La variabilité glycémique en réanimation

Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 31 (2012) 950–960

Mise au point

La variabilite glycemique en reanimation

Glucose variability in intensive care unit

J.-V. Schaal a, N. Libert a,*, S. De Rudnicki a, Y. Auroy a, S. Merat b

a Departement d’anesthesie-reanimation, hopital d’Instruction des Armees Val-de-Grace, 74, boulevard de Port-Royal, 75005 Paris, Franceb Departement d’anesthesie-reanimation, hopital d’Instruction des Armees Begin, 69, avenue de Paris, 94163 Saint-Mande, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 24 mai 2011

Accepte le 5 septembre 2012

Mots cles :

Variabilite glycemique

Controle glycemique

Maladies aigues

Insuline

Reanimation

Keywords:

Glucose variability

Glycemic control

Critical illness

Insulin

Intensive care unit

R E S U M E

Temoin d’un metabolisme glucidique profondement perturbe lors des situations pathologiques aigues,

l’hyperglycemie est reconnue comme un facteur associe a la mortalite en reanimation. Le controle

glycemique strict par une insulinotherapie intensive a ete propose initialement avec succes pour

diminuer la mortalite. Cependant, les etudes plus recentes sont plus nuancees (certaines sont associees a

une augmentation de mortalite ou une augmentation du nombre d’episodes d’hypoglycemies) et ne

permettraient pas de conclure sur l’efficacite et la securite du controle glycemique strict. Recemment,

plusieurs etudes ont retrouve une association significative entre mortalite et variabilite glycemique en

reanimation. Ces nouvelles donnees concernant l’impact de la variabilite glycemique pourraient

expliquer l’heterogeneite des resultats et complexifient encore les objectifs potentiels du controle

glycemique des patients de reanimation. Si cette association se confirme, la diminution de cette

variabilite pourrait devenir un enjeu important du controle glycemique. Il paraıt donc important de

mieux connaıtre sa physiopathologie, ses definitions et son reel impact chez les patients de reanimation.

� 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar).

A B S T R A C T

Hyperglycemia is significantly associated with increased mortality in critically ill patients and then,

strict control of blood glucose (BG) concentration is important. Lowering of BG levels with intensive

insulin therapy (IIT) was recommended in order to improve patient outcomes. But recently, some recent

prospective trials failed to confirm the initial data, showing conflicting results (significantly increased

mortality with IIT, more hypoglycemic episodes). So there is no consensus about efficiency and safety of

IIT. Significant associations between glucose variability and mortality have been confirmed by several

recent studies. A difference in variability of BG control could explain why the effect of IIT varied from

beneficial to harmful. Managing and decreasing this BG variability could be an important goal of BG

control in critically ill patients. Clinicians have to consider definitions, physiopathology and impacts of

glucose variability, in order to improve patient outcomes.

� 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Societe francaise d’anesthesie et de

reanimation (Sfar).

1. Introduction

Les pathologies aigues rencontrees en reanimation induisentdes anomalies metaboliques complexes. Le metabolisme glucidi-que est particulierement perturbe dans ces situations aiguesmono- ou multidefaillantes dans lesquelles le pronostic vital estengage a court terme [1]. Du fait de l’apparition d’une insulinore-sistance et d’une augmentation de la production hepatique deglucose, et cela independamment de tout antecedent de diabete,

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (N. Libert).

0750-7658/$ – see front matter � 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Societ

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.09.002

les patients de reanimation developpent classiquement unehyperglycemie, dite de « stress » [2,3]. De multiples etudesmontrent que la survenue d’une hyperglycemie est responsabled’une aggravation du pronostic chez divers types de patients :infarctus du myocarde [4], accident vasculaire ischemique [5],lesions cerebrales severes [6], patients traumatises [7,8], patientsde chirurgie cardiaque [9], patients en reanimation pediatrique[10] et patients brules [11].

Les travaux de Van den Berghe et al. [12] montrent unediminution de la mortalite et de la morbidite des patientsde reanimation chirurgicale et medicale [13] avec un controleglycemique strict (glycemie entre 4,4 a 6,1 mmol/L) par insuli-notherapie intensive (ITI). D’autres etudes confirment ces resultats

e francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar).



mailto:[email protected]


J.-V. Schaal et al. / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 31 (2012) 950–960 951

avec des patients issus de differents types de reanimation [14–17].Cependant l’absence de confirmation des ces resultats par lesetudes multicentriques randomisees controlees VISEP [18] etGLUCONTROL [19] a ouvert le champ a d’intenses debats dans lemonde de la reanimation. La recente etude randomisee multi-centrique Nice-Sugar montre meme une augmentation de lamortalite de 24,9 % a 27,5 % a j90 dans le groupe ITI par rapport augroupe avec controle glycemique plus « liberal » [20]. Ces dernieresetudes ont confirme que l’hypoglycemie severe demeure leprincipal effet secondaire du controle glycemique strict. L’hypo-glycemie severe apparaıt de plus associee de maniere indepen-dante a un risque accru de deces [13,15,18,21,22]. Enfin,l’heterogeneite des apports nutritionnels dans ces differentesetudes pourrait contribuer a expliquer la divergence des resultatsdes etudes citees precedemment : la gestion des apports caloriquesconditionnerait la survenue d’hypoglycemies [23].

Si les essais sur les protocoles d’insulinotherapie avec desobjectifs glycemiques stricts n’ont pas reussi a demontrerdefinitivement une diminution de la mortalite, ils ont neanmoinsdebouche sur d’autres considerations comme la variabiliteglycemique [24]. Cette notion a ainsi progressivement emergecomme un facteur associe a la mortalite puis secondairementcomme un potentiel objectif therapeutique.

La physiopathologie de la variabilite glycemique chez lespatients de reanimation peut etre etudiee sous deux axesprincipaux : la variabilite intrinseque et la variabilite extrinseque.

2. Causes intrinseques de la variabilite glycemique

2.1. Donnees chez le patient diabetique

Differentes etudes cliniques ont deja montre que la variabiliteglycemique joue un role important dans le developpement descomplications du diabete [25–28]. Experimentalement, la variabiliteglycemique active au niveau cellulaire un stress oxydatif, resultatd’une perturbation du statut oxydatif intracellulaire [29], induitesoit par production excessive de radicaux libres, soit par diminutionde la capacite de defense antioxydante. Les radicaux libres reagissentavec des substrats oxydables (dont le glucose) et produisent desradicaux carbonyles. Ces derniers ont de multiples effets intracellu-laires, comme la glycation des proteines, l’alteration de la structurede l’ADN, la generation de produits de peroxydation lipidique, lamodulation de la transcription de nombreux genes et la mortcellulaire [29,30]. Il a deja ete montre que les radicaux libresinterviennent, chez le patient diabetique de type 2, dans l’apparitiondes troubles de l’insulinosecretion et de la sensibilite a l’insuline : lescellules beta sont tres sensibles au stress oxydatif, les radicaux libresinhibant la secretion d’insuline [24].

