Evaluacion de La Rodilla

8/11/2019 Evaluacion de La Rodilla

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Las afecciones de la rodilla constituyen una de las princi-

pales causas de consulta mdica, tanto en Atencin Primaria

como en Atencin Especializada, as como una importante li-

mitacin funcional del paciente al trastornar la marcha.

En las primeras dcadas de la vida predominan la patolo-

ga condral (condromalacia y osteocondritis) y los tumores,

los traumatismos en la tercera y cuarta dcadas, y los proce-

sos degenerativos, a partir de la quinta.

La rodilla es una articulacin bicondlea, desde un punto

de vista anatmico, y troclear desde un punto de vista mec-

nico. Su principal movimiento es la flexoextensin. Posee

dos componentes claramente diferenciados: la articulacinfemorotibial y la patelofemoral. Est diseada, sobre todo,

para aportar estabilidad al cargar peso y en la movilidad y lo-

comocin. Sin embargo, es muy inestable lateral y medial-

mente. La estabilidad de la rodilla viene dada por la morfo-

loga de la articulacin, las estructuras cpsulo-ligamentosas

y meniscales (que proporcionan la estabilidad pasiva) y, la

estructura muscular, fundamentalmente el cudriceps, que

proporciona la estabilidad activa.

En este artculo se refieren sus principales mtodos de ex-

ploracin y se definen los criterios diagnsticos sindrmicos:

sndrome femoropatelar o rotuliano, sndrome sinovial, sndro-

me de inestabilidad de rodilla y sndrome meniscal. Adems, se

consigna sintticamente la patologa: yuxtaarticular o periarti-cular, la articular de la rodilla (de origen traumtico, inflama-

torio, degenerativo, tumoral, etc.), la intrnseca y las patologas

relacionadas con ella, as como los factores agravantes.

La evolucin diagnstica y teraputica de estos procesos ha

experimentado importantes avances en los ltimos aos, es-

pecialmente la ciruga artroscpica, que ha permitido un cam-

bio radical en la terapia de las lesiones articulares y ha redu-

cido los tiempos de recuperacin funcional de los pacientes,

que se exponen (con el asesoramiento de expertos) junto a los

criterios de valoracin de incapacidad permanente, en el

apartado de menoscabo funcional y orgnico. Estos avances

junto a la importancia epidemiolgica de las lesiones de rodi-

lla, sumamente frecuentes y con gran nmero de secuelas, por

tratarse de una articulacin compleja y de carga, han motiva-

do su seleccin a la hora de realizar el protocolo de valora-

cin, cuyo objetivo es ayudar a los mdicos de Atencin Pri-

maria en la difcil tarea de resolver en su prctica clnica

diaria, las solicitudes de incapacidad temporal y orientar las

solicitudes de incapacidad permanente en esta materia.

Palabras clave: rodilla, valoracin, incapacidad.

Knee conditions make up one of the main causes of medi-

cal visits, both in Primary Health Care as well as in Speciali-

zed Care and are an important functional limitation of the

patients as its affect walking.

Chondral disease (chrondromalacia and osteochondritis)

predominates in the first decades of life, tumors and trau-

matisms in the third and fourth decades and degenerative

conditions after the fifth decade.

The knee is a bicondylar joint from an anatomical point ofview and trochlear one from the mechanical point of view. Its

main movement is flexoextension. It has two clearly differen-

tiated components: femorotibial and patellofemoral joints. It is

designed, above all, to contribute stability on loading weight

and in mobility and locomotion. However, it is very laterally

and medially unstable. Knee stability comes from the morpho-

logy of the joint, the capsuloligamentous and meniscal structu-

res (that provide passive stability) and the muscle structure, ba-

sically the quadriceps, that provide active stability.

This article reports the main examination methods and

defines the syndromic diagnostic criteria: femoropatellar or

patellar syndrome, synovial syndrome, knee instability syn-

Protocolo de valoracin de la patologa

de la rodillaJ. Vergara Hernndeza, M.R. Daz Peralb, A. Ortega Cabezasa, J.A. Blanco Leiraa,J.M. Hernndez Cataoc, A. Pereda Herrerad, R. Muelas Velasco (consultor)ey L. Molina Rodrguez (consultor)f

aMdico de Familia.bMdico Inspector. Especialista en Medicina del Trabajo.cMdico Inspector.dResidente 3.er ao Medicina Familiar y Comunitaria.eTraumatlogo.fRehabilitador. Centro de Salud Polgono Norte. Sevilla. U.V.M.I. Sevilla. Unidad de rodilla. Hospital Virgen del Roco. Sevilla.

Correspondencia: J. Vergara Hernndez.Plaza de la Encarnacin,32, portal 2-3o B.41003 Sevilla.Correo electrnico:[email protected]

Llisterri Caro JL, et al. Protocolos de validacin de los dispositivos automticos de medicin de la presin arterial

tema centraltema centralPatologa de la rodilla


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porcionan la estabilidad pasiva) y la estructura muscular,fundamentalmente el cudriceps, que proporciona la esta-

bilidad activa (tabla 1).

ANAMNESISDebe seguir las pautas de la patologa general: anteceden-tes familiares, fisiolgicos y patolgicos, para centrarsedespus en el motivo de consulta.

En relacin con la edad, existe cierta patologa (como ladegenerativa o alguna de ndole tumoral) de presentacinen la edad madura, mientras otra es ms tpica de la ado-lescencia (enfermedad de Osgood-Slatter).

En relacin con el sexo, las artropatas microcristalinas(gota) se dan ms en varones, mientras que la artritis reu-

matoide es ms frecuente en mujeres.Con respecto al dolor, se debe resear la topografaexacta, intensidad, factores desencadenantes y ritmo (me-cnico en artrosis, nocturno en patologa inflamatoria).

En relacin con la impotencia funcional se establecer sise trata de rigidez persistente o intermitente, bloqueo, ro-dilla laxa, etc.

Otros factores a considerar sern la afectacin pluriarti-cular, la evolucin, las enfermedades relacionadas o inter-currentes, etc.

EXPLORACIN FSICA

InspeccinSe realizar mediante comparacin bilateral y en dos posi-ciones, de pie y tumbado (decbito supino y prono):

En bipedestacin se valorarn:1) Desviaciones axiales, unilaterales o bilaterales. En el

plano frontal se puede observargenu varo (rodillas separa-das) ogenu valgo (rodillas juntas). En el plano lateral,genurecurvatum (rodillas hacia atrs) ogenu flexum (rodillas ha-cia delante).

2) Tipo de marcha (por ejemplo, la rigidez de rodilla enextensin origina marcha en circunduccin), dismetras,bscula plvica, etc.

Vergara Hernndez J, et al. Protocolo de valoracin de la patologa de la rodilla

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En decbito supino se valorarn:1) Actitudes viciosas.2) Aumento de volumen: bursitis, quistes, etc.3) Rubor, equimosis o dermopatas.4) Cicatrices, tofos.5) Varices, infiltrados celulticos.6) Disminucin de la masa muscular, sobre todo de la

extensora (poliomielitis, atrofia cuadricipital, etc.).

PalpacinSe proceder a:

Comprobar la temperatura local (aumentada en pro-cesos inflamatorios) y los pulsos distales. Buscar puntos dolorosos (localizados preferentemen-

te en inserciones de ligamentos colaterales, interlneas ar-ticulares o hueco poplteo). El punto de insercin de lostendones de la pata de ganso, en la cara interna de la tibia,es positivo en la bursitis anserina y los trastornos estticosdel miembro inferior.

Objetivar la existencia de signos:El signo del cepillo (previa colocacin de la mano sobre

la rodilla, realizndose movimientos de flexoextensin)consiste en la percepcin de crujidos o roce de la rtula so-bre la trclea femoral, junto con dolor en la artrosis femo-

ropatelar.La compresin de la rtula sobre el plano frontal (cn-dilos femorales) produce dolor en la condromalacia,en las lesiones del cartlago articular y en la artrosis de ro-dilla.

El signo del choque o peloteo rotuliano consiste en sujetarla rodilla con ambas manos, situando una sobre el musloy otra en la pierna, se deslizan entonces hacia la rtula,efectuando al mismo tiempo una expresin para compri-mir los fondos de saco subcuadricipital y peritibial, y asacumular lquido sinovial bajo la rtula. Con el dedo ndi-ce de la mano situada en la pierna presionamos sobre lartula. Si hay derrame, notaremos que la rtula se hunde,

percibiendo el choque entre la rtula y los cndilos femo-rales.El signo de la bayoneta o de aumento del ngulo Q, se con-

sidera positivo cuando es superior a 20 en mujeres y a 15en varones. Se da en procesos patolgicos que originenmodificacin en el ngulo del cudriceps o ngulo Q (n-gulo que forma una lnea trazada desde la espina ilaca an-terosuperior al centro de la rtula, y otra lnea desde la tu-berosidad tibial anterior hasta el centro de la rtula, cuyosvalores normales son < 20 en mujeres y < 15 en varo-nes).

Descartar dolores irradiados (patologa de cadera,lumbar, pies, etc.).

Tabla 1. Estructura muscular de la rodilla

Localizacn Msculo Accin en rodilla

Cara interna de la rodilla Semimembranoso Flexin

Rotacin interna de pierna

Tendn anserino

Sartorio Flexin

Rotacin interna de piernaSemitendinoso Flexin

Recto interno Flexin

Rotacin interna de pierna

Cara externa de la rodilla Bceps crural Flexin

Rotacin externa de pierna

Poplteo Flexin

Rotacin lateral del muslo

Cara anter ior de la rodi lla Cudriceps Extensin

Las afecciones de la rodilla, de origen traumtico oinflamatorio, constituyen una de las principalescausas de consulta, as como una importante limitacinfuncional del paciente al trastornar su marcha.


