La malattia metastatica ossea - · PDF filealcune premessse Ottimizzazione terapie oncologiche Aumento aspettativa di vita Incremento tempi di sopravvivenza Aumento incidenza metastasi

La malattia metastatica ossea:

la radioterapia

La malattia metastatica ossea:

la radioterapia

alcune premessse…Ottimizzazione terapie oncologicheOttimizzazione terapie oncologiche

Aumento aspettativa di vita

Incremento tempi di sopravvivenzaIncremento tempi di sopravvivenza

Aumento incidenza metastasi

L’osso è una delle più frequenti sedi di metastatizzazione

““DimensioniDimensioni”” del problemadel problema

““DimensioniDimensioni”” del problemadel problemaFrequenza M+ ossee neoplasie stadio avanzato

6565--75%75%MammellaMammella6565--75%75%ProstataProstata

60%60%TiroideTiroide

40%40%VescicaVescica

3030--40%40%PolmonePolmone

2020--25%25%ReneRene

1414--45%45%MelanomaMelanoma

Coleman RE, Coleman RE, CancerCancer, 1997, 1997

La colonna toracica è la sede più frequente (70% dei casi) seguita dal tratto lombosacrale (20%) e dal tratto cervicale (10%).

Il coinvolgimento di sedi multiple è più frequente nei pazienti con carcinoma della mammella o della prostata

CRANIO

VERTEBRE CERVICALI

OMERO COSTE

ULNA

BACINO

TIBIA

RADIO

FEMORE

FIBULA

VERTEBRE LOMBARI

DimensioniDimensioni”” del problemadel problema

25%25%20%20%SopravvSopravv. a 5 anni. a 5 anni

40 mesi40 mesi24 mesi24 mesiSopravvSopravv. mediana . mediana

65 65 -- 75%75%65 65 -- 75%75%PrevalenzaPrevalenza

K mammarioK mammario K prostaticoK prostatico

Coleman RE. Cancer 1997; Mundy GR. Cancer1997; Mundy GR. Hosp Pract 1999


0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5

solo metastasi ossee metastasi extrascheletriche

Sopravvivenza

37%

13%

Carcinoma mammario


CENSIMENTO A.I.R.O. 2000CENSIMENTO A.I.R.O. 2000•• 21 Centri di Radioterapia21 Centri di Radioterapia•• Pazienti trattati Pazienti trattati 2081820818•• Trattamenti palliativi 6088 (29%)Trattamenti palliativi 6088 (29%)•• RT metastasi ossee RT metastasi ossee 3386 3386

16% pazienti trattati16% pazienti trattati 55% trattamenti 55% trattamenti palliativipalliativi


Questi pazienti possono vivere per Questi pazienti possono vivere per molti anni dopo lmolti anni dopo l’’esordio della esordio della

metastasi, per questo metastasi, per questo èè importante la importante la strategia terapeutica da adottare al strategia terapeutica da adottare al

fine di ridurre le complicanzefine di ridurre le complicanze


METASTASI OSSEEMETASTASI OSSEE--COMPLICANZECOMPLICANZE

•• Dolore osseo severoDolore osseo severo•• Impotenza funzionaleImpotenza funzionale•• Fratture patologicheFratture patologiche•• Compressione midollo spinale o radici Compressione midollo spinale o radici

nervosenervose•• Alterazione ematopoiesi da Alterazione ematopoiesi da

infiltrazione midollo osseoinfiltrazione midollo osseo•• IpercalcemiaIpercalcemia

Qualità di vita

Dolore osseoDolore osseo

Il dolore Il dolore èè il sintomo piil sintomo piùù comune della comune della metastasi ossea ed metastasi ossea ed èè di solito il primo di solito il primo

sintomo avvertito dai pazienti. sintomo avvertito dai pazienti. Inizialmente di tipo transitorio, in Inizialmente di tipo transitorio, in seguito tende a peggiorare con seguito tende a peggiorare con

esacerbazioni notturne o durante il esacerbazioni notturne o durante il riposoriposo

Il dolore

Il dolore osseo Il dolore osseo èè presente nel presente nel 2828--45%45%dei pazienti affetti da cancro e nel dei pazienti affetti da cancro e nel 70%70%

di quelli con malattia in fase avanzata.di quelli con malattia in fase avanzata.