2.2. Donnees experimentales

Les patients de reanimation sont dans une situation d’agressionen raison de nombreuses pathologies. Ces pathologies, generale-ment compliquees d’un SIRS comme le SDRA, le sepsis, les brulures,les traumatismes, les transplantations d’organes (ischemie-reper-fusion) ou encore la chirurgie aortique, sont associees a un stressoxydatif majeur et les defenses antioxydantes sont mobilisees [2].

De multiples etudes experimentales avec des modeles et desparametres assez heterogenes indiquent que l’hyperglycemieaigue modifie les reponses inflammatoires et augmente le « stressoxydatif » [26,31,32]. Les effets d’un pic glycemique sontimportants sur de nombreuses cellules. Elle se traduit par desmodifications profondes de la transcription de multiples cellules.Par exemple, il a ete montre une modification de l’expression deplus de 500 genes des cellules des adipocytes et des cellules

musculaires striees squelettiques [33], de l’activation du NF-kB ouencore des MAP kinases des monocytes circulants [34]. Lavariabilite glycemique peut modifier la reponse immune a tousses niveaux, qu’elle soit innee ou acquise et ces effets semblentmajeurs : on peut citer les effets sur l’interaction leucocyte-endothelium, via les molecules d’adhesion cellulaire ou unemodification de la phagocytose et du burst oxydatif. De plus, lafonction phagocytaire et la reponse inflammatoire des granulo-cytes sont significativement diminuees lors de l’augmentationrapide des concentrations de glucose [35]. Il faut cependantresituer ces effets dans leur contexte experimental avec des etudessouvent statiques, avec des conditions de base eloignees ducontexte pathologique et souvent meme sur des cellules isolees.Les etudes dynamiques, in vivo, chez des patients, diabetiques ounon, presentant une ou des defaillances d’organe n’ont pas encoreete rapportees.

La variabilite glycemique a des effets deleteres a court termebien demontres sur les cellules endotheliales, dont les conse-quences vasculaires en situations aigues sont mal connues, maisprobablement diffuses lorsque l’on voit les interactions quepossede ce tissu en termes de regulation cellulaire et d’organe[26,27,36]. L’etude de Risso et al. [37] est particulierementinteressante dans ce domaine. Ils ont etudie les effets de troisniveaux de glycemie dans les milieux de culture de cellulesendotheliales de cordon ombilical humain : 5 mmol/L, 20 mmol/Let alternance de 5 mmol/L et de 20 mmol/L toutes les 24 heures.Apres sept jours, la mortalite cellulaire du milieu avec un niveau deglycemie a forte variabilite est plus importante que dans les autresmilieux. Apres 14 jours, elle augmente avec la glycemie et lavariabilite. Cette observation n’est pas sans rappeler l’augmenta-tion de mortalite des patients de reanimation liee au niveaud’hyperglycemie et de variabilite glycemique rapportee parKrinsley et al. [38]. Les consequences cellulaires et inflammatoirespourraient etre expliquees par des modifications de l’osmolarite auniveau cellulaire, modifications induites par les fluctuationsglycemiques rapides [35]. Les modifications aigues de l’osmolaritesanguine cerebrale demeurent un facteur pejoratif sur d’even-tuelles lesions cerebrales, d’autant que plus le trouble est aigu, plusl’osmoregulation est rapide, mais incomplete [5]. Ces modifica-tions osmotiques ont aussi ete envisagees comme une composantedu stress oxydatif induit par les hyperglycemies aigues.

3. Causes extrinseques de la variabilite glycemique

3.1. Facteurs lies au traitement par insuline

Contrairement aux insulines sous-cutanees lentes ou semi-lentes, l’utilisation d’insuline rapide en continu au pousse seringueelectrique reduirait le risque de variabilite glycemique [39].Cependant, l’ITI peut etre responsable de fluctuations glycemiques.Dans la population des deux etudes de Louvain, la moyenne desamplitudes glycemiques maximales quotidiennes est augmentee de3,3 mmol/L (2,1–5 mmol/L) dans le groupe temoin a 4 mmol/l (2,9–5,4 mmol/L) dans le groupe ITI (p < 0,0001) [40]. Les hypoglycemiesplus nombreuses avec l’ITI pourraient etre un reflet de cettevariabilite [12,13]. En pratique courante, le traitement habitueld’une hypoglycemie est l’administration de glucose intraveineux enbolus. Cette mesure permet de limiter rapidement l’impact direct del’hypoglycemie. Cependant d’apres des donnees experimentales, cesrecharges glucosees pourraient induire des hyperglycemies brutalesavec une cinetique rapide, induisant une variabilite importante quipeut s’averer deletere [41].

Les protocoles utilises pourraient etre un facteur de variabiliteglycemique. Il existe differents types d’algorithmes. Les protocolesdits statiques (ou sliding scale) determinent un debit pour unevaleur glycemique. Les protocoles dits « dynamiques » (ou dynamic

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scale) integrent la glycemie precedente, le delai entre chaquemesure et le debit d’insuline en cours pour determiner le nouveaudebit d’insuline. Ces derniers semblent plus adaptes pour mieuxadapter le debit d’insuline aux fluctuations glycemiques [42]. Ilsemble en pratique courante que des protocoles comprenant desadministrations de boli d’insuline accroissent les fluctuationsglycemiques.

Il serait interessant de mesurer les ecarts de la pratique dans lesuivi de ces protocoles d’insulinotherapie, d’en analyser les causeset les consequences. Malgre l’education continue du personnelinfirmier, les protocoles d’insulinotherapie intraveineuse pour-raient etre difficilement appliques par un personnel de reanima-tion souvent occupe et dont la charge de travail augmente avec laprise en charge prolongee de pathologies de plus en plus graves.Des hypoglycemies pourraient passer inapercues, des adaptationsdes debits d’insuline ne seraient pas operees en cas d’absence decontrole regulier des glycemies. En meme temps, dans cessituations, l’evaluation de la variabilite glycemique est renduedifficile par manque de mesure. Aucune etude clinique n’acependant explore ces points fondamentaux dans l’interpretationdes effets de la variabilite glycemique.

