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LL’’analyse des causes analyse des causes dd’’incidents et incidents et dd’’accidentsaccidentsAtelier animAtelier animéé parpar
Anne Sophie NYSSEN, professeur Psychologie, UniversitAnne Sophie NYSSEN, professeur Psychologie, Universitééde Lide LièègegeJean PARIES, prJean PARIES, préésident directeur gsident directeur géénnééral Dral Déédale, SA, Parisdale, SA, Paris
LL’’atelier portera suratelier portera sur
Les mLes mééthodes dthodes d’’analyse et leurs limitationsanalyse et leurs limitationsLa dLa déémarche dmarche d’’analyseanalyseLes biais dLes biais d’’analyseanalyseComment les Comment les ééviter ou les maviter ou les maîîtrisertriserLes diffLes difféérents niveaux drents niveaux d’’analyse analyse Quel est lQuel est l’’impact de la formation des impact de la formation des professionnels, des conditions de travailprofessionnels, des conditions de travailRôle du manager de proximitRôle du manager de proximitéé du rôle de la du rôle de la politique institutionnellepolitique institutionnelleExercices dExercices d’’analyse de situationsanalyse de situations
Les questions Les questions incontournablesincontournables
Que fautQue faut--il rapporter : incident, accident, erreur?il rapporter : incident, accident, erreur?Dans quel cadre, Dans quel cadre, àà quelle quelle ééchelle: le service, chelle: le service, ll’’hôpital, le pays?hôpital, le pays?Qui rapporte et comment?Qui rapporte et comment?CohCohéérence entre le recueil et les modalitrence entre le recueil et les modalitéés du s du traitement des donntraitement des donnéées : archiver? analyser?es : archiver? analyser?Comment favoriser les signalements: vers une Comment favoriser les signalements: vers une culture de sculture de séécuritcuritéé et non une culture centret non une culture centréée sur e sur la faute!la faute!ModalitModalitéé de dde déécision et de mise en cision et de mise en œœuvre des uvre des actions pertinentesactions pertinentes
FrFrééquence, gravitquence, gravitéé et et MMééthodesthodes
Log Fréquence
Log Gravité
Epidémiologie
Analyse clinique
Modélisation prédictive
LL’’approcheapprocheéépidpidéémiologiquemiologiqueTravail Travail sursur un grand un grand nombrenombre dd’é’évvéénementsnementsEnregistrementEnregistrement de de facteursfacteurs descriptifsdescriptifs (type (type opopéérationration, moment, , moment, produitproduit, , expexpéériencerienceééquipementquipement, ..), ..)RechercheRecherche de de corrcorréélationlation entreentre incidents et incidents et facteursfacteurs descriptifsdescriptifsEn En ththééorieorie pas de pas de modmodèèlele causal causal nnéécessairecessairepour pour ““voirvoir”” uneune corrcorréélationlation
CatCatéégories exclusives : gories exclusives : –– facteur technique, humain, contextuel, facteur technique, humain, contextuel,
complication incomplication inéévitablevitableAucune information quant au processus de Aucune information quant au processus de ll’’accident : perte de sensaccident : perte de sensConditions statistiques rarement remplies (donnConditions statistiques rarement remplies (donnéées es de rde rééfféérence)rence)Perception dPerception d’’un homme faillible : EH :80%un homme faillible : EH :80%1 fait1 fait : plusieurs cat: plusieurs catéégories, gories, plusieurs histoiresplusieurs histoires
Limitations de lLimitations de l’’approcheapprocheéépidpidéémioloquemioloque
LL’’approcheapproche cliniqueclinique
UneUne mini mini enquêteenquête accident accident sursur un incidentun incidentOn On rechercherecherche les les ““causescauses”” (techniques, (techniques, psychologiquespsychologiques, , organisationnellesorganisationnelles,..),..)…… et on et on agitagit pour modifier les causespour modifier les causesMaisMais les les ddéécisionscisions ((cocoûûteusesteuses) ) nnéécessitentcessitentuneune accumulation de accumulation de faitsfaitsOn On enregistreenregistre les causes les causes identifiidentifiééeses dansdansuneune base de base de donndonnééeses, et on fait des , et on fait des ““camembertscamemberts””......
