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La thyroïde en médecine généraleen 2008.
Dr Hafida Gury Diabéto-endocrinologuePraticien hospitalier HCC Colmar
Pathologies auto-immunes
Cause la plus fréquente des dysfonctionnements thyroidiens:Basedow ,Hashimoto
AC anti-TPO présents chez 10% des sujets, surtout les femmes,augmente avec l’âge
Epidémiologie des maladies thyroïdiennes en France
Carence iodée en France Besoins quotidiens en iode varie avec
l’age, situations physiologiques (90 à 200ug/j)
Iodurie reflète les apports iodés 10% des enfants ont des apports
insuffisants 75% des femmes enceintes ont une
carence iodée (goitre maternel) Carence modérée chez les adultes (est)
Epidémiologie
Poursuivre les efforts de prophylaxie de la carence iodée au niveau national, particulièrement chez la femme enceinte
Epidémiologie du goitre
Hypertrophie du corps thyroide sup à 22ml
Endémique si carence iodée (au moins 5% de la population)
Absence d’endémie chez les enfants: 3,5%
Femmes enceintes:10% de goitre au terme de la grossesse
Adultes:12% de goitre
Epidémiologie du nodule
Formation intra-thyroïdienne sup à 1 cm de grand axe
Fréquence de l’euthyroidie et de la bégninité(sup à 90%)
Prévalence clinique: 2 à 8% des patients
Prévalence échographique: 20 à 50%
Autopsie:20 à 65%
Epidémiologie du nodule
Prévalence varie aussi avec l’âge( augmente), le sexe( femme 4/1, augmente avec le nombre de grossesses, l’age, résidence dans l’Est de la France ), carence iodée, irradiation cervicale
Epidémiologie du cancer thyroïdien
1% des cancers en France 2600 cas/an, 400 décès/an Différenciés:papillaires, vésiculaires Indifférenciés et anaplasiques Médullaires: cellules C Rarement, lymphome, métastases Autopsie: 10 à 35% de
prévalence(micropapillaire +++)
Epidémiologie des cancers thyroidiens
Augmentation progressive depuis 1978
Diminution des k indifférenciés et anaplasiques, augmentation des papillaires et surtout micropapillaires
Meilleur dépistage et dg + précoce Ponction cytologique
Le cancer médullaire
5 à 10% des k thyroidiens Sporadique dans 75%, familial dans
25%(NEM, familial isolé) Dosage calcitonine devant un
nodule isolé? Enquete génétique
Epidémiologie de l’hypothyroidie
Dysfonctionnement le plus fréquent Prévalence 0,7 à 7% Hypo clinique=hausse de TSH et
diminution de T4L Femme+++ Thyroidite auto-immune,puis
médicamenteuse(apport iodé), idiopathique
Coma myxoedémateux devenu rarissime
Epidémiologie de l’hypothyroidie
Hypothyroidie sub-clinique ou fruste fréquente:hausse de TSH et FT4 normale
Femme+++ surtout après 75 ans (21 %), thyroidite auto-immune, AC anti-TPO +
Evolution vers l’hypo clinique de 3 à 18%/an, surtout si AC + et TSH sup à 10
Epidémiologie de l’hypothyroidie
Hypo centrale rare < 5%
En pratique hypo fruste importante chez la femme enceinte et pour les risques cardio-vasculaire à long terme chez la femme agée
Epidémiologie de l’hyperthyroidie
Moins fréquente:0,2% Maladie de Basedow=cause la plus
fréquente 45%, femme+++, âge moyen 50 ans