Enfin, des doses d’insuline peuvent etre administrees demaniere masquee si l’insuline en perfusion continue n’est pasadministree sur une voie unique ; cette situation peut serencontrer lors d’une perfusion d’antibiotiques ou de bolus desedation par exemple. Ainsi, l’utilisation d’une voie dedieepermettant d’assurer un debit continu d’insuline intraveineuseest a privilegier [43].

3.2. Facteurs lies au monitorage glycemique

Le monitorage glycemique demeure imparfait et peut entraınerdes erreurs d’analyse. Une reponse therapeutique inadaptee peutalors etre responsable d’une fluctuation glycemique iatrogene.Plusieurs elements expliquent son imprecision. Le site deprelevement sanguin (arteriel, veineux ou capillaire) est un facteurconnu de divergence entre les valeurs glycemiques obtenues [44].Les recommandations actuelles privilegient dans l’ordre, leprelevement arteriel, puis veineux, puis capillaire [43]. Le typede lecteur portable utilise, la technique enzymatique utilisee et laqualite de la procedure d’entretien ou de controle peuventinfluencer la mesure [44–46]. Une deviation d’environ 10 % parrapport aux valeurs de laboratoire est observee avec ces types delecteur glycemique [44]. Plusieurs travaux ont suggere quel’utilisation des appareils portables de mesure de la glycemiedemeurait insuffisante lors des etats de choc severes ou lorsd’hypothermie [44,47]. Ainsi une variabilite pourrait etre induitepar des erreurs de mesure glycemique, menant a des adaptationsinappropriees des debits d’insuline.

3.3. Facteurs lies aux apports nutritionnels

L’initiation, les modifications ou encore l’arret des apportsnutritionnels, enteraux ou parenteraux peuvent avoir desconsequences sur le niveau glycemique d’un patient en reanima-tion [48]. Les fluctuations glycemiques peuvent alors etreobservees, surtout si un traitement par insuline est en cours.Differents elements pourraient contribuer a ces fluctuationsglycemiques. L’assimilation calorique des apports enteraux etl’echec de l’alimentation enterale sont liees a l’intolerancegastrique et tres souvent a des defaillances d’organes sous-jacentes [49,50]. La quantification des apports caloriques est engeneral complexe en reanimation, associant souvent des apportsmixtes intraveineux (glucose, nutrition parenterale) et des apportsenteraux. Il y a tres peu de travaux sur ce sujet, en raison d’unemethodologie d’etude rigoureuse difficile a mettre en place.

Une equipe australienne a montre que l’absorption de glucosepar l’estomac est diminuee chez le patient de reanimationpolyvalente, en raison principalement d’une diminution de lavidange gastrique [50,51]. Dans un recent travail prospectif, cettememe equipe a administre une nutrition enterale par une sondeduodenale chez 28 patients de reanimation polyvalente (diabe-tiques exclus) et 16 sujets sains [52]. L’absorption du glucose a eteevaluee par la mesure serique du 3-O-methylglucose. Le transitduodeno-cæcal a ete apprecie par scintigraphie. Les auteurs ontmontre que l’absorption intestinale de glucose est diminuee chezles patients de reanimation. En revanche, les patients dereanimation ont une glycemie significativement plus elevee,traduisant une tolerance glycemique affaiblie. Dans cette etude,l’absorption d’hydrate de carbone ne semble pas affecte par letemps de transit duodeno-cæcal. D’autres etudes sont en revanchenecessaires pour definir les implications, les mecanismes et lesdeterminants de l’absorption de glucose dans le tube digestif chezle patient de reanimation.

Les methodes de reference pour evaluer la vidange gastrique(scintigraphie, tests respiratoires. . .) ne sont pas adaptees a lapratique quotidienne de la NE en reanimation. La mesure du residugastrique demeure en pratique le standard des services dereanimation. Cependant, la validite de sa mesure est de plus enplus contestee car la technique n’est pas standardisee et la valeurseuil demeure inconnue. Cette methode implique d’interrompre lanutrition et de jeter une partie du volume de nutrition instille ; unevariation des apports caloriques et glucoses apportes pourrait etresource de variabilite glycemique [53].

3.4. Infection

L’infection est un important facteur de risque de variabiliteglycemique. Une etude prospective observationnelle allemandeportant sur des patients de reanimation chirurgicale en sepsis ettraites avec un protocole d’ITI (cible glycemique entre 4,4 et7,7 mmol/L) montre que plus l’etat septique est grave, plus lesvariations glycemiques sont importantes [54]. Le nombre depatients presentant une augmentation du nombre d’hypoglyce-mies inferieur a 2,2 mmol/L ou d’hyperglycemie est significative-ment liee a la severite du sepsis (sepsis, sepsis severe ou chocseptique).

3.5. Autres

D’autres situations liees aux therapeutiques introduites enreanimation pourraient avoir des consequences dans le metabo-lisme glucidique, mais dont l’effet sur la variabilite glycemique estfinalement inconnu : c’est le cas de l’hemofiltration, de l’hemo-dialyse ou d’un traitement par quinine lors des acces palustresgraves. . . Dans l’etude CORTICUS, la corticotherapie chez lespatients en choc septique augmente significativement les episodesd’hyperglycemie. [55]. Nous savons aussi que chez des patients,diabetiques ou non, la glycemie a jeun le lendemain d’un bolus demethylprednisolone, peut augmenter jusqu’a 150 % de sa valeur debase [56].

4. Methodes d’evaluation de la variabilite glycemique

La variabilite glycemique n’est pas un concept recent. Elle a eteinitialement decrite chez le diabetique insulinodependant instable(Fig. 1) [57], et les definitions sont multiples. Il s’agit d’uneinstabilite de la concentration glycemique au cours du temps avecdes amplitudes glycemiques variables. En reanimation, lesrecherches pour explorer les consequences de ce conceptse multiplient, mais il n’y a cependant pas de consensus sur unedefinition de la variabilite glycemique. Le calcul de la moyenne

Fig. 1. Variabilite glycemique asymptomatique chez un sujet normal et deux patients diabetiques a equilibre glycemique stable et instable (MoyG : moyenne glycemique).

D’apres Service et al. [57].


glycemique se revele un outil tres inefficace, car il ne traduit nil’amplitude des oscillations glycemiques ni le nombre d’excursionsglycemiques (Fig. 2). Differentes manieres d’exprimer cettevariabilite ont ete utilisees en reanimation (Tableau 1). Ces outilsont tous ete utilises en diabetologie auparavant.

