LA TERAPIA DELLA HELLP E DELLA PREECLAMPSIA

Dr.ssa Cristina Plevani ASST Lecco, P.O. Lecco S.C. Ginecologia e Ostetrica

PREVENZIONE PREECLAMPSIA

PREVENZIONE PREECLAMPSIA

Aspirina a basso dosaggio (60-150 mg)

MIGLIORA IL PROCESSO DI PLACENTAZIONE (TRASFORMAZIONE DELLE ARTERIE UTERINE SPIRALI)

EFFETTO ANTI-INFIAMMATORIO

Aspirina a basso dosaggio (60-150 mg) In presenza di almeno 1 fattore di rischio elevato o almeno 2 fattori di rischio moderati:

PREVENZIONE PREECLAMPSIA

- Pregressa preeclampsia

- Ipertensione cronica

- Patologia renale cronica

- Patologia autoimmune (es. LES, APA syndrome)

- Diabete mellito tipo I e II

- Pregresso iposviluppo fetale

- Pregressa morte fetale endouterina

-Gravidanza multipla

- Prima gravidanza

- Età ≥ 40 anni

- Intervallo tra le gravidanza > 10 anni

- BMI ≥ 35 Kg/m² alla prima visita

- Familiarità per preeclampsia (madre o sorella)

- PAPP-A < 0.4 MoM

FATTORI DI RISCHIO MODERATI:

FATTORI DI RISCHIO ELEVATI:

• Pazienti ad alto rischio

• Dosaggio > 75 mg e < 150 mg

• Timing:

• Dopo la 12° settimana

• Meglio entro le 16 settimane

• Possibile anche dopo le 16 sg

PREVENZIONE PREECLAMPSIA ASA

No significant difference in the effects of ASA therapy for women randomized < 16 weeks’ compared with those randomized ≥ 16 weeks:

• RR 0.90, (95% CI, 0.79 - 1.03;) for <16 weeks and

• RR 0.90 (95% CI, 0.83 -0.98) for ≥ 16 weeks

• (interaction test, P=.98); Preeclampsia

• RR 0.89 (95% CI, 0.73 - 1.09) for < 16 weeks

• RR 0.92 (95% CI, 0.79 - 1.07) for ≥ 16 weeks

• (interaction test, P = 0.80); Death of baby

• RR 0.90 (95% CI, 0.77 - 1.04) for < 16 weeks

• RR 0.91 (95% CI, 0.82 - 1.00) for ≥ 16 weeks

• (interaction test, P = 0.91)

Preterm birth prior to 34 weeks

Small for gestational age -baby

• RR 0.76 (95% CI, 0.61 – 0.94) for < 16 weeks • RR 0.915(95% CI, 0.84 - 1.08) for ≥ 16 weeks • (interaction test, P = 0.08

ajog 2016

Pz ad alto rischio di preeclampsia. ASA iniziata prima della 16° settimana, comporta una riduzione significativa del rischio di: Preeclampsia (RR = 0.57, p < 0.01) Preeclampsia severa (RR = 0.47, p=0.08) Iposviluppo fetale (RR = 0.56, p = 0.044)

ajog 2017

Dati significativi per dosaggi compresi tra 75 e 150 mg/die Se ASA iniziata dopo la 16° sg: riduzione modesta ma significativa del rischio di preeclampsia riduzione non significativa del rischio di preeclampsia severa e iposviluppo

Non dimostrata utilità di:

PREVENZIONE PREECLAMPSIA

Stile di vita (riposo o attività fisica regolare)

Dieta iposodica

Calcio

Acidi grassi polinsaturi e antiossidanti

Eparina a basso peso molecolare

TERAPIA IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA

QUANDO

Non chiara efficacia nelle forme lievi

Indicata se ipertensione severa (PAS ≥ 150/160 e/o PAD ≥ 100/110 mmHg)

SCOPO

Prevenire l’evoluzione verso la preeclampsia o complicanze materno-fetali

IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA - Terapia

Prevenzione preeclampsia/ complicanze

Iposviluppo fetale

Tutti gli anti-ipertensivi passano la placenta

Non dimostrata la superiorità di un farmaco rispetto agli altri

Non dati certi sulla sicurezza fetale

Ipertensione associata ad aumento rischio di cardiopatie

congenite (RR 1.8). Gli anti-ipertensivi sembrano aumentare ulteriormente il rischio (RR 2.0)

IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA - Terapia

Trattamento dell’ipertensione in gravidanza a lungo termine

FARMACO DOSE

INIZIALE AZIONE

DOSE MASSIMA

COMMENTI

Labetalolo 100 -200 mg 2 ore 2400 mg/die Evitare se asma, cardiopatia, insufficienza cardiaca congestizia. Lieve aumento rischio iposviluppo fetale.

Nifedipina 10 -30 mg 3 min sl 20 min os

120 mg/die Evitare se tachicardia e palpitazioni. Può dare cefalea. Incremento di flusso ematico renale e output cardiaco. Considerare quindi se oliguria e nel post-partum.

Metildopa 250 -500 mg 3-6 ore 4 mg/die Può dare sedazione, depressione, elevazione test funzionalità epatica

IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA – Terapia a lungo termine

Trattamento dell’ipertensione in gravidanza a lungo termine

FARMACO DOSE INIZIALE DOSE MASSIMA COMMENTI

Labetalolo 20 mg ev bolo poi 40-80 mg ogni 15’ o Infusione continua 4 ml/h raddoppiabile ogni 30 ‘

220 mg 32 ml (160 mg)/h

Evitare se asma, cardiopatia, insufficienza cardiaca congestizia. Lieve aumento rischio iposviluppo fetale

Nifedipina 10 -20 mg per os ogni 30 min

50 mg Evitare se tachicardia e palpitazioni. Può dare cefalea Rischio ipotensione acuta

Idralazina 5-10 mg ev ogni 20-40 min Infusione continua 0.5-10 mg/h

20-30 mg Evitare se tachicardia e cefalea persistente. Rischio di ipotensione ritardata, bradicardia fetale, tachicardia riflessa e ritenzione idrica

IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA – Terapia dell’attacco ipertensivo

Ace inibitori: controindicati. Associati a rischio teratogeno (RR 2.71): malformazioni cardiovascolari e del SNC, iposviluppo severo della volta cranica, disgenesia renale, ipoplasia polmonare , IUGR, morte fetale, insufficienza renale neonatale, oligoidramnios, anuria e morte neonatale.

Antagonisti del recettore dell’angiotensina II: controindicati. Associati ad anomalie renali, alterazioni morfologiche e morte fetale.

Inibitori delle renina, antagonisti dei recettori mineral-corticoidi: controindicati

Evitare quindi questi farmaci nelle donne in età fertile (50% delle gravidanze non vengono pianificate). Se sono inevitabili: eseguire counselling riguardo l’importanza della contraccezione. Se desiderio di prole: modificare la terapia antipertensiva prima del concepimento, con farmaci compatibili con la gravidanza.

IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA – Terapia Farmaci anti-ipertensivi controindicati

DIURETICI: rischio di deplezione vascolare materna e quindi iposviluppo fetale secondario a insufficienza utero-placentare.

Considerare solo in presenza di concomitanti indicazioni nefrologiche, non vi è un razionale per il loro impiego nella preeclampsia lieve. Possibile utilizzo selezionato nel post-partum nelle preeclamptiche.

B-BLOCCANTI (es. atenololo): non sono utilizzati come farmaci di prima scelta perché possono provocare un rallentamento della crescita fetale.

Dubbia correlazione con anomalie congenite (in particolare cardiache).

Possono tuttavia essere impiegati in caso di tachicardia materna grave o come farmaci di seconda linea.

IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA – Terapia Farmaci anti-ipertensivi ad uso selettivo

TERAPIA PREECLAMPSIA

1. PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva

QUANDO: preeclampsia severa con PAS ≥ 150/160 e/o PAD ≥ 100/110 mmHg

OBIETTIVO: prevenire complicanze acute materne soprattutto di tipo cerebrovascolare e cardiovascolare

TARGET: PAS 130-150 mmHg / PAD 80-100 mm Hg.

