Lärande från olyckor

– En kunskapssammanställning

Christer Lundberg, NCO Marcus Johansson, NCO

2

Innehållsförteckning 1. Inledning ............................................................................................... 7

Bakgrund .................................................................................................... 7

Syfte ........................................................................................................... 7

Avgränsningar ............................................................................................ 8

Metod ......................................................................................................... 8

Databaser................................................................................................ 8

Sökord .................................................................................................... 8

Disposition ................................................................................................. 9

2. Begrepp ............................................................................................... 11 Olycka och (Person)skada........................................................................ 11

Kultur ....................................................................................................... 12

Lärande..................................................................................................... 13

3. Att lära från olyckor .......................................................................... 15 En modell för lärande från olyckor .......................................................... 15

Kulturella aspekter ................................................................................... 17

Breddat perspektiv på lärande från olyckor ............................................. 17

4. Kunskapsgenerering .......................................................................... 21 Fallstudieperspektiv ................................................................................. 21

Rapportering......................................................................................... 23

Utredning och analys ........................................................................... 23

Statistiskt/epidemiologiskt perspektiv ..................................................... 23

Skaderegistrering ................................................................................. 24

Statistisk/epidemiologisk analys .......................................................... 24

5. Kunskapsspridning ............................................................................ 26 Lärande från olyckor på olika samhällsnivåer ......................................... 26

Att sprida kunskap.................................................................................... 27

6. Kunskapsanvändning ........................................................................ 29

6. Utvärdering......................................................................................... 33

7. Exempel på befintliga system för lärande från olyckor ................. 34 NASA....................................................................................................... 34

3

8. Forskningsbehov ................................................................................ 36

9. Slutsatser............................................................................................. 37

10. Referenser ....................................................................................... 38

4

Sammanfattning Denna kunskapsöversikt över området ”lärande från olyckor” syftar till att utgöra ett underlag till eventuell revidering av Räddningsverkets forskningsprogram samt vara ett steg i NCO:s (Nationellt Centrum för lärande från Olyckor) kunskapsuppbyggnad och underlag för framtida verksamhetsplanering. Efter en inledande diskussion om terminologi så presenteras en systemmodell för lärande från olyckor. I denna modell delas lärande-processen upp i fyra steg. Det första steget är kunskapsgenerering. I detta steg utreds/analyseras en eller flera olyckor i syfte att finna dess orsaker eller bestämningsfaktorer. Dessa orsakssamband sprids och lagras sedan under nästa steg som benämns kunskapsspridning. Spridningen kan ske antingen inom eller mellan organisationer. Problemen är dock mycket lika och handlar mycket om hur informationen ska anpassas för att kunna uppfylla mottagarens behov. Det tredje steget benämns kunskapsanvändning och i detta steg använder aktören sin kunskap (den nyvunna kunskapen kombinerat med den kontextkunskap som aktören redan besitter) i syfte att påverka risknivån. Detta kan göras genom tre olika typer av aktiviteter: beteendepåverkan (t ex lagstiftning), Attitydpåverkan (t ex information) samt modifiering av omgivning (t ex tekniska åtgärder). Läroprocessens sista steg är utvärdering och där analyserar både agenten och aktören huruvida åtgärderna vidtagits och om de har haft önskad effekt. Slutsatsen från den genomförda litteraturgenomgången är att forskningen inom området lärande från olyckor och tillbud kan betraktas som ett delområde inom ett generellt forskningsområde som kan benämnas ”lärande från erfarenheter”. Problematiken att få tillstånd en miljö som tillvaratar gjorda erfarenheter är mycket likartad oavsett vilken typ av verksamhet det är frågan om; tex. olycksutredningar eller projektutvärderingar. De faktorer som enligt forskningen har störst betydelse för effektivt tillvaratagande av erfarenhet/kunskap är dels organisationens kultur eller inställning till den nytta som ett system för tillvaratagande av erfarenheter kan ha. Ett system är resurskrävande både i form av rent ekonomisk satsning men också i form av personresurser. En annan avgörande faktor är teknisk utformning av system för generering och spridning av den information/kunskap som utvunnits från en inträffad händelse. Systemet skall vara lätthanterligt och relevant information eller lärdom skall vara lättillgänglig. Det sista är framförallt viktigt när det gäller stora mängder av information som är fallet vid hantering av t ex. tillbud. Inget har framkommit vid vår genomgång som enligt vår bedömning som bör föranleda en ändring av Räddningsverkets forskningsstrategi och dess

5

programinriktningar. I översikten ges exempel på områden/frågeställningar som vi bedömt kan vara intressanta forskningsobjekt inom ramen för SRV:s forskningsprogram. Det är dock helt klart att forskningen inom området är omfattande och växande vilket gör att de frågeställningar som vi har med sannolikhet kommer att belysas i extern forskning.