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Valoracin del estado muscularPara efectuarla:

1) Investigar antecedentes como ciruga previa, traumatis-mos en la infancia, poliomielitis, anomalas congnitas, etc.

2) Realizar una medicin muscular comparativa concinta mtrica y tras contraccin isomtrica, rodeando a losmuslos, a unos 10 cm por encima de la rtula. Se indicanlos centmetros de diferencia con respecto al miembro sa-no. La atrofia ms frecuente, de instauracin rpida, es lacuadricipital, sobre todo, a expensas del vasto oblicuo in-terno, y suele ser secundaria a la inmovilidad.

3) Proceder al establecimiento de la fuerza o balancemuscular(tabla 2) del cudriceps y de los flexores de la ro-dilla (stos deben tener un 60%-70% de la fuerza de loscudriceps).

Movilidad articularLa rodilla puede desarrollar tres movimientos:

Flexin: activa 0-130. Pasiva, 0-145 (taln-nalga) Extensin: activa: 0. Pasiva, hasta 10 (recurvatum

fisiolgico).Estos dos movimientos se exploran en decbito supino.

La mayora de las lesiones de rodilla limitan, principal-mente, la flexin.

Rotacin: interna 10. Externa 10.Se explora en decbito supino con la rodilla en flexin,estabilizando el fmur con una mano y con la otra se cogeel taln para hacer girar la tibia.

Maniobras exploratorias especialesA) Determinacin del grado de inestabilidad en las lesionesligamentarias:

Prueba del valgo forzado (ligamento colateral interno)En decbito supino y con las piernas extendidas, se colo-ca una mano en la cara externa del muslo y con la otra ma-no se sujeta con fuerza el tobillo. Se separa la extremidad

(abduccin) de modo que la pierna caiga fuera de la ca-milla. En esta posicin inducimos el valgo, suavemente

forzado, empujando con la mano situada en el muslo con-tra la camilla, y con la otra mano, empujamos el tobillo ensentido contrario al tiempo que lo giramos (rotacin ex-

terna) ligeramente. Esta maniobra se realizar en dos posi-ciones: rodilla en extensin y a 30 de flexin.Se observar que se entreabre la articulacin (bostezo),

si existe lesin, y que al volver de su posicin de inicio, seprovoca un ruido que corresponde a choque entre cndi-lo interno y platillo tibial interno. En la figura 4 se apre-cian las roturas de los ligamentos colaterales externo (LCE)e interno o medial (LCI).

Prueba del varo forzado (ligamento colateral externo)Se efectuar igual que la prueba anterior, y a 0 y a 30 deflexin. Slo cambiaremos la posicin de las manos y la di-reccin de las fuerzas. La mano que estaba en el tobillo pa-

sa a la cara interna del muslo y viceversa.

Prueba del cajn anterior (ligamento cruzado anterior)En decbito supino y con la cabeza apoyada, se le flexio-na al paciente la articulacin de la cadera a 45 y la rodillaa 80-90, quedando la planta del pie sobre la mesa. El ex-plorador se sentar encima del pie y colocar ambas ma-nos en la parte superior de la tibia situando los dedos so-bre los tendones del hueco poplteo, comprobando as queestn relajados. Entonces, ejercer traccin de la piernahacia delante para averiguar el grado de deslizamiento an-terior (fig. 5). En la figura 6 se aprecian las roturas de losligamentos cruzados, anterior (LCA) y posterior (LCP).


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Figura 4.A la izquierda, rotura del ligamento colateral externo (LCE). A laderecha, rotura del ligamento interno o medial (LCI).

Tabla 2. Balance muscular

Grado 0 Inmovilidad absoluta

Grado 1 Slo contraccin isomtrica

Grado 2 Mueve la pierna sin ayuda de la gravedad

Grado 3 Mueve la pierna contra la gravedad

Grado 4 Mueve la pierna contra la gravedad y contra la resistencia

del explorador

Se subdivide en 4+, 4++ y 4 +++

Grado 5 Normal

A B

Figura 5. La A corresponde a la posicin inicial en rotacin externa y la B ala traccin ventral anterior.

La atrofia muscular ms frecuente, de instauracinrpida, es la cuadricipital, sobre todo a expensas delvasto oblicuo interno, y suele ser secundaria a lainmovilidad. La mayora de las lesiones de la rodillalimitan principalmente la flexin.


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Prueba del cajn posterior (ligamento cruzadoposterior)

Se realizar de la misma manera que la prueba anterior,pero empujando suavemente la pierna hacia atrs. Si hayderrame puede negativizarse la prueba (fig. 7).

Prueba de LachmanEs la prueba del cajn anterior realizada con la rodilla a20-30 de flexin. Produce menos dolor al paciente.

Prueva pivot shift de McIntoshEn decbito supino y con la cabeza apoyada se le flexionaal paciente la articulacin de la cadera 45 y la rodilla sedeja extendida, con una mano se coge el pie y se realizauna rotacin interna del mismo, mientras con la otra apo-

ya la palma de la mano con los dedos hacia arriba sobre lasuperficie externa de la rodilla (regin de la articulacin ti-bioperonea) y realiza un valgo forzado a la vez que lleva ala rodilla a una flexin de 90.

Cuando la prueba es positiva se produce una luxacinpasajera de la tibia sobre el fmur. Suele indicar lesin delLCA, a veces, en combinacin con el LCE.

B) Determinacin de la existencia de meniscopata.Son pruebas de presuncin que manifiestan tanto alte-

raciones parameniscales como roturas.

Signo de BragardCon el paciente en decbito supino y la rodilla flexionada

90, se localiza el dolor en la interlnea articular con la


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punta del dedo. ste desaparecer al realizar la flexin dela rodilla y volver a aparecer si manteniendo la rodilla enflexin y sujetando con la otra mano el pie, imprimimosun movimiento de rotacin a la pierna orientando el talnhacia el lado doloroso, a la vez que se extiende la rodilla(fig. 8). En la figura 9 se muestran diferentes tipos de des-garros meniscales.

A B

Figura 7. La A corresponde a la posicin inicial en rotacin externa y la B alcajn por desplazamiento dorsal de la tibia.

A B

Figura 8. La A corresponde a la flexin y la B a la extensin de la rodillacon rotacin de la pierna.

Desgarro en asadel cubo del menisco

interno

Desgarro del astaposterior del menisco

externo

Desgarro del astaposterior del menisco

interno

Figura 9. Diferentes tipos de desgarros meniscales.

Figura 6.A la izquierda, rotura del ligamento cruzado anterior (LCA). A laderecha, rotura del ligamento cruzado posterior (LCP).

La TAC se reserva para el estudio de la articulacinfemoropatelar, especialmente cuando se sospechaun mal alineamiento y para la deteccin de cuerposlibres articulares. La RMN tiene como principalindicacin el diagnstico de lesiones intraarticulares,como la rotura y degeneracin meniscal y la rotura de

ligamentos cruzados. La sensibilidad de esta tcnicapara detectar roturas meniscales oscila entre el 85%y 100%.


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Prueba de McMurrayEn decbito supino y con las piernas extendidas se coge eltaln con una mano y se flexiona completamente la pier-na, colocando la otra mano sobre la rodilla de manera queel pulgar y la regin tenar queden en contacto con la in-terlnea articular del menisco que vamos a explorar y, a lavez, se efecta una rotacin del taln hacia el interior o elexterior, segn se vaya a explorar menisco interno o exter-no, despus se procede a extender la pierna lentamente,mientras se palpa la interlnea articular (fig. 10).

Si se produce un chasquido es posible que haya desga-rro del menisco explorado.

Pruebas de compresin y distraccin de Appley(grinding test)En decbito prono y con la pierna en flexin de 90 se haceuna compresin firme sobre el taln para presionar los me-niscos y se efectan movimientos de rotacin interna y ex-terna de la tibia al mismo tiempo. Si esta maniobra despiertadolor, es probable un desgarro de menisco que, si se localizaen la regin interna, corresponder al menisco interno, y silo hace del lado externo, corresponder al menisco externo.

Si en la misma posicin se aplica traccin a la pierna,

con rotacin de la tibia en ambos sentidos, disminuir lapresin sobre los meniscos y aumentar la tensin sobrelos ligamentos laterales, produciendo dolor en caso de le-sin de los mismos.

Maniobra combinada de Cabot-MoragasSe combinan varias maniobras (de McMurray, Slocum, yAppley) en una sola que consta de tres tiempos:

Para la lesin del menisco interno, con el paciente endecbito supino y el explorador situado en el lado de la


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rodilla afectada, ste colocar una mano con el dedo pul-gar haciendo presin en la interlnea articular del menis-co explorado e iniciar el primer tiempo imprimiendouna rotacin externa del pie y una abduccin forzada dela rodilla (varo forzado), efectuando movimiento de fle-xin completa de la rodilla (exploracin del cuerno pos-terior).

En el segundo tiempo, alcanzada la flexin completa(taln toca la nalga), se va extendiendo la pierna hasta unaflexin de 90 (exploracin de la porcin media).

