La Sepsi Antonino Mazzone PRESIDENTE FONDAZIONE … · Legnano H nuovo Legnano H storico Cuggiono Magenta Abbiategrasso La Sepsi Antonino Mazzone ... •Sedi di cateterismo ed endoscopia

Legnano 28 novembre 2013

Legnano H nuovo Legnano H storico Cuggiono Magenta Abbiategrasso

La Sepsi

Antonino Mazzone

PRESIDENTE FONDAZIONE FADOI

Direttore Dipartimento di Area Medica

ASSISTENZA OSPEDALIERA SOLO PER I MALATI GRAVI

Aumento di pazienti critici

Pazienti con comorbidità, età avanzata

Posti limitati in UTI/sub-intensiva

Necessità di inquadramento

multidisciplinare

Accorpamento di UOC/strutture complesse

Depotenziamento dei reparti

ultraspecialistici

Conversione di attività verso Day-Hospital

Scarsa redditività di alcuni reparti in base al

DRG

NECESSITA’ DI TAGLIARE LA SPESA SANITARIA

Riorganizzazione della rete di assistenza sanitaria

AUMENTO PAZIENTI A RISCHIO IN FETTIVO IN MEDICINA INTERNA

Acutely ill patients coming from Emergency Department

Residence in long-term care facilities or nursing homes

Transfer from ICU or Sub-intensive medical wards

Pazients with post-surgical complications

Patients with multiple comorbidities

Features of patients hospitalized in Internal Medicine wards

Internal Medicine

Cancer/ Hematologic malignancies

Comorbidities

Organ failure (kidney, heart, liver)

Diabetes/ Metabolic syndrome

Immunosuppressive therapy

COPD/

Respiratory failure

Anti- TNF-α drugs

DIPARTIMENTO DI AREA MEDICA

Azienda Ospedaliera “Ospedale Civile di Legnano

Anno 2012

Ricoveri con diagnosi principale o

secondaria di infezione

Ricoveri con diagnosi principale o

secondaria di infezione – Anno 2012

Dipartimento di Area Medica

Peso DRG

<1,3

3.229

Peso DRG >

1,3

1.239

Totale DRG 4468

DRG UO Medicina Interna Legnano

Anno 2012

Rimborsi

Patologia MDC N. SDO % sul totale Peso medio

Edema polmonare e insufficienza respiratoria 196 9,7 1,42

Insufficienza cardiaca e shock 170 8,4 1,02

Insufficienza renale 157 7,8 1,37

Polmonite semplice e pleurite, età >17 anni con CC 110 5,4 1,06

Setticemia senza ventilazione meccanica 102 5,0 1,62

Altre diagnosi relative a malattie infettive e parassitarie 66 3,3 2,03

Malattia polmonare cronica ostruttiva 61 3,0 0,91

Neoplasie dell’apparato respiratorio 58 2,8 1,43

Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta 46 2,2 0,99

Cirrosi epatica alcolica 42 2,08 1,32

Lo scenario di analisi: l’U.O.C. di Medicina Interna di Legnano

Attività di Ricovero Ordinario in relazione alle 10 patologie MDC più frequenti (anno 2012)

Sede Specialità/U.O. Peso Medio Degenza Media >1 gg

(entro soglia) Indice Case Mix

Indice comparativo performance

Lombardia Medicina Generale 1,07 8,72 1 1

Legnano Medicina Interna 1,52 12,3 1,39 1,02

Indice di case mix: confronto Lombardia e Legnano (anno 2012)

