Valérie Préseaultvalerie.preseault@umontreal.ca

Contenu du coursModèle bio-psycho-socialÉtapes de changementOutils de détection et évaluationEntretien motivationnelIceberg et balance Gestion expérientielleVignettes cliniques

Modèles théoriques- modèle moral- modèle médical- modèle bio-psycho-social (1990)- Loi de l’effet E = S + I + C- Réduction des méfaits vs abstinence

Différents types de traitementAAcommunauté thérapeutiqueInterne vs externeCentres publics (individuel, couple, groupe,

familial)ÉcolesTraitement dans les programmes en détentionPrévention Traitement auprès des proches

Toxicomanie

Définition selon OMS (organisation mondiale de la santé)

1- désir compulsif de consommer une substance

2- phénomène de tolérance3- dépendance psychologique et physique4- conséquences nuisibles10% de population développe dépendance face

à la consommation et 2,1% pour le jeu

Étapes de changementProcheska et Diclemente (1982)Stades de motivationCeci permet de situer la personneMotivation fluctue

Stades de motivationProcheska et Diclemente

contemplation

décision

Pré-contemplation

actionmaintien

Chute et rechute

Pré-contemplationJe n’ai pas de problème et je ne veux pas

changer de comportementÀ faire: créer relation de confianceSemer le doutePasser tests et donner résultatsCommencer la balance décisionnellePas en groupe de thérapie

ContemplationOui j’ai un problème mais je veux changer

plus tard, pas tout de suiteDonner feedback sur les aspects négatifs de

la consommationBalance décisionnelle, exercice de la chaise

videÉchelle de RollnickAugmenter la dissonnance cognitiveLaisser le client dans l’ambivalence,

terminer entrevue rapidement, éviter qu’il se restabilise

Projeter dans comment ça pourrait être

Décision-préparationJ’ai un problème et je veux changerRegarder le menu d’optionsLui demander ses solutions et possibilités et

les renforcerExercice de l’escalier, une étape à la fois,

petits objectifs

ActionJ’ai un problème, je veux changer et je me

mets en action, je fais des choses concrètesMettre l’emphase sur les bons coups et

points positifsTravail sur les compétences, renforcer ce

sentiment d’efficacitéInclure les proches

MaintienJ’ai changé depuis au moins 6 mois et je

maintiens les changementsValider la difficulté à cette étape et le

découragement possibleDévelopper stratégies pour se récompenserParfois les proches sont moins présentsAller chercher des cheerleaders

Chute et rechuteDifférencier chute et rechuteSe faire une trousse de secours en avance,

avoir des plansEn avoir parlé aux autres étapes afin de

dédramatiser

Indicateurs

Indicateurs de toxicomanie et jeuDifficultés de sommeilIsolement social, évite certaines personnesRepli sur soi, parle moins ou parle beaucoup

plusChangement d’humeurs fréquents, instabilitéProblèmes d’argentProblème alimentaire (mange plus ou peu)Augmentation de l’anxiété

Outils de détection 4 questions pour la consommationAUDIT (alcool) Saunders et al 1993DAST (drogues)DEBAT-JEU (jeu)Différence entre détection et évaluationIGT (Indice de Gravité en Toxicomanie)DSMSOGS

Cage-aid4 itemsPassation d’une durée de 2 min.Pour adultesDrogues/alcool

Avez-vous jamais senti que vous deviez diminuer votre consommation d’alcool ou de drogues ?

• Est-ce que des personnes vous ont importuné en vous critiquant au sujet de votre consommation d’alcool ou de drogues ?

• Avez-vous jamais éprouvé du remords ou de la culpabilité au sujet de votre consommation d’alcool ou de drogues ?

• Avez-vous déjà commencé la journée en buvant ou en prenant des drogues pour vous donner de l’aplomb ou pour vous débarrasser de la sensation de gueule de bois ?

