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LA GLANDE THYROIDELA GLANDE THYROIDE
AnatomieAnatomie
HormonosynthèseHormonosynthèse
Synthèse de T4>T3 = H. « active »Synthèse de T4>T3 = H. « active » Iode: constituant essentiel, Iode: constituant essentiel, Apport alimentaire svt insuffisant.Apport alimentaire svt insuffisant. T4 et T3 soit liés à des protéines, soit T4 et T3 soit liés à des protéines, soit libres dans le sang (T4 et T3libre).libres dans le sang (T4 et T3libre). Régulation par la TSH hypophysaireRégulation par la TSH hypophysaire Nbx effets sur le métabolisme Nbx effets sur le métabolisme glucidique, lipidique et protidique. glucidique, lipidique et protidique. Effet sur le cœur, squelette et SNC Effet sur le cœur, squelette et SNC
T3: triiodothyronine
T4: tétraiodothyronine
Physiologie: action des hormones Physiologie: action des hormones thyroïdiennesthyroïdiennes
Actions métaboliques :Actions métaboliques : Élévation du métabolisme basal et de la
production de chaleur et d’énergie par les cellules
métabolisme des glucides, des lipides, des protides
élévation des échanges respiratoires, augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque
PhysiologiePhysiologie
Actions sur la croissance :Actions sur la croissance :
action de stimulation de la croissance Hypothyroïdie retard de croissance staturo-
pondérale considérable associé à une absence de développement sexuel et intellectuel (crétinisme).
PhysiologiePhysiologie
Actions tissulaires :Actions tissulaires : maturation des cartilages et ossification développement génital du jeune et en particulier
à l'apparition de la puberté pousse des poils, des ongles, apparition et
croissance des dents effet de maturation du SNC chez le fœtus et sur
le dvlpt des neurones Cardio-vasculaires: augmentation du débit
cardiaque
A part : la thyrocalcitonineA part : la thyrocalcitonine
Hormone synthétisée par les cellules C de Hormone synthétisée par les cellules C de la thyroïde.la thyroïde.
Action sur le métabolisme du calciumAction sur le métabolisme du calcium :: hypocalcémie hypercalciurie métabolisme du phosphore rôle antagoniste de la parathormone
La régulation de la synthèse des hormones La régulation de la synthèse des hormones thyroïdiennes se fait au niveau cérébralethyroïdiennes se fait au niveau cérébrale
Concept d’axe hypothalamo-hypophysaire régulant les hormones thyroidiennes, surrénaliennes et sexuelles (testostérone et Estradiol)
Concept de rétro-contrôle des hormones (thyroidiennes, surrénaliennes et sexuelles), c’est-à-dire que l’hormone régule positivement sa propre sécrétion lorsque sa qté diminue afin de maintenir une concentration appropriée de chaque hormone dans l’organisme
Régulation des hormones thyroïdiennesRégulation des hormones thyroïdiennes
hypothalamus
hypophyse
thyroïde
Organes cibles
TSH
TRH
T3L T4L
SNC
Régulation hormonaleRégulation hormonale
Commande hypothalamiqueCommande hypothalamique : T.R.H. Commande hypophysaire : Commande hypophysaire : la
thyréostimuline ou T.S.H ThyrocalcitonineThyrocalcitonine : indépendante de la
commande hypophysaire et ne dépend que du taux de la calcémie
Pathologies Pathologies thyroïdiennesthyroïdiennes
HyperthyroïdieHyperthyroïdie
DéfinitionDéfinition
Hyper production de T3 et T4 par la Hyper production de T3 et T4 par la glande thyroïdeglande thyroïde
Syndrome clinique = thyrotoxicose Syndrome clinique = thyrotoxicose
accélération du métabolismeaccélération du métabolisme
CliniqueClinique
Signes générauxSignes généraux : asthénie, amaigrissement, : asthénie, amaigrissement, appétit augmenté, hyperthermie modérée, soif, appétit augmenté, hyperthermie modérée, soif, sueurs profuses et thermophobiesueurs profuses et thermophobie
Troubles cardiaquesTroubles cardiaques : tachycardie, troubles du : tachycardie, troubles du rythme (tachyarythmie, palpitations) voire rythme (tachyarythmie, palpitations) voire insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque
Troubles musculairesTroubles musculaires : fatigabilité à l’effort / fonte : fatigabilité à l’effort / fonte musculairemusculaire
Troubles digestifsTroubles digestifs : diarrhée motrice : diarrhée motrice Troubles nerveuxTroubles nerveux : tremblements, irritabilité, : tremblements, irritabilité,
hyperexcitabilité, nervosité, insomnie parfois hyperexcitabilité, nervosité, insomnie parfois confusion,confusion,
Etiologies des hyperthyroïdiesEtiologies des hyperthyroïdies
Maladie de Basedow (cause la + fréquente)Maladie de Basedow (cause la + fréquente) Adénome toxique de la thyroïde (tumeur bénigne Adénome toxique de la thyroïde (tumeur bénigne
sécrétrice)sécrétrice) Goitre multihétéronodulaire toxiqueGoitre multihétéronodulaire toxique Surcharge iodée (/saturation) : 5 à 6 %, sur thyroïde Surcharge iodée (/saturation) : 5 à 6 %, sur thyroïde
normale ou pathologiquenormale ou pathologique Thyroïdites :Thyroïdites :- de De Quervainde De Quervain :femme, de 40 à 50 ans ; hyperthyroïdie débutant :femme, de 40 à 50 ans ; hyperthyroïdie débutant
après contexte virale avec douleur thyroïdienne, fièvre, syndrome après contexte virale avec douleur thyroïdienne, fièvre, syndrome inflammatoire ; réversible spontanémentinflammatoire ; réversible spontanément
- subaiguë du post-partum subaiguë du post-partum : réversible, origine auto-immune: réversible, origine auto-immune
Adénome thyréotrope (rare)Adénome thyréotrope (rare) Factice (prise exogène d’hormone thyroïdienne)Factice (prise exogène d’hormone thyroïdienne) Iatrogène (lithium, interféron…)Iatrogène (lithium, interféron…)
