LA MEDICINA NARRATIVA E LA MEDICINA DELLE EVIDENZE NEL RINASCIMENTO DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE

LA MEDICINA NARRATIVA E LA MEDICINA DELLE EVIDENZE

NEL RINASCIMENTO DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE

CROTONE, 1 ottobre 2010

GF GENSINI

Quando i medici utilizzano in modo efficace Quando i medici utilizzano in modo efficace le le abilità di comunicazioneabilità di comunicazione, sia loro stessi che i , sia loro stessi che i

pazienti ne traggono beneficiopazienti ne traggono beneficio

I medici I medici identificano identificano con maggiore precisione i con maggiore precisione i problemi problemi dei dei pazientipazientiI pazienti I pazienti sono più sono più soddisfattisoddisfatti del modo in cui del modo in cui vengono seguiti e possono vengono seguiti e possono meglio comprendere meglio comprendere i loro problemi, le indagini e le opzioni di i loro problemi, le indagini e le opzioni di trattamentotrattamentoE’ più probabile che E’ più probabile che i pazienti i pazienti aderiscano al aderiscano al trattamento trattamento e seguano le indicazioni relative a e seguano le indicazioni relative a delle modifiche del proprio comportamentodelle modifiche del proprio comportamentoFanno diminuire Fanno diminuire nei pazienti nei pazienti l’angoscia e la l’angoscia e la predisposizione all’ansia e alla depressionepredisposizione all’ansia e alla depressioneInfine Infine lo stesso medico lo stesso medico vive megliovive meglio

Maguire P., Pitcearhly C. “Key Comunication Skills and how to acquire them” British Medical Journal 325: 697-700, 2002

LASWELL 1948Il moderno studio della comunicazione è nato quando Laswell ha coniato una descrizione dell'atto comunicativo basata sulle seguenti domande:

Questo modo di leggere la comunicazione è solo apparentemente banale: in realtà riflette l'idea che un emittente strategico e avveduto possa disegnare, strutturare un messaggio a cui il ricevente non può "resistere".

E' un approccio disequilibrato dal lato del ricevente.

a)a) chi?chi?b)b) dice cosa?dice cosa?c)c) a chi?a chi?d)d) attraverso quale attraverso quale

canale?canale?e)e) con quale scopo?con quale scopo?

SCHRAMM 1955I comunicatori simultaneamente inviano e ricevono messaggi.Mentre uno dei due comunicanti sta parlando, l'altro ascolta; il modo in cui quest'ultimo ascolta, attraverso il feedback, invia informazioni a chi sta parlando..

Riconoscere l'aspetto interattivo di ogni comunicazione "reale" contraddice una visione lineare della comunicazione.

Le persone, per Schramm, rispondono ai messaggi che ricevono sulla base della loro personalità, delle loro appartenenze di gruppo, e della situazione in cui avviene la comunicazione. Dunque ogni comunicazione è l'incontro di due "repertori" (quello che sappiamo e che siamo, ovvero l'insieme delle conoscenze, informazioni, convinzioni, stati d'animo, studi, esperienze e tutto quello che compone la nostra identità individuale e sociale).

DecodificaDecodifica

22

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11DecodificaDecodifica

““Teoria della comunicazione Teoria della comunicazione verbale” verbale”

R. Jakobson 1980R. Jakobson 1980

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Roma_jakobson_theory.png

““Teoria della comunicazione Teoria della comunicazione verbale” verbale”

R. Jakobson 1980R. Jakobson 1980Per stabilire la Per stabilire la comunicazionecomunicazione e mantenerla sono e mantenerla sono

necessari 6 fattori:necessari 6 fattori:

un un mittentemittente o locutore, che è colui che invia o locutore, che è colui che invia un un messaggiomessaggio un un destinatariodestinatario o interlocutore, o interlocutore, un un contestocontesto l'insieme della situazione generale e delle l'insieme della situazione generale e delle

particolari circostanze in cui ogni evento comunicativo è particolari circostanze in cui ogni evento comunicativo è inseritoinserito

un un codicecodice che sia comune sia al mittente sia al che sia comune sia al mittente sia al destinatariodestinatario

un un contattocontatto che è al tempo stesso un canale fisico e che è al tempo stesso un canale fisico e una connessione psicologica fra il mittente e il una connessione psicologica fra il mittente e il destinatariodestinatario