En el tercer tiempo, desde la posicin de flexin ymanteniendo la rotacin y abduccin, se ir extendiendo la

pierna por completo (exploracin de la porcin anterior).Esta maniobra es positiva cuando la aparicin de chas-quido se acompaa de dolor. Su valor, entonces, es patog-nomnico e indica solucin quirrgica.

Para la lesin del menisco externo, la diferencia estribaen que la rotacin del pie ser interna y se forzar el valgo(adduccin de la rodilla).

Signos de Steinmann I y IIEn decbito supino y con la rodilla en flexin de 90, seimprimen de forma alternativa a la tibia rotaciones inter-nas y externas. Si la rotacin externa origina dolor en la in-terlnea interna puede existir lesin del menisco interno.

En cambio, si la rotacin interna desencadena dolor en lainterlnea articular externa puede haber lesin del menis-co externo (Steinmann I).

Cuando existe lesin meniscal el dolor a la presin selocaliza en la parte anterior de la interlnea de la articula-cin. La flexin de la rodilla desplaza el punto dolorosohacia atrs y la extensin hacia delante (Steinmann II).

En la figura 11 se muestra la trada de ODonoghue, quecombina lesiones ligamentarias de LCI y LCA con desga-rro meniscal interno.

A B

Figura 10. La A corresponde a la prueba en flexin mxima y la B enflexin de 90.

Rotura de ligamentolateral interno

Rotura del meniscointerno

Rotura de ligamentocruzado anterior

Figura 11. Trada de ODonoghue.

La artroscopia ha cambiado todo el enfoquediagnstico y teraputico de numerosas lesionesarticulares, particularmente de la rodilla, conreduccin de los perodos postoperatorios, menorderrame y dolor, as como una incorporacin msrpida del paciente a sus actividades habituales.

Las fracturas que alteran la congruencia articular, porpequeas que sean, abocarn a artrosis de rodilla.Las fracturas con hundimiento de los platillos tibialesse acompaan generalmente de lesin meniscal.


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiologa convencionalDeber realizarse de manera sistemtica y comparativa,existiendo cinco proyecciones posibles:

1) Frente o antero-posterior.2) Lateral o de perfil.3) Para la escotadura intercondlea (desfiladero), pro-

yeccin de Fick (rodillas flexionadas en ngulo recto).4) Axiales de rtula.5) Telerradiografas en extremidades, para desviaciones

axiales, dismetras, etc.

Examen del lquido sinovialEl lquido obtenido mediante artrocentesis o puncin eva-cuadora puede aportarnos informacin para orientar eldiagnstico.

La celularidad del lquido sinovial es el mejor ndice pa-ra determinar el estado de inflamacin articular, pudin-dolo clasificar como se aprecia en la tabla 3.

Cuando el lquido es hemtico (hemartros) indica lesin

grave: ruptura de estructuras como LCA, esguince de liga-mentos colaterales grado II, fracturas, etc., secundarias atraumatismos, o bien, a alteraciones de la coagulacin tipo


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hemofilias. Si vemos flotar en su superficie gotas de grasadeberemos buscar fracturas asociadas, sobre todo, intraar-ticulares no desplazadas que pueden haber pasado desa-percibidas.

El hemartros recidivante debe hacer sospechar sinovitisvellosonodular.

Biopsia sinovialPuede orientar en determinadas artropatas infecciosas y esmuy demostrativa en la tuberculosis de rodilla. En las ar-tritis microcristalinas (gota, condrocalcinosis) aparecencristales de urato o pirofosfato clcico en la sinovial.

EcografaCon el desarrollo tecnolgico de sondas lineales de alta fre-cuencia, se pueden obtener imgenes de alta definicin delas estructuras superficiales del organismo, que se visuali-zan en la escala de los grises. Adems, se obtienen imge-nes de las estructuras musculoesquelticas en movimiento.

La principal limitacin tcnica es la imposibilidad de vi-sualizacin del hueso subcortical (ya que los ultrasonidosse reflejan en la cortical sea).

Logra buenas Imgenes de:1) Tendones: permite diagnsticos de inflamacin, de-

generacin, rotura y luxacin.2) Bursas sinoviales periarticulares.3) Ligamentos.4) Deteccin de derrames y valoracin de la sinovitis

(medicin del espesor del cartlago).5) Deteccin de cuerpos libres articulares.6) Deteccin de alteraciones de la cortical sea del f-

mur, tibia o peron.

Es la tcnica de imagen ms sensible para la deteccindel derrame articular, ideal para el estudio del quiste de Ba-ker y sus complicaciones, y permite la aspiracin de derra-mes mediante artrocentesis guiadas.

Tomografa axial computarizada y resonancia nuclearmagnticaLas indicaciones de cada una de ellas no estn an total-mente establecidas, mientras que, en unos procesos, las in-dicaciones son claras, en otros compiten ambas tcnicas.

La tomografa axial computarizada (TAC) consiste en lareconstruccin por medio de una computadora de un pla-no tomogrfico de un objeto, consiguindose la imagen

con un tubo emisor de rayos X.La resonancia magntica nuclear (RMN) consiste en larepresentacin digital de las caractersticas fisicoqumicasde los tejidos respecto a su localizacin en el espacio. Losprincipios fsicos se basan en que los ncleos de hidrge-nos (protones) de cualquier tejido, en presencia de un cam-po magntico externo, tienen un momento magntico (esdecir, tienden a alinearse en este campo magntico), y queal aplicar pulsos especficos de radiofrecuencias se consiguedesplazar esos protones de su momento magntico; al ce-sar esos pulsos de radiofrecuencia, los protones vuelven arealinearse en el campo magntico emitiendo energa, quees la que se utiliza para obtener las imgenes (tabla 4).

Tabla 3. Caractersticas del lquido sinovial

CelularidadTipo de lquido sinovial Aspecto (nmero de

clulas/microlitros)

Normal Claro, incoloro, viscoso < 200

< 25% de neutrfilos

No inflamatorio (tipo I) Claro, amarillo 200-2.000

Tpico de artrosis, y viscoso < 25% de neutrfilos

sinovitis

postraumtica,

osteocondritis

disecante

y colagenosis

Inflamatorio (tipo I I) Turbio,acuoso, 2.000-50.000

Tpico de artri tis xantocrmico > 50% de neutrfilos

inflamatorias: artritis

reumatoide,

espondiloartropatas,

etc.

Purulento (tipo III) Purulento, espeso, > 50.000

Tpico de artritis opaco, glucosa baja > 75% de neutrfilos

spticas

Los trminos condromalacia rotuliana y sndromefemoropatelar no son sinnimos. Puede existir unsndrome doloroso rotuliano con cartlago rotulianonormal. El diagnstico de condromalacia rotuliana eshistolgico y se confirmar slo por cirugaartroscpica. En su defecto, en la RMN se objetiva

buena correlacin con los cuatro grados descritos enla artroscopia.


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Desde la aparicin de la RMN, la indicacin de la TACse reserva para el estudio de la articulacin femoropatelar,especialmente cuando se sospecha un mal alineamiento y

para la deteccin de cuerpos libres articulares. La principalindicacin clnica de la RMN en la rodilla es el diagnsti-co de lesiones intraarticulares, como la rotura y degenera-cin meniscal y la rotura de ligamentos cruzados. Compa-rada con la artroscopia la sensibilidad de la RMN paradetectar roturas meniscales oscila entre el 85%-100%.Aunque el diagnstico de la condromalacia rotuliana eshistolgico, la RMN es la mejor tcnica de imagen para su

diagnstico y tiene buena correlacin con los 4 grados des-critos por artroscopia. Tambin resulta muy adecuada pa-ra evidenciar plicas sinoviales y en el diagnstico de la os-teocondritis disecante y la osteonecrosis. Es igualmenteexcelente para evaluar patologa tendinosa y de las bol-

sas serosas, pero debe reservarse para cuando no es posi-ble la ecografa de alta frecuencia, ms barata y accesible(fig. 12).

ArtroscopiaEs un procedimiento endoscpico que permite la visuali-zacin e instrumentacin de una articulacin sin necesi-dad de desarrollar un abordaje quirrgico abierto. Estatcnica ha cambiado todo el enfoque diagnstico y tera-putico de numerosas lesiones articulares, particularmen-te de la rodilla. Posee la ventaja esttica de una mnima in-cisin, ofrece un postoperatorio corto, menor derrame ydolor, ejecucin ambulatoria, as como una incorporacin

del paciente ms rpida a las actividades habituales. Exigeuna tcnica meticulosa y disciplinada.El procedimiento requiere una buena irrigacin y dis-

tensin de la articulacin. Para ello se llena la articulacincon un fluido (generalmente suero fisiolgico, a veces, di-xido de carbono). Si la articulacin se distiende adecuada-mente, la presin del fluido disminuye el sangrado, aun-que, a veces, se requiere un manguito de isquemia. La


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Tabla 4. Ventajas e inconvenientes de la tomografa axialcomputarizada (TAC) y de la resonancia magntica nuclear (RMN)

Ventajas Inconvenientes

TAC Mejor tcnica para visualizar hueso Mala visualizacin de partes

blandas

Ms sensible que la radiografa Requiere conocer la

convencional para detectar localizacin concreta acalcificaciones,a ire o grasa estudiar, no permite

rastreos

Buena tolerancia a la exploracin Los objetos metlicos

artefactan la exploracin

Disponibi lidad y rapidez Util iza radiaciones ionizantes

RMN Excelente tcnica para visualizar No visualiza tejidos que

partes blandas contengan aire, hueso

y calcio

Realiza estudios extensos y en Exploracin esttica

varios planos que dan imgenes

anatmicas

Detecta lesiones seas precoces, Posee alta sensibilidad pero

no visibles en radiografa baja especificidad en el

convencional como fracturas estudio de la patologa

de estrs, necrosis avascular sea

y erosionesNo utiliza radiaciones ionizantes Generalmente, poco accesible

y costosa

No se le conocen efectos Contraindicadas en pacientes

secundarios portadores de materiales

ferromagnticos

(marcapasos cardacos,

clips, etc.), o que

presenten claustrofobia

Meniscoexterno

Meniscointerno

Ligamentocruzadoanterior

Ligamentocruzadoposterior

Figura 12.Vista de un corte f rontalde la rodilla y su imagen enresonancia magntica nuclearmagntica (RMN).