Maladie de BasedowMaladie de Basedow
Cause Cause la + fréq.la + fréq. d’hyperthyroïdie d’hyperthyroïdie femme d’âge moyenfemme d’âge moyen maladie maladie auto-immuneauto-immune : TRAK : TRAK (anticorps anti-récepteur de la TSH)(anticorps anti-récepteur de la TSH)
associe en + de la thyrotoxicose:- goitre- goitre vasculaire homogène indolore vasculaire homogène indolore- exophtalmie- exophtalmie bilatérale et symétrique bilatérale et symétrique
le + souvent. Formes sévères rares le + souvent. Formes sévères rares mais graves (baisse de la vision)mais graves (baisse de la vision)
- myxoedème prétibial : rare
Exophtalmie et myxoedéme prétibialExophtalmie et myxoedéme prétibial
Pathologies Pathologies ThyroïdiennesThyroïdiennes
HypothyroïdieHypothyroïdie
DéfinitionDéfinition
Pathologie thyroïdienne la + fréquente Pathologie thyroïdienne la + fréquente
Dérèglement de la thyroïde qui fonctionne Dérèglement de la thyroïde qui fonctionne au ralenti au ralenti baisse de T3 et T4 libre baisse de T3 et T4 libre
ralentissement du métabolisme, infiltration ralentissement du métabolisme, infiltration cutanéo-muqueuse diffuse cutanéo-muqueuse diffuse
prédominance féminineprédominance féminine
CliniqueClinique
Signes générauxSignes généraux : asthénie, : asthénie, prise de poids, anorexie , frilositéprise de poids, anorexie , frilosité Infiltration cutanéoInfiltration cutanéo--muqueuse :muqueuse :- visage en pleine lunevisage en pleine lune- chute des cheveux et dépilationchute des cheveux et dépilation- peau sèchepeau sèche- ongles secs et cassantsongles secs et cassants- faux œdème élastique et fermefaux œdème élastique et ferme- raucité de la voix et ronflementraucité de la voix et ronflement- surditésurdité
hypothyroïdie profonde
patient hypothyroïdien: visage rond, oedématié, cheveux fins
CliniqueClinique
Troubles cardiaquesTroubles cardiaques : bradycardie, baisse débit : bradycardie, baisse débit cardiaque, angor d’effort, troubles de l’ECGcardiaque, angor d’effort, troubles de l’ECG
Troubles musculairesTroubles musculaires : muscles durs et : muscles durs et douloureux, retard à la décontraction douloureux, retard à la décontraction musculaire, crampesmusculaire, crampes
Troubles digestifsTroubles digestifs : constipation : constipation
Troubles nerveuxTroubles nerveux : gestes lents et malhabiles, : gestes lents et malhabiles, somnolence, paresthésiessomnolence, paresthésies
Aménorhée ou infertilitéAménorhée ou infertilité
EtiologiesEtiologies hypothyroïdie sans goitrehypothyroïdie sans goitre : : - atrophie thyroïdienne idiopathiqueatrophie thyroïdienne idiopathique- post-traitementpost-traitement- insuffisance thyréotrope (origine hypophysaire)insuffisance thyréotrope (origine hypophysaire)
hypothyroïdie avec goitrehypothyroïdie avec goitre : :- thyroïdite de Hashimotothyroïdite de Hashimoto : autoimmune : autoimmune
(présence d’ac anti TPO), femme de 50 ans (présence d’ac anti TPO), femme de 50 ans - iatrogène (ATS, médicaments iodés)iatrogène (ATS, médicaments iodés)- thyroïdite de De Quervain : après la phase thyroïdite de De Quervain : après la phase
d’hyperthyroïdied’hyperthyroïdie- Hypothyroïdie congénitaleHypothyroïdie congénitale
Pathologies Pathologies ThyroïdiennesThyroïdiennes
Goitre et nodulesGoitre et nodules
GoitresGoitres Définition= augmentation diffuse ou nodulaire (uni ou Définition= augmentation diffuse ou nodulaire (uni ou
multi-nodulaire) de la glande thyroïdemulti-nodulaire) de la glande thyroïde
Goitre simple: pas de nodule et biologie normaleGoitre simple: pas de nodule et biologie normale - définition clinique par la palpation (OMS): goitre - définition clinique par la palpation (OMS): goitre
diffus, homogène, indolore, sans signe de diffus, homogène, indolore, sans signe de compression [ voix bitonale, dysphagie, dysphonie ] compression [ voix bitonale, dysphagie, dysphonie ] et sans adénopathieet sans adénopathie
- confirmation échographique (volume>18 ml chez - confirmation échographique (volume>18 ml chez femme, >20 ml chez homme)femme, >20 ml chez homme)
- étiologie: carence en iode, fact. génétiques, - étiologie: carence en iode, fact. génétiques, grossessegrossesse
GoitreGoitre simplesimple
Goitre multi-nodulaireGoitre multi-nodulaire
Augmentation nodulaire du volume de la thyroïde, Augmentation nodulaire du volume de la thyroïde, évolution naturelle de bcp de goitre simple après évolution naturelle de bcp de goitre simple après quelques annéesquelques années
A la palpationA la palpation : goitre : goitre et nodules et nodules
Nodules thyroïdiens Entité clinique:Entité clinique: tuméfaction cervicale inférieure, tuméfaction cervicale inférieure,
mobile à la déglutition en meme tps que le reste de mobile à la déglutition en meme tps que le reste de la thyroidela thyroide
A la palpation A la palpation : nombre? Taille? Douloureux? Adp?: nombre? Taille? Douloureux? Adp? Si hyperthyroïdie, alors adénome toxique probableSi hyperthyroïdie, alors adénome toxique probable Problème= très grande fréquence: 4 à 5% de la Problème= très grande fréquence: 4 à 5% de la
population générale (nodule palpable donc >1cm) population générale (nodule palpable donc >1cm) mais presque 50% de nodules échographiques mais presque 50% de nodules échographiques chez + de 60 ans.chez + de 60 ans.
principale question= nodule bénin ou malin?principale question= nodule bénin ou malin?