La comunicazione è quindi una La comunicazione è quindi una trasmissione di informazione che, per trasmissione di informazione che, per trasformarsi in trasformarsi in significazionesignificazione, necessita , necessita di un'interpretazione che si attua di un'interpretazione che si attua attraverso un attraverso un codicecodice. Quindi, un . Quindi, un messaggio diventa un messaggio diventa un messaggio messaggio significativosignificativo solo se esiste un solo se esiste un destinatario che è in grado di destinatario che è in grado di interpretarlointerpretarlo in relazione ad un codice in relazione ad un codice

Il sistema comunicativo umanoIl sistema comunicativo umano

COMUNICAZIONEVERBALE

COMUNICAZIONENON VERBALE

COMUNICAZIONEVOCALE

Linguaggio verbale

Sistema paralinguisticoTono di voce

Volume di vocePause e ritmoSistema cinesico

Mimica faccialeSguardo

Gestualitàpostura

Aptica

Prossemica

Cfr. L. Paccagnella, Sociologia della comunicazione, il Mulino, Bologna, 2004, p.48

• IL SISTEMA PROSSEMICO E APTICO SONO DEI SISTEMI DI CONTATTO

• Il sistema prossemico: concerne la percezione, l’organizzazione e l’uso dello spazio, della distanza e del territorio nei confronti degli altri

• Il sistema aptico: fa riferimento all’insieme di azioni di contatto corporeo con un altro

Saper ascoltareSaper ascoltare

Non solo “COSA” dice il paziente ma anche “COME” lo dice

““Il miglior insegnamento della medicina è quello che Il miglior insegnamento della medicina è quello che ci viene dato dal paziente stesso”.ci viene dato dal paziente stesso”.

William OslerWilliam Osler (1849-1919). (1849-1919).

Nel mondo antico una valutazione Nel mondo antico una valutazione soggettiva del medico, ampiamente soggettiva del medico, ampiamente condivisa, cercava nel condivisa, cercava nel professionista doti come:professionista doti come:

- Amor- Amor- Suavitas- Suavitas- Humanitas- Humanitas

Il medico nel mondo anticoIl medico nel mondo antico

EBM

EVIDENCE BASED MEDICINE

EVIDENCE RATING

What evidence-based medicine is:

The practice of EBM requires the integration of The practice of EBM requires the integration of

best available external clinical evidencebest available external clinical evidence from from systematic researchsystematic research



individual clinical expertise with theindividual clinical expertise with the




individual clinical expertise with theindividual clinical expertise with the


patient valuespatient values

Centre for Evidence-based Medicine


Evidence-based medicine is the conscientious explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of

individual patients.D. Sackett et al 1992

Le radici del termine sono remote, ma la definizione compiuta è recente (anni ’90), quasi in contrapposizione con la definizione di Evidence Based Medicine (Sackett et al.) del 1992.

LA MEDICINA NARRATIVALA MEDICINA NARRATIVA

L’espressione “narrative medicine” compare per la L’espressione “narrative medicine” compare per la prima volta nell’archivio elettronico Medline della prima volta nell’archivio elettronico Medline della National Library of Medicine statunitense nel 1996National Library of Medicine statunitense nel 1996, , quando due studiosi norvegesi pubblicano un articolo quando due studiosi norvegesi pubblicano un articolo dal titolo dal titolo ““The story of suffering. On the traces of The story of suffering. On the traces of narrative medicinenarrative medicine”, ”, relativo alla valutazione della relativo alla valutazione della capacità di un nuovo metodo di induzione e di raccolta capacità di un nuovo metodo di induzione e di raccolta della storia clinica in medicina. della storia clinica in medicina.


