La Lettre du Cardiologue - edimark.fr

La Lettre du Cardiologue

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1

La Lettre du CardiologueLa Lettre du Pneumologue ESC 2019

Chapitre I - RythmologieDr Vincent Algalarrondo 3

Chapitre II - Insuffisance cardiaquePr Olivier Lairez 17

Chapitre III - Athérosclérose, maladie coronaire et métaboliqueDr Jean-Philippe Kevorkian 30

Chapitre IV - Imagerie et valvulopathies Pr Erwan Donal 45


Chapitre I

RythmologieDr Vincent Algalarrondo (Paris)


• Entrée de l’ivabradine (mais pas en 1re intention et rarement seule)

• Remaniement des recommandations concernant le POTS

Prise en charge des arythmies supraventriculaires. Quoi de neuf ?

Nouvelles recommandations ESC sur les arythmies supraventriculaires (1)

ESC 2019 - D’après Brugada J et al., Eur Heart J 2019. Doi 10.1093/eurheartj/ehz467, actualisé

4

I

IIa

IIb

III

L’ivabradine seule ou en combinaison avec un BB devrait être considérée chez les patients présentant une tachycardie sinusale inappropriée IIa

L’ivabradine pourrait être considérée dans le traitement de 2e/3e ligne du POTS (seule) ou des TA focales (+ BB) IIb

Exercice physique régulier IIaHydratation régulière (eau + sel)Si échec, traitement par midodrine, BB non sélectifs (propranolol), ivabradine(et pyrigostigmine)

IIb


• Simplification de la prise en charge des TA focales

• Le flutter : tout se complique

Prise en charge des arythmies supraventriculaires. Quoi de neuf ?



5

I

IIa

IIb

III

PeC aiguë : adénosine > BB - inhibiteurs calciques > autres puis cardioversion

PeC chronique : ablation > BB - inhibiteurs calciques > ivabradine > amiodarone

PeC aiguë : stimulation atriale (via PM), ibutilide > adénosine > BB - inhibiteurs calciques > amiodarone > flécaïnide puis cardioversionPeC chronique : ablation >>>> BB - inhibiteurs calciquesProblématique de l’anticoagulation :Si FA + flutter : anticoagulationSi flutter : anticoagulation (IIa C) ; quelle limite ?


• Arythmies SV et femme enceinte : bis repetita

• Prise en charge des voies accessoires : ça va mieux en le disant

Prise en charge des arythmies supraventriculaires. Faire du neuf avec du vieux



6

I

IIa

IIb

III

Pas d’antiarythmique au 1er trimestre si possible ISi pas de WPW associé : BB β1 sélectif ou vérapamilSi WPW associé : flécaïne ou propafénone IIa

Ablation par cathéter : oui si peu/pas d’irradiation IIa

L’exploration électrophysiologique (EEP) est la méthode de choix pour stratifier le risque d’un faisceau de Kent (symptomatiques/asymptomatiques) I IIa

Ablation si Kent symptomatique ou pour patients asymptomatiques + EEP anormale (PR < 250 ms, Kent multiples, rythme réciproque déclenché) I

Ablation d’une Kent asymptomatique à bas risque : sécurité d’abord IIb


0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Années

• Méthodes– Registre national français– Prospectif depuis 2010, 36 centres– Actualisation annuelle des données

• Résultats– 134 patients, 65 % prévention IIaire– Suivi médian 6,1 ans– Thérapies appropriées 5,5 %

(prévention Iaire) et 7,1 % (IIaire) par an– 42 % des patients avec au moins

1 complication

Suivi à long-terme de la plus grande cohorte mondiale de patients avec tétralogie de Fallot et DAI

➜ Taux élevés de thérapies appropriées, y compris en prévention primaire. Considérant le taux de complications dans cette population, l’amélioration de la stratification du risque rythmique est essentielle

Tétralogie de Fallot et DAI : le registre DAI-T4F

ESC 2019 - D’après Waldmann V et al., abstr. 2396, actualisé

7

Survie sans thérapie appropriée

Prévention primairePrévention secondaire

p = 0,058

5,5 %/an

7,1 %/an


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20

30

40

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Utilisation moyenne du défibrillateur externe (h/jour)

• Méthodes : registre national prospectif, 88 centres

• Résultats– 1 157 patients (âge médian : 61 ans)– Utilisation moyenne : 23,4 h par jour– Thérapies appropriées : 7,2

pour 100 PA– 100 % de survie après les chocs– Thérapies inappropriées : 3,2

pour 100 PA– 95 % des thérapies inappropriées

inhibées par le bouton

Efficacité, utilisation et observance de la LifeVest® en France

WEAR-IT France

ESC 2019 - D’après Marijon E et al., abstr. 2404, actualisé

8

➜ Ce registre démontre, contrairement aux données de l’essai VEST (18 h), une grande adhésion des patients à la LifeVest ® en France. Cet outil est une option efficace dans la prévention de la mort subite chez des patients bien éduqués

Utilisation de la LifeVest®

(%)


L’étude ATTEST. On se console comme on peut ?

L’ablation de FA peut-elle ralentir la progression des formes paroxystiques vers persistantes ?

ESC 2019 - D’après Kuck KH et al., abstr. 61, actualisé

9

• Introduction– Le taux de transition des formes parox. vers

persistantes de FA est de 4-15 %/pt/an– L’ablation peut-elle ralentir cette progression ?

• Méthodes– FA parox symptomatiques ou non, à haut risque

d’évolution vers une forme persistante et ayant résistées à un traitement antiarythmique

– Randomisation : isolation VP vs. tt medical– Critère de jugement : progression vers la FA

persistante à 3 ans

• Résultats– Fin prématurée de l’étude pour défaut d’inclusion– 255 patients inclus ; 15 crossover (12,2 %)– Âge moyen 68 ans, 60 % de femmes, FEVG 62 %

➜ L’ablation de FA ralentit la transition d’une forme paroxystique vers une forme persistante quels que soient les symptômes

• Résultats– Réduction d’un facteur 10 du critère primaire (HR = 0,114)– Résultats confirmés dans tous les sous-groupes– Ablation : 12 SAE/102 procédures

0

20

40

60

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100

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

FA p

erm

anen

te (%

)

AnnéesPatients (n)

128 102 95 87 79 66 57 34127 115 98 86 74 65 54 34

Ablation par RF

Analyse en ITT

FA permanenteAblation par RF : 1,3 %Antiarythmique : 6,5 %p = 0,0237



Antiarythmique


• Objectifs– Décrire l’utilisation des NACO en “vraie vie”– Comparer l’efficacité et la tolérance des NACO entre eux et vs. les AVK

• Méthodes– Inclusion : NACO + FA non valvulaire– Appariement des patients pour comparaison– Critères de jugement : hospitalisations

• efficacité : AVC et embolies systémiques• tolérance : saignements

• Résultats– Patients avec une FA non valvulaire– 411 77 patients

Les NACO sont-ils tous équivalents ? (1)

Comparaison des NACO entre eux : le retour du registre national français (1)

ESC 2019 - D’après Steg PG et al., abstr. 1362, actualisé

10


Les NACO sont-ils tous équivalents ? (2)

Comparaison des NACO entre eux : le retour du registre national français (2)

