Kuntoutus-lehti 3/2011

Kuntoutus 3 | 2011 | 34.vuosikerta | ISSN 0357-2390

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutussäätiö 2

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 45 euroaVuosikerta (4 nroa) 48 euroaOpiskelijat (4 nroa) 40 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

3

Veijo Notkola

Pääministeri jyrki kataisen hallituksen ohjelma ja kuntoutus

jukka ValkoNeN, Mikko HeNrikssoN, aNNaMari tuulio-HeNrikssoN, iloNa autti-räMö

eri sektorit psykoterapiapalveluiden tuottajina

katariiNa PärNä, Mari saariNeN, NiNa MelleNius,PäiVi aNtikaiNeN

iCF ja perhekuntoutuksen arviointi

karoliiNa koskeNVuo, Helka Hytti, iloNa autti-räMö

seurantatutkimus nuorten kuntoutusrahasta ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisestä

salla siPari, elisa MäkiNeN, Pekka PaalasMaa

yhteiskehittelyllä näkymää kuntoutuksen käytäntöihin

sari MiettiNeN

Muutoksen mahdollisuus suomen kuntoutusjärjestelmässä

tuula Vuolle-selki

Vammaisuus valkokankaalla ja televisiossa

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. ToimiTusneu-vosTo Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ToimiTus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa, Tiina Pensola ToimiTuksen yhTeysTiedoT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] www-sivuT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TilaushinnaT Kestotilaus 45 euroa | Vuosikerta 48 euroa | Opiskelijat 40 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JulkaisiJa Kuntoutussäätiö | 34. vuosikerta | ISSN 0357-2390 kannen suunniTTelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print

KUNTOUTUSSääTIö ON KUNTOUTUKSEN TUTKIjA, KEHITTäjä, ARVIOIjA, KOULUTTAjA jA TIEdOTTAjA. ERITyISIä OSAAMIS-ALUEITA OVAT KUNTOUTUSjäRjESTELMäN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTAKyKyyN, TyöHyVINVOINTIIN SEKä OSALLISUUTEEN jA SyRjäyTyMISEEN LIITTyVäT KySyMyKSET. Työ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOI-MIjOIdEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SiSältö

PÄÄKIRJOITUS VEIjO NOTKOLA Pääministeri jyrki Kataisen hallituksen ohjelma ja kuntoutus 3

KaTSaUS jUKKA VALKONEN, MIKKO HENRIKSSON, ANNAMARI TUULIO-

HENRIKSSON, ILONA AUTTI-RäMö Eri sektorit psykoterapiapalveluiden tuottajina 5

KATARIINA PäRNä, MARI SAARINEN, NINA MELLENIUS, PäIVI ANTIKAINEN ICF ja perhekuntoutuksen arviointi 12

KAROLIINA KOSKENVUO, HELKA HyTTI, ILONA AUTTI-RäMö Seurantatutkimus nuorten kuntoutusrahasta ja

työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisestä 22

HanKe-eSITTely SALLA SIPARI, ELISA MäKINEN, PEKKA PAALASMAA yhteiskehittelyllä näkymää kuntoutuksen käytäntöihin 31

lecTIO PRaecURSORIa Sari miettinen Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä 40

KIRJaeSITTely TUULA VUOLLE-SELKI Vammaisuus valkokankaalla ja televisiossa 45

Kuntoutusportti.fiKuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liitty-vän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu. Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista, hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä uusimmasta tutkimuksesta. Kuntoutusportin avul-la voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu.

Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelu- foorumina alan ammattilaisille.

Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme!

Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia:1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa

Lisätietoja: [email protected] / p. 044 781 3128

Ilmoita Kuntoutus-lehdessä

Kunnon kuva

Kuntoutus 3 | 2011 3

Pääministeri Jyrki kataisen hallituksen ohJelma Ja kuntoutus

Hallituksen ohjelmassa on vahvasti nostettu esiin kolme teemaa, jotka osin liittyvät toisiinsa. Hallitus haluaa kestävää talouskasvua ja työl-lisyyden vahvistamista, vakauttaa taloutta ja näiden toimien kautta se toivoo, että köyhyys, eriarvoisuus ja syrjäytyminen eivät ainakaan hallituskaudella lisääntyisi. Sosiaali- ja terveysjärjestöjohdon syys-foorumissa elokuussa järjestöjohto näytti antaneen hallitusohjelmalle eräänlaisen synninpäästön ja Suomen Mielenterveysseuran toiminnan-johtaja Marita Ruohonen uskalsi antaa uudelle hallitusohjelmalle arvo-sanaksi 9+. Järjestöt ovat yleensä puheenvuoroissaan varsin kriittisiä ja näkevät jopa joskus kirjoitetun sanan yli tai sisään, ehkäpä nytkin. Hallituksen alkutaival ei kuitenkaan näytä ruusuiselta ja kestävä ta-louskasvu, hyvä työllisyys ja vakaa talous taitavat olla haavekuvia, jotka häämöttävät kaukaisuudessa. Kysymys kuuluukin: kuinka tässä välissä selvitään?

Sanotaan, että tosiasioiden tunnustaminen on viisauden alku. Mi-nusta järjestömaailmassa on syytä varautua edelleen siihen, että jär-jestöjen tarve taloudellisessa puristuksessa kasvaa entisestään. Helposti käy kuitenkin lyhyellä tähtäyksellä niin, että järjestöjen rahoitusta tai toimintasektoria pyritään supistamaan, kun valtiovallan tai kuntien rahat rupeavat loppumaan. Lyhyen tähtäyksen osaoptimointiin tämä kyllä käy. Ensi vuosi vielä mennään entiseen malliin, mutta jo nyt on syytä kääntää katseet kohti vuotta 2013, jolloin viimeistään Suomen talous natisee liitoksissaan - tai sitten pahin on ohitettu.

Entäpä sitten kuntoutus? Minäkin voisin antaa hallitusohjelmalle arvosanaksi kuntoutuksen osalta 9+ ihan vain siitä syystä, että ver-rattuna joihinkin aiempiin hallitusohjelmiin kuntoutus on ohjelmassa varsin paljon esillä. Otan tässä esille joitakin irrallisia kohtia:

● vankilasta vapautuminen toteutetaan suunnitellusti siten, että kuntoutus ja muut tukitoimet jatkuvat katkeamattomasti vapautumisen jälkeen● jokaiselle alle 25-vuotiaalle nuorelle ja alle 30-vuotiaalle vastavalmistuneelle tarjotaan työ-, harjoittelu-, opiskelu-, työpaja- tai kuntoutuspaikka viimeistään kolmen kuukauden kuluttua työttömäksi joutumisesta● osatyökykyisten ja vaikeasti työllistyvien henkilöiden mahdollisuuksia työntekoon ja kuntoutuksen parannetaan● tehostetaan terveydenhuollon, sosiaalivakuutuksen ja kuntoutuksen eri toimijoiden välistä yhteistyötä● selkeytetään lääkinnällisen kuntoutuksen työnjakoa● arvioidaan Kelan kuntoutusoikeuteen liittyvän 65 vuoden ikärajan korottamista 68 vuoteen

Pääkirjoitus

VeiJo notkola

4 Kuntoutus 3 | 2011

● hyödynnetään järjestöjen tuottamia hoito- ja kuntoutuspalveluja● työurien pidentämiseen liittyen etenkin terveyden edistämisen sekä työterveyshuollon, kuntoutuksen ja työelämän kehittämis- tä toivotaan● kuntoutuksen onnistumisen parantamiseksi varmistetaan oikea-aikaisen ja viivytyksettömän kuntoutuksen toteutuminen.

Monet kirjaukset näyttävät olevan nimenomaan niitä, jotka ovat olleet viimeisen vuoden aikana esillä eri yhteyksissä. On ollut hyvä ha-vaita, että se työ, jota kuntoutuksen kehittämiseksi on tehty, on viety tällä kertaa hallitusohjelmaan.

Entäpä nyt? Samat taloudelliset lainalaisuudet, joita alussa maalai-lin, tulevat vastaan kuntoutusasioissakin. Tärkeää olisi, että kuntou-tusasiain neuvottelukunta ottaisi tehtäväkseen lähteä joko edistämään tai seuraamaan hallitusohjelmassa esitettyjä tavoitteita. On selvää, että itsestään ne eivät toteudu. Etenkin köyhyyden, syrjäytymisen ja eri-arvoisuuden vähentämisen näkökulmasta on todella tärkeää, että teh-dyissä kuntoutuslinjauksissa päästäisiin käytännön toimiin.


Katsaus Jukka Valkonen, Mikko Henriksson, annaMari Tuulio-Henriksson, ilona auTTi-räMö

Psykoterapiapalveluihin on viime vuosina kohdistunut lisääntynyttä kysyntää. Tämän on arveltu johtuneen toisaalta mielenterveys-ongelmien yleistymisestä ja työelämän vaati-musten kiristymisestä, mutta toisaalta myös palveluiden saatavuuden parantumisesta ja aiempaa avoimemmasta keskustelusta mielen-terveysongelmista ja niiden hoidosta (esim. Moring ym. 2011). Äskettäin ilmestynees-sä Kelan ja Kuntoutussäätiön toteuttamassa selvityksessä (Valkonen, Henriksson, Tuulio-Henriksson ja Autti-Rämö 2011) tarkasteltiin psykoterapiapalveluiden tuottajia, tuottamis-tapoja ja palveluiden jakautumista. Suomen psykoterapeuteista ei ole aiemmin julkaistu vastaavanlaista selvitystä. Tässä katsaukses-sa tarkastellaan selvityksessä kerättyjä tieto-ja yksityisen ja julkisen sektorin sekä muiden psykoterapiapalveluiden tuottajien näkökul-masta.

Lainsäädännön mukaan päävastuu mie-lenterveyspalveluiden tuottamisesta Suomes-sa on julkisella terveydenhuollolla (L 66/1972: L 710/1982; L 1062/1989; L 1116/1990, L1326/2010). Kansaneläkelaitoksen järjestä-män kuntoutuspsykoterapian tarkoitus on täy-dentää julkisen sektorin tarjoamia palveluita. Kelan järjestämä kuntoutuspsykoterapia on lakisääteisesti rajattu tietyt kriteerit täyttäville asiakkaille ja sen tavoitteena on kansalaisten työ- ja opiskelukyvyn ylläpitäminen/paran-taminen. Näiden lakisääteisten tahojen lisäk-si psykoterapiaa tuottavat myös muut tahot. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) on opiskeluterveydenhuollosta vastaava yk-sityinen palveluntuottaja, jonka toiminta on

pääosin julkisrahoitteista. YTHS:n mielenter-veyssektorin palvelut määritellään peruster-veydenhuoltoon kuuluviksi erityispalveluiksi, joiden järjestäminen noudattaa hoitotakuun enimmäisaikoja. Seurakunnissa työskentelee psykoterapiakoulutuksen saaneita työnteki-jöitä, jotka tuottavat myös psykoterapiapal-veluita. Lisäksi kolmannen sektorin järjestöt ja yhdistykset täydentävät lakisääteisiä mie-lenterveyspalveluita.

Psykoterapiapalveluiden jakautumista eri sektoreille ei ole selvitetty aikaisemmin. Kelan kustantamasta ja yksityisen sektorin amma-tinharjoittajien toteuttamasta kuntoutuspsy-koterapiasta tilastoidaan säännönmukaises-ti tietoja, mutta julkisen sektorin ja muiden palvelutuottajien tarjoamista tai järjestämistä psykoterapiapalveluista ei kerätä systemaat-tisia tietoja. Myöskään asiakkaiden itse yksi-tyissektorilta hankkima psykoterapia ei näy tilastoissa.

Menetelmä

Tulokset perustuvat Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) terveyden-huollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin (Terhikki) vuonna 2009 merkityille psykotera-peuteille (n=4909) lähetettyyn kyselyyn. Kyse-lyyn vastasi 3170 henkilöä (65 %), joista 2366 tuotti oman ilmoituksensa mukaan edelleen psykoterapiapalveluita. Analyysissä on käy-tetty näiden aktiivisesti psykoterapiapalvelui-ta tuottaneiden vastauksia. Katoanalyysin pe-rusteella analyysissä käytetty aineisto vastaa iän, sukupuolen, asuinpaikan ja pohjakoulu-

eri sekToriT psykoTerapiapalVeluiden TuoTTaJina


tuksen perusteella rekisterissä olevia psykote-rapeutteja. (ks. Valkonen ym. 2011.)

Kyselyssä selvitettiin vastaajien pääasialli-nen työnantaja sekä psykoterapiapalveluiden tuottamistapa (ks. Valkonen ym. 2011). Tässä katsauksessa tarkastelemme psykoterapiapal-veluiden tuottamista eri sektoreilla yhdistä-mällä pääasiallista työnantajaa sekä psyko-terapiapalveluiden tuottamistapaa koskevien kysymysten vastaukset. Yksityisellä sektoril-la psykoterapiapalveluita tuottaneina pidettiin kaikkia niitä vastaajia, jotka olivat ilmoitta-neet tuottavansa psykoterapiapalveluita joko päätoimisina tai sivutoimisina ammatinhar-joittajina riippumatta heidän ilmoittamastaan työnantajasta. Ne sivutoimiset ammatinhar-joittajat, jotka tuottivat psykoterapiapalvelui-ta myös muilla tavoilla, sijoitettiin kahteen seuraavaan luokkaan. Lisäksi yksityissektorin palveluntuottajina pidettiin yksityisten yritys-ten ja osuuskuntien työntekijöitä ja itsenäisiä ammatinharjoittajia, vaikka nämä olisivat il-moittaneet tuottavansa psykoterapiapalvelui-ta osana työsuhteista työtään (työsuhde oli em. tahoihin).

Julkisen sektorin psykoterapiapalvelui-den tuottajiksi katsottiin ne vastaajat, jotka ilmoittivat olevansa valtion, kunnan tai sai-raanhoitopiirin palveluksessa ja jotka ilmoit-tivat tuottavansa psykoterapiapalveluita osa-na virka- tai työsuhteista työtään. Tähän ryh-mään luokiteltiin myös ne valtion, kunnan tai sairaanhoitopiirin työntekijät, jotka olivat il-moittaneet tuottavansa psykoterapiapalvelui-ta sekä osana virka- tai työsuhteista työtä että sivutoimisina ammatinharjoittajina.

Ne vastaajat, jotka olivat ilmoittaneet pää-asialliseksi työnantajakseen jonkin muun kuin edellä mainitun työnantajan ja jotka olivat ilmoittaneet tuottavansa psykoterapiapalve-luita osana työsuhteista työtään, luokiteltiin muiksi psykoterapiapalveluiden tuottajiksi. Myös ne muiden kuin yksityisen tai julkisen sektorin työntekijät, jotka olivat ilmoittaneet tuottavansa psykoterapiapalveluita sekä osa-na työsuhteista työtään että sivutoimisena ammatinharjoittajana, luokiteltiin kyseiseen luokkaan. Muita työnantajia olivat erilaiset säätiöt, järjestöt, yhdistykset ja seurakunnat.

Katsauksessa viitataan yksinkertaisuuden vuoksi sektorittaiseen luokitteluun, vaikka kolmanteen luokkaan onkin yhdistetty muut kuin yksityisellä tai julkisella sektorilla palve-luita tarjonneet vastaajat. Tämä luokka muo-dostui käytännössä kolmannen sektorin jär-jestöjen ja yhdistysten, YTHS:n ja seurakun-tien palveluksessa toimineista psykoterapeu-teista.

tulokset

Yksityisellä sektorilla psykoterapiapalveluita tarjosi 1398 vastaajaa (59 %), julkisella sek-torilla 754 vastaajaa (32 %) ja muina palve-luntuottajina 153 vastaajaa (7 % kaikista). 61 vastaajaa (3 %) ei voitu sijoittaa tähän luo-kitteluun johtuen joko puuttuvista tai ristirii-taisista tiedoista. Kyseiset vastaajat ovat kui-tenkin mukana taulukoissa kaikkia vastaajia koskevissa tiedoissa (”kaikki”). Tässä katsauk-sessa psykoterapiapalveluiden tuottamissek-toreita tarkastellaan suhteessa psykoterapeut-tien taustaan, resursseihin, terapiamuotoihin ja terapian kestoon, palveluiden kustantajiin ja alueellisiin eroihin.

Psykoterapeuttien ikä aineistossa oli keski-määrin 53 vuotta. Yksityissektorilla palvelui-ta tarjoavat psykoterapeutit olivat keskimää-rin jonkin verran varttuneempia kuin julkisen sektorin psykoterapeutit tai muut palveluntar-joajat (taulukko 1). Naisten osuus palvelun tar-joajista oli julkisella sektorilla suurempi kuin muilla sektoreilla, ja miesten osuus oli keski-määräistä suurempi muiden palveluntarjoaji-en keskuudessa.

Yksityissektorilla palveluita tarjoavissa psykoterapeuteissa oli enemmän psykologeja ja lääkäreitä kuin aineistossa keskimäärin, ja yksityissektorilla toimi keskimääräistä enem-

Ikä naisia ka min–max n % n

yksityinen 54,4 30–80 1369 77 1394julkinen 51,4 32–66 738 83 752muut 52,8 30–67 151 68 152kaikki 53,3 30–86 2318 78 2359

Taulukko 1. Vastaajien ikä ja sukupuoli-jakauma


män vaativan erityistason ja ylemmän erityis-tason psykoterapiakoulutuksen saaneita. Julki-sen sektorin psykoterapeuteissa oli keskimää-räistä enemmän sairaanhoitajia ja sosiaalialan koulutuksen saaneita. Muulla tavoin palvelui-ta tuottaneet psykoterapeutit olivat keskimää-räistä useammin sosiaalialan tai muun koulu-tuksen saaneita, ja erityistason psykoterapia-koulutuksen suorittaneita. (Taulukko 2.)

Noin kolmannes (30 %) vastaajista ilmoitti useamman kuin yhden koulutussuuntauksen. Koulutussuuntausten suhteen merkittävimmät erot sektoreiden välillä löytyivät siinä, että yksityissektorilla palveluita tarjosi useampia psykoanalyyttisen ja muun psykodynaamisen koulutuksen saaneita, kuin näiden koulutus-suuntausten osuus oli koko aineistossa (osa vastaajista ilmoitti molemmat koulutussuun-taukset). Julkisella sektorilla työskentelevillä ja muulla tavoin palveluita tuottavilla psyko-

terapeuteilla oli puolestaan perheterapiakou-lutus useammin kuin aineistossa keskimäärin. Myös puolet muulla tavoin psykoterapiapal-veluita tarjonneista ilmoitti perheterapian yh-deksi koulutussuuntauksekseen. Muissa pal-veluntarjoajissa ratkaisukeskeisen terapian ja kriisi- ja traumaterapian sekä EMDR-terapian koulutuksen saaneiden osuudet olivat keski-määräistä suuremmat. (Taulukko 3.)

Yksityisellä sektorilla palveluita tarjoavat ja muut psykoterapeutit käyttivät psykotera-piapalveluiden tuottamiseen keskimääräisesti enemmän työaikaa kuin julkisen sektorin psy-koterapeutit (taulukko 4).

Kyselyä edeltäneen vuoden aikana vastaa-jilla oli ollut keskimäärin 18 asiakasta. Osa vastaajista oli ilmoittanut huomattavan suu-ria asiakasmääriä, minkä johdosta keskiarvot ovat taulukossa 5 merkittävästi korkeammat kuin mediaanit. Julkisella sektorilla asiakas-

Pohjakoulutus (%) Koulutustaso (%)

Psykologi Sairaan- Lääkäri Sosiaali- hoitaja ala Muu1 Yht.2 VET4 YET5 ET6 Yht.3

yksityinen 37 22 18 12 11 99 34 19 44 97julkinen 29 36 16 15 4 100 16 17 65 98muut 20 22 7 23 27 100 19 11 69 99kaikki 33 26 16 13 10 99 27 18 52 97

1Luokan muu muodostivat jonkin muun kuin edellä mainitun terveydenhuollon koulutuksen, teologisen (tai diakoniatyön) tai kasvatustieteellisen koulutuksen ilmoittaneet. 2Tieto puuttui 1 % vastaajilta. 3Osa vastaajista (2 %) oli ilmoittanut että koulutuksen vaativuustaso ei ollut luokiteltavissa em. tavalla. Tieto puuttui 1 % vastaajista. 4Vaativa erityistaso. 5Ylempi erityistaso. 6Erityistaso.

Taulukko 2. Vastaajien pohjakoulutus ja psykoterapiakoulutuksen vaativuustaso

yksityinen 32 37 13 4 4 7 10 23 7 10julkinen 11 23 10 3 3 4 6 57 5 8muut 14 20 8 2 3 14 16 50 5 12kaikki 24 31 12 4 4 7 9 36 6 9

1Riveittäin laskettavat prosenttisummat ylittävät 100 johtuen siitä, että vastaaja pystyi ilmoittamaan useita suuntauksia. 2Eye Movement Desensitization and Reprocessing. 3Esimerkiksi Gestalt-terapia, musiikkiterapia, taideterapia, seksuaali-terapia.

Taulukko 3. Vastaajien ilmoittamat koulutussuuntaukset1 (%)

Psyk

oanal

yytt

inen

te

rapia

Psyk

odyn

aam

inen

te

rapia

Kog

nitiiv

inen

psy

kote

rapia

Kog

nitiiv

inen

kä

yttä

ytym

iste

rapia

Kog

nitiiv

is-

anal

yytt

inen

ter

apia

(KAT

)

Rat

kais

uke

skei

nen

te

rapia

Kri

isi-

ja t

raum

ater

apia

se

kä E

MD

R2

Perh

eter

apia

Ryhm

äpsy

kote

rapia

Muu

3


määrä oli mediaanin perusteella pienin, puo-lella julkisella sektorilla toimivista psykotera-peuteista oli ollut alle kymmenen asiakasta ky-

selyä edeltävänä vuonna. Luokan ”muut pal-veluntarjoajat” vastaajamäärä oli selvästi muita luokkia pienempi ja muutaman vastaajan il-moittamat suuret asiakasmäärät nostivat kes-kiarvon lähelle kolmeakymmentä. (Taulukko 5.)

Kyselyssä selvitettiin sekä vastaajan en-sisijaisesti tarjoamaa terapian muotoa että kaikkea hänen tarjoamaansa psykoterapiaa (ks. Valkonen ym. 2011). Tässä katsauksessa keskitytään ensisijaisesti tarjottuun terapian muotoon. Yksilöterapia oli yleisin tarjottava terapiamuoto kaikissa luokissa, mutta terapi-amuotojen suhteellisissa osuuksissa oli ero-ja sektoreiden välillä. Perhe- ja pariterapian osuus oli julkisella sektorilla ja muissa palve-lutuottajissa suurempi kuin aineistossa keski-määrin, samoin näillä sektoreilla keskimää-räistä useampi vastaaja ilmoitti useita terapia-muotoja tasavertaisesti tarjottavina vaihtoeh-toina (”ei ensisijaista valintaa”). (Taulukko 6.)

Yksityissektorilla tarjottiin useimmin pit-kää, yli kaksi vuotta kestävää psykoterapiaa, kun julkisella sektorilla ja muiden palvelun-tuottajien toimesta tarjottava psykoterapia oli kestoltaan useimmiten lyhyttä, alle vuoden kestävää. Psykoterapian kesto vaihteli asiak-kaan mukaan suhteellisesti useammin julkisel-

ka md min–max n

yksityinen 16,5 14 1–150 1290julkinen 17,3 10 1–150 609muut 29 15 1–150 126kaikki 17,6 12 1–150 2062

1Osa vastaajista oli ilmoittanut lomakkeessa kysyttyjen potilaiden lisäksi myös perheet tai pelkästään perheet. Jälkimmäisessä tapauksessa (n=23) perheet koodattiin potilaiksi kertoimella kaksi. Keskimääräisiä asiakasmääriä koskevissa tarkasteluissa 0-vastauksia ei ole huomioitu (n=20). Yli 150 asiakasta ilmoittaneiden (n=7) vastaukset muutettiin 150:ksi.

Taulukko 4. Vastaajien ilmoittamat viikoittai-set työtunnit1 psykoterapeuttina

ka md min–max n

yksityinen 16,4 15 1–55 1346julkinen 10,9 8 1–46 667muut 16,6 13,5 1–40 146kaikki 14,7 11,8 1–55 2196

1Keskimääräisiä tuntimääriä tarkasteltaessa ei ole huomioitu 0-vastauksia (n=15).

Taulukko 5. Vastaajien ilmoittamat vuoden 2008 yhteenlasketut asiakasmäärät1

1Vastaajien ilmoittamat kustantajakohtaiset asiakasmäärät poikkesivat jonkin verran toisistaan. Näiden asiakasmäärien tarkastelu jätettiin kuitenkin tämän katsauksen ulkopuolelle (ks. Valkonen ym. 2011).

yksityinen 11 19 40 12 18 1 100julkinen 28 20 14 22 13 2 100muut 38 14 8 21 19 0 100kaikki 18 19 29 16 17 1 100

Yksilö- Perhe- ja Muu Ei ensisijaista tieto Yhteensä terapia pariterapia terapia1 valintaa puuttuu

yksityinen 76 9 3 12 0 100julkinen 51 29 3 17 1 100muut 51 27 5 18 0 100kaikki 66 16 3 14 1 100

1Ryhmä-, verkosto ja muut terapiamuodot.

Taulukko 6. Vastaajien ensisijaisesti tarjoaman terapian muoto (%)

Taulukko 7. Vastaajien tarjoaman psykoterapian kesto (%)

Lyhyt-kestoinen (alle 12kk kestävä)

Keskipitkä (vuodesta kahteen vuoteen)

Pitkä-kestoinen (yli kaksi

vuotta kestävä)

Vaihtelee potilaiden mukaan ainoana

valintana

useita valintoja

tieto puuttuu

Yhteensä


yksityinen 73 41 27 72julkinen 17 76 12 17muut 22 26 58 35kaikki 51 51 24 51

Taulukko 8. Vastaajien ilmoittamat psykoterapiapalveluiden kustantajat1 (%)

Julkinen terveyden-

huolto

Kela Muu2

1Riveittäin laskettavat prosenttisummat ylittävät 100 johtuen siitä, että vastaaja pystyi ilmoittamaan useita kustantajia. 2Muita kustantajia olivat esimerkiksi so-siaalitoimi, vakuutuslaitos, työterveyshuolto, YTHS ja seurakunnat. 3Kysymyksen perusteella ei tiedetä, ovatko vastaajat tarkoittaneet terapiansa kokonaan itse kustan-taneita vai potilaiden omavastuuosuutta.

Potilaat kustanta-neet itse3

Yksityinen Julkinen Muut tieto puuttuu Yhteensä

Helsinki ja Uusimaa (N=888) 69 21 8 2 100Varsinais-Suomi (N=209) 70 24 5 1 100Pohjois-Pohjanmaa (N=182) 54 41 3 2 100Pirkanmaa (N=151) 65 27 7 2 100Keski-Suomi (N=115) 54 39 4 4 100Pohjois-Savo (N=111) 56 39 3 3 100Etelä-Pohjanmaa (N=79) 54 42 0 4 100Päijät-Häme (N=66) 58 33 8 2 100Kanta-Häme (N=61) 49 41 8 2 100Pohjois-Karjala (N=57) 39 47 11 4 100Kymenlaakso (N=50) 32 60 8 0 100Vaasa (N=49) 57 31 10 2 100Satakunta (N=48) 50 42 4 4 100Etelä-Karjala (N=47) 51 36 11 2 100Etelä-Savo (N=41) 42 44 12 2 100Kainuu (N=37) 30 65 3 3 100Länsi-Pohja (N=32) 19 72 3 6 100Keski-Pohjanmaa (N=28) 54 43 4 0 100Lappi (N=28) 61 36 4 0 100Itä-Savo (N=19) 26 53 16 5 100Ahvenanmaa (N=6) 67 33 0 0 100Kaikki (N=2366) 59 32 7 3 100

Taulukko 9. Vastaajien alueellinen jakautuminen (%)

la sektorilla ja muiden palveluntarjoajien kes-kuudessa kuin yksityissektorilla. (Taulukko 7.)

Psykoterapiapalveluiden kustantajat ero-sivat varsin odotettavasti eri sektoreilla. Sel-vä enemmistö yksityissektorilla palveluita tar-jonneista ilmoitti Kansaneläkelaitoksen yh-deksi palveluiden kustantajaksi. Julkisella sektorilla palveluita tarjonneista suurin osa ilmoitti julkisen terveydenhuollon kustanta-neen asiakkaidensa psykoterapiaa ja muut pal-velutuottajat ilmoittivat palveluiden kustan-tajaksi useimmiten jonkin muun kustantajan. Yksityissektorilla psykoterapiapalveluita tar-jonneet ilmoittivat muita vastaajia useammin asiakkaidensa kustantaneen terapian itse. Osa vastaajista oli lisätietona ilmoittanut tarkoit-tavansa tällä vastauksella asiakkaiden oma-vastuuosuutta. (Taulukko 8.)

Sairaanhoitopiirien välillä oli eroja psy-koterapeuttien sijoittumisessa eri sektoreil-le. Helsingin ja Uudenmaan sekä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiireissä yksityissekto-rilla palveluita tarjoavien osuus oli suurempi kuin muissa sairaanhoitopiireissä. Länsi-Poh-jan, Kainuun, Kymenlaakson ja Itä-Savon sai-

raanhoitopiireissä yli puolet vastaajista tarjo-si palveluita julkisella sektorilla. Suhteellisesti eniten luokkaan muut sijoittuneita vastaajia oli Itä- ja Etelä-Savossa, Etelä- ja Pohjois-Karjalassa sekä Vaasan sairaanhoitopiireissä. Näissä sairaanhoitopiireissä löytyi siten kes-kimääräistä useampia YTHS:n, seurakuntien, järjestöjen tai yhdistysten palveluksessa psy-koterapiaa tarjoavia vastaajia. (Taulukko 9.)


