Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
La lithogenèse
Michel Daudon
Service de Biochimie A
Hôpital Necker, Paris
Les urines sont sursaturées chez le sujet normal et chez le lithiasique.Dans ces conditions, quel est, selon vous, le paramètre qui différenciele plus efficacement sujets lithiasiques calciques et sujets normauxou les lithiasiques exposés à la récidive de ceux qui ne le sont pas ?
1. L’excrétion urinaire du calcium ?
2. La concentration urinaire du calcium ?
3. L’excrétion urinaire de l’oxalate ?
4. La concentration urinaire de l’oxalate ?
5. Le produit molaire oxalocalcique ?
6. Le pH des urines ?
7. La fréquence de la cristallurie, évaluée sur des prélèvements répétés ?
8. Le nombre de cristaux observés dans les urines ?
9. La taille des cristaux observés dans les urines ?
10. Le taux d’agrégation des cristaux ?
Les théories de la lithogenèse
1. Sursaturation-cristallisation
2. Déficit en inhibiteurs de cristallisation
3. Corpuscules papillaires calcifiés
4. Lithogenèse infectieuse
La lithogenèse est l’ensemble des processusqui conduisent de la sursaturation urinaire à larétention cristalline et à la formation de calculs
Germination cristalline
Croissance cristalline
Agrégation et agglomérationcristallines (attraction électrostatique
Rétention cristalline
Sursaturation ( concentrationmolaire ou ionisation)
et liaisons visqueuses)
Oxalate
Calcium
Phosphate
Magnésium
Ammonium
Urate
Sodium
Potassium
Xanthine + H+
Cystine + H+
Oxalates de calcium
Phosphates de calcium
Phosphate de calcium etmagnésium
Phosphates ammoniaco-magnésiens
Urate d’ammonium
Acide urique
Urate de sodium
Urate de sodium etpotassium
Urate de potassium
Xanthine
Cystine
Whewellite, weddellite, caoxite
Carbapatites, brushite, phosphateoctocalcique pentahydraté, PACC
Whitlockite
Struvite, dittmarite
Urate acide d’ammonium anhydre
Uricite, acide urique monohydraté,acide urique dihydraté
Urate acide de sodiummonohydraté
Urate de sodium et potassium
Urate acide de potassium anhydre
Xanthine
Cystine
Promoteurs Substancescristallisables
Espècescristallines
Dihydroxy-2,8-adénine Dihydroxy-2,8-adénine Dihydroxy-2,8-adénine
Oxa
late
sP
hosph
ate
sP
urines
Définition de la sursaturation
Produit d’activité ioniqueSursaturation =
Produit de solubilité Ksp
Ksp = Concentration molaire (ou mieux, produitd’activité ionique) de la substance considérée à l’étatd’équilibre entre cristaux et solution (# concentration àsaturation)
-Si = 1, la solution est saturée ( concentration = Ksp)
-Si < 1, la solution est sous-saturée (dissolution cristaux)
-Si > 1, la solution est sursaturée (croissance cristalline)
Activité ionique [ ] = [ C ]
est fonction du numéro atomique, de la charge, du diamètre des ions et de FI
6 7 8 9* 10 11 12
Zone métastable Nucléationspontanée
Fréquence de nucléation (nb germes x cm-3 s-1)
10 1
10 2
PF
1. L’augmentationde la force ioniquede la solutiondiminue lasursaturation
2. La vitesse denucléationaugmente avec lasursaturation
3,5 5,8 7,812,7
18,1
28,7
43,1
64,2
78,387,1
93 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<22-
<44-
<66-
<8
8-<10
10-<
12
12-<
14
14-<
16
16-<
18
18-<
20
20-<
25>=
25
Urines (tous sujets)
%Relation entre sursaturation oxalocalcique et fréquence de
cristallurie d’oxalate de calcium
13
Influence du rapport molaire calcium/oxalate surles phases cristallines de l'oxalate de calcium
observées dans les urines
64
30
6
15
32
53
19
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 5 entre 5 et 14 > 14
Wh Wh+Wd Wd
Wh=94% Wd=99%
Rapport Ca/Ox
0500
100015002000250030003500400045005000550060006500
0-<5 5-<10 10-<15 15-<20 >=20
Sursaturation oxalocalciquechez sujets lithiasiques
Nombre de sujets