ESC 2019 - D’après Steg PG et al., abstr. 1362, actualisé

11

Résultats des critères de jugement et comparaison apixaban versus autres AC

Apixabanversus AVK

Apixaban versus rivaroxaban

Apixaban versus dabigatran

HR (IC95)0,49

(0,46-0,52)

0,63 (0,58-0,67)

0,85 (0,76-0,95)

SécuritéHR (IC95)

0,67(0,62-0,72)

0,97(0,89-1,05)

0,92 (0,81-1,06)

EfficacitéHR (IC95)

0,56(0,54-0,58)

0,89(0,85-0,93)

0,94 (0,87-1,01)

Mortalité toutes causes

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2

➜ L’apixaban semble avoir une meilleure tolérance vis-à-vis des accidents hémorragiques. Il s’agit toutefois d’une analyse rétrospective, sur base de données, avec les biais inhérents à ce genre d’étude

➜ Les critères d’adaptation de dose diffèrent suivant les molécules, rendant la comparaison difficile. Il n’existe pas encore de données sur les doses réduites, et si elles sont adaptées (mésusage ?).Seule une étude randomisée face-face pourrait conclure


• Introduction– Patients gériatriques = hauts risques

emboliques et hémorragiques– Efficacité des AOD en population

gériatrique ?

• Méthode – SAFIR-AC : registre prospectif gériatrique– Comparaison aux AVK– Critères : saignements, AVC, décès

• Résultats– Âge : 86 ans– CHADSVASC 4,6– ♀ 60 %

Tolérance du rivaroxabanchez les sujets très âgés

➜ Bonne tolérance du rivaroxabandans la population gériatrique, meilleure que les AVK

Utilisation du rivaroxaban pour les patients gériatriques, l’étude SAFIR-AC

ESC 2019 - D’après Hanon O et al., abstr. 482, actualisé

12

70

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90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12MoisPatients (n)

994 919 860 799 520908 755 658 533 501

HR = 0,53 ; IC95 : 0,37-0,75

RivaroxabanVKA

Prop

ortio

n (%

) Saignements majeurs

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Mois

HR = 0,38 ; IC95 : 0,18-0,82

Prop

ortio

n (%

) AVC hémorragique

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Mois

HR = 0,62 ; IC95 : 0,29-1,33

Prop

ortio

n (%

) AVC ischémique

pbrut < 0,0001 ; pajusté = 0,0002

pbrut = 0,0005 ; pajusté = 0,01

pbrut = 0,11 ; pajusté = 0,23


• Introduction– Les cardiopathies congénitales sont souvent associées

à un risque élevé d’arythmie ventriculaire– À qui implanter un DAI ?

• Méthodes– Extraction de données combinant plusieurs bases de données dédiées

(25 000 patients)– Construction d’un score de risque et validation par bootstrap– Le risque est fonction du score et du type de cardiopathie– Validation : sensibilité 50 %, spécificité 92 %

Construction et validation d’un score de risque valide sur plusieurs pathologies (1)

Implantation de défibrillateurs dans les cardiopathies congénitales à l’âge adulte (1)

ESC 2019 - D’après De Groot J et al., abstr. 2931, actualisé

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Variable (1 point chaque)

Anomalie coronaire

IC symptomatique (NYHA II - III)

Trouble du rythme SV

FEV systémique < 40 %

FEV pulmonaire < 40 %

Durée de QRS > 120 ms

Dispersion du QT > 70 ms


Construction et validation d’un score de risque valide sur plusieurs pathologies (2)

➜ Construction d’un score de risque utile pour ne pas méconnaitre les patients à haut risque rythmique

Implantation de défibrillateurs dans les cardiopathies congénitales à l’âge adulte (2)

ESC 2019 - D’après De Groot J et al., abstr. 2931, actualisé

14

Eisenmenger syndrome 4 8 16 > 25 > 25 > 25 > 25

Cyanotic non-Eisenmenger 3 7 15 > 25 > 25 > 25 > 25

Ebstein anomaly 1 2 5 11 23 > 25 > 25

Fontan circulation < 1 2 5 10 20 > 25 NA

TGA mustard/senning repair < 1 2 4 8 17 > 25 > 25

Congenitally corrected TGA < 1 < 1 2 4 9 18 > 25

Left sided lesions < 1 < 1 2 3 7 15 > 25

Tetralogy of fallot < 1 < 1 1 3 6 14 > 25

Closed ASD < 1 < 1 1 2 5 10 22

1 2 3 4 5 6 7

Nombre de facteurs de risque

< 1 % 1-2 % 3-4 % 5-10 % 11-25 % > 25 %

Diagnostique

Risque annuel de mort subite

70

80

90

100

0 1 2

Taux

de

surv

ie s

ans

sans

m

ort s

ubite

ou

TVFV

Années

Faible versus haut risque :taux de survie sans mort subite ou TVFV

Patients (n)695 669 51758 55 48

Risque faibleRisque élevé


• Introduction– Les NACO sont principalement éliminés par le rein– Quelle est l’influence des xaban vs. AVK chez des patients ayant une IRC vis-à-vis des événements

néphrologiques (épisode d’IR aiguë, épisodes d’IR terminale et de dialyse) ?

• Méthodes– RELOADED : cohorte de pts traités par xaban ou AVK. 12 017 patients avec IR, 71 ans, CHADSVASC 3,6– CALLIPER : cohorte de 7 372 pts avec IRC, 79 ans, CHADSVASC moyen 4,4. Sous analyse chez les diabétiques

de type 2 (3 906 pts)

• Résultats– Les xaban n’induisent pas d’IR aiguë.– Les xaban, en particulier le rivaroxaban, réduisent l’évolution des IRC vers l’IR terminale et la dialyse. Résultats

similaires chez les diabétiques de type 2

Conséquences du traitement par NACO des patients présentant une insuffisance rénale chronique (IRC) (1)

Les NACO dans l’insuffisance rénale :les cohortes RELOADED et CALLIPER (1)

ESC 2019 - D’après Bonnemeier H et al., abstr. 4749 ; Vaitsiakhovich T et al., abstr. 4746, actualisé

15

Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rénale aiguë : rivaroxaban vs. phenprocoumon en initiation

0,0 0,5 1,0 1,5En faveur

de rivaroxabanEn faveur de phenprocoumon

Insuffisance rénale aiguë : apixaban vs. phenprocoumon en initiation

0,0 0,5 1,0 1,5En faveur

de apixabanEn faveur de phenprocoumon

TotalHR = 0,81 (0,66-1,00)

Événmt néphrologique 1HR = 0,82 (0,58-1,15)


TotalHR = 0,99 (0,80-1,22)




Conséquences du traitement par NACO des patients présentant une insuffisance rénale chronique (IRC) (2)

Les NACO dans l’insuffisance rénale :les cohortes RELOADED et CALLIPER (2)

ESC 2019 - D’après Bonnemeier H et al., abstr. 4749 ; Vaitsiakhovich T et al., abstr. 4746, actualisé

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Insuffisance rénale sévère/dialyse

Insuffisance rénale sévère/dialyse : rivaroxabanversus phenprocoumon en initiation