Yhteenveto

Psykoterapiapalveluja tarjottiin tämän tarkas-telun perusteella eniten yksityisellä sektoril-la. Luokittelussa ne vastaajat, jotka ilmoitti-vat tarjoavansa psykoterapiapalveluita sekä sivutoimisina ammatinharjoittajina että julki-sella sektorilla tai muina palveluntuottajina, sijoitettiin joko julkiselle sektorille tai luok-kaan muut. Jos nämä vastaajat otetaan mu-kaan myös yksityissektorin palveluntarjoajiin, yksityissektorin osuus korostuu entisestään.

Eri sektoreilla toimivien psykoterapeuttien taustoissa oli selkeitä eroja. Yksityissektorin palveluntarjoajat olivat keskimäärin muita varttuneempia, muita useammin psykologe-ja tai lääkäreitä ja koulutuksen vaativuusta-soltaan keskimäärin korkeimmin koulutettu-ja. Julkisella sektorilla korostuivat naisten ja sairaanhoitajien osuudet. Muissa palveluntar-joajissa taas miehiä oli keskimääräistä enem-män, samoin sosiaali- tai yhteiskuntatieteel-lisen tutkinnon suorittaneita sekä muun poh-jakoulutuksen omaavia oli muissa palvelun-tarjoajissa enemmän kuin aineistossa keski-määrin.

Yksityissektorin palveluntuottajilla oli usein psykoanalyyttinen tai muu psykody-naaminen psykoterapiakoulutus. Julkisella sektorilla valtaosalla psykoterapeuteista oli perheterapiakoulutus. Muilla palveluntarjo-ajilla oli yksityisellä tai julkisella sektorilla toimivia useammin ratkaisukeskeisen terapi-an, kriisi- ja traumaterapian sekä EMDR-te-rapian koulutus.

Yksityisellä sektorilla toimivien psykote-rapeuttien ja muiden palveluntarjoajien asia-kasmäärät olivat keskimäärin suurempia kuin julkisella sektorilla, ja näillä sektoreilla käytet-tiin myös julkista sektoria enemmän työaikaa psykoterapiapalveluiden tuottamiseen.

Psykoterapiapalveluiden tuottamiseen käytettyjä työtunteja ja asiakasmääriä arvi-oitaessa on huomioitava, että osa julkiselle sektorille ja osa luokkaan muut sijoitetuis-ta vastaajista tuotti palveluita kyseisen sek-torin lisäksi myös yksityissektorilla. Muualla kuin yksityissektorilla psykoterapiapalvelui-hin käytetyt tuntimäärät ja asiakasmäärät oli-sivat siten esitettyä pienemmät, jos kyseisten

vastaajien sivutoimisina ammatinharjoittajina tuottamat palvelut pystyttäisiin eriyttämään osana virka- tai työsuhteista työtä tuotetuis-ta palveluista.

Yksityissektorilla tarjottiin useimmin yksi-löterapiaa ensisijaisena terapiamuotona. Yk-sityissektorilla tarjottu terapia oli kestoltaan useimmiten yli kaksi vuotta kestävää. Julkisel-la sektorilla ja muiden palvelutuottajien toi-mesta tarjottiin myös yleisimmin yksilötera-piaa, mutta pari- ja perheterapian suhteelliset osuudet olivat näillä sektoreilla suuremmat. Julkisen sektorin ja muiden palveluntarjoajien palvelut painottuivat lyhytkestoiseen terapi-aan. On selvää, että mielenterveyden häiriöi-den hoidossa tarvitaan potilaan tarpeet huo-mioon ottavia erilaisia palveluita.

Yksityissektorin psykoterapeuttien palve-luita kustansivat useimmin Kela ja asiakkaat itse, julkisen sektorin psykoterapeuttien palve-luiden yleisin kustantaja oli julkinen tervey-denhuolto ja muut palveluntuottajat ilmoitti-vat useimmiten jonkin muun kuin edellä mai-nitun kustantajan. Tämän kyselyn perusteella ei voida arvioida kuinka moni asiakas mak-saa psykoterapiansa kokonaan itse, tästä tar-vitaankin lisää tietoa.

Sairaanhoitopiirien välillä oli huomatta-via eroja eri sektoreilla tuotettujen palvelui-den suhteellisissa osuuksissa. Psykoterapia-palveluiden painottuminen yksityissektorille oli huomattavinta Helsingin ja Uudenmaan sekä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirien alueilla. Länsi-Pohjan, Kainuun, Kymenlaak-son ja Itä-Savon sairaanhoitopiirien alueilla julkisen sektorin palveluntarjonta oli suhteel-lisesti runsasta, mutta avoimeksi jää, johtuuko tämä yksityissektorin toimijoiden vähyydestä vai siitä, että julkinen sektori on panostanut näillä alueilla palveluiden tarjontaan. Mui-den palveluntarjoajien osuus psykoterapiapal-veluiden tuottamisesta on kaiken kaikkiaan varsin pieni, mutta esimerkiksi Itä-Savon sai-raanhoitopiirin osalta herää kysymys, paik-kaavatko muut palveluntarjoajat (esimerkik-si kolmas sektori) siellä julkisen ja yksityisen sektorin palveluiden aukkoja vai onko tällä alueella erityisen aktiivisia muita toimijoita. Tämä tutkimus ei mahdollista sen arviointia,


kuinka hyvin psykoterapian tarjonta vastaa todellista tarvetta eri alueilla.

Psykoterapiapalvelujen tuottaminen on keskittynyt tämän selvityksen perusteella yk-sityiselle sektorille. Julkisen sektorin haastee-na onkin vastata omalta osaltaan riittävästä palveluiden saatavuudesta ja alueellisesta ta-savertaisuudesta. Asiakkaan kannalta voi kui-tenkin olla toissijaista, kuka palveluita tuot-taa. Tärkeämpää psykoterapiapalveluissa on oikea-aikaisuus, toisiinsa yhteen sovitetut pal-velut ja asiakkaan ohjaaminen hänen tarpeit-tensa mukaiseen hoitoon ja kuntoutukseen. Tässä tehtävässä eri sektorit voivat täyden-tää toisiaan.

VTT JuKKa VaLKonEn TYöSKENTELEE ERIKOISTUT-KIJANA KUNTOUTUSSääTIöN TUTKIMUS- JA KEHIT-TäMISYKSIKöSSä.

VTK MIKKo HEnrIKsson TYöSKENTELEE AVUSTA-VANA TUTKIJANA KUNTOUTUSSääTIöN TUTKIMUS- JA KEHITTäMISYKSIKöSSä.

FT, DOSENTTI annaMarI tuuLIo-HEnrIKsson TYöSKENTELEE JOHTAVANA TUTKIJANA KELAN TUT-KIMUSOSASTOLLA.

LKT, TUTKIMUSPROFESSORI ILona auttI-räMö TYöSKENTELEE TERVEYSTUTKIMUKSEN PääLLIKKöNä KELAN TUTKIMUSOSASTOLLA.

Lähteet

Lait:L 66/1972. Kansanterveyslaki. L 710/1982. Sosiaalihuoltolaki. L 1062/1989. Erikoissairaanhoitolaki. L 1116/1990. Mielenterveyslaki.L1326/2010. Terveydenhuoltolaki.Moring J., Martins A., Partanen A., Bergman V., Nor-

dling E., Nevalainen V. (Toim.). Kansallinen mie-lenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009-2015. Toi-meenpanosta käytäntöön 2010. Terveyden ja hy-vinvoinnin laitoksen raportteja 6/2011.

Valkonen, J., Henriksson, M., Tuulio-Henriksson, A. & Autti-Rämö, I. (2011) Psykoterapeutit Suomessa. Psykoterapiapalvelut ja niiden järjestäminen. So-siaali- ja terveysturvan selosteita 74. Kelan tutki-musosasto, Helsinki. Saatavissa https://helda.hel-sinki.fi/handle/10138/26519.


katsaus Katariina Pärnä, Mari Saarinen, nina MelleniuS,Päivi antiKainen

Johdanto

Perhekuntoutuksessa arvioinnin tehtävänä on tukea perheen kuntoutumisen prosessia sekä tehdä kuntoutuksen prosesseja näkyviksi asi-akkaalle, työntekijöille ja kuntoutuspalvelui-den tilaajalle. Arviointiin osallistuvat asiak-kaana olevat lapset ja nuoret, heidän vanhem-pansa sekä kuntoutuksen moniammatillinen työryhmä. Eettiset lähtökohdat nousevat las-ten kohdalla keskeisiksi perusteiksi arviointi-menetelmien valinnassa.

WHO:n vuonna 2001 julkaisema kansain-välinen toimintakykyluokitus (ICF) on saa-nut aikaan vilkasta keskustelua kuntoutuk-sen ammattilaisten keskuudessa. Luokituksen taustalla olevaa ideologiaa pidetään tärkeä-nä sekä lasta ja perhettä kunnioittavana. Ke-la suosittelee palveluntuottajiaan käyttämään ICF-luokitusta kuntoutuksen viitekehyksenä ja toteuttamaan kuntoutusta sen mukaisesti (Paltamaa ym. 2011). ICF-malliin sopivia klii-nisiä käyttösovelluksia kehitetään jatkuvasti, mutta vain niistä harva on päätynyt vakiin-tuneeseen käyttöön. ICF-luokituksen juurrut-taminen osaksi terveydenhuollon rutiineja ei toistaiseksi ole onnistunut toivotulla tavalla.

Kuntoutusalan kirjallisuudessa on keski-tytty lähinnä mallin teoreettiseen kuvailuun ja käsitteistön tarkasteluun. Suurin osa ICF-luokituksen kliinisistä käyttökokemuksista ja sovelluksista liittyy toimintakyvyn osatekijöi-den luokitteluun fysio- tai toimintaterapeutti-sessa toimintakyvyn arvioinnissa (mm. Cerni-auskaite ym.2011; Grunt, ym. 2011). ICF-luoki-tuksen käytöstä moniammatillista kuntoutus-

työtä ohjaavana viitekehyksenä on raportoitu vain niukasti. Jotta malli siirtyisi käsitteellisel-tä tasolta osaksi moniammatillisia kuntoutuk-sen käytäntöjä, tarvitaan lisää konkreettisia esimerkkejä hyvistä käyttökokemuksista. Toi-mivien käytäntöjen kuvauksien innoittamana ideologia voi siirtyä ja juurtua osaksi julkis-ta terveydenhuoltoa. Suomessa ICF-luokituk-sen käytön kehittämisen pioneereina toimivat monet julkisen sektorin ulkopuolella toimivat kuntoutuskeskukset.

Tämän katsauksen tarkoituksena on kuva-ta näkemyksiä ja kokemuksia ICF-luokituk-sen käytöstä Mannerheimin Lastensuojelulii-ton Lasten ja Nuorten Kuntoutussäätiön to-teuttaman vaikeavammaisen lapsen tai nuo-ren ja perheen kuntoutuksen ja sen arviointia ohjaavana viitekehyksenä.

Lapsuuden arvostaminen: lapsen kuntoutuksen taustalla olevia eettisiä arvoja

Suomessa vuonna 1991 voimaan tullut YK:n lapsen oikeuksien julistus ja samaan aikaan virinnyt yhteiskuntatieteellinen lapsuustutki-mus ovat nostaneet lasten oikeudet yhdek-si kasvatuksen keskeisimmistä eettisistä peri-aatteista. Lapsuus ja siihen vaikuttavat teki-jät ovat yksilöllisiä ja moniselitteisiä. Nyky-ään lapsuutta pidetään itsessään arvokkaana elämän vaiheena, eikä ainoastaan välivaihee-na kohti aikuisuutta. Monitieteellinen vau-vatutkimus (mm. Sinkkonen & Kalland 2011) tarjoaa jatkuvasti uutta tietoa pienen lapsen monista synnynnäisistä kyvyistä ja aktiivi-

iCF ja PerheKuntoutuKSen arviointi


suudesta, joka sinänsä jo osoittaa, että on pe-rusteltua kohdata lapsi kanssakulkijana, joka yhdessä aikuisten ja toisten lasten kanssa si-säistää, luo ja uusintaa yhteisön kulttuuria. Lapsen kehitys rakentuu läheisten ihmissuh-teiden varaan ja niitä tukemalla voidaan par-haiten suojella lapsen kehitystä. Lapsen elä-mään tulisikin aina kuulua riittävä määrä jat-kuvuutta ja pysyviä ihmissuhteita.

Lastenneurologian dosentti Matti Koivik-ko ja yliopistolehtori Pekka Louhiala (2001) ovat tarkastelleet lasten kuntoutuksen taus-talla olevia eettisiä arvoja ja tuoneet esiin di-lemman ihmisarvon kunnioittamisen periaat-teesta sekä itsemääräämisoikeudesta suhteessa kuntoutuksen kautta haettavaan muutokseen lapsen elämässä. Kuntoutuksessahan yritetään korjata niitä asioita, joista lapsi kärsii tavalla tai toisella. Vammaisen lapsen kohdalla kun-toutuksen tarpeen määrittelyssä on aidon aut-tamisen ohella kysymys hyväksymisestä ja ih-misarvon kunnioittamisesta.

Lapsen kasvatus ja kuntoutus ovat aina jossain määrin aikuisen osalta vallan käyttöä. Kuntoutuksessa aikuiset joutuvat päättämään monista asioista lapsen puolesta, joten eettisten kysymysten pohtiminen on erityisen perustel-tua. On tärkeää kysyä, ohjaako kuntoutusajat-teluamme riittävän humanistinen ihmiskäsitys, jotta voimme kunnioittaa kunkin lapsen erityi-syyttä ja arvoa ilman, että hänen täytyy lunas-taa yhteiskuntakelpoisuutensa aikuisten asetta-mien oletusten mukaisesti. Miten voimme kun-toutuksella parhaiten tukea lapsen kehitystä?

Kuntoutuksen etiikkaan kuuluu kysymyk-siä oikeuksista, velvollisuuksista, hyödyistä ja hyvästä. Oikeudenmukaisuus ja tasa-arvo ovat keskeisiä käsitteitä, samoin vapaus ja vastuu (Airaksinen 2008). ICF-luokituksen eettiset ohjeet korostavat, että kuntoutuksen tulok-sellisuuden arvioinnissa on hyvä kiinnittää erityistä huomiota yksilö- ja ympäristöteki-jöiden väliseen suhteeseen. ICF-mallissa yk-silökäsite on laajennettu biopsyykkisestä bio-psykososiaaliseen, johon kuuluu myös ihmi-sen kyky määrittää itsensä. (Matinvesi 2010.) Lasten kuntoutuksessa etiikkapuheeseen sisäl-tyy usein normatiivinen ohje ”Lapsen näkö-kulman huomioiminen tulee aina muistaa…”.

Käytännössä lapsen näkökulman huomioimi-nen tarkoittaa aikuisten vastuullisuutta ja ky-vykkyyttä määritellä, mikä on lapsen kehi-tykselle ja kuntoutumiselle paras mahdollinen hyvä kyseisissä olosuhteissa.

Kuntoutus tapahtuu aina ihmissuhteessa. Lapsen ja vanhemman välinen suhde sekä lap-sen ja kuntoutustyöntekijän suhde vaikuttavat aina lapsen käsitykseen itsestään. Lapsen per-soonallisuuden ja identiteetin kehittyminen ovat vielä kesken, joten kuntoutus vaikuttaa aina lapseen enemmän kuin pelkkänä taito-jen lisääntymisenä. Etiikan näkökulmasta yk-si hyvin perusteltu lapsen asettama kysymys olisi ”koska minä olen kuntoutunut ja riittä-vän valmis itselleni, teille aikuisille ja tähän yhteiskuntaan?”

Tasapainon löytäminen lapsen toiminta-kyvyn haasteiden ja hänen vahvuuksiensa se-kä selviytymiskeinojensa välillä on läheisten aikuisten ja kuntouttajien vastuullinen tehtä-vä. Kuntoutuksen toiminnalliset tavoitteet on asetettava realistisesti lapsen mahdollisuuksi-en ja kehitysvaiheen mukaan. Joskus on vai-kea erottaa lapsen kehityksen tukemista siitä, että kehitykseen puututaan sopimattomalla tavalla. Poikkeavuuden tai puutteellisen ke-hityksen hyväksyminen on vaikea asia ja on vain luonnollista, että tällöin yritetään asiaan vaikuttaa. (Koivikko & Louhiala 2001.)

Lapsen yksilöllisyyden riittävä huomioi-minen kuntoutuksessa on tärkeää ja eettisesti perusteltua. Kuntoutus asettuu lapsen omaan yksilölliseen arkeen ja elämänkaareen. Osal-listuessaan kuntoutukseen lapsi näyttäytyy usein ensisijaisesti kuntoutujan roolissa. Mui-den elämänsä roolien tiedostaminen (poika/tytär, sisko/veli, lapsenlapsi, kaveri, oppilas jne.) auttaa lasta hahmottamaan itsensä ko-konaisuutena, jolla on oma kehitystarinansa. Samoin kuntouttajan tulee hahmottaa lapsen eri roolit suhteessa kuntoutujan rooliin.

Vaikeavammaisen lapsen kuntoutuksessa tarvitaan näkökulmien yhdistämistä

Lääkinnällistä kuntoutusta tarvitsevilla lap-silla on usein pitkäaikainen sairaus tai vam-


ma, joka edellyttää yksilöllisesti suunniteltua ja pitkäkestoista kuntoutuskokonaisuutta. Eri-tyistä tukea tarvitaan monilla elämän eri osa-alueilla ja elämänkaaren eri vaiheissa. ICF-mallissa kuntoutusta lähestytään kokonaisuu-tena, jossa eri elämänalueet ovat vuorovaiku-tuksellisessa suhteessa toisiinsa (World Health Organization 2001). Malli tarjoaa täten erin-omaisen pohjan kokonaisvaltaisen kuntoutus-suunnitelman tekemiselle.

Vaikeavammaisen lapsen kuntoutuksessa tarvitaan aina monien näkökulmien yhdistä-mistä (mm. Hostler 1999). Lasta ei voi kuntout-taa irrallaan perheestään. Myös päivähoidon tai koulun osuus lapsen arjessa on huomatta-va ja aina kuntoutuksen kannalta keskeinen. Sairaalan moniammatillisen työryhmän lisäk-si lapsen kanssa voi tarpeen mukaan työsken-nellä useampi kuntouttaja tai terapeutti, jotka kaikki tekevät työtä omista näkökulmistaan käsin. Näiden lisäksi kotikunnan sosiaalitoi-mi on usein mukana tarjoamassa perheelle palveluja esimerkiksi lastensuojelullisen tuen tai vammaispalvelun keinoin. Kuntoutuksesta vastaavan hoitotahon tehtävänä on viime kä-dessä vastata kokonaisuuden toimivuudesta. Yhteistyön hoidosta vastaavan tahon ja lap-sen kuntoutuksen kannalta muiden merkittä-vien tahojen kanssa on oltava säännöllistä ja suunnitelmallista.

Jotta yksittäiset palveluntuottajat voivat toteuttaa kuntoutusta ICF-mallin mukaises-ti, on kuntoutuksen tavoitteiden hyvä olla jo lapsen kuntoutussuunnitelmassa määritelty-nä samojen periaatteiden mukaan. Jos kun-toutuksen kokonaistavoitteena on lapsen ar-jessa selviytymisen edistyminen, tulee siihen sisältyä lapsen arjen kannalta merkityksellis-ten taitojen harjoittelua lapsen luonnollisissa kasvuympäristöissä, kuten koulussa ja kotona (esim. Melamies ym. 2004, Koivikko & Sipari 2006). Tällöin kuntoutuksesta tulee ekologi-sesti validia eli sellaista, jossa tuloksellisuus on nähtävissä nimenomaan lapsen arjen toi-mintakyvyn lisääntymisenä. Huomiota tulee-kin kiinnittää erityisesti siihen, miten kuntou-tuksessa harjoitellut asiat ovat myöhemmin otettavissa itsenäisesti käyttöön. Lapsen arjen toimintakyvyssä ja sen myötä elämänlaadussa

tapahtuvan myönteisen muutoksen edellytyk-senä on, että hän pystyy käyttämään uusia tai-tojaan arkielämässä. Tämä on kokemuksemme perusteella usein koko prosessin kriittisin koh-ta. Uusien taitojen siirtäminen arkeen ei saa eikä voi olla pelkästään vanhempien saati lap-sen itsensä vastuulla. Tämä tulee huomioida jo kuntoutussuunnitelmaa tehtäessä.

Jotta yksittäisistä kuntoutustoimenpiteistä muodostuu toimiva ja tarkoituksenmukainen kokonaisuus, tarvitaan tiivistä organisaatioi-den rajat ylittävää moniammatillista yhteis-työtä (Law 1998; Koivikko & Sipari 2006). Nykyisin esimerkiksi Kela mahdollistaa tämän tärkeän osa-alueen toteutumisen korvaamalla palveluntuottajille verkostotyön tekemisestä aiheutuvat kustannukset osana kuntoutusta.

Resilienssi ja koherenssi

Keskeinen käsite lapsen kehityksessä ja sen tukemisessa on resilienssi, jolla tarkoitetaan yksilön ominaisuuksien ja ympäristön moni-mutkaisessa vuorovaikutuksessa kehittyvää psyykkistä pärjäävyyttä ja myönteistä sopeu-tumiskykyä. Resilienssi kuvaa lapsen tai ai-kuisen kykyä selvitä stressaavista elämänta-pahtumista, hyvää ongelmanratkaisukykyä ja itseluottamusta. Se ei ole sisäsyntyinen omi-naisuus, vaan sen kehittymistä voidaan tu-kea (te Brake ym. 2008; Manninen ym. 2008).

Resilienssin lisääntyminen on perhekun-toutuksen keskeinen tavoite. Siihen pääsemi-seksi tarvitaan yksilön ja perheen joustavuut-ta, lannistumattomuutta ja sopeutumiskykyä edistävää työskentelyä. Lapsen ja häntä hoita-vien aikuisten välinen turvallinen suhde tukee lapsen kasvua ja kehitystä, lisäten lapsen pä-tevyyden tuntoa ja kykyä tehdä itseään kos-kevia päätöksiä. Vanhempien herkkyys lap-sen tarpeille vahvistuu, kun vanhemmuutta tuetaan. Lapset ja vanhemmat saavat myös lisää valmiuksia ottaa vastaan tulevia kehi-tyshaasteita.

Koherenssin tunteeseen kuuluu Antonovs-kyn (1979) mukaan elämän kokeminen mie-lekkäänä ja halu käyttää voimavaroja erilai-siin sitoumuksiin ja velvollisuuksiin sekä ym-märrettävyys, joka tarkoittaa elämän näke-


mistä loogisena ja selitettävänä. Siihen kuuluu myös vaikutettavuus, joka tarkoittaa tunnet-ta siitä, että voimavarat ovat riittävät erilai-siin haasteisiin vastaamisessa. Käsite liittyy useaan sosiaalipsykologiseen tai psykologi-seen teoriaan, joista Antonovskyn kehittämä salutogeeninen teoria keskittyy kuvaamaan terveyttä ylläpitävien tekijöiden tunnistami-seen (Honkinen 2010). Perheen sisäisen kohe-renssin lisääntymistä voidaan tukea kannus-tamalla perheenjäseniä toimimaan yhdessä, mikä edesauttaa heitä kasvamaan perheenä. Perhekuntoutuksessa tuetaan perheen jäsen-ten välisiä vuorovaikutussuhteita ja luodaan mahdollisuuksia yhdessä toimimiseen. Kes-keistä on tukea perheen vahvuuksia ja eheyt-tä. (Linnakangas ym. 2010.)

ICF-malli voi osaltaan auttaa konkretisoi-maan lapsen elämänlaatua ylläpitäviä ja pa-rantavia tekijöitä. Lapsen kuntoutuksen ta-voitteet ovat aina monitasoisia, yksittäisen taitotason tavoitteen taustalla tulee aina ol-la kokonaisvaltaisempi ymmärrys lapsen elä-mänlaadun osatekijöistä (kuva 1). Kuntoutus-työntekijän ammattitaitoon kuuluu tavoittei-den eri tasojen hahmottaminen sekä resiliens-sin ja koherenssin käsitteiden liittäminen lap-sen kuntoutuksen prosessiin. Ammattilaisen vastuulla on huolehtia, että käydään riittäväs-ti keskustelua lapsen ja hänen vanhempiensa kanssa siitä, miten kuntoutuksen erilaiset toi-menpiteet lopulta tähtäävät lapsen yksilöllisen elämänlaadun parantamiseen.

tavoitteiden, prosessien ja tulosten arviointi perhekuntoutuksessa

Vaikeavammaisen lapsen kuntoutuksessa ar-viointikäytännöt ovat vaihtelevia ja arvioin-nin tekijät sekä käytetyt arviointivälineet ovat moninaiset. Kuntoutuskäytäntöjen vaikutta-vuuden arviointimenetelmien osoittamiseksi tarvitaan lisää tutkimusta ja käsitteiden yh-denmukaistamista (Pohjolainen ym. 2008, Klaukka 2008, Linnakangas & Lehtoranta 2009, Paltamaa ym. 2011, 233). MLL:n Las-ten ja Nuorten Kuntoutussäätiössä on useiden vuosien ajan systemaattisesti kehitetty Raha-automaattiyhdistyksen tuella ja Kelan kans-

sa yhteistyössä perhekuntoutuksen arvioin-tiin sopivia arviointimenetelmiä ja -käytäntö-jä, joiden taustalla on ICF-viitekehys. Tavoit-teena on ollut kehittää välineitä, jotka voidaan liittää osaksi kuntoutusinterventiota ja jot-ka mahdollistavat asiakkaiden osallistumisen kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Erityistä huomiota on kiinnitetty nivelvaiheiden (kuntoutukseen tulo ja kun-toutuksen päättyminen) arvioinnin kehittä-miseen sekä tavoitteellisen kuntoutusproses-sin arviointiin. Lapsen näkökulman huomioi-minen kuntoutuksen tavoitteiden asettelussa ja arvioinnissa on nykyaikaisen kuntoutus-ajattelun mukaista. Arvioinnin vaikutuksis-ta lapseen on kuitenkin olemassa vain vähän tutkittua tietoa. Autti-Rämön (2008) mukaan kuntoutuksen suunnittelussa tärkeintä on sel-keiden, yksilöllisten ja realististen tavoittei-den asettaminen. Perhekuntoutuksessa lapsen ja perheen kanssa käytävät tavoitekeskustelut auttavat laatimaan tarkoituksenmukaisia ja mielekkäitä tavoitteita, joihin asiakasperheen on helpompi sitoutua (Harra ym. 2006, 560).

Lapsen kuntoutuksen alkukartoitus

Perheen osallisuuden ja kuntoutukseen orien-toitumisen lisäämiseksi MLL:n Lasten ja Nuor-ten Kuntoutussäätiössä on kehitetty alkukar-

Kuva 1. Lapsen kuntoutuksen tavoitteiden monikerroksisuus

Lapsen kuntoutuksen tavoitteiden monikerroksisuus

Lapsen eLämänLaatu ➝ kuntoutuksen vaikuttavuus

Lapsen taito- ja vaLmiustason tavoitteen asettaminen (Gas)

tavoitteen konkreettisuus

tavoitteen reLevanttius

Lapsen kuntoutuminen ➝ kuntoutuksen tuLokseLLisuus

Lapsen

resiLienssi

perheen

koherenssi


toituslomake kuntoutuksen suunnittelun ja tavoitteiden määrittelyn apuvälineeksi (Anti-kainen 2009). Lomake on jäsennetty ICF-luo-kituksen mukaisesti (ruumiin/kehon toimin-not, suoritukset ja osallistuminen sekä ym-päristötekijät).

Alkukartoituslomakkeen arviointiasteikko on yhtäläinen GAS (Goal Attainment Scale) -asteikon kanssa. Lomake lähetetään perheil-le etukäteen kotiin. Perheen täyttämää loma-ketta käytetään tavoitteiden asettelun tuke-na kuntoutuksen aloitusvaiheessa. Lomaketta voidaan käyttää myös tuloksellisuuden arvi-ointivälineenä kuntoutuksen päätösvaihees-sa vertaamalla sen hetkistä tilannetta alku-tilanteeseen.

Kokemusten mukaan ennen kuntoutuk-sen aloittamista täytettävä alkukartoituslo-make auttaa perheitä orientoitumaan kuntou-tukseen ja arvioimaan lapsen ja perheen ko-konaistilannetta. Tämä puolestaan helpottaa konkreettisten tavoitteiden asettamista kun-toutukselle. Lomake ohjaa vanhempia huomi-oimaan lapsen vahvuudet sekä ne asiat, joita lapsen täytyy vielä harjoitella ja joihin kun-toutuksessa tulisi erityisesti keskittyä. Lomake edistää perheen sitoutumista tavoitteelliseen kuntoutukseen ja lisää kuntoutuksen asiakas-lähtöisyyttä. (Ks. Antikainen 2009.)

tavoitteiden asettaminen kuntoutuksessa

GAS (Goal Attainment Scale) on Kiresukin ja Shermanin 1960-luvulla Yhdysvalloissa ke-hittelemä menetelmä, jossa yhdistyy tavoit-teiden asettelu ja niiden toteutumisen arvi-ointi. GAS-tavoitelomakkeen avulla kuntou-tuja, vanhemmat ja sisarukset voivat asettaa kuntoutukselle tavoitteita, jotka kirjataan sel-keästi ja konkreettisesti. Tärkeää on, että ta-voite on lapselle ymmärrettävä, perhekuntou-tuksen kontekstissa saavutettava ja kokonai-suuteen suhteutettuna tarkoituksenmukainen ja relevantti.