La presenza di dolore non La presenza di dolore non èè correlata correlata con il tipo di tumore, la sede, il numero con il tipo di tumore, la sede, il numero e le l’’entitentitàà delle metastasi, il sesso e ldelle metastasi, il sesso e l’’etetààdei pazientidei pazienti

Il doloreIl dolore

Caratteristica del dolore vertebrale:Caratteristica del dolore vertebrale:

Presenza di un dolore locale, sordo Presenza di un dolore locale, sordo e continuo aggravato dal movimentoe continuo aggravato dal movimentoDolore muscolare riflessoDolore muscolare riflessoDolore riferito agli artiDolore riferito agli arti

Il dolore

Il dolore di tipo radicolare si sviluppa Il dolore di tipo radicolare si sviluppa tardivamente. tardivamente.

Quello che origina dalle radici toraciche Quello che origina dalle radici toraciche èè spesso bilaterale e viene descritto spesso bilaterale e viene descritto dai pazienti come una costrizione di dai pazienti come una costrizione di tipo acuto irradiata a cintura attorno tipo acuto irradiata a cintura attorno

al torace e allal torace e all’’addome.addome.

Il dolore

Il dolore radicolare a partenza cervicale si Il dolore radicolare a partenza cervicale si irradia lungo il braccio, mentre a livello irradia lungo il braccio, mentre a livello della regione lombare interessa gli arti della regione lombare interessa gli arti

inferioriinferiori..

Il dolore

A prescindere dalla componente organica,che determina limitazione della mobilità e dellaautonomia, il dolore cronico è caratterizzato da una forte componente psicologica che portaalla depressione

Il doloreIl dolore

Il dolore ha un notevole impatto psico-socialein quanto:

rendendolo dipendente, priva il paziente della propria autonomia, dignità e del proprio ruoloall’interno del nucleo familiarepuò determinare un danno economico

personale, per l’impossibilità a lavorarerappresenta un costo per la società per i ripetuti

accessi ospedalieri

Il doloreIl dolore

Adeguato trattamento analgesicoAdeguato trattamento analgesico

Buon controllo del dolore

Il dolore





Qualità di vita

Spontanee, avvengono anche in assenza di trauma

Compaiono nel 8-30%dei pazienti

Le fratture patologicheLe fratture patologiche

1.1. RachideRachide

2.2. BacinoBacino

3.3. Femore prossimaleFemore prossimale

4.4. Omero prossimaleOmero prossimale

Rare distalmente al gomito e al ginocchio

Le sedi piLe sedi piùù frequentifrequenti





Qualità di vita

COMPRESSIONE MIDOLLARECOMPRESSIONE MIDOLLARE

La compressione midollare èuna seria complicanzaLe vertebre dorsali sono

quelle maggiormente coinvolteLa massa metastatica può

crescere posteriormente ed estendersi nello spazio epidurale

Compressione midollareCompressione midollare

La pressione trasmessa al midollo induce un danno meccanico, ischemia e stasi venosa e la compressione determina un progressivo deficit neurologico distalmente alla lesione

L’esordio è subdolo con vaghi dolori, debolezza agli arti e parestesie



A quadro conclamato possono comparire disturbi sfinterici, perdita della sensibilità, sino a paraplegia e tetraplegiaL’esordio può essere:

- Acuto (<48 ore) nel 22% dei casi- Nel 61% dei casi progredisce in 7-10 giorni

verso la paraplegia o tetraplegia- Nell’11% dei casi ha un andamento insidioso

con durata sino ad 1 mese


ImmagineImmagine RM RM didi compressionecompressione midollaremidollare

Rm di metastasi vertebrale di tumore tiroideo di tipo follicolare in pz di 75 aa;evidenza di voluminosa metastasi del corpo di D2 e D3 con compressione midollare


Rischio di morte per paralisi respiratoria

La diagnosi deve essereil più TEMPESTIVA possibile per evitare danni irreversibili

Compressione midollare

La diagnosi deve essereil più TEMPESTIVA possibile per evitare danni irreversibili

Emergenza oncologica

Compressione midollare





Qualità di vita

In caso di massivo coinvolgimento osseo, con invasione midollare, possono manifestarsi piastrinopenia, anemia e neutropenia

Sono più frequenti nel carcinoma della mammella, prostata, polmone, surrene, tiroide e rene

La infiltrazione midollareLa infiltrazione midollare





Qualità di vita

In piccola parte è causata dal riassorbimento del calcio dall’osso per azione litica diretta delle cellule metastatiche

Per la maggior parte dei casi è mediata dai fattori attivanti gli osteoclasti (in primis il paratormone) da parte delle cellule neoplastiche

La gravità dipende più dalla velocità di aumento del calcio ionizzato che dal suo grado di elevazione