2eme cause le goitre hétéro-nodulaire hyperfonctionnel:sujet agé, zone de carence iodée
Adénome toxique:60 ans,femme Surcharge iodée:amiodarone+++
Epidémiologie de l’hyperthyroidie
Hyperthyroidie sub-clinique fréquente:TSH basse, T4L normale
3,9% de la population adulte, 5,9% des plus de 60 ans
Autres causes non thyroidiennes directes: dépression, corticothérapie,affections générales…20%
Tenir compte du risque cardiaque et osseux pour traiter
Epidémiologie des pathologies auto-immunes
Cause la plus fréquente des dysfonctions thyroidiennes:Hashimoto et Basedow
AC anti-TPO positifs chez 10% des sujets, augmente avec l’age, femmes+++
Exploration biologique
T4 =reflet de la production thyroidienne Variation T4L chez les femmes enceintes
et les insuffisants rénaux T3L=hormone la plus active:20% de
production thyroidienne,le reste désiodation périphérique de T4(foie,rein,cerveau…)
Dosage FT3:pas en dépistage,Basedow et GMHN à T3, K thyroide et hypo centrale pour le surdosage
Exploration biologique
La TSH:cellules thyréotropes antéhypophysaire sensibles au rétrocontrole par les hormones hypophysaires
TSH corrélée à la T4 circulante de manière exponentielle
TSH est plus informative que T4:paramètre le plus précieux pour apprécier la fonction thyroidienne
Exploration biologique
Les anticorps anti-TPO: Hashimoto, Basedow,thyroidite du post-partum…(12% dans la population générale)
AC anti-TG:10% dans la population générale;associés en général aux anti-TPO
Exploration biologique
AC anti-récepteur de la TSH:se lient au récepteur de la TSH sur le thyréocyte
Thyroglobuline:corrélée à la masse de la glande
Trois indication de dosage:surveillance des K thyroidien, enquete étiologique des hypo congénitales, dépistage des thyrotoxicoses factices
Indications des dosages
Goitre:TSH suffit Nodule:TSH en 1ere intention TSH basse:nodule fonctionnel,
extinctif,thyrotoxicose, scintigraphie TSH haute:thyroidite lymphocytaire
chronique;AC anti-TPO et anti-TG TSH normale:euthyroidie; ponction à
l’aiguille fine et échographie; calcitonine
hypothyroidie
TSH augmentée, T4 abaissée AC anti-TPO,éventuellement anti-
TG,si négatif anti-récepteur de TSH(AC bloquants)
Adaptation de la posologie du ttt:TSH suffit, 6 à 8 semaines après modification de dose
hyperthyroidie
Baisse de la TSH, quantification par T4, éventuellement T3 si T4 normale
AC anti-RTSH… Sous ttt,remontée de la TSH
lente,donc inadaptée à la surveillance des hyper traitées
thyroidites
AC anti-TPO, si négatif anti-TG dans les différentes thyroidite auto-immune
AC négatifs dans les non auto-immune
Biologie dans les cancers thyroidiens différenciés
TG= surveillance du K après thyroidectomie totale et I131
Si réaugmente en défreination, en faveur d’une récidive
Doser aussi les AC anti-TG Adaptation du ttt freinateur se base
sur le dosage de la TSH, freination fonction du pronostic du cancer
Quel dépistage biologique?
Le nouveau-né Ttt par
amiodarone,lithium,interféron,ttt radio-isotopique
Sujets âgés hospitalisés:intervalle de TSH élargi jusqu’à 10
Femmes enceintes?