38,9
29,4
17,3
8,16,5
25% despatients
SS OxCa=13
[ C ]
Co
ncen
tra
tio
n
Solutionsous-saturée
Zonemétastable
Nucléationspontanée
pH
Ksp
PF
Phosphates calciques
Facteurs de sursaturation dans la lithiaseurique et dans les lithiases uratiques
UH UH
pH croissant
H2OC+ + OH-
U- + H+ U- + C+ UC UC
cristaux soluble soluble cristaux
AHA- + C+
PF PF
PF = produit de formation UH = acide urique non dissocié U- = ion urate
C+ = cation A- = anion UC = urate cationique non dissocié
Urinesacides
Urinesalcalines
SURSATURATION
Apports Excès Hyperabsorption Médicamentshydriques alimentaires intestinale lithogènesfaibles
Anomalies Anomalies tubulaires Déficit en Pathologiesmétaboliques innées ou acquises inhibiteurs digestives
InfectionspH trop faible
ou trop élevé
SURSATURATION ÉLEVÉEZONE INSTABLE
NUCLÉATION HOMOGÈNECROISSANCE CRISTALLINE
SURSATURATION MODÉRÉEZONE METASTABLE
NUCLÉATION HÉTÉROGÈNE
CROISSANCE CRISTALLINE
SOUS-SATURATION
DISSOLUTION CRISTALLINE
Produit deformation
Produit desolubilité
SA
TU
RA
TI
ON
Maladies génétiques :
HOP I et II – cystinurie -ATD complète - déficitsen APRT, HGPRT ou XO- IRA médicamenteuses
Désordres nutritionnels etpathologies: lithiases Caet urique communes –HPT I – ATD incomplèteInfection urinaire…
Mesures thérapeutiques:Cure de diurèse +régime normalisé + -traitement médicament.
Les théories de la lithogenèse
1. Sursaturation-cristallisation
2. Déficit en inhibiteurs de cristallisation
3. Corpuscules papillaires calcifiés
4. Lithogenèse infectieuse
Influence du produit molaire oxalocalcique (pCaOx) surla fréquence des cristaux d'oxalate de calcium dans
l'urine
0
20
40
60
80
100
<0,5 0,5-
<1
1-
<1,5
1,5-
<2
2-
<2,5
2,5-
<3
3-
<3,5
3,5-
<4
4-
<4,5
>=4,5
Lithiasiques Normaux
%
mmol²/L²
pCaOx
CRISTALLURIE = RUPTURE D’EQUILIBRE
CALCIUM
OXALATE
PHOSPHATE
ACIDE URIQUE
SODIUM
MAGNESIUM
AMMONIUM
CYSTINE
DIHYDROXYADENINE
XANTHINE
PROMOTEURS INHIBITEURS
CITRATE, PYROPHOSPHATE
MAGNESIUM, ZINC
GLYCOPROTEINES(Néphrocalcine, bikunineuropontine, lithostathine,
Protéine de THAMM-HORSFALL,
UPTF1, Alpha-1-microglobuline)
GLYCOSAMINOGLYCANES(sulfates de chondroïtine,d’héparane, de dermatane et dekératane)
Glycosaminoglycanes Substances néphrotoxiques Cristaux
Altération de l'épithélium tubulaireSubstances inhibitrices :uropontine, néphrocalcine, temps : < 1 minuteprotéine de Tamm-Horsfall
Adhérence cristalline sélective (selon les faces des cristaux)à la surface des cellules tubulaires rénales ....ou de la papille
Substances inhibitrices : uropontine(active sur la whewellite), temps : # 24 heuresprotéine de Tamm-Horsfall, Substance inductrice:fibronectine Annexine A2
Endocytose des cristaux Plaque detemps : quelques semaines Randall
Dissolution lysosomiale accumulation de Rupture urinedes cristaux cristaux calciques épithélium
nonoui Néphrocalcinose
sursaturation en CaP dans l’interstitiumautour de la portion mince de l’anse de Henlé
PAS DE CALCUL CALCUL
Cristallurie oxalocalcique en fonction du produitpCaOx et de la citraturie
0
20
40
60
80
100
0,5-<1,5 1,5-<2,5 2,5-<3,5 >=3,5
(mmol/l)²
Cit < 1 1-<2 2-<3 3-<4
Fréquence (%)
Nombre de cristaux de weddellite en fonctionde la citraturie et du produit pCaOx
70 74
37
76
20
70
14
63
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Citrate < 1 1-<2 2-<3 >=3
pCaOx: 1-1,5 >= 3 mmol²/L²
Nombre/mm3
mmol/l
=> Résultats analogues pour le nombre d’agrégats et la taille des cristaux et agrégats
Cristallurie oxalocalcique en fonction duproduit pCaOx et de la citraturie
0102030405060708090
100
0-<0,5 0,5-<1,5 1,5-<2,5 2,5-<3,5 >=3,5
(mmol/l)2
Cit < 1 2-<3 >=4 mmol/l
Fréquence (%)87%
51%
Faiblerisque
derécidive
Risqueélevé
derécidive
62%
35%
