Complicanze della dialisi peritoneale

IP L. Degli Emili - dr.ssa A. Vallero

Servizio di Dialisi PeritonealeOsp. G. Bosco

Complicanze della Dialisi Peritoneale

• Complicanze infettive• del peritoneo • dell’emergenza cutanea • del tunnel del catetere

• Complicanze non infettive• relative al catetere• ernie della parete addominale• perdita capacità depurativa• perdita capacità di ultrafiltrazione• passaggio peritoneo-pleurico

Complicanze Infettive

• Peritonite• Infezione exit-site• Infezione tunnel sottocutaneo

Peritoniti in dialisi peritoneale

Infettive esogene

Probabili cause: Manovre errate durante il cambio sacca Infezioni dell’exit-site e del tunnel

sottocutaneo Scarsa igiene personale e/o ambientale Non uso della mascherina

Peritoniti in dialisi Peritoneale

Infettive Endogene

Probabili cause: Malattie di organi contenuti nella cavita’

addominale (diverticoliti, perforazioni intestinali,colecistiti,cistiti,ecc.)

PeritonitiSintomatologia

La sintomatologia in caso di infezione (peritonite) sia di origine esogena che endogena i sintomi sono gli stessi piu’ o meno meno marcati:

Dolore addominale ?

Liquido torbido?

Vomito? (meno frequente)

Ipertermia? (meno frequente)

Nausea? (meno frequente)

PeritoniteSintomatologiaIl paziente in genere

telefona o viene presso l’ambulatorio riferisce sul suo stato.

L’IP esegue uno scambio di dialisi per osservare lo stato del dialisato

In caso di peritonite….

Dialisato Torbido

PeritoniteDiagnosi Dolore addominale Dialisato torbido (GB

>100 /mm3 su dialisato)

Coltura positiva per mcroorganismo

Almeno 2 delle 3 seguenti condizioni deve essere presente per far diagnosi di peritonite

Raccolta campioni dialisatoMateriale Mascherina Telino Disinfettante

clorexidina alcoolica) Provette secche Set vacutainer Guanti

Raccolta campioni dialisatoProcedura Lavare le mani Indossare mascherina

e guanti Posizionare sacca

dialisato sul telino Disinfettare il tappo

delle provette Disinfettare

polmoncino della sacca

Esecuzione del prelievo (100 ml circa)

PeritoniteAgenti causali

Batteri Gram +• stafilococchi (epidermidis, hominis, aureus, ecc...)• enterococchi

Batteri Gram -• E.Coli, klebsielle, Proteus• flora mista• Pseudomonas/Xantomonas

Miceti Micobatteri tipici e atipici

PeritoniteTrattamento

Schemi di terapia antibiotica empirica• vancomicina e aminoglicoside• cefalosporina di I gen. e aminoglicoside• cefalosporina di I gen. e cefalosporina di III

gen.

Terapia antibiotica mirata Rimozione del catetere peritoneale

• peritoniti recidivanti e resistenti alla terapia• peritoniti da funghi, pseudomonas

PeritoniteTerapia

Somministrazione di antibiotici :1° tempo: ev o ip ed im2° tempo: in base all’antibiotico indicato

dall’antibiogramma

Scambi piu’frequenti del liquido di dialisi Somministrazione di eparina intraperitoneale (0,1 ml/l)

PeritonitePrognosi

Guarigione • (peritoniti da batteri che rispondono alla

terapia antibiotica) Drop-out temporaneo dopo rimozione

del catetere• (peritoniti da batteri che facilmente

producono resistenza alla terapia antibiotica o che colonizzano il catetere)

Drop-out definitivo dopo rimozione del catetere

• (perforazioni intestinali, p. fungine)

Frequenza Peritoniti Casistica G. Bosco

pz. mesi perit. perit.-m/pzTotale 90 2087 81 25.77

CAPD 61 1384 54 25.62

APD 29 704 27 26.06

Nel periodo di osservazione 18 passaggi da CAPD ad APD

Non considerando 3 peritoniti recidivanti in un pz CAPD:Tot: 26.76; CAPD: 27.13; APD 26.06 perit.-m/pz

