La gestione del rischio clinico per la sicurezza

dei pazienti

Sebastiano BagnaraComitato Scientifico

GRC

Il modello di riferimento

DIFESE INADEGUATE

errori attivied errori latenti

5

AZIONI CHE VIOLANO LA SICUREZZA

errori attivi

4

CONTESTO LOCALE

errori latenti

3

DECISIONI MANAGERIALI

errori latenti

2

CULTURA DELLA

SICUREZZA

errori latenti

1

INTEGRAZIONI CON GLI ELEMENTI LOCALI

INCIDENTE

FINESTRA DEGLI

INCIDENTI

(Reason, 1990)

Il modello di riferimento

Fattori Organizzativi

Fattori del posto di lavoro

Atti nonsicuri

(Reason, 1997)

Cause

Investigazione

Il sistema GRC toscano

1) Valutazione della segnalazione2) Progettazione audit3) Revisione del caso4) Stesura alert report5) Impostazione azioni di cambiamento

Audit clinico

1.Implementazione cambiamento

2.Valutazione efficacia

Safety Management

Sistema di

incident reporting

Segnalazione incidente

Piano di formazione: gli attori individuali

Audit clinico

Clinical Risk Management

Sistema di incident reporting

Le attività Gli attori

Operatore sanitario/

Utente

Facilitatore

Clinical risk manager

Formazione

Target - tutti i lavoratori che con differenti ruoli - medici, infermieri professionali ecc. – operano nella struttura sanitaria nei reparti a rischio di errore umano più elevato

Durata - otto ore

Obiettivo - diffondere e condividere con i partecipanti le metodologie e le tecniche per l’identificazione e l’analisi degli errori e degli eventi avversi, per favorire la segnalazione degli eventi avversi

Utente

Il ruolo dell’utente può essere ricoperto da ogni

operatore che partecipa al piano di gestione del rischio

clinico.

Formazione

Chi - operatore sanitario o tecnico referente a livello di struttura operativa per la gestione del rischio clinico

Durata - quaranta ore

Obiettivo - preparare i professionisti a promuovere e raccogliere la segnalazione degli eventi avversi, organizzare e gestire l’audit clinico GRC

Facilitatore

Il facilitatore è la figura che si occupa della valutazione delle

segnalazioni e dell’organizzazione degli audit. E’ un autorevole

professionista di area medica, tecnica ed infermieristica. E’

nominato dalla direzione aziendale

Clinical risk manager

Formazione

Target Dirigenti di area biomedica, infermieristica politecnica o psicosociale

Durata centoventi ore + 6 settimane di pratica

E’ un corso di perfezionamento universitario, valido per il percorso di certificazione a livello europeo come ergonomo o esperto in fattore umano.

Obiettivo creazione di un professionista in grado di gestire, coordinare e supervisionare le iniziative aziendali per la gestione del rischio clinico

Il risk manager è un esperto in ergonomia e fattore umano.

Coordina il piano di gestione del rischio clinico; supervisiona e supporta i facilitatori; gestisce il data base degli

eventi avversi.

Piano d’azione

• Giornate di lancio del sistema di clinical risk management in tutte le aziende sanitarie

• Nomina gruppo e comitato per la sicurezza

• Formazione ai formatori per il gruppo aziendale

• Corso di perfezionamento per i clinical risk manager (scuola Sant’Anna di Pisa)

• Formazione gruppo di facilitatori in tutte le aziende sanitarie e agli operatori sanitari iniziando dalle aree a maggior rischio (dipartimenti dell’emergenza, ortopedia, ginecologia, ecc.)