Clerici et al Microbiologia Legnano



VALUTAZIONE FARMACOECONOMICA

DELL’ANTIBIOTICOTERAPIA

NELLA U.O. MEDICINA INTERNA

A.O. OSPEDALE CIVILE DI LEGNANO DR. LUCA PAVAN

€ PERCHE’ GLI ANTIBIOTICI? €

CASE MIX

Polmonite bronchite asma 80

BPCO 38

Leucemie linfomi 30

Setticemia 30

Tracheostomie 13

Infezioni e sintomi respiratori 12

Infezioni 7

Versamento pleurico 3

TOTALE 213

€ PERCHE’ GLI ANTIBIOTICI? €

APPROSSIMATIVAMENTE 213 PZ HANNO

CONSUMATO € 203’716.09 IN

ANTIBIOTICOTERAPIA CIOE’ € 956.41 A PZ

SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIA

SISTEMICA (SIRS) DEFINITA DA ALMENO DUE DEI

SEGUENTI CRITERI:

1: Temperatura 38 °C o 36 °C

2: Frequenza cardiaca 90 min -1

3: Frequenza respiratoria 20 min –1 o PaCO2 32 mmHg

4: Globuli Bianchi 12.000 mL –1 o 4.000 mL –1

5: Globuli Bianchi nella norma ma 10% forme immature

FENOMENO MICROBICO

CARATTERIZZATO DA UNA

RISPOSTA INFIAMMATORIA

ALLA PRESENZA DI

MICROORGANISMI O ALLA

INVASIONE DI TESSUTI

NORMALMENTE STERILI DA

PARTE DI MICROORGANISMI

INFEZIONE SOSPETTA O

DOCUMENTATA

ASSOCIATA A

SIRS

DEFINIZIONE

SIRS INFECTION SEPSIS SEVERE SEPSIS SHOCK

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Internetional Sepsis Definition Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

SEPSI

ASSOCIATA A

DANNO D’ORGANO

IPOPERFUSIONE

IPOTENSIONE

Ipotensione secondaria a

sepsi (Pa < 90 mmHg o

40 mmHg inferiore alla

pressione abituale del

paziente) che non

risponde alla

riespansione di liquidi e

che si associa a

disfunzione d’organo

Patogenesi:

• Focolaio primitivo d’infezione: focolaio sepsigeno o porta d’ingresso a livello del quale i microrganismi si moltiplicano e diffondono nel sangue circolante in gittate successive

• Tratto genitourinario,prostata

• Vie biliari

• Apparato respiratorio (immunodepressi,ventilazione assistita)

• Tratto gastrointestinale, diverticoli

• Cute, cellulite

• Sedi di cateterismo ed endoscopia

N Engl J Med 2013

Variabili di disfunzione d’organo

- Ipossiemia (PaO2/FiO2 <300)

- Oliguria acuta ( < 0,5 ml/kg/h)

- Aumento della creatinina (incremento > 0,5 mg/dl)

- Anormalità coagulazione ( INR > 1,5 o APTT > 60

sec)

- Ileo (assenza di peristalsi)

- Piastrinopenia ( < 100.000 mL –1 )

- Iperbiluribinemia ( > 4 mg/dL)

- Iperlattacidemia ( > 1 mmol/L)

Bone et al. Chest

Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi ,

Sepsi severa e Shock settico

SIRS INFEZIONE

PANCREATITE

USTIONI

TRAUMA

ALTRO

SEPSI

SEPSI

SEVERA

SHOCK

SETTICO

FOCUS ON

•Epidemiologia

•Diagnosi microbiologica

•Terapia antibiotica

• Indicatori di outcome

FOCUS ON

•Epidemiologia




Epidemiologia : aumento incidenza

• Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi” con conseguente affinamento diagnostico

• Invecchiamento della popolazione

• Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie croniche debilitanti

• Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari (CVC per infusione di farmaci, nutrizione parenterale, emodialisi, plasmaferesi)

• Cateterismo vescicale

• Maggiore indicazione alla terapia immunosoppressiva

Proiezione della incidenza dellaSepsi Severa in USA: 2001-2050

20012001 20252025 20502050

AnniAnni

800800

1,0001,000

1,2001,200

1,4001,400

1,6001,600

1,8001,800 600600

500500

400400

300300

Casi Casi di di sepsi Severasepsi SeveraPopolazionePopolazione USAUSA

Po

po

lazi

on

e to

tale

P

op

ola

zio

ne

tota

le U

SA

(U

SA

(m

lio

ni

mli

on

i ))