La Medicina Narrativa, così come la Medicina Basata La Medicina Narrativa, così come la Medicina Basata sulle Evidenze, ha un approccio fortemente scientifico sulle Evidenze, ha un approccio fortemente scientifico nel suo sforzo di analisi.nel suo sforzo di analisi.

E’ multi-dimensionale nel suo approccio e ben illustraE’ multi-dimensionale nel suo approccio e ben illustrala complessità della medicina moderna.la complessità della medicina moderna.


La Medicina Narrativa tende infatti a La Medicina Narrativa tende infatti a mantenere la tipica complessità della mantenere la tipica complessità della medicina moderna, che ha talvolta medicina moderna, che ha talvolta rischiato di essere troppo semplificata rischiato di essere troppo semplificata dal modello EBM.dal modello EBM.


Per il riconoscimento della parola “narration” come Per il riconoscimento della parola “narration” come termine MeSH (Medical Subject Heading),termine MeSH (Medical Subject Heading), termine cioè termine cioè facente parte del vocabolario di parole chiave della stessa facente parte del vocabolario di parole chiave della stessa banca dati, adottato ai fini della caratterizzazione degli banca dati, adottato ai fini della caratterizzazione degli articoli, articoli, bisogna attendere il 2003bisogna attendere il 2003, col significato di , col significato di

““The act, process, or an instance of narrating, i.e., The act, process, or an instance of narrating, i.e., telling a storytelling a story” (“L’atto, il processo o l’esemplificazione ” (“L’atto, il processo o l’esemplificazione della narrazione, vale a dire, di raccontare una storia”). della narrazione, vale a dire, di raccontare una storia”).

Gensini et al., IEM 2008


I redattori dei termini MeSH completano la definizione I redattori dei termini MeSH completano la definizione illustrando come, nel contesto della medicina e dell’etica, illustrando come, nel contesto della medicina e dell’etica, la narrazione si riferisca agli aspetti particolari e personali la narrazione si riferisca agli aspetti particolari e personali della storia della vita di un individuodella storia della vita di un individuo. .

Apparentemente si tratta quindi, come indicato dalle Apparentemente si tratta quindi, come indicato dalle date citate, di acquisizioni recenti, anche se , date citate, di acquisizioni recenti, anche se , dagli albori della storia della medicina, dagli albori della storia della medicina, i processi di cura e i vissuti di malattia sono atti i processi di cura e i vissuti di malattia sono atti profondamenti narrativiprofondamenti narrativi. .

Gensini et al., IEM 2008


Rita CharonRita Charon, una dei pionieri nella valutazione e , una dei pionieri nella valutazione e valorizzazione della medicina del racconto ha definito, valorizzazione della medicina del racconto ha definito, nel 1993, la “nel 1993, la “narrative medicinenarrative medicine”” come come

““medicine practiced with the narrative competence to medicine practiced with the narrative competence to recognize, interpret, and be moved to actionrecognize, interpret, and be moved to action by the by the predicaments of otherspredicaments of others” ” (“medicina praticata con la competenza narrativa del (“medicina praticata con la competenza narrativa del riconoscere, interpretare e passare all’azione sulla base riconoscere, interpretare e passare all’azione sulla base delle situazioni difficili degli altri”).delle situazioni difficili degli altri”).

La sua affermazione in contrapposizione a

EBM

http://www.nice.org.uk/aboutnice/about_nice.jsp

La complessità della medicina e della sanità moderna

Il NICE

DaNational Institute for Clinical Excellence

ANational Institute for Health and Clinical Excellence

Who we are

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) is the independent organisation responsible for providing national guidance on the promotion of good health and the prevention and treatment of ill health.


National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

What we doNICE produces guidance in three areas of health:- public health - guidance on the promotion of good health and the prevention of ill health for those working in the NHS, local authorities and the wider public and voluntary sector - health technologies - guidance on the use of new and existing medicines, treatments and procedures within the NHS - clinical practice - guidance on the appropriate treatment and care of people with specific diseases and conditions within the NHS.