Le cause dellLe cause dell’’ipercalcemiaipercalcemia

Si manifesta nel 20 - 30 % dei pazientiÈ associata ad una cattiva prognosiTalvolta non è correlata alla presenza

di metastasi ossee

Stewart AF, Stewart AF, ““HypercalcemiaHypercalcemia AssociatedAssociated withwith CancerCancer””, N , N Engl J Engl J MedMed 352;4, 2005352;4, 2005

IpercalcemiaIpercalcemia

I sintomi dellI sintomi dell’’ipercalcemiaipercalcemia

Generali

Gastrointestinali

Renali

Neuromuscolari

Cardiaci

Disidratazione, perdita di peso, anoressia, prurito, polidipsia

Nausea, vomito, stipsi, ileo paralitico

Poliuria, insufficienza renale

Affaticabilità, letargia, debolezza muscolare, iporeflessia,stato confusionale, psicosi, convulsioni, coma

Bradicardia, allungamento dell’intervallo PR, accorciamento dell’intervallo QT, aritmie atriali o ventricolari





Qualità di vita





Qualità di vita

Con il termine "qualità dI vita”ci si riferisce ad un complesso

di stati oggettivi e di percezioni soggettivedella salute, che sono pertinenti al dominio fisico, psicologico e sociale (inteso come

attività di vita quotidiana) di ciascuno

La La ““QualitQualitàà di vitadi vita””

Strumenti specifici- per malattia (FLIC, EORTC, FACT)- per organo o trattamento (moduli EORTC e FACT)- batterie di sintomi (RSCL, LCSS)

Questionari a risposta multipla autocompilativi

Gli strumenti piGli strumenti piùù usatiusati

FLIC = Functional Living Index-CancerFACT = Functional Assessment of Cancer TherapyRSCL = Rotterdam Symptoms ChecklistLCSS = Lung Cancer Symptom Scale

Cazzaniga ME. et al. “Uso di analgesici e impatto del dolore sulla vita quotidiana in pazienticon carcinoma mammario e metastasi ossee.Risultati dello studio MOON”,

XII Congresso Nazionale SICP, aprile 2005

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

0 1 2 3 4

~ il 22 % delle pazienti ha PS ECOG tra 2 e 4

PS

Performance Status delle pazientiPerformance Status delle pazienticon metastasi osseecon metastasi ossee

Cazzaniga ME. et al. XII Congresso Nazionale SICP, aprile 2005

La QoL risulta compromessa

a causa del dolore nel 34.8% dei casi

61,9%

17,4%13,9%

3,5%0,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

In grado di svolgere attività normaleNon in grado di svolgere attività normaleNecessita di aiuto da parte di altre persone

Necessita di presidi ortopediciAltro

Impatto del dolore sulla Q.o.L.Impatto del dolore sulla Q.o.L.

Kurth H. et al., Abstract 4747, ASCO 2005

QualityQuality of Life and of Life and painpain amongamong prostate prostate cancer cancer patientspatients withwith bonebone metastasesmetastases

264 pazienti

Età mediana 76 anni

48% con M+ ossee

Valutazione- QoL (questionari SF-8 e FACT-P)- Dolore - Eventi scheletrici

I pazienti affetti da M+ ossee I pazienti affetti da M+ ossee presentavanopresentavano

Peggiore qualità di vita sia valutatacon il SF-8 (p<0.05) che il FAC-P (p<0.05)

Maggiore incidenza di dolore(50% vs 29%; p<0.001).

Kurth H. et al., Abstract 4747, ASCO 2005

Pavlakis N et al., The Cochrane Library, Issue 2, 2005

Sono stati identificati 117 reports (paperso abstract) che avevano come end-point primario eventi scheletrici, dolore, qualitàdi vita e sopravvivenza.Dopo la prima analisi, 37 sono stati valutatiin dettaglio e 19 studi randomizzati inclusi nella review.

BisphosphonatesBisphosphonates for breast cancerfor breast cancer(Cochrane Review)(Cochrane Review)

Le conclusioni degli autoriLe conclusioni degli autori

L’utilizzo di bifosfonati (ev o per os):

il rischio di eventi scheletrici

l’incidenza di eventi scheletrici

il tempo alla comparsa di eventi scheletrici

il dolore nelle donne con M+ ossee evidenti

Pavlakis N et al., The Cochrane Library, Issue 2, 2005

Radioterapia con fasci esterniRadioterapia con fasci esterni

INDICAZIONIINDICAZIONI

•• Trattamento sintomatico doloreTrattamento sintomatico dolore

•• Prevenzione e terapia fratture Prevenzione e terapia fratture patologichepatologiche

•• Sindrome da compressione midollareSindrome da compressione midollare

La radioterapia La radioterapia èè un trattamento un trattamento eccellente per il eccellente per il dolore osseodolore osseo da da

metastasi isolate o multiple con una metastasi isolate o multiple con una risposta parziale nellrisposta parziale nell’’8080--90% dei 90% dei pazienti, e risposta completa nel pazienti, e risposta completa nel

50%.50%.

