MANRICO BALBIProfessore Associato

UNIVERSITÁ DEGLI STUDI DI GENOVACATTEDRA DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI DI.M.I

LA CHIUSURA DEL FORAME OVALE PERVIO E L’ EMICRANIA

Santa Margherita, 17 febbraio 2012

La pervietà del forame ovale è stata correlata:

Overlap con patologie genetiche (ad es. CADASIL)

PFO ED EMICRANIA

I TRIALS NELL’EMICRANIA

MIST unico TRIAL concluso

FOLLOW-UP A LUNGO TERMINE(media 4.75 aa; range 10.3-0.7 aa; 612 aa/pz):

Shunt Residuo (TCD) (129 pz)NO: 67 (52%)SI: 62( 48%) 21 persistenti dal precedente controllo

41 nuovo riscontro

Distribuzione dello shunt:Grado I (minimo 1-10 mcb): 41 pazienti ( 32%)Grado II (moderato 10-20 mcb): 4 pazienti ( 3%)Grado III (severo >20, doccia/tendina): 17pazienti ( 13%)

Recidive (Ictus-Tia-Embolie perif.)Ricorrenza di ictus o TIA: 6 TIA /4.75 aa

2 Morti non CV

EMICRANIA

DATI COMPLETI PER 129 pz:

38 Emicranici (29.5%) 7 M - 31 F10 con aura28 senza aura

FOLLOW-UP (31 pazienti)Risoluzione: 7 pazienti no shunt residuoMiglioramento: 10 pazienti (5 no shunt; 2 grado I; 3 grado III)Invariata: 12 pazienti (5 no shunt; 4 grado I; 3 grado III)Peggioramento: 2 pazienti (1 grado III; 1 no shunt)

CONSIDERAZIONI FINALI

PFO ed emicrania sono frequenti nella popolazione e spesso concomitantiLa coincidenza non implica necessariamente una relazione causale

Esistono diverse ipotesi sul link patogenetico PFO-emicraniaNessuna ipotesi è stata provata

Emicrania ha prognosi benigna, ma può essere gravemente invalidanteIl trattamento farmacologico è sufficiente nella maggior parte dei casi

E’ riportato miglioramento dell’emicrania dopo occlusione del PFOGli studi condotti fino ad oggi hanno limitazioni maggiori

CONCLUSIONI

LA CHIUSURA DEL PFO POTREBBE ESSERE UTILE IN CASI PARTICOLARI:

EMICRANIA CON AURA FREQUENTE (4-5/MESE)RESISTENTE ALLA TERAPIA (+ FARMACI) CON LESIONI CEREBRALI (RMN)PFO CON SHUNT BASALE AMPIO, ANEURISMA DEL SETTO

LA CHIUSURA DEL PFO NON E’ AD OGGI INDICATA PER IL TRATTAMENTO PRIMARIO DELL’EMICRANIA

Caterina Zeni domenica, 04 settembre 2011Emicrania con aura e chiusura difetto interiatrale (D.I.A.)

Mia figlia di 26 anni soffriva di emicrania con aura dall'età di otto anni con frequenza di 4-5 episodi all'anno. E' sempre stata seguita dal neurologo con la prescrizione di sumatriptan al bisogno.Ora dopo l'intervento percutaneo per il DIA (8 mm) con il posizionamento di un Amplatzer (fine giugno 2011, si verificano attacchi di aura e/o emicrania anche ogni 2-3 giorni. Il neurologo le ha prescritto flunarizina 5 mg che sta prendendo da metà luglio. Il dolore da mal di testa è diventato a volte più sopportabile, mentre l'aura è sempre presente e debilitante, con uno stato di ansia evidente per tutto ciò che comporta.E' possibile un nesso tra l'intervento che ha fatto e questo ripetersi di crisi emicraniche, dato che il numero di episodi da anni è sempre stato di 4-5?Un grazie anticipato

COMPLICANZE

Fonti: registri, metanalisi, reviews, case reports

Dati probabilmente sottostimatiDATI PUBBLICATI (<10.000 pz)

MONDO REALE (>220.000 pz)?

Stima delle complicanze maggiori (tamponamento cardiaco, chirurgia urgente, trasfusioni, embolismo polmonare,morte)

1.5 %Dovute al cateterismo in sé (perforazioni, emorragie)o al device (embolizzazione, trombosi, erosione)

Opotowsky et al., Am Heart J 2009; 157: 867-874

N° procedure/anno complicanze< 10 13,3%

10-19 8,0%20-38 8,0%39-87 6,2%88-114 5,4%

ACC/AHA/SCAI 2007 update of the clinical competence statement on cardiac interventional procedureInitial training >10 proc.Competency maintenance > 10 proc./anno

Impatto del volume di procedure sulle complicanze

COMPLICANZE TARDIVE(potenziali)

Trombosi su device

Fratture device

Embolizzazione tardiva

Erosione ( perforazioni tardive, fistola, erosione aorta)

Insufficienza aortica tardiva (più comune nei DIA -10%-)

Fibrillazione atriale ( cronica <2%)

Linee guida PFO e STROKE

Valvular and Structural Heart DiseaseAm Coll Chest Physicians Guidelines 2008-Class IA antiplatelet therapy-Class IC anticoagulant therapy

=

FDA Panel on PFO Closure Device 2007-Lack of evidence of benefit of closure-Need of completion of trials-Off label closure should be discouraged

Quality Standard Subcommitee of the American Academy of Neurology 2004-Insufficient evidence regarding the effectiveness of percutaneous closure of PFO

Guidelines for prevention of stroke 2006-Insufficient data exist about PFO closure

Guidelines for management of ischaemic stroke 2008-Closure may lower the risk of recurrent stroke, however RCT are still lacking

DATI CHE CONOSCIAMO DALLA LETTERATURAPFO è comune nella popolazione generale

PFO può essere causalmente correlato all’ictus (embolismo paradosso)

Non tutti gli ictus (anche criptogenici) sono dovuti al PFO

La chiusura di un PFO “incidentale” non offre benefici

Le cause di un primo ictus e delle ricorrenze possono essere diverse

COSA POSSIAMO FARE DI PIU’ ?

Profilo coagulativoMonitoraggio prolungato (anche settimane) del ritmo cardiacoMigliore interpretazione dell’imaging cerebrale (genesi embolica)Doppler pelvico, studio carotidi e arco aortico

1) Migliore work up dei paz. con PFO ed ictus

2) Attendere i risultati di RCTs