LL ’’approche causaleapproche causale
Evénementcause
cause
cause
Contexte
Contexte Attribution Causale
Plus d ’attributioncausale
Cause #1
Cause #...
Contexte #1
Contexte #...
Codage/Enregistrement
Limitations de Limitations de ll’’approcheapprochecliniqueclinique
Les Les rapporteursrapporteurs sontsont les les acteursacteurs: : ilsilsproduisentproduisent des rapports des rapports biaisbiaisééssLes Les formulairesformulaires de de comptecompte--rendurenduencouragentencouragent uneune vision vision prprééddééterminterminééee et et simplifisimplifiééee dudu mondemondeLe Le codagecodage dansdans les les BdDBdD prolongeprolonge et et renforcerenforce cettecette tendancetendance: : subjectivitsubjectivitééanalysteanalyste + + arbitairearbitaire des des motsmots--clclééss..TrTrèèss mauvaisemauvaise cohcohéérencerence interinter--analystesanalystes
La La ddéémarchemarche dd’’analyseanalyse
On On vava globalementglobalement des "des "faitsfaits" aux " aux recommandationsrecommandationsMaisMais ilil y a interaction y a interaction permanentepermanente entreentre les les diffdifféérentsrents niveauxniveaux::–– les les hypothhypothèèsesses sursur les causes les causes oriententorientent la la
collectecollecte des "des "faits"etfaits"et les les éétudestudes entreprisesentreprises–– Pas de Pas de recommandationrecommandation nini de conclusion sans de conclusion sans
analyseanalyse–– Pas Pas d'analysed'analyse sans sans renseignementrenseignement de basede base
Signalement
Mesures correctricesMesures préventives
Eval
uatio
nData base
Analyse
Implémentation
Suivi
Accidents/ Incidents
SystSystèème de retour me de retour dd’’expexpéérience rience
Les Les fonctionsfonctions dudu rapport :rapport :
gardergarder la la mméémoiremoire des des éélléémentsments factuelsfactuels(analyses futures)(analyses futures)exposerexposer uneune analyseanalyse de de sséécuritcuritéé::–– reconstituerreconstituer cece qui qui s'ests'est passpasséé–– comprendrecomprendre pourquoipourquoi les les principesprincipes de de sséécuritcuritéé
ontont ééttéé prispris en en ddééfautfaut
en en ddééduireduire des des recommandationsrecommandations de de modification modification dudu systsystèèmemeFavoriserFavoriser uneune ””vision vision partagpartagééee”” des des faitsfaits
NiveauxNiveaux dd’’analyseanalyse
descriptif(scénario)descriptif(scénario)
explicatif(arborescence causale)
explicatif(arborescence causale)
cyndinique(gestion du risque)
cyndinique(gestion du risque)
• Succès et défaillancesdes principes de sécurité
• Recommandations
1
2
3
• Succès et défaillancesdes couplages temps réel• causalité systémique:
• contextes, • défaillances latentes
Ce qui s’est passé
Conditions actives
Les Les niveauxniveaux d'analysed'analyse::anatomieanatomie d'un incidentd'un incident
passé
scénariode l'accident
tracesde l'accident
défaillancesen temps réelConditions
latentes
OB
SER
VAB
LEN
ON
OB
SER
VAB
LE
présent
Conditions actives
LL’’analyseanalyse (1): le (1): le scscéénarionario
passé
scénariode l'accident
tracesde l'accident
défaillancesen temps réelConditions
latentes
OB
SER
VAB
LEN
ON
OB
SER
VAB
LE
présent
Quoi, quand, où, qui, comment ?
Conditions actives
LL’’analyseanalyse (1): la (1): la causalitcausalitééimmimméédiatediate
passé
scénariode l'accident
tracesde l'accident
défaillancesen temps réelConditions
latentes
OB
SER
VAB
LEN
ON
OB
SER
VAB
LE
présent
Analyse des défaillances en “temps réel”
Conditions actives
LL’’analyseanalyse (1): la (1): la causalitcausalitééindirecteindirecte
passé
scénariode l'accident
tracesde l'accident
défaillancesen temps réelConditions
latentes
OB
SER
VAB
LEN
ON
OB
SER
VAB
LE
présent
L'objectifL'objectif de de ll‘‘analyseanalyse
"L'enquête sur un accident ou un incident a pour objectif fondamental la prévention de futurs accidents ou incidents. Cette activiténe vise nullement à la détermination de fautes ou des responsabilités."