Radioterapia con fasci esterniRadioterapia con fasci esterni

INDICAZIONI

Radioterapia Radioterapia -- Meccanismo Meccanismo dd’’azioneazione

Effetto Effetto citocidacitocida sulle cellule neoplastiche sulle cellule neoplastiche con riduzione dei fenomeni meccanici e con riduzione dei fenomeni meccanici e biologici coinvolti nel danno osseobiologici coinvolti nel danno osseo

Apoptosi delle cellule normali Apoptosi delle cellule normali radiosensibiliradiosensibili con inibizione dei mediatori con inibizione dei mediatori chimici e riduzione della stimolazione degli chimici e riduzione della stimolazione degli osteoclastiosteoclasti

RadioterapiaRadioterapia--ObiettiviObiettivi

•• Controllo doloreControllo dolore

•• Diminuzione assunzione Diminuzione assunzione analgesicianalgesici

•• Controllo progressione Controllo progressione malattiamalattia

Un approccio terapeutico di tipo Un approccio terapeutico di tipo sintomatico deve essere volto a:sintomatico deve essere volto a:

Prevenire lPrevenire l’’insorgenza di fratture patologicheinsorgenza di fratture patologicheMigliorare la mobilitMigliorare la mobilitàà e le funzioni del e le funzioni del

movimento fisico del pazientemovimento fisico del pazienteMantenere un accettabile livello di qualitMantenere un accettabile livello di qualitàà della della

vitavitaProlungare la sopravvivenza (quando possibile)Prolungare la sopravvivenza (quando possibile)

RadioterapiaRadioterapia--ObiettiviObiettivi

Il problema piIl problema piùù dibattuto, in dibattuto, in ambito radioterapico, ambito radioterapico,

riguarda la riguarda la scelta della dose scelta della dose totale e del frazionamentototale e del frazionamento..

DOSI E FRAZIONAMENTODOSI E FRAZIONAMENTO

8Gy/1f8Gy/1f

16Gy/2f(short course)

18G/3f 20Gy/4f

40Gy/16f

32Gy/8f30Gy/10f30Gy/10f

RTRT

DOSI E FRAZIONAMENTODOSI E FRAZIONAMENTO

Studi randomizzatifrazionamento convenzionale vsvs trattamenti

ipofrazionati

Autore Dose/n° fraz. % risposte % CR Durata (sett.)

Tong (1982) 20Gy/5f 90% 53% 26

40,5Gy/15f 92% 61% 29

Madsen (1983) 20Gy/2f 48% - - - - - -

24Gy/6f 47% - - - - - -

Rasmusson (1995) 15Gy/3f 69% - - - 50 (90%)

30Gy/10f 66% - - - 50 (65%)

Dutch Bone Metastasis Study (1999)

8Gy/1f vs vs 24Gy/6f (1171 pazienti)

8Gy/1f 24Gy/6f

Risposta 64% 60%

Risposta completa 37% 33%

Durata risposta 20 settimane 24 settimane

Ritrattamento 25% 7%

Fratture 4% 2%

Bone Pain Trial Working Party (1999)8Gy/1f vs vs 20Gy/5f (761 pazienti)

8Gy/1f 20Gy/5f

Risposta 78% 78%

Risposta completa 57% 58%

R.C. a 12 mesi 25% 36%

Ritrattamento 23% 10%

Studi randomizzatitrattamenti in seduta unica vsvs trattamenti ipofrazionati

Autore Dose/n° fraz. % risposte % CR Durata (sett.)

Price (1986) 8Gy/1f 82% 35% 57

30Gy/10f 71% 27% 59

Cole (1989) 8Gy/1f 88% - - - - - -

24Gy/6f 85% - - - - - -

Gaze (1997) 10Gy/1f 84% 39% 11,5

22,5Gy/5 89% 42% 11

Nielsen (1998) 8Gy/1f 62% 15% 28 (62%)

20Gy/4f 71% 15% 28 (62%)

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA--RISULTATIRISULTATI

Effetto antalgico/palliativo Effetto antalgico/palliativo >> 75%75%

Picco risposta Picco risposta 1212--20 settimane20 settimane

Durata risposta Durata risposta 33--12 mesi12 mesi

Ricalcificazione lesioni Ricalcificazione lesioni 25%25%

•• Controllo del dolore completo o parziale Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30rispettivamente nel 30--60% e 7060% e 70--80% dei casi 80% dei casi ((McQuayMcQuay HJHJ ClinClin OncolOncol 1997; 1997; RatanatharathornRatanatharathorn VV IntInt J J Radiant Radiant OncolOncol BiolBiol PhisPhis 1999;1999; SaartoSaarto TT EurEur J Pain 2002)J Pain 2002)