GAS-menetelmä otettiin MLL:n Lasten ja Nuorten Kuntoutussäätiössä käyttöön asteit-tain vuoden 2009 alusta alkaen. Menetelmän aikuis- ja yksilölähtöisyys asettivat alkuun

haasteita sen soveltamisessa perhekuntou-tukseen. Käyttöönottoa helpottivat säätiössä järjestetyt sisäiset koulutukset, joiden avul-la kaikki kuntoutustyöntekijät perehdytetään GAS:n käyttöön.

Kuntoutuksen tavoitteet kirjataan GAS-lomakkeelle yhteistyössä perheen ja moniammatillisen työryhmän kanssa kuntoutuksen aloitusvaiheessa. Tavoitteiden asettelua ohjaa aina kuntoutusjakson kesto ja muoto; onko kyseessä kuuden päivän mittainen sopeutu-misvalmennuskurssi vai vuoden kestävä jak-sotettu yksilöllinen kuntoutus. Tämä asettaa haasteen sopivien tavoitteiden muotoilemi-selle. Millainen tavoite on mahdollista saa-vuttaa viikon mittaisen kurssin aikana? Mi-ten voidaan varmistaa, ettei tavoitteista tule liian pieniä tai irrallisia suhteessa lapsen ja perheen kokonaiskuntoutukseen, kun on ky-se pitkän aikavälin tavoitteista? Esimerkiksi lapsen osallisuuden lisäämiseen tähtäävä ta-voite voi lyhyellä aikavälillä olla, että lapsi saa kuntoutuksen aikana myönteisen koke-muksen ryhmään osallistumisesta, kun taas pitkän aikavälin tavoitteena voi olla, että lap-si pystyy osallistumaan kodin ulkopuoliseen harrastukseen.

Kokemus on osoittanut, että GAS-lomak-keen käyttö selkeyttää perhekuntoutuksen ta-voitteiden asettelua. Tavoitteiden pilkkominen pieniksi osatavoitteiksi lomakkeelle on helpot-tanut tavoitteiden toteutumisen arviointia ja kuntoutuksen seurantaa. Tavoitteisiin sitoutu-misen kannalta on tärkeää, että lapsi osallis-tuu kuntoutuksen tavoitteiden määrittelyyn. Tämä voi kuitenkin olla haasteellista jos lapsi on kovin pieni tai hyvin vaikeavammainen, esimerkiksi syvästi autistinen. Kuntouttajalta vaaditaan tällöin erityistä ammattitaitoa lap-sen liittämiseksi mukaan kuntoutuksen tavoit-teen määrittelyyn.

Dialoginen kuntoutuksen seuranta

Kuntoutuksen prosessiarvioinnin välineiden avulla seurataan ja arvioidaan yhdessä asi-akkaiden kanssa kuntoutuksen toteutumista ja eteneekö kuntoutus asetettujen tavoitteiden suuntaisesti. MLL:n Lasten ja Nuorten Kuntou-


tussäätiössä on käytössä useita prosessiarvi-oinnin välineitä, jotka on pyritty nivomaan luontevaksi osaksi perheen kuntoutusohjel-maa. Arviointivälineet toimivat keskustelun apuvälineinä, kun yhdessä pohditaan kuntou-tuksen sisältöjä, tavoitteita ja kuntoutuspro-sessin etenemistä. Tällöin arvioinnin tulok-set ovat käytettävissä jo kuntoutuksen aikana. Kuntoutusprosessien arviointi tapahtuu per-hekohtaisesti. Lapset, nuoret, vanhemmat ja kuntoutustyöntekijät osallistuvat kuntoutuk-sen arviointiin.

Kuntoutuksen päiväkirja on arviointiväli-ne ja dokumentti, johon kirjataan lähettävän tahon tavoite, perheen ja työryhmän yhdes-sä muotoilema tavoite sekä päivittäiset kun-toutuksen sisällöt. Sen tavoitteena on tuottaa tietoa kuntoutusprosessin etenemisestä sekä antaa lapselle ja hänen vanhemmilleen mah-dollisuuden antaa palautetta tehdystä työstä ja vaikuttaa työskentelyn kulkuun. Kuntoutuk-sen päiväkirja toimii perheen ja kuntoutustyö-ryhmän välillä päivittäisenä tietojen vaihtona ja keskusteluja jäsentävänä runkona. Työnte-kijöille lomake antaa mahdollisuuden tukea perheen kuntoutusprosessia moniammatilli-sesta näkökulmasta. Lomake toimii myös ko-ko kuntoutuksen dokumenttina kertoen, mitä on tehty ja miten.

Lomakkeessa on tilaa aikuisten ja lasten arvioinneille. Perhe arvioi ensin kuntoutuk-sen sisältöä, jonka jälkeen kuntoutustyönte-kijät lisäävät siihen omia huomioitaan. Kun-toutuksen päiväkirjan käytöstä on saatu pal-jon myönteisiä kokemuksia. Dialogisuus aut-taa erityisesti vanhempia jäsentämään omaa rooliaan lapselle merkityksellisinä ihmisinä. Sen avulla voidaan myös tukea kuntoutuk-sessa käsiteltyjen asioiden liittämistä lapsen arkeen.

Kuntoutuksen päättyessä arvioidaan tuloksellisuutta

Tuloksellisuuden kokemus on tärkeä kuntou-tuspalvelun laadun indikaattori. MLL:n Lasten ja Nuorten Kuntoutussäätiössä perhekuntou-tuksen tuloksellisuudella tarkoitetaan perhei-den kokemusta kuntoutuksen onnistumises-

ta kuntoutuksen päättyessä. Tuloksellisuus-käsitteen taustalla on aikuisten kuntoutus-palautelomakkeista faktorianalyysin avulla muodostettu ja testattu summamuuttuja (ks. Pärnä 2010), joka koostuu seitsemästä osa-alueesta:1. Kuntoutuksen vastaavuus lapsen kuntoutussuunnitelman tai asiakas- suunnitelman mukaisiin tavoitteisiin2. Kuntoutuksen vastaaminen perheen yhdessä muotoilemiin tavoitteisiin3. Kokemus osallistumisesta kuntoutuksen suunnitteluun ja arviointiin4. Kokemus arvostetuksi ja kuulluksi tulemisesta5. Kokemus työryhmän työskentelyn hyödyllisyydestä6. Kokemus voimavarojen lisääntymisestä7. Tiedonkulku lasten ja nuorten ryhmätoiminnan ja vanhempien välillä.

Perhekuntoutuksen tuloksellisuuden muuttujat liittyvät tavoitteellisuuden, osalli-suuden ja voimavarojen vahvistumisen tee-moihin. Kuntoutukselle määriteltyjen tavoit-teiden ja kuntoutusjaksojen aikana toteutetun toiminnan välinen yhteys on arvioinnin kan-nalta myös oleellinen tieto. Tilastoaineiston perusteella voidaan sanoa, että näiden välillä on vahva positiivinen korrelaatio, mutta asia vaatii vielä tarkempaa analyysiä ja jatkotut-kimusta.

Linnakangas ym. (2010) korostavat tut-kimustuloksissaan, että perheen hyvä kohe-renssi ennakoi lapsen perhekuntoutuksesta saamaa suurempaa hyötyä. Arvioinnin nä-kökulmasta perheen sisäinen koherenssi on abstrakti käsite. Haluttaessa osoittaa muutos-ta perheen koherenssin määrässä tai laadus-sa, tulee arvioitsijalla olla riittävä kokemus perhekuntoutuksesta ja arvioinnin välineiden (esimerkiksi GAS) soveltavasta käytöstä. Per-hekuntoutuksen tuloksellisuutta tutkittaessa on todettu, että vanhemmat kokevat perhe-kuntoutustyön tuloksellisuuden kannalta (lap-si kuntoutujana) tärkeimpänä vanhempien vertaisryhmätoiminnan. Tuloksellisessa per-hekuntoutuksessa keskeinen tekijä on myös ammattitaitoinen ja osaava henkilöstö, joka


pystyy siirtämään moniammatillisen osaami-sensa perheen hyödyksi.

Cole ym. (2009) ovat katsauksessaan nos-taneet esiin seitsemän elementtiä, jotka ovat keskeisessä asemassa tapaturmaisen aivovam-man saaneiden lasten perhekuntoutuksessa. Nämä ovat 1. Intervention vastaavuus lapsen kehitystasoon2. Intervention vastaavuus perheen yksilöllisiin tarpeisiin3. Palveluohjaus4. Psykoedukaatio5. Perheen koherenssin lisääminen6. Ympäristön muokkaaminen ja 7. Ongelmanratkaisukeinojen harjoitteleminen.

Katsauksessa esitetyt tuloksellisuuden ele-mentit ovat pääpiirteissään yhdenmukaisia Linnakankaan (2010) ja Pärnän (2010) tulos-ten kanssa.

Elämänlaadun arviointi lapsen ja nuoren kuntoutuksessa

Kuntoutuksen tutkimuksessa yleisenä ongel-mana on näyttöön perustuvan tutkimuksen niukkuus ja sen myötä pahimmillaan jopa kuntoutuksen kannattavuuden kyseenalaista-minen. Kuntoutuksen toteuttajilla on haasteita perustella työnsä vaikuttavuutta rahoittajil-le. Monialaisen perhekuntoutuksen vaikutta-vuutta ei ole relevanttia arvioida mittaamalla muutosta yksittäisen tautispesifin mittarin tai pelkän lapsen kehitystason avulla. Psykomet-risten arviointimenetelmien rinnalle on tuotu yleisempiä, asiakkaan arjesta ja kokemuksesta lähteviä menetelmiä. Terveyteen liittyvä elä-mänlaadun arviointi on noussut keskeiseksi tekijäksi kuntoutuksen arvioinnissa (Sullivan 2003) ja Suomessa muun muassa Kela edel-lyttää kaikilta kuntoutuspalvelujen tuottajilta kuntoutujien elämänlaadun arviointia.

Elämänlaatu on käsite, jonka yksiselittei-nen määrittely on vaikeaa. Samasta syystä myös sen luotettava mittaaminen on vaikeaa. Elämänlaatu on aina hyvin yksilöllinen koke-mus. Lisäksi se on kehitysvaiheista ja olosuh-teista riippuvainen ja voi vaihdella jopa het-

kestä toiseen. Terveyteen liittyvällä elämän-laadulla tarkoitetaan yleisesti henkilön sub-jektiivista kokemusta terveydentilastaan sekä sen vaikutuksista fyysisiin, psyykkisiin ja so-siaalisiin tekijöihin (Spitzer 1987).

WHO:n Quality of Life Group (1995) on määritellyt elämänlaadun käsitteen yksilön subjektiiviseksi terveydeksi, toimintakyvyksi ja itsenäisyydeksi siinä kulttuurissa ja arvo-maailmassa, jossa hän elää ja suhteessa hä-nen tavoitteisiinsa ja odotuksiinsa. Viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana elämänlaa-tututkimus on lisääntynyt maailmanlaajuises-ti ja uusia välineitä on kehitetty terveyteen liittyvän elämänlaadun arviointiin. Myös las-ten elämänlaadun arviointiin on kehitetty se-kä yleisiä että tietyille diagnoosiryhmille tar-koitettuja elämänlaadun arvioimisen välineitä (Harding 2001). Yleiset menetelmät soveltuvat kaikille, tiettyä kohderyhmää varten kehite-tyt menetelmät puolestaan nostavat näkyviin ryhmän erityispiirteitä ja erottelevat vastaa-jia paremmin. Tällöin myös toistomittauksis-sa voidaan saada paremmin eroja. Lasten elä-mänlaadun arvioinnin luotettavuuteen liitty-viä keskeisiä ongelmia on tunnistettu usei-ta muun muassa elämänlaadun dimensioiden määrittelyyn, kehitystason huomioimiseen ja saadun tiedon vertailtavuuteen. Suurin ongel-ma lienee kuitenkin se, että monet olemassa olevista, yleisesti käytössä olevista lasten elä-mänlaadun arvioinnin menetelmistä on joh-dettu alun perin aikuisille kehitetyistä mene-telmistä. (Connolly ja Johnson 1999; Ravens-Sieberer ym. 2006.)

Lapsen elämänlaadun arvioinnin menetel-mät perustuvat joko lapsen omaan tai hänen läheistensä arvioon lapsen elämänlaadusta. Tutkimusten mukaan vanhempien ja lasten itsensä näkemykset elämänlaadustaan korre-loivat keskenään vaihtelevasti (mm. Janse ym. 2008). Ensisijaisesti lapsen elämänlaadun ar-vioinnissa tulisikin suosia subjektiivisia me-netelmiä, joita tarvittaessa voidaan täyden-tää vanhempien haastattelulla (Eiser ja Morse 2001; Matza ym. 2004). Elämänlaatua arvi-oidaan useimmiten itsearviointilomakkeella. Arvioidessaan omaa terveyteen liittyvää elä-mänlaatuaan lapsi joutuu väistämättä mietti-


mään itseään ja erityispiirteitään sekä omaa suhtautumistaan niihin. Tällainen pohdinta voi parhaimmillaan olla lapsen identiteetin kehitystä tukevaa ja auttaa häntä muodosta-maan realistisen mutta kuitenkin myönteisen käsityksen itsestään. Jos lapsi kuitenkin jää vaikeiden tunteidensa kanssa yksin eikä saa aikuiselta apua ajatustensa jäsentämiseen, on tämän päämäärän toteutuminen epätodennä-köistä. Peruslähtökohtana lapsen arvioinnissa tulee aina olla se, että arviointi itsessään on interventio, josta on myös arvioitavalle hyö-tyä. Tämän toteutuminen on asia, jota lap-selle sopivia arviointimenetelmiä kehiteltäes-sä tulee aina miettiä. Arviointimenetelmän ja lapsen kehitystason keskinäisen vastaavuuden lisäksi on huolehdittava riittävän ajan järjes-tymisestä arvioinnin läpikäymiseen lapsen ja vanhempien kanssa. (Ronen ym. 2011.)

sARAH QoL -mittari lapsen elämänlaadun arvioinnissa

MLL:n Lasten ja Nuorten Kuntoutussäätiös-sä on vuosien ajan etsitty vaikeavammaisille lapsille soveltuvaa elämänlaadun arvioinnin välinettä, joka on lapsilähtöinen, helppokäyt-töinen, mutta kuitenkin riittävän erotteleva. Vuonna 2009 säätiössä käännettiin suomeksi Brasilian SARAH-sairaalaverkostossa (SARAH Network of Neurorehabilitation Hospitals) ke-hitetty elämänlaadun arviointimenetelmä lap-sille ja nuorille, joilla on kehityksellisiä tai hankinnaisia neurologisia erityisvaikeuksia. Kyselylomake koostuu neljästä dimensiosta (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen, kognitii-vinen) ja se painottaa lapsen omia havaintoja omasta voinnistaan eri tilanteissa. Lomake si-sältää yhteensä 54 kysymystä, jotka on jaettu kuuteen erilliseen kokonaisuuteen: akateemi-set taidot, perhe, fyysinen ja lääkinnällinen terveydentila, sosiaaliset suhteet, psykologi-nen hyvinvointi, kieli ja kognitio. Jokainen osio pisteytetään erikseen, minkä lisäksi laske-taan yhteispistemäärä (Souza ym. 2007).

Vuoden 2010 loppuun mennessä SARAH–lomakkeen oli täyttänyt lähes 200 MLL:n Las-ten ja Nuorten Kuntoutussäätiön asiakasta. Suurin osa lomakkeen täyttäneistä lapsista oli

peruskouluikäisiä ja heillä oli jokin neuropsy-kiatrinen diagnoosi. Säätiössä kerättyjen ko-kemusten mukaan SARAH-lomake sopii hy-vin kouluikäisten lasten ja nuorten elämän-laadun arviointiin sekä terveillä lapsilla että vaikeavammaisilla tai pitkäaikaissairailla lap-silla. Lapset joilla on kehityksellinen neurop-sykiatrinen oirekuva (ADHD tai Asperger) ra-portoivat elämänlaatunsa huonommaksi kuin terveet verrokit. Erot olivat tilastollisesti mer-kitseviä kaikilla lomakkeen osa-alueilla, lu-kuun ottamatta kognitiivisia toimintoja. AD-HD- ja Asperger-ryhmät puolestaan erosivat toisistaan perhe- ja sosiaalinen vuorovaikutus -osioissa (Saarinen 2011).

MLL:n Lasten ja Nuorten Kuntoutussää-tiön työntekijöiden kokemukset SARAH-lo-makkeen käytöstä ovat pääosin myönteisiä. Työntekijät kokevat erityisesti tarvitsevansa perehdytystä siihen, miten ja missä vaihees-sa lasten vastauksista mahdollisesti nousseet huolet otetaan puheeksi ja missä laajuudessa. Tämä on huomioitava myös ajankäytöllisesti kuntoutuksen ohjelmassa.

Lopuksi

Mannerheimin Lastensuojeluliiton Lasten ja Nuorten Kuntoutussäätiöllä on yli 17 vuoden kokemus vaikeavammaisten lasten ja nuor-ten lääkinnällisen kuntoutuksen sekä lasten-suojelullisen kuntoutuksen järjestämisestä. Kuntoutuksessa korostuu lapsi- ja perheläh-töisyys, moniammatillisuus ja kokonaisval-tainen lähestymistapa. Kehittämistyön ja kun-toutuspalveluiden kiinteä yhteys tuottaa arvo-kasta tietoa kehittämistyön tulosten sovelta-mismahdollisuuksista käytäntöön sekä niiden vastaamisesta asiakasperheiden tarpeisiin.

Arviointia ei eroteta kuntoutustyöstä eril-liseksi toiminnokseen, vaan kuntoutusproses-siin liittyvää tietoa tuotetaan osana palvelui-ta ja yhteistyökäytäntöjä. Arvioinnin tarkoi-tuksena on tuottaa tietoa kuntoutusprosessien onnistumisesta, tuloksellisuudesta sekä sovel-tuvin osin vaikuttavuudesta. Arviointitietoa käytetään sekä kuntoutusprosessien laadun arvioimiseen että yleisemmällä tasolla kun-toutuspalveluiden ja kuntoutuksen työmene-


telmien kehittämiseen. Asiakkaiden osallistu-mista kuntoutuksen suunnitteluun ja arvioin-tiin pidetään erittäin tärkeänä. Se mahdollis-taa kuntoutuksen säilymisen riittävän käytän-nönläheisenä, jotta tulokset ovat siirrettävissä perheiden arkeen.

Kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointi on erityisen haasteellista lapsilla lukuisten väliin tulevien muuttujien vuoksi. Näitä ovat muun muassa kehitykselliset seikat, moninaiset ym-päristöön liittyvät kysymykset ja sopivien ar-viointimenetelmien puuttuminen. Lapsen ja perheen kuntoutumisen arviointiin ei toistai-seksi ole käytössä yhtenäistä ja muutosta vali-disti mittaavaa standardoitua mittaria. (Autti-Rämö 2008, 486.)

VTM KAtARiinA PäRnä ja TerVeydenhoiTaja yaMK PäiVi AntiKAnEn TyösKenTeLeVäT MannerheiMin LasTensuojeLuLiiTon LasTen ja nuorTen Kun-TouTussääTiössä LasTensuojeLuLLinen VaaTiVa KunTouTus -hanKKeessa.

PsM MARi sAARinEn ja KM ninA MELLEnius TyösKenTeLeVäT MannerheiMin LasTensuojeLuLii-Ton LasTen ja nuorTen KunTouTussääTiössä neuroPsyKiaTrisen KunTouTusosaaMisen juur-ruTTaMinen LasTen ja nuorTen PaLVeLuihin -ProjeKTissa.

Lähteet

Airaksinen T (2008) Kuntoutuksen etiikka. Teoksessa Kuntoutus. Duodecim, Keuruu. 111–119.

Antikainen P (2009) ICF-luokitus lasten ja nuorten kuntoutuksen tavoitteiden määrittelyn välinee-nä. Pori: Satakunnan ammattikorkeakoulu, opin-näytetyö.

Antonovsky A (1979) Health, Stress and Coping. San Francisco: Jossey-Bass.

Autti-Rämö I (2008) Lasten ja nuorten kuntoutus. Teoksessa Kuntoutus. Duodecim. Keuruu: Otavan Kirjapaino. 479–488.

te Brake JHM, van der Post MJTP, de Ruijter AM (2008). Resilience the Article, The balance between aware-ness and fear. Impact, Dutch knowledge and ad-vice centre for post-disaster psychological care.

Cerniauskaite M, Quintas R , Bolt C, Raggi A, Cieza A, Bickenbach JE ja Leonardi M (2011). Systematic Literature review on ICF from 2001-2009: it’s use, implementation and operationalisation. Disability & Rehabilitation, 33(4), 281-309.

Cole WR, Paulos SK, Cole CA, Tankard C (2009) A Re-view of Family Intervention Guidelines for Pedi-

atric Acquired Brain Injuries. Developmental Dis-abilities Research Reviews, 15, 159-166.

Connolly MA, Johnson JA (1999) Measuring quality of life in pediatric patients. Pharmacoeconomics, 16 (6), 605-625.

Eiser C, Morse R (2001) A review of measures of quality of life for children with chronic illness. Archives of Disease in Childhood, 84 (3), 205-211.

Grunt S, BecherJG ja Vermeulen R, J.(2011). Long-term outcome and adverse effects of selective dorsal rhizotomy in children with cerebral palsy: a sys-tematic review, Developmental Medicine & Child Neurology, 53, 490-498.

Harra T, Aralinna V, Heikkilä M, Korkiatupa R, Löy-tönen K, Onkalo-Okkonen R (2006) Kohti toimin-takyvyn kokonaisvaltaista arviointia. Duodecim 122, 554–562.

Harding L (2001) Children’s Quality of Life Assess-ments: A Review of Generic and Health Relat-ed Quality of Life Measures completed by chil-dren and Adolescents. Clinical Psychology and Psychotherapy, 8, 79–96.

Honkinen P-L (2010) Lapsuusiän käytöshäiriöt en-nustavat elämänhallinnan ongelmia nuoruudes-sa. Duodecim. 2010; 126 [1]: 5-6.

Hostler SL (1999) Pediatric Family-Centerd Rehabili-tation, Journal of Head Trauma rehabilitation, 14 (4), 384–393.

Janse AJ, Sinnema G, Uiterwaal CSPM, Kimpen, JLL, Gemke RJBJ (2008) Quality of life in chronic ill-ness: Children, parents and paediatricians have different, but stable preceptions. Acta Paediatri-ca, 97. 1118–1124.

Koivikko M, Louhiala P (2001) Lasten kuntoutuksen etiikasta. Suomen Lääkärilehti 18, vsk 56, 2047–2050.

Koivikko M, Sipari S (2006) Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus. Valkeakoski: Koskiprint.

Law M (1998) (toim.) Family-Centred Assessment and Intervention in Pediatric Rehabilitation.

Linnakangas R, Lehtoranta P (2009) Lapset ja nuoret kuntoutuksessa. Kelan psykiatrisen perhekuntou-tuksen kehittämishankkeen arvioinnin osaraport-ti. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 69/2009. Kelan tutkimusosasto. Vammalan Kirjapaino Oy. Sastamala.

Linnakangas R, Lehtoranta P, Järvikoski A, Suikkanen A (2010), Perhekuntoutus puntarissa. Kelan psy-kiatrisen perhekuntoutuksen kehittämishankkeen arviointi. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 109. Kelan tutkimusosasto. Helsinki.

Manninen H, Santalahti P, Piha J (2008) Vanhemman vakava sairaus on yksi lapsen psyykkisen kehi-tyksen riskitekijä. Suomen Lääkärilehti 22/2008.


Matinvesi S (2010) Prosessin ja ajoittamisen ongel-masta kuntoutuksessa. ICF:n tulkintaa kuntoutu-jille. Väitöstutkimus. Lapin Yliopisto, Rovaniemi.

Matza LS, Swensen AR, Flood EM (2004) Assessment of health-realted quality of life in children: A re-view of conceptual, methodological, and regula-tory issues. Value Health, 7 (1), 79-92.

Melamies N, Pärnä K, Heino L, Miller H (2004) Lapsi ja perhe kuntoutujina - haaste aikuisille. Teokses-sa Karjalainen V & Vilkkumaa I (toim.) Kuntoutus kanssamme. Ihmisen toimijuuden tukeminen. Sta-kes. helsinki. 103-121.

Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö, I (2011) Hyvän kuntoutuskäytännön perus-ta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suo-situksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehit-tämishankkeessa. Kelan tutkimusosasto. Helsinki.

Pohjolainen T, Malmivaara A (2008) Kuntoutuksen vaikuttavuuden mittaaminen. Teoksessa Kuntou-tus. Duodecim. Keuruu: Otavan Kirjapaino. 658–663.

Pärnä K 2010 Perhekuntoutuksen arviointi ja tuloksel-lisuus. Teoksessa Voimaannuttavat suhteet perhe-kuntoutuksessa. Porvoo: Bookwell Oy. 251–273.

Ravens-Sieberer U, Erhart M, Wille N, Wetzel R, Nickel J, Bullinger M (2006) Generic Health-Related Qua-lity-of-Life Assessment in Children and Adoles-cents

-Methodological Considerations. Pharmacoeconomics, 24 (12), 1199-1220.

Ronen GM, Fayed N, Rosenbaum P (2011) Outcomes in Peadiatric neurology: a Review of conceptual is-sued and recommendations. Developmental Medi-cine & child Neurology, 53, 305-312.

Saarinen M (2011). The Perceived HRQoL of Finnish Children with neuropsychiatric conditions. poster presentation, EACD 2011, Rome.

Sinkkonen J, Kalland M (2011) Varhaislapsuuden tun-nesiteet ja niiden suojeleminen. WSOYpro. Hel-sinki.

Spitzer W (1987) State of science 1986: Quality of life and functional status as target variables for re-search. Journal of Chronic Diseases, 40, 465–471.

Souza LMDN, Braga LW, Filho GN ja Dellatolas G (2007). Quality of Life: Child and parent perspec-tives following severe traumatic brain injury, De-velopmental Neurorehabilitation, 10(1), 35-47.

Sullivan M (2003) The new subjective medicine: tak-ing the patient’s point of view on health care and health. Social Science and Medicine, 56 (7), 1595-1604.

World Health Organization (2001) International Clas-sification of Functioning, Disability and Health (ICF). WHO: Geneva.


katsaus Karoliina KoSKenvuo, helKa hytti, ilona autti-räMö

SeurantatutKiMuS nuorten KuntoutuSrahaSta ja työKyvyttöMyySeläKKeelle SiirtyMiSeStä

Vuonna 1999 voimaan tulleen nuoren kun-toutusrahaa koskeneen lain myötä työkyvyt-tömyyseläke voidaan myöntää alle 20-vuo-tiaalle vasta, kun hänen mahdollisuutensa ammatilliseen kuntoutukseen on selvitetty (ikärajan nosto 18 vuodesta 20:een vuonna 2002). Lain perusteluiden mukaisesti nuorten pitkäaikaissairaiden ja vammaisten henkilöi-den ohjaaminen ammatilliseen kuntoutuk-seen tulee olla ensisijaista työkyvyttömyys-eläkkeeseen nähden (HE 87/1998). Kuntou-tusrahan maksamisen edellytyksenä on, että nuoren työkyky ja ansiomahdollisuudet tai mahdollisuudet valita ammatti ja työ ovat sai-rauden, vian tai vamman vuoksi olennaises-ti heikentyneet ja nuoren arvioidaan olevan tehostetun työkyvyn arvioinnin ja kuntou-tuksen tarpeessa. Tämän lisäksi suunnitellun koulutuksen realistisena tavoitteena tulee ol-la työelämään siirtyminen. Kuntoutusrahaa maksetaan aikaisintaan 16 ikävuoden täyt-tämistä seuraavasta päivästä lukien enintään sen kuukauden loppuun, jona nuori täyttää 20 vuotta tai meneillään oleva kuntoutus päättyy. (L 566/2005 20 §.)

Aiemmassa tutkimuksessa nuorten työky-vyttömyys- ja kuntoutusetuuksien käytöstä vuosina 1995–2008 (Koskenvuo ym. 2010) ha-vaittiin, että nuoren kuntoutusrahan voimaan-tulon jälkeen työkyvyttömyyseläkettä saavien nuorten osuus väestöstä alkoi laskea, mutta

kääntyi taas 2000-luvun puolivälissä uudel-leen kasvuun. Tutkimuksen mukaan nuoren kuntoutusraha on lykännyt työkyvyttömyys-eläkkeen alkamista nuorilla, mutta ei ainakaan nettomääräisesti tarkastellen ole vähentänyt työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä.

Voimaantulonsa jälkeen nuoren kuntou-tusrahan käyttöaste nousi 2000-luvun puo-leenväliin asti kaikissa alle 20-vuotiaiden ikä-luokissa, mutta kääntyi tämän jälkeen laskuun. Korkeimmillaan nuoren kuntoutusrahan käyt-töaste oli vuonna 2005, jolloin nuoren kuntou-tusrahaa saavien osuus 16–24-vuotiaasta vä-estöstä oli 0,7 %. Vuoden 2008 lopussa vähän yli kaksi prosenttia alle 25-vuotiaista nuoris-ta sai jotain sairausperusteista toimeentuloa korvaavaa etuutta, työkyvyttömyyseläkettä sai noin 1 % ja nuoren kuntoutusrahaa 0,6 % nuorista. Vuoden 2008 jälkeen nuoren kuntou-tusrahaa saavien osuus väestöstä on pysynyt suunnilleen ennallaan. (Koskenvuo ym. 2010; Kelan tilastotietokanta Kelasto 2011.)

