KVALITETSREDOVISNING 2017

18-02-28-13:10

Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

5

Patientsäkerhetsberättelse

InnehållsförteckningÖvergripande mål och strategier ....................................................6

Capiomodellen ................................................................................6

Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ................................................................7

Ansvar och organisation ...............................................................7Stödfunktioner ...............................................................................7

Informationssäkerhet ......................................................................8

Struktur för uppföljning/utvärdering ...............................................8

Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat .............8Resultat, kvalitets- och patientsäkerhets arbete ............................9

Förbättringsarbete ..........................................................................9

Avvikande händelser – rapportering, analys, åtgärd och uppföljning ...........................................................................10Riskidentifiering ........................................................................... 10Kommunikation ...........................................................................10Strukturerad journalgranskning ................................................. 11Patientsäkerhetskultur ................................................................ 11Händelseanalys ........................................................................... 11Kvalitetsregister .......................................................................... 11Vården i siffror (öppna jämförelser) ............................................ 12Nationella och regionala punktprevalenser ................................ 12

Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via Patientnämnden och IVO ....................................................... 12

Klagomål och synpunkter ........................................................... 12Samverkan med patienter och närstående ................................ 12Patientenkäter ............................................................................ 12

Samverkan inom och mellan vårdgivare ...................................... 13

Intern samverkan ......................................................................... 13Extern samverkan ........................................................................ 13

Sammanfattning och analys av patientsäkerhetsarbete 2017 .... 14

Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet ................................. 14Involvera patienter ....................................................................... 14Delaktiga medarbetare .............................................................. 14Samarbete över organisationsgränser ....................................... 15Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur ............................... 15Utbildning och kompetens .......................................................... 15Läkemedel ................................................................................... 16Hygien och smitta .................................................................... 16STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) ......................... 16Kirurgiska vårdskador ................................................................. 16Fallskador .................................................................................... 17Sårvård ........................................................................................ 17Smärta ......................................................................................... 17Nutrition ....................................................................................... 17

Planerat kvalitetsarbete 2018 ....................................................... 18

Samarbete och kommunikation är viktigt för patientsäkerheten – såväl i operationssalen som i vårdkedjan.

Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare. och uppmuntrar och stödjer ett aktivt deltagande i forskning och utbildning.

6

Övergripande mål och strategier

Capio S:t Görans Sjukhus driver utvecklingen av sjukvår-dens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättrings-arbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvali-tet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet.

Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, kon-kretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå.

I Capio S:t Görans Sjukhus ledningssystem, som åter-finns på vår externa hemsida och på sjukhusets intranät, finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i tillämpliga lagar och författningar som t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30, Patientlagen 2014:821 och Patientsäkerhetslagen 2010:659, Allmänna råd och föreskrifter om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete HSLF-FS 2017:40 samt Socialstyrelsens författning om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Delar av sjuk-husets ledningssystem har granskats och godkänts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnostiska verksam-het som bedrivs vid kliniken för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standar-den IEC/ISO 17025:2005. Hela Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i ISO 14001:2015. Re-certifiering har skett under hösten 2017.

Capiomodellen

Capiomodellen är basen för alla aktiviteter på Capio som sedan många år kännetecknas av bl.a. förbättringsarbete enligt leanprinciper och som vi har anpassat enligt vår verksamhet och vardag. Det är via Capiomodellen som vi förverkligar vår strategi och våra ambitioner att leverera och utveckla patientsäker och högkvalitativ vård.

Patienternas diagnos, behov och livssituation formar inne-hållet i vårt omhändertagande, hur vi organiserar vårdar-betet, mäter och följer upp resultat för att ständigt förbättra kvalitet och processer. Genom att hålla en hög kvalitet minskar risken för vårdskador och vi kan då ta hand om fler patienter med samma resurser. Vi får slutligen en eko-nomisk konsekvens av vad vi åstadkommer i form av ett ekonomiskt resultat. Detta använder vi för att utveckla vår verksamhet genom kontinuerliga investeringar i vården för att ännu bättre kunna tillgodose våra patienters behov och skapa en låg samhällskostnad.

Vår verksamhetsmodell – Capiomodellen, hjälper oss att uppfylla löftet till våra patienter och beställare. Genom vårt starka fokus på ständiga förbättringar kan vi både delta och driva sjukvårdens utveckling inom de vårdområden där vi har förtroende att verka.

2

Capio S:t Görans SjukhusSankt Göransplan 1, 112 81 Stockholmtel 08-58 70 10 00, www.capiostgoran.se

Europeisk erfarenhet genom CapioVi är en del av Capio, en av Europas ledande sjukvårdskon-cerner med verksamhet i Norden, Frankrike, och Tyskland bland andra länder. Med mer än femtons års erfarenhet från att arbeta över gränserna har vi en unik kunskap om hur vården fungerar i Europa och kan sprida goda idéer inom koncernen.

Våra värderingarVåra grundvärderingar är de samma i hela koncernen och utgör grunden för vårt arbete.

Vår vision: Capio S:t Görans Sjukhus driver framtidens sjukvård

Våra mission: Vi ger bättre vård genom att lära, utmana och förnya

Våra värderingar:• Du är viktig – din åsikt gör skillnad• Vi är nyfikna och modiga• Vi vill alltid bli bättre

Ett miljöcertifierat sjukhusSedan 2005 är Capio S:t Göran ett miljöcertifierat sjukhus enligt standarden ISO 14001. Det innebär att vi har kontroll på hur det vi gör påverkar miljön, t.ex. hur vi gör oss av med gamla läkemedel, sorterar avfall eller transporterar mat till patienterna. I alla viktiga beslut måste vi tänka på hur miljön påverkas, vilket också övervakas genom noggranna miljö-revisioner.

Kvalitet och patientsäkerhetAtt medicinsk kvalitet och patientsäkerhet är hög-sta prioritet på ett sjukhus förvånar väl ingen. Vi tyck-er att det är lika viktigt att vara öppna med och be-rätta om våra resultat, så för 23:e året i rad ger vi ut en öppen kvalitets redovisning med våra resultat i vården. Kvalitets redovisningen finns att hämta på vår hemsida www.capiostgoran.se/kvalitet

Capio S:t Görans Sjukhus är med i 34 nationella kvalitetsre-gister som jämför resultat vid operationer och behandlingar på olika sjukhus i riket. I jämförelse med regionens och lan-dets övriga sjukhus uppvisar vi mycket goda resultat, se vår kvalitetsredovisning för närmare detaljer kring detta.