•• Il controllo del dolore ottenuto giIl controllo del dolore ottenuto giàà dai primi giorni di dai primi giorni di trattamento trattamento èè legato ad una rapida riduzione di legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del doloremediatori chimici del dolore ((PoulsenPoulsen HSHS Cancer Cancer Treatment Rev 1989;Treatment Rev 1989; MercadanteMercadante SS Pain 1997;Pain 1997; SaartoSaarto TT EurEurJ Pain 2002)J Pain 2002)

•• Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con dalla fine del trattamento radioterapico coincide con ll’’inizio del processo di ricalcificazione delle lesioni inizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteoliticheosteolitiche ((PoulsenPoulsen HSHS Cancer Treatment Rev 1989;Cancer Treatment Rev 1989;SaartoSaarto TT EurEur J Pain 2002)J Pain 2002)


•• Controllo del dolore completo o parziale Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30rispettivamente nel 30--60% e 7060% e 70--80% dei casi 80% dei casi ((McQuayMcQuay HJHJ ClinClin OncolOncol 1997; 1997; RatanatharathornRatanatharathorn VV IntInt J J Radiant Radiant OncolOncol BiolBiol PhisPhis 1999;1999; SaartoSaarto TT EurEur J Pain 2002)J Pain 2002)

•• Il controllo del dolore ottenuto giIl controllo del dolore ottenuto giàà dai primi giorni di dai primi giorni di trattamento trattamento èè legato ad una rapida riduzione di legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del doloremediatori chimici del dolore ((PoulsenPoulsen HSHS Cancer Cancer Treatment Rev 1989;Treatment Rev 1989; MercadanteMercadante SS Pain 1997;Pain 1997; SaartoSaarto TT EurEurJ Pain 2002)J Pain 2002)

•• Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con dalla fine del trattamento radioterapico coincide con ll’’inizio del processo di ricalcificazione delle lesioni inizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteoliticheosteolitiche ((PoulsenPoulsen HSHS Cancer Treatment Rev 1989;Cancer Treatment Rev 1989;SaartoSaarto TT EurEur J Pain 2002)J Pain 2002)


Nonostante i molteplici studi proposti in passato Nonostante i molteplici studi proposti in passato sul frazionamento di dosi, il protocollo sul frazionamento di dosi, il protocollo

convenzionale adottato prevede la convenzionale adottato prevede la somministrazione di somministrazione di 30 30 GyGy in in 10 frazioni10 frazioni

applicabili in 2 settimane.applicabili in 2 settimane.

RadioterapiaRadioterapia

Frazionamenti

Pazienti collaboranti,in buone condizioni generali con aspettativa di vita lunga

In alcune situazioni cliniche può essere In alcune situazioni cliniche può essere

opportuno utilizzare trattamenti piopportuno utilizzare trattamenti piùù

brevi che riducono i disagi per il brevi che riducono i disagi per il

paziente e i suoi familiaripaziente e i suoi familiari

RadioterapiaRadioterapiaFrazionamenti

Pazienti non collaboranti,in cattive condizioni generali

con aspettativa di vita breve

2 2 -- 4%4%SteenlandSteenland E E RadiotherRadiother OncolOncol,, 19991999

5%5%MandolitiMandoliti G G RaysRays,, 19971997

8%8%UppelschotenUppelschoten JM JM RadiotherRadiother OncolOncol,, 19921992

5%5%Nielsen OS Nielsen OS RadiotherRadiother OncolOncol,, 19921992

10%10%BatesBates T T IntInt J J RadRad OncolOncol BiolBiol PhysPhys, 1992, 1992

8%8%TongTong D D CancerCancer,, 19821982

INCIDENZA FRATTURE INCIDENZA FRATTURE PATOLOGICHE DOPO RTPATOLOGICHE DOPO RT

2 2 -- 10%10%

COMPRESSIONE MIDOLLARECOMPRESSIONE MIDOLLARE

•• Compressione/infiltrazione neoplastica Compressione/infiltrazione neoplastica midollo spinale, radici nervose e/o midollo spinale, radici nervose e/o caudacaudaequina equina

•• 97% dei casi 97% dei casi localizzazione localizzazione extraduraleextradurale