OACIAnnexe 13 à la Convention de Chicago
2020
AnnAnnééeses 9090 : notion : notion ““dd’’accidentaccident organisationnelorganisationnel””
Organisation
DécisionsManagériales
OrganisationProcessus
Environnement
ContextesFavorables à
l’erreur
Contextesfavorables aux
violations
Erreurs
Violations
Acteurs Défenses
(J. Reason)
Défaillances latentes
Accident
Erreurs latentesErreurs latentesÉÉquipement manquantquipement manquantInattentionInattentionHâteHâteInexpInexpéériencerienceCommunication inadCommunication inadééquatequateMonitorageMonitorageEnvironnementEnvironnementAssistance inadAssistance inadééquatequateFatigue Fatigue Manque de locaux Manque de locaux
Types des facteurs de causeTypes des facteurs de causeRuncimanRunciman & al., & al., AnaesthAnaesth IntensIntens Care, 1993Care, 1993
Erreurs activesErreurs activesConnaissance inadConnaissance inadééquatequateRRèègles non suiviesgles non suiviesErreur techniqueErreur techniqueInadvertanceInadvertance
Facteurs Facteurs minimisantminimisant
ExpExpéérience prrience prééalablealableDDéétection par le moniteur tection par le moniteur ReRe--vvéérification rification Aide technique Aide technique Superviseur Superviseur Changement dChangement d ’é’équipequipe
Exemple Exemple
Confusion de produit :Confusion de produit :–– manque de connaissancemanque de connaissance–– confusion de seringue sous stressconfusion de seringue sous stress–– illisibilitillisibilitéé
Classification psychologique de Classification psychologique de ll’’erreurerreur
exemples d'heuristiques
RECHERCHE explicite
d'informations
INTERPRÉTATION des conséquences sur le système
IDENTIFICATION (anticipation)
de l'état du système
EXECUTIONDETECTION des conditions
anormales
EVALUATION en regard des contraintes
élaboration d'hypothèses
et test
DEFINITION de la tâche
FORMULATION de la procédure
knowledge-based behavior
rule-based behavior
skill-based behavior
processus de traitement de l'information
ModModèèle de prise le de prise de dde déécision cision
Rasmussen,Rasmussen, 19861986
Le contrôle des actions : une Le contrôle des actions : une combinaison de deux modes combinaison de deux modes (conscient et automatique)(conscient et automatique)
RatRatééss ((slips or lapsusslips or lapsus) : but correct mais l) : but correct mais l ’’exexéécution cution ne lne l ’’est pasest pas
ex. confusion de seringuesex. confusion de seringues
Erreurs de jugementErreurs de jugement ((mistakesmistakes) : d) : dééfauts dans le fauts dans le processus de jugement et/ou dprocessus de jugement et/ou d ’’infinféérence impliqurence impliquéés s dans la sdans la séélection dlection d ’’un but ou des moyensun but ou des moyens
ex. erreur de diagnosticex. erreur de diagnostic
ViolationsViolations : tâche d: tâche dééfinie comme non correcte mais finie comme non correcte mais exexéécutcutéée quand mêmee quand même
ex. non vex. non véérification du matrification du matéérielriel
Classification psychologique de Classification psychologique de ll’’erreurerreur
Types dTypes d ’’erreurs les plus frerreurs les plus frééquentes quentes en situation de stressen situation de stress
ActivitActivitéés bass baséées sur des automatismeses sur des automatismes–– omissionsomissions–– inversioninversion–– conduites automatiques, mais inadaptconduites automatiques, mais inadaptééeses
ActivitActivitéés bass baséées sur des res sur des rèèglesgles–– rrééduction des prises dduction des prises d ’’information, effet tunnelinformation, effet tunnel–– ddééfauts de procfauts de procéédure (dure (éétat non rtat non réééévaluvaluéé, appel d, appel d ’’aide aide
tardif)tardif)–– erreur de fixation : (tt mais pas erreur de fixation : (tt mais pas çça, ceci et seulement a, ceci et seulement
ceci, tt est ok) (biais de confirmation)ceci, tt est ok) (biais de confirmation)ActivitActivitéés bass baséées sur des connaissanceses sur des connaissances–– failles dans les connaissances, incomplfailles dans les connaissances, incomplèètes, incorrectetes, incorrecte–– absence dabsence d ’’anticipation (anticipation (éévolution exponentielle) , de volution exponentielle) , de
prprééparationparation
Les Les pipièègesges et et difficultdifficultééssde de l'analysel'analyse
PrincipesPrincipes de de causalitcausalitééRelations de cause Relations de cause àà effeteffetCausalitCausalitéé circulairecirculaireParadoxeParadoxe de de proximitproximitééParadoxeParadoxe dudu ""professionalismeprofessionalisme""ComprendreComprendre apraprèès s l'actionl'action : le : le biaisbiais de de rréétrospectiontrospection
Le Le principeprincipe de de causalitcausalitééchaque cause a un effet
Chaque événement (effet) a unecause
Cause Effet
EffetCause
Si nousconnaissons
cela ...