För att verkligen veta vad patienterna själva tycker om vår-den gör vi en årliga patientenkät. Den visar att mer än 9 av 10 av våra patienter är nöjda med vården som helhet.

Vi prioriterar städning och hygien på sjukhuset. I den na-tionella mätningen av vårdrelaterade infektioner visade det sig att vi hade en mycket låg andel infektioner jämfört med genomsnittet i Stockholms län och uppfyllde det nationella målvärdet. Andra undersökningar visar att rutinerna kring rätt klädsel, handhygien och provtagning på misstänkt MRSA-smittade patienter följs mycket väl och har förbätt-rats under året.

Capio S:t Görans Sjukhus ABVD Sofia PalmquistvVD Eva Thuresson

AkutklinikenVC Anna Wåström

AnestesiklinikenVC Minna Lönnstedt

KirurgklinikenVC Christian Kylander

MedicinklinikenTf. VC Gunilla Wahlström

OrtopedklinikenVC Tobias Wirén

ServiceGruppenVC Eva Thuresson

SmärtklinikenVC Karsten Ahlbeck

RöntgenklinikenVC Anders Byström

Fysiologiska klinikenVC Niklas Storck

Neurologiska klinikenVC Bo Höjeberg

StabChefläkargruppen - Måns Belfrage

Ekonomi – Maria PetterssonHR - Brita Bramberg

IT – Maria WijkFoU – PA Dahlberg

FHS, avtal och kommunikation – Lennart Wennerström

Utvecklingsstöd – Niclas Skyttberg

AkutmedicinklinikenTf. VC Göran Örnung

HjärtklinikenTf. VC Annica Ahl

Vår organisation

Patienternas behov

Metoden - Praktiserandet Ständiga förbättringar Finansiellt resultat

Medicinska behov

(Diagnoser)

Behov hos olika patient-

grupper

MetodKvalitet baserat på fyra hörnstenar

PraktikMedarbetarna gör skillnaden

Modern medicin

Tillförlitlig information

Vänligt bemötande

Trevlig miljö och adekvat utrustning

1Tydlig

organisation

2Rapportering återspeglar

org.

4Operationell effektivitet

3Utveckling

Träning

QPI- CROM- PROM- PREM

KPI- Produktion- Produktivitet- Resurser

Försäljning

Brutto-resultat

Operationellt resultat

Direkta kostnader

OH-kostnader

Cas

h flo

w(L

ikvi

da m

edel

)

Bala

nsrä

knin

g

Kvalitet Medkänsla Ansvar

Capiomodellen - vår verksamhetsmodell

Capio S:t Görans värderingar

7

Patientsäkerhetsberättelse

Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet

Ansvar och organisation

Sjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet.

Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärde-rar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funk-tionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareut-veckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder.

Verksamhetscheferna har veckovisa möten under led-ning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. I detta forum redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs upp, målvärden och resultat tas fram och förbättringsar-beten initieras.

Det är medarbetarna, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbätt-ringsarbetet. Det är patienternas och medarbetarnas för-slag och idéer som testas, utvärderas och genomförs med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i var-dagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som

framkommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifie-rade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t.ex. Chefläkargruppen, Utvecklingsgruppen, specialistgrup-per, IT, HR samt Information.

Stödfunktioner

Chefläkargruppen (CLG) och Utvecklingsgruppen (UG) har en samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete och ger stöd till sjukhuset med råd-givning, omvärldsbevakning, utveckling, uppföljning och i förbättringsarbetet. CLG/UG deltar i arbete kring samord-ning av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL. I CLG/UG ingår chefläkare, patientsäkerhetssamordnare/vårdut-vecklare (inklusive patientvägledning), dokumentsamord-nare, verksamhetsanalytiker, verksamhetsutvecklare inom kvalitet, projektledare och sjukhusapotekare. I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare. Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhy-gien inom SLL är också knuten till CLG. Som stödfunk-tioner i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även HR- och IT-avdelningen.

Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt under-ställd verksamhetschefen, har en tydlig koppling till sjuk-husets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och patientflödesan-svariga. På kliniknivå samverkar kvalitetskontroller, utveck-lingsansvarig samt ekonomikontroller för att utveckla gemensamma frågor.

Sjukhusövergripande finns elva specialistgrupper som ver-

VD

Ledningsgrupp

Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott:Verksamhetschefs- gruppen

Controller-gruppen

Klinikledning Kvalitetscontroller-gruppen

• Samtliga klinikers kvalitetscontrollers

• Chefläkarstaben

Specialist-grupperna

Klinik-representant

Controller Kvalitets-controller

FÖR

BÄ

TTR

ING

SA

RB

ETE

N

Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.

8

kar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefs-gruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper och linjechefer. Specialistgrupperna omfattar akut omhändertagande, mobil intensivvårds-grupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd, läkemedel, sårvård, nutrition, smärta, fall, stickskador och etik.

Chefläkargruppen och Utvecklingsgruppen leder och sam-ordnar även det lokala arbetet för vårdrelaterade infektio-ner och antibiotikaresistens via ett lokalt STRAMA-nätverk.

Informationssäkerhet

Under året genomfördes en revidering av det koncernge-mensamma ledningssystemet för informationssäkerhet. Likaså etablerades en ny koncerngemensam policy för personuppgiftsbehandling, och tillhörande riktlinjer, som en del i förberedelserna att efterleva dataskyddsförord-ningen – som träder i kraft i maj 2018 och ersätter per-sonuppgiftslagen – men också för att tillhandahålla våra medarbetare med ännu tydligare vägledning. Både infor-mationssäkerhetspolicy och personuppgiftspolicy fast-ställdes av Capiokoncernens styrelse.