Nuoren kuntoutusrahan ja ammatillisen koulutuksen tavoitteena on työelämään siir-tyminen, mutta kuinka monen nuoren kohdal-la tämä tavoite toteutuu? Tämän tutkimuskat-sauksen tavoitteena on selvittää käytettävis-sä olevien sosiaaliturvarekisterien perusteella, mitä nuoren kuntoutusrahaa saaneille tapah-tuu etuuden päättymisen jälkeen. Lisäksi tar-kastellaan alkaneita työkyvyttömyyseläkkeitä


sen kannalta kuinka usein nuoren kuntoutus-raha on edeltänyt työkyvyttömyyseläkkeel-le siirtymistä ja miten nuoren kuntoutusra-ha näkyy työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvi-en ikäjakaumassa. Tutkimuksen keskeisiä ky-symyksiä ovat: 1. kuinka moni siirtyy seurannassa työkyvyt- tömyyseläkkeelle, työttömäksi työnhaki- jaksi tai jatkaa opintoja?2. onko kuntoutusrahan päättymisen jälkeen havaittavissa sairausryhmittäisiä eroja siinä, mille sosiaaliturvaetuudelle ja missä vaiheessa nuoret ovat siirtyneet? 3. kuinka usein ja missä sairausryhmissä nuoren kuntoutusraha edeltää työkyvyttö- myyseläkkeelle siirtymistä?4. missä määrin työkyvyttömyyseläkkeelle siirrytään suoraan 16-vuotiaana ja iässä jolloin nuoren kuntoutusraha tyypillisesti päättyy? Onko havaittavissa sairausryhmittäisiä eroja työkyvyttömyys- eläkkeelle siirtymisiässä?

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusta varten on muodostettu Kelan etuustiedoista kaksi eri aineistoa: nuoren kun-toutusrahan vuonna 2005 päättäneiden ai-neisto (tutkimuskysymykset 1 ja 2) sekä al-le 25-vuotiaana työkyvyttömyyseläkkeelle vuonna 2005 siirtyneiden aineisto (tutkimus-kysymykset 3 ja 4).

Nuoren kuntoutusrahan vuonna 2005 päättäneiden seuranta-aineisto koskee henki-löitä, jotka olivat saaneet nuoren kuntoutus-rahaa vuonna 2005, mutta eivät enää vuonna 2006 (N=965, naisia 47,3 %). Näille henkilöil-le on yhdistetty tiedot maksetuista Kelan toi-meentuloetuuksista vuosina 2005–2009. Tar-kastelussa ovat mukana alkaneet työkyvyttö-myyseläkkeet, työmarkkinatuki- ja peruspäi-värahapäivät, sairauspäivärahapäivät ja kor-vatut opintotuen kuukaudet sekä mahdolliset nuoren kuntoutusrahan päättymisen jälkeen uudelleen alkaneet kuntoutusrahat. Pelkäs-tään Kelan tiedoista muodostetun seuranta-aineiston lisäksi tutkimuksessa hyödynnettiin niin sanottua Kela-THL-rekisteriaineistoa, jo-ka sisältää Kelan maksamien toimeentulotur-

vaetuuksien lisäksi tietoja kuntien maksamista toimeentulotuista. Kela-THL-aineistossa ei ole tietoja nuoren kuntoutusrahan perusteena ol-leista sairausdiagnooseista, joten toimeentu-lotuen käytön tarkastelua ei voida tehdä sai-rausryhmittäin.

Alle 25-vuotiaana työkyvyttömyyseläk-keelle siirtyneiden aineistossa tutkittavat hen-kilöt on ensin poimittu Kelan alkaneita työ-kyvyttömyyseläkkeitä koskevasta yksilötason tilastointirekisteristä (N=1472, naisia 48,6 %), minkä jälkeen aineisto on yhdistetty edellä ku-vattuun Kelan etuuksien pitkittäisaineistoon. Nuoren kuntoutusrahan katsotaan tässä tut-kimuksessa edeltävän työkyvyttömyyseläk-keelle siirtymistä, jos henkilö on saanut nuo-ren kuntoutusrahaa työkyvyttömyyseläkkeel-le siirtymisvuonna tai sitä edeltävänä vuonna. Käytettyjen aineistojen rakenne sukupuolen, iän ja sairauspääryhmän mukaan on kuvattu taulukossa 1.

Taulukon 1 mukaan päättyneiden nuo-ren kuntoutusrahaetuuksien kolme suurinta sairauspääryhmää olivat: mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt (65,1 %), synnynnäi-set epämuodostumat ja kromosomipoikkea-vuudet (12,4 %) ja hermoston sairaudet (9,0 %). Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiri-öt olivat nuoren kuntoutusrahaa saaneilla sel-västi aliedustettuina verrattuna alle 25-vuo-tiaana työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneisiin, joilla näiden osuus oli 78,3 %. Vastaavasti synnynnäisten epämuodostumien ja kromo-somipoikkeavuuksien sekä hermoston saira-uksien osuus oli työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneillä pienempi (8,5 % ja 5,4 %) kuin nuoren kuntoutusrahaa saaneilla. Muut kuin edellä mainittuihin sairauspääryhmiin kuu-luvat yksittäiset sairausdiagnoosit yhdistet-tiin samaan ryhmään (muut sairaudet: nuoren kuntoutusrahassa 13,5 % ja työkyvyttömyys-eläkkeissä 7,8 %).

Päättyneissä nuoren kuntoutusrahoissa yleisimmät yksittäiset diagnoosit mielenter-veyden ja käyttäytymisen häiriöissä koski-vat älyllistä kehitysvammaisuutta, psyykki-sen kehityksen häiriöitä, mielialahäiriöitä se-kä tavallisesti nuoruusiässä alkavia käytös- ja tunnehäiriöitä. Työkyvyttömyyseläkkeissä


nuoren kuntoutusraha % (n) siirtynyt vuonna 2005 % (n)päättynyt vuonna 2005 työkyvyttömyyseläkkeelle alle 25 v.

Miehet 52,7 (509) Miehet 51,4 (756)naiset 47,3 (456) naiset 48,6 (716)ikä (2005) ikä (2005) 16 0,3 (3) 16 15,7 (231)17 6,2 (60) 17 4,5 (66)18 10,6 (102) 18 6,9 (102)19 21,9 (211) 19 10,3 (151)20 36,2 (349) 20 18,8 (277)21 18,1 (175) 21 13,7 (201)22 5,8 (56) 22 10,7 (157)23 0,9 (9) 23 9,7 (143) 24 9,8 (144)

yleisimmät mielenterveyden ja käyttäytymi-sen häiriöt liittyivät älylliseen kehitysvam-maisuuteen, skitsofreniaan, skitsotyyppiseen häiriöön ja harhaluuloisuushäiriöihin, mieli-alahäiriöihin (erityisesti masennus) sekä neu-roottisiin, stressiin liittyviin ja somatoformi-siin häiriöihin.

Yleisin sairausdiagnoosi synnynnäisis-sä epämuodostumissa ja kromosomipoikkea-vuuksissa oli Downin oireyhtymä sekä nuoren kuntoutusrahassa että työkyvyttömyyseläk-keissä. Hermoston sairauksissa yleisin sairaus-diagnoosi nuoren kuntoutusrahassa ja työky-vyttömyyseläkkeissä oli CP-oireyhtymä, toi-seksi yleisin epilepsia ja kolmanneksi yleisin primaariset lihassairaudet. Ryhmässä muut sairaudet yleisimpiä sairausdiagnooseja nuo-ren kuntoutusrahassa olivat korvan ja kar-tiolisäkkeen sairaudet (huonokuuloisuus), las-ten niveltulehdukset (lastenreuma) ja silmän ja sen apuelinten sairaudet. Työkyvyttömyys-eläkkeissä ryhmän muut sairaudet liittyivät erilaisiin vammoihin (yksittäisistä vammois-ta yleisin oli kallonsisäinen vamma), tuki- ja liikuntaelinten sekä sidekudoksen sairauksiin ja kasvaimiin.

tulokset Toimeentuloturvaetuuksien käyttö kuntoutusrahan päättymisen jälkeen

Viiden vuoden seurannassa vähän yli puo-let nuoren kuntoutusrahaa saaneista oli siir-tynyt työkyvyttömyyseläkkeelle, vähän alle puolet oli saanut työmarkkinatukea tai pe-ruspäivärahaa, kolmannes sairauspäivära-haa ja viidesosa opintotukea. Työttömyys-turvaetuuksia saaneista nuorista valtaosa oli saanut työmarkkinatukea ja vain hyvin pie-ni osa peruspäivärahaa. Toimeentulotukea oli saanut vähän yli puolet nuoren kuntou-tusrahan saajista. Sukupuolen mukaan tar-kasteltuna miehet ja naiset eivät seurannas-sa eronneet toisistaan työkyvyttömyyseläk-keelle siirtymisen tai työttömyysturvaetuuk-sien saamisen suhteen. Sen sijaan naiset oli-vat miehiä useammin sairauspäivärahan tai opintotuen saajia. Myös toimeentulotukea naiset olivat saaneet miehiä useammin. (Tau-lukko 2.)

Seurannassa tarkasteltiin myös kuinka moni nuori oli kuntoutusrahan päättymisen jälkeen saanut uudestaan nuoren kuntoutus-rahaa tai tavallista kuntoutusrahaa (ei näytet-

Taulukko 1. aineistojen rakenne sukupuolen, iän ja sairauspääryhmän mukaan, % (n)

sairauspääryhmä Mielenterveyden jakäyttäytymisen häiriöt 65,1 (628) synnynnäiset epämuodostumat ja 12,4 (120) kromosomipoikkeavuudet hermoston sairaudet 9,0 (87) Muut sairaudet 13,5 (130) Yhteensä 100 (965)

sairauspääryhmäMielenterveyden ja 78,3 (1152)käyttäytymisen häiriötsynnynnäiset epämuodostumat ja 8,5 (125)kromosomipoikkeavuudet hermoston sairaudet 5,4 (80)Muut sairaudet 7,8 (115)Yhteensä 100 (1472)


ty taulukossa). Nuoren kuntoutusrahaa vuo-sina 2007–2009 oli saanut uudestaan vain 1 prosentti (11 henkilöä). Tavallista kuntoutus-rahaa (muu kuin nuoren kuntoutusraha) oli saanut vuonna 2006 noin 9 prosenttia, vuo-sina 2007–2008 noin 10 prosenttia ja vuonna 2009 noin 8 prosenttia. Tavallista kuntoutus-rahaa maksetaan 16–67-vuotiaalle sellaisen kuntoutuksen ajalta, jonka tavoitteena on työ-elämässä pysyminen, työelämään palaaminen tai työelämään pääsy.

Sairauspääryhmittäin tarkasteltuna ha-vaittiin selviä eroja työkyvyttömyyseläkkeel-le siirtymisessä ja muiden toimeentulotur-vaetuuksien käytössä. Niistä nuorista, jotka olivat saaneet nuoren kuntoutusrahaa syn-nynnäisen epämuodostuman tai kromosomi-poikkeavuuden takia kaksi kolmasosaa siir-tyi seurannassa työkyvyttömyyseläkkeelle. Hermoston sairauksien takia nuoren kuntou-tusrahaa saaneista työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyi hieman vähemmän. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden takia nuoren kun-toutusrahaa saaneista työkyvyttömyyseläk-keelle siirtyi yli puolet. Vähiten työkyvyttö-myyseläkkeelle siirtyneitä nuoria oli sairaus-ryhmässä muut. (Taulukko 2.)

Työttömyysturvaetuuksien käyttö oli ylei-sintä ryhmässä muut sairaudet, jossa kaksi kolmasosaa oli saanut seurantavuosina joko

työmarkkinatukea tai peruspäivärahaa. Vä-hiten työttömyysturvaetuuksia olivat saa-neet nuoret, joilla nuorten kuntoutusrahan perusteena oleva diagnoosi kuului synnyn-näisiin epämuodostumiin ja kromosomipoik-keavuuksiin. Vähän yli kolmannes nuorista, joiden sairausdiagnoosi kuului mielentervey-den ja käyttäytymisen häiriöihin tai ryhmään muut sairaudet oli saanut seurannassa saira-uspäivärahaa. Opintotuen saaminen oli ylei-sintä ryhmässä muut sairaudet, jossa yli kol-masosalle nuoria oli myönnetty opintotukea. Toiseksi yleisintä opintotuen saaminen oli, jos sairausdiagnoosi liittyi mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöihin. Opintotukea oli saatu harvemmin jos sairausdiagnoosi liittyi synnynnäisiin epämuodostumiin ja kromo-somipoikkeavuuksiin tai hermoston sairauk-siin. (Taulukko 2.)

Työkyvyttömyyseläkkeelle siirrytään usein nuoren kuntoutusrahan päättymisen jälkeen. sai-rausdiagnoosin merkitys työkyvyttömyyseläk-keelle siirtymiseen on kuitenkin suuri. Työky-vyttömyyseläkkeelle siirtyminen nuoren kuntou-tusrahan päättymisen jälkeen oli yleisintä, jos nuoren kuntoutusrahan perusteena ollut sairaus tai vamma kuului sairausryhmään synnynnäiset epämuodostumat ja kromosomipoikkeavuudet tai jos kyseessä oli hermoston sairaus. sairaus-ryhmässä synnynnäiset epämuodostumat ja kro-

sukupuoli Miehet 52,1 (265) 41,1 (209) 26,1 (133) 17,3 (88) 46,0 (234)naiset 51,1 (233) 44,5 (203) 34,4 (157) 31,1 (142) 59,0 (269)yhteensä 51,6 (498) 42,7 (412) 30,1 (290) 23,8 (230) 52,1 (503)sairauspääryhmä Mielenterveyden jakäyttäytymisen häiriöt 54,6 (343) 40,9 (257) 35,2 (221) 24,8 (156) -synnynnäiset 65,8 (79) 25,8 (31) 9,2 (11) 10,0 (12) epämuodostumat jakromosomipoikkeavuudet -

Taulukko 2. nuoren kuntoutusrahaa saaneiden toimeentuloturvaetuuksien käyttö1 kuntou-tusrahan päättymisvuonna ja sen jälkeen (2005–2009) sukupuolen ja sairauspääryhmän mu-kaan, % (n)

1siirtynyt työkyvyttömyyseläkkeelle, korvattuja työmarkkinatuki-, peruspäiväraha- tai sairauspäivärahapäiviä, korvattuja opintotuen tai toimeentulotuen kuukausia.

toimeen-tulotuki

työkyvyttö-myyseläke

työmarkkina-tuki tai perus-päiväraha

sairaus-päiväraha

opintotuki


mosomipoikkeavuudet puolet nuorista oli siirty-nyt työkyvyttömyyseläkkeelle jo samana vuonna kun nuoren kuntoutusraha päättyi, hermoston sairauksissa lähes kaksi viidesosaa. Mielenter-veyden ja käyttäytymisen häiriöissä työkyvyt-tömyyseläkkeelle siirtyi noin kolmasosa ja ryh-mässä muut sairaudet vain alle kymmenesosa. (Kuva 2.)

eläkkeelle siirtymistä edeltävä nuoren kun-toutusrahan käyttö ja eläkkeelle siirtyjien ikä sairausryhmittäin

Vuonna 2005 työkyvyttömyyseläkkeelle siir-tyneistä alle 25-vuotiaista nuorista noin kol-masosa oli saanut nuoren kuntoutusrahaa jo-ko työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisvuonna (2005) tai sitä edeltävänä vuonna (2004). Sai-

Työkyvyttömyyseläkkeelle seurannassa siirtyneistä yli kahdella viidesosalla työkyvyttömyyseläke

oli alkanut kuntoutusrahan päättymisvuonna 2005 tai sitä seuraavana vuonna. Toimeentulotukea

nuoren kuntoutusrahan päättymisvuonna tai sitä seuraavana vuonna oli myös saanut noin kaksi

viidesosaa nuorista. Työmarkkinatukea tai peruspäivärahaa oli saanut nuoren kuntoutusrahan

päättymisvuonna tai sen jälkeen yli kolmasosa nuorista. Sairauspäivärahan tai opintotuen saaminen

välittömästi nuoren kuntoutusrahan päätyttyä ei sen sijaan ollut yleistä. (Kuva 1.)

Työkyvyttömyyseläkkeelle siirrytään usein nuoren kuntoutusrahan päättymisen jälkeen.

Sairausdiagnoosin merkitys työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen on kuitenkin suuri.

Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen nuoren kuntoutusrahan päättymisen jälkeen oli yleisintä, jos

nuoren kuntoutusrahan perusteena ollut sairaus tai vamma kuului sairausryhmään synnynnäiset

epämuodostumat ja kromosomipoikkeavuudet tai jos kyseessä oli hermoston sairaus.

Sairausryhmässä synnynnäiset epämuodostumat ja kromosomipoikkeavuudet puolet nuorista oli

siirtynyt työkyvyttömyyseläkkeelle jo samana vuonna kun nuoren kuntoutusraha päättyi, hermoston

sairauksissa lähes kaksi viidesosaa. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöissä

työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyi noin kolmasosa ja ryhmässä muut sairaudet vain alle

kymmenesosa. (Kuva 2.)

39,5

15,1

17,1

33,5

41,2

52,1

23,8

30,1

42,7

51,6

0 10 20 30 40 50 60

Toimeentulotuen

kuukausia

Opintotuen kuukausia

Sairauspäivärahapäiviä

Työmarkkinatuki tai

peruspäivärahapäiviä

Työkyvyttömyyseläke

2005-2009

2005-2006

Kuva 1. Vuonna 2005 päättyneet nuoren kuntoutusrahat: Eri toimeentuloturvaetuuksia vuosina 2005–2006/2009 saaneiden osuudet, % päättyneistä

Kuva 1. Vuonna 2005 päättyneet nuoren kuntoutusrahat: eri toimeentuloturvaetuuksia vuosina 2005–2006/2009 saaneiden osuudet, % päättyneistä

2005-2009

2005-2006

0

10

20

30

40

50

60

2005 2006 2007 2008 2009

Mielenterveys Synnynnäiset Hermosto Muut

Kuva 2. Vuonna 2005 nuoren kuntoutusrahan päättäneiden alttius siirtyä työkyvyttömyyseläkkeelle sairauspääryhmittäin vuosina 2005–2009, %

Eläkkeelle siirtymistä edeltävä nuoren kuntoutusrahan käyttö ja eläkkeelle siirtyjien ikä

sairausryhmittäin (Kuten Ots 3, mutta ilman lihavointia)

Vuonna 2005 työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneistä alle 25-vuotiaista nuorista noin kolmasosa oli

saanut nuoren kuntoutusrahaa joko työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisvuonna (2005) tai sitä

edeltävänä vuonna (2004). Sairausryhmittäin tarkasteltuna nuoren kuntoutusraha edelsi

työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä useimmiten jos työkyvyttömyyseläkkeen perusteena ollut

sairaus tai vamma kuului sairausryhmään synnynnäiset epämuodostumat ja

kromosomipoikkeavuudet tai jos kyseessä oli hermoston sairaus. Vähän yli puolet nuorista, joiden

eläkkeen perusteena ollut sairaus tai vamma kuului sairausryhmään synnynnäiset epämuodostumat ja

kromosomipoikkeavuudet, oli saanut työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisvuonna tai sitä edeltävänä

vuonna nuoren kuntoutusrahaa. Hermoston sairauksien vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneillä

nuorilla vastaava osuus oli vähän alle puolet. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi

työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneistä nuorista noin neljäsosalla nuoren kuntoutusraha oli edeltänyt

eläkkeelle siirtymistä. Huomattavasti harvemmin nuoren kuntoutusrahaa oli saatu silloin, jos

työkyvyttömyyseläkkeen perusteena ollut sairaus tai vamma kuului ryhmään muut sairaudet. (Kuva

3.)

Kuva 2. Vuonna 2005 nuoren kuntoutusrahan päättäneiden alttius siirtyä työkyvyttömyyseläkkeelle sairauspääryhmittäin vuosina 2005–2009, %


rausryhmittäin tarkasteltuna nuoren kuntou-tusraha edelsi työkyvyttömyyseläkkeelle siir-tymistä useimmiten jos työkyvyttömyyseläk-keen perusteena ollut sairaus tai vamma kuu-lui sairausryhmään synnynnäiset epämuodos-tumat ja kromosomipoikkeavuudet tai jos ky-seessä oli hermoston sairaus. Vähän yli puolet nuorista, joiden eläkkeen perusteena ollut sai-raus tai vamma kuului sairausryhmään syn-nynnäiset epämuodostumat ja kromosomi-poikkeavuudet, oli saanut työkyvyttömyys-eläkkeelle siirtymisvuonna tai sitä edeltävänä vuonna nuoren kuntoutusrahaa. Hermoston sairauksien vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneillä nuorilla vastaava osuus oli vähän alle puolet. Mielenterveyden ja käyttäytymi-sen häiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläk-keelle siirtyneistä nuorista noin neljäsosalla nuoren kuntoutusraha oli edeltänyt eläkkeelle siirtymistä. Huomattavasti harvemmin nuoren kuntoutusrahaa oli saatu silloin, jos työky-vyttömyyseläkkeen perusteena ollut sairaus tai vamma kuului ryhmään muut sairaudet. (Kuva 3.)

Tarkasteltaessa alle 25-vuotiaiden työky-vyttömyyseläkkeelle siirtymistä yksivuotisikä-ryhmittäin voidaan havaita, että 16 ikävuoden lisäksi työkyvyttömyyseläkkeelle siirrytään usein 20–21-vuotiaina. Tämä eläkkeelle ”siir-

tymispiikki” selittyy osin sillä, että erityisesti alle 20-vuotiaina saadaan nuoren kuntoutus-rahaa, jonka päättymisen jälkeen huomattava osa nuorista siirtyy työkyvyttömyyseläkkeelle. Suoraan 16-vuotiaana työkyvyttömyyseläk-keelle siirtyvät etenkin nuoret, joiden sairaus tai vamma liittyy synnynnäisiin epämuodos-tumiin ja kromosomipoikkeavuuksiin tai her-moston sairauksiin. Mielenterveyden ja käyt-täytymisen häiriöiden ja muiden sairauksi-en merkitys työkyvyttömyyseläkkeelle siirty-misessä näkyy vahvemmin yli 20-vuotiailla. (Kuva 4.)

Johtopäätökset

1. Viiden vuoden seurannassa suuri osa nuo-ren kuntoutusrahaa saaneista siirtyy työky-vyttömyyseläkkeelle tai työttömäksi työn-hakijaksi.

Tutkimuksemme mukaan yli puolet nuo-ren kuntoutusrahaa saaneista siirtyy työky-vyttömyyseläkkeelle ja valtaosalla eläkkeelle siirtyneistä työkyvyttömyyseläke on alkanut jo nuoren kuntoutusrahan päättymisvuonna tai sitä seuraavana vuonna. Työmarkkinatu-kea tai peruspäivärahaa oli saanut seurannan kuluessa yli kaksi viidesosaa nuorista. Verrat-tuna työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen

13,9

46,3

53,6

24,1

27

0 10 20 30 40 50 60

Muut

Hermosto

Synnynnäiset

Mielenterveys

Yhteensä

Kuva 3. Nuoren kuntoutusrahaa työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisvuonna tai sitä edeltävänä

vuonna (2004/2005) saaneiden osuudet kaikista eläkkeelle siirtyjistä1 sairauspääryhmän mukaan, %1Vuonna 2005 työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneet alle 25-vuotiaat nuoret

Tarkasteltaessa alle 25-vuotiaiden työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä yksivuotisikäryhmittäin

voidaan havaita, että 16 ikävuoden lisäksi työkyvyttömyyseläkkeelle siirrytään usein 20–21-

vuotiaina. Tämä eläkkeelle "siirtymispiikki" selittyy osin sillä, että erityisesti alle 20-vuotiaina

saadaan nuoren kuntoutusrahaa, jonka päättymisen jälkeen huomattava osa nuorista siirtyy

työkyvyttömyyseläkkeelle. Suoraan 16-vuotiaana työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvät etenkin nuoret,

joiden sairaus tai vamma liittyy synnynnäisiin epämuodostumiin ja kromosomipoikkeavuuksiin tai

hermoston sairauksiin. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden ja muiden sairauksien merkitys

työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisessä näkyy vahvemmin yli 20-vuotiailla. (Kuva 4.)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

16 17 18 19 20 21 22 23 24


1Prosentit on laskettu kuhunkin sairauspääryhmään kuuluvien henkilöiden kokonaismäärästä

Kuva 3. nuoren kuntoutusrahaa työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisvuonna tai sitä edeltävänä vuonna (2004/2005) saaneiden osuudet kaikista eläkkeelle siirtyjistä1 sairauspääryhmän mukaan, %1Vuonna 2005 työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneet alle 25-vuotiaat nuoret.


työttömyysturvaetuuksien saaminen kertoo aktiivisesta yrityksestä hakea toimeentuloa työmarkkinoiden kautta. Korvattuja sairaus-päivärahapäiviä oli noin kolmanneksella ja myönnettyä opintotukea noin viidesosalla. Tulosten perusteella voidaan todeta, että nuo-ren kuntoutusrahalain perusteluissa korostet-tu tavoite ansiotyön ensisijaisuudesta työky-vyttömyyseläkkeeseen nähden myös ihmisillä, joiden toimintakyky on alentunut, ei ole to-teutunut lain tarkoittamalla tavalla. Lain pe-rusteluissa myös todetaan, että eläkevaihto-ehdon sijaan tarvitaan tukea ja palveluja, jot-ka kannustavat vammaisia ihmisiä normaaliin työelämään ja työnantajia tarjoamaan heille työtä (HE 87/1998). Näiden tulosten perusteel-la näyttää kuitenkin siltä, että vajaakuntoisten nuorten opiskelusta ja työelämään siirtymisen yrityksestä huolimatta eläkkeelle ohjautumi-nen jää liian usein ainoaksi vaihtoehdoksi. Voikin kysyä, missä määrin työnantajat ovat todellisuudessa valmiita ja halukkaita tarjoa-maan työtä vajaakuntoisille nuorille?

2. Nuoren kuntoutusrahaan oikeuttaneen sairauden tai vamman luonne vaikuttaa sii-hen, siirtyykö nuori kuntoutusrahan päätty-misen jälkeen työkyvyttömyyseläkkeelle tai muiden etuuksien saajaksi.

Etenkin nuoret, jotka olivat saaneet nuo-ren kuntoutusrahaa synnynnäisen epämuo-dostuman ja kromosomipoikkeavuuden tai hermoston sairauden takia, siirtyivät useim-miten ja myös välittömästi nuoren kuntoutus-rahan päättymisen jälkeen työkyvyttömyys-eläkkeelle. Mielenterveyden ja käyttäytymi-sen häiriöiden takia nuoren kuntoutusrahaa saaneista työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyi yli puolet. Vähiten työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneitä nuoria oli sairausryhmässä muut. Tulosten perusteella voidaan todeta, että ni-menomaan niissä sairausryhmissä (erityisesti älyllinen kehitysvammaisuus, Downin oireyh-tymä, CP-oireyhtymä), joihin nuoren kun-toutusrahaa on eniten kohdennettu, nuoren kuntoutusrahalain tavoitteet ja yhteiskunnan odotukset työelämään siirtymisestä eivät ole toteutuneet. Tiettyjen sairauksien (kuten huo-nokuuloisuus, silmän sairaudet ja lastenreu-ma) kohdalla nuoren kuntoutusraha näyttää vastaavan paremmin sille asetettuja odotuk-sia. Nuoren kuntoutusrahan saamisen edelly-tyksenä on, että suunnitellun kuntoutuksen realistisena tavoitteena tulee olla työelämään siirtyminen. Keskeinen kysymys on, missä määrin tuloksia työelämätavoitteen toteutu-mattomuudesta sairausryhmissä, joihin nuo-ren kuntoutusrahaa on eniten kohdennettu,

13,9

46,3

53,6

24,1

27

0 10 20 30 40 50 60

Muut

Hermosto

Synnynnäiset

Mielenterveys

Yhteensä

Kuva 3. Nuoren kuntoutusrahaa työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisvuonna tai sitä edeltävänä

vuonna (2004/2005) saaneiden osuudet kaikista eläkkeelle siirtyjistä1 sairauspääryhmän mukaan, %1Vuonna 2005 työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneet alle 25-vuotiaat nuoret

Tarkasteltaessa alle 25-vuotiaiden työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä yksivuotisikäryhmittäin

voidaan havaita, että 16 ikävuoden lisäksi työkyvyttömyyseläkkeelle siirrytään usein 20–21-

vuotiaina. Tämä eläkkeelle "siirtymispiikki" selittyy osin sillä, että erityisesti alle 20-vuotiaina

saadaan nuoren kuntoutusrahaa, jonka päättymisen jälkeen huomattava osa nuorista siirtyy

työkyvyttömyyseläkkeelle. Suoraan 16-vuotiaana työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvät etenkin nuoret,

joiden sairaus tai vamma liittyy synnynnäisiin epämuodostumiin ja kromosomipoikkeavuuksiin tai

hermoston sairauksiin. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden ja muiden sairauksien merkitys

työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisessä näkyy vahvemmin yli 20-vuotiailla. (Kuva 4.)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

16 17 18 19 20 21 22 23 24


1Prosentit on laskettu kuhunkin sairauspääryhmään kuuluvien henkilöiden kokonaismäärästä Kuva 4. Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisikä (vuonna 2005 eläkkeelle siirtyneet alle 25-vuotiaat) sairaus-pääryhmittäin1, % 1Prosentit on laskettu kuhunkin sairauspääryhmään kuuluvien henkilöiden kokonaismäärästä


voidaan selittää työelämätavoitteen arvioin-nin kohdalleen osumisella, missä määrin työ-elämän asenteilla tai puutteellisilla tuki- ja palvelujärjestelmillä?