Casi

Casi d

i di se

psi

seps

i(x

10

(x10

33))

Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70; Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

Incremento Sepsi severa di 1.5%/anno

Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 % Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546

Incidenza sepsi in Italia

• Lo 0,2% degli accessi al DEA è rappresentato da

pazienti affetti da sepsi severa e shock settico (che

rappresentano anche lo 0.7% dei codici di accesso ad

alta priorità)

• Lo 0.6% dei pazienti ricoverati dal PS è affetto da

sepsi severa e shock settico

• Il 78.8% dei pazienti affetti da sepsi severa e shock

settico è stato ricoverato in un Reparto di Medicina

Interna e il 16.6% in Terapia Intensiva

Giannazzo G, Tola F, Vanni S, Bondi E, Pepe G, Grifoni S. Prognostic indexes of septic syndrome in the

emergency department. Intern Emerg Med 2006; 1(3):229-33

IL PAZIENTE

AFFETTO DA

SEPSI SEVERA E

SHOCK SETTICO

E’ SPESSO

GESTITO IN

MEDICINA

INTERNA

FOCUS ON

•Epidemiologia




Sepsis resuscitation bundle da completare prima possibile e comunque entro le 3 ore

Dosaggio lattati

Emocolture ottenute prima della somministrazione di antibiotici

Somministrazione di antibiotici a largo spettro

Somministrare 30 ml/Kg di cristalloidi in caso di ipotensione e/o lattati > 4 mm/l (36 mg/dl)

Diagnosi microbiologica

• Le emocolture risultano positive solo nel 30-40% dei

casi

• Almeno 2 emocolture dovrebbero essere prelevate

prima dell’inizio della terapia antibiotica

• Se sono presenti cateteri vascolari in sede da più di

48 ore dovrebbero essere prelevati anche campioni

da questi

• Si dovrebbero prelevare campioni per colture in sedi

sospette di infezione

Studio osservazionale No-profit di impattO ecOnomico-gestionale della sePsI in Medicina Interna – SNOOPII Study