Vi har – som en del i vårt ledningssystem – genomfört en självutvärdering för att identifiera områden i behov av åtgärder. Under 2017 har vi tillhandahållit utbildning, i form av e-lektioner, för samtliga våra medarbetare inom infor-mationssäkerhet och dataskydd, vilket har varit en viktig del för att höja våra medarbetares medvetenhet och för-måga att hantera informationssäkerhetsrisker.

Vi har genomfört en utvärdering av våra förberedelser mot dataskyddsförordningen och arbetet kommer fortgå under första halvåret av 2018. Dataskyddsombud har utsetts för affärsområdet och är sedan slutet av 2017 en del av kon-cernens informationssäkerhetsråd. Syftet med informa-tionssäkerhetsrådet är att underlätta kunskapsdelning och erfarenhetsutbyte och för att driva utvalda informations-säkerhetsaktiviteter gemensamt.

Vi har under året genomfört ett antal riskanalyser kopplade till bland annat journaldokumentation och till införande av videosamtal och kallelser via öppna nät. Ett införande av nytt system för ultraljudsledda biopsier har också analy-serats ur informationssäkerhetsperspektiv. Vidare har en övergripande riskanalys genomförts för affärsområdet, som resulterat i prioriterade aktiviteter för att stärka infor-mationssäkerheten.

Strukturerade loggkontroller har genomförts kontinuerligt. Under året har ett antal ärenden om misstänkt oberättigad åtkomst handlagts och kunnat avskrivas.

Utöver informationssäkerhetsutbildningen har ett antal pro-jekt genomförts för att uppnå en förbättrad informations-säkerhet, så som införande av nya verktyg för att stärka vår förmåga att effektivt hantera säkerhetsuppdateringar i

IT-miljön och uppdateringar av vår säkerhetsplattform.Struktur för uppföljning/utvärdering

Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäker-het har två syften; att ge underlag i vårt förbättringsarbete men även för att kunna leda och styra vår verksamhet. Vi är noga med att vi mäter rätt indikatorer på ett effektivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar.

Kontinuerligt följs samtliga indikatorer och mål i verksam-hetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, SLL-avtal samt internt uppsatta mål integreras.

Patientsynpunkter, nationella och lokala patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Vården i siffror/Öppna jämfö-relser, nationella och regionala punktprevalensmätningar, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad jour-nalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkäter fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal.

Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat

Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Indikatorerna finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras kontinuerligt, per dygn, vecka, månad, kvartalsvis eller årsvis.

Dagligen visualiseras urval av data på vårt intranät, t ex vistelsetider på akutmottagningen, höftfrakturer opererade inom 24 timmar och riskbedömningar för bl a undernäring, fallrisk, trycksår, MRSA.

Kvartalsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbättringsaktiviteter om målen inte nås. VD, chefläkare, verksamhetsutvecklare inom kvalitet och patientsäker-hetssamordnare tillsammans med verksamhetschef och kvalitetskontroller på respektive klinik deltar. Månadsvis rapporteras kvalitetsdata i sjukhusets ledningsgrupp.

Resultaten kopplas till olika vårdflöden och huvudsyftet med redovisningen är att utgöra underlag för förbätt-ringsarbete. Varje större definierat diagnos-, åtgärd eller symtomflöde skall ha en flödesägare som ansvarar för utfallsmåtten och kopplat förbättringsarbete. På sektions-, enhets-, eller avdelningsnivå följs resultaten övergripande av sektions-, vårdenhets- eller enhetschefer.

Kvalitetsindikatorerna (QPI) indelas i kliniskt rapporte-rade utfallsmått (CROM), patientrapporterade utfallsmått

9

Patientsäkerhetsberättelse

(PROM) och patientrapporterade upplevelsemått (PREM). Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att leda förbättringsarbete och ta fram och implementera hand-lingsplaner.

Handlingsplanerna innehåller förändringar i de standardi-serade processerna, CPI (Clinical and process input). Upp-följning av processindikatorer säkerställer att standarden följs. Framgångsrika handlingsplaner resulterar sedan i förbättrade kvalitetsresultat.

Resultat, kvalitets- och patientsäkerhets-arbete

Resultat inom respektive område redovisas separat i vår kva-litetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hemsida: https://capiostgoran.se/kvalitetsredovisning

Förbättringsarbete

Arbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan många år av förbättringsarbete enligt lean-principer där vi utgår från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som behöver förbättras. Genom standards och checklistor säk-rar vi att patienter får en jämlik vård av hög kvalitet som vi mäter och följer upp mot uppsatta mål.

Principen ”rätt från början, rätt från mig” är central i arbetet med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar för-bättringsförslag och avvikelser från standard på respektive enhets förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis på enhe-tens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras

förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt.Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kon-tinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera vårdprocesserna utifrån evidens inom samtliga delar av patientens vård, från behov av kontakt med CStG till uppfyllt behov. Patientens vårdresa från behov till uppfyllt behov visualiseras i form av vårdflödeskartläggningar där alla centrala aktiviteter i vårdflödet synliggörs. Via flödeskartorna möjliggörs en gemensam syn kring nuläget som utgör en bas för förbättringsarbetet och framtagandet av mätpunk-ter som visualiseras i bland annat vårt visualiseringsverktyg QlikView. Vi utvecklar även fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar och förtydligar dokumentatio-nen samt underlättar uppföljning av kvalitetsdata.

Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga mer tid på de som är svårast sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvi-kelser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta dem som har ett större vårdbehov. Capio S:t Görans Sjukhus arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser, risk- och händelseanalyser samt registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en

Fortlöpande

Verksamhets-chefer

Ledning

Månadsvis KvartalsvisVeckovis

Medarbetare och patient

Niv

åIntervallFortlöpande

Första linjens chef Verksamhets-

styrkort

Verksamhets-styrkort

Verksamhets-styrkort

Månatlig uppföljnings-

möte

Veckovis uppföljnings-

möte

Uppföljning och återkoppling

• Patientsäkerhet och kvalitet• HR• Miljö• Produktion inkl. CVR• Ekonomi Inom samtliga områden följs goda exempel och utmaningar

Frekvens för uppföljningsmöten

10

dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet.

Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan

Avvikande händelser – rapportering, analys, åtgärd och uppföljning

I maj 2014 implementerade CStG ett nytt egenutvecklat avvikelsesystem. Här kan alla typer av avvikelser rapporte-ras via ett och samma formulär, d.v.s. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Alla medarbetare har till-gång till sina avvikelser och kan följa handläggningen vilket innebär att de alltid får återkoppling. Handläggningen av avvikelser är anpassad till vårt flödes- och förbättringsar-bete, vilket bland annat innebär att varje parameter tillför ett värde och kan följas upp på enhets- och flödesnivå. Sedan 2014 har CStG också digitaliserade förbättrings-tavlor som möjliggör att de leanlappar (förbättringsför-slag) som bedöms vara en avvikelse kan konverteras och skickas elektroniskt till avvikelsessystemet.

Nyinkomna avvikelser skall dagligen granskas och priorite-ras av ansvarig linjechef. Uppföljning av handläggningstider görs regelbundet och kommuniceras ut till ansvariga chefer.

Ansvaret för handläggning av avvikelser ligger hos linje-cheferna. Verksamhetschefen har inom sin klinik det övergripande ansvaret. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppfölj-ning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller ris-ker involveras chefläkaren snarast och rapporterar till VD/koncernledning.

Utifrån avvikelser initierar linjechefen förbättringsåtgärder. Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag av linjechefen att ta fram förslag till förbättring med stöd av

kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp. Framtaget förslag beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involve-ras chefläkare innan genomförande.

Avvikelser och resultat från förbättringsarbetet kommu-niceras på enhets- och flödesnivå genom information på exempelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjuk-husövergripande via vårt intranät.

Riskidentifiering

Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt, införande av nya metoder, vid större ny- och ombyggnader samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patient-säkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Fullständig riskanalys enligt handboken är en omfattande process, vilken bäst lämpar sig för över-gripande riskbedömningar.

Som komplement görs också dagliga riskbedömningar. Ett arbetssätt som innebär att teamen på en avdelning inför och efter varje arbetspass identifierar aktuella och potentiella patientrisker. Riskbedömningar görs också standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande NEWS-rutin, WHO:s checklista samt CStG:s bedömnings-kort som bygger på prioriterade vårdskadeområden.

Kommunikation

Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomlig-gande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och

Kvalitet i patientfl öde

107

Uppdaterad: 18-02-28-13:18

Flödesägare: Sara JohanssonCholecystektomi

CStG:s perspektiv - Vårdaktiviteter från att patient anländer till Capio St Görans Sjukhus tills patienten avslutas

Remissbedömning kirurgkliniken

Undersökning och bedömningAkutkliniken

X

X

X

X

START

Inneliggande vård Kirurgkliniken

/

UndersökningMedicinkliniken

UndersökningRöntgenkliniken

Provtagning Unilabs

Läkarbesök Beslut om operation

Kirurgklniken

/

UndersökningMedicinkliniken

UndersökningRöntgenkliniken

Provtagning Unilabs

Beslut om akutoperationKirurgkliniken

Pre-op förberedelse på Kirurgkliniken

Anestesi-bedömning,operation, postop-

vård Anestesikliniken

Inskrivning och pre-op förberedelse på

Kirurgkliniken

Inneliggande postoperativvård

Kirurgkliniken

BESÖKAKUTMOTTAGNINGEN

REMISSINTERN/EXTERN

KOMPLETTERANDEUTREDNING

SLUT

AKUT OP

EJ KIRURGISK BEHANDLING

Cholangiografivia tele-/videolänk

Röntgenkliniken

ELEKTIV OP

EJ KIRURGISKBEHANDLING

OP SLUTENVÅRD

DAGOPERATIONKOMPLETTERANDE

UTREDNING

X

ELEKTIV OP

AKUTA BESVÄR

Uppföljning GallRIKS30 dagar

Kirurgkliniken

X

Anestesi-bedömning,operation, postop-

vård Anestesikliniken

Cholangiografivia tele-/videolänk

Röntgenkliniken

Anestesi-bedömning,operation, postop-

vård Anestesikliniken

Cholangiografivia tele-/videolänk

Röntgenkliniken

X

Flödeskartläggningar möjliggör en gemensam syn kring nuläget som utgör en bas för förbättringsarbetet och framtagandet av mätpunkter.

11

Patientsäkerhetsberättelse

att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfäl-len. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation) används sjukhusövergripande för att säkerställa att information överförs på ett sakligt och korrekt sätt. Fortlöpande utbild-ning ges till nyanställda.

En kliniköverskridande och multiprofessionell förbättrings-grupp som ansvarar för WHO:s checklista gör årligen en översyn för att utveckla och anpassa checklistan till nuvarande aktuella arbetssätt för att säkerställa en hög patientsäkerhet. Fortlöpande genomförs kvantitativa och kvalitativa uppföljningar för att säkerställa följsamhet till gällande rutin.

För patienterna är information första steget mot delaktig-het och ökad trygghet kring sin vård och behandling. Som komplement till den muntliga informationen finns skriftlig patientinformation som ges till patienterna vid besöket eller som patienterna själva kan hämta på vår externa hemsida. Dessa fungerar som beslutsstöd för patienter och närstå-ende.

Ett av de SBAR-kort för kommunikation som används på sjukhuset.

Lathund för akut omhändertagande

Airway Fri luftväg? Pratar patienten? Hesa eller gurglande andningsljud? Föremål i munnen? Svullen tunga/läppar?

Ex på åtgärder att vidta: Syrgas, käklyft, svalgtub, rensugning

Breathing Andningsfrekvens? Saturation? Andningsljud på lungor sidlika?

Ex på åtgärder att vidta: Höjd huvudända, syrgas

Circulation Puls, hjärtfrekvens, blodtryck, kapillär återfyllnad? Kallsvettig?

Ex på åtgärder att vidta: Höjd fotända? Perifer venkateter, bolus av iv vätska, EKG

Disability Vakenhetsgrad? Pupillers storlek+ljusreaktion? Kapillärt glukos? Kramper? Stroke?

Ex på åtgärder att vidta: Glukos iv, kramp- lösande, intoxbehandling

Exposure Temp? Helkroppsundersökning? Hudens utseende?