Son frecuentes los brotes sinovticos de lasartropatas degenerativas de la rodilla. Se debersospechar TBC osteoarticular en toda monoartritis derodilla. La rotura del ligamento cruzado anteriorcompleta requiere ciruga. Si no se trata, su evolucinnatural es hacia la rotura meniscal, sobre todo

interna, y la degeneracin articular, generalmente delcompartimiento interno. Muchas roturas meniscales,sobre todo externas, son estables y posteriores, con locual cicatrizan espontneamente y, por tanto, no sonsusceptibles de incapacidad temporal.


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anestesia utilizada suele ser locorregional. Se practican va-rias miniincisiones (portales), cuatro anteriores y dos pos-teriores. Por una de ellas, se introduce el artroscopio que

dispone de un complejo sistema ptico al que se le acoplauna vdeo-cmara y una potente luz fra que ilumina la ar-ticulacin. Las imgenes se transmiten a un monitor de te-levisin y pueden ser fotografiadas o grabadas en vdeo.Seguidamente se practica una exploracin sistemtica, uti-lizando un gancho palpador. Otros instrumentos bsicosson la pinza sacabocados (basket), pinza de biopsia y tije-ra, y otros equipos son el motor de artroscopia, el bisturelctrico, etc. En la figura 13 puede observarse como el ar-troscopio se introduce en la rodilla llena de lquido. A tra-vs de un segundo orificio el cirujano puede introducir pe-queos instrumentos en el interior de la articulacin. Asse puede inspeccionar los meniscos y extirpar, en su caso,

parte o incluso todo el menisco.

Principales indicaciones de la artroscopia.Pueden objetivarse en la tabla 5.

Contraindicaciones. Infecciones locales de la piel o del tejido subcutneo. Trastornos de la coagulacin.

Complicaciones. Derivadas de la anestesia. Hemartros. Lesiones vsculo-nerviosas. Distrofia simptico-refleja (secundarias al uso de tor-

niquete). Lesiones isqumicas neurales (secundarias al uso de

torniquete). Trombosis venosas (secundarias a compresiones lo-

cales). Artritis spticas.

Otras pruebas complementariasGammagrafa sea. til para el diagnstico de osteomieli-tis, osteoporosis, enfermedad de Paget, tumoracionesseas, etc.

Gammagrafa articular. Permite valorar la vasculariza-cin de la membrana sinovial.

CRITERIOS DIAGNSTICOS SINDRMICOSSe exponen sucintamente en tablas para facilitar su lectu-

ra y memorizacin.

Sndrome femoropatelar o rotulianoSe resume en la tabla 6.

Sndrome sinovialSe resume en la tabla 7.


234 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 50

Meniscotomo

Artroscopio

Cndilointernofemoral

Mesetatibial

interna

Meniscotomo

Desgarrodel menisco

interno

Figura 13. Instrumentos utilizados en la artroscopia.

Tabla 5. Indicaciones de la artroscopia

Localizacin Enfermedad Gestos teraputicos

Sinovial Plica Biopsia/extirpacin (sinovectoma)

Enfermedad inflamatoria Lavado, sinovectoma, desbridamiento

Enfermedad tumoral

Enfermedad infecciosa

Cartilaginosa Cuerpos libres Extraccin/fijacin

Osteocondritis Fijacin/perforacin del lecho

Enfermedad degenerativa Lavado o desbridamiento

Meniscal Rotura meniscal Extirpacin/sutura/trasplante

Menisco discoide Regularizacin/extirpacin

Ligamentosa Arrancamiento de espinas Fijacin

Rotura de ligamentos cruzados Plastia con injerto

Otras Rigidez de rodilla Artrlisis

Hiperpresin rotuliana externa Seccin del alern

Fracturas del platillo tibial Reduccin y sntesis

La gonartrosis se considera la causa ms frecuentede dolor crnico en la rodilla a partir de los 50 aosde edad. Es conocida la ausencia de correlacinclnico-radiolgica. Sin embargo, se ha descritorecientemente una estrecha relacin entre el grado deosteofitosis y artrosis sintomtica.


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Sndrome de inestabilidad de rodilla

Se resume en la tabla 8.

Sndrome meniscalSe resume en la tabla 9.

PATOLOGA YUXTAARTICULARO PERIARTICULARSe trata de patologas de tejidos blandos periarticulares yyuxtaarticulares que no afectan directamente a los compo-nentes bsicos de la articulacin. Son entidades frecuentesque se detectan fcilmente por ecografa de alta frecuenciay que suelen tratarse en forma conservadora con antiinfla-

matorios no esteroideos (AINE), analgsicos no narcticose inyecciones intralesionales de corticoides, en particularsi el proceso est muy localizado.

En la tabla 10 se resume brevemente las citadas patolo-gas. La localizacin de los puntos dolorosos en la pato-loga yuxtaarticular se puede apreciar en la figura 14.

PATOLOGA ARTICULAR DE LA RODILLA

En esta articulacin puede manifestarse gran cantidad deprocesos patolgicos de etiologa traumtica, inflamatoriao degenerativa, as como tumorales y osteocondrosis, conmenor frecuencia. A continuacin se clasifican, segn etio-loga:


53 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 235

Tabla 6. Sndrome rotuliano

Sntomas Dolor, por detrs y en los bordes laterales de la rtu la que aumenta a l subir, y sobre todo a l ba jar escaleras, tambin

al conducir largos trayectos o mantenerse en cuclillas. Puede ser bilateral

Chasquido rotuliano, a veces

Causas Afecciones primit ivas de la rtula: luxacin recidivante, rtula alta, hiperpresin rotul iana externa, etc.

Afecciones de los cndilos: aplasia, desviaciones axiales (varo-valgo), osteocondritis disecante, etc.

Laxitud del complejo cpsulo-ligamentoso: enfermedad de Ehler-Danlos, enfermedad de Marfan, etc.Artrosis femoropatelar

Condromalacia rotuliana

Exploracin Genus: varo o valgo

Signo de la bayoneta o aumento del ngulo Q

Signo del cepillo

Pruebas complementarias Radiologa: proyecciones anteroposterior, lateral y axiales de rtula

RMN: tcnica de eleccin

Gammagrafa sea

Ciruga artroscpica diagnstica y/o terapetica

Consideraciones de inters La condromalacia de rtula es una degeneracin prematura del cartlago rotuliano o cartlago blando (con edema,

fibrilacin, fisuracin e incluso rotura, segn el grado)

Los trminos condromalacia y sndrome femoropatelar no son sinnimos, pudiendo existir una sintomatologa dolorosa

similar con un cartlago de apariencia normal

Para algunos autores la condromalacia es secundaria a traumatismos o microtraumatismos repetidos, para otros,

es la etapa inicial de la artrosis femoropatelarEl desbridamiento artroscpico de pequeos fragmentos osteocondrales (procedentes de osteocondritis disecantes

o luxaciones rotulianas) es habitualmente eficaz. Sin embargo, los grandes fragmentos de cartlagos (> 1 cm -1,5 cm

de dimetro) deben ser repuestos y fijados de forma segura (artrotoma e injertos osteocondrales)

Clasificacin de la condromalacia segn ciruga artroscpica diagnstica

Grado I: reblandecimiento o aspecto ampolloso del cartlago rotuliano

Grado II: aparicin de fibrilacin superficial o fisuras leves en el rea afectada

Grado III: fibrilacin ms profunda con fisuras que afectan a ms de la mitad del espesor del cartlago

Grado IV: lesiones de espesor total con exposicin y erosin del hueso subcondral

RMN: resonancia magntica nuclear.

QM

BA

BINEPS

QBBP

BIEOS

ESLJEH

Figura 14. Localizacin de los puntos dolorosos en la patologayuxtaarticular. QM: quiste de menisco; EPS: enfermedad de Pellegrini-Stieda; BIN: bursitis innominada; BA: bursitis anserina; QB: quiste de Bakero poplteo; BP: bursitis prerrotuliana o prepatelar; ESLJ: enfermedad deSinding-Larsen-Johansson; EH: enfermedad de Hoffa; BI: bursitisinfrapatelar; EOS: enfermedad de Osgood-Schlatter.

Los llamados desarreglos internos de la rodillaestn relacionados con el desarrollo de artrosis alargo plazo.


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Etiologa traumtica

A) FracturasCondleas: Arrancamiento de las inserciones ligamentosas de los

cndilos del fmur (LCA y LCP). Parcelares u osteocondrales.Rtula: Simples. Conminutas.

Tibia: Hundimiento de los platillos tibiales. Arrancamiento de las inserciones ligamentosas (LCA y

LCP).

