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La rodilla valga
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La rodilla valga Definicin Anlisis de la deformacin
La cadera y el pie en el contexto de la rodilla valga
La rodilla valga el nio
La rodilla valga idioptica La rodilla valga en la
poliomielitis
La rodilla valga de la insuficiencia renal
La rodilla valga de la enfermedad de Bessel-Hagen
La rodilla valga y la inestabilidad rotuliana
La rodilla valga del adulto
Artrosis de la rotula y rodilla valga La gonartrosis
fmoro-tibial externe
Las osteotomas en las rodillas valgas
Las prtesis en las rodilla valgas
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Rodilla valga idioptica
La rodilla valga es frecuente antes de la edad de 4 aos: 35
%
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Es frecuente antes de los 4 aos: 35 %,
diminuye hasta los 6 aos: 10 %
Frecuentemente
asociada a unahiper-extensin
La rodilla valga del nio
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Hacia los 8-9 aos, podemos ver las rodillas valgas de
los nios que van desapareciendo progresivamente y
las rodillas valgas que se declaran en los
adolescentes.
Algunas veces uno toma el lugar del otro.
La estabilizacin angular se produce siempre antes
del final del crecimiento (edad de madurez sea)
11 aos en las nias
11 a 13 aos en los varones
es una entidad diferente de aquella del nio
La rodilla valga del adolescente
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Separacin entre los malolos
(la medicin clnica es imprecisa)
Mayora de los casos: < 8 cm
8 cm: 2,5 %
10 cm: 0,5 %
Motivos de consulta: Aspecto antiesttico
Pies planos
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La separacin entre los maloloses una medicin clnica
imprecisa.
La nica medicin precisa es la radiolgica
(medicin angular)
(quien tampoco est exenta de errores)
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FF
TT
H
K
A
HKA: 180HKA: 180
= F + T= F + T
ValgusValgus
HKA > 180HKA > 180
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Las radiografas muestran el sitio de la deformacinLas
radiografas muestran el sitio de la deformacin
Mediciones a realizarsobre la goniometra
Angulo HKA Angulo F
Angulo T
Interlinea P/R en el suelo
En la rodilla valga, el ngulo F > 90, frecuentemente
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HKA2
170
175
180
185
190
195
200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28
HKA2
Angle F2
75
80
85
90
95
100
105
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28
Angle F2
Mediciones en los gonartrsicos con rodilla valga
(tesis de David DESME)
Angulo HKA
Angulo F
75
80
85
90
95
100
105
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 15 16 17 18 19 20 21 2 2 2
3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8
Angle F2
Angle T
Angulo F y T
Generalmente el valgo es de
origen femoral
180180
9090
9090
-
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75
80
85
90
95
100
105
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28
Angl 2
Angl T
Mediciones de los ngulos F y T
En los sujetos gonartrsicos con rodilla valga
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Mnimo Mximo Media Separacin-
tipo
HKS 2,6 7,4 4,7 1,3
Angulo F 86 100,1 94,4 3,16
Bostezo -8 1,9 -2 2,43
HKA 181,2 197,6 185,7 3,85
Angulo T 85,5 94,4 88,9 2,1
Angulo C 75,6 94,2 86,8 4,3
Angulo C, en el
suelo
-15,5 1,5 -4,7 4,6
Gonartrosis con rodilla valga(tesis de David DESME)
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Muslos voluminosos
Laxitud ligamentaria
Recurvatum
Medir solo de pie y no en posicin de decbito
Evaluacin de la deformacin: numerosas causas de errores
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Error habitual del examen clnico, que tambin se produce durante
larealizacin de las radiografas:
Forzamos la aproximacin de los pies y de esa manera ocultamos
las
rodillas valgas
Evaluacin de la deformacin: numerosas causas de errores
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Evaluacin de la deformacin: numerosas causas de errores
En ambos casos es lo inverso, las rodillas se cruzan creando
la
disminucin del valgus
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Causa clsica de error: los muslos voluminosos aumentan la
separacin entre los tobillos
Evaluacin de la deformacin: numerosas causas de errores
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Valgo forzado Varo forzado
Las radiografas en estrs
permiten medir la
deformacin global y el
papel respectivo de:
El hueso
El desgaste
La laxitud
DEFORMACIONDEFORMACION desgaste + laxitud= deformacin
seadeformacin sea
206188
Evaluacin de la deformacin: numerosas causas de errores
+
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Cul es la posicin de referencia para la Telegonometra ?