6

1. Inledning Bakgrund Olycksutvecklingen både nationellt och internationellt har inom vissa områden/arenor utvecklats i positiv riktning, dvs. olyckor med dödlig utgång eller allvarlig personskada minskar (NCO 2004). Inom andra syns ingen liknande utveckling. De områden där olyckorna minskat i ett 50-års perspektiv är främst sådana där kraftfulla verktyg som lagstiftning och ledningssystem utnyttjats i ett säkerhetsarbete, t ex trafik och arbetsmiljö. Genom utredning och analys av inträffade händelser har kunskap genererats som sedan applicerats i praktiken. Åtgärder är både av teknisk art, förbättring av den fysiska miljön, men också i hög grad beteendepåverkan genom tex. lagstiftning. Inom många andra områden/arenor har inte kunskap tillvaratagits i samma utsträckning. Säkerhetsarbete baseras i allmänhet på riskvärdering som i sig baseras på en riskanalys. Åtskilliga metoder för riskanalys finns och alla bygger i regel enbart på kunskap om de i en process ingående elementen och dess egenskaper. Hänsyn tas inte alltid till den kunskap som finns att hämta i redan inträffade händelser eller gjorda erfarenheter av såväl positiv som negativ art. Lärande från olyckor med allvarlig utgång men även händelser av mindre allvarlig art som kunde fått katastrofala följder har inte tillvaratagits i tillräcklig omfattning. Såväl allvarliga industriella olyckor som vardagsolyckor med dödlig eller annan för individen allvarlig utgång upprepas. Orsakerna till detta kan vara många, men en viktig faktor är tillgängligheten av relevant kunskap för aktuell(a) målgrupp(er). Men också förändringsviljan hos beslutsfattare, viljan att ta åt sig ny kunskap, är en icke oväsentlig faktor. Användning av vunnen kunskap är en komplicerad frågeställning, kanske särskilt i politiskt styrd verksamhet. Forskning om hur kunskap används i organisationer är ett relativt ungt område. För att få en översikt över kunskapsområdet ”Lärande från olyckor och tillbud” och betydelsen av de olika faktorer som påverkar detta bedöms en genomgång av befintlig såväl vetenskaplig som annan relevant litteratur av stort värde. Syfte Syftet med uppdraget är att ge en allmän kunskapsöversikt över området ”Lärande från olyckor och tillbud” och om möjligt identifiera specifika delområden där kunskapen behöver stärkas genom tillämpad forskning och/eller utvecklingsuppdrag. Det kan nämnas att problematiken med att utvinna och använda kunskap från inträffade händelser eller genomförda uppdrag inte är specifik för olyckor och tillbud/säkerhetsområdet utan är ett allmänt eftersatt område rent generellt. Problematiken att tillvarata kunskap från inträffade olyckor och tillbud är således inte unik men det faktum att erfarenheten/kunskapen skall användas för att förhindra något negativt som man i regel inte vill inse att det kan inträffa gör att problematiken är något speciell.

7

Denna översikt blir således inte bara en översikt över ”Lärande från olyckor och tillbud” utan berör delvis även området ”Kunskapshantering” i stort. Kunskapshantering är den term som används för den engelska termen ”Knowledge management”. Avgränsningar Hela området ”lärande från olyckor” faller inom denna studies omfång, men eftersom området är brett fokuserar studien på delområden som anses vara särskilt relevanta. Angreppsättet är pragmatiskt och fokus läggs på de problem som uppstår när någon i praktiken vill arbeta med lärande från olyckor. Därför presenteras inte djupgående teoretiska resonemang kring olyckor, kausalitet eller lärande organisationer, även om detta måste belysas i viss utsträckning. Kunskapsöversikten är inte heller inriktad på det informella lärandet, d v s lärande från egna erfarenheter eller direkt från andras erfarenheter, utan studiens fokus ligger på system för lärande från olyckor i och mellan organisationer av skilda slag. Metod Under studiens genomförande har sökningar skett i nedan uppräkndade databaser. Litteratur har även återfunnits genom analys av referenslistor. Databaser Följande databaser (och en riktad sökmotor; scholar google) har använts för att identifiera relevant litteratur.