ATTENZIONE: evitare un calo eccessivamente rapido e marcato dei valori pressori (> 25% in 2 ore). Può pregiudicare la perfusione placentare, cerebrale, cardiaca o renale.

1. LABETALOLO CPS: 200 mg per os come farmaco di prima opzione: consente di ridurre la pressione in circa 30 minuti. Una seconda dose può essere somministrata se necessario dopo 1 ora. Il successivo mantenimento è di 200 – 800 mg ogni 8-6 ore (al massimo 2400 mg/die)

2. LABETALOLO EV: in caso di risposta insufficiente.

20 mg e.v. a bolo (in 1 minuto)

Proseguire con 40 mg dopo 15 minuti. Se non controllo proseguire con 80 mg ogni 15 minuti per due volte consecutive fino ad un massimo di 220 mg.

In alternativa è possibile effettuare il bolo ev, seguito da una infusione continua di labetalolo in pompa ad un tasso iniziale di 4 ml/ora con la possibilità di raddoppiare la concentrazione ogni mezz’ora fino ad un massimo di 32 ml (160mg)/ora.

PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva Schema 1

1. NIFEDIPINA A LENTO RILASCIO: 20 mg per os da ripetere ogni 30 min, fino ad un massimo di 3 somministrazioni.

Ottenuta la risoluzione della crisi ipertensiva si continua con un mantenimento di 20 mg ogni 4-12 ore (fino a un massimo di 120mg/die).

Controversa la somministrazione sublinguale delle formulazioni a rapido rilascio (10 mg) per l’aumentato rischio di ipotensione severa.

2. LABETALOLO EV: associare in caso di risposta

insufficiente.

PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva Schema 2

Nifedipina e Labetalolo hanno sovrapponibile efficacia

La scelta di un farmaco dipende dalla disponibilità del principio attivo, dalle conoscenze e dalla confidenza del medico con la terapia.

Gli studi condotti non riportano casi di ipotensione severa dettati dalla terapia.

È stato escluso il rischio ipotensivo di utilizzo combinato di MgSO4 e Nifedipina, dimostrando come questa associazione sia in realtà sicura.

PREECLAMPSIA- Terapia anti-ipertensiva

2. PREECLAMPSIA- Profilassi anti-convulsivante

Magnesio Solfato (MgSO4) e.v. 1. Bolo = 4gr in 20 minuti, pompa di infusione a 300 ml/h per 20 min. 2. Mantenimento = 1g/h (25 ml/h) con aggiustamento del dosaggio

in base alla valutazione clinica e/o ai livelli plasmatici di magnesio. Ridurre il dosaggio se insufficienza renale/oliguria.

QUANDO: se preeclampsia severa con PAS ≥ 150/160 e/o PAD ≥ 100/110 mmHg

SCOPO: prevenire attacco eclamptico

LIVELLO SIERICO TERAPEUTICO: 4 - 8 mg/L (2-4 mmol/l)

DURATA: almeno 24 ore nella fase di stabilizzazione, durante travaglio e per almeno 24 ore dopo il parto.

CONTROINDICAZIONI: miastenia grave.

Popolazione: 10.110 pz preclamptiche

MgSO4 vs placebo

Riduzione del rischio di eclampsia

Riduzione della mortalità materna

Non differenze significative negli outcome materni e neonatali a breve termine

PREECLAMPSIA- Terapia anti-convulsivante MgSO4

Lancet, 2002

Controllo orario di: Diuresi Riflessi osteo-tendinei FR> 12-16 atti/min Sat O2 > 90%

PREECLAMPSIA- Terapia anti-convulsivante

Antagonizzare la tossicità: sospendere l’infusione di MgSO4 supporto respiratorio con ossigeno somministrare antidoto: calcio gluconato 1gr ev, 10 ml di una soluzione al 10% intubare precocemente e ventilare fino a ripresa ventilazione spontanea

Effetti indesiderati: sensazione di calore, vampate, nausea e vomito, debolezza muscolare.

Effetti collaterali: depressione respiratoria, emorragia del post partum (2,4% vs 1%. P 0,03).

Non evidenze scientifiche sugli effetti dell’espansione del volume plasmatico nelle donne preeclamptiche.