Pies paralelos Pies segn el ngulo del paso o rodilla de
frente?
En todos los casos: en posicin ortosttica (de pie)
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Verdaderamente, la rotacin modifica la rodilla valga?
WRIGHT JD (JBJS 1991)
Una rotacin interna o externa de 10 no modifica el ngulo
fmoro-tibial cuando la rodilla tiene un eje normal y en
extensin.
SWANSON KE (Clinical Orthop 2000)
La rotacin interna no modifica el eje, mientras que una
rotacinexterna de 20 disminuye el ngulo unos 2.
En caso de valgo de 9, el ngulo fmoro-tibial:
disminuye 5 cuando la rotacin externa es de 20,
aumenta 3 si la rotacin interna es de 20.
En caso de varo de 15: una rotacin interna de 20 diminuye el
varo
unos 3. La rotacin externa no causa modificaciones.
LONNER JH (Clinical Orthop 1996)
Si existe un flexum importante (20 o ms), las variaciones pueden
sermuy importantes.
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Posicionar las rodillas de frente es un gesto impreciso,
pero
tiene el mrito de mostrar como estn orientados los pies
Los pies son colocados en rotacin variable, en funcin a la
rotacin de laLos pies son colocados en rotacin variable, en funcin
a la rotacin de la
tibia y de la torsin existente en las articulaciones del retro
pie.tibia y de la torsin existente en las articulaciones del retro
pie.
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El recurvatum aumenta la separacin entre los
cndilos a causa de rotacin del fmur sobre la tibia
Valgus Varus en extension
En este ejemplo, el recurvatum es importante y la rotacin
permite que un valgo
se convierta en varo durante la hiperextensin.
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La separacin puede aumentar cuando el miembro se
alarga, incluso si el ngulo no se modifica
La separacin entre los tobillos es un indicador impreciso ya
que tambin depende de la longitud de los miembros
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La telegonometra de los miembros
es indispensable para decidir
si una rodilla valga ha
detenido su evolucin
espontnea
si la correccin ha sido
obtenida por el tratamiento
La separacin entre los tobillos no es suficiente para
realizar una indicacin teraputica ni para controlar la
correccin
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Con frecuencia existe pie plano valgo
Pie valgo y rodilla valga
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Mas raramente se trata de un pie varo
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La cadera y la rodilla valga
El ngulo H.K.S es inferior al promedio
La coxa valga es frecuente
La retroversin de las caderas es frecuente
La deformacin de la rodilla en valgo est frecuentemente asociada
a
una conformacin particular del fmur:
La deformacin de la rodilla en valgo est frecuentemente
favorecidapor una cadera bloqueada en aduccion viciosa
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H.K.S
Rodilla vara: 6 2
Rodilla valga: 5 1
El ngulo H.K.S entre los ejes anatmicos y mecnicos del fmur es
inferior
al promedio (todos los valores bajos pertenecen a las rodillas
valgas)
2 : 1
3 : 10
4 : 32
5 : 61
6 : 91 7 : 51
8 : 33
9 : 8
10 : 7
11 : 3
12 : 2
13 : 1
n = 300
Particularidades del fmur en la rodilla valga
Esto tiene una
importancia
prctica cuando
utilizamos estamedida para
colocar una
prtesis con la
ayuda de guas
intra-medulares.
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Ejemplo de 2 caderas en aduccin viciosa:
Luxacin congnita de la cadera izquierda, no tratada.