0,0 0,5 1,0 1,5En faveur

de rivaroxabanEn faveur de phenprocoumon

Insuffisance rénale sévère/dialyse : apixabanversus phenprocoumon en initiation

0,0 0,5 1,0 1,5En faveur

de apixabanEn faveur de phenprocoumon

TotalHR = 0,34 (0,23-0,51)



TotalHR = 0,67 (0,49-0,92)



➜ Effet protecteur des NACO (rivaroxaban) vis à vis de l’IR sévère et de la dialyse par rapport aux AVK dans 2 cohortes indépendantes

Insuffisance rénale sévère/dialyse

0,0 0,5 1,0 1,5En faveur

de rivaroxabanEn faveur de warfarin

FA + IRnHR = 0,53 (0,35-0,78)

FA + IRn + diabète type 2HR = 0,50 (0,30-0,83)


Chapitre II

Insuffisance cardiaque

Pr Olivier Lairez (Toulouse)


• L’étude PARAGON-HF a été conçue pour tester l'hypothèse d’un bénéfice de l’association sacubitril/valsartan dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée– 4 822 patients ont été inclus dans cet essai randomisé en double aveugle

entre 2 bras : association sacubitril/valsartan ou valsartan seul (comparateur retenu car les plupart de ces patients sont déjà sous ARA2)

– Les patients devaient présenter des signes et des symptômes d'insuffisance cardiaque, une fraction d'éjection ventriculaire gauche ≥ 45 %, une augmentation des peptides natriurétiques et une cardiopathie structurelle

– Le suivi médian était de 34 mois– Le critère d'évaluation principal était un critère composite incluant hospitalisations

pour insuffisance cardiaque et décès d'origine cardiovasculaire

Inhibition des récepteurs de l’angiotensine et de néprilysinedans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (1)

PARAGON-HF (1)

ESC 2019 - D’après Solomon SD et al., abstr. 2299, actualisé

18


0

5

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25

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45

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55

0 1 2 3 4

Évén

emen

ts c

umul

és (%

)

Années

• Le risque relatif pour le critère primaire était de 0,87 (IC95 : 0,75-1,01 ; p = 0,059).– Cette réduction, non

significative sur le plan statistique, était due à une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, sans effet sur la mortalité cardiovasculaire, ni sur la mortalité toutes causes confondues.


PARAGON-HF (2)


19

Valsartan (n = 2 389)1 009 événements ; 14,6 pour 100 patients-années

RR = 0,87 ; IC95 : 0,753-1,005p = 0,0585

Sacubitril/valsartan (n = 2 407)894 événements ; 12,8 pour 100 patients-années

Hospitalisations pour insuffisance cardiaque et décès cardiovasculaires


• Le risque relatif pour le critère primaire était de 0,87 (IC95 : 0,75-1,01 ;p = 0,059)– Le bénéfice devenait significatif chez les patients dont la fraction d'éjection

était inférieure à la médiane de 57 % (RR = 0,78 ; IC95 : 0,64-0,95) et chez les femmes (RR = 0,73 ; IC95 : 0,59-0,90)


PARAGON-HF (3)


20

➜ PARAGON-HF n'atteint pas le critère primaire composite (mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque) d'évaluation dans l'insuffisance cardiaque préservée, mais certains patients (femmes et fractions d’éjection modérément altérée) en retirent un bénéfice

Sous-groupeSexeHommeFemmeFraction d’éjection du ventricule gauche≤ médiane (57 %)> médiane (57 %)≥ 75 ans

n evts/n patients

980/2 317923/2 479

1 048/2 495855/2 301965/2 199

RR (IC95)

1,03 (0,85-1,25)0,73 (0,59-0,90)

0,78 (0,64-0,95)1,00 (0,81-1,23)0,92 (0,76-1,11)


• L’étude DAPA-HF visait à déterminer si la dapagliflozine (inhibiteur du SGLT2) pouvait apporter un bénéfice dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, chez les patients avec ou sans diabète– 4 744 patients ont été inclus dans cet essai randomisé en double aveugle entre

2 bras : dapagliflozine à 10 mg une fois par jour ou placebo (en plus du traitement médical optimal de l’insuffisance cardiaque)

– Les patients devaient présenter des signes et des symptômes d'insuffisance cardiaque, une fraction d'éjection ventriculaire gauche ≤ 40 % et augmentation des peptides natriurétiques

– Le suivi médian était de 18,2 mois

– Le critère d'évaluation principal était un critère composite incluant hospitalisations pour insuffisance cardiaque et décès d'origine cardiovasculaire

Inhibition du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée (1)

DAPA-HF (1)

ESC 2019 - D’après McMurray J, Hotline session 1, actualisé

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0 3 6 9 12 15 18 21 24

Pour

cent

age

cum

ulé

Mois depuis la randomisation

0

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15

20

0 3 6 9 12 15 18 21 24Po

urce

ntag

e cu

mul

é

Mois depuis la randomisation


DAPA-HF (2)


22

HR = 0,74 ; IC95 : 0,65-0,85p = 0,00001NNT = 21

PlaceboDapagliflozine

HR = 0,83 ; IC95 : 0,71-0,97p = 0,022

PlaceboDapagliflozine

Décès cardiovasculaire Décès toutes causes



DAPA-HF (3)


23

➜ La dapagliflozine réduit la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients symptomatiques en insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, avec ou sans diabète

Critères

Décès CV, hospitalisation pour IC ou Cs en urgence

Hospitalisation pour IC ou Cs en urgence

Hospitalisation pour IC

Décès CV

Décès CV ou hospitalisation pour IC

Décès toutes causes

Dapagliflozine

(n = 2 373)386 (16,3 %)

237 (10,0 %)

231 (9,7 %)

227 (9,6 %)

382 (16,1 %)

276 (11,6 %)

Placebo

(n = 2 371)502 (21,2 %)

326 (13,7 %)

318 (13,4 %)

273 (11,5 %)

495 (20,9 %)

329 (13,9 %)

HR

(IC95)0,74 (0,65-0,85)

0,70 (0,59-0,83)

0,70 (0,59-0,83)

0,82 (0,69-0,98)

0,75 (0,65-0,85)

0,83 (0,71-0,97)

p< 0,001

< 0,001

< 0,001

0,03

< 0,001

0,02

0,4 0,8 1,0 1,2

En faveur de dapagliflozine En faveur du placebo


• 781 patients NYHA 3 ou 4 et pression artérielle ≥ 100 mmHg randomisés entre traitement vasodilatateur précoce par dérives nitrés (sublinguaux, transdermiques ou oraux) puis relais à 48 h par IEC/ARA2 titrés sur la pression artérielle ou soins courants (recommandations ESC)

• Critère primaire d'évaluation : mortalité toutes causes et réhospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë à 180 jours

Effets d’un traitement vasodilatateur précoce comparé aux soins courants dans l’insuffisance cardiaque aiguë

➜ Une vasodilatation intensive précoce par dérivés nitrés n'améliore pas la mortalité toutes causes confondues à 180 jours, ni les réhospitalisationschez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë

GALACTIC

ESC 2019 - D’après Mueller CE et al., abstr. 3178, actualisé

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0

20

40

60

0 45 90 135 180

Prop

ortio

n de

pat

ient

s av

ec é

véne

men

t (%

)

Jours depuis la randomisation

StandardIntervention

HR = 1,07 ; IC95 : 0,83-1,39p = 0,59


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2

4

0 90 180 270 360

Adm

issi

on à

1 a

n po

ur in

suffi

sanc

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rdia

que

Jours

• Données du registre français FAST-MI ayant inclus 12 473 infarctus du myocarde dont 3 024 (24 %) patients diabétiques de 2005 à 2015.– Durant l’hospitalisation initiale, 32 %

des diabétiques ont développé une insuffisance cardiaque contre 17 % chez les non-diabétiques (RR supérieur de 56 % après ajustement)

– Parmi les diabétiques ayant survécu à l’infarctus, 5,1 % ont été hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans l’année qui suit, contre 1,8 % en l’absence de diabète (augmentation du RR de 44 % après ajustement).