01.10.1999 –> 30.09.2002

Infezioni dell’Exit-Site

ContaminazioneEsterna: Scarsa igiene Trascuratezza nella

medicazione Non uso della

mascherina Non lavaggio delle

mani

Complicanze infettive dell’Exit-Site

Contaminazione da germi esterniprovvenienti da: Naso Bocca Mani Cute

Infezioni Exit-SiteSintomatologia

Cute arrossata Dolore più o meno presente Altri segni e sintomi

dell’infiammazione Secrezione (pus)

Ostio del catetere

Ostio normale

Ostio del catetere

Ostio con crosta

Ostio del catetere

Ostio arrossato

Ostio del catetere

Ostio con secrezione

Infezioni Exit-SiteDiagnosi

Osservazione• Presenza o meno di segni di

infiammazione Palpazione

• Palpazione della cuffia• Palpazione del catetere

Cultura (tampone )

Esecuzione tampone Exit-Site

Materiale Mascherina Guanti Terreno di trasporto per aerobi ed

anaerobi con tampone

Esecuzione tampone Exit-Site

Esecuzione: Preparazione del materiale Indossare mascherina e guanti Rimozione medicazione Inserire il tampone nell’ostio Riporre il tampone nel terreno di

trasporto

Complicanze infettive dell’Exit-Site

Antibiotica: Locale Empirica

sistemica a largo spettro (e.v. o i.m.)

Mirata sistemica (su base antibiogramma)

Complicanze infettive dell’Exite SitePrognosi

Guarigione (per la maggior parte dei casi) Persistenza (raramente) dell’infezione

localizzata alla cuffia esterna -> cuff shaving -> guarigione

Peggioramento (rarissimamente) dell’infezione e coinvolgimento del tunnel dopo il cuff shaving -> sostituzione del catetere (temporanea APD + riduzione dei volumi riempimento oppure temporaneo drop-out in HD)

Infezioni del Tunnel sottocutaneo

Complicanza dell’infezione dell’exit-site Interessamento del decorso del catetere Possibile evoluzione in peritonite

Infezioni del Tunnel Sintomatologia

Cute arrossata Cute più calda Edema Dolore spesso marcato Abbondante secrezione

(pus)

Infezioni del TunnelDiagnosi

Osservazione• Abbondante secrezione

Palpazione della cute• Non apprezzabili i contorni del tratto

s.c. del catetere• Presenza di piastrone infiammatorio

Coltura

Infezioni del TunnelTerapia

Iniziale: empirica sistemica a largo spettro Successiva: mirata sistemica

(antibiogramma) Cuff shaving: se tendenza a persistenza o

recidive Rimozione catetere: se non risoluzione

dopo cuff shaving

Infezioni del TunnelPrognosi

Guarigione Persistenza dell’infezione localizzata alla cuffia

esterna -> cuff shaving -> guarigione Persistenza dell’infezione del tunnel anche dopo il

cuff shaving -> sostituzione del catetere (temporanea APD + riduzione dei volumi riempimento oppure temporaneo drop-out in HD)

Peggioramento e coinvolgimento del peritoneo -> possibile sostituzione del catetere -> temporaneo drop-out in HD

Complicanze Traumatiche

Exit site (trazioni, decubito, lesioni da grattamento ecc.)

Trazioni sul catetere (APD , rimozione del cerotto, accidentali)

Decubito della cuffia sottocutanea del catetere con possibile estrusione

Complicanze traumatiche Sintomatologia

Dolore Arrossamento Sanguinamento con lesione

visibile Crosta

Complicanze traumatiche dell’Exit-Site

Terapia locale (prevenzione

delle complicanze infettive):toccature con: * Eosina * Nitrato d’argento.

