La PTCA dopo fibrinolisi:precoce o rescue ?

Zoran OlivariFirenze, 23 gennaio 2010

Cardiologia Treviso

ESC, 2008

Rescue PCI:in pts with large infarcts if performed within 12 hours after onset IIa A ?

Failed fibrinolysis ?

The non invasive identification of failed fibrinolysis remain a

challenging issue……..

LG, ESC, 2008

Angiografia a 90’ dalla fibrinolisi

TIMI 4, 10A, 10B, 14 trials

2119 pz

Flusso TIMI <3 = 42%

Llevadot, Am J Cardiol, 2000

Stenosi residua all’angio quantitativa

Modalità di valutazione non invasiva della

riperfusione riperfusione (ai fini di una decisone (ai fini di una decisone

immediata)immediata)

• Sintomi• Ecg (tratto ST e aritmie da

riperfusione)

Chest pain resolution

• Prospectic assessment

• 230 pts treated with SK

• Angio after 90’

Ophuis, Heart 2000

Chest pain resolution

Ophuis, Heart 2000

Predictive value for TIMI 3

+ 58%

- 86%

Dolore toracico

• La persistenza del dolore è suggestiva per la riperfusione nonnon avvenuta

• La scomparsa del dolore è debolmente predittiva della riperfusione avvenuta

Modalità di valutazione non invasiva della

riperfusione riperfusione (ai fini di una decisone (ai fini di una decisone

immediata)immediata)

• Ecg (tratto ST e aritmie da riperfusione)

Arrhythmias After Thrombolytic Therapy Correlation With Early Reperfusion

TIMI Grade

II/III

(n=63)

25

18/25

12

9

9

4

TIMI Grade

0/1

(n=19)

1

1/11

1

0

3

0

pValue

0.011

0.002

NS

NS

NS

NS

Arrhythmias

AIVR

Sinus bradycardia

Ventricular bigeminy

Slow VT

VT

VF

AIVR = accelerated idioventricular rhythm; TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction ;

VF = ventricular fibrillation; VT = ventricular tachycardia

ST resolution

• La somma degli ST sopraslivellati + la somma degli ST sottoslivellati nelle derivazioni speculari (sum-STRES) prima e dopo la fibrinolisi: > 70%, 30-70% e < 30%

• Minimal ST deviation (MSTD) : il MSTD è positivo quando nella derivazione che presentava il massimo sopraslivellamento del tratto ST, l’entità del sopraslivellamento è < 1 mm in sede inferiore o < 2 mm in sede anteriore

• Riduzione del sopraslivellamento del tratto ST di > 50% in una singola derivazione

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Resolution of ST Deviation vs TIMI Flow GradeTIMI 14

STRES < 30 %n = 118

44

24

32

TIMI 3 flow

TIMI 2 flow

TIMI 0/1 flow

p < 0.0001

50

22

28

79

15

6

STRES 30-70 %n = 118

STRES > 70 %n = 208

32

9

21

14

47

77

0%

20%

40%

60%

80%

100%

MSTD - MSTD +

Minimal ST Deviation vs TIMI Flow GradeTIMI 14 (604 pz)

TIMI 3 flow

TIMI 2 flow

TIMI 0/1 flow

p < 0.0001

6

I criteri di diagnosi non invasiva per la riperfusione avvenuta sono sufficientemente accurati, ma il loro valore predittivo per la persistente occlusione del vaso è scarso.

Nell’ambito delle strategie di riperfusione che considerino la PCI rescue (N.B. su vaso occluso o suboccluso) , il ricorso alla angiografia urgente sarà necessariamente sovrautilizzato.

Come gestire il vaso con flusso TIMI 3 ?

32

9

21

14

47

77

0%

20%

40%

60%

80%

100%

MSTD - MSTD +

TIMI 3

39 + 39 matched pts with ST resolution and patent IRA: imm. PCI or anti IIb/IIIa + delayed PCi

Meneveau, Clin Res Cardiol, 2009

p=0,008

Flusso pre e post PTCA

Stone, Circ,2001: 2507 pz arruolati nei PAMI trials

Large infarcts ?