Impact du diabète sur la survenue d’une insuffisance cardiaque après infarctus du myocarde (1)

FAST-MI, diabète & insuffisance cardiaque (1)

ESC 2019 - D’après Danchin N, abstr. 5904, actualisé

25

DiabèteAbsence de diabète

3,2 %

1,2 %


• Parmi les survivants à 1 an après l’infarctus, 56 % des patients hospitalisés dans l’année pour insuffisance cardiaque étaient décédés dans les 4 ans qui ont suivis, contre 21 % de ceux qui n’avaient pas fait d’insuffisance cardiaque (augmentation du risque de 73 % en cas d’insuffisance cardiaque après ajustement)

Impact du diabète sur la survenue d’une insuffisance cardiaque après infarctus du myocarde (2)

FAST-MI, diabète & insuffisance cardiaque (2)

ESC 2019 - D’après Danchin N, abstr. 5904, actualisé

26

➜ Le diabète augmente le risque de survenue d’insuffisance cardiaque après infarctus du myocarde. La survenue d’une insuffisance cardiaque après infarctus augmente le risque de décès à 5 ans chez le diabétique.

0

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12 24 36 48 60

Décè

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utes

cau

ses

(%)

Mois

HR (IC95)Pas de diabète, pas d’IC 1,00Pas de diabète, IC 1,33 (0,65-2,70) ; p = 0,434Diabète, pas d’IC 1,44 (1,17-1,77) ; p = 0,001Diabète + IC 2,94 (1,69-5,12) ; p < 0,001

40 %

17,4 %14,5 %

7,0 %

Δ risque absolu : 25,5 %

Δ risque absolu : 10,4 %


• Données sur 16 740 patients extraites de 10 essais randomisés en double aveugle contre placebo de la base du Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group (projet international d’harmonisation des essais cliniques dans l’insuffisance cardiaque)

• Étude de l’effet des bêtabloquants sur la mortalité totale en fonction du débit de filtration glomérulaire chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG < 50 %– La présence d’une insuffisance rénale est un marqueur de mortalité. L’aggravation de la fonction

rénale s’accompagne d’une augmentation de mortalité

– Le traitement bêtabloquant n’aggrave pas la fonction rénale

20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Effets des bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée en présence d’une insuffisance rénale modérée à sévère (1)

BB-meta-HF (1)

ESC 2019 - D’après Kotecha D, abstr. 4194, actualisé

27

DFG de base (débit de filtration glomérulaire)

Risq

ue re

latif

aju

sté 4,0

2,0

1,0

0,5

Référence DFG 60 mL/min

010203040506070

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0M

orta

lité

(%)

Années

Aggravation du DFG ≥ 20 % en comparaison à l’inclusion

Aggravation de la fonction rénalePas d’aggravation

eGGFR 30-59 mL/min/1,732


• Parmi les 13 861 patients en rythme sinusal, les bêtabloquants réduisent la mortalité même en présence d’une insuffisance rénale modérée à sévère avec une réduction du risque ajusté de 27 % et 29 %, respectivement

• Parmi les 2 879 patients en fibrillation atriale, les bêtabloquants n’avaient pas d’impact sur la mortalité, quelque soit le débit de filtration glomérulaire


BB-meta-HF (2)


28

20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120


Ris

que

rela

tif a

just

é po

ur la

mor

talit

é to

tale

2,0

1,0

0,5

0,25

Bêtabloquants versus placebo

FEVG < 50 % (fraction d’éjection du ventricule gauche)


0

50

0 3

20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120


BB-meta-HF (3)


29

➜ Les bêtabloquants réduisent la mortalité chez les patients avec insuffisance cardiaque à fraction altérée et en rythme sinusal même en présence d’une insuffisance rénale modérée ou modérée à sévère


Ris

que

rela

tif a

just

é po

ur la

mor

talit

é to

tale 2,0

1,0

0,5

0,25

Bêtabloquants versus placebo

FEVG < 50 % Rythme sinusal

Mor

talit

é

Années

DFG < 30

0

50

0 3Années

DFG 30-44

0

50

0 3

DFG 45-59

0

50

0 3

DFG 60-89

0

50

0 3

DFG > 90

Années Années Années

p = 0,43p = 0,35 ajusté

p = 0,0026p = 0,001 ajusté

p = 0,0001p < 0,0001 ajusté

p < 0,0001p < 0,0001 ajusté

p = 0,0029p = 0,006 ajusté


Chapitre IIIAthérosclérose, maladie coronaire et métabolique

Dr Jean-Philippe Kevorkian (Paris)


• Introduction : malgré les recommandations, la monothérapie anticoagulante n’est pas la règle chez les coronariens stables depuis 12 mois, en FA

• Méthode– Étude randomisée, ouverte, parallèle, japonaise, multicentrique

• Non-infériorité pour le critère d’efficacité, de supériorité pour le critère de sécurité (hémorragies majeures)

• Rivaroxaban 10-15 mg × 1/j (posologie efficace dans la population japonaise) vs rivaroxaban 10-15 mg × 1/j + aspirine 80-100 mg x 1/jou clopidogrel 50-75 mg x 1/j ou prasugrel 2,5-3,75 mg x 1/j

– n = 2 200• FA CHADS2 ≥ 1 + maladie coronaire stable, angiographiquement avérée (ATL ≥ 12 mois

ou sans indication de revasc.) – Âge moy. = 74 ± 8 ans, ♂ = 79 %, DT2 = 41 %, DFG moy. = 62 mL/min– FA permanente = 31 %, CHADS2 médian = 2, ATL = 70 %, PAC = 11 %

– Critère principal : AVC, embolies systémiques, angor instable justifiant une revasc., mortalité totale• Suivi médian : 24 mois

Étude AFIRE : rivaroxaban, suffisant pour le coronarien stable en FA (1)

ESC 2019 - D’après Yasuda S et al., Hot Line 3, actualisé

31


0

5

10

0 6 12 18 24 30 36

0

5

10

15

20

0 6 12 18 24 30 36

32

• Résultats– Interruption prématurée de

l’étude en raison d’un surcroît de mortalité totale dans le groupe bithérapie antithrombotique

➜ Les évts coronaires graves et la mortalité toutes causes des coronariens stables depuis 12 mois en FA peuvent être significativement diminués grâce à une monothérapie antithrombotique (AOD), le rivaroxaban– Le bénéfice est équivalent à une

bithérapie (rivaroxaban-aspirine) mais permet de s’affranchir d’un nombre significatif d’accidents hémorragiques