EMERGENZA ONCOLOGICAEMERGENZA ONCOLOGICA•• CorrettaCorretta diagnosi dei sintomi precocidiagnosi dei sintomi precoci•• ProntaPronta terapia aggressivaterapia aggressiva

Approccio diagnosticoApproccio diagnostico--terapeutico multidisciplinareterapeutico multidisciplinare

•• DIAGNOSI PRECOCEDIAGNOSI PRECOCE

•• TRATTAMENTO IMMEDIATOTRATTAMENTO IMMEDIATO

ObiettivoObiettivo•• evitare la paraplegiaevitare la paraplegia

(se presente da pi(se presente da piùù di 24 ore, consente solo ridotte di 24 ore, consente solo ridotte possibilitpossibilitàà di recupero neurologico di recupero neurologico maxmax 1010--13%)13%)

•• 8585--90% dei casi 90% dei casi coinvolgimento colonna coinvolgimento colonna vertebrale vertebrale

•• 70% lesioni 70% lesioni osteoliticheosteolitiche

•• 10% rachide cervicale10% rachide cervicale•• 70% rachide dorsale70% rachide dorsale•• 20% rachide lombo20% rachide lombo--sacralesacrale

Byrne 1992, Byrne 1992, SiegalSiegal 1995, Nelson 20001995, Nelson 2000

•• 20% dei pazienti con metastasi vertebrali presenta 20% dei pazienti con metastasi vertebrali presenta compressione midollare compressione midollare ((FindlayFindlay 1987, 1987, DummDumm 1980)1980)

•• >> frequenza:frequenza: mammella e polmone; linfoma, mieloma, mammella e polmone; linfoma, mieloma, prostata, sarcomaprostata, sarcoma

•• U.S.A. U.S.A. 18.000 18.000 -- 20.000 nuovi casi/anno 20.000 nuovi casi/anno (De Vita (De Vita 1997)1997)

•• RTRT--PerugiaPerugia ∼∼ 60 pazienti/anno 60 pazienti/anno (5% intera casistica)(5% intera casistica)

•• RTRT--Rovigo Rovigo 19 pazienti nel 2004 19 pazienti nel 2004 (16% metastasi (16% metastasi ossee)ossee)

INCIDENZAINCIDENZA

775522AtassiaAtassia

7878515111IpoestesiaIpoestesia

5757575700Disturbi Disturbi autonomiciautonomici

65650000Anomalie dei riflessiAnomalie dei riflessi

8787767666IposteniaIpostenia

636396969696DOLOREDOLORE

Segno alla Segno alla diagnosi (%)diagnosi (%)

Sintomo alla Sintomo alla diagnosi (%)diagnosi (%)

Primo sintomo Primo sintomo (%)(%)

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Segni e sintomiSegni e sintomi

Byrne 1992, Nelson 2000, Quinn 2000Byrne 1992, Nelson 2000, Quinn 2000

MAGGIORIMAGGIORI

Diagnosi e terapia precociDiagnosi e terapia precoci

MinoriMinori

•• CapacitCapacitàà motoria dopo la terapia motoria dopo la terapia •• IstologiaIstologia•• VelocitVelocitàà di insorgenza del deficit di insorgenza del deficit

neurologiconeurologico•• RadiosensibilitRadiosensibilitàà•• Risposta agli steroidiRisposta agli steroidi•• Condizioni generali del pazienteCondizioni generali del paziente

Fattori prognosticiFattori prognostici

KatagiriKatagiri 1998, 1998, RadesRades 1999, 1999, SolbergSolberg 1999, 1999, RadesRades 2000, Mc Donald 20002000, Mc Donald 2000

•• Controllare il doloreControllare il dolore

•• Preservare o ripristinare le capacitPreservare o ripristinare le capacitààmotorie e sfinterichemotorie e sfinteriche

•• Migliorare la qualitMigliorare la qualitàà di vitadi vita

•• Aumentare la sopravvivenzaAumentare la sopravvivenza

FinalitFinalitàà del trattamentodel trattamento

Iter terapeutico Iter terapeutico LINEE GUIDALINEE GUIDARADIOTERAPIA + DESAMETAZONERADIOTERAPIA + DESAMETAZONE

CHIRURGIA + RADIOTERAPIACHIRURGIA + RADIOTERAPIA

Dubbio diagnosticoDubbio diagnostico

InstabilitInstabilitàà del rachidedel rachide

Compressione da frammenti osseiCompressione da frammenti ossei

Pregressa RT o progressione durante la RTPregressa RT o progressione durante la RT

OPZIONE OPZIONE TERAPEUTICA TERAPEUTICA

STANDARDSTANDARD

FRAZIONAMENTIFRAZIONAMENTI““SplitSplit--coursecourse””