Todas estas fracturas tienen en comn su comunicacincon el espacio articular.

Las fracturas, por pequeas que sean, si alteran la con-gruencia articular abocarn a artrosis de rodilla. Por eso,precisan tratamiento quirrgico.

Las fracturas con hundimiento de los platillos tibiales seacompaan generalmente de lesin meniscal (desgarro,desinsercin, etc.).

El menisco discoideo es una anomala congnita en la queel menisco presenta una forma de disco. Suele afectar al

menisco externo. Es frgil y suele romperse con facilidad.B) Sndromes postraumticosAfecciones periarticulares y articulares del tipo de quistesde menisco, enfermedad de Pellegrini-Stieda, y artritis


236 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 54

Tabla 7. Sndrome sinovial

Sntomas Dolor, a veces muy intenso (en las artritis agudas)

Aumento de tamao de la rodilla por inflamacin y derrame de la membrana sinovial

Causas Mecnicas: por traumat ismos o microtraumat ismos repet idos endgenos o exgenos. Se incluyen aqu los brotes

sinovticos de las artropatas degenerativas de la rodilla y las hemorragias hemoflicas

Bioqumicas: en las sinovitis microcristalinas de la gota y de la condrocalcinosis

Patologa infecciosa, inflamatoria o tumoralArtritis spticas (bacterianas, TBC, enfermedad de Lyme, etc.)

Artritis reumatoide

Artritis seronegativas (enfermedad anquilopoytica, A. psorisica, enfermedad de Reiter, etc.)

Sinovitis pigmentaria vellosonodular

Osteocondromatosis

Osteocondritis disecante, etc.

Exploracin Flexin ant lg ica de la rodil la ,con aumento de tamao, y rubor ms aumento de la temperatura local en las artr it is

Signo del choque o peloteo rotuliano

Limitacin dolorosa del balance articular de la rodilla

Pruebas complementarias Artrocentesis o puncin evacuadora: la celularidad del lquido sinovial es un buen ndice para determinar el estado

de inflamacin articular

Biopsia sinovial

Radiologa convencional

Ecografa de alta frecuencia: permite distinguir derrames pequeos. Es la tcnica de eleccin por ser ms barata

y accesible que la RMNRMN: tcnica de eleccin, si no es posible la ecografa de alta frecuencia

TAC

Gammagrafa sea

Ciruga artroscpica diagnstica y/o terapetica

Consideraciones de inters En las artritis infecciosas la artrocentesis debe completarse con cultivo del lquido articular

Se deber sospechar TBC osteoarticular en toda monoartritis crnica de rodilla

En las artritis microcristalinas se pueden identificar los cristales de urato monosdico (gota) o de pirofosfato clcico

(condrocalcinosis) en el lquido articular. Estas artritis pueden ser monoarticulares o poliarticulares. La condrocalcinosis,

que suele presentarse en edades avanzadas, puede manifestarse como artritis aguda o como artropata crnica,

confundindose, a menudo, con la artrosis (de ah su denominacin de seudoartrosis). Es caracterstica la existencia

de calcificacin meniscal, visible en la radiografa convencional.

La sinovitis pigmentaria vellosonodular, en su forma difusa, se comporta como una monoartritis que cursa con derrame

indoloro recidivante, con frecuente dolor crnico en los intervalos. Precisa sinovectoma total

RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computrizada; TBC: tubersulosis.

Factores como la obesidad, la insuficiencia venosaperifrica, el antecedente de poliomielitis, etc. puedenagravar el pronstico de la patologa de la rodilla yaumentar el menoscabo. La existencia deinestabilidad a la marcha agrava las patologasartrticas y artrsicas al caminar.

Un artrosis grave, sobre todo si es bilateral condeformidad articular y dolor permanente, esincapacitante para la mayora de las profesiones,excepto las muy sedentarias.


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postraumticas. La algodistrofia simptica calcificante de larodilla se caracteriza por brote doloroso similar a la sino-

vitis aguda, con gran osteoporosis moteada difusa en tibia,cndilos y rtula que puede durar meses.

Etiologa inflamatoria

Sndromes poliarticularesSe caracterizan porque, aunque la afectacin de la rodillapuede ser el primer sntoma, siempre hay participacin deotras articulaciones, como ocurre en:

Artritis reumatoide. Lupus eritematoso sistmico. Espondilitis anquilopoytica.

Artritis seronegativas: artropata psorisica, enferme-dad de Reiter, artropatas enteropticas como las que

acompaan a la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, en-fermedad de Whipple, etc. (fig. 15).

Sndromes monoarticularesSuelen cursar con monoartritis, aunque algunas patologascomo las artritis microcristalinas pueden ser monoarticu-lares o poliarticulares.


55 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 237

Tabla 8. Sndrome de inestabilidad de rodilla

Sntomas Dolor selectivo con edema o equimosis

Hemartros (descartada hemofilia) si

Rotura de LCA

Fractura osteocondral

Rotura meniscal

Rotura incompleta de ligamentos

Causas Traumtica (antigua o reciente)Esguinces de rodilla Un ligamento se considera roto cuando aparece una laxitud articular grado III o IV, o sea, existe un apertura o traslacin

en un plano, superior a 6 mm, comparado con la rodilla sana

Los esguinces de rodilla se clasifican en

Primer grado

Unas cuantas fibras estn desgarradas o distendidas

La articulacin es estable

La inflamacin es escasa o nula

Puede haber cierta rigidez articular y dolor a punta de dedo

Segundo grado

Hay desgarro del ligamento profundo y parcial de la capa superficial

No hay inestabilidad, s existe ligera laxitud en extensin completa

Posible hemartros

Inflamacin ligera

Incapacidad a la extensin completa de la rodilla por dolor

Tercer grado

Rotura completa del ligamento. Lesiones meniscales asociadas, a vecesInestabilidad completa

Inflamacin moderada

Inmovilidad por espasmo muscular

Exploracin de inestabilidades Ligamento lesionado Desplazamiento Prueba

Ligamento colateral interno Valgo De valgo en extensin y flexin de 30

Ligamento colateral externo Varo De varo forzado en extensin y flexin de 30

Ligamento cruzado anterior (LCA) Anterior Prueba del cajn anterior

Prueba de Lachman

Prueba de pivot shift

Ligamento cruzado posterior Posterior Prueba del cajn posterior

Clasificacin de inestabilidades Si realizamos las exploraciones anteriores durante las pruebas radiolgicas, podemos observar un grado

en pruebas funcionales Leve: si la separacin entre las superficies articulares es menor de 5 mm

radiolgicas Moderada: entre 5 y 10 mm

Grave: superior a 10 mm

Consideraciones de inters Los esguinces internos son ms graves que los externos, debido a su relacin ms directa con la cpsula articular

y el menisco interno

La incidencia de desgarros meniscales en la rotura del LCA es superior al 50% (ms del externo que del interno).

Son frecuentes las lesiones asociadas como la trada de ODonoghue: ruptura de LCI + ruptura del LCA + desinsercin

del menisco interno

La rotura del LCA completa requiere ciruga. Si no se trata, la evolucin natural, en rodillas que mantienen actividad,

es hacia la rotura meniscal (sobre todo interna) y degeneracin articular (generalmente en compartimento interno).

Esta ciruga se realizar superada la fase aguda para evitar artrofibrosis (rigidez) de rodilla

LCA: ligamento cruzado anterior; LCI: ligamento colateral interno.

La ciruga artroscpica ha reducidoconsiderablemente los tiempos de recuperacinfuncional de muchas patologas.


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Artritis infecciosa: debe realizarse artrocentesis y culti-vo del lquido articular. En toda monoartritis crnica de ro-dilla deber descartarse tuberculosis (TBC) osteoarticular.

Hidrartrosis intermitente: se caracteriza por brotesagudos de derrame articular, de breve duracin, recidi-vantes y persistentes durante aos.

Reumatismo palindrmico. Artritis microcristalinas (artritis gotosa y condrocalci-

nosis). Sinovitis por cuerpo extrao, etc.

Etiologa degenerativa

GonartrosisSe caracteriza por la alteracin del balance entre la forma-cin y degradacin del cartlago articular y el hueso sub-condral, que origina reas de lesin morfolgica y, a veces,dolor e incapacidad (fig. 15).

Se considera la causa ms frecuente de dolor crnico enla rodilla a partir de los 50 aos de edad.

Puede clasificarse enprimariao secundaria, segn se iden-tifique o no un agente causal. En la tabla 11 se exponen losprincipales factores de riesgos y sus causas ms frecuentes.

Clnica. En etapas precoces aparece dolorde caractersticasmecnicas, en cara anterior cuando existe afectacin pre-dominante del compartimento femoropatelar (tpico al su-bir y, sobre todo, al bajar escaleras o levantarse de una si-lla), junto a posible crepitacin rotuliana, o bien, dolor msextenso cuando existe afectacin del compartimento fe-morotibial. A veces, hay rigidez, de pocos minutos de du-racin, tras perodos de descanso.