LES GLANDES PARATHYROIDESLES GLANDES PARATHYROIDES
AnatomieAnatomie4 Parathyroides:2 sup. et 2 inf.
Sécrétion: PTH,hormone hypercacémiante
Physiologie Physiologie
ParathormoneParathormone , 84 acides aminés Actions sur le métabolisme Actions sur le métabolisme
phosphocalcique :phosphocalcique : au niveau de l'os : résorption osseuse,
mobilisation du calcium osseux au niveau du rein : augmentation de la
réabsorption tubulaire du calcium au niveau de l'intestin : augmentation de
l ’absorption intestinale du calcium
Régulation hormonaleRégulation hormonale
Rétro-contrôleRétro-contrôle selon le taux de calcémie: selon le taux de calcémie:
Augmentation de la calcémie = diminution Augmentation de la calcémie = diminution de la PTH.de la PTH.
Diminution de la calcémie = augmentation Diminution de la calcémie = augmentation de la PTH.de la PTH.
activité du calcium ionisé:activité du calcium ionisé:
Calcium actif.Calcium actif.
Influence de la protidémie (albuminémie).Influence de la protidémie (albuminémie).
Pathologies Pathologies parathyroïdiennesparathyroïdiennes
1-Hyperparathyroïdie (la + fréquente)1-Hyperparathyroïdie (la + fréquente)
DéfinitionDéfinition
Production excessive de PTH, hormone Production excessive de PTH, hormone hypercalcémiante (mobilisation des hypercalcémiante (mobilisation des réserves osseuses)réserves osseuses)
Hypercalcémie (>2,6mmol/l) associée à Hypercalcémie (>2,6mmol/l) associée à PTH augmentée.PTH augmentée.
CliniqueClinique Signes généraux : asthénie, fatigabilité à
l’effort, poly-uropolydipsie Signes cardio-vasculaires : HTA,
tachyarythmie, raccourcissement du QT Signes digestifs : anorexie, nausées,
vomissements, douleurs abdominales Signes urinaires : colique néphrétique (+++) Signes ostéoarticulaires : douleurs
osseuses, fractures, tuméfactions indolores Signes neurologiques : troubles psy,
apathie, hypotonie, aréflexie ostéotendineuse
Etiologies des hypercalcémiesEtiologies des hypercalcémies
Hyperparathyroïdie primitive : >55%- adénome unique (tumeur bénigne)- hyperplasie des 4 glandes ( =NEM)- cancer parathyroîdien : très rare Affections malignes : 30% Hyperparathyroide secondaire
Hypocalcémie chronique hypersécrétion de PTH, glandes qui s’autonomisent.
Le + souvent : hypocalcémie secondaire à une insuffisance rénale
Pathologies Pathologies parathyroïdiennesparathyroïdiennes
2- Hypoparathyroïdie.2- Hypoparathyroïdie.
DéfinitionDéfinition
Insuffisance en PTH.
Tableau clinique d’hypocalcémie.
Causes fréquentes d’hypocalcémie : • Carence en vitamine D, • Insuffisance rénale• Chirurgie thyroïdienne.
Clinique Signes neuro-musculaires : crise de tétanie, main
d’accoucheur, spasme carpopédal, aspect en museau de carpe.
A l’examen, signe de Trousseau et de Chvostek
Convulsions, syndrome dépressif ou confusionnel Cataracte corticale : fréquente Troubles des phanères (hypocalcémie chronique) Troubles cardiaques : du rythme (FA, allongement
de QT)
EtiologiesEtiologies
post-opératoire (thyroïdectomie avec parathyroïdes non retrouvées).
idiopathique : sporadique, familiale ou autoimmune (polyendocrinopathie AI).
secondaire à une hypomagnésémie.
fonctionnelle transitoire (après correction d’une hypercalcémie).
Le diabèteLe diabète
Définition de la glycémieDéfinition de la glycémie
Taux de glucose dans le sang Taux de glucose dans le sang
Valeur normale =Valeur normale =
A jeun < 1,1 g/lA jeun < 1,1 g/l
2 heures après un repas < 1,5 g/l 2 heures après un repas < 1,5 g/l
Rôle du glucoseRôle du glucose
Un carburant essentielUn carburant essentiel
Fournit l’énergieFournit l’énergie aux musclesaux muscles au cerveau au cerveau aux érythrocytes …aux érythrocytes …
Rôle de l’insulineRôle de l’insuline
Hormone peptidique Hormone peptidique
Fabriquée par le pancréas dans les Fabriquée par le pancréas dans les îlots de Langerhans îlots de Langerhans
Permet l’entrée du glucose dans les Permet l’entrée du glucose dans les cellules =clécellules =clé
Le diabèteLe diabète
Définition Définition
Les différents types de diabète Les différents types de diabète
Le diabète : définitionLe diabète : définition
groupe de maladies métaboliques groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie caractérisées par une hyperglycémie chroniquechronique
secondaire à : secondaire à : • Un défaut de sécrétion de l'insuline ou Un défaut de sécrétion de l'insuline ou • Un défaut d'action de l'insuline Un défaut d'action de l'insuline • Ou lOu les deux.es deux.
associées à des complications à long terme associées à des complications à long terme • liées à l'hyperglycémie chroniqueliées à l'hyperglycémie chronique• touchant différents organes : œil, reins, touchant différents organes : œil, reins,
cœur…. cœur….