15Gy/3f 15Gy/3f split 4 gg split 4 gg 15Gy/5f15Gy/5f

AcceleratoAccelerato30Gy/10f (3Gy/seduta)30Gy/10f (3Gy/seduta)

““Short courseShort course””8Gy 8Gy split 7 split 7 gggg 8Gy8Gy

FRAZIONAMENTIFRAZIONAMENTI

•• Accelerato (3Gyx10)Accelerato (3Gyx10)•• SplitSplit--coursecourse (5Gy x 3; 3Gy x 5)(5Gy x 3; 3Gy x 5)•• ShortShort--coursecourse (8Gy x 2)(8Gy x 2)

•• 275 pz 275 pz accelerato e accelerato e splitsplit--coursecourse (fase II)(fase II)•• 52 52 pzpz shortshort--coursecourse (fase I(fase I--II)II)•• 300 pz 300 pz shortshort--coursecourse vsvs splitsplit--coursecourse (fase (fase

III)III)

STUDI MULTICENTRICI AIRO

Radioterapia + Desametasone efficaci nella maggioranza dei casi (diagnosi precoce!)

Il frazionamento breve della dose (short-course)efficace quanto il più protratto (split-course) senza tossicità aggiuntiva

Chirurgia casi selezionati (5-10%) laminectomia semplice trattamento inadeguato! (exeresi tumorale con approccio posteriore, anteriore e/o laterale + stabilizzazione del rachide).

•• Effetto antalgico Effetto antalgico 6262--63%63%

•• CapacitCapacitàà motoria motoria 7171--74%74%

•• Durata mediana risposta Durata mediana risposta 4 mesi4 mesi

•• Sopravvivenza mediana Sopravvivenza mediana 4,5 4,5 mesimesi

•• TossicitTossicitàà grave: nessunagrave: nessuna

RISULTATIRISULTATI

FRATTURE PATOLOGICHEFRATTURE PATOLOGICHE

Incidenza Incidenza 88--30% 30% Mammella, rene, polmone, tiroide Mammella, rene, polmone, tiroide 80%80%

Indicazioni RTIndicazioni RTConsolidamento postConsolidamento post--chirurgico con metodiche chirurgico con metodiche

ipofrazionate (30Gy/10f)ipofrazionate (30Gy/10f)Casi non operabili Casi non operabili frazioni singole di 8Gy frazioni singole di 8Gy

(ripetibili al momento della (ripetibili al momento della riesacerbazioneriesacerbazione dei dei sintomi) sintomi)

Local Local ––field (LF):field (LF):comporta la irradiazione della metastasi comporta la irradiazione della metastasi

radiologicamente evidente e tessuto osseo circostanteradiologicamente evidente e tessuto osseo circostante

WideWide--field (WFRT):field (WFRT): comporta la irradiazione della metastasi comporta la irradiazione della metastasi

radiologicamente evidenti e dei segmenti ossei limitrofi dove radiologicamente evidenti e dei segmenti ossei limitrofi dove

possono essere localizzate possono essere localizzate micrometastasimicrometastasi

HalfHalf--BodyBody radiationradiation therapytherapy(HBRT):(HBRT):Comporta la irradiazione di Comporta la irradiazione di

metmetàà del corpo per la del corpo per la palliazionepalliazione di metastasi di metastasi osseosse diffusediffuse

RadioterapiaRadioterapiaVolumi di trattamento

•• IndicazioniIndicazioniMetastasi multiple Metastasi multiple polisintomatichepolisintomaticheFrazione unica 6Frazione unica 6--8 8 GyGy

•• EfficaciaEfficaciaRapida Rapida palliazionepalliazione (24(24--48 ore) in pi48 ore) in piùù del 70% dei del 70% dei pzpzCompleta risoluzione dei sintomi nel 20%Completa risoluzione dei sintomi nel 20%

•• TossicitTossicitàà acutaacutaNausea e vomitoNausea e vomitoManifestazioni Manifestazioni pneumonitichepneumonitiche ((emisomaemisoma superiore)superiore)Manifestazioni gastrointestinali (Manifestazioni gastrointestinali (emisomaemisoma inferiore)inferiore)

IRRADIAZIONE EMICORPOREAIRRADIAZIONE EMICORPOREA

Upper Wide-field irradiation (C1 L2-3)Mid-body Wide-field irradiation (L3 - 4 ginocchia)

Lower Wide-field irradiation ( L1 1/3 superiore femori)

6 6 -- 8 Gy 8 Gy per lper l’’emicorpoemicorpo superioresuperiore8 Gy 8 Gy per lper l’’emicorpoemicorpo inferioreinferioreDOSEDOSE