238 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 56

Tabla 9. Sndrome meniscal

Sntomas El dolor se sita en la interlnea articular y corresponde a la zona parameniscal alterada

El bloqueo aparece de forma brusca al realizar la extensin de la rodilla, y se acompaa de dolor muy vivo

A veces hay derrame articular

En lesiones agudas hay limitacin de la movilidad

Causas Lesiones agudas: etiologa postraumt ica por extensin de la rodilla, en combinacin con rotacin forzada

(interna o externa) y el pie fijo en el suelo. El menisco interno se lesiona de 6 a 8 veces ms que el externo

Suelen ser roturas longitudinales o verticalesLesiones crnicas: etiologa degenerativa. Generalmente, son roturas transversales que afectan al tercio posterior

del menisco

Exploracin Prueba de McMurray

Si duele durante la extensin de la rodilla en rotacin externa, lesin del menisco interno

Si duele durante la extensin de la rodilla en rotacin interna, lesin del menisco externo

Es negativa en roturas degenerativas antiguas

Pruebas de traccin y presin de Appley

Si duele durante la rotacin interna indica lesin de menisco externo

Si duele durante la rotacin externa indica lesin de menisco interno

Signos de Steimann I y II

Si duele en la interlnea articular interna, durante la rotacin externa, indica lesin de menisco interno

Si duele en la interlnea articular externa, durante la rotacin interna, indica lesin de menisco externo

Signo de Bragard

Maniobra combinada de Cabot-Moragas

Pruebas Complementarias RMN: tcnica de eleccin

Ciruga artroscpicaConsideraciones de inters Es la alteracin mecnica ms frecuente de la rodilla

Los meniscos desarrollan un importante papel biomecnico: intervienen en la amortiguacin, aumentan la superficie

de contacto, dan congruencia articular y estabilizan la articulacin

Las rodillas con LCA insuficiente y afeccin meniscal o meniscectoma muestran mayor laxitud. Ambas lesiones aceleran

los cambios degenerativos articulares

Los meniscos se encuentran irrigados por el plexo capilar perimeniscal (arterias geniculares). Los capilares se dirigen

radialmente desde la periferia hasta el centro de la articulacin. Esta vascularizacin perifrica es capaz de producir

una respuesta reparativa, en las zonas bien vascularizadas, como ocurre en los desgarros muy perifricos. Por ello,

la meniscectoma total se est abandonando como tcnica estndar de tratamiento y el objetivo actual es conservar la

mayor parte de menisco posible, retirando slo los fragmentos inestables o inviables desde el punto de vista

de la cicatrizacin, es decir, meniscectomas parciales

Muchas roturas meniscales (sobre todo externas) son estables y posteriores, con lo cual cicatrizan espontneamente

El candidato idneo para la reparacin meniscal es el paciente de edad inferior a 50 aos y rotura vertical en el tercio

perifrico, cuya sutura meniscal ser exitosa por verse favorecida la cicatrizacin

RMN: resonancia magntica nuclear; LCA: ligamento cruzado anterior.

Artritis Artrosis

Figura 15. Lesiones en la artritis y artrosis de rodilla.


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En etapas tardas aumenta el dolor, las rodillas se vandeformando en varo o en valgo, y va aumentando la inca-pacidad a la marcha. Pueden producirse derrames articu-lares de repeticin, y bloqueos (si existe meniscopata de-generativa asociada, sobre todo interna).

La artrosis tibiofemoral externa (sobre genu valgo), deaparicin en edad tarda (media de 64 aos), se caracterizaporque: son frecuentes las alteraciones angulares, perma-nece localizada mucho tiempo en compartimento externo,es frecuente la afectacin de la cadera y las alteraciones li-

gamentarias ms importantes se producen en el extremoopuesto de la rodilla.

La artrosis tibiofemoral interna (sobre genu varo) es deaparicin ms precoz (media de 55 aos), las angulacionesson de menor cuanta, suele extenderse a toda la rodilla

y son raras la afectacin de la cadera y las alteraciones li-gamentarias asociadas.

Radiologa. Es conocida la ausencia de correlacin clnico-rradiolgica. Pueden darse casos con una radiologa ricaen signos de artrosis con escaso dolor y viceversa.

Sin embargo, recientemente se ha descrito una estrecharelacin entre el grado de osteofitosis y artrosis sintomtica .

Clasificacin radiolgica de la gonartrosis (segn Kellgren yLawrence).

Grado 0: normal. Grado I: dudoso.

Dudoso estrechamiento del espacio articular.Posible osteofitosis. Grado II: leve.


57 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 239

Tabla 10. Patologa yuxtaarticular o periarticular

Bursitis prerrotuliana o prepatelar Tumefaccin en la cara anterior de la rtula, generalmente secundaria a traumatismos repetidos o larga

permanencia arrodillado (rodilla de beata). A veces se puede infectar

Bursit is infrapatelar Tumefaccin en la zona distal del tendn rotuliano, caudal a la rtula. No debe inf ilt rarse con cort icoides

Bursit is innominada Inf lamacin de la bolsa del ligamento colateral interno, con dolor en la cara interna de la rodilla

Se debern excluir meniscopatas y necrosis avascular del cndilo femoral interno

Bursit is anserina Inf lamacin de la bolsa de la pata de ganso (formada por los tendones de los msculos semimembranoso,

semitendinoso y sartorio), con dolor en la cara interna de la rodilla. Se infiltra con corticoides con buenosresultados

Enfermedad de Pellegrini-Stieda Tumefaccin y dolor en ligamento colateral interno, secundaria a hematoma traumtico, con calcificacin

posterior del ligamento. Tratamiento conservador

Enfermedad de Hoffa Inflamacin de la a lmohadi lla grasa infrarrotul iana, de origen traumtico, en jvenes.Puede ocurrir, adems,

en genu recurvatumy en gonartrosis

Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson Apofisitis del polo inferior de la rtula, que aparece en adolescentes, tras microtraumatismos repetidos.

Tratamiento conservador

Quiste de menisco En adultos jvenes, tras traumatismos, o en forma espontnea, puede formarse un quiste en el seno

del menisco externo (en la zona perifrica de la porcin media)

Quiste de Baker o poplteo Se forma a partir de las bolsas serosas del hueco poplteo, que comunican con la cavidad articular

Se asocia a artrosis, artritis reumatoide y meniscopatas. Puede romperse simulando una trombosis venosa

profunda. Se explora en decbito prono y aumenta de volumen con la extensin

Tendinitis del cudriceps Se producen por sobrecarga del aparato extensor, muy frecuentemente en deportistas (rodilla del saltador

o chutador), y que pueden acompaarse de lesiones musculares del recto anterior, ruptura del tendn

rotuliano y del tendn del cudriceps (originndose un hemartros). Se asocia a artritis reumatoide,

lupus eritematoso diseminado, hiperparatiroidismo, etc. No se deben infiltrar con corticoides(posible ruptura tendinosa)

Tendinitis popltea y otras tendinitis En la tendinitis popltea el dolor aumenta con la extensin forzada de la rodilla y se debe a sobrecarga

de los tendones poplteos.Tratamiento conservador

La rodilla del corredor o del ciclista es la que sufre frecuentes tendinitis o bursitis de la cintilla iliotibial

(con dolor en la cara externa) y de la pata de ganso (con dolor en la cara interna)

El tiempo de rehabilitacin normal no debe durar msde tres meses, excepto en las lesiones del ligamentocruzado anterior, que pueden prolongarse hasta losseis meses. A menor tiempo se inmovilizacin msrpida recuperacin funcional, porque disminuyen losriesgos de rigidez y amiotrofia.

Tabla 11. Factores de riesgo y causas ms frecuentesde gonartrosis

Factores de riesgoSistmicos Locales

Edad: aumenta en > 50 aos Traumatismos

Sexo: predominio femenino (1,3:1) Sobrecarga articular

Genticos (condrocalcinosis precoz) Obesidad

Nutricionales: aumenta si dficit Debilidad muscular

de vitamina C y D

Densidad mineral sea: aumenta Deformidad epifisaria

en la osteopetrosis, disminuye en secundaria a necrosis

la osteoporosis avascular condilar

o de meseta tibial

Causas

Osteonecrosis Ocronosis

Artritis infecciosa Enfermedad de Wilson

Artritis microcristalinas Enfermedad de Paget

Traumatismos: rotura meniscal, Deformidades epifisarias

fracturas, etc.


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Posible estrechamiento del espacio articular.Osteofitosis.

Grado III: moderada.Estrechamiento del espacio articular. Signo del boste-zo: en la artrosis femorotibial el pinzamiento de uncompartimento (interno o externo) puede ir asociado

a aumento compensatorio del espacio del comparti-mento contrario.Osteofitosis moderada mltiple.Leve esclerosis.Posible deformidad de los extremos de los huesos.

Grado IV: grave.Marcado estrechamiento del espacio articular.Abundante osteofitosis.Esclerosis grave.Deformidad de los extremos de los huesos.

Tratamiento. Medidas generales: Disminucin de peso.

Aumento de la fuerza de la musculatura extensora dela rodilla.

Tratamiento farmacolgico. General: Paracetamol. Antiinflamatorios no esteroideos. Condroprotectores: sulfato de glucosamina, condroi-

tn sulfato, diacerena.Local: Infiltracin con corticoides. Viscosuplementacin con infiltracin de cido hialu-

rnico. Lavado articular mediante artroscopia.

Tratamiento quirrgico: Osteotomas valguizantes o varizantes: la osteotoma

varizante de tibia corrige genu valgo de menos de 12 de an-gulacin. Para mayor angulacin se precisa osteotoma vari-zante supracondlea de fmur. La osteotoma valguizante s-lo debe realizarse cuando afecta a un nico compartimentoy la desviacin en varo sea de 15 a 20, como mximo.