A la derecha, antigua osteotoma de valguizacin sobre la cadera
no reducida
La deformacin de la rodilla en valgo est frecuentemente
favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa
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La deformacin en valgo es con frecuencia favorecida
por una cadera bloqueada en aduccion viciosa
Cadera derecha bloqueada en aduccion, pelvis oblicua,
falsa desigualdad, deformacin en valgo de la rodilla
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La deformacin en valgo es con frecuencia favorecida
por una cadera bloqueada en aduccion viciosa
La rodilla valga se descompensa con
una laxitud medial
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Tratamiento
de la rodilla valga
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Tratamiento de la rodilla valga en
el nio
Simple vigilancia.
No existe un tratamiento ortopdico particular para la rodilla
valga de la primerainfancia, excepto para los raros casos de
rodilla valga congnita.
No se utiliza actualmente, salvo en casos excepcionales, el yugo
condleo nocturno
El uso de plantillas ortopdicas puede tener un efecto
benfico
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Tratamiento de la rodilla valga
en el adolescente
Es raramente quirrgico
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Grapa de Blount (1949) epifisiodesis controlada
Blount W.P 1949, JBJS
Pritchard A.E 1957, JBJSMasse P. 1971, Rev ChirOrtho
Hoet F. 1974, Acta Ortho Scand
Principio: aprisionar
temporalmente las fisis mediales
dejando crecer a las fisis laterales
hasta la correccin
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40 casos de epifisiodesis controladas
3 grapas de Blount colocadas bajo la piel y bien ubicadas
haciendo puentesobre los cartlagos de crecimiento desde adelante
hacia atrs.
A proponer para las deformaciones mayores de 8 cm (promedio 12
cm).
Despus de 11 aos en las nias y 13 aos en los nios (edad
sea).
La grapa del cndilo femoral es por lo general suficiente. No se
deben realizar hiper-correcciones.
No existe un efecto de aceleracin despus de retirar las grapas
(elefecto rebote descrito por Blount).
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La correccin se realiza progresivamente.
Debemos permanecer atentos y realizar controles
radiogrficos de forma regular.
Explicar a los padres +++
La correccin es obtenida entre 6 y 15 meses
despus (segn la talla, la edad)
Las grapas en el cndilo femoral
son suficientes por lo general
Grapas femorales y tibiales en
caso de deformacin mayor ociruga tarda
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Grapa de Blount a los 11 aos Buena correccin
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Ligera hiper-correccin
en el lado izquierdo
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Las grapas en las rodillas valgas de la
Poliomielitis (18 casos)
Engrapado a proponerpara las deformacionesconsiderables
quedificultan el uso deaparatos ortsicos o la
marcha sin el uso deaparatos ortsicos.
En una edad inferior (aveces 6 aos).
Las recidivas justifican lascirugas sucesivas(osteotomas al
final de laetapa de crecimiento)
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Es importante liberar el cartlago de crecimiento aprisionadopor
las grapas desde el momento en que sea obtenida lacorreccin sobre
las imgenes de goniometra (si aun existe unpotencial de
crecimiento)
En caso contrario, se arriesga el desarrollo de una hiper
correccin
Esto podra pasar con el mtodo de epifisiodesis por vapercutnea
(utilizada sobre todo para realizar las epifisiodesisdefinitivas
para tratar las desigualdades de los miembrosinferiores)
Control de los engrapados
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Tratamiento de la rodilla valga despus del cierre de la
fisis
Las osteotomas femorales
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La rodilla valga particular de la
insuficiencia renal
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Anomalas mltiples de los cartlagos de crecimiento, de origen
metablico
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Osteotomas femorales de varizacin mas grapas a nivel
de los cartlagos de crecimiento para evitar la recidiva
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17 aos
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17 aos
Osteotomas de cierre interno
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Las fisis estn abiertas
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Se necesitaron 3 placas radiogrficas para realizar este
montaje
16 aos
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Osteotomas femorales y tibiales +
epifisiodesis femorales y tibiales