Le diabète : définitionLe diabète : définition
Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l) Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l) à 2 reprises au moinsà 2 reprises au moins
Ou glycémie > 2g/l (11,1 mmol/l)Ou glycémie > 2g/l (11,1 mmol/l) quelque soit le moment de la journée quelque soit le moment de la journée
Les différents types de diabète Les différents types de diabète
Le diabète de type 1 : 10 à 15 % des Le diabète de type 1 : 10 à 15 % des diabétiques diabétiques
Le diabète de type 2 : 80 à 85 % des Le diabète de type 2 : 80 à 85 % des diabétiques diabétiques
Le diabète de type 1 : physiopathologie Le diabète de type 1 : physiopathologie
Destruction progressive des cellules béta Destruction progressive des cellules béta des îlots de Langerhans => carence absolue des îlots de Langerhans => carence absolue en insuline en insuline
Maladie auto-immune Maladie auto-immune Mise en jeu l’immunité cellulaire : lymphocytes TMise en jeu l’immunité cellulaire : lymphocytes T Présence d’auto- anticorps dans 85 à 90% des casPrésence d’auto- anticorps dans 85 à 90% des cas Association fréquente à d’autres maladies auto-Association fréquente à d’autres maladies auto-
immunes maladie de Basedow, maladie immunes maladie de Basedow, maladie coeliaque, maladie d’Addison….coeliaque, maladie d’Addison….
Le diabète de type 1 :Le diabète de type 1 :tableau clinique tableau clinique
Poids normal (non obèse)Poids normal (non obèse) Mode de révélation : syndrome cardinal lié à la Mode de révélation : syndrome cardinal lié à la
carence en insuline carence en insuline Syndrome polyuro- polydypsiqueSyndrome polyuro- polydypsique Amaigrissement Amaigrissement AsthénieAsthénie Polyphagie Polyphagie
La carence en insuline entraîne une cétonurie La carence en insuline entraîne une cétonurie voire une acido- cétose avec possible coma en voire une acido- cétose avec possible coma en l’absence de traitement l’absence de traitement
Évolutivité rapide vers l’insulinodépendance par Évolutivité rapide vers l’insulinodépendance par disparition complète de la fabrication d’insuline disparition complète de la fabrication d’insuline
Diabète de type 2 : Diabète de type 2 : physiopathologie physiopathologie
insulinorésistance : défaut d’action périphérique de l’insuline :
Le glucose rentre mal dans la cellule musculaire et hépatique (défaut de stockage)
Le foie fabrique plus de glucose à jeun
+/- diminution des capacités insulinosécrétoires de la cellule béta
La résistance à l’insuline est favorisée par :La résistance à l’insuline est favorisée par :
L’excès de poids : surtout la graisse viscéraleL’excès de poids : surtout la graisse viscérale
Une activité physique faible ou absenteUne activité physique faible ou absente
Les infections Les infections
Les maladies aigues ou chroniquesLes maladies aigues ou chroniques
Diabète de type 2 : physiopathologie
Complications aigues du Complications aigues du diabète diabète
Acido- cétoseAcido- cétose
Coma hyperosmolaireComa hyperosmolaire
Hypoglycémies Hypoglycémies
Cétose et acido-cétose Cétose et acido-cétose Glycémie Glycémie 3 g/l 3 g/l Urines : acétoneUrines : acétone Traduit une carence en insuline Traduit une carence en insuline En l’absence de traitement : risque d’acido-En l’absence de traitement : risque d’acido-
cétose, évolution vers un coma acido-cétose, évolution vers un coma acido-cétosique (carence absolue en insuline)cétosique (carence absolue en insuline)
Circonstances : Circonstances : diabète de type 1 : révélation, arrêt volontaire ou diabète de type 1 : révélation, arrêt volontaire ou
non de traitement, pathologie aigue intercurrentenon de traitement, pathologie aigue intercurrente diabète de type 2 décompensé (cétose le plus diabète de type 2 décompensé (cétose le plus
souvent) souvent)
DeshydratationDeshydratation altération de l'état général altération de l'état général (asthénie, amaigrissement)(asthénie, amaigrissement)
troubles digestifs troubles digestifs (nausées, vomissement, douleurs (nausées, vomissement, douleurs abdominales)abdominales)
troubles neurologiques troubles neurologiques (céphalées, troubles de la (céphalées, troubles de la conscience)conscience)
polypnée polypnée tachycardie et hypotensiontachycardie et hypotension haleinehaleine
Acido-cétose : clinique
HypoglycémieHypoglycémie
Glyc < 0.7 g/lGlyc < 0.7 g/l Causes :Causes :
mauvais apports en glucides mauvais apports en glucides alimentation irrégulièrealimentation irrégulière retard de réponse donc augmentation des doses retard de réponse donc augmentation des doses
d'insuline- sujet âgéd'insuline- sujet âgé alcoolalcool erreur dans la dose d'insulineerreur dans la dose d'insuline effort physique inattendueffort physique inattendu
céphalées céphalées pâleurspâleurs sueurs et bouffées de chaleursueurs et bouffées de chaleur sensation de faimsensation de faim faiblesse intensefaiblesse intense tachycardie et mydriase +/-tachycardie et mydriase +/- agitation, difficulté de concentration, propos agitation, difficulté de concentration, propos
incohérentsincohérents …….. Coma hypoglycémique.. Coma hypoglycémique
Hypoglycémie : clinique
Complications chroniques du Complications chroniques du diabète diabète
a/ complications microvasculaires a/ complications microvasculaires
b/ complications macrovasculairesb/ complications macrovasculaires
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liées aux effets de l'hyperglycémies à long termeliées aux effets de l'hyperglycémies à long terme
Responsable d’un phénomène de glycation des Responsable d’un phénomène de glycation des protéinesprotéines