La deviation standard (DS) des moyennes glycemiques estconsideree comme le moyen le plus simple a utiliser pour exprimerla variabilite glycemique [21,36,58]. Independamment de la cibleconsideree, la DS exprime une dispersion plus que les excursionsdes valeurs hors des cibles fixees. Cet outil est cependant peusensible, car il integre a la fois les grandes et les petites oscillationsdes valeurs mesurees. Une meme DS peut s’observer chez despatients avec de brutales variations glycemiques et chez despatients avec des variations plus regulieres comportant des valeursintermediaires non pathologiques. Rapport entre l’ecart-type et lamoyenne, le coefficient de variabilite (GluCV) est une mesure de ladispersion relative [21]. Plus la valeur du coefficient de variabiliteest elevee, plus la dispersion autour de la moyenne est grande. Lamoyenne des excursions en dehors de la cible glycemique ou Mean

Fig. 2. Representation d’un controle glycemique a moyenne glycemique identique,

mais avec une variabilite differente : elevee ou basse.

D’apres Egi et al. [24].

Amplitude of Glycemics Excursions (MAGE) est egale a la moyennedes excursions glycemiques [58,59]. Plus sa valeur est haute et plusl’instabilite glycemique journaliere du patient est elevee (Fig. 3). Ilrend compte des excursions glycemiques majeures. Il exclut lesexcursions mineures, seules les excursions depassant une DS de laglycemie moyenne durant la periode sont retenues. En effet, chezle sujet non diabetique, seules les variations glycemiques liees a laprise alimentaire excedent une DS. La fraction des excursions [60],l’index de labilite glycemique ou Glycemic Lability Index (GLI) [58],l’amplitude maximale entre deux glycemies consecutives ou« maximum glucose change » (BGDmax) [61], l’index devariabilite [62], la moyenne des amplitudes glycemiques maxi-males [40] ou encore tout simplement la presence d’un episoded’hyperglycemie associe a un episode d’hypoglycemie [63,64] sontd’autres outils statistiques qui ont ete utilises dans les principauxessais sur la variabilite glycemique en reanimation.

Deux familles de mesures peuvent etre distinguees. Lespremiers indices definissent la variabilite glycemique en analysantun ensemble de glycemies pendant une periode sans tenir comptede leur evolution au cours du temps. C’est le cas notamment pour leMAGE ou les recueils d’hypoglycemies et d’hyperglycemies[58,59,63,64]. D’autres comme le GLI, le BGDmax ou l’index devariabilite tiennent compte de l’evolution sequentielle ou de lavariation entre deux glycemies consecutives [58,61,62]. Dans letravail d’Ali et al. [58], le GLI avait une meilleure aptitude a predirela mortalite (aire sous la courbe = 0,67 ; p < 0,001) par rapport a laDS des glycemies et au MAGE. D’autres etudes sont cependantnecessaires pour determiner la meilleure approche statistique dela variabilite glycemique.

D’autres indices plus anecdotiques ont ete employes, parexemple l’index triangulaire [61], l’etude des percentiles glyce-miques [61] ou la moyenne des amplitudes glycemiques par heure[65]. Les valeurs glycemiques maximales ou minimales ontegalement ete utilisees, mais elles refletent peu la variabilited’une serie de valeur au cours d’une periode de temps donnee [21].

Hors reanimation, differents indices ont ete utilises dans lecadre du suivi de patients diabetiques. L’indice « M » [59,66] est unetransformation logarithmique de la glycemie a partir d’une valeurde glycemie ideale, classiquement 90 mg/dL :

M ¼X

10 log glyce mie=90½ � þ W=20

W correspond a la difference entre la glycemie maximale etminimale sur la periode etudiee (24 heures en general). Ainsi, cetype de transformation privilegie les valeurs basses de glycemies. Ilintegre la frequence et la profondeur de l’hypoglycemie. Biend’autres existent comme l’Aire sous la courbe des glycemies (AUC)[67], le Mean of Daily Difference (MODD) [68,69], le Mean Indicesof Meal Excursions (MIME) [69], le Low Blood Glucose Index (LBGI)

Tableau 1Les principaux outils statistiques utilises dans les travaux issus de patients de reanimation sont definis dans le tableau. Deux types d’indices peuvent etre distingues. Les

premiers analysent un ensemble de glycemies sur une periode sans tenir compte de leur evolution au cours du temps (MAGE, recueils d’hypoglycemies et d’hyperglycemies,

moyenne des amplitudes glycemiques maximales, fraction des excursions) [40,58,60,63,64]. Les autres prennent en compte la variation entre deux mesures consecutives

(GLI, BGDmax, index de variabilite) [58,61,62].

Tests Definition Particularites

La deviation standard (DS) [21,38,58] Exprime la dispersion des valeurs autour de la

moyenne dans un echantillon.

Outil le plus simple a utiliser

Peu sensible, ne distingue pas les grandes et les petites

oscillations des valeurs mesurees

Coefficient de variabilite (GluCV) [21] Rapport de l’ecart-type a la moyenne :

GluCV = DS x 100/(Moyenne des glycemies)

Plus la valeur du coefficient de variabilite est elevee, plus la

dispersion autour de la moyenne est grande.

Simple a calculer

Moyenne des amplitudes glycemiques maximales

[40,63]

Moyenne des differences quotidiennes entre les

valeurs des glycemies maximale et minimale

Simple a calculer.

Outil insuffisant pour exprimer une variabilite au cours du

temps

Glycemic lability index (GLI) [58]P

(DGlucose(mmol/l))2/h/semaine Quantifie la variation des differences entre les glycemies

consecutives

Meilleure aptitude a predire la mortalite que la DS et le

MAGE.

Outils plus complexes

MAGE [58,59] Moyenne des excursions glycemiques Exclue les excursions glycemiques mineures.