Si 2 réponses positives référer en évaluation

2ième étapeQuestionnaire AUDIT à remplirQuestionnaire DASTSOGSDonner résultats à la personne et référer au

besoinÉvaluation plus poussée dans un centre de

réadaptation en dépendance

Facteurs de risqueFaible estime de soiManque de moyens pour affronter le stressFaible tolérance à la frustrationDifficultés d’auto-contrôleImpulsivitéProblèmes de santé physiqueProblemes de santé mentaleInsatisfactions dans différentes sphères de

vie

Facteurs de risque (suite)Surconsommation dans la famille,

antécédentsDifficultés à s’exprimer, communiquerProblèmes familiauxIsolement socialGrande accessibilité aux produitsTolérance du milieu face à la prise de

substances* Les facteurs sont individuels, contextuels et

sociaux

Facteurs de protectionSoutien, réseau social, meilleur prédicteurDegré de satisfactionVariété de moyens pour gérer les émotionsAvoir des passions

Entretien motivationnel C'est « une méthode de communication à la

fois directive et centrée sur la personne, ayant pour objectif d'aider les changements de comportement en renforçant les motivations intrinsèques par l'exploration et la résolution de l'ambivalence »

Miller et Rollnick en 1991 puis détaillé en 2002

Ambivalence80% des gens face au changement

présentent une ambivalenceUtiliser la balance décisionnelleÉchelle de Rollnick

0 ____________________________ 10 importance0 ____________________________ 10 confiance0 ____________________________ 10 temps

opportun

Réactance psychologique

Réactance psychologiqueConcept de réactance psychologique (Brehm)

tendance à faire le contraire

Quand la personne sent que sa liberté d’agir d’une certaine manière est menacée elle agira à l’encontre de cette menace.

Janis et Mann

FLAMES(Bien, Miller et Boroughs 1993)F eed-back personnaliséL ibre arbitre (choix)A vis (conseils) éclairésM enu d’optionsE mpathieS entiment de compétence (efficacité

personnelle) Bandura 1995

Exemples de questions

1- Lui demander de décrire le problème2- Encourager à parler de ses peurs et

préoccupations3- Parler de ses intentions de changer4- Parler de ses compétences à changerÉvaluer le temps et l’argent investis dans

l’activité

Rôle de l’intervenantAider la personne à se positionner, prendre

une décision face à un éventuel changementDonner de l’informationFaire réfléchir

Fausses croyancesLa personne doit reconnaître son diagnostic

ou qu’elle est maladeLe thérapeute est expertMotivation extrinsèque ne fonctionne pasDemander à l’autre de se reconnaître comme

alcoolique (étiquette)Doit exprimer désir de recevoir de l’aideRésistance = déni

Réalité20% des clients arrivent prêts à changer

(volonté et confiance)Il est normal de ressentir de l’ambivalenceLa motivation se promèneChute et rechute fait partie du processus de

changement

Iceberg

Balance

TraitementThérapie interne vs externe (aucune

différence, Miller et Hester)Moins de 10% vont chercher de l’aideLa majorité des gens qui veulent un

changement le font sans aide professionnelle (Sobell 2000)

80-90% des gens cessent de fumer cigarette sans aide (Sobell 2000)

Thérapie brève vs de longue durée (études en 1995, Miller)

Différencier un moyen d’un objectif

À faireParler des avantages de la consommation Faire ressortir les éléments contradictoires

du discoursFaire la nouille sympathique, le colomboÉviter la résistance, rouler avec (akïdo)Balance décisionnelle (Janis et Mann 1977)Éviter de moraliser, de prendre position,

de dire quoi faireRoue de satisfaction des sphères de vie

À faire (suite)Laisser la personne prendre sa propre

décision, lui laisser le pouvoirDonner de l’informationFaire des reflets simples et double-faceAxer sur les compétences et les forcesUtiliser les questions ouvertesEn hébergement expliquer les règles et

conséquences et les appliquer

À éviterEntrer en confrontationRassurer (réponse appui)Tenter d’arriver trop rapidement à une

décisionInfluencer la décision, dire quoi faire mais de

façon subtileRestabiliser la personne avant qu’elle ne

quitte la rencontre

Prévention de la rechuteCartes sur soi (flash cards)Enveloppe, trousse de secoursBalance décisionnelle, se projeter dans ce qu’il

pourrait perdre, le prix à payerGestion expérientielleDévelopper des alternatives à la consommationIdentifier les situations à risque dans le détail Que la personne se connaisse le plus possibleExercice du livret de timbres