ESC 2019 - D’après Yasuda S et al., Hot Line 3, actualisé

Étude AFIRE : rivaroxaban, suffisant pour le coronarien stable en FA (2)

AVC, embolies systémiques, angor instable justifiant une revasc., mortalité totale

Fréq

uenc

e de

s év

énem

ents

(%)

4,14 %/an

5,75 %/an

RR = 0,59 ; IC95 : 0,39-0,89p = 0,01 (supériorité)

1,62 %/an

2,76 %/an

RivaroxabanRivaroxaban-AAP

RR = 0,72 ; IC95 : 0,55-0,95p < 0,001 (non infériorité)

Mois

Mois

Fréq

uenc

e de

s év

énem

ents

(%)

La Lettre du Cardiologue ESC 2019 - D’après Bhatt D et al., Hot Line 1, actualisé

33

• Introduction– Aucune preuve formelle du bénéfice CV d’une BiAAP

pour la prévention des événements CV chez le DT2 coronarien stable sans ATCD d’IDM ou d’AVC

• Méthode– Étude randomisée, double aveugle, internationale

• Ticagélor 90 mg × 2/j (pour les premiers patients puis 60 mg× 2/j après les résultats de PEGASUS-TIMI 54) + aspirine 75-150 mg × 1/j contre aspirine seule 75-150 mg × 1/j

– n = 19 220• DT2 ≥ 50 ans : sténose coronaire ≥ 50 % (mono à tritronc.), ATCD ATL ou PAC

– Âge médian = 66 ans, ♂ = 69 %, IMC = 29 kg/m2

– Durée médiane DT2 = 10 ans, HbA1c médiane = 7,1 %, DFG médian = 75 mL/min– Revasc. tous types = 79 %

– Critère principal : mortalité CV, IDM, AVC• Suivi médian = 39,9 mois

Étude THEMIS : ticagrélor + aspirine chez le diabétique coronarien stable (1)


0

2

4

6

8

10

12

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

34

ESC 2019 - D’après Bhatt D et al., Hot Line 1, actualisé

Ticagrélor(n = 9 562)

Placebo(n = 9 531) RR p

Hémorr. majeureset mineures(%, %/an)

31,2

1,40,49 2,49 < 0,001

Mort. hémorr. (%) 0,2 0,1 1,9 0,11

HIC (%) 0,7 0,5 1,71 0,005

Évts irréversibles (%) 10,1 10,8 0,93 NC

• Résultats– BiAAP : prévention significative des

événements CV majeurs au prix d’un surcroît significatif d’hémorragies majeures et mineures• Surcroît significatif d’HIC• Absence de surmortalité hémorr. • Absence de différence pour les

évènements irréversibles (mort. CV, IDM, AVC, hémorr. mortelles, HIC)

➜ Le bénéfice CV et les inconvénients hémorr. de la BiAAP ticagrélor-aspirine dans une population de DT2 coronariens stables, indemnes d’IDM ou d’AVC, justifierait son utilisation préférentielle chez des patients à haut risque CV et faible risque hémorr.

Mois

Mortalité CV, IDM, AVC

Étude THEMIS : ticagrélor + aspirine chez le diabétique coronarien stable (2)

Fréq

uenc

e de

s év

énem

ents

(%)

RR = 0,90 ; IC95 : 0,81-0,99p = 0,04

8,5 %

7,7 %

PlaceboTicagrélor

La Lettre du Cardiologue ESC 2019 - D’après Steg PG et al., Hot Line 1, actualisé

35Étude THEMIS-PCI : ticagrélor + aspirine chez le diabétique coronarien stable aux ATCD d’ATL (1)

• Introduction– Aucune preuve formelle du bénéfice CV d’une BiAAP au long cours

pour la prévention des événements CV chez le DT2 coronarien stable sans ATCD d’IDM ou d’AVC, traité par ATL

• Méthode– Étude pré-spécifiée du sous-groupe des DT2 de l’étude THEMIS,

traités par ATL• Ticagrélor 90 mg × 2/j (pour les premiers patients puis 60 mg × 2/j après les résultats de

PEGASUS-TIMI 54) + aspirine 75-150 mg × 1/j contre aspirine seule 75-150 mg ×1/j

– ATCD ATL : n = 11 154/19 220 (soit 58 % de la population de l’étude THEMIS)

– Critère principal : mortalité CV, IDM, AVC• Suivi médian = 3,3 ans


02468

101214

0 6 12 18 24 30 36 42 48 5402468

101214

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

36

ESC 2019 - D’après Steg PG et al., Hot Line 1, actualisé


ATL (n = 5 536)Sans ATL (n = 4 026)

Placebo(n = 9 531)

ATL (n = 5 564)Sans ATL (n = 3 967)

RR p

Hémorr. majeureset mineures (%)ATLSans ATL

2,83,2

1,41,2

2,232,91

< 0,0001< 0,0001

Mort. hémorr. (%)ATLSans ATL

0,10,3

0,10,1

0,830,057

NCNC

HIC (%)ATLSans ATL

0,60,9

0,60,4

1,212,74

0,450,00098

• Résultats – En cas d’ATCD ATL, la BiAAP

prolongée• Prévention significative des évènements

CV majeurs au prix d’un surcroît significatif d’hémorragies majeures et mineures– Risque similaire d’HIC– Absence de surmortalité hémorr. – Diminution significative des

évènements irréversibles (mort. CV, IDM, AVC, hémorr. mortelles, HIC)» 9,3 versus 11 % ; RR = 0,85 ;

p = 0,0052

– Sans ATCD d’ATL, aucun bénéfice de la BiAAP prolongée et surcroît d’accidents hémorragiques majeurs et mineurs

➜ Une BiAAP prolongée peut se justifier chez le DT2 coronarien stable revascularisé antérieurement par ATL, a fortiori en cas de faible risque hémorragique

Mois

Mortalité CV, IDM, AVC

Evén

emen

ts C

V (%

)

RR = 0,85 ; IC95 : 0,74-0,97 ;p = 0,013NPT = 1/84

8,6 %

7,3 %

ATCD ATL Sans ATCD ATL

RR = 0,98 ; IC95 : 0,84-1,14 ;p = 0,76

8,4 %

8,2 %

Étude THEMIS-PCI : ticagrélor + aspirine chez le diabétique coronarien stable aux ATCD d’ATL (2)

PlaceboTicagrélor

La Lettre du Cardiologue ESC 2019 - D’après Schuepke S et al., Hot Line 2, actualisé

37

• Introduction : évalués séparément contre le clopidogrel, les AAP, ticagrélor et prasugrel en complément de l’aspirine, améliorent le pronostic à 1 an des SCA ST + ou −. Aucune donnée de comparaison directe de ces AAP dans cette indication

• Méthode– Étude randomisée, en ouvert, multicentrique

– Ticagrélor : DC = 180 mg, relais = 90 mg × 2/j + aspirine 100 mg × 1/j pendant 12 mois

– Prasugrel : DC = 60 mg (pas de DC si SCA ST −), relais = 10 mg × 1/j + aspirine 100 mg × 1/j pendant 12 mois (5 mg/j si âge ≥ 75 ans ou poids < 60 kg)