Outils plus complexes

Fraction des excursions [60] Pourcentage des glycemies hors des cibles

glycemiques

Exprime d’avantage l’echec du maintien dans une cible

glycemique predeterminee que la variabilite glycemique

Maximum glucose change (BGDmax) [61] Amplitude maximale entre 2 glycemies

consecutives


temps

Index de variabilite [62] Moyenne des amplitudes entre toutes les

glycemies consecutives

N’exclue pas les excursions glycemiques mineures

Presence d’un episode d’hyperglycemie

et d’hypoglycemie [64]

presence de cycles alternant au moins

une hyperglycemie (� 8,25 mmol/L) et une

hypoglycemie (� 3,3 mmol/L)


temps


[70] ou plus recemment le Continuous Overall Net Glycemic Action(CONGA) [71]. Enfin, differents sous-types de DS ont ete evalues : laDS de toutes les glycemies obtenues, la moyenne des DSjournalieres, la DS de la moyenne glycemique obtenue pourune periode definie ou la DS des glycemies obtenues pendant uneperiode definie [71]. Leur utilisation n’est pas forcement adapteeaux pratiques de reanimation. Par exemple, le MIME evalue lavariabilite glycemique postprandiale, alors qu’en reanimation la

Fig. 3. Calcul du MAGE. Les nombres en rouge correspondent aux valeurs

d’excursions glycemiques dont il faut tenir compte dans le calcul du MAGE (soit

295, 116, 143 et 126 mg/dL).

D’apres Service et al. [57].

nutrition est souvent apportee en continu sur la journee [69].D’autres comme de CONGA evaluent la variabilite glycemiqueintrajournaliere avec des mesures multiples obtenues avec unmonitorage continu dont l’utilisation n’est pas generalisee dans lesreanimations (CGMS) [72].

La surveillance glycemique repose en general sur des mesureshoraires ou bihoraires (souvent bien moins ce qui majore la zoned’ombre). Or, ce schema de surveillance ne permet pas d’appre-hender une concentration glycemique entre deux mesuresconsecutives : d’importantes variations glycemiques peuventpasser inapercues entre deux mesures glycemiques. Le caractere« inapercu » pourrait fausser l’evaluation de la variabiliteglycemique. Mesurer en continu la glycemie pourrait permettreune evaluation plus precise de la variabilite glycemique enreanimation. Differents systemes de mesures continues de laglycemie ont ete developpes ou sont actuellement en developpe-ment, mais ils ne sont generalement pas utilises en reanimation[73]. En l’absence d’utilisation de ces systemes de monitorage encontinu de la glycemie, aucun programme de surveillanceglycemique n’est capable de detecter la totalite des variationsglycemiques et aucun marqueur fiable de variabilite glycemiquene peut etre developpe en reanimation.

Toutes les etudes etudiant la variabilite glycemique enreanimation sont des etudes retrospectives analysant pour chaquepatient, l’ensemble des donnees informatisees disponibles pen-dant le sejour en reanimation [21,38,58,60–64,74]. En evaluant lesmoyennes des indices de variabilite sur la totalite du sejour enreanimation, la variabilite glycemique peut etre sous-estimee. Encas de sejour prolonge en reanimation (ou indument prolongefaute de lit d’aval), la variabilite glycemique peut etre sous-evalueesi la fin de sejour est prise en compte, car il s’agit d’une periode oule patient est a priori plus stable.

C’est pourquoi les indices de variabilite glycemique doivent etrepresentes en reanimation pour chaque jour passe en reanimation


et non par semaine ou pour l’ensemble du sejour. Cela permettraitde mieux comparer des sejours de duree variable, et de juger laqualite d’un protocole de controle glycemique en fonction dumoment de l’hospitalisation (phase aigue critique, phase destabilisation, phase de complication survenant pendant lesejour. . .). Les premiers jours de l’hospitalisation en reanimationsont particulierement critiques. Il semble fondamental de juger etd’optimiser un protocole de controle glycemique pendant cetteperiode. Les durees d’intervention reduites a quelques joursseulement dans l’etude Nice-Sugar, temoignent du caracterediffere de l’impact sur la mortalite de la conduite du controleglycemique en debut d’hospitalisation [20]. Dans l’etude experi-mentale de Risso et al. [37], les diminutions significatives deviabilite cellulaire sont observees a sept et 14 jours parmi lescellules endotheliales misent en culture dans un milieu avec unealternance de la concentration de glucose de 5 et de 20 mmol/Ltoutes les 24 heures.

Les modifications glycemiques peuvent etre extremementrapides chez le patient de reanimation, imposant des mesuresiteratives (voire continue) [75]. Ainsi, afin de comparer lespopulations de patients de reanimation, les indices de variabiliteglycemiques utilises ou les protocoles therapeutiques mis en place,il semble necessaire que la frequence des mesures glycemiques etles temps d’application des protocoles soient identiques. Il est doncprobablement plus pertinent d’evaluer la variabilite glycemique enphase aigue sur une periode fixe, notamment apres la mise enroute du protocole et apres normalisation de la cible glycemique :par exemple sur 96 ou 120 heures a partir du deuxieme jour apresl’admission.

Tableau 2Caracteristiques et resultats des principaux essais cliniques sur la variabilite glycemiqu

Auteurs Population

etudiee

Nombre

de sujets

Type d’etude

Egi et al. [21] Reanimation

polyvalente

7049 Analyse retrospective

multicentrique

Krinsley et al. [38] 3252 Analyse retrospective,

monocentrique

Bagshaw et al. [63] 1913 Analyse retrospective,

multicentrique.

Hermanides et al. [65] 5728 Etude de cohorte retrospec

monocentrique

Meyfroidt et al. [40] Reanimation

medicale et

chirurgicale

2748 Analyse retrospective

Ali et al. [58] Sepsis 1246 Etude de Cohorte,

retrospective, monocentriq

Wintergerst et al. [62] Reanimation

pediatrique

1094 Etude retrospective,

monocentrique

Hirshberg et al. [64] 863 Etude retrospective,

monocentrique

Dossett et al. [61] Reanimation

chirurgicale

Trauma

858 Etude de cohorte retrospec

monocentrique

Pidcoke et al. [60] Brules graves 49 Analyse retrospective,

monocentrique

5. Consequences de la variabilite glycemique en reanimation

Plusieurs etudes avec de grands effectifs montrent que lavariabilite glycemique est associee a une augmentation demortalite des patients en reanimation polyvalente [21,38,63], enreanimation chirurgicale [61], en unite de soins intensifspediatriques [62,64], en centre des brules [60] et chez les patientsen sepsis [58] (Tableau 2).

En 2006, dans une etude retrospective multicentrique de7049 patients de reanimation polyvalente, Egi et al. [21] montrentque les patients non survivants avaient une moyenne glycemiqueet une DS statistiquement plus elevees que les patients survivants(2,3 � 1,6 versus 1,7 � 1,3 mmol/L). De plus, le coefficient devariabilite glycemique, la glycemie a l’admission et la glycemiemaximale sont statistiquement plus bas chez les patients survivants(respectivement 20 versus 26 %, 8,7 versus 9,5 mmol/L, 11,5 versus13,6 mmol/L). Cette premiere etude montre que la glycemie moyenneet la variabilite glycemique sont des facteurs independants demortalite hospitaliere ou en reanimation. Ces resultats sont confirmesdeux ans plus tard par une large etude retrospective americaine de3242 patients de reanimation chirurgicale [38], montrant l’effet de lavariabilite glycemique selon differents sous-groupes d’expositionsglycemiques. Dans les sous-groupes de patients dont la glycemiemoyenne se rapproche de la normalite, l’effet deletere de la variabiliteglycemique semble plus marque.