3. Sairaus tai vamma määrittää myös huo-mattavasti sitä, missä määrin työkyvyttö-myyseläkkeelle siirrytään nuoren kuntou-tusrahan kautta ja missä iässä työkyvyttö-myyseläkkeelle siirrytään.

Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisvuon-na tai sitä edeltävänä vuonna nuoren kuntou-tusrahaa oli saanut noin kolmasosa. Sairaus-ryhmittäin tarkasteltuna nuoren kuntoutusra-ha edeltää työkyvyttömyyseläkettä useimmi-ten jos eläkkeen perusteena oleva sairaus tai vamma kuuluu sairausryhmään synnynnäi-set epämuodostumat ja kromosomipoikkea-vuudet tai liittyy hermoston sairauksiin. Niin ikään työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen suoraan 16-vuotiaana on yleisintä nuorilla, joiden sairaus tai vamma liittyy synnynnäi-siin epämuodostumiin ja kromosomipoikkea-vuuksiin tai hermoston sairauksiin. Tulokset ovat samansuuntaisia nuoren kuntoutusra-haa koskevien sairausryhmittäisten tulosten kanssa, eli samoissa sairausryhmissä siirry-tään työkyvyttömyyseläkkeelle hyvin nuori-na, suoraan 16-vuotiaana, ja myös usein vä-littömästi työelämään tähtäävän nuoren kun-toutusrahan turvin tapahtuneen koulutuksen päättymisen jälkeen. Tulosten perusteella voi kuitenkin todeta, että ilman nuoren kuntou-tusrahaa työkyvyttömyyseläkkeelle suoraan 16-vuotiaana siirtyisi huomattavasti suurem-pi määrä nuoria. Vaikka työkyvyttömyyseläke vain lykkäytyisi myöhemmäksi, on opiskelulla nuoren kuntoutusrahan turvin voinut olla pal-jon myönteisiä vaikutuksia nuoren elämään, kuten elämänhallinnan ja itsenäisyyden li-sääntyminen, sosiaaliset suhteet ja tukiver-kostot sekä toiminta-, opiskelu- ja työkyvyn edistyminen. Onkin arvioitava, olisiko nuo-ren kuntoutusrahan myöntämisen edellytyk-sissä otettava huomioon myös muita tavoit-teita koulutukselle kuin realistisena pidettävä työelämään siirtymisen tavoite, joka tämän tutkimuksen tulosten perusteella ei näytä use-

an nuoren kohdalla kuitenkaan toteutuneen.

4. Yli puolella vajaakuntoisista nuorista, jot-ka ovat saaneet nuoren kuntoutusrahaa, on myös toimeentuloon liittyviä ongelmia.

Viiden vuoden seurannassa toimeentu-lotukea oli saanut vähän yli puolet nuoren kuntoutusrahaa saaneista. Toimeentulotukea koskevissa tarkasteluissa on huomioitava se, että toimeentulotuen saaminen on voinut ol-la tilapäistä johtuen esimerkiksi eri etuuksien välisestä viiveestä tai kyseessä on voinut olla pidempiaikainen toimeentulotuen tarve ensi-sijaisen etuuden, kuten työmarkkinatuen tai sairauspäivärahan, riittämättömyyden takia. Tulosten tulkinnan kannalta merkittävää on se, että valtaosa (noin kaksi viidesosaa) se-kä työkyvyttömyyseläkkeiden alkamisista että toimeentulotuen saamisesta kohdentui nuoren kuntoutusrahan päättymisvuoteen tai sitä seu-ranneeseen kalenterivuoteen. Tämä näyttäisi viittaavan siihen, että huomattava osa toi-meentulotuista on maksettu tilapäisenä etuu-tena eläkepäätöksen viipymisen takia. Ensi-sijaisen vähimmäisetuuden riittämättömyy-den takia toimeentulotukea saaneista suu-rimmaksi ryhmäksi voidaan olettaa nuoren kuntoutusrahalta työmarkkinatuelle siirtyneet henkilöt, joilla toimeentulotukea on tarvittu yleisen asumistuen täydennykseksi. Työky-vyttömyyseläkkeelle siirtymisen yhteydessä toimeentulotuen tarpeen sen sijaan tiedetään yleensä vähenevän näiden etuuksien suuruut-ta määrittävien normien johtaessa siihen, että oikeutta ja tarvetta toimeentulotukeen ei syn-ny (Hiilamo, Hytti ja Takala 2005). Kuitenkin on huomattava, että eläkkeen saaminen rat-kaisee nuoren kohdalla vain kaikkein akuu-teimmat toimeentulo-ongelmat. Siirtyminen hyvin nuorena työkyvyttömyyseläkkeelle ja kokonaan vaille työuraa jääminen tarkoittavat valitettavan usein myös taloudellisia ongelmia tai vähintäänkin niukkuutta jokapäiväisessä elämässä koko loppuelämän ajaksi. Kohtuul-lisena pidettävän toimeentulon turvaamisen näkökulmasta erilaisia tuki- ja palvelujärjes-telmiä, jotka kannustavat vajaakuntoisia ih-misiä normaaliin työelämään ja työantajia


tarjoamaan työtä, tulisi entisestään kehittää.Nuoren kuntoutusrahan ikärajaa suunni-

tellaan parhaillaan nostettavaksi. Tämän tut-kimuksen tulosten perusteella olisi ikärajan noston ohella tarvetta pohtia myös nuoren kuntoutusrahan kohdentamista ja myöntämi-sen perusteita. Tuleeko nuoren kuntoutusra-haa kohdentaa enemmän niihin ryhmiin, jot-ka siitä näyttävät työelämätavoitteen toteu-tumisen näkökulmasta eniten hyötyvän vai voidaanko nuoren kuntoutusrahalla ajatella olevan myös muita tavoitteita? Lain edellyttä-män työelämätavoitteen tiukka arviointi saat-taa rajata nuoren kuntoutusrahan ulkopuolelle ryhmiä, joiden hyvinvointia ja elämänhallin-taa koulutuksella ja kuntoutuksella voitaisiin parantaa. Tutkimuksessa seurattiin rekisteri-tietojen avulla nuoren kuntoutusrahaa saanei-den tilannetta viiden vuoden seurannassa ja huomiota kiinnitettiin erityisesti työkyvyttö-myyseläkkeelle siirtymiseen. Tarvetta olisikin jatkossa tutkia, mikä merkitys nuoren kun-toutusrahalla ja opiskelulla on ollut vajaakun-toisen nuoren omassa elämässä, ja miten nuo-ren kuntoutusraha ja opiskelu ovat vastanneet nuoren omia odotuksia.

FT KARoLiinA KosKEnVuo TyösKenTeLee eriKoisTuTKijana KeLan TuTKiMusosasToLLa.

VTT, dosenTTi HELKA HYtti TyösKenTeLee osa-aiKaisena johTaVana TuTKijana KeLan TuTKiMusosasToLLa.

LKT, TuTKiMusProFessori iLonA Autti-RäMö TyösKenTeLee TerVeysTuTKiMuKsen PääLLiKKönä KeLan TuTKiMusosasToLLa.

Lähteet

HE 87/1998. Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi vammaisten henkilöiden työllistymisen ja koulu-tuksen edistämiseksi.

Hiilamo H, Hytti H, Takala P (2005) Työikäiset toi-meentuloturvan vähimmäisetuuksien saajina. Ke-lan sosiaali- ja terveysturvan selosteita 42.

Kelan tilastotietokanta Kelasto 2011. Koskenvuo K, Hytti H, Autti-Rämö I (2010) Alle

25-vuotiaiden nuorten työkyvyttömyys- ja kun-toutusetuuksien käyttö ajalla 1995-2008. Kun-toutus 2, 34-43.

L 566/2005 20 §. Laki Kansaneläkelaitoksen kun-toutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 15.7.2005/566 (KKRL)


hanke-esittely Salla Sipari, EliSa MäkinEn, pEkka paalaSMaa

Kuntoutuksen asiakaspalvelutoiminnalle on tyypillistä usean asiantuntijan yhdessä toimi-minen, koska päämääränä on asiakkaan koko-naisvaltainen hyvinvointi. Asiantuntija voi-daan ymmärtää sekä kuntoutusalan ammat-tilaiseksi että kuntoutuspalvelujen käyttäjäksi, joka on omien tarpeidensa, asioidensa ja ar-kensa asiantuntija. Kuntoutuksen ajatteluta-vat ovatkin kehittyneet kohti valtaistavaa ja ekologista paradigmaa, jossa yksilöä tarkastel-laan aktiivisena toimijana hänen toimintaym-päristössään (kts. Järvikoski 2008).

Myös kuntoutuksen kehittämisen tulisi il-mentää kuntoutustoiminnalle ominaista yh-dessä tekemistä. Metropolia Ammattikorkea-koulussa vuonna 2008 käynnistyneessä kun-toutuksen ylemmässä ammattikorkeakoulu-tutkinnossa (jatkossa käytetään lyhennettä kuntoutuksen koulutus) keskityttiin kuntou-tuksen kehittämisosaamisen vahvistamiseen yhteiskehittelyn avulla. Tämän hanke-esitte-lyn tarkoituksena on kuvata yhteiskehittelyyn perustuvan lähestymistavan toteutusta ja sen tuottamaa ymmärrystä kuntoutuksen käytän-nöistä. Käytäntöjen ymmärretään olevan si-doksissa toisaalta jatkuvasti muuttuvaan yh-teiskuntaan ja toisaalta paikallisiin olosuhtei-siin ja tiettyihin konteksteihin. Lopussa pohdi-taan yhteiskehittelyn mahdollisuuksia ja rajoi-tuksia kuntoutuksen kehittämisessä.

Kuntoutuksen koulutuksessa käytettiin tutkivaa ja kehittävää työotetta (kts. Suho-nen 2008). Tämä tarkoitti sitä, että koulutuk-sessa systemaattisesti suunniteltiin ja toteu-tettiin kuntoutuksen yhteisöllisen asiantunti-juuden kehittämisprosessi. Osallistujina pro-sessissa olivat kuntoutusalalla työskentelevät

ammattilaiset, jotka opiskelivat kuntoutuksen ylempää ammattikorkeakoulututkintoa ja osin heidän työyhteisönsä sekä Metropolian kou-luttajat. Kaksi vuotta kestäneessä prosessissa tehtiin systemaattinen aineiston kerääminen ja analysointi sekä tulosten ja päätelmien ra-portointi. Tämä teksti kuvaa prosessin ensim-mäisen vaiheen toteutusta ja tuloksia, jolloin luotiin yhteistä kuvaa kuntoutustoiminnan nykytilanteesta sekä näkymää kuntoutuksen kehittämistarpeisiin ja mahdollisuuksiin tule-vaisuudessa.

tarve kuntoutuksen yhteisölliselle asiantuntijuudelle

Kuntoutustoiminnassa toimintaympäristö ja yhteisö muotoutuvat eri toimijoita yhdistävän mielekkään tekemisen ja palveluiden käyttä-jien tarpeen ja arjen kautta. Ammattilaisen on pystyttävä ylittämään niin organisaation kuin tieteenalan rajoja kokonaisvaltaisen toi-minnan takaamiseksi. Asiantuntijalta vaadi-taan siten yhä enemmän mahdollisuudenta-jua aikaisemman todellisuudentajun rinnalle (Helakorpi 2006).

Yhdessä osaamisen eli kollektiivisen asian-tuntijuuden tarve kasvaa jatkuvasti. Samoin näyttää selvältä, että asiantuntijuuden erityis-alat lisääntyvät, muuttuvat yhä spesifimmik-si ja erkaantuvat käsitteellisesti ja kielellises-ti toisistaan jatkuvan tiedon kasvun myötä. Tämän seurauksena on yhä tärkeämpi miet-tiä, miten asiantuntijat kykenevät suhteutta-maan osaamista keskenään, välittämään tietoa ja ymmärtämään toistensa näkökulmia. Juuri nyt vaaditaan uudenlaista asennetta yhdistää

YhtEiSkEhittElYllä näkYMää kuntoutukSEn käYtäntöihin


osaamista ja muodostaa tietoa yhdessä. (Par-viainen ja Koivunen 2010.)

Uuden tai uudenlaisen kuntoutuskäytän-töä hyödyttävän tiedon tuottamisessa ei enää riitä pelkkä tiedonhankinta. Käsitteellä kol-lektiivinen älykkyys (Hakkarainen 2003) tar-koitetaan älyllisiä prosesseja, jotka ilmenevät enemmän yhteisöllisellä kuin yksittäisen toi-mijan tasolla. Tähän tarvitaan osallistumis-ta ja tiedonluomista. Muukkosen ja Bautersin (2011) osallistumisvertauskuvassa kuntoutuk-sen asiantuntijuus ymmärretään dialogisena prosessina, jossa vuorovaikutus toimijoiden välillä tai toimijoiden ja ympäristön välillä on olennaista. Tällöin keskeisenä asiana painot-tuu yhteisen toiminnan kohteiden yhteisölli-nen kehittäminen. Tämä puolestaan edellyttää kuntoutuksen ammattilaisen sekä yksilöllistä osallistumista että yhteisöllistä sitoutumista kohteiden kehittämiseen. (Muukkonen ja Bau-ters 2011.)

Kuntoutuksen valtaistavassa ja ekologi-sessa ajattelutavassa sekä kuntoutuksen käy-täntöä hyödyttävän osaamisen tuottamisessa osallistumisen ja tiedonluomisen vertauskuvi-na on paljon yhtäläisyyttä. Ekologisessa kun-toutusajattelutavassa korostuu systeemisyys, asioiden väliset suhteet. Esimerkiksi kuntou-tustarpeen aiheuttajana nähdään ihmisen ja hänen fyysisen, sosiaalisen ja kulttuurisen ympäristönsä suhde tai uusien mahdollisuuk-sien löytäminen yksilön ja ympäristön resurs-seja kehittämällä (Järvikoski 2008). Tähän ei voida päästä pelkän tiedonhankinnan avul-la. Uudenlaista kuntoutusosaamista ja asian-tuntijuutta luovassa osallistumisen ja tiedon-luomisen vertauskuvissa korostuvat ainakin viisi näkökulmaa, jotka tukevat myös valtais-tavan ja ekologisen kuntoutusajattelun mu-kaisessa toiminnassa tarvittavaa osaamista.

Ensinnäkin, tarvitaan kuntoutusammatti-laisten jaettua toiminnan kohteellista työs-kentelyä, jossa keskiöön nousee yhteisölli-sesti työstetyt kohteet. Tällöin kuntoutuksen käytännön toiminnan kohteita työstettäessä syntyy uusia kysymyksiä ja kehittyviä toi-mintatapoja ja -malleja. Toiseksi, kuntoutus-ammattilaiset ottavat vastuuta paitsi omas-ta oppimisestaan myös yhteisistä prosessista

ja oppimisesta. Tällöin kyse on yhteisön tai ryhmän toiminnoista ja tavoitteista ja niihin osallistumisesta sekä käytäntöjen kehittämi-sestä. Kolmanneksi, kuntoutusammattilaiset syventävät ymmärrystään kuntoutusilmiöistä tai -käytännöistä. Näin tuotoksia ja käytäntöjä voidaan käyttää tai työstää myöhemmin uu-sissa asiakasyhteyksissä. Neljänneksi, kuntou-tusammattilaisten hiljainen tieto tai käytän-nöiksi muotoutunut käsitteellinen tieto val-jastetaan käyttöön. Useiden näkökulmien ja tasojen käyttö, iteratiivinen työn kehittäminen ja toimintojen muuntaminen ovat keskeistä kuntoutusammattilaisten pohtiessa vaikka-pa sitä, miten tukea kuntoutujaa aktiiviseksi osallistujaksi ja päätöksentekijäksi elämäänsä suunnittelevana subjektina. Viidenneksi, kun-toutusammattilaiset kykenevät ”ristipölytyk-seen”, jolla tarkoitetaan yhteistyötä ja -toi-mintaa eri yhteisöjen kanssa. Tällöin luodaan eri organisaatioiden yhteisiä kohteita, joiden työstäminen on kaikkien intresseissä ja joihin jokainen panostaa. (vrt. Muukkonen ja Bau-ters 2011.)

Yhteiskehittely käytäntöä hyödyttä-vän kuntoutustiedon tuottamisessa

Metropolia Ammattikorkeakoulussa kuntou-tuksen koulutusohjelmassa yhteiskehittelyyn osallistui 18 ammattilaista viideltä eri alalta (fysioterapia, toimintaterapia, sosiaaliala, hoi-totyö ja apuvälinetekniikka) sekä laaja-alai-nen kouluttajatiimi (viisi opettajaa). Opiskeli-jat suorittivat maisteritason opintojaan (90op) ja samalla he työskentelivät sosiaali- ja terve-ysalan eri organisaatioissa (julkinen, yksityi-nen, kolmas sektori) ja erilaisissa tehtävissä (mm. asiakastyö, johtotehtävät).

Kuntoutuksen koulutuksessa toteutetun yhteiskehittelyn tarkoituksena oli kuvata, mil-lainen on kuntoutuksen ammattihenkilöiden yhdessä muodostama näkymä kuntoutuksesta käytäntöä hyödyttävän kuntoutustiedon kar-tuttamiseksi. Kehittämisprosessin ensimmäi-sen vaiheen täsmennetyt kysymykset olivat: 1. Mitä kuntoutustoiminta on ammatti- henkilöiden kuvaamana? 2. Mitkä ovat kuntoutuksen kehittämis-


haasteet ja -mahdollisuudet tulevaisuu- dessa ammattihenkilöiden kuvaamana?

Kuntoutuksen koulutuksessa käytettiin ammattikorkeakoulun tutkimus- ja kehittä-mistyölle tyypillistä tutkimuksellista kehittä-mistä viitekehyksenä (kts. Toikko ja Rantanen 2009). Tutkimuksellisen kehittämisen ydin oli siinä, että tiedon rakentaminen tapahtui yh-dessä käytäntöä hyödyttäen ja tiedon tuotta-minen toteutettiin moniammatillisesti ja pro-sessimaisesti, jota ohjasi tavoitteellinen ja sys-temaattinen työote.

Engeström (2004) on kääntänyt Victorin ja Boytonin käyttämän termin ”co-configu-ration” yhteiskehittelyksi. Yhteiskehittely on sosiaalisen, dialogisen tiedontuottamisen kei-no. Yhteiskehittelylle on ominaista yhteisen kohteen ja päämäärän määrittelyn lisäksi dy-naamisuus. Tämä ilmenee ymmärryksenä sii-tä, että kuntoutuspalvelut eivät ole koskaan ”valmiita”, vaan ne käyttäjien toimintaan mu-kautuvia. Siten kyseessä on jatkuva kehittämi-nen, jossa palvelu, ammattilaiset ja asiakkaat käyvät jatkuvaa vuoropuhelua. (Engeström 2004.) Kuntoutuksen koulutuksessa vuoro-vaikutus toteutui kuntoutuksen koulutukses-sa olevien opiskelijoiden ja kouluttajien kes-ken sekä opiskelijoiden ja heidän työyhteisön kesken. (kts. Sipari 2009).

Kuntoutuksen kehittämisessä painotettiin kehittämisen olevan vahvasti sidoksissa his-toriaan, kulttuuriin ja alueellisiin olosuhtei-siin. Kuntoutuksen koulutuksessa kehittämi-nen kiinnittyi kontekstisidonnaisiin kuntou-tuskäytäntöihin siten, että osallistujien amma-tillista kokemusta ja osaamista ja työyhteisö-jen käytäntöjä hyödynnettiin konkreettisesti. Yhteiskehittely perustui kehittämistoimintaan osallistuvien yhteisen toiminnan ja päämää-rän yhteiseen määrittelyyn ja jaettuun ymmär-rykseen, joka ei tarkoita kompromissia. Jaettu ymmärrys ei tarkoita myöskään samaa näke-mystä osallistujien kesken vaan pikemminkin sitä, että osallistujat ymmärtävät ja tiedostavat, että on olemassa erilaisia näkemyksiä peruste-luineen. Yhteiskehittelyn tuotoksena oletetaan syntyvän kuntoutuskäytäntöjen uudistumista tai jäsentämistä ja tehostamista.

Koulutukseen osallistujat tuottivat aineis-

ton yhteiskehittelyn avulla. Aineistoa olivat osallistujien ryhmäkeskustelut sekä kuviot kuntoutustoiminnasta. Yhteiskehittelyn avul-la tuotetut kuviot rakennettiin siten, että osal-listujaryhmä kuvasi kuntoutustoimintaa kir-jallisesti ja kuvattu kuntoutustoiminta jäsen-nettiin ja asemoitiin analyysivälineisiin, joi-ta olivat nelikenttä sekä Engeströmin (1995) toimintajärjestelmän malli. Ryhmäkeskustelut nauhoitettiin ja litteroitiin. Litteroitua aineis-toa oli 64 sivua A4-tekstiä. Aineiston ana-lyysi oli induktiivinen eli aineistolähtöinen. Kuntoutuksen analyysi. Kuntoutuksen teo-reettinen tarkastelu ja käsitteiden määrittely jätettiin tietoisesti myöhempiin kehittämis-prosessin vaiheisiin, koska ensiksi yhteiske-hittelyn avulla haettiin avoimin mielin uu-denlaisia merkityksiä osallistujien kuntoutus-käytännön kokemukseen ja jaettuun ymmär-rykseen perustuen. Aineistoille tehty yhteinen analyysikysymys kuului: mitä osallistujat pu-huivat? Analyysiyksikkönä käytettiin ajatuk-sellista kokonaisuutta, joka oli virke, lause tai sana. Aineisto kerättiin syksyn 2008 aikana.

Yhteiskehittelyn tuloksena kuntoutuksen kehittämistarpeet näkyviksi

Kuntoutuksen haasteet ja tulevaisuuden suunnat

Keskustelijoiden mukaan kuntoutus ilmenee yksilöllisellä, yhteisöllisellä ja yhteiskunnal-lisella tasolla, mutta edelleen hyvin institu-tionaalisesta näkökulmasta tuotettuna. Asi-akkaan asema hukkuu palvelujärjestelmässä. Ihmisten toimijuus järjestelmässä herätti pal-jon pohdintaa. Keskeisiksi kysymyksiksi nou-si, miten on määritelty toimijoiden vastuut, oikeudet ja roolit? Osallistujien mukaan asi-akkaiden kohtaamista tulisi kehittää erilais-ten työvälineiden rinnalle. Pohdinta kohdis-tui myös kriittisesti nykyisiin työvälineisiin ja siihen, pystytäänkö niiden avulla tuottamaan tuloksellista kuntoutusta, kun päämääränä on ihmisen hyvinvointi omassa toimintaympäris-tössään. Rajapinnoilla tapahtuvaa kuntou-tustoimintaa tulisi edelleen systemaattises-ti kehittää. Kuntoutuksen tarkastelu toimin-


tajärjestelmänä toi näkyväksi kuntoutustoi-minnan vuorovaikutteisuuden jäsentämisen tärkeyden (ihmisten välisen sekä eri toimin-tojen) oleellisuuden kokonaisuuden hahmot-tamisessa.

Kuntoutukselle ominaisena korostettiin moniammatillista asiantuntijuutta, kumppa-nuutta ja toisaalta taas asiakkaiden yksilöl-lisyyttä. Toimintaa määritti osallistujien nä-kemyksen mukaan monimutkainen kuntou-tusjärjestelmä, joka porrastaa ja rajaa kun-toutusprosesseja. Kuntoutus käsitettiin sisäl-tävän paljon yhteiskunnallisia ratkaisuja ja erilaisten kulttuurien ymmärtämistä. Kuntou-tuksen asiantuntijuudelle oli tyypillistä eri-laisten mahdollisuuksien ja toiminnan mie-lekkyyden löytäminen, asiakkaan motivaation ja voimavarojen tunnistamien ja hyödyntämi-nen, asiakkaiden arjen sujumisen edistäminen sekä sosiaalinen osallistuminen. (Kuva1.)

Yhteiskehittelyn tuottamissa tuloksissa kuntoutuksen nykytilan haasteiden näkymä tiivistyi väittämiin ja niiden tarkennuksiin, jot-ka jäsentyivät seuraavien kolmen teeman alle.

1) VaikuttaminenKuntoutuksen vaikuttavuudesta ei ole riittä-västi näyttöä. Ihmisen hyvinvointi on koko-naisvaltaista ja yksilöiden tarpeet, tavoitteet, toimenpiteet ja palvelut eivät aina kohtaa toi-siaan. Oikea-aikaisuus ja jatkuvuus eivät to-teudu tarpeeksi hyvin. Kuntoutus ei toteudu asiakkaan omassa ympäristössä tai kuntou-tuksen hyödyt eivät siirry asiakkaan omaan toimintaympäristöön. Kuntoutus kohdentuu enemmän yksilöön kuin ympäristöön.

2) AsiantuntijuusAsiakaslähtöisyys ei aina toteudu. Asiakas on kuntoutuksessa irrotettu omasta kontekstistaan.

3) Järjestelmä Palveluohjauksellinen työote toteudu syste-maattisesti ja asiakasta ohjataan paikaista toi-seen. Yhteistyö on välillä vain toive. Yhteis-työ on keskustelua, jossa merkityksellistä on ihmisten välinen kohtaaminen ja kommuni-kaatio. Kuntoutus on osin eriarvoista, koska palvelujen saatavuus ja taloudellisuus eivät

kohtaa ihmisten tarpeita. Kuntoutusjärjestel-män tulisi luoda mahdollisuudet vastata yk-silöllisiin tarpeisiin riippumatta esimerkiksi maksajatahosta, jolloin kuntoutus on toimin-tana monimuotoista ja -tahoista, jolloin pu-naisen langan löytäminen on vaikeaa ja tämä syö voimavaroja.

Edellisten, negatiivisesti sävyttyneiden väittämien kuntoutusnäkymien vastapainoksi koulutukseen osallistuneet kuntoutuksen am-mattihenkilöt määrittelivät kuntoutustoimin-nan kehittämisen kohteita, jotka olivat ihmi-sen toiminnan tukeminen hänen omassa ym-päristössään, subjektiivinen muutosprosessi, kuntoutuksen kohdistaminen toimintaympä-ristöihin, ihmisten välinen yhteistoiminta se-kä tasa-arvo ja osallistuminen kuntoutustoi-minnassa.

Vaikka palvelujärjestelmää kohtaan osoi-tettiin kritiikkiä, sen toimimattomuuden mer-kittäviksi tekijöiksi kuvattiin yhteistyön ja palveluohjauksellisentyöotteen puute. Yh-teenvetona kuntoutustoiminnan kehittämis-haasteista voitiin todeta vuorovaikutteisen ja verkostomaisen toiminnan ymmärtäminen ja hahmottaminen. Perättäisten toimenpiteiden ja rinnakkain toimivien kuntoutusketjujen tai -polkujen lisäksi kuntoutuksessa tulisi kehit-tää ihmisten välistä vuorovaikutusta eli am-mattilaisten ja asiakkaiden keskinäistä koh-taamista sekä toimijuuden määrittelyä yhteis-toiminnassa. Lisäksi yksilön ja ympäristön vä-linen vuorovaikutus kuntoutuksen muutos-prosessissa, erityisesti ihmisen toiminta omas-sa ympäristössään, tulisi olla kuntoutustoi-minnan lähtökohtana.

Kuntoutusajattelun muutos ilmeni käytännön työssä paradokseina

Kuntoutusparadigman muutoksen merkitys kuntoutuksen ammattihenkilöiden omassa työssä heidän itsensä kuvaamana näkyi usei-na paradokseina. Tulokset heijastelivat risti-riitaisia ja jopa vastakkaisia tilanteita kuntou-tustoiminnan todellisuudesta. Kuntoutuspara-digman muutoksen merkitys ammattihenki-löiden omassa työssä kiteytyi seuraaviin kuu-teen asiakokonaisuuteen:


1) Vajavuus- ja diagnoosilähtöisestä kun-toutuksesta luopuminen näyttäisi muutta-van koko kuntoutustoimintaa.Vajavuuskeskeisestä lähestymistavasta luopu-minen on tuonut haasteiksi lisääntyvät kun-toutuksen asiakasmäärät ja samalla taloudel-listen resurssien lisäämistarpeen. Se muuttaa ammattilaisten peruskoulutusta ja haastaa kuntoutuksen asiantuntijoiden ja ammatti-laisten tietojen ja taitojen sekä ammattitai-don riittävyyden. Käsitys diagnoosilähtöisestä toiminnasta näyttää jopa ”karkaavan käsistä”. Diagnoosien tekemisen tarve perustuu usein hallinnollisiin tarpeisiin ja on johtanut jopa ”järjestelmän kiertoon”. Osallistujien mieles-tä kuntoutuspalvelujen tarvetta määritettäes-sä tulisi toimintakyvyn näkökulmaa painot-taa diagnoosia enemmän. Tämä tuo haasteita myös lääkärien ja terapeuttien rooliin kuntou-tustoiminnassa.