Deux types d’atteintes:Deux types d’atteintes:MicroangiopathiqueMicroangiopathique (petits vaisseaux) (petits vaisseaux)MacroangiopathiqueMacroangiopathique (gros vaisseaux) (gros vaisseaux)
Complications chroniques du diabète
� rétinopathie diabétique : rétinopathie diabétique : � risque : cécité risque : cécité � dépistage : fond d’œildépistage : fond d’œil
� néphropathie diabétique : néphropathie diabétique : � risque : insuffisance rénale chronique risque : insuffisance rénale chronique � par atteinte glomérulaire par atteinte glomérulaire � dépistage : créatinine plasmatique – dépistage : créatinine plasmatique –
microalbuminurie – protéinuriemicroalbuminurie – protéinurie
Complications microvasculairesComplications microvasculaires
neuropathie sensitivo-motrice :neuropathie sensitivo-motrice :� troubles sensitifs (troubles de la marche, perte de la troubles sensitifs (troubles de la marche, perte de la
sensibilité des doigts, douleur en éclair dans les sensibilité des doigts, douleur en éclair dans les membres inférieurs et hypoesthésies)membres inférieurs et hypoesthésies)
� troubles moteurstroubles moteurs
neuropathie végétative :neuropathie végétative :� hypotension orthostatiquehypotension orthostatique� troubles génito-urinaires (vessie dilatée, incontinence, troubles génito-urinaires (vessie dilatée, incontinence,
dysfonction érectile)dysfonction érectile)� troubles digestifs (diarrhée)troubles digestifs (diarrhée)
Complications microvasculaires
mal perforant plantaire mal perforant plantaire (atteinte sensitive et (atteinte sensitive et neuro-végétative)neuro-végétative)
nécrose ischémiquenécrose ischémique
mycose et furonculose , infections ORL, mycose et furonculose , infections ORL, infections urinaires et génitalesinfections urinaires et génitales
Complications chroniques Complications chroniques cutanées cutanées
complications macrovasculaires complications macrovasculaires du diabète du diabète
– Cœur : IDM, cardiopathie ischémique – Cerveau : AVC – Membres inférieurs : artériopathie
D’autres facteurs interviennent : – HTA, cholestérol, tabac, surpoids, facteurs
génétiques
Le risque de complications Le risque de complications chroniques est lié chroniques est lié
Au niveau de l’équilibre glycémique Au niveau de l’équilibre glycémique A l’ancienneté du diabète A l’ancienneté du diabète Au terrain génétique Au terrain génétique Aux facteurs associés : Aux facteurs associés :
Rôle de la TA pour la néphropathie, Rôle de la TA pour la néphropathie, rétinopathierétinopathie
Rôle des autres facteurs de risque Rôle des autres facteurs de risque cardiovasculaires pour la macroangiopathie : cardiovasculaires pour la macroangiopathie : HTA, tabac, dyslipidémie…..HTA, tabac, dyslipidémie…..
Alcool…. pour la neuropathieAlcool…. pour la neuropathie
LA GLANDE HYPOPHYSELA GLANDE HYPOPHYSE
Glande hypophyse: organe situé à la base du Glande hypophyse: organe situé à la base du cerveau, contrôlant le fonctionnement de cerveau, contrôlant le fonctionnement de nbses glandes endocrinesnbses glandes endocrines
Hypophyse: anatomie…Hypophyse: anatomie…
Système hypothalamo-hypophysaire…Système hypothalamo-hypophysaire…
Hypothalamus
Hypophyse
Glandes périphériques
(Thyroïde, Surrénales,
Ovaires/Testicules)
1)1) anté-hypophyse:anté-hypophyse:
50% de cellules à GH (Growth Hormone)50% de cellules à GH (Growth Hormone)
15% de cellules à PRL (prolactine)15% de cellules à PRL (prolactine)
15% de cellules à ACTH (CorticoStimuline)15% de cellules à ACTH (CorticoStimuline)
10% de cellules à TSH (ThyréoStimuline)10% de cellules à TSH (ThyréoStimuline)
10% de cellules à FSH, LH (GonadoStim.)10% de cellules à FSH, LH (GonadoStim.)
2) post-hypophyse2) post-hypophyse: synthèse d’ADH (Hormone : synthèse d’ADH (Hormone anti-diurétique)anti-diurétique)
Hypophyse…Constituée de deux partiesHypophyse…Constituée de deux parties
Pathologie…Pathologie…
Tumeur hypophysaire:Tumeur hypophysaire:
-Adénomes hypophysaires +++: 85% -Adénomes hypophysaires +++: 85%
-Craniopharyngiome: 6%-Craniopharyngiome: 6%
-Kyste de la poche de Rathke: 3%-Kyste de la poche de Rathke: 3%
-Rares: méningiome, chordome, gliome-Rares: méningiome, chordome, gliome
Abcès, Métastases, HypophysiteAbcès, Métastases, Hypophysite
Examen d’imagerie= Examen d’imagerie= IRMIRM hypophysaire +++ hypophysaire +++
Pathologie Pathologie antéhypophysaire:antéhypophysaire:
L’adénome L’adénome hypophysairehypophysaire
Plusieurs catégories selon sécrétion hormonalePlusieurs catégories selon sécrétion hormonale A. à prolactine (PRL): prolactinomeA. à prolactine (PRL): prolactinome A. gonadotrope (FSH, LH) et thyréotropeA. gonadotrope (FSH, LH) et thyréotrope A. somatotrope (GH): acromégalieA. somatotrope (GH): acromégalie A. corticotrope (ACTH): maladie de CushingA. corticotrope (ACTH): maladie de Cushing
Soit microadénome (<10 mm en IRM) soit Soit microadénome (<10 mm en IRM) soit macroadénome (>10 mm)macroadénome (>10 mm)
Pathologie…Pathologie…
1) Adénome hypophysaire à PRL: 1) Adénome hypophysaire à PRL: prolactinomeprolactinome
- Catégorie d’adénome hypophysaire la + fréquente
- Définition: Sécrétion trop importante de la PRL
- Effet de la PRL: mammotrope + lactogénique
CliniqueClinique FemmeFemme : : aménorrhée aménorrhée constante et constante et
galactorhéegalactorhée spontanée ou provoquée, spontanée ou provoquée, troubles de la fertilitétroubles de la fertilité
HommeHomme : : impuissanceimpuissance, troubles de la , troubles de la libido, libido, gynécomastiegynécomastie inconstante inconstante
+/- +/- syndrome tumoralsyndrome tumoral : : céphalées, céphalées, trouble de la vue par compression du trouble de la vue par compression du chiasma optique (hémianopsie bi-chiasma optique (hémianopsie bi-temporale) si secondaire à masse.temporale) si secondaire à masse.