Totale casi %

Sepsi 545 58,86%

Infezioni non sistemiche 191 20,63%

Basic 190 20,52%

Totale 926 100,00%

Il campione studiato

Batterio N. %

Staphylococcus 205 34,11%

E. coli 182 30,28%

Enterococcus 49 8,15%

Klebsiella 40 6,66%

Streptococcus 37 6,16%

Enterobacter 16 2,66%

Acinetobacter 11 1,83%

Pseudomonas 10 1,66%

Proteus mirabilis 9 1,50%

Candida albicans 8 1,33%

Candida non albicans 7 1,16%

Bacteroides fragilis 4 0,67%

Gemella hemolisans 4 0,67%

Bacillus species 2 0,33%

Brucella 2 0,33%

Citrobacter 2 0,33%

Fusobacterium 2 0,33%

Aeromonas hidrophila 1 0,17%

Corynebacterium species 1 0,17%

Kocuria varians 1 0,17%

Propionibacterium ac 1 0,17%

Providencia stuartii 2 0,33%

Rothia mucillaginosa 1 0,17%

Salmonella 1 0,17%

Serratia marcescens 1 0,17%

Sphingomonas paucinobilis 1 0,17%

T sanguis 1 0,17%

Totale 601 100,00%

Distribuzione batteri - Sepsi

Batterio N. %

E. coli 56 40,00%

Staphylococcus 18 12,86%

Pseudomonas 13 9,29%

Klebsiella 12 8,57%

Enterococcus faecalis 8 5,71%

Acinetobacter baumanni 6 4,29%

Proteus Mirabilis 6 4,29%

Clostridium difficile 5 3,57%

Enterobacter 3 2,14%

Streptococcus 3 2,14%

Candida albicans 2 1,43%

Salmonella 2 1,43%

AB antibrucella Igm positivi 1 0,71%

Alcaligenes 1 0,71%

E aerogenes 1 0,71%

Prevotella 1 0,71%

Providencia stuartii 1 0,71%

S-maltophila 1 0,71%

Totale 140 100,00%

Distribuzione batteri – Infezioni non sistemiche

Resistenze batteriche N. %

ESBL 69 31,51%

MRSA 30 13,70%

Carbapenemasi-produttori 13 5,94%

Klebsielle multiresistenti 11 5,02%

Altro:

Chinolonici 72

43,84% Aminoglicosidi 21

Altro 3

Totale resistenze 219

36,44%

Totale batteri 601

Resistenze batteriche - Sepsi

Resistenze batteriche – Infezioni non sistemiche

Resistenze batteriche N. %

ESBL 10 27,78%

Carbapenemasi-produttori 4 11,11%

Klebsielle multiresistenti 1 2,78%

MRSA 0 0,00%

Altro:

Chinolonici 13

58,33% Aminoglicosidi 5

Altro 3

Totale resistenze batteriche 36

25,71%

Totale batteri 140

Le dimensioni del problema: La nostra esperienza

Isolati batterici 2010-2012

0 50 100

2010

2011

2012

Non-MDR MDR

0 50 100

2010

2011

2012

Non-MDR MDR

0 50 100

2010

2011

2012

Non-MDR MDR

A.Baumannii

P.aeruginosa K.pneumoniae

% % %

% % % % % %

Gestione in Medicina Interna del paziente

affetto da sepsi severa e shock settico

CVC per monitoraggio PVC e SvcO2

VENTILAZIONE NON INVASIVA

ECG

PVC

PA invasiva

FR e SaO2

Linea arteriosa per monitoraggio

PA ed EGA

SUBINTENSIVA

INTERNISTICA

FOCUS ON

•Epidemiologia




Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial

therapy is the critical determinant of survival in human septic shock* Anand Kumar, MD; Daniel Roberts, MD; Kenneth E. Wood, DO; Bruce Light, MD;

Joseph E. Parrillo, MD;Satendra Sharma, MD; Robert Suppes, BSc; Daniel Feinstein, MD; Sergio Zanotti, MD; Leo Taiberg, MD;David Gurka, MD;

Aseem Kumar, PhD; Mary Cheang, MSc

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6


Dosaggio lattati




Terapia Antibiotica

• La terapia antibiotica empirica dovrà essere

impostata in base:

- storia clinica del paziente

- sede probabile di infezioni

- epidemiologia locale, comprese eventuali

resistenze

• La terapia antibiotica dovrà essere utilizzata a

dosaggio pieno, tenendo conto della presenza di

eventuale insufficienza renale ed epatica e del

volume di distribuzione che può essere alterato

dalla fluidoterapia Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of

severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Sedi di Infezione

Sedi di infezione

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Terapia antibiotica

Terapia antibiotica entro le 6 h

281 (86,9%)

Monoterapia

100 (31%)

Terapia combinata

223 (69%)

Modifica su antibiogramma

139 (43%)

Durata terapia (giorni±DS)

11,6±8,3

FOCUS ON

•Epidemiologia




Identificazione del paziente a rischio di

sviluppare sepsi severa-shock settico

Dalla letteratura internazionale e

dalla pratica clinica emerge la

necessità di individuare parametri

clinici e laboratoristici atti a

stratificare il paziente settico e

individuare il paziente ad alto

rischio per sviluppare sepsi severa

e shock settico

Lattati sierici

• Si sono dimostrati più efficaci rispetto alla valutazione dei

parametri vitali nel definire la mortalità intraospedaliera.