Ex på åtgärder att vidta: Smärtlindring, sepsisbehandling

Strukturerad journalgranskning

Sjukhusövergripande genomförs 20 stycken slumpmäs-siga granskningarna per månad. Granskningarna ger oss en övergripande identifiering av problemområden för dju-pare granskning. Identifierade problemområden, som ofta är kända sedan tidigare, kopplas till de handlingsplaner vi

tagit fram inom respektive vårdskadeområde. På kliniknivå genomförs riktade granskningar för specifika diagnos-grupper, flöden eller områden.

Patientsäkerhetskultur

Under hösten 2017 genomfördes en förenklad medar-betarundersökning, som inkluderade 2 frågor avseende patientsäkerhetskulturen. Anledningen till den förenklade formen var att det företag som skulle genomföra den årliga enkäten i ett sent skede fick problem och inte hade möjlig-het att genomföra uppdraget.

Resultatet av de två frågorna visade på en fortsatt god patientsäkerhetskultur. Min närmaste chef förbiser inte patientsäkerhetsrisker (78) och Ledningens agerande på CStG visar att patientsäkerheten har hög prioritet (71).

En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa förändring mot en säkrare vård och ökad patientcen-trering/patientinvolvering. Att mäta patientsäkerhetskultur ger värdefull information om medarbetarnas upplevelser av organisationens styrkor och svagheter. Verksamheterna använder resultaten från enkäten som underlag till förbätt-ringsarbete bl.a. för dialog om attityder och värderingar inom sina verksamheter.

Händelseanalys

Händelseanalyser genomförs med hjälp av NITHA enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händel-seanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgi-vare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linje-chef. I enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade. I alla händelseanalyser erbjuds patient/närstående att bli intervjuade om sin upplevelse av händelsen. Samtliga händelser där anmälan skett enligt lex Maria har utretts med händelseanalys.

Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbätt-ringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chefen, som följer resultatet av åtgärderna.

Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet.

På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalys.

Kvalitetsregister

Via sjukhusets styrkort följer vi upp resultat kopplat till spe-cifik patientgrupp/patientflöde. Flertalet data är hämtade från de nationella kvalitetsregistren. Varje patientflöde har tydliga mål, resultat visualiseras för medarbetarna via sjuk-husets övergripande styrkort för kvalitet och patientsäker-

12

het. Uppföljning av mål, förbättringsarbete och eventuella handlingsplaner sker kvartalsvis av sjukhusledningen. Respektive patientflödesägare har specifika uppdragsbe-skrivningar, kopplat till vårt flödesarbete.

Vården i siffror (öppna jämförelser)

Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sve-rige som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras arbetssätt och metodik.

Nationella och regionala punktprevalenser

De nationella och regionala punktprevalensmätningar som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusö-vergripande resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och flödesnivå. Mätningar sker inom områdena MRSA, VRI, Hygien- och klädregler, Trycksår, Smärta, Nutrition och Fallrisk.

För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt upp-följningsverktyg QlikView. Resultaten visualiseras på vårt intranät. Varje natt uppdateras data och aktuella resultat kan dagligen användas vid enheternas riskförebyggande arbete. Resultat som presenteras är Risk för undernäring, Förekomst av smärta, Fallrisk, Risk för tryckskada samt MRSA.

Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via Patientnämn-den och IVO

Klagomål och synpunkter

Våra patienters och närståendes synpunkter och förbätt-ringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppma-nas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans Patientvägledare, via telefon eller 1177 Vårdgui-dens e-tjänster. Patientvägledaren fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna åter-kopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättrings- och utvecklingsarbetet.

I och med lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjuk-vården (2017:372) och förändringar i patientsäkerhetsla-gen (2010:659) som börjar gälla 2018-01-01 förändras hanteringen av synpunkter och klagomål. Klagomål som inkommer till Patientvägledare eller direkt till verksamhe-ten registreras i avvikelsesystem. Klagomålet hanteras i avvikelsesystemet och avslutas när utredning är färdig och återkoppling är gjord till patient och närstående.

Samverkan med patienter och närstående

CStG har ett tydligt mål att involvera och göra patienterna delaktiga i sin egen vård. Ett antal sjukhusövergripande projekt har genomförts och pågår för att patienterna skall känna sig välinformerade och delaktiga genom hela vård-tiden.

CStG lägger också stor vikt vid att ta med och engagera patienter när förbättringsarbeten genomförs, dvs. att all-tid efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter. I några flöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrup-per. Patient och närstående erbjuds också att medverka vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador.

Patient och närstående kan via de sjukhusövergripande synpunktskorten, som finns tillgängliga på alla avdelningar och mottagningar, ge återkoppling och lämna synpunkter på förbättringar. Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras på whiteboardtavlor som sitter uppsatta på mottagningar och avdelningar.

Via den nationella patientenkäten och egna flödesbase-rade enkäter får vi ett värdefullt underlag till vårt förbätt-ringsarbete på sjukhus- klinik- och enhetsnivå. Resultatet av enkäterna återkopplas till medarbetarna vilket ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktig-het och patientens röst stärks.

Skriv dina synpunkter om oss!

Dina erfarenheter är viktiga. Tillsammans skapar vi en säkrare vård.

Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in ”synpunktskort”

Patientenkäter

En patientenkät gällande specialiserad öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren 2017 i regi av ICQ. Endast ett fåtal enheter inom SLL och riket genomförde motsvarande enkät, varför jämförelser med likartade verk-samheter saknas.

Inom slutenvården har drygt 2 600 enkäter till slumpvis utvalda patienter skickats och inom öppenvården skicka-des drygt 2 800 enkäter. De sju dimensioner som bedöms

13

Patientsäkerhetsberättelse

är Emotionellt stöd, Information och kunskap, Delaktighet och involvering, Kontinuitet och koordinering, Tillgänglig-het, Respekt och bemötande samt Helhetsintryck. Störst utvecklingspotential finns inom områdena Delaktighet och Involvering samt Information och Kunskap inom slutenvården. Den nationella patientundersökning på akut-mottagningar, som brukar genomföras varje höst i regi av SKL, utfördes inte detta år med anledning av problem hos leverantören av enkäterna.