ImagerieImagerie
IRM hypophysaireIRM hypophysaire : :
Macroprolactinome > 10 mm
Séquence T1 Séquence T1 + Gado
Autres causes de PRL élevéeAutres causes de PRL élevée
Physiologique : la Physiologique : la grossessegrossesse Iatrogène (médicaments): certains Iatrogène (médicaments): certains
psychotrope ou ethyniloestradiol psychotrope ou ethyniloestradiol (diagnostic d’élimination)(diagnostic d’élimination)
Déconnexion hypothalamo- hypophysaire Déconnexion hypothalamo- hypophysaire (trauma, tumeur…)(trauma, tumeur…)
Générale : hypothyroïdie, cirrhose, ins. Générale : hypothyroïdie, cirrhose, ins. rénale,rénale,
Tableau clinique d’insuffisanceTableau clinique d’insuffisance hypophysaire globale hypophysaire globale
Ce sont les signes cumulésCe sont les signes cumulés d’insuffisance d’insuffisance thyroïdienne, surrénale et gonadique (l’insuffisance thyroïdienne, surrénale et gonadique (l’insuffisance
en GH et PRL est peu symptomatique)en GH et PRL est peu symptomatique)
4 signes majeurs :4 signes majeurs : AsthénieAsthénie : progressive, augmentée par les efforts (/ins. : progressive, augmentée par les efforts (/ins.
tyroïdienne et surrénale)tyroïdienne et surrénale) hypotension artériellehypotension artérielle : surtout en orthostatisme, à l’origine de : surtout en orthostatisme, à l’origine de
lipothymies (/ins. surrénale)lipothymies (/ins. surrénale) signes cutanéssignes cutanés : pâleur liée à l’anémie et à la dépigmentation : pâleur liée à l’anémie et à la dépigmentation
(mamelon et muqueuses génitales), dépilation et atrophie (mamelon et muqueuses génitales), dépilation et atrophie cutanée (/ absence de MSH également dérivée de la POMC, cutanée (/ absence de MSH également dérivée de la POMC, précurseur de l’ACTH)précurseur de l’ACTH)
Troubles sexuelsTroubles sexuels : aménorrhée sans bouffées de chaleur chez la : aménorrhée sans bouffées de chaleur chez la femme, impuissance chez l’homme et atrophie des OGEfemme, impuissance chez l’homme et atrophie des OGE
Cas particulier:Cas particulier: Absence de montée laiteuse en post-partum (/ins. en PRL)Absence de montée laiteuse en post-partum (/ins. en PRL) Nanisme harmonieux si survient durant l’enfance (/ins. en GH)Nanisme harmonieux si survient durant l’enfance (/ins. en GH)
Définition: l’adénome hypophysaire Définition: l’adénome hypophysaire somatotrope est responsable d’un excès somatotrope est responsable d’un excès de GH et d’IgF1, entraînant un tableau de GH et d’IgF1, entraînant un tableau
clinique rare mais caractéristique… clinique rare mais caractéristique…
Adénome hypophysaire à GH: Adénome hypophysaire à GH: adénome somatotrope adénome somatotrope
acromégalieacromégalie
Hormone de croissanceHormone de croissance
Growth Hormone ou hormone somatotropeGrowth Hormone ou hormone somatotrope Enfance / adolescence: stimule les cartilages de Enfance / adolescence: stimule les cartilages de
conjugaison et donc permet la croissanceconjugaison et donc permet la croissance Fonctions métaboliques :Fonctions métaboliques :
-anabolisme et synthèse des protides-anabolisme et synthèse des protides
-anabolisme des glucides: action hyperglycémiante -anabolisme des glucides: action hyperglycémiante
-mobilise les réserves lipidiques et favorise leur -mobilise les réserves lipidiques et favorise leur
utilisation pour la synthèse des protides. utilisation pour la synthèse des protides.