Le nodule thyroidien
Hypertrophie localisée de la glande Palpable si sup à 4-10mm, sujet
mince et longiligne Échographie dès 2-3mm Histologie:foyer d’hyperplasie Cause inconnue:facteurs de
croissance? facteurs favorisants: familial,femme, carence iodée, age
Nodule thyroidien
Dosage de TSH= indispensable TSH basse= fonctionnel échographie avec échodoppler Scintigraphie TSH élevée:suspecter thyroidite
auto-immune;anticorps
Nodule thyroidien
Calcitonine:K rare,non spécificité,cout
À doser si contexte clinique, en pré-op
Dosage systématique discuté TG:pour la surveillance des K opérés
Nodule:cytoponction
1ere intention:sensibilité et spécificité élevée(80 à 99%)
Mais des faux-négatifs et des limites Non informative:15% Lésions bénignes:2 à 4% Suspectes:17 à 54% Malignes:55 à 100%
Nodule:scintigraphie
Plus en 1ere intention, sauf si TSH basse
Performances < à la cyto et l’écho Seuls 5 à 10% des nodules froids
sont malins Approche diagnostique
multidisciplinaire conduisant à une présomption plus ou moins forte de malignité ou de bénignité
Nodule:caractères suspects
Sexe masculin, ages extremes ATCD irradiation cervicale Taille sup à 3 cm, dur, irrégulier Hypoéchogène en écho,
microcalcificatins, hypervascularisation, halo incomplet, contours irréguliers
Anomalies cytonucléaires en cyto
Nodule: CAT
Chirurgie: concerne 30 à 40% des nodules Cliniquement,échographiquement et
cytologiquement suspect Isolé, sup à 3cm, hypoéchogène, cytologie
indéterminée Volumineux, disgrace esthétique,gene
fonctionnelle Inquiétude du patient, du médecin… Adhésion insuffisante à la surveillance
Nodule:surveillance
Pas de consensus À 6 mois, puis à 1 an,2 ans,5 ans,10
ans Plus la durée du suivi est
longue,moins grande est la probabilité de découvrir un K
Nodules occultes
Découverte fortuite,lors d’examen demandés pour une autres raisons
Le plus souvent < à 10mm, non palpable
La plupart bénin, 5% malins=micropapillaire
Surveillance si contexte rassurant,intervention selon histoire clinique et cytologie( si sup 10mm)
Le goitre
Physiopathologie:TSH, carence iodée Facteurs de croissance Facteurs génétiques Limites de l’inspection et de la
palpation:dernière phalange du pouce, classification OMS de grade 0 à 2
Échographie:volume de 8 à 13ml,longueur de45 à 50mm, largeur et épaisseur de 15 à 18mm
Le goitre
Circonstances de découverte nombreuses, fortuite Palpation, auscultation Signes de compression,signes de dysthyroidie Échographie=examen clé Biologie minimale=TSH Hormones libres,anticorps, syndrome
inflammatoire Si plongeant,radio trachée, scanner(de préférence
non injecté), IRM cervico-médiastinale Scintigraphie thyroidienne
Le goitre idiopathique
Goitre simple:goitre nu,homogène ou multinodulaire
Abstention avec surveillance jusqu’à la chirurgie(thyroidectomie totale)
Traitement freinateur discuté, idem supplémentation iodée
Goitre idiopathique compliqué
Goitre autonome ou toxique:GMHN(mutation somatique activatrice du récepteur de la TSH), surcharge iodée thérapeutique ou diagnostique
TSH :hyper infra-clinique,hyper franche variable
Restaurer l’euthyroidie, puis ttt radical( chir ou I131)
Goitre idiopathique compressif
Ttt radical par thyroidectomie totale Tt par I131 en cas de contre-
indication à la chirurgie
Goitre suspect de malignité
Brusque augmentation de volume, masse dure et fixée, adp cervicales
Signes de compression Cytoponction Biopsie si suspicion de lymphome
ou d’anaplasique
Le goitre symptome
Maladie de Hashimoto: modéré, ferme,parenchyme hypoéchogène
Association à d’autres maladies auto-immune(polyendocrinopathie)
Ttt médical Chir si goitre volumineux ou
suspicion de lymphome
Le goitre symptome
Thyroidite silencieuse et la thyroidite auto-immune du post-partum
Thyroidite sub-aigue de De Quervain Thyroidite de Riedel: rare,fibrose
extensive,consistance pierreuse,association à d’autres fibroses
Maladie de Basedow:rarement un signe d’appel, mais orientation thérapeutique
Hypothyroidie infra-clinique ou fruste
Élévation isolée de la TSH(sup à 4) Prévalence élevée de 3 à 15% Dosage pour des causes très
variées, banales et non spécifiques Risques=hypothyroidie vraie:5 à
10%/an et complications surtout cardio-vasculaires
Hypothyroidie infra-clinique
Prévalence augmente avec l’age Évolution vers l’hypo vraie dépend
de la présence des anticorps et de leur titre(anti-TPO seul)
5 à 10% des HI évolueront par an vers l’hypo avec baisse de T4 et expression clinique
HI
Signes cliniques:asthénie,perte de mémoire,crampes,dépression,yeux bouffis,infertilité,hypercholestérolémie…..