– n = 4 018– SCA : angor instable = 13 %, ST − = 46 %, ST + = 41 %– Âge = 64 ± 12 ans, ♂ = 76 %, DT2 = 22 %– Tt initial : ATL = 84 %, PAC = 2 %, médical seul = 14 %

– Critère principal : mortalité, IDM, AVC• Suivi = 12 mois

Étude ISAR-REACT 5 : ticagrélor vs prasugrelen cas de SCA ST + ou − (1)


0

2

4

6

8

10

0 2 4 6 8 10 12

Évén

emen

ts C

V (%

) Mois

38

• Résultats– Amélioration significative

du pronostic à 12 mois des SCA traités par une BiAAPprolongée prasugrel + aspirine• Sans surcroît d’hémorragies

majeures

➜ En cas de SCA ST + ou −, l’efficacité antithrombotiquede la BiAAP prasugrel + aspirine semble supérieure à l’association ticagrélor + aspirine sans exposer à un surcroît d’accidents hémorragiques– En cas de SCA ST −, il semble même

possible de s’affranchir de la dose de charge de prasugrel

ESC 2019 - D’après Schuepke S et al., Hot Line 2, actualisé

Étude ISAR-REACT 5 : ticagrélor vs prasugrelen cas de SCA ST + ou − (2)

Mortalité, IDM, AVC


Prasugrel(n = 9 531) RR p

Hémorr. majeures (%) 5,4 4,8 1,12 0,46

Thrombose stent (%) 1,1 0,6 NC NC

9,3 %

6,9 %

RR = 1,36 ; IC95 : 1,09-1,70p = 0,006

TicagrélorPrasugrel


• Introduction : aucune preuve formelle de la nécessité d’une revascularisation myoc. complète après le traitement par ATL de la lésion coupable lors d’un SCA ST + chez le pluritronculaire

• Méthode– Étude randomisée, internationale

– SCA ST +, lésions pluritronculaires, succès primaire de l’ATL de la lésion coupable» Pluritronc. : ≥ 1 sténose sur une coronaire non coupable ≥ 2,5 mm de diamètre + sténose ≥ 70 %

ou sténose 50-69 % + FFR ≤ 0,8– ATL de la seule lésion coupable vs revasc. myoc. complète par ATL dans la semaine

d’hospitalisation jusqu’à 45 jours au max. post-ATL de la lésion coupable– n = 4 041

– Âge moy. = 62 ans, ♂ = 80 %, DT2 = 19 %, ATL lésion coupable < 6h = 68 %– Revasc. myoc. complète réussie dans 90 % des cas– BiAAP à la sortie : aspirine + ticagrélor ou prasugrel > 71%

– Critère principal : mortalité CV, récidive IDM (ou ischémie myoc. justifiant une ATL)• Suivi médian = 3 ans

Étude COMPLETE : SCA ST + et lésions pluritronculaires, que faire ? (1)

ESC 2019 - D’après Mehta SR, Hot Line 1, actualisé

39


0

5

10

15

20

0 1 2 3 4 5

Evén

emen

ts C

V (%

)

Années

• Résultats– Amélioration significative du pronostic

après revasc. myoc. complète sans surcroît d’accidents thrombotiques artériels, d’hémorragies majeurs et d’IRA (produit de contraste)• Bénéfice encore plus net en intégrant

les événements d’isch. myoc. justifiant une ATL (− 49 %, p < 0,001 ; NPT = 13)

• Bénéfice indépendant du délai entre l’ATL de la lésion coupable et le complément de revasc.

Étude COMPLETE : SCA ST + et lésions pluritronculaires, que faire ? (2)

ESC 2019 - D’après Mehta SR, Hot Line 1, actualisé

40

➜ En cas de SCA ST + chez le pluritronculaire, le traitement par ATL de la lésion coupable doit être complété, sans urgence, par le traitement par ATL des autres lésions coronaires significatives mais muettes

Revasc.complète(n = 2 016)

Revasc.lésion coupable seule (n = 6 276)

RR p

AVC (%) 1,9 1,4 1,31 0,27

Thrombose stent (%) 1,3 0,9 1,38 0,28

Hémorr. majeures (%) 2,9 2,2 1,33 0,15

IRA post-produit de contraste (%) 1,5 0,9 1,59 0,11

Mortalité CV, récidive IDM

2,7 %/an

NPT (durée médiane 3 ans) = 37

3,7 %/an

Revasc. myoc. complèteRevasc. myoc. partielle (lésion coupable)

RR = 0,74 ; IC95 : 0,60-0,91p = 0,004


Recommandations ESC 2019syndrome coronarien chronique (1)

ESC 2019 - D’après Knuuti J et al., abstr. 1055, actualisé

41

I

IIa

IIb

III

Recommandé ou indiqué

Envisageable

Discutable

Déconseillé

Niveaux de recommandations

En l’absence de CI, un AOD est légitime en première intention en cas de FA IUne bithérapie anti-thrombotique (AcO-AAP), justifiée par le post-ATL chez un patient en FA doit comporter préférentiellement un AOD (apixaban 5 mg × 2/j, dabigatran 150 mg × 2/j, edoxaban 60 mg × 1/j, rivaroxaban 20 mg × 1/j)

I

IPP légitime en cas de risque hémorragique GI élevé chez les patients traitéspar AAP, BiAAP ou AcO I

Stratégies antithrombotiques




42

Stratégies antithrombotiques chez les patients avec FA associée

Chez les patients éligibles pour un AcO, l’utilisation d’un AOD à dose utiliséepour la FA est préférée à l’utilisation d’un AVK, en combinaison un AAP I

En adjonction d’une mono ou bithérapie AAP, le rivaroxaban 15 mg × 1/j estpréférable à 20 mg × 1/j si le risque hémorragique prévaut sur le risquethrombotique (thrombose de stent, AVC)

IIa

En adjonction d’une mono ou bithérapie AAP, le dabigatran 110 mg × 2/j estpréférable à 150 mg × 2/j si le risque hémorragique prévaut sur le risquethrombotique (thrombose de stent, AVC)

IIa

Quand le rivaroxaban est utilisé chez un patient avec risque hémorragiquesupérieur au risqué thrombotique la dose de 15 mg/j est préférable au 20 mg/j pendant la durée de l’association avec 1 ou 2 AAP

IIa

En post-ATL coronaire chez un patient en FA, une bithérapie antithrombotiquecomportant un AcO et un inhibiteur P2Y12 (ticagrélor ou prasugrel) peut être unealternative à une trithérapie antithrombotique (AcO + aspirine + clopidogrel) si le risque thrombotique est modéré ou élevé, quel que soit le type de stent implanté

IIb




43

En cas d’ATL coronaire sans complication et d’indication formelled’un AOD, il est possible d’interrompre très précocément l’aspirine(≤ 1 semaine) en maintenant une bithérapie antithrombotique (AOD+ clopidogrel) si le risque thrombotique est faible ou si le risquehémorragique prévaut sur le risque thrombotique quel que soit le type de stent implanté