ISI (Web of science) (Referensdatabas med drygt 8 700 tidskrifter) SCOPUS (Databas med över 14 000 tidskrifter inom natur-

vetenskap, teknik, medicin, ekonomi och samhällsvetenskap) Medline (Databas inehållande över 4 800 tidskrifter inom medicin

och närliggande områden) Scholar Google (Sökmotor som söker akademisk litteratur, d v s

artiklar, böcker, abstacts och tekniska rapporter, som finns tillgängliga på internet)

ELIN@Lund (Databas med över 11 000 tidskrifter, varav majoriteten i fulltext)

Sökord Följande sökord har använts i olika kombinationer:

Lessons learned, accident, near-miss, investigation, prevention, organizational learning, injury, epidemiology, risk communication, safety, regulation, risk, safety culture, knowledge management, safety assessment, informal learning, tacit knowledge

8

Disposition 1. Inledning – Det inledande kapitlet innehåller bakgrund till

kunskapsöversikten, dess syfte, metod, avgränsningar och disposition.

2. Begrepp – Fyra begrepp anses vara nödvändiga för att introducera läsaren till hur dessa begrepp används i denna studie. Dessa begrepp är kultur och lärande samt relationen mellan begreppen olycka och (person)skada.

3. Att lära från olyckor En modell för lärande från olyckor – I detta kapitel introduceras läsaren till den modell för lärande från olyckor som är grunden till denna rapport. Lärandet delas upp i fyra delar som ligger till grund för rapportens disposition.

Kulturella aspekter – I detta avsnitt behandlas ytligt aspekten bestraffande contra förlåtande kultur och dess betydelse för rapporteringsvillighet.

Breddat perspektiv på lärande från olyckor – Det finns många forskare som arbetar i fält som är relaterade till lärande från olyckor. Ingen fullständig genomgång är möjlig här, men ett antal begrepp som verkar relevanta för djupare studier presenteras i detta kapitel.

4. Kunskapsgenerering – Detta är lärandeprocessens första steg. En eller flera olyckor analyseras i syfte att utvinna kunskap. Två discipliners sätt att se på detta steg presenteras.

Fallstudieperspektiv – Detta sätt att få kunskap ur olyckor är hämtad från industrin, främst processindustri men tillämpas generellt vid utredning av större olyckor/händelser inom tex. transportområdet och kärnkraftsindustrin. Analysen består här av en omfattande utredning av en enskild händelse.

Statistiskt/epidemiologiskt perspektiv – Ur den medicinska vetenskapen och matematiken är det andra perspektivet hämtat. Här analyseras ytligt ett stort antal olyckor (via en checklista) och samband härleds.

5. Kunskapsspridning – I det andra steget kommuniceras de kunskaper som genererats till olika aktörer som på olika sätt har möjligheten att genomföra ett förbättringsarbete och därigenom påverka säkerhetsnivån. I detta kapitel diskuteras de olika aktörernas behov av information och behovet av forskning inom detta område samt metodik för att tillgängliggöra informationen på ett effektivt sätt.

6. Kunskapsanvändning – En modell för riskpåverkan presenteras för att få en struktur på de olika sätt som kunskaper från olyckor kan användas.

9

7. Utvärdering – Det sista steget i lärandeprocessen är utvärderingen. Om det är möjligt så kan man analysera effekterna av åtgärderna, annars så kan man endast mäta huruvida de har vidtagits.

8. Exempel på befintliga system för lärande från olyckor – En kort beskrivning av läget beträffande utvärdering av nyttan med system för lärande från olyckor och tillbud samt ett kort referat av utvärdering av ett system utvecklat inom NASA.

9. Forskningsbehov – De kunskapsluckor som identifierats i studien rekapituleras här. Dessa beskrivs även inne i löptexten

10. Slutsatser

10

2. Begrepp I detta kapitel behandlas några begrepp som är viktiga för lärande från olyckor. Inledningsvis kommenteras kortfattat skillnaden mellan olycka och (person)skada som är föremål för mycket diskussioner mellan de två perspektiv som är denna studies huvudfokus (fallstudieperspektivet och epidemiologiskt perspektiv). Därefter diskuteras begreppen kultur är och lärande. Olycka och (Person)skada Inom de två områden som är denna kunskapssammanställnings fokus används delvis olika terminologi som härrör sig från disciplinernas olika ursprung. Inom skadeepidemiologin vars ursprung är epidemiologi för sjukdomar så föredras den term som är parallell med sjukdom, nämligen skada. Detta gör att samma tankesätt, metoder och terminologi som används för epidemiologi gällande sjukdomar kan tillämpas. Inom den andra disciplinen, fallstudieperspektivet, så är fokus mer på själva händelsen och dess orsaker än på den skada (eller konsekvens som det normalt kallas i denna disciplin) som händelsen orsakar. Således relaterar dessa begrepp delvis till olika fenomen; (person)skadan kan vara konsekvenen av en olycka. Det är inte så att detta med nödvändighet är sant eftersom en skada kan orsakas av t ex våld som inte är en olycka och en olycka kan inträffa utan personskada (konsekvensen kan t ex vara ekonomisk eller miljömässig). Detta kan illustreras i nedanstående figurer (Figur 1 och 2).