REACT trial: 6 month outcome

FIBRINOLISI

ST RES <50% al 90’

CGF+rescue PCI vs terapia cons vs refibrinolisi

*

* P < 0,002

Gerschlick, NEJM, 2005

Steg G et al Eur H J 2005;26:1831–1837

Long-term Outcome After Rescue PCI Not Different From That of Successful Thrombolysis

….quindi

Rescue PCI sistematica dopo fibrinolisi fallita

..e dopo fibrinolisi efficace ?

PCI sistematica o dopo stratificazione prognostica ?

GRACIA 1500 pz sottoposti alla fl:

PCI entro 24 ore vs strat.prognostica

Fernandez-Aviles, Lancet, 2004

p=0.0008 p=0.07

Dopo Fl: early invasive vs ischemia guided

Metanalisi 5 trial, 1235 pzOR C.I. 95%

Mortalità 0,55 0,34-0,90

ReIMA 0,53 0,33-0,86

Stroke 1,31 0,42-4,1

Sang. maggiore 1.41 0,74-2,69

Wijeysundera, AHJ, 2008

…quindi, dopo fibrinolisi

•PCI sistematica !!

•Ma quando ?

In order to avoid an early PCI during the prothrombotic

period following fibrinolysis, on the one hand, and to

minimize the risk of reocclusion, on the other

hand, a time window of 3–24 h following successful

fibrinolysis is recommended

ESC GL 2008

Transfer AMI : 1059 pzTNK+transfer and PCI vs TNK+standard

treat.

• IMA anteriori• • IMA inferiori + PA< 100 o fc > 100 o Killip

2-3 o ST sotto anteriore

Cantor, NEJM, 2009

Transfer AMI : 1059 pzTNK+transfer and PCI vs TNK+standard

treat.

2,8 ore dopo fl

32,5 ore dopo fl

End point primario: morte+reIMA+rec.isch.+scompenso+shock

Transfer AMI : 1059 pzTNK+transfer and PCI vs TNK+standard

treat.

p= ns p=ns

Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days 30 Days

Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at Primary outcome: Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days 30 Days

CARESS Study designSTEMI patients <12 hrs from symptom onsetAdmitted to centres without PCI facilities and

at least one high risk featurehigh risk feature: >15 mm ST Elevation new onset LBBB, previous MI, Killip Class >2, < 35% LVEF

Urgent transfer afterlysis to nearest PCI centre

for PCI plus stenting

Admit to CCU and only transfer for PCI if persistent

ST elevation at 90 min (>50% basal ECG) , chest pain or haemodynamic

compromise

ASA 300-500 mg ivASA 300-500 mg iv 2 x 5 U bolus (30’) Reteplase

UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) Abciximab 0.25 mg/kg bolus

0.125 g/kg/min x 12 h

ASA 300-500 mg ivASA 300-500 mg iv 2 x 5 U bolus (30’) Reteplase

UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) Abciximab 0.25 mg/kg bolus

0.125 g/kg/min x 12 h

Primary outcome at 30 days

4.4%

10,7%

Death, re-MI, refractory ischaemia

Riassumendo… dopo la fibrinolisi

• la PCI rescue dovrebbe essere la regola, ma bisogna fare i conti con la frequente difficoltà di valutare l’efficacia o meno della fibrinolisi; in ogni caso il paziente andrebbe inviato in un centro dove può essere trattato• dopo la fibrinolisi efficace, la CGF +ev PCI va fatta sistematicamente nelle successive 24 ore• in caso di TIMI 3 ed ST normalizzato forse può essere opportuno posticipare la PCI

Grazie per l’attenzione

PCI e fibrinolisi

• PCI rescue in chi ?

• PCI sistematica o dopo stratificazione prognostica dopo fl ?

• Cosa fare se alla coro trovo TIMI 3 ?

PCI e fibrinolisi

• Rescue

ST resolution >50% in single lead at 60 minutes

(ASSENT 2 e ASSENT PLUS)

Johanson, EHJ, 2003

Assent 4 :Assent 4 : TNK + PCITNK + PCI vs vs pPCIpPCI

Mortalità 90 ggMortalità 90 gg