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Rodilla valga del Osteocondroma mltiple (Bessel-Hagen)
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Hombros, rodillas, tobillos
manos, codos, vrtebras, pelvis
Primer decenio
Insuficiencia de estatura,
desigualdades
Deformaciones:
sinostosis tibio-peroneas
Rodilla valga
Rodilla valga del Osteocondroma mltiple (Bessel-Hagen)
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Fractura poco desplazada de la extremidad proximal de la
tibia
Rodilla valga post traumtica
del nio
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Desvos secundarios
En 10 mesesEn 10 meses
Rodilla valgaRodilla valga
con asimetracon asimetra
importanteimportante
Caso de F. Chotel
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Teora de Weber:Teora de Weber: Incarceracin del
periostioIncarceracin del periostio
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Muesca en la cortical internaMuesca en la cortical interna
Hipertrofia de la cortical externaHipertrofia de la cortical
externa
Cas F. Chotel
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Evolucin espontneaEvolucin espontnea
Evolucin de 5 aos
Alargamiento de la
tibia
Caso de F. Chotel
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En este caso se realizaron 3 osteotomas, entre las edades de 5 y
16 aos
No todos los casos tienen una evolucin espontnea favorable
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3 osteotomas realizadas entre las edades de 5 y 16 aos
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Rodilla valga post traumticaRodilla valga post traumtica
Conocer el riesgo evolutivoConocer el riesgo evolutivo Informar
a los padresInformar a los padres
Reduccin no anatmicaReduccin no anatmica solucionar
quirrgicamente lasolucionar quirrgicamente
lainterposicininterposicin
Curacin espontneaCuracin espontnea lo mas frecuentelo mas
frecuente
Muy raramenteMuy raramente (si > 20(si > 20 de valgo
tibial o molestias importantes):de valgo tibial o molestias
importantes):Osteotoma diafisiaria de tibia y peron, no
fijadaOsteotoma diafisiaria de tibia y peron, no fijada
(sndrome compartimental ++)(sndrome compartimental ++)
epifisiodesis asimtrica al final de la etapa de
crecimientoepifisiodesis asimtrica al final de la etapa de
crecimiento
si existe una deformacin residualsi existe una deformacin
residual
-
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Rodilla valga por epifisiodesisRodilla valga por
epifisiodesis
asimtrica del fmurasimtrica del fmur
Osteotoma femoral de varizacin alOsteotoma femoral de varizacin
al
final de la etapa de crecimientofinal de la etapa de
crecimiento
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Rodilla valga por epifisiodesis asimtrica de la tibiaRodilla
valga por epifisiodesis asimtrica de la tibia
Osteotoma femoral deOsteotoma femoral de
varizacin al final de la etapa devarizacin al final de la etapa
de
crecimientocrecimiento
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Ejemplos de rodillas valgas asimtricas
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Rodilla valga eRodilla valga e
inestabilidad de lainestabilidad de lartulartula
L l i d l t l
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La luxacin de la rtulasobreviene durante los traumatismos en
valgo-flexin-rotacin externa,
siendo favorecida por la rodilla valga
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Las indicaciones quirrgicas dependen del
anlisis de numerosos factores de la inestabilidad, de los
cuales
2 dependen de la morfologa del fmur proximal
Angulo Q-Bayoneta-distancia TA-GT
Laxitud ligamentaria constitucional
recurvatum hiper-rotacin FT
Rotula alta por cuadriceps corto
Displasia de la trclea
Rodilla valga
Ante torsin femoral
Rol de la rodilla valga que
aumenta el ngulo Q
F d l iF d l i
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Formas mayores de luxaciones,Formas mayores de luxaciones,
luxacin permanente de las rtulasluxacin permanente de las
rtulas
Mujer de 23 aosMujer de 23 aos
C i d l dill l
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Correccin de la rodilla valga
En el adulto
Osteotoma baja del fmur (varizacin + rotacin)
+ Transposicin de la tuberosidad tibial
Correccin de la rodilla valga en la inestabilidad
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Correccin de la rodilla valga en la inestabilidadde la rtula en
el adolescente
Interrupcin del crecimiento por engrapado + plastia de
partes blandas
E l i f h i l
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8/8/2019 La Rodilla Valga
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Evolucin frecuente hacia la
artrosis fmoro-patelar