Nécessité de contrôle par un 2eme dosage à 1 mois,avec dosage de T4 libre
Diagnostic différentiel:IR,I surrénale non substituée,rare adénome thyréotrope,insuffisance thyréotrope,maladies intercurrentes aigues, AC anti-TSH
Causes des HI
Les meme que dans l’hypo franche La thyroidite chronique auto-immune est
la + fréquente(Hashimoto) Ttt par I131, après thyroidectomie
partielle(transitoire ou définitive) Radiothérapie externe des K des voies
aéro-digestives, Hodgkin Grossesse(recommandations HAS et reco
endocrinologue divergent)
Causes des HI
Médicaments:amiodarone, lithium,interféron alpha,tamoxifène,antidépresseurs tricycliques,inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
Le tabagisme(thiocyanates goitrigènes)
Complications de l’HI
profil athérogène de l’hypo vraie par augmentation des LDL,VLDL et HDL
Dans HI,augmentation du cholestérol total et du LDL cholestérol
Devant une hypercholestérolémie,doser la TSH
Régression inconstante des anomalies sous ttt
HI et effets cardiaques
Altération de la fonction diastolique et des capacités contractiles à l’effort
Réversibles après ttt Augmentation du risque
d’insuffisance cardiaque
Répercussions neuro-musculaires
Non spécifiques, infracliniques paresthésie,crampes,fatigue,douleur
Sur la qualité de vie:disparates,contradictoire,si TSH sup à 10
Quand faut-il traiter l’HI?
Reco HAS avril 2007 TSH sup 10 et/ou AC:risque élevé de
conversion, traitement TSH< 10,pas d’AC,surveiller à 6
mois puis tous les ans TSH entre 4 et 10 et signes
cliniques évocateurs ou AC anti-TPO,ou hypercholestérolémie:ttt
HI
Pas de dépistage systématique Dépistage ciblé:femmes sup à 60
ans et ATCD thyroidiens,présence d’AC anti-TPO,chir ou irradiation thyroidienne ou cervicale,ttt médicamenteux à risque thyroidien
L’hyperthyroidie fruste
Plus rare que l’hypo fruste Occulte, infra-clinique, sub-clinique TSH < ou = à 0,10mU/l, T4 et T3 sp Signes cliniques absents, parfois
signe unique
TSH basse sans hyper fruste
Hypothyroidie centrale(TSH basse dans 35% des cas)
Ttt freinateur par T4 Ttt d’une hyperthyroidie avec T3 et T4
normales: TSH peut rester basse pendant 3 mois
Phase aigue des maladies non thyroidiennes
Ttt:corticoides,aspirine,dopaminergiques,furosémide,amiodarone
L’hyper fruste
Plus fréquente après 60 ans Si goitre associé,progression vers
l’hyper franche de 4 à 5% par an Risque accru si apport iodé plus
important (produit de contraste,amiodarone….)
Si TSH effondrée,risque d’hyper franche de 30% à 2 ans
Causes des hyper frustes
Goitre multinodulaire avec nodules autonomes ou surcharge iodée
Nodule chaud unique Maladie de Basedow Thyroidite lymphocytaire chronique Thyroidite sub-aigue de De Quervain Thyroidite du post-partum Le début de la grossesse Iatrogène=cause la plus fréquente
Risques de l’hyper fruste
Complications cardiaques par fibrillation auriculaire:risque relatif de 3 à 10 ans si TSH < 0,1 chez les plus de 60 ans
ESA, tachycardie,HVG,déficit de la fonction diastolique,HTA, hypercoagulabilité
Altération de la qualité de vie Augmentation du risque de démence?