Acromégalie : cliniqueAcromégalie : clinique
Hypersécrétion de GH Hypersécrétion de GH dysmorphie acro- dysmorphie acro-faciale (nez épaté, face allongée, faciale (nez épaté, face allongée, macroglossie prognathisme, mains+pieds macroglossie prognathisme, mains+pieds élargis et carrés) élargis et carrés)
+ organomégalie+ organomégalie
Acromégalie: cliniqueAcromégalie: clinique
Complications possibles: Complications possibles: HTA, diabète,HTA, diabète, SAS, arthrose, insuf. CardiaqueSAS, arthrose, insuf. Cardiaque
Acromégalie et reproductionAcromégalie et reproduction les troubles les troubles gonadiques sont fréquents et liés:gonadiques sont fréquents et liés:
-soit au volume tumorale (compression du -soit au volume tumorale (compression du secteur gonadotrope)secteur gonadotrope)
-soit à l’hyperPRL souvent associée -soit à l’hyperPRL souvent associée -soit à la sécrétion de GH directement -soit à la sécrétion de GH directement
= adénome hypophysaire corticotrope= adénome hypophysaire corticotrope
responsable d’un excès d’ACTH responsable d’un excès d’ACTH
et donc d’un excès de synthèse de et donc d’un excès de synthèse de
cortisol par les glandes surrénalescortisol par les glandes surrénales
3) Adénome hypophysaire à ACTH: 3) Adénome hypophysaire à ACTH: adénome corticotrope adénome corticotrope maladie de maladie de
CushingCushing
Maladie de Cushing : clinique
Tableau clinique lié à l’excès de cortisol:
-obésité facio-tronculaire (faciès lunaire, bosse bison)
-amyotrophie, fragilité cutané, vergetures pourpres
-hirsutisme, acné
-HTA, diabète, ostéoporose
-Troubles psychiatriques variables
-Troubles sexuels (aménorrhée, baisse de libido)
Obésité faciotronculaire
Vergétures pourpres
LES GLANDES LES GLANDES
SURRENALESSURRENALES
AnatomieAnatomie
Anatomie: plusieurs couchesAnatomie: plusieurs couches
1) Corticosurrénale:1) Corticosurrénale: Couche glomérulée MinéralocorticoïdesCouche glomérulée Minéralocorticoïdes Couche fasciculée GlucocorticoïdesCouche fasciculée Glucocorticoïdes Couche réticulée AndrogènesCouche réticulée Androgènes
2) Médullosurrénale2) Médullosurrénale catécholamines catécholamines
=Dopamine, Adrénaline, Noradrénaline=Dopamine, Adrénaline, Noradrénaline
Physiologie: La corticosurrénalePhysiologie: La corticosurrénale
Corticostéroïdes: Corticostéroïdes: en commun : le même noyau en commun : le même noyau
chimique: le noyau stérol ; même voie chimique: le noyau stérol ; même voie de synthèse (cholestérol)de synthèse (cholestérol)
1) minéralocorticoïdes : 1) minéralocorticoïdes : = Aldostérone: = Aldostérone: équilibre de l'eau et des électrolytes,équilibre de l'eau et des électrolytes, point d'impact : tube rénal distalpoint d'impact : tube rénal distal
PhysiologiePhysiologie
2) Glucocorticoïdes :2) Glucocorticoïdes : = cortisol ou hydrocortisone = cortisol ou hydrocortisone
métabolisme des glucides et des protides : métabolisme des glucides et des protides : synthèse du glycogène au niveau du foiesynthèse du glycogène au niveau du foie
inhibition de la lipolyse et modifient la distribution inhibition de la lipolyse et modifient la distribution du tissu adipeuxdu tissu adipeux
rôle anti-inflammatoirerôle anti-inflammatoire à un moindre degré à dose physiologique: à un moindre degré à dose physiologique:
propriétés minéralocorticoïdespropriétés minéralocorticoïdes
PhysiologiePhysiologie
3) hormones androgènes :3) hormones androgènes :
déhydroépiandrostérone ou D.H.E.A.: rôle faibledéhydroépiandrostérone ou D.H.E.A.: rôle faible faible quantité d'oestrogènesfaible quantité d'oestrogènes
Régulation hormonaleRégulation hormonale
1) Minéralocorticoïdes= Aldostérone1) Minéralocorticoïdes= Aldostérone zone glomérulée zone glomérulée indépendante de l'activité hypophysaire indépendante de l'activité hypophysaire commande humorale :commande humorale :
~ volume du sang circulant, ~ volume du sang circulant,
chiffre de la tension artérielle, chiffre de la tension artérielle, mise enjeu du système rénine-angiotensinemise enjeu du système rénine-angiotensine
Régulation hormonaleRégulation hormonale
2) Glucocorticoïdes = cortisol2) Glucocorticoïdes = cortisol zone fasciculéezone fasciculée sous la dépendance de l'A.C.T.H. hypophysaire sous la dépendance de l'A.C.T.H. hypophysaire commande par hypothalamus : C.R.Fcommande par hypothalamus : C.R.F
3) Androgènes : 3) Androgènes : • zone réticuléezone réticulée
Régulation hormonaleRégulation hormonale
En pratique: les pathologies En pratique: les pathologies liées au corticostéroidesliées au corticostéroides
insuffisance surrénale = maladie d' Addison insuffisance surrénale = maladie d' Addison hypercorticismehypercorticisme hyperaldostéronisme = hyperaldostéronisme =
(syndrome de Conn)(syndrome de Conn) virilisation ou féminisation en cas d’excès virilisation ou féminisation en cas d’excès
d’androgènes (tumeurs malignes surrénal.) d’androgènes (tumeurs malignes surrénal.)
PhysiologiePhysiologie Catécholamines : Catécholamines :
90 % d'adrénaline et de 10% de noradrénaline,90 % d'adrénaline et de 10% de noradrénaline,
Dopamine faible quantitéDopamine faible quantité Actions cardio-vasculaires : Actions cardio-vasculaires :
vasoconstriction généralisée, tachycardie, élévation du débit vasoconstriction généralisée, tachycardie, élévation du débit cardiaque, hypertension artérielle (fonction du récepteurs)cardiaque, hypertension artérielle (fonction du récepteurs)
Actions métaboliques : Actions métaboliques :
brève et intense,brève et intense,
métabolisme glucidique (hyperglycémie)métabolisme glucidique (hyperglycémie)
métabolisme lipidique (mobilisation des graisses de réserve) métabolisme lipidique (mobilisation des graisses de réserve)
Physiologie: La médullosurrénale
PhysiologiePhysiologie
Actions sur les muscles lisses et les Actions sur les muscles lisses et les viscères : viscères :
une dilatation bronchique, un ralentissement du une dilatation bronchique, un ralentissement du péristaltisme gastrique, et intestinal ,contraction péristaltisme gastrique, et intestinal ,contraction des sphincters viscéraux (vessie, tube digestif)des sphincters viscéraux (vessie, tube digestif)
Régulation hormonale des catéchol.Régulation hormonale des catéchol.