Under 2017 har flera enheter genomfört patientenkäter på surfplatta. Det innebär att patienterna innan hemgång får besvara en enkät. Ett exempel är på Ortopedkliniken där alla patienter i höft- och knäflödet under 1 månad besvarat 7 frågor. Svarsfrekvensen var 100 % och resultatet visade att patienterna var mycket nöjda.

På allt fler enheter använder vi surfplattor för att göra snabba patientenkäter.

Ärenden till Patientnämnden

Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något högre än föregående år, såväl i absoluta tal som relate-rat till produktion. Patientnämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. Hälften av de anmälda ärendena faller inom området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, knappt 25 %, faller inom kategorin Kommunikation.

Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Antalet anmälningar till IVO var 2016 ovanligt få. 2017 har antalet återgått till en nivå mer motsvarande tidigare år. Vetskapen om att IVO från 2018 inte kommer att ta emot anmälningar som tidigare kan ha fått fler personer att välja att skicka in anmälningar under 2017.

Samverkan inom och mellan vårdgivare

Intern samverkan

Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kva-

litet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflö-det. De digitaliserade förbättringstavlorna har förenklat kommunikation och samverkan kring förbättringsarbetet mellan enheterna då ”lean-lappar” kommuniceras digi-talt. Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela patientens väg genom sjukhuset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser.

Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergri-pande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, klinikö-verskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten och kli-niköverskridande förbättringsmöten.

Digitala förbättringstavlor används på sjukhusets olika enheter för att fånga upp och fördela förbättringsförslag från medarbetare.

Extern samverkan

Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjuk-huset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kom-munikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande.

Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsruti-ner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs.

I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3§, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säker-ställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patien-ten då han/hon lämnar akutsjukhuset.

Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regel-bundna kvartalsvisa möten med representanter från kommunen, primärvården, geriatriken, psykiatri- och bero-endeverksamheten. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna.

14

Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma projekt med målet att skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov.

CStG ingår även i SVEA-projektet, ett samverkanspro-jekt mellan olika vårdgivare och kommunen med syfte att stärka samverkan för utsatta diagnosgrupper med tonvikt på äldre multisjuka. Under hösten har arbete påbörjats för att säkerställa trygg hemgång i och med förändringar kring vårdplaneringar som sker genom ny lag från 2018 som heter Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

Vi deltar även aktivt i alla SLL:s samverkans- och nät-verksgrupper t ex kvalitetsnätverk, PSK, chefläkargrup-pen, omvårdnadsrådet, läkemedelskommittén, nätverk för journalgranskning, m.fl.

Sammanfattning och analys av patientsäkerhetsarbete 2017

För detaljerade resultat och analyser samt genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinik- och enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning. Här redovisas även specialistgrupper-nas arbeten. Informationen finns på vår externa hemsida: https://capiostgoran.se/kvalitetsredovisning

Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet

• En pilotavdelning ”Framtidens arbetssätt” verkar för att utveckla dokumentation, rapportering, bemanning/rap-portering samt vårdnära stöd inom slutenvården.

• Under 2017 har sjukhuset fått ett uppdrag inom can-cervården, som omfattar patienter med bröstcancer, tjocktarms- och ändtarmscancer samt prostatacancer. En egen onkologisk sektion öppnat inom kirurgkliniken vilket utgör ett unikt samarbete uro-onkologiskt med ett optimerat och snabbt flöde för patienter med prosta-tacancer. Detta erbjuder en komplett cancervård inom hela vårdkedjan gällande prostatacancer.

• Projekt kring trycksår på medicinkliniken, hjärtkliniken och akutmedicinkliniken för att ta fram åtgärder för att där minska risken att patient förvärvar ett trycksår eller att ett trycksår förvärras under vårdtiden på sjukhuset. Fler förslag har tagits fram, exempel gemensam journal-tabell för vändningar, uppdatering av kompetenskort för att höja kunskapsnivån, införa nya hjälpmedel för säker vändning.

• Förberedelser har gjorts för att skapa en gemensam, digitaliserad och samlad kundtjänsthantering – En väg in.

• På akutmottagningen har arbetssätt utvecklats kring suicidprevention och psykisk ohälsa.

Involvera patienter

• Flera enheter har infört patientenkät på surfplatta vilket gör att patientens upplevelse av vården åter-förs till verksamheten i realtid vilket utger underlag till förbättringsarbete, exempelvis genomfördes en riktad patientenkät till patienter som genomfört knä- eller höftplastikoperation för att mäta kvalité och identifiera förbättringsområden.

• Projekt pågår med att standardisera och kvalitetssäkra all patientinformation samt ta fram diagnosinformation gällande minimum våra 60 vanligaste diagnoser. Diag-nosinformationen ska finnas tillgänglig på vår externweb.

• Minimistandard för vilka e-tjänster som vi erbjuder via 1177 Vårdguiden är framtagen. Standarden innefattar möjlighet till kontakt med mottagningen och få svar inom två arbetsdagar samt att ha möjlighet att utföra de tjänster som vanligtvis går att utföra per telefon via 1177. Kontakt med sjukhusets Patientvägledare, begä-ran om spärr av journal till Nationella patientöversikten samt beställning av journalkopior kan också ske via den funktionen. Vissa enheter erbjuder möjlighet för patien-ten att själv boka sitt besök eller att omboka sin tid.

• Patienter har nu möjlighet att ta del av sin journal, inklu-sive provsvar, radiologisvar och läkemedel via Journalen på 1177 Vårdguidens e-tjänster.

• Väntetiderna i väntrummen på akutmottagningen visua-liseras för patienterna.

• Inför arbetet med planering av ny intensivvårdsavdel-ning har patienter och anhörigas synpunkter inhämtats.

Delaktiga medarbetare

• Kompetensstegen är under utveckling för att mer struk-turerat arbeta med kompetensutveckling och säkra vården för patienterna.

• Rotationstjänstgöring för sjuksköterskor mellan slut-envård och öppenvård förekommer och kommer att utökas.