Deux etudes menees dans des reanimations pediatriquesrapportent des resultats similaires [62,64]. Definie par la moyennedes amplitudes entre toutes les glycemies consecutives [62] ou parla presence de cycles alternants au moins une hyperglycemie

e.

Indices principaux

de variabilite utilises

Association avec la mortalite

Deviation standard OR 1,28 (95 % IC, 1,14–1,44) par

mmol/l d’augmentation de la DS

Deviation standard Mortalite 2 a 5 fois plus elevee dans

le groupe a haute variabilite

glycemique (sauf si Glycemie

moyenne > 140 mg/dL)

Presence d’un episode

d’hyperglycemie > 12 mmol/l,

et d’un episode

d’hypoglycemie < 4,5 mmol/l

dans les premieres 24 heures

d’hospitalisation

OR 1,5 (IC 95 %, 1,4–1,6) apres

ajustement

tive, Moyenne des amplitudes

glycemiques par heure

OR 12,4 (95 % IC, 3,2–47,9) pour les

glycemies moyennes les plus elevees

Moyenne des amplitudes

maximales quotidienne

OR 1,05 (95 % IC, 1,003–1,099)

ue

Glycemic Lability Index OR 4,73 (95 % IC, 2,6-8,7)

Index de variabilite Mortalite 6 fois plus elevee dans les

2 quintiles de variabilite les plus

eleves

Presence d’un episode

d’hyperglycemie et

d’hypoglycemie

OR 63,6 (IC 95 %, 7,8-512,2)

tive, Index triangulaire

BGDmax

–

Fraction des excursions

hors de la cible glycemique

Mortalite 2 fois plus elevee dans le

groupe a haute variabilite

glycemique (50 % vs 22 % p = 0,041)


(� 8,25 mmol/L) et une hypoglycemie (� 3,3 mmol/L) [64], lavariabilite glycemique est un facteur predictif independant demortalite hospitaliere. Une etude retrospective australienne etneozelandaise rapporte des resultats analogues concernant lavariabilite glycemique precoce des 24 premieres heures [63]. Il estimportant de noter que dans l’etude de Hirshberg, les patientstraites par insuline sont exclus [64]. La variabilite observee dans cetravail est ainsi davantage liee aux facteurs intrinseques despatients, et non a l’insulinotherapie.

Dans une etude de cohorte retrospective americaine de1246 patients hospitalises pour sepsis severe [62], la variabiliteglycemique est encore associee a une augmentation de la mortalitehospitaliere, independamment de differents facteurs : frequence desglycemies relevees, type d’insuline utilisee, nombre d’hypoglyce-mies et presence de diabete ou de defaillances d’organe. Ce travailconfirme aussi la surmortalite associee a l’hyperglycemie, risquesignificatif que la variabilite ne peut completement expliquer. Enfait, le risque inherent a la variabilite glycemique semble etre unrisque additionnel. En effet, Krinsley [38] montre que le risque lie aune DS augmentee (temoin d’une variabilite glycemique) estattenue chez les patients hyperglycemiques. Ainsi, l’hyperglycemieet la variabilite glycemique doivent etre evaluees et considereesconjointement. Allant dans le meme sens, Dossett et al. [61] utilisent,dans un travail retrospectif, la DS, les percentiles glycemiques,l’amplitude maximale entre deux glycemies successives et un indextriangulaire comme des marqueurs de variabilite glycemique chezdes patients ventiles en reanimation chirurgicale et des traumatises.Ce travail retrouve, en analyse multivariee, l’augmentation de lamortalite lorsque la variabilite glycemique s’accentue, alors que laglycemie moyenne demeure la meme.

En 2009, dans une population de 49 patients avec une surfacecorporelle brulee superieure a 20 %, Pidcoke et al. [60] definissentla variabilite glycemique comme le pourcentage des mesuresglycemiques en dehors des cibles glycemiques (cibles glycemiquesentre 4,4 et 6,05 mmol/L). La mortalite dans le groupe a fortevariabilite (fraction des excursions a 56 % � 6 %) est deux fois plusimportante que chez les patients a variabilite plus moderee (fractiondes excursions a 43 % � 5 %).

Recemment, l’etude de Hermanides et al. [65] confirme une foisde plus que la variabilite glycemique elevee est fortement associeea la mortalite hospitaliere ou en reanimation. Lors de l’applicationd’un controle glycemique strict, une variabilite glycemique basseest associee a un effet protecteur (moindre mortalite), memelorsque les niveaux de glycemies moyennes sont eleves [65].

Dans une analyse retrospective des deux etudes de Van denBerghe, les auteurs ont compare les marqueurs de variabiliteglycemique (moyenne des amplitudes maximales quotidiennes etDS) chez les patients survivants ou decedes et chez les patientsayant beneficie ou pas d’une ITI [40]. Les donnees montrent que lesmarqueurs de variabilite glycemique sont associes a une augmen-tation significative de la mortalite. L’ITI augmente la moyenne desamplitudes maximales, alors que celle-ci est plutot associee a uneaugmentation de mortalite, independamment de la glycemiemoyenne. La reduction de la mortalite observee avec l’ITIne semble pas etre attribuee aux effets sur la moyenne desamplitudes maximales quotidienne, mais semble ainsi plus lieeaux cibles glycemiques.

Un autre travail de Krinsley [74] suggere differentes implica-tions de la variabilite glycemique chez les diabetiques et les non-diabetiques. Il retrouve une augmentation de la mortalite chez despatients non diabetiques avec une variabilite elevee (reanimationpolyvalente). En revanche, il n’y avait pas d’association significa-tive entre variabilite et mortalite chez les patients diabetiques,population a variabilite glycemique plus importante que les non-diabetiques. L’alteration de la regulation glycemique chroniqueliee au diabete mene non seulement a l’hyperglycemie chronique,

mais aussi expose a de larges oscillations glycemiques. D’autrestravaux sont cependant necessaires pour explorer les relationsentre la variabilite glycemique chronique et la variabiliteglycemique aigue sur la mortalite en reanimation.