Condroplastias. Patelectomas. Osteotomas de adelantamiento de la tuberosidad ti-

bial (tipo Maquet). Artroplastia total de rodilla, con o sin patelectoma,

etc. (fig. 16).Tratamiento rehabilitador:

Aplicacin de calor local: superficial por infrarrojos oconduccin, o profundo con microondas, ultrasonido yonda corta.

Aplicacin local de fro. Hidroterapia. Estimulacin elctrica transcutnea (TENS). Laserterapia. Reposo: debe durar poco tiempo, ya que produce atro-

fia muscular y desmineralizacin del hueso. Si se emplea,deber ir acoplado con alguna modalidad de ejercicio.

Ejercicios teraputicos de la rodilla: pueden ser estti-cos (isomtricos) o dinmicos (isocinticos e isotnicos).Los ejercicios aerbicos como bicicleta esttica, natacin,etc., aumentan la tolerancia al dolor y reducen la rigidezmatinal en pacientes con artritis reumatoide y artrosis.

Otras patologas articulares de diversas etiologasAunque, como ya se ha indicado son muy numerosas, sedestacan por su mayor frecuencia las siguientes patologasarticulares:

Necrosis avascular: aparece por bloqueo del aportesanguneo a un segmento seo. Se da ms en edades avan-zadas y con factores de riesgo (obesidad, genu varo, alco-

holismo y tratamiento corticoterpico). Suele afectarse elcndilo femoral interno o la meseta tibial interna. La RMNy la gammagrafa sea permiten un diagnstico precoz ytratamiento conservador. Si la lesin es muy extensa o fra-casa el tratamiento referido se precisar ciruga.

Sinovitis pigmentaria velloso nodular. Osteocondritis disecante. Tumores:

Osteocondromatosis sinovial. Sinovialoma maligno o sarcoma sinovial: tumor

maligno, que se da en jvenes, es raro y de diagnsticohistolgico. Hay tumefaccin de partes blandas con cal-cificaciones.

Fibroma no osificante: tumor benigno que, junto alosteocondroma sinovial, es el ms frecuente tumor seo enla zona de la rodilla. Se da en jvenes adolescentes y afec-ta a las metfisis de fmur distal y tibia proximal. Suele serasintomtico y est constituido por tejido fibroso. En la ra-diologa es caracterstica su imagen intracortical o subpe-ristica y el refuerzo escleroso en la zona central metafisa-ria. Puede regresar espontneamente.

Condroblastoma: tumor benigno de localizacin epi-fisaria (afecta principalmente a hmero proximal, y la ro-dilla es su segundo lugar en frecuencia), se caracteriza pordolor, limitacin articular y atrofia cuadricipital. Trata-miento quirrgico mediante curetaje.


240 SEMERGEN 2004;30(5):226-44 58

Rtulaartificial

Meseta tibialartificial

Componente tibialde la prtesis total

de rodilla

Componente femoralde la prtesis total

de rodilla

Figura 16. Endoprtesis total de rodilla.


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Osteosarcoma: tumor maligno que se da en jvenes,prevalente en el rea de la rodilla (metfisis distal de fmury proximal de tibia).

Tumor de clulas gigantes: en principio es benigno pe-ro su comportamiento es agresivo con frecuentes recidivas,pudiendo incluso metastatizar a pulmn. Se da en jvenes

a partir de los 20 aos y afecta a epfisis distal de fmur oproximal de tibia.

Fibrohistiocitoma maligno: es histiolgicamente de al-to grado, similar al sarcoma de partes blandas. Se da enedades ms avanzadas que el osteosarcoma. Aunque es ra-ro, tiene una elevada incidencia en la rodilla.

Condrosarcoma: es relativamente poco comn en lazona de la rodilla puesto que suele afectar ms a la pelvisy fmur proximal.

Sarcoma de Ewing: constituye junto al osteosarcoma(primero en frecuencia) y el condrosarcoma (segundo), eltercer tumor seo maligno en incidencia, pero su localiza-cin en rodilla es rara, dado que afecta principalmente a la

pelvis y al fmur proximal y diafisario.

PATOLOGA INTRNSECA DE LA RODILLASe denominan tambin como Desarreglos internos de la rodi-lla y comprenden un nmero variado de patologas de etio-loga diversa que, en un momento dado de su evolucin, pre-sentan caractersticas clnicas similares. Incluyen en formaglobal alteraciones que afectan tanto a los componentes intra-articulares como al cartlago articular, as como a componen-tes extraarticulares, especialmente de la regin femoropatelar.

Entre sus manifestaciones clnicas se observan episodiosdolorosos agudos, con prdida de control de la rodilla y

sensacin de cada inminente, probable derrame articular,bloqueos (con incapacidad para la extensin completa dela rodilla), etc. La hiperlaxitud articular y los ratones arti-culares son factores predisponentes.

Un hecho importante a considerar es la relacin de todasestas patologas con el desarrollo de una artrosis a largo pla-zo. Por ello, el diagnstico y tratamiento precoz de las mis-mas puede evitar la aparicin de cambios degenerativos. Unavez eliminada la causa, la evolucin suele ser satisfactoria.

ClasificacinEn la tabla 12 se consigna la patologa intrnseca de origentraumtico y en la tabla 13, la de origen no traumtico.

PATOLOGAS RELACIONADAS CON LA RODILLAY FACTORES AGRAVANTESDeben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de lapatologa de rodilla las siguientes patologas:

Afecciones neurolgicas, en especial del plexo lumbosacroy sobre todo, del nervio crural: ste se forma con las racesL2-L4 y al afectarse por cualquier causa se producir do-lor en cara anterior del muslo, cara anterior y lateral inter-na de la rodilla y de la pierna. Tambin, cualquier patolo-ga discal y vertebral L3 y L4 puede afectar a la raz lumbarIV, con dolor referido a la cara anterior del muslo y rodilla.

La meralgia parestsica de Bernhard que se caracteriza porla afeccin del nervio femorocutneo, produce dolor loca-

lizado siempre en muslo, raramente alcanza la rodilla. Cualquier patologa pelviana sea o visceral, de origentraumtico, neoplsico o inflamatorio, especialmente lasartropatas de cadera, artrsicas o artrticas.

Osteopatas yuxtaarticulares de fmur y tibia: absceso deBrodie u osteomielitis metafisaria con secuestros, metsta-sis seas, enfermedad de Paget, etc.

Patologa del pie: pie plano descompensado, aplana-miento del arco anterior, sndrome del tunel tarsiano, etc.

Losfactores agravantes pueden afectar al pronstico y au-mentar el menoscabo. Se consideran relevantes: la obesidad,la insuficiencia venosa perifrica, el antecedente de poliomie-litis, la arteriopata obliterante de miembros inferiores, etc.

Para resear la importancia de la obesidad, se deberconsiderar que, normalmente, la articulacin de la rodillaest sujeta a fuerzas que llegan a 6 veces el peso corporal.Por tanto, 15 kg de peso adicional pueden aadir hasta90 kg de fuerza sobre la rodilla.

MENOSCABO FUNCIONAL U ORGNICOLa rodilla precisa un rango de movimiento mnimo de 70de flexin para mantener su actividad funcional. Una limi-tacin de la flexin de la rodilla a 90 dificulta actividades tansencillas como subir o bajar escaleras, o entrar en la bae-ra. Una flexin inferior a 110 impide arrodillarse. Una li-


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Tabla 12. Patologa intrnseca de origen traumtico

Meniscopatas Meniscitis, p arameniscitis y esguinces

Desinserciones (ms frecuentes en MI)

Desgarros en MI o en ME

Quistes (ms frecuentes en ME)

Lesiones ligamentarias Esguinces o lesiones de l igamentos

colaterales (ms frecuentes en LCI)Lesin del LCA

Lesin del LCP

Lesiones mltiples, a veces asociadas

a lesiones meniscales y fracturas

Enfermedad de Pellegrini-Stieda

Fracturas (suelen ser secuelas Fracturas de fmur distal

de reducciones incorrectas Fracturas de rtula

o consolidaciones viciosas Fracturas de tibia y peron

de) De las mesetas tibiales

De la espina tibial

Enfermedad de Osgood-Schlatter

Epifisilisis proximal de tibia

De extremo proximal de peron

Osteocondritis disecante Necrosis del hueso subcondral,

generalmente, en la zonaposterointerna del cndilo femoral

interno, aunque, a veces se localiza

en la cara posterior de la rtula

Puede desprenderse dentro de la

articulacin

Tratamiento conservador, aunque

puede requerir ciruga artroscpica

LCI: ligamento colateral interno; LCA:ligamento cruzado interior; LCP: ligamento cru-

zado posterior; MI: menisco interno; ME: menisco externo.


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mitacin a la extensin, por pequea que sea, disminuye laeficiencia al caminar y aumenta el riesgo de lesiones ycadas. De ah, que sea til la valoracin del menoscabo,en funcin del balance articular (tabla 14):

Al considerar el balance muscular (tabla 2) se tendr encuenta que elfortalecimiento del cudriceps (musculatura ex-tensora), especialmente del vasto oblicuo interno, aumenta lasensacin subjetiva de estabilidad y mejora la capacidadfuncional. La potenciacin de la musculatura flexora (quetambin interviene en la movilidad de la cadera y el tobillo)produce disminucin del dolor y mejora la funcin.

Cualquier patologa de rodilla que curse con amiotrofiacuadricipital importante implica desuso (porque ante eldolor no se produce el apoyo en el miembro afecto y apa-rece la amiotrofia).