Alors nouspouvons
nousattendre à
çà!
Si nouspouvons
comprendrecà ...
Alors nouspouvons
trouver ceque ceci
est!
Relations de cause Relations de cause àà effeteffet
Isaac Newton:Mécaniqueclassiquerelations
déterministesentre cause et
effet
Willard Gibbs:MécaniqueStatistique: Relations
probabilistesentre cause et
effet
Systèmescomplexes,
non-linéaires(ex: théorie du
chaos)
CausalitCausalitéé circulairecirculaire
Erreur humaine : 80% des accidents
Plus d’automatisation
Diminution de vigilance
Le médecin non fiableplus de monitoring
Le Le paradoxeparadoxe de de proximitproximitééAutonomie
causalitéefficace
acteurs de première ligne
décideurs, concepteurs,
réglementateurs
Les personnels perçuscomme le facteur de sécurité principal sontceux qui ont de fait le moins d'autonomie. Donc pour qui les marges de modification sont les plus faibles.
Le Le paradoxeparadoxe dudu""professionalismeprofessionalisme""
les les bonsbons professionnelsprofessionnels–– (1)(1)-- respectentrespectent les les procprocééduresdures (illusion (illusion TaylorienneTaylorienne))–– (2)(2)-- sontsont mamaîîtrestres de de leursleurs actesactes (illusion de la (illusion de la
libertlibertéé))
Illusion de libertIllusion de libertéé
Le Le paradoxeparadoxe dudu""professionalismeprofessionalisme""
les les bonsbons professionnelsprofessionnels–– (1)(1)-- respectentrespectent les les procprocééduresdures (illusion (illusion TaylorienneTaylorienne))–– (2)(2)-- sontsont mamaîîtrestres de de leursleurs actesactes (illusion de la (illusion de la libertlibertéé))
or or certainscertains acteursacteurs font des font des erreurserreurscesces acteursacteurs devraientdevraient doncdonc êtreêtre plus plus professionnelsprofessionnels. Et . Et puisqu'ilspuisqu'ils sontsont mamaîîtrestres de de leursleurs actesactes, , ilil fautfaut les les exhorter exhorter àà respecter les respecter les procprocééduresdures, et les , et les punirpunir s'ilss'ilsddéésobsobééissentissent ouvertementouvertementles les facteursfacteurs d'erreurd'erreur externesexternes sontsont peupeu ouou pas pas modifimodifiééssles les acteursacteurs cachentcachent leursleurs erreurserreurs, , cece qui qui renforcerenforce (1) (1) et (2)et (2)
ComprendreComprendre pour pour analyseranalyserle passle passéé: : biaisbiais de de rréétrospectiontrospectionRadicalementRadicalement diffdifféérentrent de de comprendrecomprendre dansdans l'actionl'actionPas de Pas de contraintecontrainte de temps de temps ProcessusProcessus non non anticipatifanticipatif: histoire : histoire éécritecrite, champ des , champ des possiblespossibles rrééduitduit, , ConnaissanceConnaissance dudu rréésultatsultat et Reconstruction et Reconstruction cohcohéérenterente : : biaisbiais de de rréétrospectiontrospectionDifficileDifficile de de reconstituerreconstituer le le contextecontexte dudu temps temps rrééelelpour "se pour "se mettremettre àà la place" des la place" des acteursacteursDifficileDifficile de de reconstituerreconstituer la la causalitcausalitéé indirecteindirecte
ConclusionsConclusions
Attribution Attribution causalecausale : : miroirmiroir dudu modmodèèlelede de sséécuritcuritéé des des analystesanalystes et det d’’un un jugementjugement socialsocial
MaisMais besoinbesoin dd’’uneune reprrepréésentationsentationcausalecausale pour pour agiragir et et prpréévenirvenir
