La Mano en Reumatología

Introducción

La mano es el conjunto de articulaciones mas especializado del cuerpo.

Puede realizar un numero infinito de actividades, todas las cuales son series de movimientos aprendidos gradualmente.

Lavarse Vestirse Usar cubiertosEscribirClasificar monedas.

El atributo mas preciado es su sensibilidad, por ejemplo el pulpejo del dedo puede discriminar dos puntos por no más de 2-3 mm. Puede identificar muchas texturas sin necesidad de verlas.

Principios de Valoración

Una buena valoración profunda y sistemática requiere buenos conocimientos de anatomía y capacidad de análisis funcional del problema.

La valoración de la función requiere explorar todo miembro superior incluyendo hombro y codo, pero en especial la columna cervical.

Debe explorarse ambos miembros superiores

Pueden desarrollarse movimientos compensatorios para realizar las AVD con mayor facilidad, y si estos permiten mantener la independencia, no deben desaconsejarse, a menos que realice cargas excesivas sobre alguna articulación.

La valoración en si debe incluir: Observación:

1. Posición de la mano y de miembro superior.2. Edema.3. Cicatrices de cirugías previas 4. Atrofia muscular. 5. Deformidades 6. Estado de la piel y uñas.

También: Palpación:

1. Temperatura de la piel.2. Elasticidad de la piel.3. Sinovitis.4. Dolor.5. Sensibilidad.6. Contractura e las partes blandas/articulaciones.

Pruebas Objetivas.

Escalas del Dolor : EAVArcos de Movilidad:

Medidas en milimetros:• Flexión: se mide la distancia entre el pliegue palmar

distal y cada dedo.• Extensión: con la mano en supinación sobre la mesa se

mide la distancia entre la mesa y el lecho ungueal. • Abducción. Se mide entre la punta del pulgar hasta el

quinto dedo, con la mano sobre la mesa y la palma hacia abajo.

Este método tiene gran margen de error y no es especifico para cada articulación, pero es útil para que los pacientes aprendan a controlar su AM.

Mediciones con Goniómetro: Se puede realizar sobre la cara dorsal de la

articulación o sobre la lateral. Siendo esta ultima la preferida cuando existe inflamación.

El neutro es 0° Tomar movilidad activa y pasiva controlando las

posiciones de codo, antebrazo y muñeca.

Fuerza de Prensión: es un indicador muy sensible de la afectación de la mano en la Artritis Reumatoide (AR), dado que la contracción muscular incrementa la tensión de los ligamentos periarticulares, comprimiendo la sinovial inflamada, lo que produce una perdida de fuerza, con o sin dolor.

Existe una estandarización para la medición propuesta por la American Society of Hand Therapists que dice lo siguiente: el paciente debe estar sentado con el hombro en aducción y en rotación neutra, el codo flexionado a 90° y el antebrazo y muñeca en posición neutra. Esto por que 15° de flexión de muñeca disminuye la fuerza.

Para mejorar la validez y fiabilidad se recomienda lo siguiente:• Colocación e instrucciones estandarizadas.• Debe recogerse la medida de 3 pruebas• El instrumento debe medir con precisión y consistencia.• La calibración debe ser comprobada regularmente.• La puntuación debe compararse con los valores

normales.• Se debe empelar el mismo instrumento en el

seguimiento.

Instrumentos de Medición:Esfigmomanómetro/neumodinamómetro.Vigorómetro de Martin. Dinamómetro de Jamar.Instrumento de GrippitDinamómetro de torsión/analizador digital.

Medición de Edema

La medición de la circunferencia de la primera Interfalángica proximal.

Puntuación de la deformidad

0 no deformidad1 inestabilidad ligamentosa, retracción de la

bandeleta lateral o de los intrínseco de la mano.

2 deformidad reductible activamente.3 deformidad fija o solo pasivamente

reductible.

Puntuación de las actividades de la vida diaria

0 sin dificultad.1 con cierta dificultad .2 con mucha dificultad. 3 incapaz de realizarla.

Valoración funcional

Cuantitativa: contar el numero de tareas realizadas en un tiempo establecido

Cualitativas: observar de que manera se realizan.

Examen de mano O’Neill

Coger monedas.Coger alfileres.Levantar platos.Coger y dar la vuelta a un tubo.Coger una pelota de tenis.Levantar bloques y mangos.Llevar la mano a la boca.Pulsar un teclado.

Afectaciones de la mano en la artritis reumatoide

La AR afecta principalmente afecta fundamentalmente a la membrana sinovial, que recubre todas las articulaciones y esta en torno a los tendones flexores y extensores y a sus vainas.

Puede afectar a 6 estructuras anatómicas de la mano, dando lugar a deformidades: de la piel, el musculo, los nervios, los tendones, las articulaciones y los vasos sanguíneos.

Las deformidades pueden ser reversibles en las fases iniciales, siendo cuando el tratamiento puede ser mas eficaz, sobre todo la ferulización y los ejercicios.

Afectación articular En las faces iniciales, la inflamación afecta a la sinovial de la

muñeca, MCF, IFP e Interfalángica del pulgar. La sinovitis puede dar lugar la inestabilidad

articular debido a la distensión y debilidad de los ligamentos y capsula articular. En las fases tardías las articulaciones pueden subluxarse.

Afectación Muscular

El primero interóseo dorsal suele estar atrofiado por desuso. Contractura en los interóseo pude deberse a un espasmo

muscular reflejo producido por el dolor e inflamación.

Afección tendinosa

La tenosinovitis es frecuente y tiene repercusiones importantes en la función. El deslizamiento de los tendones en su interior de su vaina se ve impedido por el dolor, la inflamación y la crepitación.

El resultado final puede ser la rotura del tendón debilitado.

Deformidades habituales en la AR Se incluyen entre ellas:

o Subluxación palmar de la muñeca. o Desviación radial de la muñeca.o Desviación cubital de la articulación

MCF.o Subluxación palmar de las

articulaciones MCF.o Deformidades del cuello de cisne de

los dedos del pulgar.o Deformidad en boutonniére de los

dedos y del pulgar.o Desviación lateral de las

articulaciones IF.o Prominencias de la estiloides cubital

Tratamiento

Férulas de descanso utilizadas continuamente durante un corto periodo de tiempo, por ejemplo 2 semanas, o durante las actividades que produzcan dolor.

Ejercicios activos asistidos si existe limitación del arco de movimiento.

Inyecciones intraarticulares para reducir el dolor y la inflamación.

Cirugía cuando han fracasado las medidas conservadoras: Extirpación del trapecio: acorta el pulgar, disminuye su fuerza. Prótesis de trapecio de silastic: mantiene movilidad. Artrodesis de las articulaciones CMC: puede producir rigidez y atrofia

secundaria por desuso de las articulaciones adyacentes.

Bibliografía

David Carol y Lloyd Jill. Rehabilitación Reumatológica. Ed. Harcourt. Madrid.