Complicanze traumatiche dell’Exit-Site

PrevenzioneRicordare al paziente di:* non esercitare trazioni sul catetere* fissare il catetere durante il

trattamento automatizzato

Medicazione dell’exit site

Complicanze in dialisi peritoneale

La prevenzione e la diagnosi precocedelle complicanze e’ fondamentale,

cio’ si ottiene attraverso:

Addestramento Visite domiciliari Controlli periodici Progressi Tecnologici

Complicanze non infettive del catetere I

Complicanze legate al posizionamento:

perforazione di visceri addominali perforazione vescicale perforazione intestinale

emorragia in sede intraperitoneale del tessuto sottocutaneo

posizionamento anomalo in sede preperitoneale in sede endoperitoneale

Complicanze non infettivedel catetere II

Ostruzione (fibrina, coagulo)

Fissurazione Dislocazione

Eparina

Cambio set

- Lassativo - Riposizionamento

con guida - Riposizionamento

chirurgico

Complicanze non infettive

Della membrana peritoneale: * perdita capacita’ ultrafiltrativa

* perdita capacita’ depurativa

Complicanze non infettive

della parete addominale…

Leakege pericateterale

Fuoriuscita di dialisato dall’exit-site con gocciolamento piu’ o meno intenso

Leakege pericateterale

La garza della medicazione si presenta bagnata o “inamidata” (presenza di glucosio)

Leakege della parete addominale

Edema sottocutaneo localizzato o diffuso

Tessuti infiltrati di liquido:

cute a buccia d’arancia

Ernie della parete addominalePressione intraddominalecostantemente aumentataAree di debolezza

strutturaledella parete addominale:

* Ernie ombelicali* Ernie inguinali/crurali

Edema dei genitaliPassaggio di liquidodi dialisi neldottoperitoneo-vaginale

Complicanze della Parete Addominale

Diagnosi

Peritoneografia:

- valutazione della pervietà del dotto peritoneo-vaginale

- identificazione delle sedi del leakege

Complicanze della parete addominale

Diagnosi

Peritoneografia : 1) riempimento dell’addome con una

sacca per CAPD a cui sono stati aggiunti 100 ml di mezzo di contrasto

2) stazionamento per almeno 2 ore del liquido in addome (tempo necessario per la distribuzione del liquido nei tessuti) + deambulazione del paziente

3) Rx dell’addome

Complicanze della parete addominalePrevenzione

Misurazione dellaPressione Idrostatica Peritoneale

(PIP)

In base a questa determinazione si valuta la capacità di riempimento addominale (1500/2500ml)

Misurazione PIP Uso di asta graduata in cm Paziente disteso viene caricato con 2 lt di

soluzione di dialisi Sacca di drenaggio appesa La PIP viene determinata dal movimento del

liquido nella linea della sacca di drenaggio rispetto alla graduazione dell’asta durante:

l’ inspirazione PIP max l’ espirazione PIP min Valori di PIP < 18 cm H2O: volume ben

tollerato

Prognosi

Secondo il tipo di complicanza: Ostruzioni e dislocamenti

• Risoluzione medica (urokinasi, eparina, sorbitolo)• Risoluzione chirurgica (sostituzione del catetere)

Ernie, infiltrazioni, edema genitali, leakage• Risoluzione chirurgica (riparazione ernia)• Risoluzione medica (se non possibile chirurgia:

contenimento compressivo, APD, riduzione volume riempimento, ecc..)

Conclusioni

Punti cardine della prevenzione e diagnosi precoce delle complicanze:

rapporto che si crea tra paziente e l’equipe medico-infermieristica

buon addestramento frequenza delle visite domiciliari controlli clinici periodici

Conclusioni

Infemiere: primo punto di contatto con il paziente.

Stretta collaborazione tra le figure professionali per la corretta gestione del paziente in qualsiasi situazione clinica .

Complicanze non infettive Del catetere peritoneale : ostruzione (fibrina) dislocazione

fissurazione ?

Della membrana peritoneale: perdita capacita’ UF e/o depurativa