• La mortalità intraospedaliera è risultata più elevata nei pazienti

che in fase preospedaliera aveva un livello di lattati > 3,5 mm/L

Jansen et al. Crital Care 2009, 12:R160

• Tuttavia nel paziente affetto da sepsi è stata dimostrata la

superiorità della valutazione della clearance dei lattati (% di

decremento dei lattati) rispetto al suo valore assoluto nel

definire la risposta alla terapia e l’outcome.

• E’ stata calcolata una riduzione della mortalità di circa 11% per

ogni 10% di aumento della clearance dei lattati.

Nguyen HB Crit, Care Med, 2004, 32 (8):1785-604, 32 (8): 1785-6

PCR e PCT

• E’ stato dimostrato che nei pazienti affetti da

sepsi severa e shock settico i valori di PCT e

PCR sono significativamente più elevati

rispetto a quelli affetti da sepsi

• Inoltre nella totalità dei pazienti che non ha

sviluppato sepsi/severa e shock settico i

valori di PCR e PCT si sono ridotti durante la

degenza

Umbrello et al, Critical Care 2009, 13: P384

Monitoraggio del paziente affetto da sepsi

Tenendo in considerazione i dati

attualmente presenti in letteratura è

consigliabile monitorizzare, soprattutto

durante i primi giorni di degenza,

biomarker (PCR e PCT) e parametri

laborististi (lattacidemia) per evidenziare

possibili non responder alla terapia

antibiotica intrapresa o soggetti a

rischio di sviluppare sepsi severa e

shock settico

Variabile Odds Ratio 95% C.I. p

Età 1,03 1,01-1,05 0,004

IRC 2,05 1,07-3,91 0,038

Neoplasia ematologica 2,39 1,18-4,84 0,019

Demenza 2,15 1,21-3,82 0,013

Emocolture positive 0,52 0,31-0,87 0,013

Polimicrobiche 2,84 1,48-5,43 0,002

Polmonite 1,93 1,17-3,18 0,010

Infezione nosocomiale 1,83 1,03-3,22 0,047

All’ingresso:

GCS 0,71 0,59-0,85 < 0,0001

FR 1,08 1,03-1,14 0,003

PaO2/FiO2 0,95 0,9-0,9 <0,0001

MEDS 1,25 1,17-1,34 <0,0001

APACHE 1,12 1,06-1,18 <0,0001

SOFA 1,32 1,19-1,45 <0,0001

Dopo 48 ore:

GCS 0,62 0,48-0,79 < 0,0001

FR 1,18 1,09-1,29 < 0,0001

PaO2/FiO2 0,98 0,98-0,99 <0,0001

Regressione logistica univariata per outcome

Variabile Valore cut-off sens% spec% 95% CI AOU p

ΔPCT% (0-72) ≤0,14 81,6 77 0.74-0.84 0,79 p<0,0001

ΔLattati% (0-48) ≤0,23 81,6 62,3 0,67-0,79 0,74 p<0,0001

ΔCreatinina% (0-48) ≤0 70,2 72,6 0.70-0.80 0,75 p<0,0001

Analisi ROC per le variabili di cui abbiamo seguito la cinetica nel tempo.

deltaCRE 0-48 h %

AUC 0,84 95% C.I. 0,77-0,90 P< 0,0001

Sens 70,40 95% C.I. 59,3-79,7

Speci72,56 95% C.I. 66,1-78,4

deltaLAT 0-42 h %

AUC 0,77 95% C.I. 0,69-0,85 P< 0,0001

Sens. 81,61 95% C.I. 71,9-89,1

Speci 62,32 95% C.I. 53,7-70,4

deltaPCT 0-72 h %

AUC 0,82 95% C.I. 0,76-0,90 P< 0,001

Sens 81,43 95% C.I. 70,3-89,7

Speci 77,30 95% C.I. 60,6-83,1

deltaPCT 0-72h %

deltaLAC 0-48h %

deltaCRE 0-48h %

linea di riferimento

Una clearance dei lattati inferiore al 24% fra ingresso e le 48 ore comporta

un incremento del rischio di morte di 9,1 volte (p<0,001).