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8/8/2019 La Rodilla Valga
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Desgaste en espejo conDesgaste en espejo con
verdaderos rielesverdaderos rieles
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20% 60% 10%
La rodilla valga es 2 veces mas frecuente en las mujeres
Mujeres Hombres
La rodilla valga del adulto
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8/8/2019 La Rodilla Valga
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Valgo por desgaste Valgo adquiridoValgo por desgaste Valgo
adquirido
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8/8/2019 La Rodilla Valga
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Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4
La gonartrosis lateral en la rodilla valga es menos
frecuente (10 %) que la gonartrosis medial
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Lusure prdomine sur le compartiment latral,
ce qui accentue le valgus prexistant et
distend les ligaments du ct mdial
Fausse laxit latrale lie
lusure (radio en varus forc)
E ilib i d l dill l (Bl i t)
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Equilibrio de la rodilla normal (Blaimont)
Bceps
Electromiografa de los msculos estabilizadores externos
TFL
Equilibrio de la rodilla normal (Blaimont)
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8/8/2019 La Rodilla Valga
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Equilibrio de la rodilla normal (Blaimont)
Momento muscular =
momento gravitatorio
P . A = M . B
En la rodilla valga, losestabilizadores mediales son
mas rpidamente desbordadosy los ligamentos se distienden
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Es suficiente una normo-correccin
(Cuando el eje del miembro es normal elligamento lateral interno
no es sometido a
fuerzas excesivas)
El tratamiento quirrgico de la gonartrosis en
la rodilla valga es la osteotoma femoral
Cierre interno
Abertura externa Curviplana
Podemos realizar 3 tipos de osteotomas
femorales
Existen 3 tipos principales de osteotomas tanto para elExisten 3
tipos principales de osteotomas tanto para el
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8/8/2019 La Rodilla Valga
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Existen 3 tipos principales de osteotomas, tanto para elExisten
3 tipos principales de osteotomas, tanto para el
fmur en la rodilla valga como para la tibia en la rodilla
varafmur en la rodilla valga como para la tibia en la rodilla
vara
Abertura Cierre Curviplana
Fmur Raro en tibia
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11 O fO f
-
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11-- Osteotoma de cierre interno del fmurOsteotoma de cierre
interno del fmur
Clavo-placa AO
Verificacin radioscpica per-operatoria de
alineamiento del fmur y de la tibia
22-- Osteotoma de abertura externa del fmurOsteotoma de abertura
externa del fmur
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22-- Osteotoma de abertura externa del fmurOsteotoma de abertura
externa del fmur
Inconveniente: aumento de la longitud del miembro
Auto-injerto iliaco
(inconvenientes para tomar la
muestra) Aloinjertos seguros
Sustitutos seos
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Otros mtodos de osteosntesis
Abertura Cierre
33 O t t f l i lO t t f l i l
-
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33-- Osteotoma femoral curviplanaOsteotoma femoral
curviplana
(Mas clsica en la tibia: Blaimont)
La osteosntesis con clavo-placa es preferible
salvo en condiciones locales particulares (aqu
se utilizan grapas)
Planificacin de una osteotoma
curviplana mediante un calco en papel
que luego se corta para simular la
correccin
Ventaja: no existe modificacin de la longitud del miembro
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Ventaja: no existe modificacin de la longitud del miembro
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Riesgos de la interlinea oblicuaRiesgos de la interlinea
oblicua
La osteotoma tibial no es una solucin
lgica para la rodilla valga, debido a que la
deformacin es principalmente femoral.
Ella conduce a una oblicuidad de la
interlinea, a veces nefasta.
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Las osteotomas tibiales estaran mejor indicadas aqu
La interlinea oblicua genera una subluxacin fmoro-tibial
La colocacin de una prtesis ser mas difcil
En las artrosis evolucionadas sobre una
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rodilla valga: Prtesis
Prtesis a deslizamiento poco restringidas o prtesis
restringidas
(ver captulo especial)
Rodilla valga y Poliartritis Reumatoide
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g y