Dal 1999 ad oggi preparate 353 linee guida



NARRATIVE BASED MEDICINE

Summary points

Even “evidence based” clinicians uphold the importance of clinical expertise and judgment

Clinical method is an interpretive act which draws on narrative skills to integrate the overlapping stories told by patients, clinicians, and test results

The art of selecting the most appropriate medical maxim for a particular clinical decision is acquired largely through the accumulation of “case expertise” (the stories or “illness scripts” of patients and clinical anecdotes)

The dissonance we experience when trying to apply research findings to the clinical encounter often occurs when we abandon the narrative interpretive paradigm and try to get by on “evidence” alone

BMJ 1999;318:323–5

GUIDELINES

MINDLINES

Construction of mindlines

BMJ 30 Oct 2004

Medicine, the Novel, and the Passage of Time

Doctors and patients move together through time, humblein the face of its dictates. Novelists allow their charactersto enter time, revealing in the characters’ particular, ongoing lives some universal truths about living. Both the medical chart and the novel capture individual humanlives as they change and as they age, finding some meaningin the random events that happen in them. Literary critics who write about the novel provide useful frameworks for doctors who reflect on their practice.Doctors might discover underlying meaning in their practices that would otherwise elude them by reading their patients’ charts as if they were novels, looking for patterns and movements throughout a patient’s life, and recognizing the deep connections woven between their patients and themselves.

Charon R, AIM 2000

THE NEW YORK TIMESTHE NEW YORK TIMES

BEHAVIORBEHAVIORUnderstanding Empathy: Can You Feel My Pain? Understanding Empathy: Can You Feel My Pain?

By RICHARD A. FRIEDMAN, M.D.By RICHARD A. FRIEDMAN, M.D.Published: Published: April 24, 2007April 24, 2007““Can I ask you a question?” the young woman ventured. Can I ask you a question?” the young woman ventured. ““Have you ever been depressed? Do you have any Have you ever been depressed? Do you have any idea how bad it feels?”idea how bad it feels?”

THE NEW YORK TIMESTHE NEW YORK TIMES

BEHAVIORBEHAVIORUnderstanding Empathy: Can You Feel My Pain? Understanding Empathy: Can You Feel My Pain?

In the end, empathy is what makes it possible for us In the end, empathy is what makes it possible for us to read each other. to read each other.

And it is the reason your doctor can understand your And it is the reason your doctor can understand your problem without actually having to live it.problem without actually having to live it.

April 14, 2007

La dinamica della Medicina Narrativa

What is narrative based medicine?What is narrative based medicine?

An understanding that the stories that people tell influence their lives, and that through the practice of medicine we can help them to tell better ones.

An understanding that the stories that people tell influence their lives, and that through the practice of medicine we can help them to tell better ones.

Tim Caroe, 2006

Post-modern viewPost-modern view

Re a l i t y

Perceived Reality

Lens

Narrative

Tim Caroe, 2006

LA NARRAZIONE IN AMBITO LA NARRAZIONE IN AMBITO SANITARIOSANITARIO

scriveva Kafka…scriveva Kafka…

LA NARRAZIONE IN AMBITO LA NARRAZIONE IN AMBITO SANITARIOSANITARIO

scriveva Kafka…scriveva Kafka…

““Scrivere una ricetta è facile, parlare con Scrivere una ricetta è facile, parlare con chi soffre è molto più difficile”chi soffre è molto più difficile”

““Scrivere una ricetta è facile, parlare con Scrivere una ricetta è facile, parlare con chi soffre è molto più difficile”chi soffre è molto più difficile”

What are the benefits?What are the benefits?

novel therapeutic routes tailored management increased job satisfaction, perhaps better outcomes – at least in my

experience.

novel therapeutic routes tailored management increased job satisfaction, perhaps better outcomes – at least in my

experience.