Analisi univariata per deltaPCT% (0-72 h).

Variabile O.R. 95% C.I. Significatività

delta LAT% (0-48 h) 9,1 4,7-17,7 p<0,001


delta CRE% (0-48 h) 6,4 3,6-11,3 p<0,001


delta PCT% (0-72 h) 17,6 8,7-35,7 p<0,001

Un incremento dei valori di creatinina fra ingresso e le 48 ore comporta


Una clearance della PCT inferiore al 14% fra ingresso e le 72 ore comporta


Analisi univariata per deltaLAT% (0-48 h).

Analisi univariata per deltaCRE% (0-48 h).

Analisi di regressione logistica

multivariata secondo Cox

Variabile O.R. 95% C.I. p

deltaPCT% (0-72 h) 9,33 4,01-21,69 < 0,0001

deltaCRE%(0-48 h) 6,93 3,46-13,89 < 0,0001

deltaLAT% (0-48 h) 3,19 1,57-6,48 <0,0001

Clearance PCT 72 h ≥ 14%

Log ranktest p<0,0001

Clearance PCT 72 h < 14%

Analisi di Kaplan Meier per delta PCT %

Clearance LAT% 48 h < 23%

Log rank test p<0,0001

Clearance LAT% 48 h ≥ 23%

Analisi di Kaplan Meier per delta Lattati %

Analisi di Kaplan Meier per delta Creatinina %

Clearance CRE% 48 h < 0

Clearance CRE% 48 ≥ 0%

Log rank test p<0,0001


Dosaggio lattati





Utilizzare vasopressori ( se non c’è risposta ai cristalloidi) per mantenere MAP = o > 65 mmHg

In caso di persistente ipotensione nonostante il fluid challenge e/o in presenza di lattati > 36 mg/dl (shock settico) Misurare la PVC per aggiungere valori > 8 mmHg

Misurare la saturazione venosa centrale di O2 per raggiungere valori > 70 %

Rimisurare i lattati per valutare la normalizzazione

UNABLE TO PASSIVELY DIFFUSE THROUGH PLASMATIC

MEMBRANE OF EUKARYOTIC CELLS

INACTIVE AGAINST INTRACELLULAR PATHOGENS

ELIMINATED RENALLY AS UNCHANGED DRUG

LIMITED VOLUME OF DISTRIBUTION

HYDROPHILIC ANTIBIOTICS LIPOPHILIC ANTIBIOTICS

• BETA-LACTAMS

PENICILLINS

CEPHALOSPORINS

CARBAPENEMS

MONOBACTAMS

• GLYCOPEPTIDES

• AMINOGLYCOSIDES

• LIPOPEPTIDES

• MACROLIDES

• FLUOROQUINOLONES

• TETRACYCLINES

• GLYCYLCYCLINES

• CHLORAMPHENICOL

• RIFAMPICIN

• OXAZOLIDINONES

LARGE VOLUME OF DISTRIBUTION

FREELY DIFFUSE THROUGH PLASMATIC MEMBRANE OF

EUKARYOTIC CELLS

ACTIVE AGAINST INTRACELLULAR PATHOGENS

ELIMINATED BY HEPATIC METABOLISM

Adapted from :Pea F, Viale P, Furlanut M. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1009-1034

Pea F & Viale P. Clin Infect Dis 2006; 42: 1764-1771

It J Med 2012; 6(2)

It J Med 2012; 6(2)