Medarbetare från sjukhusets nystartade Prostatacancercentrum

15

Patientsäkerhetsberättelse

• På infektionssektionen och på akutmottagningen arbe-tas med att införa strukturerat mentorskap.

Samarbete över organisationsgränser

• Framtidens öppenvårdsmottagning, Medicinskt Centrum, har öppnats. Innovation, delaktighet och samverkan är byggstenarna i fortsatt förändringsarbete.

• Identifierat högriskpatienter från kirurgklinikens elektiva flöde av nedre GI kirurgi kopplat till ett standardiserat omhändertagande under hela operativa flödet. Dessa följs sedan upp av anestesiolog postoperativt på vård-avdelningen

• Samarbetsprojektet PONV - Prevention av postopera-tivt illamående och kräkning på Centraloperation.

• Remittentmöten genomförs regelbundet då remit-terande kliniker inbjuds för information och dialog kring radiologiska metoder, metodval och diagnostisk säkerhet.

• Mammografimottagningen har LEAN-möten tillsam-mans med Bröstmottagningen för att optimera flödet för Bröstcentrum.

Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur

• Arbete pågår med att standardisera vårddokumen-tationen med att ta fram dokumentationsmallar med fastställda värden/sökord som förenklar vårddokumen-tationen och säkerställer att ingen nödvändig information utelämnas.

• Elektroniska informationstavlor där resultat och informa-tion presenteras till anhöriga och patienter.

• Den onkologiska dagvårdsavdelningen är under upp-byggnad och var klar att ta emot patienter under våren 2017. I och med det kan sektionen ta hand om hela vårdkedjan för patienter med tumörsjukdom ibland annat colon och rektum. (Med undantag för strålning).

• Capio S:t Göran deltar sedan 2015 i Journal på nätet. Från december 2016 kan patienten även ta del av blod-provs- och röntgensvar via 1177 Vårdguidens journal-tjänster.

• Capio S:t Göran ingår i arbetet med e-remiss sedan tidigare. En succesiv utbyggnad pågår i länet. Under 2016 har vårdgrannen Norra Stockholms psykiatri och Beroendecentrum anslutit sig till e-remiss vilket underlät-tar informationsöverföring vid konsultationer.

• Medicinkliniken på CStG har infört en elektronisk avdel-ningsöversikt och mobilt arbetsstöd, NOVA. Användarna kan planera vården kring patienten och kommunicera mellan olika funktioner inom vårdenheten.

• Standardiserad remissmall har tagits fram för remisser till Beroendeakuten.

Utbildning och kompetens

Sjukhusets FoU-kommitté har målsättningen att främja ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare, uppmuntra och stödja ett aktivt deltagande i forskning och utbildning samt verka för att samtliga patien-ter omhändertas enligt evidensbaserade standardiserade vårdprogram. Utveckling och innovation ingår i detta som naturliga komponenter. Förberedelser för ansökan om uni-versitetssjukvård har genomförts.

Under hösten 2017 har Capio S:t Görans sjukhus breddin-fört en digital utbildningsplattform på sjukhuset. Samtliga medarbetare har mottagit ett konto i plattformen, som ska utgöra en samlingsplats för utbildningar och kompetens-utveckling. I plattformen, Capio Competence, kan du som medarbetare genomföra webbutbildningar, anmäla dig till lärarledda utbildningar och få påminnelser när ”utbild-ningscertifikat” är på väg att löpa ut.

Avslutade utbildningar registreras direkt i Capio Compe-tence, antingen via att en webbutbildning blir klar eller via digital närvarocheck, vilket gör att chefer och ledning enkelt kan få ut statistikrapporter på medarbetarnas utbild-

På akutmottagningen visualiseras väntetiderna för patienter i väntrummet. Capio S:t Görans Ultraljudsakademi utbildar och certifierar medarbetare i användandet av patientnära ultraljud enligt vår standard.

16

ningsstatus från verktyget. Även som enskild medarbetare får jag en tydlig överblick över vilka utbildningar som jag utifrån min yrkesroll ska gå och vilka jag redan har avslutat. Detta underlättar inte minst för nyanställd personal.

Ultraljudsakademin har som mål att skapa och lära ut en gemensam standard för hur patientnära ultraljud ska göras, så att vi med hög kvalitet och säkerhet kan använda det i den akuta vården.

Utbildning inom förbättringsarbete, patientsäkerhet och kvalitet genomförs regelbundet för chefer och ST-läkare liksom för AT-läkare.

Läkemedel

Under 2017 avslutades projektet ”Pilotavdelning för fram-tidens arbetssätt”. En del i projektet var att förändra läke-medelshanteringen genom att en apotekare arbetade på avdelningen. Målet var att öka patientsäkerheten och frigöra tid för sjuksköterskor. Utvärderingen visade att en apotekare bidrar till ökad säkerhet i läkemedelshante-ringen och det blev mer tid åt patientvård för sjuksköter-skorna. Sjukhuset har fr.o.m. 2018 anställt en apotekare på medicinkliniken.

Hygien och smitta

Sjukhusets Hygien och Smittskyddsgrupp har som uppgift att samordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade infektioner, smitta, epidemiologi och hygien samt att vara ett forum för spridning av information. Hygien och smitt-skyddsgruppen är en länk mellan landstingets Centrala hygienkommitté, Smittskydd Stockholm, Folkhälsomyn-digheten och sjukhusets samtliga kliniker/enheter.

Nyanställdas kunskaper inom hygien och smitta säker-ställs genom en obligatorisk föreläsning på sjukhusets introduktionsmöten för all personal. Därefter följs alla upp att de genomfört webutbildning i hygien som även är en del i det kompetenskort som krävs av samtlig personal

som arbetar patientnära. Därefter krävs en webbutbildning i hygien för att få det kompetenskort som är obligatoriskt för all personal.

Hygiensjuksköterskan har genomfört 78 planerade utbild-ningar på sjukhuset under året. Dessa har bl.a. innehållit uppdateringar gällande basala hygienrutiner, vårdrelate-rade infektioner samt MRB och handlingsprogrammen. Utbildningarna har även innefattat hantering av smittfö-rande avfall, tvätt- och sophantering samt stick och skärs-kador och hur dessa kan förhindras.