Tim Caroe, 2006

Using narrative ourselvesUsing narrative ourselves

Helping us to express how we feel differently Helping us to understand how others might feel

Helping us to express how we feel differently Helping us to understand how others might feel

Tim Caroe, 2006

Il tempoIl tempo

Il paziente ha quasi sempre la sensazione che troppo poco sia il tempo che il medico gli dedica.

Secondo Balint bastano 5-10 minuti di grande attenzione del medico per trasformare un incontro in una alleanza terapeutica, ma forse occorre più tempo per poterla mantenere.

Verghese A. Ann Intern Med 2001; 135: 1012-7.Langewitz W, et al. BMJ 2002; 325: 682-3.

Il tempoIl tempo

Il medico Il medico interromperebbe interromperebbe il racconto del pz sui sintomi il racconto del pz sui sintomi circa circa 22 sec 22 sec dopo che ha iniziato a raccontaredopo che ha iniziato a raccontare

Il 90% dei pz conclude spontaneamente il resoconto entro Il 90% dei pz conclude spontaneamente il resoconto entro 92 sec 92 sec e tutti entro 2 mine tutti entro 2 min

Nello spazio Nello spazio tra 22 e 92 tra 22 e 92 sec viene menzionato il 75% dei sec viene menzionato il 75% dei

sintomisintomi

Langewitz et al British Medical Journal 28 sept 325: 682-3, 2002

Il tempoIl tempo

Soltanto sette pazienti Soltanto sette pazienti (su 335, ossia meno del 2%) avevano (su 335, ossia meno del 2%) avevano parlato, se non interrotti, parlato, se non interrotti, per più di 5 minutiper più di 5 minuti, e comunque in , e comunque in tutti questi casi i medici avevano percepito come i pazienti tutti questi casi i medici avevano percepito come i pazienti stessero fornendo loro informazioni così importanti, stessero fornendo loro informazioni così importanti, relativamente alla loro salute e più in generale alla loro vita, relativamente alla loro salute e più in generale alla loro vita, da non rendere necessarie interruzioni.da non rendere necessarie interruzioni.


June 7, 2009

If All Doctors Had More Time to ListenBy JULIE WEEDWHEN Dr. José Batlle met his 93-year-old patient in her small Bronx apartment, she didn’t have much furniture beyond a small TV, a sofa and a wheelchair. What she did have in abundance were pills — 15 types from a variety of doctors, including a pulmonologist, a cardiologist and a gerontologist. He discovered that some medicines had expired, others were unnecessary and some were dangerous if taken together.

New York Times

Il tempoIl tempo Questi dati documentati dalla letteratura biomedica Questi dati documentati dalla letteratura biomedica

rinforzano la quotidiana esperienza di molti operatori rinforzano la quotidiana esperienza di molti operatori sanitari, chiamati ad esercitare non soltanto competenze sanitari, chiamati ad esercitare non soltanto competenze teorico-culturali (il teorico-culturali (il “sapere”“sapere”) e tecnico-operative (il ) e tecnico-operative (il “saper “saper fare”fare”), ma anche e soprattutto abilità relazionali (il ), ma anche e soprattutto abilità relazionali (il “saper “saper essere”essere”), che riconoscono nella ), che riconoscono nella comunicazionecomunicazione, nel senso , nel senso più ampio del termine,più ampio del termine,

e nella e nella medicina del raccontomedicina del racconto, , esposto e ascoltato, esposto e ascoltato, scritto e orale, scritto e orale, inter-individuale (tra medico e medico, tra medico e inter-individuale (tra medico e medico, tra medico e

paziente, tra medico e società) ed paziente, tra medico e società) ed intra-individuale (nella riflessione narrativa su quanto intra-individuale (nella riflessione narrativa su quanto

fatto/detto/ascoltato durante l’attività), i pilastri fatto/detto/ascoltato durante l’attività), i pilastri dell’agire sanitario quotidiano.dell’agire sanitario quotidiano.