2) Asiakkaan ja omaisten roolit ovat akti-voituneet, mutta samalla ristiriitaistuneet.Asiakkaiden omat yhteydenotot, aloitteet ja arjen ongelmat ovat jo yleistä kuntoutustoi-

minnassa. Myös ikäihmiset on alettu nähdä yhä enemmän aktiivisina toimijoina. Toisaal-ta sama asiakas voidaan nähdä passiivisena kohteena tai aktiivisena toimijana jopa saman päivän aikana riippuen siitä, missä ympäris-tössä hän on. Roolin vaihdos potilaasta asi-akkaaksi voi tapahtua yhden ambulanssikul-jetuksen aikana siirryttäessä palvelun tuotta-jaorganisaatiosta toiseen. Ongelmallisia ovat vanhakantaiset työkulttuurit ja eri ammatti-ryhmien erilaiset näkemykset asiakkaan roo-lista. Oman haasteensa muodostavat ”hau-raiden” asiakasryhmien asiakkuus. Riittävän varhainen avun hakeminen sekä asiakkaan ympäristöön kohdistuvat toimenpiteet nähtiin taloudellisesti edullisina. Omaiset ovat vahva voimavara, jopa niin, että asiakas ohitetaan ja kuullaan sen sijaan omaista tilalla.

3) Ketterän ja matalakynnyksisen toimin-nan vaatimus sattumanvaraisesti toimivas-sa palvelujärjestelmässä vaatii paljon joh-tamiselta.Yhteistyön ketteryysvaatimus on voimistunut käytännön työelämässä. Asiakkaan ensim-

Yhteiskunnallista toimintaa ja ratkaisuja, palvelujen

saatavuus

Toimintakyvyn paran-taminen ja optimoiminen

Asiakkaan arjen edistäminen, kumppanuus

Moniammatillista ihmisten ohjaamista, järjestelmä

määrittää

Kuntoutus asiantunti-joiden toimintana

Kuntoutus asiantuntijoiden ja asiakkaan toimintana

Ympäristöön kohdistuva toiminta

Yksilöön kohdistuva toiminta

Toimenpiteitä yksilöllisesti,

asiakslähtöistä muutoksen tukemista

Terapiaa, ohjausta, elämän laadun parantamista, Voima-

varalähtöisyys, tavoitteelista, suunnitelmallista, vuorovaikutusta

▲Tule

vaisuu

s

Painotus nyt

Kuva 1. Kuntoutuksen ammattihenkilöiden tuottama näkymä kuntoutustoiminnan nykytilasta ja tulevaisuuden kehityssuunnasta


mäisenä kohtaavan kuntoutusammattilaisen tulisi kyetä määrittämään jatkotoimenpiteet. Työntekijän työssä tulee korostua palveluoh-jauksellinen ote, joka vaatii tietoa ja verkos-ton rakentamista. Tarvitaan moniammatillista verkosto-osaamista. Myös matalakynnyksisen toiminnan vaatimus vaatii kyseistä osaamista kuten myös kuntoutustarpeiden erilaisuuden hallintaa. Palvelujärjestelmästä toiseen siir-tyminen katkaisee edelleen usein asiakkaan kuntoutuspolun ja sattumanvaraisuus kun-toutusjärjestelmään ohjautumisessa määrit-tää asiakkaan jatkon edelleen. Lähiesimies-työ ja johtamisosaaminen korostuvat entises-tään. Myös työhyvinvoinnista huolehtiminen on erittäin tärkeää.

4) Voimistuvat vaikuttavuuden ja tulokselli-suuden osoittamisvaatimukset ristiriitaisesti normiohjatussa ja taloudellisesti niukkene-vien resurssien kuntoutustoiminnassa koh-dataan yhä nopeammin muuttuvien kuntou-tustarpeiden todellisuudessa.Tulevaisuus näyttää tuovan yhä vaativampia asiakkaita. Tarvitaankin uudenlaisia arvioin-timenetelmiä ja –mittareita kuntoutuksen vai-kuttavuuden osoittamiseksi. Myös työtapojen tulee muuttua tehtäessä kuntoutustyötä asiak-kaan kotona sairaalan tai kuntoutuslaitoksen sijaan. Tarpeena onkin taata katkeamaton pal-veluketju palveluntuottajaorganisaation vaih-tuessa. Kuitenkin samaan aikaan ylhäältä tu-leva normiohjaus ohjaa hitaasti uudenlaiseen toimintaan. Kuntoutusajattelun muuttuminen on hidasta. Samaan aikaan, kun kuntoutuksen vaikuttavuuden ja tuloksellisuuden osoitta-misvaatimukset ovat voimistuneet, ovat niuk-kenevat taloudelliset resurssit ohjanneet pe-rustelukriteerit minimitasolle. Kuntoutustoi-minnan tuloksellisuuden arvioinnissa on ko-rostettava palvelujen heijastumista asiakkaan arkeen, työhön ja elämään ja siihen, miten jatkotoimenpiteitä perustellaan.

5) Asenteiden, arvojen, käsitteiden ristirii-taisuus ja moninaisuus ovat voimistuneet.Kuntoutuksen ammattilaisten työskentelyta-paa pidettiin merkityksellisenä uuden kun-toutusajattelun esille tuomisessa. Asiakkailla

ja järjestelmällä näyttää usein olevan erilaiset orientaatiot asiakkaan roolista (potilas/kun-toutuja) ja tämä johtaa käytännössä ristiriitoi-hin. Arvot ja asenteet asiakkaiden eri ympä-ristöissä ovat usein myös erilaiset. Tarvitaan edelleen keskustelua ihmiskäsityksestä ja ih-misarvosta. Yhteisen kielen ja ymmärryksen löytäminen on edellytys verkostoitumiselle ja moniammatilliselle yhteistyölle. Verkostoitu-minen ja moniammatillisuus nousevat tässä-kin yhteydessä oleellisiksi. Verkostoituminen nähtiin luonteeltaan vahvasti myös ennalta-ehkäisevänä.

6) Kuntoutuminen tapahtuu arjen toiminnoissa.Kuntoutuminen haluttiin hyvin yhdenmukai-sesti nähdä tapahtuvan arjen toiminnoissa. Kuntoutumisen tulee toteutua ihmisen elä-mässä, ei organisaatioissa tai osastoilla. Kui-tenkin organisaatioissa ja osastoilla tapahtu-villa toiminnoilla on merkittävä siirtovaikutus kotona selviytymiseen ja siksi niiden toimin-nan tulee olla korkeatasoista.

Koulutukseen osallistuneiden kuntoutus-ammattihenkilöiden yhdessä muodostamassa lähitulevaisuuden kuntoutusnäkymässä toi-minnan keskiössä on kuntoutuja, joka osallis-tuu häntä itseään koskevien asioiden käsitte-lyyn. Tässä ilmenee asiakkaan määrittelemien ongelmien ymmärrys ja asiakkaan voimava-rojen tukeminen. Kuntoutuksen asiantunti-jat työskentelevät uudistuvassa ja rajapintoja ylittävissä verkostoissa ja heillä on siihen tar-vittava osaaminen. Ammattihenkilöiden työtä ohjaa tiedostettu ja jatkuva kehittäminen, joka tuottaa uusia käypiä käsitteitä ja toimintata-poja lisätä kuntoutushenkilöiden jaettua ym-märrystä kuntoutustoiminnan yhteisestä koh-teesta ja tavoiteltavasta hyödystä.

Kuntoutusosaamisen rakentuminen yhteiskehittelyn avulla

Kehittämis- ja oppimisprosessin rakentuminen

Yhteiskehittelyn avulla toteutetussa kehittä-misprosessissa edettiin aluksi kuntoutuksen käytäntöjen nykyisten haasteiden kuvaami-


seen ja toisaalta tulevaisuuden mahdollisuuk-sien ja suuntien linjaamiseen. Tulokset ovat vielä keskeneräisiä. Ne kuvastavat keskeisiä kehittämisen aiheita ja tarpeita kuten ”asiak-kaan asema” tai ”vaikuttavuus” sekä yleisel-lä tasolla olevia hyviä toimintatapoja kuten” ketteryys ja matalakynnyksisyys”.

Tulokset jäivät prosessin alkuvaiheessa käsitteelliselle tasolle ja laajoiksi asiakoko-naisuuksiksi. Tämä on ymmärrettävää, koska yhteiskehittelyn osallistujat tulivat yhteiseen kehittämis- ja oppimisprosessiin eri taustois-ta eli eri ammateista ja organisaatioista. Yh-teisen kielen ja mielen löytäminen kuntou-tustoiminnassa vie aikaa. Ensin on jaettava osallistujien yksilöllistä osaamista ja sitten rakennettava yhteisöllistä osaamista yhteis-kehittelyn avulla. Yhteisten näkemysten työs-täminen jatkui kehittämis- ja oppimisproses-sin edetessä seuraavissa vaiheissa.

Kehittämisprosessin seuraavat vaiheet ra-kentuivat konstruktiivisesti ja iteratiivisesti edellisiin perustuen. Prosessi eteni siten, että osallistujat pohtivat kuntoutuksen lähikehi-tystä, keskeisiä käsitteitä ja niiden ilmene-mistä moniammatillisessa toiminnassa sekä toteuttivat työyhteisöissään käytännönlähei-sen tutkimuksellisen kehittämistyön. Proses-sin viimeisessä vaiheessa tuotettiin peiliai-neisto, jossa tarkasteltiin samoja asioita kuin prosessin alussa eli mitä on kuntoutus ja kun-toutuksen kehittämistarpeet. Nämä tulokset ja kehittämisprosessi kokonaisuudessaan rapor-toidaan Metropolia Ammattikorkeakoulussa syksyllä 2011.

Ongelmalähtöisyydestä tarvelähtöisyyteen

Yhteiskehittelyn tuloksena kuntoutusalan ammattilaiset tuottivat kuntoutuksen muu-tosprosessin kuvausta, joka keskittyi kol-meen ulottuvuuteen: kuntoutusjärjestel-mään, asiantuntijuuteen ja vaikuttamiseen. Yhteiskehittelyn ensimmäisessä vaiheessa kuntoutustoiminnasta jäsentyi ongelmaläh-töinen ajattelutapa. Järjestelmän todettiin olevan käytännön toimintaa rajoittava, pirs-taleinen sekä eriarvoisuutta lisäävä. Asian-tuntijatoiminnassa peräänkuulutettiin asia-

kaslähtöisyyttä ja yhteistyön toimivuutta. Vaikuttaminen puolestaan ei kohdistunut ekologisen paradigman mukaisesti asiak-kaan ympäristöön ja arkeen. Lisäksi koros-tettiin sitä, että kuntoutuksen vaikutuksia ei kyetä osoittamaan osin johtuen kuntoutuk-sen monimuotoisuudesta, tarpeiden ja pal-veluiden kohtaamattomuuden takia ja osin ihmisen hyvinvoinnin kokonaisvaltaisesta luonteesta.

Yhteiskehittelyssä edettiin ongelmaläh-töisestä tarkastelusta tulevaisuutta suun-taavaan, tarvelähtöiseen ajattelutapaan. Vaikuttaminen nähtiin yksilön, ympäristön ja yhteiskunnan vuorovaikutuksena, jonka päämääränä on hyvä elämänlaatu, toiminta- ja työkyky. Järjestelmän sujuvuuden kehittä-minen puolestaan kuvattiin rajapintatoimin-tana, jossa tulee huomioida palvelut, talous sekä toimintaa ohjaavat lait. Kuntoutuksen asiantuntijuus rakentuu asiakkaan kohtaa-miseen ja osallisuuden vahvistamiseen sekä kumppanuuden muodostamiseen ja verkos-tomaiseen työtapaan.

Ammattilaisten palveluohjauksellinen ote ja toimintakykyperusteinen lähtökoh-ta diagnoosiperustaisuuden rinnalla näyt-tivät vahvistuneen. Yhteiskehittelyn alussa kuntoutusammattilaiset kuvasivat kuntou-tusajattelun muuttumista ja normiohjausta hitaiksi. Normiohjaus saatettiin nähdä jo-pa uudenlaisen kuntoutustoiminnan mah-dollistajana.

Yhteiskehittelyllä tuotettiin prosessin en-simmäisessä vaiheessa ensisijaisesti kuntou-tustoiminnan kuvausta ja jäsentämistä. Yh-teiskehittely haastoi osallistujat arvioimaan ja perustelemaan toimintaan, jolloin edettiin yhteisen reflektion ja pohdinnan tuottami-seen tulevaisuusorientoituneesti. Moniam-matillinen ja -organisatorinen yhteiskehitte-ly keskittyi paljon eettisiin ja arvoperustai-siin näkökulmiin sekä kuntoutuksen järjestä-misen kysymysiin. Yhteiskehittelyn tulokset antoivat suuntaa kuntoutuksen käytäntöjen kehittämiselle sekä toivat näkyväksi moni-asiantuntijuuteen liittyvät yhteiset aiheet, haasteet ja tarpeet.


Moniammatillinen tiedonluominen – kuntoutustoiminnan kehittämisen yksi mahdollisuus

Moniammatillinen kuntoutustiedon luominen on haasteellista käytännön työelämässä. Yhä suuremmat vaatimukset kustannustehokkaan kuntoutustoiminnan tuottamiseksi tyrehdyt-tää helposti kuntoutuksen ammattihenkilöi-den uuden toimintatavan kehittämisen. Uuden kehittämiselle ei tunnu löytyvän aikaa, vaikka periaatteessa tahtoa löytyisikin. Näin tapahtuu varsinkin silloin, kun työntekijät yrittävät sel-vitä vanhoilla toimintatavoilla muuttunees-sa työssä. Kun työn kohde muuttuu – kuten esimerkiksi kuntoutusajattelun muuttuessa on käynyt – tarvitaan uusia, yhdessä rakennettu-ja käsitteitä ja toimintatapoja ja jaettua ym-märrystä työn uudesta kohteesta. Tämä haas-taa tarkastelemaan koko kuntoutustoimintaa yhdessä. Tähän tarvitaan mahdollisuuksia ja uudenlaista kehittämisosaamista.

Ei riitä, että kuntoutusalan eri ammatti-henkilöt hallitsevat vain oman alansa tieto-taidon erinomaisesti, vaan samalla pitää kye-tä rakentamaan myös yhteisöllistä kuntou-tusosaamista kehittämällä kuntoutusta jäsen-tävää ajattelutapaa ja työtoimintaa yhdessä muiden toimijoiden kanssa. Haasteellista ja samalla yhteiskehittelyn onnistumisen kan-nalta keskeistä on yhteisöllisesti työstetyn kohteen jäsentäminen. Kuntoutuksen ajatte-lutavan muutoksessa ilmenee historiallinen ja institutionaalinen monikerroksisuus – saa-maan aikaan puhutaan muun muassa poti-laasta ja asiakkaasta erilaisine rooleineen ja ihmiskäsityksineen. Yhtä aikaa ymmärretään, että nykyinen peruskoulutus uusintaa ammat-tikuntakeskeisiä vanhakantaisia työkulttuu-reja ja ajattelutapoja. Tarvitaan siis yhteistoi-mintaosaamista ja yhteistoiminnan johtamis-osaamista, jotta kuntoutustoiminta kehittyy vahvistamaan asiakkaan toimijuutta moni-asiantuntijuudessa toteutuvana ja asiakkaalle rajattomana näkyvänä toimintana, missä ko-rostuu ihmisen toiminnan tukeminen hänen omassa ympäristössään.

Yhteiskehittelyyn perustuva tiedonluomi-nen kuvaa ja erittelee kuntoutusta syvällisem-min ja laaja-alaisemmin kuin sektoroitunut

kuntoutuskäytäntö. Toteutuneessa yhteiske-hittelytoiminnassa voidaan tunnistaa jaettu ja syvennetty ymmärrys kuntoutustoiminnan kohteesta, jaettu vastuu yhteisestä kehittämis-prosessista ja käytäntöä uudistavien yhteisten käsitteiden rakentuminen (vrt. Muukkonen – Bauters 2011). Kuntoutustoiminnan kehittämi-sen kannalta tässä kuvattu moniammatillisen kuntoutustiedonluomisen tapa ja sen tuotta-mat tulokset haastavat arvioimaan kuntoutus-toiminnan tutkimus- ja kehittämistoiminnan tavoitteita, tarkoitusta, rooleja ja työmuotoja laaja-alaisesti.

Yhdessä rakennettu kuntoutustoiminta – ehkä arvokkain tulos?

Yhteiskehittelyn osallistujat olivat kaikki pää-kaupunkiseudulla työskenteleviä kuntoutus-ammattilaisia, jotka koulutuksen kautta muo-dostivat aidon moniammatillisen ja moniasi-antuntijuuteen perustuvan verkoston. Samal-la kun he opiskelivat kuntoutuksen ylempää ammattikorkeakoulututkintoa varten, he ke-hittivät ja uudistivat alueellisesti kuntoutus-toimintaa oppimistehtävien ja käytännön tar-peisiin vastaavien kehittämistekojen kautta. Jaetussa asiantuntijuudessa rakennettu ym-märrys kuntoutuksesta loi mahdollisuuden tehdä asiakaslähtöistä kuntoutustyötä aikai-sempaan nähden uudistuneissa verkostoissa. Yhteiskehittelynä tehty kuntoutustoiminnan käsitteellistäminen ja jäsentäminen siirtyivät käytännön verkostoihin.

Käytäntöä hyödyttävän kuntoutustiedon tuottaminen osallistumisen ja yhteisen tiedon-luomisen avulla näyttäisi johtavan käytännön työn kehittämiseen ilman erillistä juurrutta-misvaihetta. Kun kuntoutuksen ammattihen-kilöt työstävät kuntoutustoiminnan yhteistä kohdetta rakentuu väistämättä yhteisten käsit-teiden merkityskellistämistä, uusia kysymyk-siä ja uusia toimintatapoja. Samalla ammatti-laisten hiljainen tieto ja käytännöiksi muotou-tunut käsitteellinen tieto siirtyvät käyttöön. Yhteistyö eri yhteisöjen edustajien kanssa luo eri organisaatioiden yhteisiä kohteita, joiden työstäminen on samalla osallistujan oman työn kehittämistä. Näin on samalla löydetty


jotain hyvin merkityksellistä sektoroituneen ja järjestelmäkeskeisen kuntoutustoiminnan kehittämiseen.

FT salla sipari TYösKenTelee KunTOuTuKsen YleMMän aMMaTTiKOrKeaKOuluTuKsen YliOpeT-Tajana MeTrOpOlia aMMaTTiKOrKeaKOulussa, HYvinvOinTi ja TOiMinTaKYKY -YKsiKössä.

FT Elisa MäKinEn ja FT pEKKa paalasMaa TYösKenTeleväT YliOpeTTajina MeTrOpOlia aMMaTTiKOrKeaKOulussa, HYvinvOinTi ja TOiMinTaKYKY -YKsiKössä.

Kiitokset

Suuret kiitokset Metropolia Ammattikorkea-koulun ylemmän ammattikorkeakoulututkin-non kuntoutuksen koulutusohjelman opiske-lijoille. He ovat luomassa uudenlaista kuntou-tuksen käytäntöä alan asiantuntijoina monis-sa eri sosiaali- ja terveysalan organisaatioissa ja tehtävissä.

lähteet

Engeström 2004. Ekspansiivinen oppiminen ja yhteis-kehittely työssä. Tampere: Vastapaino.

Engeström Y (1995) Kehittävä työn tutkimus. Perus-teita, tuloksia ja haasteita. Helsinki: Hallinnon ke-hittämiskeskus.

Hakkarainen K (2003) Tieteellinen kognitio, kulttuu-

rinen oppiminen ja tiedon yhteisöllinen tuottami-nen. Kasvatus, 34, 5-17.

Helakorpi S (2006) Osallistava, systeemiälykäs koulu. Kever 4/2006.

Järvikoski A (2008) Kuntoutuskäsityksen muutos ja kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkimus. Teokses-sa Mäkitalo J, Turunen J,Vilkkumaa I (2008) Vai-kuttavuus muutoksessa. Oulu: Verve.

Muukkonen H & Bauters M (2011) (painossa) Tiedon-luominen ja sosiaalinen media korkeakoulutuk-sessa; suorittamisesta yhdessä luomiseen ja ar-viointiin. Teoksessa Saastamoinen P, Kaipainen K, Aaltonen-Ogbeide (toim.) Silmät auki sosiaali-seen mediaan. Eduskunnan tulevaisuusvaliokun-nan julkaisuja 2011.

Parviainen J & Koivunen N (nd) Kollektiivinen asian-tuntijuus - kymmenen kysymystä. http://www.uta.fi/tutkimus/liike/seminaari030604/parviai-nen.pdf, poimittu 10.3.2010.

Sipari S (2009) Yhteiskehittelyllä yhteisöllisyyttä –tutkiva ja kehittävä ote kuntoutusasiantuntijuu-den rakentumisessa. Teoksessa Töytäri-Nyrhinen A (2009) Suunnannäyttäjä – Uusia avauksia am-mattikorkeakouluopettajien työhön. Haaga-Helian kehittämisraportteja 4 / 2009. Helsinki: Edita.

Suhonen L (2008) Ammattikorkeakoulun lehtoreiden käsityksiä tutkivasta ja kehittävästä työotteesta. Kasvatustieteellisiä julkaisuja. Joensuun yliopisto.

Toikko T & Rantanen T (2009) Tutkimuksellinen ke-hittämistoiminta: näkökulmia kehittämisproses-siin, osallistamiseen ja tiedontuotantoon. Tampe-re: Tampere University Press.


Aamulehdessä otsikoitiin huhtikuussa (7.4.2011), että ”Kelan lahja 65-vuotissynty-mäpäivänä: Kuntoutus loppu nyt”. Uutisessa kerrottiin seuraavalla tavalla:

”MS-tautia sairastava Kari täyttää tänään 65 vuotta, ja olisi aika juhlia. Juhlatuuli on kuitenkin kateissa, sillä Kelan maksa-ma kuntoutustuki loppuu 65 ikävuoteen ja kuntouttamisvastuu siirtyy kunnalle. Ka-rin kokemusten mukaan välivaiheessa mo-nen vaikeasti vammaisen ihmisen kuntout-taminen lakkaa hetkeksi ja jatkuu myö-hemmin, mutta sitä vähennetään. Tampe-reella asuvan Karin toimintakyky on täysin riippuvainen viikoittaisesta fysioterapias-ta, jota jatketaan Kelan kustantamana vie-lä kuluvan kuun loppuun.

– Me vaikeavammaiset ihmiset aina haaveilemme, että meidän sairautemme paranisi samana päivänä kun täytämme 65, Kari hymyilee.”

Tämä uutinen kertoo yksittäisen ihmisen kuntoutuksen polusta Suomessa, mutta se kertoo paljon myös kuntoutusjärjestelmästä. Avaan nyt kuntoutusjärjestelmän maailmaa Suomessa tämän esimerkin pohjalta.

Kuntoutus mielletään usein toimenpiteek-si, kuten esimerkkimme Karin tapauksessa fy-sioterapiaksi. Fysioterapian avulla esimerkik-si leikattu ja hoidettu jalka pyritään saamaan edelleen toimintakykyiseksi. Tällaisia lääke-tieteellisen tutkimusten pohjalta tehtäviä toi-menpiteitä, joiden tavoitteena on parantaa ih-misen toimintakykyä, kutsutaan lääkinnälli-seksi kuntoutukseksi tai nykyisin myös toi-mintakykykuntoutukseksi. Tämä on kuitenkin

vain yksi kuntoutuksen muoto. Muut kun-toutuksen alueet on usein nimetty sellaisik-si kuten ammatillinen kuntoutus, sosiaalinen kuntoutus ja kasvatuksellinen kuntoutus (mm. Kuntoutusportti 2011).

Ammatillinen kuntoutus tarkoittaa esimer-kiksi Kelan korvaamia toimenpiteitä, kuten ammatillista koulutusta, joiden avulla pyri-tään kohentamaan henkilön työkykyä. Työ-kykyä pyritään edistämään, jotta henkilö voisi siirtyä työelämään vajaakuntoisuudesta huo-limatta tai hän jaksaisi työelämässä parem-min. Yksi tavoite voi olla myös henkilön ny-kyisen työpaikan säilyttäminen.

Sosiaalisella kuntoutuksella tavoitellaan kykyä selviytyä tavallisista arkipäivän toimin-noista ja vuorovaikutuksesta muiden ihmisten kanssa. Sosiaalista kuntoutusta on esimerkik-si mielenterveyskuntoutujien asumiskuntou-tuspalvelut.

Kasvatuksellinen kuntoutus tarkoittaa eri-tyisjärjestelyjä vaativaa vammaisen tai va-jaakuntoisen henkilön kasvatusta tai koulu-tusta.

Kuntoutusta on siis monenlaista ja jo edel-lä esittämäni jaottelu kuntoutuksen eri alu-eista avaa hieman tätä kokonaisuuden moni-ulotteisuutta.

Monien eri kuntoutusmuotojen yhteydes-sä on myös pohdittu rajanvetoja eli sitä, mikä on kuntoutusta ja mikä ei. Esimerkiksi kasva-tuksellisen kuntoutuksen yhteydessä on vä-lillä pohdittu sitä, onko erityisopetus todella kuntoutusta vai ei. Samoin on keskusteltu sii-tä, milloin sairauden hoito muuttuu kuntou-tukseksi ja milloin se on edelleen hoitoa. Jos tuttavanne siis kertoo saavansa kuntoutusta, on aiheellista hieman avata keskustelua lisää.

lectio praecursoria Sari MiEttinEn

MuutokSEn MahdolliSuuS SuoMEn kuntoutuSjärjEStElMäSSä


Edellä luonnehdin kuntoutusta yhdestä näkökulmasta. Kuvaa monimutkaistaa se, että kuntoutusta rahoittavat useat toimijat. Karin täyttäessä 65 vuotta vastuu hänen kuntou-tuksestaan siirtyy niin kutsutusta kuntoutuk-sen osajärjestelmästä toiseen, Kelalta kunnal-le. Tähän siirtymään liittyy ainakin Karin ti-lanteessa olevilla henkilöillä pelkoa siitä, että kuntoutus voi muuttua huonompaan suun-taan. Voisiko uhkana olla myös se, että hä-nen kuntoutuksensa loppuu kokonaan? Joi-denkin kohdalla kyllä. Asiakkaiden putoami-nen kuntoutusjärjestelmän eri osien väliin on yksi niistä ongelmista, joista on puhuttu kun-toutusjärjestelmän yhteydessä jo kauan, jo-pa vuosikymmeniä. Onkin aiheellista kysyä, miksi edelleen kipuilemme samojen ongelmi-en kanssa järjestelmässämme?

Vuoden 2010 marraskuussa julkaistun OECD-raportin mukaan Suomen kuntoutus-järjestelmä on hajanainen. Yksinkertaisesti, kentällä on liikaa pelaajia. Asiakas on usein ymmällään siitä, kenellä on vastuu hänen kuntoutuksestaan. Kuntoutusjärjestelmää on itse asiassa kuvattu samankaltaisilla sanoilla jo kauan. Aloitan nyt pienen aikamatkan ja matkustan kuntoutusjärjestelmän historiaan.

Huoltotoiminnasta kohti kuntoutusta

Hyppään aluksi 70 vuotta taaksepäin 1940-lu-vulle, joka on keskeinen vuosikymmen Suo-men kuntoutusjärjestelmässä. Silloin tämän järjestelmän varsinainen rakentuminen käyn-nistyi vuonna 1946 voimaan astuneen Inva-liidihuoltolain myötä.

En kuitenkaan pysähdy vielä tässä vai-heessa tähän, vaan käyn hieman kauempana kuntoutuksen historiassa. Kuvaan lyhyesti si-tä, kuinka kuntoutusjärjestelmä, kuten ei usein mikään muukaan järjestelmä, lähtenyt raken-tumaan aivan tyhjästä.

Kuntoutuksen kaltaista toimintaa oli toki ollut ennen 1940-lukuakin, mutta sitä kut-suttiin silloin erilaisiksi ”huoltotoiminnoik-si”. Esimerkiksi 1800-luvulla aistivammaisille lapsille annettiin erityisopetusta, mikä voi-daan nykykäsityksellä ajatella kuntoutuksek-si. Osaksi yksityisen ja osaksi valtion toimes-

ta perustettiin ensimmäinen kuurojen koulu vuonna 1846 ja sokeain koulu vuonna 1865. Näiden, silloin kutsuttujen, ”henkisesti ja ruu-miillisesti vajanaisten” huolto laajeni 1890-lu-vulta alkaen koskemaan myös esimerkiksi niin kutsuttuja raajarikkoisia ja tylsämielisiä. Tuol-loin näiden ryhmien huoltotoimintaa alkoivat ajaa erilaiset uudet yhdistykset. Vuosisadan lopussa perustettiin Helsingin raajarikkoisten koulu ja tylsämielisten koulu, yksityisinä lai-toksina. (Kuusi 1931, 992) Ennen 1940-lukua suomalainen järjestelmä olikin sellainen, että tämänkaltaista ”huoltotoimintaa” järjestivät pääasiassa erilaiset järjestöt. Toiminta ei ollut järjestelmällistä tai määrätietoista kuntoutus-toimintaa, vaan suppeaa ja osin tilapäisluon-teista (Kuntoutuskomitea 1966, 15).