Risque de l’hyper fruste
Sur le métabolisme osseux,impact dépend de la durée d’évolution et des autres facteurs associés comme la ménopause
Pas d’effet réellement démontré contrairement à l’hyper franche
Traitement de l’hyper fruste
Reco( pour le goitre)=traiter si TSH < 0,1 si age sup à 60 ans,si pathologie cardiaque,ostéoporose, symptomes type palpitation
Préférer I131,surtout si nodule chaud,si volumineux chir
Le reste=surveillance En réalité au cas par cas en l’absence de
consensus fort Si induit par un ttt le diminier
Ttt de l’hyper fruste
Si Basedow fruste, béta-blaquant Si grossesse, surveillance de l’hyper
fruste( effet TSH-like de HCG) Si HF révélée par une complication
cardiaque, ttt radical Si HF et indication d’un examen
iodé,encadrer l’examen par du perchlorate de potassium avec ou sans béta-bloquant
Traitements médicaux des hyperthyroidies: ATS
Thiouraciles:propylthiouracile(PTU 50 mg en pharmacie hospitalière) et benzylthiouracile(Basdène 25 mg)
Imidazolés:méthimazole(MMI) et carbimazole(Néomercazole 5 et 20 mg)
50 mg PTU=2 cp de Basdène Mécanisme: interfèrent avec la TPO et
inhibent 3 étapes de la biosynthèse des hormones thyroidiennes
PTU diminue la conversion périphérique de T4 en T3
Les ATS
Très bonne absorption digestive MMI durée d’action longue avec une monoprise
quotidienne PTU :3 prises quotidiennes Efficace si hyperthyroidie liée à un excès de
synthèse d’hormones( Basedow, nodule) Inefficace si hyper liée à libération du contenu
hormonal déjà synthétisé( H à l’iode,interféron, thyroidite à scinti blanche
Les ATS
Dose standard:40 à 60 mg de Néomercazole soit 30 mg de méthimazole ou 300 mg de PTU
Contrôle complet de l’hyper en 4 à 6 semaines
Sur la rémission de la maladie de Basedow, fortes doses controversées
Les ATS:effets secondaires
Surdosage:hypothyroidie et augmentation du goitre
Effets immuno-allergiques dose dépendant Effets mineurs fréquents, surtout cutanés: anti-H2
ou substitution Arthralgies, fièvre:substitution Effets majeurs= arret de tout ATS:agranulocytose,
anémie, thrombopénie hépatotoxicité: Vascularites ANCA positives, lupus, hypoglycémie
par AC anti-insuline
Les autres anti-thyroidiens
Le perchlorate de potassium:dans les dysthyroidies induites par l’iode (max 1g/j ),avant injection de produit de contraste iodé pour prévenir une hyper chez un patient porteur d’un goitre
Inhibiteur compétitif du transporteur de l’iodure
Le lithium
Indications selon la cause de l’hyper
Néomercazole +++ Nodule toxique:ttt radical après
restauration de l’euthyroidie par les ATS( chir ou I131)
Goitre multi-nodulaire toxique:radical, hypo immédiate ou à distance
Basedow: médical en 1ere intention Thyroidite sub-aigue de DeQuervain:AINS,
aspirine,B bloqueurs;si échec corticothérapie
Traitement des hypothyroidies
Hormones thyroidiennes à dose substitutiveLévothyrox de 25 à 200 microgThyroxine cp à 100 microg et gouttes à 5
microgBonne absorption, demi-vie longue de 7
jours, prise quotidiennePosologie substitutive:1 à 2,5 microg/kgPréférer la substitution par la T4 seule
Ttt des hypo
Sujet jeune, femmes enceinte, post-chir:dose efficace d’emblée
Sujet âgé,risque cardio-vasculaire:posologie croissante (12,5 à 25) ,par plateau( 2 à 4 semaines)
Évaluation sur le dosage de la TSH, délai d’au moins 6 à 8 semaines
Ttt des hypo
Diminution des besoins en hormones chez le sujet agé, au cours des ttt androgéniques chez la femme
Augmentation des besoins:malabsorptions,cirrhose,grossesse,ttt de type cholestyramine,sulfate de fer kayexalate,rifampicine,phénytoine
En règle générale,posologie souvent stable chez un patient donné