Differents indices de controle glycemique ont ete compares apartir d’une base de donnees de quatre services de soins intensifsd’un hopital britannique [76]. Cette etude propose pour lapremiere fois une metrique associant trois domaines : la tendancecentrale (la moyenne glycemique, la mediane glycemique, l’indexhyperglycemique, le temps passe dans la cible), la variabiliteglycemique (le MAGE, la DS, le CV, le GLI, l’index hyperglycemiquetotal, le taux de difference glycemique absolue, la glycemiemaximale, la difference entre la glycemie maximale et minimale),et la glycemie minimale. L’Annexe 1 regroupe les formules utiliseespar les auteurs pour calculer les indices complexes. L’associationdes mesures de tendance centrale avec la mortalite varie selonl’unite etudiee. La relation n’est pas lineaire, et semble specifiquede la population. Ce dernier aspect pourrait expliquer pourquoil’ITI a reduit la mortalite dans une population chirurgicale quasihomogene [12], a un effet plus modeste sur une populationmedicale heterogene [13], et est enfin associee a une mortaliteaugmentee dans une population multicentrique, mixte et hetero-gene [20]. Cependant, les resultats de ce travail sont a nuancer. Lespopulations ne sont pas tout a fait homogenes au sein desdifferentes unites [65] : les deux unites lourdes, accueillentdes populations mixtes (patients chirurgicaux, medicaux, et desbrules). La mortalite est differente d’une unite a l’autre : 6,5 % dansl’unite de soins intensifs cardiologiques, a 25 % dans l’unitemedicale et de traumatologie, pouvant expliquer que dans cettederniere, les indices de variabilite augmentent franchement avec lamortalite. Dans l’unite de soins intensifs neurologiques, pres de31 % des patients n’ont pas eu de glycemies, alors que dans l’unitede soins intensifs cardiologiques, seulement 6 % des patients n’ontpas eu de monitorage glycemique. En revanche, parmi ces derniers,la mortalite etait quatre fois plus importante, induisant un biaiscertain a l’analyse. Les relations entre la mortalite et les huitindices de variabilite glycemique ainsi qu’avec la valeur deglycemie minimale, etaient en revanche plus homogenes [76] :l’augmentation de la variabilite glycemique et l’hypoglycemieetaient associees a une augmentation de mortalite. Cette etude amontre que chacun de ces trois domaines du controle glycemiqueinfluencerait la mortalite de maniere independante. Ces donneesrecentes suggerent la prise en compte de ces trois domainesdistincts (tendance centrale, variabilite et glycemie minimale), afind’optimiser le controle glycemique des patients en reanimation.

Enfin, aucune etude n’a explore l’effet de la variabiliteglycemique en fonction de la cible glycemique fixee : nouspourrions faire l’hypothese qu’un signal glycemique demeurantau-dessus de la cible glycemique, un signal alternant des mesuresdans et au-dessus de la cible glycemique, et un signal presentantune alternance d’hypoglycemie ou d’hyperglycemie n’auraient pasle meme impact.

6. Implications therapeutiques

Les axes de traitement proviennent de l’analyse des facteurs derisque et des mecanismes de la variabilite glycemique. Les donneesmanquent dans la litterature et d’autres travaux sont necessairesafin d’ameliorer la comprehension physiopathologique de lavariabilite glycemique. Cependant, certains elements peuvent dejaetre discutes. Facteur de risque independant de mortalite, lavariabilite pourrait etre aussi une expression physiopathologiqued’un desordre metabolique, temoin de la gravite de la maladie. Desquestions importantes se profilent : la variabilite doit-elle etreconsideree comme une cible therapeutique ? Ou bien l’objectif seraitfinalement une prise en charge « metabolique » globale integrant et


coordonnant les apports caloriques et glycemiques, l’insulinothe-rapie et les cibles glycemiques a atteindre ? Les outils en voie dedeveloppement se revelent etre le monitorage glycemique, et desprotocoles d’insulinotherapie automatisee ou assistes.

6.1. Protocoles d’insulinotherapie

L’insulinotherapie est le traitement historique de l’hypergly-cemie [77,78]. Les protocoles d’insulinotherapie intraveineuse detype « Louvain » [12] demeurent la technique privilegiee ducontrole glycemique en reanimation. La pharmacocinetique de cesinsulines rapides permet une grande maniabilite. L’instaurationd’un protocole est fondamentale, car il ameliore la securite etl’efficacite du controle glycemique chez les patients de reanima-tion. [79]. Lors de l’utilisation d’une insulinotherapie standardisee,il est releve jusqu’a quatre fois moins d’hypoglycemies (4 versus16 % ; p = 0,046) par rapport a un groupe temoin [79]. Cette etudede cohorte suggere ainsi une diminution des variations glycemi-ques par l’utilisation d’une insulinotherapie protocolisee. Desalgorithmes dynamiques integrant notamment la glycemie pre-cedente, le delai entre chaque mesure et le precedent debitd’insuline pour determiner le nouveau debit d’insuline (dynamic

scale), doivent etre preferes aux protocoles qui determinent undebit pour une valeur glycemique (sliding scale) [42]. Lesadministrations de boli d’insuline semblent en pratique couranteaccroıtre les fluctuations glycemiques. Aucun travail n’a cependantevalue leur effet sur la mortalite ou sur la variabilite glycemique.

La conduite de la nutrition en reanimation peut etre problema-tique dans certaines situations. Chez certains patients, l’interrup-tion de l’alimentation est necessaire, et la supplementation de cesapports n’est en pratique pas toujours mise en place. C’est le cas al’occasion des transferts (examen hors des locaux du service ou aubloc operatoire) ou de certaines interventions (chirurgie, endos-copie digestive, pansement chez le brule. . .) par exemple. D’autresont des intolerances digestives importantes et leurs apportscaloriques sont alors diminues. L’arret ou la diminution desapports caloriques d’un patient devraient etre integres dans uncontrole glycemique coherent, obtenu en modulant a la foisinsulinotherapie et nutrition [80].