sécrétion permanente faiblesécrétion permanente faible réagit rapidement aux situations d'urgence réagit rapidement aux situations d'urgence hypotension artérielle (hémorragie, choc), hypotension artérielle (hémorragie, choc),
l'effort musculaire, le froid, les émotions, la l'effort musculaire, le froid, les émotions, la douleur, l'hypoglycémie…douleur, l'hypoglycémie…
déclenchement de la sécrétion par voie déclenchement de la sécrétion par voie nerveuse exclusive (voie sympathique)nerveuse exclusive (voie sympathique)
Pathologies Pathologies surrénaliennessurrénaliennes
1- Insuffisance surrénalienne1- Insuffisance surrénalienne
DéfinitionDéfinition
Insuffisance principalement par manque Insuffisance principalement par manque de cortisol et d’aldostéronede cortisol et d’aldostérone
CliniqueClinique
AsthénieAsthénie croissante, croissante, globale, majeure globale, majeure (cortisol)(cortisol)
MélanodermieMélanodermie = = hyper-pigmentation au hyper-pigmentation au niveau des zones niveau des zones découvertes ou de découvertes ou de frottement : la main frottement : la main addisonienneaddisonienne
=> Signe origine => Signe origine périphérique (ACTH périphérique (ACTH élevée) élevée)
CliniqueClinique
AmaigrissementAmaigrissement et anorexie et anorexie Hypotension Hypotension et et hypoglycémiehypoglycémie Troubles digestifsTroubles digestifs : :
- douleurs abdominales, diarrhées- douleurs abdominales, diarrhées
- peu spécifiques annonciateurs d’une crise aiguë - peu spécifiques annonciateurs d’une crise aiguë asthénie croissante, globale, majeure (cortisolasthénie croissante, globale, majeure (cortisol))
CliniqueClinique
INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE : INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE : URGENCE VITALE !URGENCE VITALE !
Association d’un Association d’un collapsus cardio-collapsus cardio-vasculairevasculaire, d’une , d’une adynamieadynamie extrême et extrême et de de nausées et vomissements profusnausées et vomissements profus
Au moment de la découverte ou en cas de Au moment de la découverte ou en cas de stress majeure (trauma, chirurgie, stress majeure (trauma, chirurgie, maladie) ou oubli du traitementmaladie) ou oubli du traitement
EtiologiesEtiologies
Tuberculose des surrénalesTuberculose des surrénales : moins : moins fréquente actuellement (calcifications fréquente actuellement (calcifications à la radio)à la radio)
Maladie d’AddisonMaladie d’Addison : atrophie : atrophie corticale d’origine auto-immune corticale d’origine auto-immune (femme entre 30 et 40 ans)(femme entre 30 et 40 ans)
Secondaire à une corticothérapieSecondaire à une corticothérapie au long coursau long cours
Pathologies Pathologies SurrénaliennesSurrénaliennes
2- Syndrome de Cushing2- Syndrome de Cushing
DéfinitionDéfinition
Hyper production d’hormones Hyper production d’hormones glucocorticoïdes (cortisol) et d’androgènes glucocorticoïdes (cortisol) et d’androgènes par les glandes surrénalespar les glandes surrénales
Comprend la maladie de cushing et les Comprend la maladie de cushing et les autres causesautres causes
Femme d’âge moyenFemme d’âge moyen
CliniqueClinique
CliniqueClinique Obésité facio-tronculaireObésité facio-tronculaire : :
visage en pleine lune visage en pleine lune érythrosique, répartition anormale érythrosique, répartition anormale de la graissePlus rarement, simple de la graissePlus rarement, simple hyperplasie des cellules hyperplasie des cellules somatotropesomatotrope
AmyotrophieAmyotrophie avec asthénie avec asthénie musculaire majeuremusculaire majeure
Signes cutanées : Signes cutanées : vergetures vergetures pourprespourpres, , acnéacné, , hyper pilositéhyper pilosité voire hirsutisme (calvitie des voire hirsutisme (calvitie des golfes temporaux, hypertrophie du golfes temporaux, hypertrophie du clitoris).clitoris).
Parfois mélanodermie signant Parfois mélanodermie signant l’origine hypophysairel’origine hypophysaire
CliniqueClinique
HTA et DiabèteHTA et Diabète latent latent OstéoporoseOstéoporose Troubles sexuelsTroubles sexuels (aménorrhée) (aménorrhée) Troubles psychiques Troubles psychiques , 50 % des cas, , 50 % des cas,
syndrome dépressif ou délire…syndrome dépressif ou délire…
EtiologiesEtiologies
Maladie de CushingMaladie de Cushing : ¾ des cas, adénome : ¾ des cas, adénome corticotrope (ACTH)corticotrope (ACTH)
Tumeurs des surrénalesTumeurs des surrénales : 15 % des cas : 15 % des casbénignes (adénome) : forme glucocorticoïde purebénignes (adénome) : forme glucocorticoïde puremalignes (corticosurrénalome) : androgènes +++ malignes (corticosurrénalome) : androgènes +++
(hirsutisme)(hirsutisme) Cushing ParanéoplasiqueCushing Paranéoplasique : secrétion d’une : secrétion d’une
substance ACTH-like par des tumeurs extra-substance ACTH-like par des tumeurs extra-surrénaliennessurrénaliennes
IatrogèneIatrogène (ttt par corticoïdes) (ttt par corticoïdes)
Pathologies Pathologies SurrénaliennesSurrénaliennes
3- Autres hypersécrétions3- Autres hypersécrétions
HyperaldostéronismeHyperaldostéronisme
Aldostérone : Aldostérone : réabsorption du Na+ et réabsorption du Na+ et élimination du K+ élimination du K+
donc rétention hydrosodée avec hypernatrémie donc rétention hydrosodée avec hypernatrémie et hypokaliémie et hypokaliémie
=> HTA=> HTA
PhéochromocytomePhéochromocytome
Tumeur surrénalienne qui secrète des Tumeur surrénalienne qui secrète des catécholamines (adrénaline, noradrénaline, catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine)dopamine)
Localisation : médullosurrénale ++ (adénome), Localisation : médullosurrénale ++ (adénome), ganglions sympathiques (paragangliome)ganglions sympathiques (paragangliome)
Crise Crise d’hypertension paroxystiqued’hypertension paroxystique brutale, brutale, facteurs déclenchantsfacteurs déclenchants
Triade de Meynard Triade de Meynard : céphalées, sueurs, : céphalées, sueurs, palpitations à début brutalepalpitations à début brutale