Radiografia digitale di centraggio per una metastasi dell’ ala iliaca e alla sacrale di destra

Contornazione su sezione TC del volume bersaglio della metastasi dell’ala iliaca e dell’ala sacrale di destra precedente

Piano di trattamento della metastasi dell’ala iliaca e dell’ala sacrale di destra precedente

Radiografia digitale di centraggio di metastasi costale

Proiezione sagittale

Radiografia digitale di centraggio di metastasi costale

Proiezione laterale

Piano di trattamento di metastasi costale

ConclusioniConclusioni

I pazienti con metastasi ossee hanno spesso I pazienti con metastasi ossee hanno spesso unun’’ aspettativa di vita relativamente lunga aspettativa di vita relativamente lunga ed ed èè per questo che diventa importante la per questo che diventa importante la strategia terapeutica da adottare al fine di strategia terapeutica da adottare al fine di ridurre le complicanze e di migliorare la ridurre le complicanze e di migliorare la qualitqualitàà della vita. della vita.

ConclusioniConclusioni

Le possibilitLe possibilitàà terapeutiche offerte dalla terapeutiche offerte dalla Radioterapia sono in continua evoluzione.Radioterapia sono in continua evoluzione.

Ottimizzazione dei piani di curaOttimizzazione dei piani di cura

Miglior distribuzione di doseMiglior distribuzione di dose

Maggior risparmio dei tessuti saniMaggior risparmio dei tessuti sani

Aumento del rapporto terapeutico

Migliore qualità di vita

GRAZIEGRAZIE

Applausi!!

Per evitare un crollo vertebrale o dare struttura Per evitare un crollo vertebrale o dare struttura allall’’osso danneggiato dalla metastasi vengono osso danneggiato dalla metastasi vengono impiantati chirurgicamente aste metalliche, impiantati chirurgicamente aste metalliche,

piastre, viti, fili metallici, chiodi o perni.piastre, viti, fili metallici, chiodi o perni.

Chirurgia

Vertebroplastica percutanea

La La VertebroplasticaVertebroplastica Percutanea Percutanea èè una procedura una procedura terapeutica miniterapeutica mini--invasiva per il trattamento delle invasiva per il trattamento delle

fratture vertebrali dolorose che consiste nellfratture vertebrali dolorose che consiste nell’’iniezione iniezione attraverso un ago metallico appositamente attraverso un ago metallico appositamente

conformato, introdotto sotto guida combinata della conformato, introdotto sotto guida combinata della TC o Fluoroscopia, di un TC o Fluoroscopia, di un CEMENTO A BASSA CEMENTO A BASSA

VISCOSITAVISCOSITA’’: il : il polimetilmetacrilatopolimetilmetacrilato ((PMMAPMMA), il ), il quale si diffonde allquale si diffonde all’’interno del corpo vertebrale interno del corpo vertebrale

fratturato, prevenendo ulteriori cedimenti.fratturato, prevenendo ulteriori cedimenti.

Vertebroplastica

Un ago da biopsia ossea viene introdotto nel corpo della Un ago da biopsia ossea viene introdotto nel corpo della vertebra (Fig. 1). vertebra (Fig. 1).

Viene iniettato del cemento osseo al fine di stabilizzare Viene iniettato del cemento osseo al fine di stabilizzare la vertebra e ridurre il dolore legato alla frattura (Fig. la vertebra e ridurre il dolore legato alla frattura (Fig.

2). 2).

Fig.1 Fig.2

Vertebroplastica

Vengono introdotti pochi ml di cemento che Vengono introdotti pochi ml di cemento che determinano il determinano il consolidamento dellconsolidamento dell’’ossoossomentre la temperatura sviluppata durante la mentre la temperatura sviluppata durante la

polimerizzazione (circa 90polimerizzazione (circa 90°°C) causa la C) causa la necrosi necrosi del tessuto tumoraledel tessuto tumorale con conseguente con conseguente

risoluzione del dolorerisoluzione del dolore (il (il pzpz. cos. cosìì smettere smettere di indossare il busto, ridurre o sospendere di indossare il busto, ridurre o sospendere

ll’’assunzione di farmaci analgesici e assunzione di farmaci analgesici e migliorare la qualitmigliorare la qualitàà di vita).di vita).

Vertebroplastica

RM di paziente affetto da metastasi ossee vertebrali (prima del trattamento radioterapico convenzionale 300x10)

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La malattia metastatica ossea - · PDF filealcune premessse Ottimizzazione terapie oncologiche Aumento aspettativa di vita Incremento tempi di sopravvivenza Aumento incidenza metastasi