Yhteiskunnan huomio niin kutsuttuja ”va-janaisten” väestöryhmiä kohtaan oli kuiten-kin kauan riittämätön. Esimerkiksi 1900-lu-vun alussa raajarikkoisista erityisen huomi-on saivat vapaussodan invalidit muiden niin kutsuttujen siviili-invalidien jäädessä sivuun. 1920- ja 1930-luvuilla sivuun jääneet ”vaja-naisten” väestöryhmät saivat kuitenkin enem-män huomiota. Työntekoa arvostavassa Suo-messa yhteiskunnan tietoisuus ja tavoite va-jaakuntoisten työntekijöiden saattamisesta ta-kaisin työelämään kasvoi, mikä näkyi muun muassa säädetyssä työväen tapaturmavakuu-tuslaissa. Myös niin kutsuttujen ”tylsämielis-ten” suhteen valtio alkoi tarmokkaampiin toi-menpiteisiin. Tällöin huomattiin, että ensin-näkin, maassamme oli näitä ”tylsämielisiä” enemmän kuin muissa pohjoismaissa väkilu-kuun verrattuna sekä toiseksi, että ”tylsämie-liset” olivat vaarana ja uhkana maan väestön henkiselle terveydelle. Heidän kasvatustaan ja hoitoaan varten alettiin tavoitella yksityis-tä toimintaa, valtionavun kautta. Vähitellen valtio alkoi kaikkiaan toimia yhä aktiivisem-min, kehittääkseen Suomen maan ”huoltotoi-mintaa”.

Nyt olemme jälleen kuntoutusjärjestelmän avainvuosikymmenellä, 1940-luvulla. Silloin kuntoutusta ei vielä kuitenkaan tunnettu kun-toutuksen nimellä, vaan tästä ”huoltotoimin-nasta” käytettiin sanaa invaliidihuolto. Tuol-loin erityisesti sodan päätyttyä oli suuri tarve


saada sodassa vammautuneet miehet takaisin työelämään ja jälleenrakentamaan Suomea. Vuonna 1946 sosiaaliministeriö otti haltuun-sa invaliidihuollon, invaliidihuoltolain kaut-ta, mikä voidaan nähdä eräänlaisena perus-muurauksena kuntoutusjärjestelmän raken-tumisessa.

Kuntoutusjärjestelmän rakentumisen en-simmäisiä tiiliä muurattaessa 1940-luvulla, Invaliidihuoltolain esityksessä, tästä järjes-telmästä sanottiin seuraavaa:

”Maamme invaliidihuolto on jäänyt suu-reksi osaksi hajanaisista ja puutteellisista säännöksistä johtuen varsin heikolle kan-nalle. Vaikka siviili-invaliidien huollosta on olemassa erillisiä määräyksiä, eivät ne kui-tenkaan ole läheskään riittäviä eivätkä tur-vaa näiden invaliidien erikoishuollon tarkoi-tuksenmukaista toteutumista”.

Esityksen mukaan oli siis tarvetta järjestel-mälliseen ja määrätietoiseen toimintaan.

20 vuotta invaliidihuoltolain jälkeen, 1960-luvulla, asetettiin kuntoutuskomitea, jonka tehtävänä oli muun muassa selvittää erilaisia kuntoutustoiminnan puutteellisuuk-sia sekä epäkohtia ja tekemään ehdotuksia nii-den poistamiseksi. (Kuntoutuskomitea 1966). Kuntoutuskomitea laati mietinnön, jossa en-sinnäkin uutta kuntoutus-sanaa kuvattiin seu-raavasti:

”Kuntoutus tarkoittaa niitä toimenpitei-tä, joiden avulla vammaisia, sairaita tai muutoin normaalista poikkeavia henkilöi-tä pyritään auttamaan kykeneviksi ansio-työhön, omintakeiseen toimeentuloon ja muutoinkin mahdollisimman normaalei-hin elämänolosuhteisiin, on viime aikoina nimitetty kuntoutukseksi…nimitys ja käsite ovat verraten uudet…sillä ei vielä ole täysin vakiintunutta ja täsmällistä merkitystä.” (Kuntoutuskomitea 1966, 8)

Kuntoutusjärjestelmästä komitea totesi, että

”kuntoutustoimenpiteet muodostavat mo-nimutkaisen ja laajan järjestelmän” (s 10).

Maamme kuntoutusjärjestelmässä on kor-jausta kaipaavia puutteellisuuksia ja epä-kohtia…järjestelmä on kehittynyt pitkän ajan kuluessa pala palalta ilman suunni-teltua kokonaisohjelmaa…eri viranomais-ten, laitosten ja järjestöjen toimintarajoit-teissa on epäselvyyttä ja päällekkäisyyttä-kin.” (s.20-21)

20 vuotta kuntoutuskomitean työskente-lystä, 1980-luvulla keskellä parhainta talou-dellista nousukautta suomalaisessa yhteiskun-nassa, aloitettiin toimet, joiden tarkoituksena ei ollut yksinkertaistaa järjestelmää, vaan tii-vistää yhteistyötä järjestelmän sisällä ja voit-taa erilaisia monimutkaisuudesta aiheutunei-ta ongelmia. Tuolloin juuri asetettu uusi kun-toutusasiain neuvottelukunta alkoi valmistel-la laajaa kuntoutuslainsäädännön uudistus-ta. Tätä uudistusta koskeva hallituksen esi-tys kuvasi kuntoutusjärjestelmää seuraavilla sanoilla:

”Kuntoutusjärjestelmän hajanaisuus on johtunut osittain toimintojen päällekkäisyy-teen ja epätarkoituksenmukaiseen työnjakoon. kuntoutuspalvelujen käyttäjille tilanne aiheut-taa epävarmuutta ja päätösten viivästymistä.”

Tämä lainsäädäntöuudistus astui voimaan vuonna 1991 ja sen toteutumista seurattiin sekä kokonaisuutta kehitettiin neljän vuo-den välein annettavien kuntoutusselonteko-jen kautta. Valtioneuvosto antoi eduskunnalle kuntoutusselontekoja kaikkiaan 3 kappaletta. Viimeisin on annettu vuonna 2002.

Päätän aikamatkani tähän päivään ja to-tean, että kuntoutus on aiheena edelleenkin tärkeä. Nykyisin julkisuudessa käydyt keskus-telut ja pyrkimykset niin eläkeiän myöhentä-miseen kuin työuran pidentämiseen antavat aiheen nostaa kuntoutus yhdeksi keskeisek-si keskustelun kohteeksi. Aivan uunituoreen hallituksemmekin hallitusohjelmassa, työlli-syyspolitiikan linjauksissa mainitaan tärkei-nä tavoitteina muun muassa työllisyysasteen nostaminen ja työurien pidentäminen (Halli-tusohjelma 2011, 45).

Olen nyt maininnut useaan kertaan, että


kuntoutusjärjestelmä on suomessa hajanai-nen ja monimutkainen. Jotta se ei jäisi vain sanaksi ja epämääräiseksi sinänsä, on tarpeen vielä koota, mitä tarkoitan monimutkaisella järjestelmällä.

Esitän vielä yhden kuntoutusjärjestelmää kuvaavan jaottelun. Lähtökohtaisesti tarkoi-tan monimutkaisuudella siis sitä, että kuntou-tusjärjestelmä koostuu monesta itsenäisestä ja erillisestä osajärjestelmästä. Kuntoutusjärjes-telmä on osa kunnallista sosiaali- ja terveys-palvelujärjestelmää, Kansaneläkelaitosta, työ-eläkejärjestelmää, työhallintoa, pakollista lii-kenne- ja tapaturmavakuutusjärjestelmää se-kä vapaaehtoista tapaturmavakuutusta. Näi-den lisäksi erillisiä kokonaisuuksia ovat myös opetushallinnon sisään laskettava kuntoutus, eli erityisopetus, sekä veteraanikuntoutus ja järjestöjen järjestämä kuntoutus.

Kyseessä on siis monen erillisen kokonai-suuden kenttä, jossa kullakin on oma siivun-sa kuntoutuksesta. Kuten alussa kuvaamassa-ni Aamulehden jutussa kuvattiin, 65 vuotta täyttänyt Kari sai kuntoutusta aiemmin yh-den osan (Kela) kautta ja syntymäpäivän jäl-keen vastuulliseksi osainstituutioksi vaihtui kotikunta.

tavoitteena parempi kokonaisuuden koordinaatio

Väitöstutkimukseni aihe on kuntoutusjärjes-telmän muutos. On selvää, että kuntoutusjär-jestelmämme on muuttunut vuosikymmenien saatossa, lähinnä kasvanut monimutkaisem-maksi niin kuin edellä kuvasin, Mutta miksi olisimme kiinnostuneita sen muutoksen mah-dollisuudesta? Tulemmeko yhtään viisaam-miksi, jos tiedämme, onko järjestelmällä mah-dollisuus muutokseen vai ei? Olen sitä mieltä, että tulemme viisaammiksi. Väitöstutkimuk-sessani keskeinen, tavoiteltava muutos on pa-rempi kokonaisuuden koordinaatio, jotta esi-merkkimme Karin tapauksen kaltaisia palve-lujen katkoja tai muita vastaavia tapauksia ei ilmenisi. Se, että tiedostamme muutosta eteen-päin vieviä voimia, sitä edistäviä tai estäviä tekijöitä, auttaa meitä suuntaamaan kuntou-tusjärjestelmän kehitystä tavoiteltavaan suun-

taan. Jos emme tiedä, mitkä voimat muutok-seen vaikuttavat monet hyvät yritykset voivat kariutua ihan siitä syystä, että jokin olennai-nen muutokseen vaikuttava asia on voinut jäädä huomiotta.

Väitöstutkimuksessani olen tutkinut kun-toutuspolitiikkaa tämän monesta osasta muo-dostaneen kokonaisuuden näkökulmasta. Olen avannut kuntoutusjärjestelmän monimutkai-suutta ja tutkinut sen avulla muutoksen mah-dollisuutta. Olen kiinnittänyt huomioni siihen, miksi samat ongelmat edelleenkin esiinty-vät kuntoutusjärjestelmää kuvattaessa, vaik-ka niitä on pyritty korjaamaan jo useamman vuosikymmenen ajan.

Järjestelmän monimutkaisuutta olen avan-nut kysymällä: Millainen Suomen kuntoutus-järjestelmä on, kun uudistuksissa ei saavutettu tavoiteltuja tuloksia?

Muutoksen mahdollisuutta olen avannut erityisesti kysymällä: Millaisia uudistuksia edistäviä tai estäviä tekijöitä on erotettavissa Suomen kuntoutusjärjestelmästä?

Kuvaamiani tutkimuskysymyksiä olen lä-hestynyt kuntoutusjärjestelmän koordinoin-nin ja historian kautta. Väitöstutkimukseni sijoittuu sosiaali- ja terveyspolitiikan oppia-laan, jossa erilaisia ilmiöitä ja teemoja voidaan tarkastella monien tieteenalojen lähtökohdis-ta. Tässä tutkimuksessa vaikuttavat erityisesti politiikan tutkimus ja hallintotieteet.

Tarkasteluajankohdan ja aineistonkeruun lähtöpiste tutkimuksessa on vuoden 1991 kun-toutuslainsäädäntöuudistus, joka on tähän asti laajin kuntoutusjärjestelmän kokonaisuuteen kohdistunut uudistus. Aineistona olen käyttä-nyt lakiuudistuksen valmistelussa tuotettuja asiakirjoja, uudistusta seuranneita kuntoutus-selontekoja sekä niiden valmisteluasiakirjoja, kuntoutuksen avainhenkilöiden haastatteluja sekä vuoden 2005 lainsäädäntöä.

Väitöstutkimukseni tarkastelee ja avaa monipuolisen tutkimusaineiston avulla en-simmäistä kertaa kuntoutusjärjestelmän laa-jaa institutionaalista kokonaisuutta ja sen po-litiikkaa. Jo tieto siitä, että kuntoutus sijoittuu monen eri politiikan yhteiseen kenttään, ku-ten terveyspolitiikka, sosiaalipolitiikka, kou-lutuspolitiikka, työvoimapolitiikka ja eläke-


politiikka, auttavat ymmärtämään sitä, miten laajasti koskettavasta aiheesta tässä tutkimuk-sessa on kyse.

Tämän tutkimuksen kautta on mahdollis-ta tarkastella järjestelmän tasolla sitä, miksi vuosikausia samanlaisena näyttäytyneet epä-kohdat eivät näytä korjautuneen uudistuksista huolimatta. Edelleenkin MS-tautia sairasta-van Karin kaltaiset henkilöt kokevat epäoikeu-denmukaisuutta liikkuessaan osajärjestelmäs-tä toiseen, koska kuntoutusjärjestelmä ei vain näytä toimivan. Erityisesti nyt tämä aihe on ajankohtainen. Viimeaikainen keskustelu ja valtionhallinnon linjaukset työuran pidentä-misestä ja eläkeiän myöhentämisestä nostavat areenalle myös kuntoutuksen yhtenä keinona pidentää työssä jaksamista.

Väitöskirja tarkastettu Tampereen yliopis-ton terveystieteiden yksikössä 1.7.2011.

Vastaväittäjänä professori (emerita) Aila Järvikoski

lähteet

Hallitusohjelma 2011. Pääministeri Jyrki Kataisen hal-lituksen ohjelma. Valtioneuvoston kanslia. http://www.vn.fi/hallitus/hallitusohjelma/pdf332889/fi.pdf

Kuntoutuskomitea (1966). Kuntoutuskomitean mietin-tö KM 1966: A8, Helsinki.

Kuusi Eino (1931). Sosialipolitiikka 2. WSOY, Porvoo.Kuntoutusportti (2011). http://www.kuntoutusportti.fi/

portal/fi/kuntoutus/palvelujarjestelma/

14.–15.2.2012psyykkisen työkyvyn arviointi

29.2.–1.3.2012Kuntoutuksen lainsäädäntötiedon päivät

22.–23.3.2012valtakunnalliset Kuntoutuspäivät

28.–29.3.2012

asiakastyön arvot ja etiikka

11.–12.4.2012Toimiva kuntoutussuunnitelma

19.4. ja 6.9.2012

palveluohjaus ja moniammatillinen yhteistyö

3.–4.5.2012 Motivointitaitojen valmennuskoulutus

lisätietoja koulutuksesta Koulutussihteeri Pirjo Kuoppalap. 040 8230 058 | [email protected]

www.kuntoutussaatio.fi/koulutustilaisuudet

kuntoutuSSäätiön koulutukSia kEväällä 2012


Elokuvien vammaiskuva on usein stereotyyp-pinen ja kaukana todellisuudesta. Richard Rie-serin Mustat lasit: vammaisuus valkokankaal-la ja televisiossa rohkaisee elokuvien katso-jia sekä tunnistamaan että kyseenalaistamaan kaavamaisia käsityksiä ja asenteita vammai-suudesta. Kirja sisältää esimerkkejä monista tunnetuista elokuvista ja tv-ohjelmista. Lop-puun on lisätty Jussi Karjalaisen kirjoittama ja suomalaisittain kirjan mielenkiintoisin lu-ku: Mustat lasit välkkyen - vammaisuus suo-malaisissa elokuvissa. Kirja muistuttaa meitä jälleen siitä, miten yhteiskunnan rakenteissa olevat esteet ovat ongelma - ei vammaisuus. Tämä on lähtökohta kirjalle, joka suomalais-ten kääntäjiensä Sanni Purhosen ja Idastiina Räsäsen mukaan voidaan sijoittaa niin vam-mais-, media- kuin elokuvatutkimuksenkin piiriin. Suomennos on alkuperäistä tiiviimpi ja yleisluontoisempi. Kirjaa on myös sorvat-tu paremmin suomalaisiin olosuhteisiin sopi-vaksi, muun muassa kansainväliset järjestöt on korvattu suomalaisilla. Alkuperäistä teosta voi tutkia internetissä, osoitteessa www.world-ofinclusion.com/resources.htm

Vinot kuvat

Kirjan tekijöiden mukaan liikkuvan kuvan mediaesitykset saavat jatkuvasti vaikutteita vanhoista vammaisuuteen liittyvistä asenteis-ta ja mielikuvista. Vammaisuuteen liittyvien käsitysten historiallinen tarkastelu ja ymmär-täminen on tärkeätä, jotta pystytään tunnista-maan, miten yhteiskunta ja uskonto ovat vah-vistaneet vammaisuuteen liittyviä kielteisiä asenteita ja stereotypioita vuosikymmenten

ajan. Tärkeätä on siis tietää, miten vammai-suuteen on aikaisemmin suhtauduttu. Asen-teilla on kuitenkin tapana siirtyä sukupolvel-ta toiselle monissa kulttuureissa eri puolilla maailmaa. Vammaisuuden historiaa käsittele-vä luku on kronologinen ja etenee aina antii-kin Kreikasta tähän päivään. Suomalaista lu-kijaa olisi varmaan kiinnostanut tietää, miten vammaisten kohtelu ja asenteet ovat historian kuluessa muuttuneet maassamme. Perustutki-musta aihepiiristä kuitenkin löytyy sekä jär-jestökentän, koulutuksen että asennehistorian puolelta. Lisäksi Simo Vehmas on tarkastellut vammaisuutta ja poikkeavuutta historiallisten, teoreettisten ja eettisten kysymysten avulla.

Kirjan tekijöiden mukaan elokuvissa ja muissa liikkuvissa medioissa on toistuvasti esi-tetty vääriä tulkintoja vammaisista henkilöis-tä. Ensimmäisissä mykkäelokuvissa vammaisia pilkattiin tai heitä kuvattiin ilkeinä, säälittävi-nä epäihmisinä. Nykyisin vammattomat näyt-telijät näyttelevät vammaisia ja saavat rooli-suorituksistaan Oscar-ehdokkuuksia. Elokuvi-en ja muiden kuvamedioiden toistuvasti esit-tämät negatiiviset mielikuvat vammaisuudesta ovat johtaneetkin siihen, että ihmiset ovat al-kaneet uskoa niiden ilmentävän vammaisten henkilöiden arkitodellisuutta. Katsojat hyväk-syvät median esittämän kuvan vammaisuu-desta helpommin, sen sijaan että kohtaisivat syvään juurtuneen erilaisuuden pelon.

Vanhentuneiden ja vääristyneiden käsitysten kierrätys elokuvissa

Monissa vammaisuutta käsittelevissä draa-maelokuvissa vammaisten henkilöhahmojen

kirjaesittely tuula vuollE-SElki

vaMMaiSuuS valkokankaalla ja tElEviSioSSa


kautta kerrotaan, miten vammautumisesta voi selvitä tai jopa parantua. Vammaisuuden lää-ketieteellinen malli dominoi edelleen myös elokuvissa. Näissä elokuvissa vammainen on aina viallinen, vamma on huomion keskipis-teenä, vammainen eristetään ja ennen kaikkea yhteiskunta ei muutu. Vammainen palaute-taan yhteiskuntaan, jos henkilö on tarpeek-si normaali. Elokuvissa vammainen laitetaan selviytymään vammattomien ihmisten ehdoil-la. Vammainen henkilö ei pääse määrittele-mään vahvuuksiaan ja tarpeitaan yhteistyös-sä muiden kanssa. Yhteiskunnallisen mallin mukaan vammaisten epäsuotuisa asema on seurausta institutionaalisesta syrjinnästä, joka on hyvin monitasoista ja syvään juurtunutta. Pakkomielteinen lääketieteellisten parannus-keinojen etsiminen estää ihmisiä näkemästä vammojen syitä. Kautta historian vammojen taustalla on aina ollut sotia, nälkää, puuttu-vaa työturvallisuutta ja lasten laiminlyöntiä.

On myös olemassa elokuvia, joissa vam-maisia henkilöitä ei kuvata vallitsevien stereo-typioiden kautta. Tekijät ovat nostaneet tähän kohtaan muun muassa meksikolaisen taiteili-jan Frida Kahlon elämäntarinan. Elokuva on kuvattu pyörätuolin käyttäjän näkökulmasta. Frida Kahlon elämää kuvaavassa elokuvas-sa vammaisuus on olennainen osa taiteilijan luonnetta ja taidetta.

Sen sijaan Naisen tuoksu -elokuvassa vammainen henkilö on epärealistinen, joka pystyy toimimaan kuten vammaton henkilö. Taistelussa sokeutunut luutnantti Frank Sla-de tanssii tangoa naisensa kanssa varmoin ottein ja poski poskea vasten. Sokealle henki-lölle tilanne on epätodellinen. Kaikkein risti-riitaisin tilanne syntyy Minun elämäni -elo-kuvan tiimoilta. Tositapahtumiin perustuvassa elokuvassa kerrotaan cp-vammaisesta Christy Brownista, joka oppii kirjoittamaan ja piirtä-mään vasemmalla jalallaan. Christy viettää lapsuuttaan Dublinissa. Äiti uskoo, että vain ihmeparannus pystyy parantamaan hänen poikansa. Jumalan läsnäolo elokuvassa vai-kuttaa keinotekoiselta. Todellisempaa on äidin päättäväisyys poikansa auttamiseksi ja Chris-tyn tapa näyttää maailmalle, että hän pystyy kommunikoimaan vasemman jalkansa avulla.

Minun elämäni -elokuvassa Christy Brownia näytteli Daniel Day Lewis. Näyttelijä valmis-tautui kuvauksiin istumalla pitkiä toveja pyö-rätuolissa, väännellen kehoaan ja opetellen maalaamaan vasemmalla jalallaan. Elokuvan ilmestyttyä vammaiset totesivat, että Christyn rooliin olisi pitänyt palkata cp-vammainen näyttelijä. Todennäköistä kuitenkin olisi ollut, ettei elokuvaa olisi edes tehty ilman tunnettua niminäyttelijää.

Elokuvat voivat myös oikeasti vahvistaa vammaisuuteen liittyviä negatiivisia asenteita ja johtaa suoranaiseen syrjintään esimerkik-si työssä, vapaa-ajalla, koulutuksessa, kulku-välineissä ja mediassa. Notre Damen kellon-soittaja -elokuvan Disney-version ilmestyttyä kyttyräselkä (hunchback) -sana palasi käyt-töön haukkumasanana. Victor Hugon alku-peräisromaanissa Esmeralda rakastuu kytty-räselkäiseen Quasimodoon, mutta pariisilaiset hirttävät tytön, koska hän viettää aikaa paho-laisena pidetyn vammaisen kanssa. Disney-elokuvissa Esmeralda rakastuu Quasimodon sijasta vammattomaan kapteeniin ja Quasimo-don seuraksi jää pieni tyttö. Kielteisen tuomi-on saavat myös monet muut Disney-elokuvat kuten Peter Pan sekä Lumikki ja seitsemän kääpiötä.

”onkos siiri-neiti onnellinen?”

Suomalaisissa elokuvissa on kuvattu runsaasti sokeita ja sotainvalideja, toimittaja Jussi Kar-jalaisen mukaan ihan asiallisesti. Viime vuosi-na vammaisuus on noussut useampien eloku-vien teemaksi, tuoreimpina esimerkkeinä Arto Halosen mielisairaalakuvaus Prinsessa ja ke-hitysvammaisten nuorten aikuisten elämästä kertova Vähän kunnioitusta. Jussi Karjalainen tarkastelee suomalaista elokuvaa ja tekee yl-lättäviä löytöjä varsinkin vanhemmista suo-mielokuvista. Karjalaisen mukaan vammais-elokuvien suhteellinen osuus kotimaisesta ny-kytuotannosta on korkeampi kuin Yhdysval-loissa. Viime aikojen ehdoton ykkönen on Vähän kunnioitusta, jossa kehitysvammainen Siiri alkaa seurustella ei-kehitysvammaisen Santerin kanssa. Elokuvassa tavataan myös onnellisesti naimisiin mennyt kehitysvammai-


nen pariskunta. Karjalaisen mukaan kyseessä on ennen kaikkea ”keharien” itsensä näköi-nen elokuva.

Artikkeliin valitusta kymmenestä esimerk-kielokuvasta neljä päättyy vammaisen henki-lön kuolemaan. Lisäksi viidennessä elokuvas-sa vammaisen päähenkilön luullaan jo kuol-leen, mutta elokuvan suomien mitä kummal-lisimpien juonikäänteiden kautta päähenkilö virkoaa eloon. Kuolemista kolme on itsemur-hia. Tämä kertokoon suomalaisten elokuvien välittämistä asenteista.

Poikkeuksia toki löytyy. Antreas ja syn-tinen Jolanda vuodelta 1941 on mainio esi-merkki sävykkäästä ja luontevasta vammais-elokuvasta. Antreas on syntymäsokea harjo-jen myyjä, joka on elämäänsä tyytyväinen ja huoleton veikko. Näön palauttavaan leikka-ukseenkin Antreas suhtautuu varauksellisesti. Pelot ovat todellisia, kun leikkauksen jälkei-nen maailma näyttäytyy rumana ja raadolli-sena. Vielä sokeana ollessaan Antreas oli ke-hottanut ystäviään: ”Katsokaa, tämä maailma on niin kaunis!”

Sen sijaan Ansa Ikosen tähdittämän kuin Uni ja varjo -elokuvan voi sijoittaa katego-riaan vammaiset uhreina. Elokuvassa ollaan Lapualla körttiläisuskon mailla. Lapsena hal-vaantuneen Eliinan ja nuoren insinöörioppi-laan rakkaustarina on jo alunperin tuhoon tuomittu. Elokuva sisältää tahattoman koo-misia sivujuonteita. Väkivaltainen ja juoppo Juho Talvitie (Joel Rinne) pelastaa vihamie-hensä tulipalosta, mutta samalla hänen sil-mänsä sokeutuvat. Ei kuitenkaan huolta, sillä Talvitien suuhun asetetaan lohduttavat sanat: ”Hengellinen sokeus on kuten tiedätte, paljon pahempaa kuin ruumihillinen. Siitä hetkestä (tulipaloa tarkoittaen) on sieluni kirkastunut yhä näkevämmäksi”.

Tällaiset pateettiset elokuvat sijoittuvatkin sotaa edeltävään kauteen ja Karjalaisen mu-kaan sota avarsi näkemyksiä vähitellen sii-hen suuntaan, että vammautuneet eivät ole uhreja vaan toimivia yhteiskunnan jäseniä. Juuri näihin kohtiin jäin kaipaamaan syven-tävää tietoa asenneilmaston tilaan vaikutta-neista tekijöistä Suomessa ennen sotaa ja so-dan jälkeen. Vaikka kuurot ja sokeat olivat

perustaneet omat valtakunnalliset järjestönsä jo 1900-luvun alkupuolelle tultaessa, elivät fyysisesti vammaiset vielä ilman omaa edun-valvontajärjestöään 1930-luvulla. Invalidi-liiton edeltäjä Suomen Siviili- ja Asevelvol-lisuusinvalidien liitto oli perustettu vuonna 1938, mutta vasta sodan jälkeen, sotainvali-dien myötä, liiton tekemä työ oli näkyväm-pää ja vaikuttavampaa. On aivan selvää, että vielä pitkälle sodan jälkeenkin vammaisten elämää käytiin elokuvissa läpi vammattomien näkökulmasta. Esimerkiksi 1940- ja 1950-lu-vun melodraamoissa sokeus oli yleinen tee-ma. Näissä elokuvissa sokeus on enemmänkin symbolista, eikä niissä oteta huomioon vam-maisen tunteita.

Sotainvaliditeeman suorempi käsitte-ly nousee esiin vasta 1950-luvulla, kun so-dan sulattelusta oli kulunut jokin tovin. Vielä vuonna 1940 ilmestyneessä Tavaratalo Lapa-tossu ja Vinski -elokuvassa sotainvalideja ja evakkoja oli arvostelijoiden mielestä tungok-seen asti ja muuan arvostelija moitti eloku-vaa kirjoittaen, etteivät ”invaliditkaan paran-na asiaa”.

Mustat lasit -kirja antaa runsaasti tietoa paitsi vammaisuudesta liikkuvassa kuvassa eri aikoina, myös vammaisuuteen liittyvistä asen-teista ja niiden historiasta. Elokuvien mieliku-vamaailman ja arkitodellisuuden välinen raja on häilyvä, mistä kirja osuvasti kertoo. Henki-lökohtaisesti olisin toivonut kirjaan yhteenve-don vammaisuuden historiasta Suomessa. Ku-ten sanottu, tutkimusta asiasta löytyy. Esimer-kiksi monet vammaislaitokset ja erityiskou-lut pitivät tahtomattaan yllä vammaisuuteen liittyviä myyttejä ja stereotypioita, mitä myös aikakauden elokuvat välittivät. Syynä oli se, että vammaisten oikeat tunteet ja ajatukset sivuutettiin. Suomi-elokuvistakin välittyy se kipeä tosiasia, miten pitkään vammaiset ovat eläneet syrjässä ja ilman tasa-arvoista asemaa yhteiskunnassa.

Mustat lasit: vammaisuus valkokankaalla ja televisiossa sopii kaikille elokuvan ystäville ja on tärkeä opas oppilaitoksiin ja kouluihin. Tärkeä lisä on myös kirjan loppuun sijoitettu vammaisuuden mediasanasto ja luettelo vam-maisuuteen liittyvistä kielteisistä ilmauksista.


FT tuula VuollE-sElKi TYösKenTelee TieTOKir-jailijana HisTOria- ja MarKKinOinTiTuTKiMuspal-velu lYdiassa.

lähteet

Rieser, Richard, Musta lasit: vammaisuus valkokan-kaalla ja televisiossa. Suomentajat Purhonen, San-ni, Räsänen, Idastiina, Karjalainen, Jussi, Kynnys. Helsinki: Into: Kynnys, 2011 (Vaajakoski: Book-well).

Vammaishistoriasta mm. teoksessa Avun kohteesta it-sensä auttajaksi. Katsaus Suomen vammaishis-toriaan. Toim. Toivo Nygård ja Kari Tuunainen. Jyväskylä 1996 ja Vehmas Simo, Vammaisuus – johdatus historiaa, teoriaan ja etiikkaan. Gaude-amus Kirja 2005.