ATTENZIONE: Ipertensione ipovolemica! Accumulo liquidi nel terzo spazio per danno endoteliale diffuso e pressione colloido-osmotica ridotta.

Aumentato il rischio di edema polmonare!

QUANDO: nelle forme severe, in particolare nei casi con oliguria.

VELOCITA’ D’INFUSIONE: non deve superare 80-85 ml/ora.

3. PREECLAMPSIA- Idratazione

QUANDO: fino a 34 sg se parto vaginale, fino a 38 sg se taglio cesareo

OBIETTIVO: maturazione polmonare fetale

TERAPIA: Betametasone 12 mg im, 2 somministrazioni (1 v/die)

4. PREECLAMPSIA- Profilassi sindrome da distress respiratorio (RDS) neonatale

TERAPIA ATTACCO ECLAMPTICO

Chiamare aiuto! Ostetrica anziana, ginecologo, anestesista

Ulteriore ricorrenza: trattamento con diazepam 5-10mg/lorazepam 4mg/ midazolam 2mg o propofol (presenza dell’anestesista)

considera altre cause di male epilettico: emorragia intracranica, epilessia, lesione cerebrale, trombosi venosa

(TC o RMN)

Contenimento, protezione

Airway: libera le vie aeree

cannula di Mayo

Breathing: O2 ad alto flusso

Circulation: accesso venoso 14-16G, preleva

per EE, RCP

Controlla l’attacco

MgSO4 carico

4gr in 20 min

MgSO4 mantenimento

1gr/h per almeno 24 ore

Ricorrenza: MgSO4 2 gr bolo in 5 min

ATTACCO ECLAMPTICO - Gestione

TERAPIA HELLP SYNDROME

HELLP - Gestione

• Trasferimento in un Centro di II livello

• Profilassi dell’attacco eclamptico con MAGNESIO SOLFATO

• Terapia anti-ipertensiva se PAS ≥ 150/160 e/o PAd ≥ 100/110 mmHg

• Glucocorticoidi/trasfusione piastrine se piatrinopenia severa

• Monitoraggio seriato esami ematochimici

• Stabilizzazione della paziente

• Valutazione del benessere fetale

• Stabilire il timing e la modalità del parto

Effetti degli steroidi

Aumentano le PLT

Riducono le LDH

Riducono le AST

Aumentano l’output urinario

Prolungano la latenza al parto

Vantaggi degli steroidi Stabilizzare il quadro per permettere maturazione fetale Dare il tempo per il trasferimento della paziente Uso anestesia locoregionale

HELLP - Glucorticoidi

QUANDO: PIASTRINE 20.000 - 50.000/mm3

Ante-partum:

Betametasone 12 mg IM ripetuto dopo 12 ore

per un massimo di 3/4 dosi

Post-partum:

Desametasone 10 mg + 10 mg + 5 mg + 5 mg EV

ogni 12 ore

HELLP - Glucorticoidi

QUANDO: prima di un taglio cesareo o un parto vaginale per una conta < 20.000/mm3

Non indicata per valori > 50.000/mm3, in assenza di sanguinamento clinici o disfunzione piastrinica

HELLP – Trasfusione di Piastrine

TERAPIA IPERTENSIONE POST-PARTUM

Proseguire terapia anti-ipertensiva antenatale – adattare posologia

Inizia tp anti-ipertensiva se PA ≥ 150/100 mmHg

IPERTENSIONE POST PARTUM

Tutti gli anti-ipertensivi sono secreti nel latte, generalmente a basso dosaggio. Quelli utilizzati in gravidanza sembrano sicuri nel puerperio

Possibile l’ultilizzo di: labetalolo, nifedipina, metildopa, idralazina

Metildopa: deflessione del tono dell’umore, sedazione

Diuretici: se oliguria/edema polmonare/congestione circolatoria

ACE- inibitori: sconsigliati in allattamento dei neonati prematuri e comunque nelle prime settimane di vita possibile alterazione funzione renale neonatale.

Beta-bloccanti: evitare. Rischio bradicardia neonatale

IPERTENSIONE POST PARTUM

GRAZIE DELL’ATTENZIONE