MODIFICHE POSOLOGICHE DA APPORTARE IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA RENALE PER GLI ANTIBIOTICI

UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DI INFEZIONI DI CUTE E TESSUTI MOLLI COMPLICATE NON CHIRURGICHE

Iori I, Falcone M, Pea F. It J Med 2012; 6(2) Suppl: 37-46

MODIFICHE POSOLOGICHE DA APPORTARE IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA RENALE PER GLI ANTIBIOTICI

UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELLE POLMONITI NEL PAZIENTE ANZIANO

Falcone M, Violi F, Pea F, Blasi F. It J Med 2012; 6(2) Suppl: 47-57

CHILD-PUGH CLASSIFICATION

AND SCORING OF THE SEVERITY OF LIVER DISEASE

Veerbeck RK. Eur J Clin Pharmacol. 2008; 64: 1147–1161

MODIFICHE POSOLOGICHE DA APPORTARE IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA EPATICA PER GLI ANTIBIOTICI

UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELLE POLMONITI NEL PAZIENTE ANZIANO

Falcone M, Violi F, Pea F, Blasi F. It J Med 2012; 6(2) Suppl: 47-57

• In the intensive care unit (ICU), severe sepsis and septic shock are common conditions that are associated with significant morbidity, mortality, and health care expense.

• Despite the use of large amounts of health care resources, the mortality rate for severe sepsis still ranges from 20% to 50% and that of septic shock ranges from 30% to 87%.

• Recently revised international guidelines - the Surviving Sepsis Campaign - have been published that review and recommend many potential primary and adjunctive therapies for the treatment and management of sepsis.

• In an analysis of the mortality data from control arms of sepsis trials conducted between 1990 and 2000, van Ruler and colleagues showed a decline in mortality from 44 to 35%.

• ... basic care of the sepsis patient has improved with modernization of ICU care and that newer therapeutic strategies such as

• early appropriate antibiotics,

• early goal-directed therapy,

• intensive insulin therapy

were in order the most effective strategies

Semin Respir Crit Care Med. 2010;31(1):66-78

Presa in Carico Terapia Empirica Terapia Mirata Complicanze Dimissione Costo totale

Risorse Umane € 506,62 € 4.626,79 € 9.420,91 € 0 € 874,64 € 15.428,96

Antibiotici € 45,14 € 2.632,45 € 5.076,90 € 0 € 0 € 7.754,49

Altri farmaci € 0,77 € 483,91 € 243,75 € 1,85 € 0 € 730,28

Esami ematochimici € 821,80 € 1.370,15 € 2.948,60 € 35,95 € 0 € 5.176,50

Esami strumentali € 758,08 € 722,01 € 748,26 € 188,88 € 0 € 2.417,23

Esami microbiologici € 414,60 € 1.984,10 € 190,00 € 34,30 € 0 € 2.623,00

Prelievi ematici € 237,70 € 287,10 € 390,40 € 11,05 € 0 € 926,25

Altri costi € 0 € 1.001,30 € 2.002,60 € 0 € 0 € 3.003,90

Costo totale € 2.784,71 € 13.107,81 € 21.021,43 € 272,03 € 874,64 € 38.060,62

Analisi dei costi: Sepsi

Ripartizione

dei costi

come

percentuale

sul totale

CONCLUSIONI

• Approccio in medicina interna deve essere uguale a

quello in TI, da fare entro 3 ore:

- Emocolture

- Lattati

- Terapia antibiotica empirica

• Attenzione a passaggio da sepsi a sepsi severa e

shock settico:

- Ruolo di PCT, PCR e lattati

• Gestione in degenza ordinaria della sepsi severa:

- possibile ma necessaria quantificazione delle

insufficienze d’organo

• Necessità di aree di high care per i casi più gravi

8 modi per

affrontare la

resistenza agli

antibiotici

Evitare l’uso

inappropriato

Vietarne l’uso

negli allevamenti

Promuoverne la

corretta gestione

(stewardship)