IIa

En post-ATL coronaire chez un patient en FA, la trithérapieantithrombotique (aspirine + clopidogrel + AOD) doit être poursuivie≥ 1 mois si le risque thrombotique outrepasse le risque hémorragique.La durée complète de cette trithérapie (≤ 6 mois) repose sur l’évaluationde ce double risque. Elle doit être précisée avant la sortie de l’hôpital

IIa

En cas de bi ou trithérapie antithrombotique AVK-AAP (aspirine,clopidogrel), l’INR doit être maintenu entre 2 et 2,5 au moins 70 % du temps

IIa

Stratégies antithrombotiques chez les patients avec FA associée




44

Stratégies antithrombotiques chez les patients SANS FA associée

L’addition d’un 2e traitement antithrombotique associé à l’aspirine en prévention secondaire au long cours peut être considéré chez les patients à haut risque thrombotique et faible risque hémorragique IIa

L’addition d’un 2e traitement antithrombotique associé à l’aspirine en prévention secondaire au long cours pourrait être considéré chez les patients à risque thrombotique modéré et faible risque hémorragique

IIb

Options de traitement additionnel : clopidogrel 75 mg/j, prasugrel 10 mg/j, ticagrélor 60 mg×2/j ou rivaroxaban 2,5 mg×2/j.

➜ Définition du patient à haut risque thrombotique : maladie coronaire diffuse avec 1 des FDR suivants : diabète traité, récidive d’IDM, AOMI, insuffisance rénale modérée à moyenne (DFG compris entre 15 et 59 mL/min/1,73m2 )


Chapitre IV

Imagerie et valvulopathiesPr Erwan Donal (Rennes)


-2

0

2

4

• Introduction : la prévalence réelle de la bicuspidie aortique et d’une éventuelle aortopathie associée est incertaine

• Méthodes– Cohorte prospective comprenant tous les nouveaux-nés à

Copenhague entre avril 2016 et octobre 2018 (n = 25 752) (“Copenhagen Baby Heart Study”)

– Réalisation d’une ETT dans les 30 premiers jours de vie– Matching 1:2 (bicuspide vs contrôle : n = 382)

• Résultats– Prévalence de bicuspidie aortique = 0,76 %, H/F ratio : 2,1:1– Diamètres aortiques plus élevés (Valsalva, tubulaire)

si bicuspidie– 32 % de Nnés avec bicuspidie : Z score ≥ 3

➜ Bicuspidie : 7,6 Nnés/1000, ≈ 1/3 aortopathie associée

Prévalence de la bicuspidie aortique et d’une aortopathie associée chez 25 000 nouveaux-nés : The Copenhagen Baby Heart Study

ESC 2019 - D’après Sillesen et al., abstr. 4209, actualisé

46

Type 1 D-G (75 %)Type 1 D-NC (13,8 %)Type 1 L-NC (2 %)Type 0 (8,7 %)Type 2 (0,5 %)

Valve tricuspide ?

ETT réalisée chez Nnés (n = 25 752) (51,7 % de garçons)

Valve tricuspide (n = 16 171)

Valve tricuspide ?

Non

Oui

Relecture par spécialiste (n = 9 581)

Valve tricuspide (n = 9 089)

Oui

Non

Bicuspidie diagnostiquée

(n = 196)

Réexamen (n = 338)Valve tricuspide ?

Oui

Valve tricuspide (n = 294)

Valve quadricuspide (n = 2)

Valve aortique

Sinus de

Valsalva

Jonction sinotubulaire

Aorte ascendante

tubulaire distale

Aorte ascendante

tubulaire proximale

Z-sc

ore


• Contexte– Du fait de l’évolution de l’EI, des techniques d’imagerie, des nouvelles stratégies

thérapeutiques ènécessité de réactualisation des connaissances (épidémiologie, pronostic, prise en charge)

– Registre coordonné par l’EORP Team (publié dans l’EHJ)

Résultats du registre EURO-ENDO (European Infective Endocarditis) : bénéfice confirmé en vraie vie de l’antibioprophylaxie ! (1)

ESC 2019 - D’après Habib et al., abstr. 5083, actualisé

47

Période d’inclusion : janvier 2016 – mars 2018

Gel base de données : juillet 2018

Dernier patient suivi : mars 2019 (1 an de suivi)

Présentation des résultats définitifs : ESC 2019

• 40 pays (Europe + 13 pays hors ESC)• 156 centres • èn = 3 116 patients• Critère primaire : mortalité intra-hospitalière

et à 1 an• Critères secondaire : morbidité à 1 an,

épidémiologie, modalités de prise en charge(guidelines ESC 2015)


• Résultats– 50 % EI native, 30 % prothétique, 10

% PM/DAI– Patients plus âgés ++ (12 % ≥ 80

ans), sexe ♂ (≈ 2/3)– FDR majeurs : toxicomanie IV,

cancer, dialyse

– Porte d’entrée dentaire > digestive > génito-urinaire

– Mais prévalence reste ↓ pour porte d’entrée dentaire + ↓strepto oraux èantibioprophylaxie

– Emergence de l’imagerie multimodale (18FDG TEP-TDM++, surtout pour les valves prothétiques)



0500

1 0001 5002 0002 5003 000

42

1216

73

45

1216

73

39

14 15

6 4

0

10

20

30

40

50

Total

3 116

Prothèse

939

Valve native

1 764

PM/DAI

308

Staphylo-coque

Strepto. Viridans

Entéro-coque

Strepto. gallolyticus

BGN

p = 0,0002

Total : n = 3 1162 470 patients ESC646 patients non-ESC

48


0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50

• Résultats– Embols ++ > IRénale A > insuffisance cardiaque– Indication chirurgicale théorique selon guidelines/réalisée è69/51 %

(pronostic péjoratif ++ si indication chir. mais non réalisée)



49

➜ Pronostic de l’EI reste sombre ++ : intérêt d’une prise en charge précoce et “agressive”

Mortalité à 1 mois : 17,1%

Surv

ie c

umul

ée (%

)

Temps (jours)

p = 0,0772

Prothèse/plastieValve nativePM/DAI


Étude testant l’efficacité et la sécurité d’emploi d’un clip mitral dans le traitement des régurgitations mitrales secondaires. Résultats précédemment présentés et négatifs à l’inverse de l’étude américaine Coapt

➜ Il semble tout de même se dégager un impact de l’incidence du 1er épisoded’insuffisance cardiaque si les 2 groupes sont comparés entre 1 et 2 ans de suvi

Mitra-FR : résultats à 2 ans (1)

ESC 2019 - D’après Obadia JF, abstr. 4200, actualisé

50

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 3 6 9 12 15 18 21 24Mois

Incidence de 1re réhospitalisation pour IC

ITT critère primaire composite (95 % de suivi)- Décès toutes causes

- 1re réhospitalisation non planifiée pour IC

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 3 6 9 12 15 18 21 24Mois

MitraClip + traitement médicalTraitement médical

HR = 1,02 ; IC95 : 0,70-1,50

Décès

HR = 0,97 (0,72-1,30)

HR = 0,47 (0,22-0,98)


0

50

100

150

200

0 3 6 9 12 15 18 21 24Mois

Résultats neutre sur le critère principal mais à 2 ans, semble se dessiner une efficacité sur les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque dans le groupe de patient traité par clip + traitement médical

➜ Il s’agit d’analyse post d’hoc, il faut maintenant attendre une complète réanalyseet une métanalyse des données de COAPT et Mitra-FR, ainsi que les données du suivi à 5 ans des patients Mitra-FR

Mitra-FR : résultats à 2 ans (2)

ESC 2019 - D’après Obadia JF, abstr. 4200, actualisé

51

Patients (n)152 142 125 118 113 105 101 94 56151 132 123 118 113 110 104 99 63

Nom

bre

tota

l d’h

ospi

talis

atio

ns

pour

arr

êt c

ardi

aque

MitraClip + traitement médical : 55,9 %Traitement médical : 61,8 %

HR = 0,87 ; IC95 : 0,56-1,35

Incidence cumulée d’hospitalisationpour insuffisance cardiaque

186 réhosp.