ApCaOx index, sursaturation OxCa et cristallurie positivesur plus de 50% des urines d’un patient donné et fréquence
de récidive des calculs (n=1650 urines de 250 patients)
16
47
11
52
14
91
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ApCaOx index > 0,9 S OxCa > 13 Cristallurie +
Non récidivants Récidivants
Zones de risque cristallogène (lithiasiques)
• Calcium > 3,8 mmol/l
• Oxalate > 0,3 mmol/l
• Urate de 2,0 à 3,5 mmol/l si pH variede < 5,2 à >= 6,0
• Citrate < 1 mmol/l
• Magnésium < 1,5 mmol/l
• Densité > 1012
• Diurèse des 24 heures < 1500 ml
• Phosphate > 24 mmol/l (lith.AcU.ou CaP)
• Cristallurie >= 50% des urines du réveil
• Vcys > 3000 µm3/mm3
Risque lithogène majeur (>= 90% de récidive)
Les théories de la lithogenèse
1. Sursaturation-cristallisation
2. Déficit en inhibiteurs de cristallisation
3. Corpuscules papillaires calcifiés
4. Lithogenèse infectieuse
Plaques de Randall
1- Décrites par Alexander Randallà partir de 1154 autopsies (17%)Ann Surg 1937 105:1009
- faites de CaP, plus nombreuseschez L que chez NL, plusfréquentes avec l’âge
2- Très fréquentes aujourd’huiÉtude endoscopique:74% chez sujets lithiasiques (N=57)
- 88% si oxalocalcique- 100% si phosphocalcique
43% chez non lithiasiques (N=7)Low, J. Urol 1997 158: 2062
3- Plus grosses chez lithiasiques7,6% chez sujets lithiasiques (N=14)0,6% chez sujets non lithiasiques (N=4)(en % de la surface de la papille)Kuo, Kidney int 2003 64:2150
4- Probablement liées à des HCI (Evanet al JCI 2003;111:607-616)
Matlaga et al, J Urol 2007
Evan AE etal.
AnatomicalRecord
2007; 290:1315-23
MEB: exemples de plaques deRandall accrochées aux calculs
avec des images de moulestubulaires calcifiés
Fréquence des plaques de Randall(PR) chez l'homme selon la période
0
5
10
15
20
25
30
35
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70 ans
1980
2000
1990
Âge des patients
PR:
H+F
8,9%
18,9%
22,2%
Âge 20-29 ans: 5,7% => 17,9% => 26,2% , p<0,0001
Les théories de la lithogenèse
1. Sursaturation-cristallisation
2. Déficit en inhibiteurs de cristallisation
3. Corpuscules papillaires calcifiés
4. Lithogenèse infectieuse
Altération de l'épithélium NH3 CO2
Adhésion des bactéries
Mg2+ Struvite Carbapatite Ca2+
(Phosphate ammoniaco- (Phosphate de calcium
magnésien) carbonaté)
UréeH2N- CO- NH2
Uréase
pH > 8 NH4+ HCO3
- CO32-
+ PO43- + PO4
3-
+ hyperuricurie Urate d’ammonium
Autres lithogenèsesinfectieuses:
E. Coli => whitlockite
C. albicans => acide urique
Conclusion
1. La formation d’un calcul requiert une sursaturationdes urines, mais ce n’est pas suffisant
2. Il faut une nucléation du calcul par rétention descristaux (taille, adhésion à l’épithélium) ou parcristallisation à partir d’un support préexistant(plaque de Randall)
3. La réduction de la lithogenèse chez un patientlithiasique passe par la dilution des urines, unemodification de leur composition biochimique ouun changement du pH urinaire
4. La cristallurie étant la première manifestation de lasursaturation, sa disparition est le meilleur garantde la prévention clinique des récidives
Quel est, selon vous, le paramètre qui différencie le plusefficacement sujets lithiasiques calciques et sujetsnormaux ou les lithiasiques exposés à la récidive de ceuxqui ne le sont pas ?
1. L’excrétion urinaire du calcium ?
2. La concentration urinaire du calcium ?
3. L’excrétion urinaire de l’oxalate ?
4. La concentration urinaire de l’oxalate ?
5. Le produit molaire oxalocalcique ?
6. Le pH des urines ?
7. La fréquence de la cristallurie, évaluée sur des prélèvements répétés ?
8. Le nombre de cristaux observés dans les urines ?
9. La taille des cristaux observés dans les urines ?
10. Le taux d’agrégation des cristaux ?
Réponse correcte: n°7