Raccogliere i dati

su uso e resistenze

Adottare test

diagnostici rapidi

Sviluppare nuovi

farmaci

Integrare iniziative contro la

resistenza agli antibiotici

nelle riforme sanitarie

Creare piani su

scala europea

Raccogliere i dati

su uso e resistenze

0,2%

Grecia: più alto consumo di antibiotici pro-capite in Europa

Olanda: più basso consumo di antibiotici pro-capite in Europa

Negli USA le infezioni da MRSA

causano un numero maggiore di morti

rispetto a HIV ed AIDS

AIDS HIV

15.525

MRSA

>19.000

Dati relativi all’anno 2010 forniti da Centers for Disease Control e Prevention

Kelland K Antibiotic Resistance Catatrophic: UK Official www.medscape.com/viewarticle/780566_printnov 2013

http://www.medscape.com/viewarticle/780566_printnov


LINEE GUIDA MRSA

In Italia prevalenza MRSA compresa tra 25 e 50 %

Se MIC vancomicina < 1 mg/l → vancomicina

Se MIC vancomicina > 1 mg/l

• daptomicina per batteriemie ed endocarditi

• Linezolid per polmoniti, infezioni SNC ed endoftalmiti

IDSA E.Concia, A.Mazzone et al.

Aspetti Clinici e Terapeutici delle Infezioni Batteriche in

Medicina Interna

in press 2014 Academy

LINEE GUIDA ENTEROCOCCHI

Germi resistenti a beta-lattamici, aminoglicosidi e glicopeptidi

In Italia prevalenza compresa tra 1 e 5 %

E.Concia, A.Mazzone et al.

Aspetti Clinici e Terapeutici delle Infezioni Batteriche in Medicina Interna


LINEE GUIDA GRAM - ESBL

PRODUTTORI

In Italia prevalenza compresa tra il 25 e il 50 %

Therapeutic options

for ESBL or Amp-C producing

Enterobacteriaceae

Carbapenems: (Imipenem, Meropenem,

Ertapenem) for life-threatening infections

Piperacillin/tazobactam * +/- Amikacin: UTI da P.

mirabilis, P. stuartii, E.coli (ESBL non SHV)

Ceftazidime/Cefepime *

Tigecicline #

* should be considered according to the reported EUCAST MIC

# use caution in case of bacteremia (combination therapy ?)

E.Concia, A.Mazzone et al.

Aspetti Clinici e Terapeutici delle Infezioni Batteriche in Medicina Interna


Promuoverne la corretta gestione

(stewardship)

Pro

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itonin

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uso

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rrori

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dosa

ggio

)

L’”Antibiotic stewardship” si basa su molti elementi, fra i quali:

Evitare l’uso inappropriato

«Three-day prescription per le infezioni respiratorie virali (successo nel ridurre

l’uso degli antibiotici documentato da una Cochrane review) = aspettare 3 giorni

ed iniziare il trattamento se le condizioni rimangono stabili o peggiorano

Le campagne pubbliche di sensibilizzazione sono efficaci ma costose (25%

di riduzione in Francia) (Sabuncu E, David J, Bernède-Bauduin C, et al. Significant reduction in antibiotic use in the community after a

nationwide campaign in France 2002-2007. PLoS Med. 2009; 6:e1000084

Notevoli potenzialità dalle nuove tecnologie (Facebook,

Twitter)

Considerare le influenze sul microbioma (= l’insieme del patrimonio genetico e

delle interazioni ambientali della totalità dei microrganismi in un ambiente definito)

Un eccesso di antibiotici nei bambini predispone all’obesità ed alle malattie infiammatorie intestinali

Attenzione a non ottenere l’effetto opposto! Gli antibiotici sono farmaci formidabili

(quando indicati)

Lo Specialista …… E’ sicuramente

un ventaglio

E’ sicuramente un serpente

E’ sicuramente un albero

E’ sicuramente un muro

E’ sicuramente una corda

John Godfrey Saxe’s (1816 – 1887)

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