STRUMENTI DEL MEDICOSTRUMENTI DEL MEDICO un elevato controllo e consapevolezza del un elevato controllo e consapevolezza del

linguaggio corporeo e prossemico (comunicazione linguaggio corporeo e prossemico (comunicazione non verbale), non verbale),

la capacità di autoosservazione e di la capacità di autoosservazione e di automonitoraggio;automonitoraggio;

la capacità di condurre il colloquio, la capacità di condurre il colloquio,


“I’m sorry doctor, but again I have to disagree.”

Internet Internet DownloadsDownloads

Bert G, Il Pensiero Scientifico Editore, 2007

I principali vantaggi di questo modello di intervento sono i seguenti:- Esplorare l’esperienza della malattia.Le idee del paziente a proposito del problema e lesue sensazioni; cosa si aspetta dalla visita medica equali informazioni desidera.- Comprendere la persona nella sua totalità (inclusele emozioni) e il suo contesto (la famiglia, gli effettiche la malattia ha sulla sua vita).- Trovare un terreno comune tra medico e paziente(partnership). - Problemi, priorità, obiettivi, ruoli rispettivi.

Little et al, 2001


- Promuovere la salute.Stili di vita, riduzione dei rischi, diagnosi precoce.

- Potenziare la relazione tra medico e paziente, condividere il potere.

Little et al, 2001


LA CARTELLA PARALLELA

Nella cartella parallela si scrive in linguaggio correnteciò che la relazione col paziente provoca nel medico,utilizzando qualsiasi mezzo linguistico: metafore,brevi flash, versi perfino …E’ quello definito l’impatto del paziente sul medico che,per quanto trascurato dalla raccolta di dati ufficiale,è profondo e intenso e provoca emozioni cheentrano a loro volta nella relazione.

Charon 2006


PERCHE’ STUDIARE LA NARRAZIONE

Nel colloquio diagnostico, le narrazioni

- Costituiscono la forma entro cui i pazientisperimentano e descrivono il proprio malessere

- Incoraggiano l’empatia e favoriscono lacomprensione tra medico e paziente

- Permettono la costruzione di significati- Forniscono utili indizi

Greenhalgh 1998



Nel processo terapeutico, le narrazioni

- Incoraggiano un approccio globale altrattamento

- Sono in se stesse terapeutiche o palliative- Possono suggerire o rendere cogenti

ulteriori opzioni terapeutiche

Greenhalgh 1998



Nell’educazione del paziente e dei professionisti, le narrazioni

- Vengono ricordate molto più facilmente- Sono radicate nell’esperienza- Potenziano la riflessione

Greenhalgh 1998



Nella ricerca le narrazioni

- Costruiscono interventi centrati sul paziente- Sfidano le idee ricevute- Generano nuove ipotesi

Greenhalgh 1998



(Le storie) per il fatto di essere esplicitamentesoggettive invitano alla negoziazione disignificati tra chi narra e chi ascolta.La storia è del narratore ma è intrinsecamentedialogica (…)Ogni storia è unica ed è ciononostante generalizzabileperché la storia non si riferisce solo a ciò che èaccaduto ma anche a ciò che potrebbe accadere.

Greenhalgh 2006


DEI FOSSATI E DEI PONTI

La narrazione contribuisce a gettare ponti sulfossato che divide mondo del medico e mondo delmalato.

I mondi rimangono due. Un ponte resta sempre unponte: qualcosa cioè che consente ma anche filtra i passaggi e può talvolta crollare o venire interrotto.


USO CORRETTO E USO IMPROPRIO DELLAMEDICINA NARRATIVA

Valgono innanzi tutto le linee deontologiche largamente condivise all’interno della professionemedica: l’uso dello strumento comunicativo, comequello di ogni altro strumento, è funzionale almiglior benessere e alla massima autonomia possibile del o della paziente.

LA MEDICINA NARRATIVA E LA MEDICINA DELLE EVIDENZE

NEL RINASCIMENTO DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE

CROTONE, 1 ottobre 2010

GF GENSINI

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LA MEDICINA NARRATIVA E LA MEDICINA DELLE EVIDENZE NEL RINASCIMENTO DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE