LA DIALISI PERITONEALELA DIALISI PERITONEALE

Dr.ssa Claudia Del Corso U.O Nefrologia USL3

La terapia sostitutiva della funzione renale

DIALISI TRAPIANTO

EMODIALISI DIALISI PERITONEALE

La Dialisi Peritoneale puo’ La Dialisi Peritoneale puo’ essere considerata la tecnica essere considerata la tecnica di prima scelta nel paziente di prima scelta nel paziente

uremico?uremico?

Schaubel et al P.D.I 1998

Dialisi Peritoneale : vantaggi in relazione al trapiantoDialisi Peritoneale : vantaggi in relazione al trapianto

Funzione renale residua Capacita’ vescicale Stato di idratazione Riduzione ARF

Assenza di FAV Funzione cardiaca

Contaminazione virale Epatiti

Controindicazioni alla scelta della Dialisi PeritonealeControindicazioni alla scelta della Dialisi Peritoneale

ASSOLUTE

Aderenze secondarie a precedenti interventi di chirurgia addominale

Controindicazioni alla scelta della Dialisi PeritonealeControindicazioni alla scelta della Dialisi Peritoneale

RELATIVE

Boeschoten EW, Textbook of PD , 2000

Il CATETERE PERITONEALE

L’ accesso alla cavita’ peritonealeL’ accesso alla cavita’ peritoneale

CARATTERISTICHE DI UN CATETERECARATTERISTICHE DI UN CATETERE

• la forma della parte sottocutaneala forma della parte sottocutanea

• il numero delle cuffieil numero delle cuffie

• la forma delle cuffiela forma delle cuffie

• la forma della parte internala forma della parte interna

PRINCIPI DI POSIZIONAMENTO DEL CATETEREPRINCIPI DI POSIZIONAMENTO DEL CATETERE

• cuffia profonda interna ancorata alla muscolatura della parete cuffia profonda interna ancorata alla muscolatura della parete addominale anterioreaddominale anteriore

• cuffia esterna sottocutanea non meno di due centimetri dall’exit-cuffia esterna sottocutanea non meno di due centimetri dall’exit-sitesite

•exite site verso il basso con inclinazione di 45 gradiexite site verso il basso con inclinazione di 45 gradi

Modalità Dialitiche Modalità Dialitiche quale quale

ExtracorporeaExtracorporea

Emodialisi in Bicarbonato (HDB)

Emodiafiltrazione (HDF))- soft- ad alto volume- AFB- PFD

Emofiltrazione ( HF )

tecnica manuale : CAPDdialisi peritonealeambulatoriale continua

PeritonealePeritoneale

tecnica automatizzata : APD- CCPD- NPD- TYDAL

Schemi DPSchemi DP2l x 42l x 42l x 52l x 52,5 x 42,5 x 4

CAPDCAPD

Si è diffusa grazie alla sua efficace semplicità a costi contenuti Nei pz anurici : •le Cl dei soluti possono risultare non adeguate •risultare non indicata nei pz ad alta permeabilità

CAPD• metodica depurativa continua con

permanenza di liquidi di dialisi in addome 24h al giorno, mimando la situazione di steady-state dei liquidi e della concentrazione di elettroliti prodotti fisiologicamente dal rene, provvede ad una rimozione costante di soluti, fluidi e di sodio prevenendo brusche e severe cadute di pressione

In questi ultimi anni la APD ha avuto una costante e progressiva diffusione con lo sviluppo di cycler di semplice utilizzo, dimensioni contenute ma con software sempre più sofisticati tali da permettere

• volumi di carico individualizzati• volumi Tidal variabili• scambi diurni aggiuntivi• facile trasportabilità

L’importante evoluzione della APD è stata determinata dalla necessità di aumentare la dose dialitica nei trattamenti di dialisi peritoneale e per migliorare la qualità della vita del paziente.

APD

APDPotenziali Svantaggi• Minore efficienza depurativa per le molecole più grandi•Maggiori costi diretti (cycler, linee dedicate, maggiore quantitativo di soluzione dialitica) •Dipendenza dal cycler

Potenziali Vantaggi• Più agevole ultrafiltrazione, specie nei pazienti con permeabilità peritoneale medio-alta • Minore pressione intraperitoneale (ridotto rischio di ernie,dolore lombare,idrotorace, leakage)• Maggiore libertà

Questioni aperte• Possibili vantaggi derivanti dal mantenere “asciutto” il peritoneo per almeno una parte della giornata

•Accorgimenti per contenere i costi diretti (riutilizzo di sacche e linee, produzione in linea di soluzione dialitica)

Classificazione delle tecniche APDClassificazione delle tecniche APD

• Continua CCPD1 ciclica continua CCPD2 2 soste durante il giorno • Intermittente NIPD senza sosta diurna NIPD1 con sosta diurna • Tidal

La Dialisi Peritoneale e l’importanza della La Dialisi Peritoneale e l’importanza della funzione renale residuafunzione renale residua

•miglior controllo degli elettrolitimiglior controllo degli elettroliti

•miglior controllo dei liquidimiglior controllo dei liquidi

•migliore funzione depurativamigliore funzione depurativa

•FUNZIONE ENDOCRINA DEL RENEFUNZIONE ENDOCRINA DEL RENEVitamina DVitamina DEritropoiesiEritropoiesi

Il tallone d’ Achille della Dialisi PeritonealeIl tallone d’ Achille della Dialisi Peritoneale

Although incidence rates of peritonitis have decreased substantially with the introduction of the flush-before-fill double-bag principle, and the emergence of improved connection systems…

Peritonitis is still the achilles'heel of peritoneal dialysisPeritonitis is still the achilles'heel of peritoneal dialysisMactier R.Perit Dial Int. 2009 May-Jun;29

Peritoneal dialysis-associated peritonitis is the most common acute complication of PD and has been the main cause of technique failure.

Repetitive or protracted peritonitis episodes can also damage the peritoneal membrane

Selgas R, Paiva A, Bajo MA et al. Adv Perit Dial1998; 14:

Drop-outDrop-out

Audit Regionale Piemonte Valle d’Aosta 2008

• Drop-out per peritonite: 5-10% dei paz/anno• Peritonite come causa di drop-out: 25- 40% • Degenza ospedaliera: 5 giorni/anno paziente

in trattamento• Mortalità per peritonite 2-12%

PERITONITISPeritoneal dialysis patients presenting with cloud

effluent OR abdominal pain

Diagnosis is confirmed with cell count and culture1. ≥100 WBC per mcL with more than 50% PMN2. Positive cultureEVIDENCE

ISPD 2010

The correct microbiological culturing of peritoneal effluent is of the most importance to establish the microrganism responsible.

Centrifugation 50 mLperitoneal effluent at 3000g for 15 minutes……Rapidblood-culturetechniques (BACTEC)

Other novel diagnostic techniques:•Leukocyte esterase reagent strip •PCR withRNA/DNA assays•MMP 9

ISPD 2010

IntraluminaleStaf.epidermidis e altri SCN Staf.aureo (30/40%) Strept.Viridans

PeriluminaleStaf. Epidermidis e altri SCN

Staf.Aureo (20/30%)

Pseudomonas

Difterici

Funghi

TransmuraleColibacilli (25/30%)

Enterobacteriacee Anaerobi

Ematogena Streptococchi (5/10%) M. Tubercolosis

AscendenteLactobacilli (2/5%) Funghi

Vie di contaminazione e microrganismi

PATIENT EDUCATIONAL

• Immediately report cloudy effluent, abdominal pain and/or fever to PD unit

• Save drained cloudy dialysate and bring to clinic• Treatment will be adding intraperitoneal antibiotics

for up to 3 weeks• Report worsening symptoms or persistent cloudiness

to PD unit• Schedule retraining for technique issues

ISPD 2010

Therapy should be initiated as soon is possible, after appropriate microbiological specimen have been obtained

PATIENT EDUCATIONAL

ISPD 2010

Start intraperitoneal antibiotics as soon as possibleAllow to dwell for at least 6 hoursEnsure gram-positive and gram negative coverage*Base selection on historical patient and center sensitivity patterns as available

Gram-positive coverageEither Vancomycin** or first generation cephalosporin

Gram-negative coverageEither third-generation cephalosporin*** or aminoglycoside0-

6 ho

urs

Determine and prescribe ongoing antibiotic treatmentEnsure follow-up arrangements are clear or patient admittedAwait sensitivity results

6-8

hour

s

ISPD 2010

INIT

IAL

MAN

AGEM

ENT

OF

PERI

TON

ITIS

THERAPY1. EMPIRIC THERAPY

(therapy is initiated prior to knowledge of causative organism)

The Committee reccomends center-specific selection of empiric therapy, dependent on the local history of sensitivies of organismies causing peritonitis

The protocol must cover all serious pathogens that are likely to be present

Opinion

ISPD 2010

The Commette feels that the minimum of therapy for peritonitis is 2 weeks, athough for more severe infections, 3 weeks is reccomendedOpinion

After initiation of antibiotic treatment clinical improvement shoud be present in the first 72 hours

ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI PERITONEALEPERITONEALE

Infezione dell’exite siteInfezione dell’exite site

•ArrossamentoArrossamento•PrurtitoPrurtito•DoloreDolore

•Secrezione sierosa o purulentaSecrezione sierosa o purulenta

EMERGENZA CUTANEAEMERGENZA CUTANEA

Ostio con crosta

EMERGENZA CUTANEAEMERGENZA CUTANEAOstio arrossato

ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI PERITONEALEDIALISI PERITONEALE

Infezione del tunnel sottocutaneoInfezione del tunnel sottocutaneo

•Dolorabilita’ lungo il decorso del catetere con segni di flogosiDolorabilita’ lungo il decorso del catetere con segni di flogosi•Edema indurativo pericatetereEdema indurativo pericatetere

Le infezioni del tunnel sono comunemente nascosteLe infezioni del tunnel sono comunemente nascosteNel 75% dei casi provocano peritoniteNel 75% dei casi provocano peritonite

Presenti nel 70% dell’exit site conclamatoPresenti nel 70% dell’exit site conclamatoLa diagnostica e’ clinica ed ecograficaLa diagnostica e’ clinica ed ecografica