6.2. Monitorage continu de glycemie

Les schemas classiques de surveillance ne permettant pasd’apprehender une concentration glycemique entre deux mesuresconsecutives, d’importantes variations glycemiques peuvent passerinapercues entre deux mesures. Un controle glycemique optimal enreanimation necessiterait finalement de nombreuses mesuresrapprochees. Mais l’application de ces protocoles s’effectue au prixd’une charge de travail non negligeable [15,44]. Le monitoragecontinu apparaıt comme une alternative interessante. Il permet dediminuer les episodes d’hypoglycemies en ajustant les dosesd’insuline aux cibles glycemiques definies. La reaction face a unehyperglycemie ou une hypoglycemie serait plus rapide, ameliorantla securite et les performances de l’insulinotherapie. Le monitoragecontinu de glycemie permettrait une insulinotherapie« glucoregulee » en temps reel. [73,81,82]. Il permet l’acces a desdonnees glycemiques jusque-la inaccessibles par les controlescapillaires ponctuels. Debutant dans les annees 1960, le premiersysteme de mesures continues de la glycemie (Continuous GlucoseMonitoring [CGM]) a ete approuve et commercialise en 1999 [83].Depuis, il a ete publie de nombreuses revues sur les CGM, discutantles differentes approches de leur utilisation [75,84–90]. Cependant,en depit de certains travaux prometteurs en unite de soins intensifs,de nouvelles evaluations de son exactitude, de son emploi et de safiabilite sont necessaires avant de recommander son utilisation chezles patients de reanimation.

6.3. Automatisation du controle glycemique

Enfin, des travaux voient le jour portant sur l‘automatisation ducontrole glycemique, le traitement du signal et son integrationdans des logiciels et autres boucles numeriques [91,92]. L’auto-matisation paraıt etre une voie d’avenir prometteuse. Issus derecherches menees par les diabetologues, ces protocoles glycemi-ques automatises utilisent des algorithmes complexes, permettantde calculer un debit d’insuline a administrer [93]. Des systemes enboucle fermee sont en cours de developpement afin d’automatiserl’insulinotherapie en temps reel avec un systeme de surveillanceglycemique [93]. Ces types de protocole pourraient diminuer lavariabilite glycemique [94]. Cependant, ces differents protocolesde controle glycemique n’ont pu etre compares pour evaluer leurefficacite sur la variabilite glycemique, car aucune « norme » ouseuil des differents marqueurs de variabilite glycemique (Tableau1) n’ont pu etre etabli. Une etude financee par la Societe francaised’anesthesie et de reanimation (Sfar) est en cours sur l’utilisationd’un logiciel integrant les mesures de glycemies pour adapterle debit d’administration d’Insuline IVSE. L’objectif de ce travail estde montrer que l’utilisation en reanimation de ce logiciel decontrole glycemique informatise est associee a une reduction demortalite par rapport aux methodes courantes non informatiseesde controle glycemique strict.

Enfin les avancees technologiques actuelles dans la modelisa-tion des systemes mathematiques complexes permettent d’envi-sager la conception d’etudes par simulation, conduites sur despathologies differentes [93,95]. La modelisation mathematiquepermettrait de tester l’application et la securite de diversprotocoles de controle glycemique avant leur utilisation enclinique. Ces populations virtuelles sont construites a partir demodeles physiologiques eprouves et de donnees reelles [95,96].Cette approche pourrait avoir l’avantage theorique de comparer lesproprietes intrinseques de divers protocoles de controle glycemi-que, dont la variabilite glycemique induite par leur application. Ceconcept est d’autant plus interessant qu’il permettrait de mieuxdefinir les populations cibles apres les avoir testees en simulation,de realiser des etudes plus puissantes avec des populations plushomogenes et peut-etre d’eviter la conception d’etudes prospec-tives controlees randomisees, couteuses et mal ciblees.

7. Conclusion

Le debat sur la place de la variabilite glycemique au sein de lastrategie de controle glycemique strict en reanimation est loind’etre clos. Nous savons dorenavant que la variabilite glycemiqueest un facteur de risque de mortalite en reanimation. A l’avenird’autres essais prospectifs devront cependant etre menes, afin deconfirmer la reduction de la mortalite des patients en attenuant lavariabilite glycemique. D’autres essais devront determiner lesoutils statistiques les plus adaptes pour la quantifier. Denombreuses questions demeurent sans reponse, notammentsur les causes et les mecanismes de cette variabilite, ainsi quele role de l’ITI dans ce phenomene. Diminuer les variationsglycemiques pourrait constituer un objectif important du controleglycemique. Mais cela ne peut pas s’envisager sans une strategiegenerale de la prise en charge des patients, en ameliorant lesprotocoles d’administration intraveineuse d’insuline IV et lemonitorage glycemique, et en integrant les apports glucidiques ounutritionnels.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

Annexe 1. Equations pour le calcul des mesures glycemiques complexes.

Mackenzie et al. ont utilise differents indices de variabilite glycemique [76]. Les formules utilisees sont decrites dans le tableau suivant.Pour une serie de « n » mesures glycemiques, la ie valeur glycemique au temps ti est gi.Formules de calcul des differents indices de variabilite glycemique complexes. D’apres Mackenzie et al. [76].

Temps passe dans la cible glycemiqueOu Time-weighted average glucose

Pn

i¼1

giþgiþ1ð Þ2

� tiþ1�tið Þ� �

tn�t1

Index hyperglycemiqueOu Hyperglycaemic Index

IHTPn

i¼1tiþ1�tið Þ

IHT = Index Hyperglycemique Total

Index de labilete glycemiqueOu Glycaemic Lability Index (GLI)

Xn

i¼1

gi�giþ1ð Þ2tiþ1�ti

Moyenne des amplitudes des excursions en dehors de la cible glycemiqueOu Mean Amplitude of Glycaemic Excursion (MAGE)

Pni¼1 gi � giþ1

�� sg

� �n

pour gi � giþ1

�� > sg

sg correspond a la valeur d’une DS.

Moyenne des variations glycemiques absoluesOu mean absolute glucose rate-of-change (aGRC)

Pni¼1 gi � giþ1

�� sg

� �n

pour gi � giþ1

�� > sg

Coefficient de variation glycemiqueOu Glucose coefficient of variation

CV ¼ DSGly Moy

L’index hyperglycemique total (IHT) ou « Hyperglycemic Index Total » a aussi ete utilise (d’apres Mackenzie et al. [76]).

Xn

i¼1

si gi � 6ð Þet giþ1 � 6� ��

! 0� �

ou si gi > 6ð Þet giþ1 > 6� ��

!gi � 6ð Þ þ giþ1 � 6

� �2

� tiþ1 � tið Þ

� �

ou

si gi > 6ð Þ ! gi � 6

2

� gi � 6

gi � giþ1


sinon ! giþ1 � 6

2

� giþ1 � 6

giþ1 � gi


26664

37775

8>>>>>>>>>>>>><>>>>>>>>>>>>>:


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La variabilité glycémique en réanimation