Kuntoutusalan ajankohtaiset:

www.kuntoutussaatio.fi

”työtä ja elämää - työelämää”

Järjestyksessään 40.

Valtakunnalliset Kuntoutuspäivät

pidetään Marina Congress Centerissä Helsingissä 22.–23.3.2012.

Lisä[email protected] | p. 040 833 2632


Määräaikaisiin työsuhteisiin liittyvä epävar-muus on useiden tutkimusten mukaan yhtey-dessä stressiin ja vähentää psyykkistä hyvin-vointia. Yliopistoissa poikkeuksellisen suuri osa tekee työtä määräaikaisessa työsuhteessa. Akateemisten pätkätyöläisten kuntoutustar-vetta ei kuitenkaan arvioida systemaattises-ti työterveyshuollossa eikä työvoimatoimis-toissa.

Kuntoutussäätiön ja Avire-Kuntoutus Oy:n toteuttamassa TUULI-hankkeessa (2008–11) tavoitteena oli löytää akateemisille pätkätyö-läisille soveltuvia kuntoutustarpeen arvioin-tikeinoja. Tavoitteena oli myös kehittää koh-deryhmälle soveltuva varhaiskuntoutusmal-li. Hankkeen rahoittivat Kansaneläkelaitos ja Valtion työsuojelurahasto. Hankkeen arviointi tehtiin Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehit-tämisyksikössä. Arvioinnin rahoitti Kansan-eläkelaitos.

Voimavarat vahvistuivat kuntoutusinterventiolla

Hankkeeseen osallistuneet kertoivat määrä-aikaisuuteen liittyvän epätietoisuuden hait-taavan työssä jaksamista. Hieman vajaa kol-masosa koki tämän haittaavan paljon. Selvä enemmistö raportoi työn henkisen kuormituk-sen ongelmista.

Kuntoutustarvetta arvioitiin hankkeessa kehitetyllä hyvinvointianalyysilla. Arvioin-nin tulosten perusteella hyvinvointianalyysi näyttäisi toimivan myös kuntoutuksellisena mini-interventiona. Analyysi koettiin osal-listujien keskuudessa varsin hyödylliseksi toi-menpiteeksi. Koettu hyöty näyttäisi olevan sa-malla tasolla myös yhdeksän kuukautta hy-vinvointianalyysin päättymisestä.

Kuntoutusinterventiossa paneuduttiin oman työn kuormitustekijöihin, työuraa kos-keviin tavoitteisiin, stressinhallintaan, rentou-tumisen opetteluun, voimavaroihin sekä unen laatuun ja riittävyyteen. Osallistujat kokivat, että kuntoutusinterventio kohensi heidän ky-kyään huolehtia omasta hyvinvoinnistaan se-kä vahvisti psyykkisiä ja sosiaalisia voimava-roja ja stressin hallintaa. Myös työkyvyn ko-ettiin kohentuneen.

”Kuntoutusjärjestelmää tulee kehittää huo-mioiden työn ja työelämän muutokset. TUULI oli hyvä avaus tällä saralla, mutta hanke oli suunnattu vain pienelle osalle epätyypillistä työtä tekevien joukkoa. Arvioinnin suositus on, että TUULI-kuntoutusmalli tulisi toteut-taa ainakin kertaalleen Suomen yliopistois-sa”, Kuntoutussäätiön tutkimus- ja kehittä-mispäällikkö Mika Ala-Kauhaluoma kertoo.

Lisätietoja Mika Ala-Kauhaluoma tutkimus- ja kehittämispäällikkö Kuntoutussäätiö, puh. 050 331 [email protected]

Julkaisu Ala-Kauhaluoma M, Henriksson M. Akateemisten pätkätyöläisten hyvinvointi ja kuntoutus. TUULI-kehittämishankkeen arvioinnin loppuraportti. Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 77, 2011. ISBN 978-951-669-870-3 (nid.), 978-951-669-871-0 (pdf).

Tilaukset [email protected] tai puh. 020 634 1947.

lyhyet

Kuntoutussäätiö kehitti kuntoutusmallin akateemisten pätkätyöläisten tarpeisiin


työterveyslaitoksen konferenssissa arvioitiin työelämän epävarmuuden vaikutusta terveyteen

Työelämän epävarmuus ja sen vaikutus ter-veyteen oli kattavana teemana 21.–23.9.11 pidetyssä Työterveyslaitoksen järjestämässä konferenssissa. Kuntoutussäätiöstä esitykset pitivät tutkimus- ja kehittämispäällikkö Tiina Pensola sekä projektitutkija Jaakko Harkko.

työttömillä yli kaksinkertainen työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuus ammattiryhmästä riippumatta

Tiina Pensolan esitelmä käsitteli työttömien työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä ammat-tiryhmän ja työttömyyden keston mukaan se-kä työttömien kuolleisuutta. Kuolleisuustu-lokset perustuvat myöhemmin syksyllä jul-kaistavaan Työsuojelurahaston rahoittamaan tutkimukseen Ammattiryhmät ja kuolleisuus.

Työttömänä olleista työkyvyttömyyseläk-keelle siirtyy väkimäärän suhteutettuna enem-män naisia ja miehiä kuin työllisistä. Työttö-myyden pitkittyminen lisää eläkkeelle siirty-mistä samalla tavalla työntekijä- ja asiantun-tija-ammateissa, vaikka työntekijäammateis-sa eläkealkavuus on suurempi. Pitkäaikais-työttömillä on myös suurempi todennäköisyys kuolla ennenaikaisesti kuin alle kaksi vuotta työttömänä olleilla tai työllisillä, joiden riski on matalin.

Alkoholisiin kuolemansyihin oli työttömil-lä liitettävissä noin puolet heidän keskimää-räisestä odotettavissa olevasta elinajan mene-tyksestä ikävälillä 25–65 vuotta: pitkäaikais-työttömillä naisilla 1,5 vuotta 3,2 vuodesta ja miehillä 4,2 vuotta 7,8 vuodesta. Alkoholiin liittyvillä taudeilla ja myrkytyksillä on mer-kittävä vaikutus työikäisten kuolleisuuteen. Tämä vaikutus kasvoi työttömyyden pitkitty-essä. Työttömien ylikuolleisuus liittyy myös moniin muihin tekijöihin. Vaikka kaikki al-

koholiin liittyvät kuolemansyyt poistettaisiin, työttömillä ennenaikaisen kuoleman riski oli-si naisilla kaksin- ja miehillä kolminkertainen työllisiin verrattuna.

Vajaakuntoiset avoimille työmarkkinoille tuetun työllistymisen avulla

Jaakko Harkko esitteli tuetun työllistymisen arviointia. Näyttöön perustuva tuettu työl-listyminen on kansainvälisesti käytössä ole-va ja toimivaksi osoitettu toimintamalli va-jaakuntoisten työnhakijoiden ja muiden vai-keasti työllistyviin ryhmiin kuuluvien työllis-tämiseksi. Mallin lähtökohtana on, että va-jaakuntoisilla henkilöillä on oikeus työsken-nellä avoimilla työmarkkinoilla eriytettyjen ympäristöjen sijaan.

Kuntoutussäätiö toteutti vuonna 2010 Nuorten Ystävien tuetun työllistymisen hank-keen ulkoisen arvioinnin. Osana arviota hank-keessa kehitettyä toimintamallia arvioitiin suhteessa näyttöön perustuvan tuetun työllis-tymisen laatumalliin. Henkilöstöresursointiin ja työllistymisen tukemiseen liittyviltä osil-taan mallin todettiin olevan siirrettävissä suo-malaiseen kontekstiin. Sisäänrakennetut ole-tukset palvelujärjestelmän toiminnasta estävät kuitenkin toimintamallin käyttöönoton sel-laisenaan osaksi Suomen palvelujärjestelmää.

Lisätiedot Tutkimus- ja kehittämispäällikkö Tiina Pensola p. 045 657 8779 [email protected]

Projektitutkija Jaakko Harkko p. 044 781 [email protected]

Alkoholin merkitys kuolleisuuteen kasvaa työttömyyden pitkittyessä


Työkyvyn tukeminen työuran eri vaiheissa on tärkeää sekä kansantaloudellisesta että inhi-millisestä näkökulmasta. Jotta ihmiset voisivat jaksaa työelämässä pidempään ja terveempi-nä, tehtiin vuoden 2011 alussa sairausvakuu-tuslakiin (SvL 1224/2005 13 luku 5 §) muu-tos, joka velvoittaa yli 20 työntekijää käsittä-viä työpaikkoja laatimaan erillisen työkyvyn tukimallin. Kannustimena tähän, sekä samalla kertaa entistä tiiviimpään yhteistyöhön työ-terveyshuollon kanssa, nostettiin lakisääteisen työterveyshuoltokustannuksen Kela-korvaus 60 %:in niille työpaikoille, joilla on vuoden loppuun mennessä sekä laadittuna, kirjallisesti kuvattuna että käytössä työpaikan ja työter-veyshuollon yhteisesti sopimat työkyvyn hal-linnan toimintatavat. Työkyvyn varhainen tu-ki tulee olla kuvattuna myös työterveyshuol-lon toimintasuunnitelmassa.

tukimallilla helpotusta myös esimiestyöhön

Työntekijöiden työssä jaksamista pyritään tu-kemaan oikea-aikaisesti muun muassa. var-haisen reagoinnin, varhaisen tuen sekä sai-rauspoissaolojen seurannan ja pitkältä saira-uslomalta työhön paluun tukemisen avulla. Työkyvyttömyysuhkatilanteissa tulee myös selvittää kuntoutustarve ja arvioida kuntou-tuksen mahdollisuudet. Kuntoutukseen ohjau-tumisen tulisi tapahtua riittävän varhaisessa vaiheessa, jotta se on työntekijän työkyvyn säilyttämisen kannalta optimaalista. Näihin kaikkiin asioihin tulee siis varautua etukäteen työkyvyn tukitoimia suunniteltaessa.

Työkyvyn tukimalli laaditaan työpaikan ja työterveyshuollon yhteistyönä. Korvaus-muutoksen avulla pyritäänkin samalla tehos-tamaan työkykyä edistävää ja työkyvyttö-myyttä ehkäisevää työterveyshuoltoa. Tuki-malli sisältää sopimukset yhteistyöstä ja työn-jaosta työkykyasioiden hoitamisessa, jolloin myös esimiestyö helpottuu ja selkeytyy: jat-kossa kaikkia samassa tilanteessa olevia koh-dellaan samoin perustein. Tukimallia tehtäes-

sä tulee kuulla henkilöstöä, jotta he sitoutuvat myös noudattamaan sovittuja toimintatapoja. Esimiestyöhön voi työkyvyn tukimallin käyt-töönoton myötä tulla uusi ja aluksi vaikealta tuntuva puheeksiottotehtävä. Puheeksiottoon voi pyytää apua ja tukea työterveyshuollosta, jossa mm. työpsykologit voivat järjestää sii-hen koulutusta.

nettipohjainen työkirja

Työkyvyn tuki -toimintamallin tekemiseksi on Kuntoutussäätiön toteuttamassa PUNK-hank-keessa kehitetty helppokäyttöinen, nettipoh-jainen ja ilmainen Työkyvyn tuki -työkirja, joka löytyy osoitteesta www.tyokyvyntuki.fi. Tämän linkin taakse tehtyjä tukimalleja eivät ulkopuoliset pääse katselemaan tai muokkaa-maan ilman salasanoja. Sen sijaan salasanoilla tekstiä voi edelleen työstää ajasta ja paikasta riippumatta. Huomioitavaa on, että ylläpitä-jän toimesta tehtävät päivitykset eivät siirry jo tehtyihin tukimalleihin, vaan päivitykset tulevat ns. pohjaversioon. Nettialustaa yllä-pidetään vuoden 2014 loppuun asti.

Työkirjassa on valmiit tekstipohjat jokai-sen pääotsikon yhteydessä. Pääotsikot ovat rakentuneet edellä mainitun lakimuutoksen velvoitteiden ympärille. Pääotsikoiden teks-tit ohjaavat työpaikkoja ja työterveyshuolto-ja sopimaan yksityiskohtaisesti niistä asiois-ta, joilla työkyvyn ylläpitämiseen on ajateltu vaikuttaa työnantajan toimesta.

Työkirjan seitsemän pääotsikkoa: ● Työhyvinvoinnin kehittämisen tavoitteet X-työpaikassa ● Sairauspoissaolojen ilmoitus- ja raportointikäytännöt ● Työkykyasioiden puheeksiottamisen rajat ● Esimiehen tehtävät ja tuki työssä jatkamisen tukemisessa ja sairauspoissaolojen seurannassa ● Työhön paluun tuki ● Työkyvyn tuen malliin liittyvä tiedottaminen, juurruttaminen ja seuranta

Työkykyyn tukea PUNK-hankkeen kehittämällä nettityökirjalla


● Työnantajan ja työterveyshuollon käytössä olevia tukikeinoja

Työkirjassa on myös materiaalipankki, jos-ta löytyy erilaisia lomakkeita ja ohjeita muun muassa työkykyarvioprosessista, työterveys-huollon järjestämästä työkokeilusta, työhön paluun vaihtoehdot -koontitaulukko sekä päihdetilanteiden hoitamisesta työelämässä. Nettialustalla olevat materiaalit on liitettävis-sä nettialustalla työkyvyn tukimallin liitteek-si esimerkiksi poissaoloilmoituslomake. Tuki-mallia täydentämään voi tarvittaessa ladata liitteeksi muita työpaikalla käytettäviä mal-leja, ohjeistuksia, lomakkeita, jotka ovat säh-köisessä muodossa.

Lisätietoja Punk-hanke, TtM, ft, projektisuunnittelija Pauliina Juntunen, p. 040 837 2531 FL, johtava projektipäällikkö Pirkko Mäkelä-Pusa, p. 040 833 2643 [email protected] www.tyokyvyntuki.fi www.kuntoutussaatio.fi/punk

Punk (pientyöpaikoilla uudistuminen, 2009–2012) on ESR-rahoitteinen, työhyvinvointiin liittyvä kehittämishanke, jonka tavoitteena on edistää hyvinvointia pientyöpaikoilla, kehittää välineitä työkyky- ja osaamiskysymysten kä-sittelyyn, rakentaa yhteistyökäytäntöjä pien-työpaikkojen ja työterveyshuoltojen kesken, sekä kehittää pientyöpaikat huomioivia var-haiskuntoutuksia.

European Society for Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP) piti 14. kansainvälisen kongressinsa 11.–15.6.2011 Helsingissä. Teem-ana oli “Hope for bright futures. Mental health of children, adolescents and families in soci-ety”. Finlandia-talossa pidettyyn kongressiin osallistui noin 1300 henkeä.

ESCAPin tarkoituksena on edistää lasten ja nuorten mielenterveyttä Euroopassa, parantaa lasten ja perheiden elämänlaatua ja varmis-taa lasten oikeus terveelliseen kehitykseen ja hyvinvointiin. Tavoitteina on lisätä euroop-palaista tietotaitoa lasten psykiatriassa, laa-jentaa maiden yhteistyötä mielenterveyteen liittyvissä kysymyksissä sekä levittää alan tut-kimustuloksia muun muassa järjestämällä tie-teellisiä kongresseja. Yhdistykseen kuuluu 32 jäsenmaata.

Kongressin tieteellinen ohjelma oli hyvin laaja sisältäen pääluentoja sekä yksitoista rin-nakkaista sessiota. Session valitseminen oli-kin ongelma, kun samaan aikaan oli tarjolla usea kiinnostava työryhmä. Finlandia-talon aulaan oli pystytetty myös päivittäin vaih-tuva posterinäyttely. Omassa posterissamme

”Evaluation of the effects of psychiatric fa-mily rehabilitation for children and adoles-cents” käsittelimme Kelan järjestämän lasten ja nuorten psykiatrisen perhekuntoutuksen (niin kutsuttu LN-hanke) arvioinnin tuloksia. Arviointi toteutetaan yhdessä Lapin yliopis-ton kanssa. (Tutkimus saatavana: http://hdl.handle.net/10138/17451).

Kongressiin oli kutsuttu esitelmöijiksi usei-ta nimekkäitä lasten ja nuorten mielentervey-den asiantuntijoita. Heistä isobritannialainen Michael Rutter lienee tunnetuin (muun muas-sa Rutter-testien kehittäjä). Rutter pohdiskeli, tulisiko mielenterveyden häiriöitä luokitella tai diagnosoida, ja jos tulisi, niin kuinka. Hä-nen mielestään diagnooseja on nykyisin ai-van liikaa ja niitä tulisi yhdistää ja muodos-taa uusia ryhmiä. Rutter asetti kyseenalaiseksi sen voidaanko mielenterveyden häiriöitä pi-tää sairauksina. Hänestä olennaista oli, miten häiriöt/ongelmat vaikuttavat yksilön toimin-taan. Häiriöihin/ongelmiin liittyy usein myös monia samanaikaisia ongelmia, jolloin olisi tärkeää kiinnittää huomiota kokonaisuuteen eikä yksittäiseen häiriöön. Tutkimus ja häiri-

Toivoa lasten ja nuorten valoisaan tulevaisuuteen!


öiden kliininen luokittelu pitäisi Rutterin mu-kaan pitää erillään.

ADHD ja Aspergerin syndrooma olivat kes-keisesti esillä kongressin avainluennoissa ja sessioissa. Ne vaativat vielä paljon lisää tut-kimusta. Robert Althoff Yhdysvalloista pohti genetiikan ja ympäristön vaikutusta psykiat-risiin sairauksiin. Hän tarkasteli tutkimuksia, joissa löytyy näyttöä sekä genetiikan että ym-päristön vaikutuksista. ADHD:n kohdalla hän toi esiin näkemyksen, että erityisesti se mitä peritään on tietty reagointitapa tiettyyn ym-päristöön. David Coghill Iso-Britanniasta kä-sitteli ADHD:n neurobiologiaa ja maamiehen-sä Eric Taylor ADHD:n hoitoa ja muun muas-sa lääkityksen käytön lisääntymistä ADHD:n hoidossa.

Suomalainen André Sourander esitteli laa-jaa suomalaista Syntymäkohortti 1981 -tut-kimusta. Sen seurannan piiriin kuuluu 10 % vuonna 1981 syntyneistä 60 000 lapsesta. Sourander tarkasteli esityksessään erityisesti armeijassa olleiden nuorten tilannetta ja mil-laisia riskitekijöitä näiden nuorten mielenter-veysongelmien tai ongelmallisen käyttäyty-misen taustalla voidaan havaita. Asian teki mielenkiintoiseksi se, että nuorten tilanteis-ta on hyödynnettävissä monenlaista rekiste-ritietoa.

Erittäin sympaattisen esityksen perheen toiminnasta lapsen psykopatologian yhte-

ydessä piti israelilainen Miri Keren. Hän toi esiin, että ensimmäisten kuukausien perhe-suhteet ennakoivat lapsen myöhempiä sosiaa-lisia suhteita ja jo kolmen kuukauden ikäinen lapsi voi hyödyntää useamman henkilön suh-detta, eikä vain niin sanottua dyadia. Lapsen oireet reflektoivat perheen ongelmallista suh-detta. Varhaisen äiti-lapsi -suhteen tärkeyden rinnalle Keren nosti esiin kysymyksen, kuin-ka isät saadaan mukaan. Hänen tutkimusryh-mänsä tulokset pohjautuvat haastatteluihin ja perheen strukturoituun observaatioon (LTP).

Suomalaiset olivat runsain joukoin mu-kana työryhmien esityksissä ja puheenjohta-jina. Suomalaisten voimin oli esillä esimer-kiksi ASD- ja ADHD-lasten neuropsykologis-ta tutkimusta, nuorisopsykiatrian tutkimuksen ja käytäntöjen esittelyä, kouluväkivaltaselvi-tyksiä, tutkimusta nuorten psykoosiriskistä ja depressiivisestä ja suisidaalisesta käyttäyty-misestä.

Kongressin yleiset järjestelyt sujuivat erit-täin hyvin ja Suomen kesä näytti parastaan kansainvälisille vieraille. Seuraava kongressi pidetään 6.-10.7.2013 Dublinissa. Teemana on “Optimising outcomes in child and adolescent mental health”.

Pirjo LehtorantaPsL, TUTKijA, NUorisoPsyKoTerAPeUTTiKUNToUTUssääTiö TUTKimUs- jA KehiTTämisyKsiKKö


Kuntoutus on tieteellis-ammatillinen lehti, jo-ka sisältää kirjoituksia kuntoutuksesta ja sitä sivuavista tieteenaloista. Kirjoitukset voivat ol-la tieteellisiä alkuperäisartikkeleja, katsauksia, puheenvuoroja, casekuvauksia tai kirja-arvioita. Kuntoutus-lehteä julkaisee Kuntoutussäätiö. Leh-ti ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

Kirjoitusohjeet

Tieteellisen artikkelin suositeltava enimmäispi-tuus taulukkoineen ja kuvineen on 15 liuskaa, katsauksen 10 liuskaa ja muun kirjoituksen 5 liuskaa. Kirjoituksissa käytetään 1,5 pisteen ri-viväliä ja 12 pisteen kirjasinkokoa. Kappaleiden väliin jätetään tyhjä rivi. Tekstiä ei lihavoida, kur-sivoida, tasata, alleviivata tai tavuteta.

Tieteellisen artikkelin tulee noudattaa raken-teeltaan tavanomaista tieteellisen artikkelin jä-sennystä.

Käsikirjoitus lähetetään sähköpostitse toimi-tussihteerille: [email protected]. jos sähköpostia ei voida käyttää, voi käsikirjoi-tuksen lähettää cd-levyllä tai muistitikulla. Kirjoit-tajaa pyydetään mainitsevan lähetteessä, onko lehteen tarjottava käsikirjoitus tieteellinen artik-keli vai muu kirjoitus. Lähetteessä mainitaan kir-joittajan nimen lisäksi yhteystiedot ja kirjoittajan oppiarvo(t) sekä toimipaikka.

Artikkelikäsikirjoituksen arvioi 1–2 asiantun-tijaa. Toimitussihteeri lähettää käsikirjoituksen arvioijille nimettömänä. Arvioijat voivat esittää käsikirjoitukseen muutoksia. Lausunto artikke-lista toimitetaan kirjoittajalle mahdollisia korja-uksia varten. Artikkelin julkaisemisesta päättää päätoimittaja.

tiivistelmä

Tieteelliseen artikkeliin tulee liittää myös suo-men- ja englanninkieliset tiivistelmät, joiden pi-tuus on enintään 100 sanaa. Tiivistelmässä kitey-tetään tavoitteet, keskeiset menetelmät, aineisto ja tulokset sekä niiden perusteella tehtävät joh-topäätökset.

Kuntoutus

taulukot ja kuvat

Grafiikka liitetään kirjoituksen oheen omina tie-dostoinaan. Niiden paikka merkitään tekstiin. Taulukoiden ja kuvien otsikoiden on kerrottava mahdollisimman nasevasti olennainen sisältö. mikäli tiedot on lainattuja, on lähde mainittava. Taulukot ja kuvat tulee tehdä grafiikkaohjelmal-la, kuten excel tai PowerPoint.

Kieliasu

Kirjoituksen on oltava sujuvaa suomen kieltä. Ly-henteiden ja alaviitteiden käyttöä on vältettävä. Tekstissä saa käyttää vain väliotsikoita ja niiden alaotsikoita.

Lähteet

Käsikirjoituksen loppuun liitetään kirjallisuus-luettelo, jossa viitteet ovat aakkosjärjestykses-sä tekijän sukunimen mukaan. saman kirjoitta-jan lähteet mainitaan aikajärjestyksessä, van-himmat ensin. Luettelossa tulee mainita vain tekstissä esiintyvät lähteet. Viitteiden määrän on pysyttävä kohtuullisena. Kirjoittaja vastaa viitteiden paikkansapitävyydestä ja täsmälli-syydestä.

Lähdeluettelo toimitetaan seuraavan mallin mu-kaisesti:

elo AL, Leppänen A (1999) efforts of health pro-motion teams to improve the psychosocial work environment. j occup health Psychology 4, 2, 87–94.

heikkilä m (1999) A brief introduction to the topic. Teoksessa european foundation for the improvement of living and working conditions. Linking welfare to work. Luxembourg: office of official Publications of the european Communi-ties. 5–12.

järvikoski A, härkäpää K, Nouko-juvonen s (2001) (toim.) monia teitä kuntoutuksen arvioin-tiin. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 69, helsin-ki. Työministeriö (2002) www.mol.fi, poimittu 16.10.2002.

Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. ToimiTusneu-vosTo Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Kuusinen, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ToimiTus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa, Tiina Pensola ToimiTuksen yhTeysTiedoT PL 39, 00411 Helsinki, puhelin 044 781 3128, [email protected] www-sivuT www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti TilaushinnaT Kestotilaus 45 euroa | Vuosikerta 48 euroa | Opiskelijat 40 euroa | Irtonumero á 12 € + postituskulut JulkaisiJa Kuntoutussäätiö | 34. vuosikerta | ISSN 0357-2390 kannen suunniTTelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print

KUNTOUTUSSääTIö ON KUNTOUTUKSEN TUTKIjA, KEHITTäjä, ARVIOIjA, KOULUTTAjA jA TIEdOTTAjA. ERITyISIä OSAAMIS-ALUEITA OVAT KUNTOUTUSjäRjESTELMäN TOIMIVUUTEEN, KUNTOUTUSTARPEESEEN, TOIMINTAKyKyyN, TyöHyVINVOINTIIN SEKä OSALLISUUTEEN jA SyRjäyTyMISEEN LIITTyVäT KySyMyKSET. Työ RAKENTUU VAHVOILLE KUMPPANUUKSILLE ALAN TOI-MIjOIdEN KANSSA.

Aikakauslehtien Liiton jäsen

Kuntoutussäätiö

SiSältö

PÄÄKIRJOITUS VEIjO NOTKOLA Pääministeri jyrki Kataisen hallituksen ohjelma ja kuntoutus 3

KaTSaUS jUKKA VALKONEN, MIKKO HENRIKSSON, ANNAMARI TUULIO-

HENRIKSSON, ILONA AUTTI-RäMö Eri sektorit psykoterapiapalveluiden tuottajina 5

KATARIINA PäRNä, MARI SAARINEN, NINA MELLENIUS, PäIVI ANTIKAINEN ICF ja perhekuntoutuksen arviointi 12

KAROLIINA KOSKENVUO, HELKA HyTTI, ILONA AUTTI-RäMö Seurantatutkimus nuorten kuntoutusrahasta ja

työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisestä 22

HanKe-eSITTely SALLA SIPARI, ELISA MäKINEN, PEKKA PAALASMAA yhteiskehittelyllä näkymää kuntoutuksen käytäntöihin 31

lecTIO PRaecURSORIa Sari miettinen Muutoksen mahdollisuus Suomen kuntoutusjärjestelmässä 40

KIRJaeSITTely TUULA VUOLLE-SELKI Vammaisuus valkokankaalla ja televisiossa 45

Kuntoutusportti.fiKuntoutusportti on kuntoutuksen ja siihen liitty-vän tutkimus- ja kehittämistiedon verkkopalvelu. Palvelu tarjoaa tietoa kuntoutusalan toimijoista, hankkeista, lainsäädännöstä, koulutuksesta sekä uusimmasta tutkimuksesta. Kuntoutusportin avul-la voit helposti seurata, mitä alalla tapahtuu.

Sivusto toimii myös tiedotus- ja keskustelu- foorumina alan ammattilaisille.

Haetko lisänäkyvyyttä toiminnallesi? Ilmoita lehdessämme!

Kaikki hinnat koskevat väri-ilmoituksia:1/1 sivu (176×250 mm): 200 euroa½ sivua, (88 x 125 mm): 120 euroa¼ sivua (44 x 62 mm): 100 euroa

Lisätietoja: [email protected] / p. 044 781 3128

Ilmoita Kuntoutus-lehdessä

Kunnon kuva

Kuntoutus 3 | 2011 | 34.vuosikerta | ISSN 0357-2390

Tilaa Kuntoutus-lehti

Kuntoutussäätiö 2

Pidä itsesi ajan tasalla kuntoutuksesta – saat työsi ja opintojesi kannalta tärkeää tietoa!

Tilauksen voit tehdä osoitteessa www.kuntoutussaatio.fi/kuntoutuslehti

Voit tilata lehden myös sähköpostitse: [email protected] puhelimitse: 040 823 0058 / Pirjo Kuoppala

Hinnat:Kestotilaus 45 euroaVuosikerta (4 nroa) 48 euroaOpiskelijat (4 nroa) 40 euroa

Lehteä voi tilata myös irtonumerona, á 12 euroa + postituskulut

3

Veijo Notkola

Pääministeri jyrki kataisen hallituksen ohjelma ja kuntoutus

jukka ValkoNeN, Mikko HeNrikssoN, aNNaMari tuulio-HeNrikssoN, iloNa autti-räMö

eri sektorit psykoterapiapalveluiden tuottajina

katariiNa PärNä, Mari saariNeN, NiNa MelleNius,PäiVi aNtikaiNeN

iCF ja perhekuntoutuksen arviointi

karoliiNa koskeNVuo, Helka Hytti, iloNa autti-räMö

seurantatutkimus nuorten kuntoutusrahasta ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisestä

salla siPari, elisa MäkiNeN, Pekka PaalasMaa

yhteiskehittelyllä näkymää kuntoutuksen käytäntöihin

sari MiettiNeN

Muutoksen mahdollisuus suomen kuntoutusjärjestelmässä

tuula Vuolle-selki

Vammaisuus valkokankaalla ja televisiossa

Documents

Kuntoutus-lehti 3/2011