Prévention de la rechute (suite)Éviter certains endroits ou personnesSe faire accompagnerChanger meubles de placeFaire jeux de rôles, les faire pratiquerVoir certaines personnes à différents moments (matin)Faire liste situations et gens à risqueOrganiser son tempsSe coucher plus tôt, éviter état de fatigueFaire gérer argent par q.q. d’autreManger q.q. choseAugmenter les activités non-compatibles avec la

consommation (danse, chant)Faire la liste des rituels (vêtements etc…)

Gestion expérientielle

Gestion expérientielleAndré TherrienCourbe du plaisirLes 3 lois (intensité, réciprocité,

désensibilisation)Intensité: tout ce qui monte redescendRéciprocité: plus l’intensité monte plus le

plaisir est intense, plus il est court, plus la récupération est longue

désensibilisation

Gestion expérientielle (suite)Plaisir optimal vs maximalPlaisir initial vs plaisir actuelC’est quoi le prix à payerRaconter le meilleur trip et le moins bonFaire de l’éducationAssocier un plaisir à la récupérationDévelopper le plaisir par pallier

Santé mentale et dépendanceIntervenir en toxicomanie avec une clientèle

qui n’a pas le droit de consommerInteractions médicaments et drogues/alcoolSuivi dans la communautéConsommation peut accentuer les probl. de

santé mentaleAuto-médicationConsommation peut diminuer efficacité d’un

médicament

Santé mentale et dépendanceEn Ontario, par exemple, on estime que de 15

à 45 p. 100 des personnes qui reçoivent des services de santé mentale éprouvent des problèmes cooccurrents de toxicomanie, et que de 75 à 100 p. 100 des personnes recevant des services de toxicomanie éprouvent des problèmes concomitants de santé mentale (Ruth et coll 2005)

Lien Par exemple, des données récentes provenant

d’enquêtes sur la population canadienne révèlent que : • 16,1 p. 100 des personnes ayant reçu un diagnostic de

trouble mental pendant leur vie ont eu un problème de toxicomanie au cours de l’année précédente ;

• 27,5 p. 100 des personnes ayant un problème d’alcool auront aussi une maladie mentale au cours de leur vie ;

• 38,3 p. 100 des personnes ayant un problème de toxicomanie non lié à l’alcool auront également un trouble de la santé mentale au cours de leur vie ;

• Le risque de maladie mentale s’accroît avec la gravité du problème de toxicomanie. Par exemple, les personnes ayant un problème lié à la consommation d’alcool ou d’autres drogues étaient deux fois plus susceptibles de répondre aux critères relatifs à la maladie mentale pendant leur vie, alors que celles ayant un problème de dépendance étaient quatre fois plus susceptibles.

Educ’alcoolConsommation 2-3-4-5 ou 02: Femme se limite à 2 consommations par jour3: Homme se limite à 3 consommations par

jour4: Femme ne devrait pas consommer plus de 4

consommations par fois5: Homme ne devrait pas consommer plus de 5

consommations par fois0: s’abstenir de consommer 1 journée par

semaine

Femmes et la consommationFemmes 9 à 11 consommations par semaine

maximumCeci n’égal pas 11 le même soirLe système digestif des femmes réagit plus

que celui des hommes à l’alcool, plus de conséquences physiques à long terme

35 cons. + par semaine alco-choix au CLSC

SevragePosibilité de danger pour alcool et

médicamentsIndices: tremblements, maux de ventre,

nausées, sueurs, hallucinations, insomnie, délire, convulsions.

Parfois ne pas cesser la consommation (ex: femmes enceintes et cannabis)

Défis criminologie et toxicomanieIntervention et confidentialité (ex: client qui

vend)Jeunes et confidentialité (jeune 14 ans

surconsomme, sa sécurité en jeu?)Contexte est différent de d’autres milieux en

criminologieMilieu très thérapeutique