Por tanto, en lesiones agudas o subagudas que cursen conun balance articular defectuoso y un desarrollo muscular defi-ciente, se evidencia impotencia funcional objetiva.

Si no hay dolor y el paciente colabora, la recuperacin dela fuerza del cudriceps con tratamiento rehabilitador puedeconseguirse en un mes. En lesiones que no mejoren tras tra-tamiento rehabilitador es obvia la existencia de una malaevolucin.

Pero, obsrvese que estas consideraciones se refieren a

la fuerza muscular, no al volumen. En algunas lesionespueden objetivarse amiotrofias (sobre todo pequeas) conperfecta conservacin de la fuerza muscular, propia o bienpor suficiente desarrollo de otros msculos que compen-

sen la prdida. Por eso, podemos apreciarlas en patologascrnicas sin que indiquen incapacidad funcional alguna.

Ante lo expuesto, deber tenerse en cuenta que, al mar-gen del tipo de lesin y del tratamiento empleado, el pro-nstico variar en funcin de la obtencin del fortaleci-miento muscular, sobre todo del cudriceps.

Menoscabo en distintas patologas

GonartrosisLa artrosis de rodilla tiene una evolucin lenta e insidiosa.

Para la mayora de los autores es poco invalidante en for-ma permanente, salvo en estadios evolucionados clnica yradiolgicamente, con gran destruccin articular monobi-lateral o bilateral (ms an si la afectacin es bilateral).

No obstante, siempre debern evaluarse los requisitosde los puestos de trabajo en funcin delprofesiograma. Deesta forma:

Una artrosis grave (sobre todo bilateral), con deformi-dad articular y dolor permanente que no permite la bipe-destacin y la deambulacin prolongada, es incapacitantepara la mayora de las profesiones, excepto las muy seden-tarias (teniendo en cuenta, en estos casos, los perodosde incapacidad temporal que precisen en los momentos de

reagudizacin). Una artrosis moderada podra incapacitar para eldesarrollo de profesiones que exijan deambulacin o bipe-destacin prolongada; deambulacin por terrenos irregu-lares o blandos; por rampas o escaleras, o bien, que exijanposicionamiento mantenido en cuclillas, dado que la sin-tomatologa dolorosa se acenta en estas situaciones.

Por idntica causa, una artrosis leve podra ser inca-pacitante en determinadas profesiones que exijan un man-tenimiento sostenido de posturas desaconsejadas (arrodi-llados, en cuclillas, etc.) durante casi toda la jornadalaboral; para trabajar en atmsferas muy fras y hmedas orealizando grandes esfuerzos sobre extremidades. Estas


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Tabla 13. Patologa intrnseca de origen no traumtico

Plicas sinoviales Son repliegues sinoviales inconstantes intraarticulares, vestigios del desarrollo embrionario

Tipos

Superior (50% en frecuencia)

Inferior (70%)

Interna (25%), es la que suele ser sintomtica con dolor en el borde interno de la rtula

La artroscopia es casi la nica va de confirmacin diagnstica eficaz de una plica sintomtica, constituyendo

tambin su tratamiento

Condromatosis sinovial Afeccin benigna de predominio en adultos jvenes (tercera a quinta dcadas)

Se trata de una metaplasia cartilaginosa de la sinovial que incluye y libera, posteriormente, cuerpos extraos

que pueden calcificarse

Cursa clnicamente con episodios de sinovitis subaguda, con frecuentes bloqueos articulares

Tratamiento quirrgico

Sinovitis pigmentaria vellosonodular Afecta a adultos jvenes varones, en forma generalmente unilateral

En la artroscopia se objetivan ndulos y vellosidades oscuras

En la biopsia sinovial se ven depsitos de hemosiderina en la sinovial y clulas histiocitarias, xantomatosas,

rodeadas de reaccin gigantocelular

La proliferacin sinovial invade el hueso y los tejidos vecinos

Su forma nodular o localizada suele comportarse clnicamente como un trastorno intrnseco de la rodilla

Su forma difusa cursa como monoartritis y ocasiona derrames indoloros recidivantes, aunque con frecuente dolor

crnico mecnico en los intervalos. Suele requerir sinovectoma total

Tabla 14. Menoscabo en funcin del balance articular de la rodilla

Grado Funcin Balance

I Bueno o aceptable De 0 a 120

II Disminucin moderada o deficiente De 5 a 110

III Disminucin severa o insuficiente De 15 a 90

IV Disminucin muy severa o muy insuficiente Inferior al anterior


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consideraciones son igualmente aplicables a patologas ar-trticas.

Por otra parte, la existencia de inestabilidad a la marcha,que puede ser consecuencia de desviaciones axiales (sobretodo, genu varo o valgo), meniscopatas o lesiones liga-mentarias intraarticulares, agrava las patologas artrticas yartrsicas al caminar. Por ello, estas lesiones, as como lacoexistencia de gonartrosis con otras patologas asociadas(coxartrosis, pie plano descompensado, etc.) o de factores

agravantes (obesidad, varices, poliomielitis, etc.), deberntenerse en cuenta en la evaluacin del menoscabo.

Tiempos de recuperacin funcional en distintaspatologasEn el Manual de ayuda al mdico para la gestin de la inca-pacidad temporal, del Ministerio de Sanidad y Consumo,editado por el INSALUD en 1994 y reeditado amplin-dolo en 1997, se exponen los tiempos estndar de dura-

cin de la IT aconsejables en las patologas referidas en latabla 15.

En virtud de los avances en el conocimiento mdico yen las terapias actualmente aplicadas, sobre todo, en eltratamiento mediante ciruga artroscpica de numerososprocesos patolgicos de la rodilla, se han reducido con-siderablemente los tiempos de recuperacin funcionalde muchas patologas. Tras consulta con expertos (espe-cialistas en traumatologa y en rehabilitacin, encarga-dos de sendas unidades de rodilla) se resumen a conti-nuacin las consideraciones de mayor inters conrespecto a la valoracin de los tiempos promedio de du-racin de la incapacidad temporal en determinados pro-

cesos frecuentes: El tiempo de rehabilitacin normal no debe durar msde 3 meses, excepto en las lesiones del LCA, que puedeprolongarse hasta los 6 meses.

Debe tenerse en cuenta que, al margen del tipo de le-sin y el tratamiento empleado, el pronstico variar en fun-cin de la consecucin de fortalecimiento muscular, sobre to-do del cudriceps.

Si se requiere artrotoma, en lugar de ciruga artrosc-pica, se deber aadir un mes ms de reposo.

A menor tiempo de inmovilizacin, ms rpida recupera-cin funcional, porque disminuyen los riesgos de rigidez yamiotrofia.

En la tabla 16 se exponen los tiempos promedios de re-cuperacin funcional de diferentes patologas frecuentes


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Tabla 15. Patologas de rodilla y duracin promedio de ITsegn INSALUD

Patologas Criterios clnicos Duracin de IT

Gonartrosis Dolor mecnico importante De 0 a 14 das

sin signos inflamatorios

Si existen signos De 7 a 21 das

inflamatorios tipoderrame y/o con rodilla

en flexo y/o dolor bilateral

Fracturas de tibia Cerradas (oblicuas De 90 a 180 das

y peron o espiroideas)

Abiertas o con lesiones De 180 a 300 das

graves de partes blandas

Fractura aislada del peron De 28 a 35 das

Contusiones Sin her ida, sin afectacin De 0 a 10 das

y golpes en articular u sea, sin

la extremidad limitacin funcional

inferior Si afecta al pie De 0 a 12 das

Con afectacin articular, 14 das

sin derrame

Con afectacin articular 25 das

y derrameIT: incapacidad temporal.

Tabla 16. Tiempos promedio de recuperacin funcional de diversas patologas de rodilla

Patologas Criterios clnicos Duracin-promedio

Fracturas de rtula De cualquier tipo De 90 a 120 das

Les in de ligamentos colaterales Esguince grado I 21 das de reposo y 14 de tratamiento rehabilitador (35 das)

Esguince grado II 35 das de reposo y 14 de tratamiento rehabilitador (49 das)

Esguince grado III Depende, si ciruga o no

Sin ciruga 60 das

Con ciruga Segn lesiones asociada

Lesin del LCA (o ms raramente del LCP) Con ciruga 180 das

Sin ciruga De 90 a 120 das

Luxacin recidivante de rtula Sin ciruga 45 das (si se trata del primer episodio, en sucesivos menor

lesin, por tanto, tiempo inferior)Con ciruga De 90 a 120 das

Condromalacia rotuliana Sin ciruga Segn dolor y en profesiones sedentarias. Reposo por brote:

de 21 a 28 das

Si se efecta liberacin externa de la rtula 30 das

Si se realizan perforaciones sobre cartlago De 30 a 90 das

Osteocondritis disecante Asintomtica o simple hallazgo Rx o de RMN No suele precisar reposo

Ciruga de extirpacin de fragmento seo 30 das

Ciruga con reimplantacin fragmento seo 90 das para el injerto y 60 ms de tratamiento rehabilitador

posterior (150 das)

Meniscopatas (sobre todo internas) Lesin aguda De15 a 20 das

Con derrame articular Lo que tarde en desaparecer

Con ciruga artroscpica De 30 a 90 das

LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior; RMN: resonancia magntica nuclear; Rx: radiografa.


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de rodilla, que siempre incluyen el tratamiento rehabilita-dor, aunque no se haya especificado en la misma.

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Documents

Evaluacion de La Rodilla