159 réhosp.


• Introduction – Dysfonction VD pré-RVA facteur prédictif indépendant de mortalité èreconnu– Détérioration possible de la fonction VD post RVA conventionnel (SAVR) èreconnu – Fréquence et impact pronostique de l’aggravation de la fonction VD post-TAVR

vs SAVR èdébattu

• Méthodes– Étude ancillaire de PARTNER IIA (randomisée, nord-américaine, multicentrique,

TAVR (Sapien XT™) vs SAVR chez patients à risque intermédiaire chirurgical (EuroSCORE)

– n = 1 376 (68 % de la pop. totale de l’étude princeps) ayant bénéficié d’une ETT pré-RVA et à J30 (core lab)

– Méthode d’évaluation de la fonction VD• Multiparamétrique : visuelle ± FRS ± TAPSE selon disponibilité des mesures• Classification en 4 stades : normale, légèrement, modérément ou sévèrement altérée• Aggravation de la fonction VD èaggravation d’au moins 1 stade entre l’ETT pré-TVA

et à 30 jours- Critère d’étude : mortalité entre J30 et 2 ans post-RVA (total : 169 décès)

Impact pronostique de l’aggravation de la fonction ventriculaire droite après remplacement valvulaire aortique : une étude ancillaire dérivée de PARTNER IIA (1)

ESC 2019 - D’après Jaber W, abstr. 1338, actualisé

52


• Résultats– ↓ aggravation de la fonction VD post-TAVR

versus SAVR (8,3 versus 24,7 %)– SAVR, ↓ FEVG, ↑ volume VD, IT ≥ modérée è

facteurs prédictifs indépendants d’aggravation de la fonction VD

– ↑ mortalité si aggravation de fonction VD indépendamment du type de RVA : HR = 1,98 (IC95 : 1,40-2,79)

– Pas de différence significative sur la mortalité en cas d’aggravation de fonction VD post-TAVR versus SAVR : HR = 1,16 (IC95 : 0,61-2,18)

– Pronostic péjoratif selon l’importance de la dysfonction VD (fonction VD normale èaltération modérée/sévère : HR = 2,87 (IC95: 1,40-5,89)

Impact pronostique de l’aggravation de la fonction ventriculaire droite après remplacement valvulaire aortique : une étude ancillaire dérivée de PARTNER IIA (2)

ESC 2019 - D’après Jaber W, abstr. 1338, actualisé

53

➜ L’aggravation précoce post-RVA de la fonction VD est associée à une augmentation de la mortalité totale et cardiovasculaire à 2 ans et semble moins fréquente en cas de TAVI

0

200

400

600

800

Nom

bre

de

patie

nts

8,3 %24,7 %

p < 0,001

TAVR SAVRPas d’aggravation de fonction VDAggravation fonction VD

01020304050

0 4 8 12 16 20 24Mor

talit

é to

utes

cau

ses

Mois

TAVR : aggravation fonction VDSAVR : aggravation fonction VDTAVR : pas d’aggravation de fonction VD SAVR : pas d’aggravation de fonction VD

Patients (n)62 59 58 53 51 49 47156 150 142 137 126 119 116682 668 651 628 614 603 586476 461 447 437 424 413 398

22,7 %19,7 %11,1 %10,8 %


• Introduction – Les scores pronostiques classiques en chirurgie cardiaque (STS/Euroscore 1 et 2)

ont une valeur prédictive moindre dans le TAVI par rapport au RVA chirurgical– L’utilisation d’un algorithme de “machine learning” (ML) permettrait de mieux prédire la mortalité

intra-hospitalière et à 1 an post-TAVI en comparaison aux scores classiques

➜ Critères primaires d’étude : – Aire sous la courbe (AUC)– “Net reclassification improvement” (NRI)

Prédiction de la mortalité intra-hospitalière et à 1 an post-TAVI par machine learning – étude ancillaire de FRANCE TAVI (1)

ESC 2019 - D’après Overtchouk P et al., abstr. 2961, actualisé

54

• Méthodes– Registre FRANCE TAVI (national,

multicentrique, prospectif entre 2013 et 2015)– Construction d’un modèle ML par “shallow

neural network” à partir de 24 variables (épidémio-clinique-ETT-procédure)

– Cohorte FRANCE TAVI divisée en 2/3 pour apprentissage du modèle, 1/3 pour validation interne indépendante

– Validation externe sur le registre TAVI Bern University (Suisse)

12 804 patients (FRANCE TAVI)

Validation externesur le registre TAVI

de Berne

Cohorted’apprentissage :

8 536 (2/3 patients)

Cohorte de test : 4 268 (1/3 patients)

Comparaisonaux Euroscore 1, 2

et score STS

Apprentissagedu modele par “shallow neural

network”

AUC, NRI AUC




55

• Résultats– Plus grande “plage” de probabilité de mortalité intra-hospitalière ou à 1 an

couverte par le modèle construit par ML par rapport aux scores classiques– Meilleure performance en termes de prédiction de mortalité intra hospitalière

et à 1 an en comparaison aux Euroscore 1, 2 et STS

Modèle ML Euroscore 1 Euroscore 2 STS

AUC pour mortalité intra-hospit. 0,65 (0,61-0,70) 0,58 (0,53-0,62) 0,60 (0,56-0,63) 0,57 (0,54-0,61)

Valeur de p pour AUC référence 0,005 0,048 0,005

AUC pour mortalité a 1 an 0,63 (0,60-0,65) 0,56 (0,53-0,58) 0,59 (0,56-0,61) 0,55 (0,53-0,57)

Valeur de p pour AUC référence < 0,001 0,013 < 0,001

NRI référence 0,27 (0,18-0,35) 0,17 (0,04-0,32) 0,21 (0,06-0,36)

Valeur de p pour NRI référence < 0,001 0,014 0,006




56

• Résultats

0

5

10

15

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0De

nsité

de p

roba

bilit

é

Mortalité intra-hospitalière

Probabilité de décès

Euroscore 1Euroscore 2Score STSModèle ML

0

5

10

15

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Dens

itéde

pro

babi

lité

Mortalité à 1 an

Probabilité de décès

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Sens

ibili

té

Spécificité

p < 0,05

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Sens

ibili

té

Spécificité

p < 0,05

➜ Perspectives intéressantes par cette approche pour mieux prédire et prévenir la mortalité post-TAVI

Documents

La Lettre du Cardiologue - edimark.fr