Sjukhusets hygiensköterska samarbetar dagligen med verksamheterna med bl.a. konsultationer gällande frå-geställningar av multiresistenta bakterier, influensa eller Calici. De regelbundna hygienronderna blir samtidigt läro-rika utbildningstillfällen och en grund för eventuella förbätt-ringsarbeten.

Som ett led i att kvalitetssäkra lokaler och rutiner har 18 hygienronder utförts. Uppkomna förbättringsförslag följs upp. Arbetet med att införa en sjukhusgemensam stan-dard för hygien och städronder pågår.

STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens)

Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv från SLL, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhu-set. Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom öppen och sluten vård samt förekom-sten av multiresistenta bakterier samt återför resultat till verksamheten. Gruppen ansvarar för att rapportera brister i verksamheten till verksamhetschefsgruppen.

Kirurgiska vårdskador

• Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används i ett flertal kirurgiska flöden som exempelvis urologi, bröstkirurgi samt för övre - och nedre magtarmkirurgi.

Med den elektroniska avdelningsöversikten Nova på TV-skärm eller i surfplatta underlättas samarbete och mobila arbetssätt på avdelningen.

En del i projektet ” Pilotavdelning för framtidens arbetssätt” var att förändra läkemedelshanteringen genom en anställd apotekare på vårdavdelning.

17

Patientsäkerhetsberättelse

Genom fortlöpande komplikationsregistrering kan riktade förbättringsarbeten initieras.

• Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rök-ning och övervikt fortskrider. CStG informerar muntligen samtliga identifierade rökare om riskerna med rökning i samband med operation. Utbildning av mottagnings-sjuksköterskor har genomförts för att stärka kompeten-sen inom området.

• Patienter som genomgår stora tarmoperationer behandlas enligt ERAS/VERAS-konceptet för att minska andelen komplikationer.

Fallskador

• Sjukhuset fortsätter att arbeta med fallrisk och fallska-dor som ett prioriterat område. Fall med och utan skada dokumenteras i journalsystemet med möjlighet till uppföljning av skadeområdet.

• Den standardiserade dokumentationen har utvecklats och vid fallskada med personskada finns en lista med följande val: fraktur, större hematom, hjärnskakning eller behandlingskrävande sårskada.

• Medicinklinikens checklista efter fallincident har imple-menterats på hela sjukhuset.

Sårvård

• Resultatet gällande förvärvade trycksår ligger på en konstant låg nivå. Framgångsfaktorerna är flera; en aktiv specialistgrupp inom området, hög andel riskbedömning av trycksår vid inskrivning, förenklad dokumentation, grundläggande teori på introduktions-dagar för sjuksköterskor, hög andel sjuksköterskor och undersköterskor som innehar kompetenskort i sårvård, hög lägsta standard på material, daglig visualisering av andel riskbedömda. Alla patienter har tryckförebyg-gande madrasser och generöst användande av avan-cerade luftväxlande madrasser.

• Pilotprojektet med nya glidlakan och madrass föll väl ut i utvärderingen och verksamheten avvaktar beslut om att breddinföra på sjukhusets alla avdelningar.

Smärta

• Utbildning i kompetenskort smärta har skett fortlö-pande under hela året. Mycket fokus har under året lagts på att undervisa och stötta nyanställda sjuksköter-skor på avdelningar som vårdar patienter med avance-rad smärtbehandling postoperativt.

• Föreläsningar i smärta och smärtbehandling har hållits på smärtombudsgruppens möten bland annat i form av webföreläsningar och av läkare på smärtkliniken.

• Deltagande i pilotprojekt gällande att säkerställa per- och postoperativ smärtlindring vid amputationer.

Nutrition

• Nutritionsgruppen har under 2017 fortsatt att arbeta med nutritionsmålen: Identifiera andelen undernärda patienter på sjukhuset, rapportera och analysera.

• Gruppen har arbetat vidare med en ökad patientmed-verkan samt fortsatt att hålla utbildningar för medarbe-tarna i kompetenskort nutrition.

• Ett arbete med att ta fram sjukhusövergripande rutiner gällande nutrition har påbörjats. Nutritionsgruppen har sammanställt en rutin för vikttagning på avdelning, som finns tillgänglig på intranätet.

Test med glidlakan har skett för att förhindra trycksår .Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används inom kirurgin.

18

Capio S:t Görans SjukhusSankt Göransplan 1, 112 81 Stockholmtel 08-58 70 10 00, www.capiostgoran.se

Planerat kvalitetsarbete 2018

Hög kvalitet och patientsäkerhet

• Vi fortsätter att utveckla Capiomodellen med hög kvalitet med ökade patientflöden

• Vi följer därför utvalda indikatorer kontinuerligt och kvalitetsutvecklar i team över professionsgränserna

• Vi skall uppnå universitetssjukvårdsstatus

Hög tillgänglighet

• CStG tar emot ökade akuta och förändrade elektiva patientvolymer

• För att säkra hög tillgänglighet behöver vi arbeta med att effektivisera och standardisera våra arbetssätt

God och hållbar arbetsmiljö med hög produktivitet

• Vi skapar en hållbar verksamhet med medarbetare som trivs, utvecklas och stannar

• Säkerställ tillräcklig kapacitet för att möta patientbehov och ta hand om patienterna på ett säkert och effektivt sätt

Kontaktpersoner

Måns Belfrage, chefläkareEpost: mans.belfrage@capiostgoran.se

Niclas Skyttberg, chefläkareEpost: niclas.skyttberg@capiostgoran.se

Elisabeth Grönberg Watne, patientsäkerhets-samordnare. Epost: elisabeth.gronbergwatne@capiostgoran.se

Rebecca Ottosson, patientsäkerhetssamordnare/vårdutvecklare.Epost: rebecca.ottosson.@capiostgoran.se

Peter Persson, chefapotekareEpost: peter.persson@capiostgoran.se

Anna Zerne, verksamhetsutvecklare kvalitetEpost: anna.zerne@capiostgoran.se

Vi förbereder oss för att ta ökade akuta patientvolymer under 2018. Här medarbetare i ett av akutrummen på Akutmottagningen.