Rôle du manager de Rôle du manager de proximitproximitééMet en place un systMet en place un systèème de recueil des me de recueil des situations situations IncInc//AccAccCrCréée les conditions dans lesquelles un e les conditions dans lesquelles un apprentissage organisationnel est possibleapprentissage organisationnel est possibleAide Aide àà changer de paradigme : dchanger de paradigme : d’’une culture une culture de faute de faute àà une culture de sune culture de séécuritcuritééÉÉtablit un climat de confiancetablit un climat de confiance
ExercicesExercices
ExercicesExercices1. L1. L’’Arbre des causesArbre des causes
• Enchaînement d’une combinaison de facteurs• centré sur les faits• Pas de logique temporelle• Visualisation/ clarification/ classification des facteurs• Base de réflexion pour les mesures de prévention• 2 type de relations : et / ou•Types de configurations :
C
A
AB
AA A
AA
linéaire
conjonction disjonction
Les faitsLes faits
L'anesthésiste est en 2ème année de formation. c'est sa première intervention de la matinée, et il est en déplacement. Il n'a pas l'habitude du service et, pressé par le planning, il ne vérifie pas les monitorings. Ce faisant, il déroge à la procédure de sécurité prescrite, et se fie à ses connaissances schématiques des installations. Il lance l'anesthésie comme il le fait d'habitude : tourne de façon automatique la commande de droite du respirateur pour ouvrir l'oxygène. Très vite, il s'aperçoit que la couleur du patient passe du rose au gris. Il s'inquiète, passe le respirateur en revue et détecte qu'il est branché sur le protoxyde d'azote pur. L'anesthésiste rectifie l'erreur. Aucune conséquence.
DiscussionDiscussion
Facteurs contributifsFacteurs contributifs–– Actifs : Actifs : –– Latents :Latents :
Facteurs de sFacteurs de séécuritcuritééMesures de prMesures de prééventionvention
Les faitsLes faitsL'anesthésiste est en 6ème année de formation; c'est le vendredi, fin de semaine et fin d'après midi. L'équipe opère depuis le matin. Le programme opératoire de la salle voisine est terminé et l'infirmière a oublié dans le frigo commun aux deux salles, un sachet de sang commandé pour le dernier patient.
Dans la première salle, l'anesthésiste qui doit perfuser du sang àson patient, va chercher la perfusion normalement commandée et stockée dans le frigo. A son retour, il l'injecte sans vérifier si il s'agit bien du sang de son patient. En remplissant la feuille d'anesthésie, l'anesthésiste s'aperçoit que le numéro du patient se trouvant sur la perfusion ne correspond pas à celui se trouvant sur la feuille de route.Il s'avèrera par la suite que l'on n'avait pas commandé de sang pour le patient. Les deux patients étant du même groupe sanguin, l'erreur n'a pas de conséquence.
Les faitsLes faitsL'anesthésiste est en 3ème année de formation (A3); le senior est dans la salle d'opération voisine.Le patient, un homme agé d'environ 70 ans, bronchiteux chronique, est dans un mauvais état général et est opéré d’une tumeur à la face. Il s'agit d'une chirurgie de confort, la tumeur étant trop développée pour être guérie. La durée estimée au planning est de trois heures, l'acte chirurgical est prévulimitatif et l’anesthésiste entend les chirurgiens parler de chirurgie limitative pendant l'installation du patient.Le cas se prolonge plus de huit heures sans que l’anesthésiste n'alerte les chirurgiens de l'évolution et de l'accroissement du risque pour le patient.L'intervention demande que le patient, jusque là installé sur le dos, soit mis sur le côté. Au cours d'une mobilisation du patient, le tube endotrachéals'enfonce et le patient n'est plus ventilé que d'un seul côté.De plus, le patient saigne abondamment à la face; le sang imbibe les connexions entre le tube trachéal et le respirateur ce qui les rend moins étanches.
Fin d'après-midi l'alarme de l'électrocardiogramme se déclenche au moment où l'anesthésiste parle du cas avec son superviseur. Tous deux accourent etdétectent des troubles respiratoires avec bradycardie. La procédure de réanimation est mise en place, on parvient à récupérer le coeur. Le patient gardera néanmoins des séquelles.
Les faitsLes faitsL'anesthésiste en fonction est prévu de garde pour la nuit. C'est le début de l'après-midi. L'intervention se fait sur un enfant de deux ans. L'anesthésie s'est passée sans problème, l'acte chirurgical est terminé.Pressé par le planning hospitalier, l'anesthésiste extube un peu trop vite, au premier signe de réveil (toux sur le tube). L'enfant fait un spasme laryngé (fermeture réflexe des cordes vocales responsable d'une obstruction glottique partielle ou complète).L’anesthésiste(A1) parvient à réintuber rapidement et récupère l'incident.
Remarques : l'extubation doit être pratiquée soit quand le patient est endormi relativement profondément, soit après réveil complet, sinon elle augmente le risque de laryngospasme.Les enfants en bas âge sont particulièrement exposés à ces complications; il arrive qu'ils se rendorment après les premiers signes de réveil, l'anesthésiste doit alors attendre que cette phase soit passée avant d'extuber l'enfant.
ExercicesExercices
2. R2. Rééunions de sunions de séécuritcuritéé
Objectifs des rObjectifs des rééunionsunions-- organiser lieu de paroles et dorganiser lieu de paroles et d’é’échanges changes entre mentre méédecins decins -- favoriser la construction dfavoriser la construction d’’une vision unifiune vision unifiééeesur la causalitsur la causalitéé de lde l’’incidentincident-- mettre fin aux bruits de couloirmettre fin aux bruits de couloir-- support psychologiquesupport psychologique collectifcollectif-- outil de formation et doutil de formation et d’’apprentissageapprentissage
Comprendre ensemble (1)Comprendre ensemble (1)
Pour bien comprendre la situation, on a Pour bien comprendre la situation, on a besoin de la comprbesoin de la comprééhension des autres hension des autres –– Chaque personne a de lChaque personne a de l’’information que les information que les
autres nautres n’’ont pasont pas–– Chaque individu a une vision que les autres Chaque individu a une vision que les autres
nn’’ont pas (personne ne fait le même parcours)ont pas (personne ne fait le même parcours)–– Chaque individu par son action influence la Chaque individu par son action influence la
situation (donner une information situation (donner une information àà un client un client peut modifier ses attentes)peut modifier ses attentes)
Comprendre ensemble (2)Comprendre ensemble (2)
Pour bien agir ensemble, il faut Pour bien agir ensemble, il faut partager une comprpartager une comprééhension hension commune minimum de la situationcommune minimum de la situation–– Afin de donner un sens Afin de donner un sens àà mon actionmon action–– Afin de donner le tempo de lAfin de donner le tempo de l’’actionaction–– Afin de prAfin de préédire ce que vont faire les dire ce que vont faire les
autres autres –– Afin de coordonner nos actionsAfin de coordonner nos actions
ProcessusProcessus
•• prpréésentation orale :sentation orale :
–– faits avec support dossier mfaits avec support dossier méédical + dical + enregistrementenregistrement
informatique des donninformatique des donnééeses–– antantééccéédents du patientdents du patient–– type dtype d’’opopéération et programmation du casration et programmation du cas–– chronologie des faitschronologie des faits–– éélaboration dlaboration d’’hypothhypothèèsesses sur lsur l’’incidentincident–– gestion du cas (gestion du cas (valorisation des bonnes pratiquesvalorisation des bonnes pratiques))
–– littlittéérature concernant le casrature concernant le cas
Processus (suite)Processus (suite)
•• questions questions -- rrééponsesponses
•• partage des exppartage des expéériences par les riences par les seniorsseniors
•• synthsynthèèse par le se par le chef de dchef de déépartementpartement des des mesures de mesures de gestiongestion et de et de prprééventionvention ààappliquer dorappliquer doréénavantnavant
•• remerciementsremerciements
Quelques moyens Quelques moyens spspéécifiques de cifiques de communicationcommunication
ÉÉcoute active coute active –– signes dsignes d’é’écoute coute --ponctuationponctuationInviteInviteSilenceSilenceQuestionsQuestionsReformulationReformulationRecadrageRecadrageRRéésumsumééSuggestions directes/indirectesSuggestions directes/indirectesMMéétaphorestaphoresHumourHumour
Les questionsLes questions
1.1. Questions ouvertesQuestions ouvertes : au d: au déébut de la rbut de la rééunion ou lorsquunion ou lorsqu’’on aborde on aborde un nouveau sujet, on pose des questions ouvertes :un nouveau sujet, on pose des questions ouvertes :→→racontezracontez--nousnous ce qui sce qui s’’est passest passéé..
2.2. Questions pour obtenir de lQuestions pour obtenir de l’’informationinformation : pour conna: pour connaîître tre certains faits:certains faits:→→commentcomment ccetccet hhéémorragie smorragie s’’estest--elle produite delle produite d’’apraprèès vous ?s vous ?
3.3. Questions de clarification Questions de clarification : pour mieux identifier les id: pour mieux identifier les idéées es abstraites et gabstraites et géénnéérales :rales :→→queque voulezvoulez--vous dire par vous dire par «« toutetoute »» ??→→quandquand vous dites que vous avez attendu longtemps, cela veut dire vous dites que vous avez attendu longtemps, cela veut dire dans combien de temps pour vous ?dans combien de temps pour vous ?
……Les questionsLes questions4.4. Questions pour susciter la participation :Questions pour susciter la participation : pour encourager pour encourager
ll’’expression des besoins et des idexpression des besoins et des idéées :es :→→qquelsuels sont vos commentaires sont vos commentaires àà ce sujet ?ce sujet ?→→qquu’’estest--ce que vous pensez de cette hypothce que vous pensez de cette hypothèèse, Monsieur X ?se, Monsieur X ?
5.5.Questions de justification :Questions de justification : pour mieux comprendre le pourquoi pour mieux comprendre le pourquoi dd’’une position prise par une partie :une position prise par une partie :→→ppourquoiourquoi croyezcroyez--vous que vous que ……??→→ccommentomment cela pourraitcela pourrait--il aider il aider àà solutionner le problsolutionner le problèème ?me ?
6.6. Questions stimulantes : Questions stimulantes : pour encourager des nouvelles idpour encourager des nouvelles idéées :es :→→eexistexiste--tt--ilil dd’’autres moyens pour rautres moyens pour réésoudre ce problsoudre ce problèème ?me ?→→pourraitpourrait--onon imaginer dimaginer d’’autres choses ?autres choses ?
Organisation au CHUOrganisation au CHU
1. Fr1. Frééquence /Participation quence /Participation
-- 1 x/mois dans le cadre des r1 x/mois dans le cadre des rééunions du dunions du déépartement dpartement d’’AA--RR-- en principe obligatoires pour les jeunesen principe obligatoires pour les jeunes-- liliéées es àà une accrune accrééditation ditation pour lpour l’’ensemble du staff ensemble du staff (n=118)(n=118)-- chef de dchef de déépartement prpartement préésent sent -- interroge sur les cas printerroge sur les cas préésentsentéés lors des examenss lors des examens-- est conviest conviéé : l: l’’ensemble de lensemble de l’é’équipe ayant vquipe ayant véécu la situationcu la situation
(m(méédecins, infirmidecins, infirmièères,...y compris extres,...y compris extéérieurs)rieurs)
2. 2. Choix des cas prChoix des cas préésentsentééss
Les cas prLes cas préésentsentéés sont ss sont séélectionnlectionnéés par les s par les responsables du systresponsables du systèème REXme REX
-- soit le cas est rapportsoit le cas est rapportéé directement au seniordirectement au senior-- soit le senior en entend parler (tsoit le senior en entend parler (tééllééphone arabe)phone arabe)-- soit le cas a fait lsoit le cas a fait l’’objet dobjet d’’une fiche de signalementune fiche de signalement
3. S3. Séélection des caslection des cas
-- «« ToutesToutes situations problsituations problèèmesmes vvéécuescues par un par un anesthanesthéésiste ayant une valeur formative pour siste ayant une valeur formative pour ll’é’équipequipe »»
-- Le terme recouvre les incidents avec ou sans Le terme recouvre les incidents avec ou sans consconsééquence, les accidents quence, les accidents
-- Il nIl n’’inclue pas ninclue pas néécessairement cessairement «« une erreurune erreur »»
4. Pr4. Prééliminaires liminaires àà la la prpréésentationsentation
PrPréésentation volontaire sentation volontaire La personne doit se sentir prLa personne doit se sentir prêteêteAccent mis sur la valeur Accent mis sur la valeur dd’’apprentissage apprentissage organisationnelorganisationnel àà ll’é’échelle du dchelle du déépartementpartementIl sIl s’’agit dagit d’’apprendreapprendre et non de trouver un et non de trouver un responsable, encore moins de punirresponsable, encore moins de punir
On parle explicitement de On parle explicitement de situation problsituation problèèmemeet non et non «« dd’’erreurerreur »»
Un lieu deUn lieu de paroles paroles et det d’’ééchangeschanges
5. Processus5. Processus
•• le responsable est averti de lle responsable est averti de l’’occurrence doccurrence d’’une une situation problsituation problèème me
•• une fiche de signalement est donnune fiche de signalement est donnéée e àà la personne la personne ayant vayant véécu la situationcu la situation
•• apraprèès consultation du cas, le responsable ds consultation du cas, le responsable déécide ou cide ou non de sa prnon de sa préésentation lors des rsentation lors des rééunionsunions
•• il consulte la personne pour accord il consulte la personne pour accord •• ll’’anesthanesthéésiste prsiste préépare sa prpare sa préésentation sur power point sentation sur power point
(avec l(avec l’’aide du responsable)aide du responsable)•• mise sur agenda des mise sur agenda des rrééunions sunions séécuritcuritéé
Identification of causesIdentification of causesRaining day, road wet, visibility poor, lights onRaining day, road wet, visibility poor, lights onA car following heavily loaded truckA car following heavily loaded truckDriver had a bad night, feels tiredDriver had a bad night, feels tiredDistance as required in regulation (50m)Distance as required in regulation (50m)Loading not well fixed on truckLoading not well fixed on truckWind gusts from left to right Wind gusts from left to right Truck suddenly drops part of loading from left sideTruck suddenly drops part of loading from left sideDriver tries to avoid falling object, abrupt right turn Driver tries to avoid falling object, abrupt right turn input on steering wheel & intense effort on brakes input on steering wheel & intense effort on brakes pedalpedalCar is ABS equipped Car is ABS equipped Lost object shifted by wind to the right, driver is fooledLost object shifted by wind to the right, driver is fooledCar hits lost object, left light damagedCar hits lost object, left light damaged
Causes?
Identification of Identification of prevention strategiesprevention strategiesRaining day, road wet, visibility poorRaining day, road wet, visibility poor, lights on, lights on
A car following A car following heavily loadedheavily loaded trucktruckDriver had a bad nightDriver had a bad nightDistance as required in regulation (50m)Distance as required in regulation (50m)Loading not well fixed on truckLoading not well fixed on truckWind gusts from left to rightWind gusts from left to rightTruck suddenly drops part of loading from left sideTruck suddenly drops part of loading from left sideDriver tries to avoid falling object, abrupt right turn Driver tries to avoid falling object, abrupt right turn input on steering wheel & intense effort on brakes input on steering wheel & intense effort on brakes pedalpedalCar is ABS equipped Car is ABS equipped Lost object shifted by wind to the right, driver is fooledLost object shifted by wind to the right, driver is fooledCar hits lost object, left light damagedCar hits lost object, left light damaged