(person)skada

Ekonomiska konsekvenser

Figur 1 – Olycksbegreppets förhållande till skadebegreppet

Olycka

Miljökonsekvenser

Psykosociala konsekvenser

11

Olycka

Figur 2– Skadebegreppets förhållande till olycksbegreppet Mycket kan sägas om dessa begrepp och deras relationer till varandra. Detta kommer dock inte att framläggas här utan för en djupare analys hänvisas till Andersson (1991), Deal, Gomby et al. (2000), Pless och Hagel (2005) och Girasek (1999). För ytterligare diskussion kring olycksbegreppet hänvisas även till den kunskapsöversikt om detta som har genomförts till revisionen av Räddningsverkets forskningsstrategi. Kultur Kultur brukar vanligtvis definieras som;

“a set of learned beliefs, values and behaviors the way of life shared by the members of a society”

Definitionen kan vara intuitivt tilltalande, men satsen ”shared by the members of a society” är inte oproblematisk. Vad menar man med att värderingar delas? Det finns sannolikt inte två individer som i fullo delar värderingar. Istället kan kulturen ses som en form av viktat medelvärde av värderingarna i den aktuella gruppen. Olika individer inom gruppen kan naturligtvis påverka kulturen olika mycket på grund av t ex yrkesmässig hierarkisk position eller social status inom gruppen. Särskilt tydligt är detta inom yrkeslivet där ledningen ofta har en dominerande påverkan på organisationskulturen. Kulturen kan illustreras med hjälp av nedanstående modell.

(Person)skada

Våld

Suicidala handlingar

12

Kultur

Figur 3 – Modell av kulturen som en dragkamp Kulturen kan ses som en dragkamp med många rep som är sammanbundna i en punkt, kulturen. Alla individer som är med i dragkampen (gruppen) drar åt sitt håll, efter sina attityder och övergripande målfokus. Individerna drar dock olika hårt beroende på status, formell eller informell och de dras hela tiden mot centrum och kommer allt eftersom tiden går får mer lika attityder. Om attityderna är liknande för flera individer så drar de, mer eller mindre, åt samma håll och får därmed större styrka. Lärande Lärande kan innebara antingen en produkt (något som är lärt) eller processen som leder till en sådan produkt (Argyris and Schön 1996). I den första betydelsen handar det om vad vi har lärt, en accumulation av information i form av kunskap. I den andra betydelsen handlar det om hur vi lär. I samband med olyckor används ofta begreppet ”lessons learned”, det är värt att notera att detta begepp är liktydigt med produkt-tolkningen av lärande från negativa händelser (man har ”lärt sig en läxa”). Man har tillvaratagit kunskap från en inträffad händelse och omsatt denna till en lärdom som sedan omsatts till en praktisk handling. Argyris och Schön (1996) behandlar organisatoriskt lärande och menar att en organisation har lärt sig när ”den förvärvar information (kunskap, förståelse, ’know-how’, tekniker eller praktiker) av vilken typ som helst och med vilka hjälpmedel som helst” (Argyris and Schön 1996:3). Ohlsson och Stedt (2003) definierar ”lärande” något annorlunda; ”Begreppet lärande innebör en process av förändring av tänkande och handlandet som leder till ny kunskap och kompetens”. Några distinktioner mellan definitionerna kan skönjas. Den första är att den senare definitionen endast ser lärande som en process och inte som en produkt. Den andra är det strängare krav från den sistnämnda, nämligen att ett lärande måste resultera i förändrat handlande. Argyris och Schön menar att det mycket väl går att

13

lära status quo, d v s lära sig att de nuvarande handlingsstrategierna är bra, således behöver lärande inte innebära förändrat handlande. Den sistnämnda skillnaden har betydelse för lärande från olyckor. Detta kan göras genom att använda Reasons (1997) definition är säkerhet som en ”dynamisk icke-händelse”. Detta skulle innebära att en organisation som inte råkar ut för några olyckor och som därför anser sig vara säker kan sägas ha lärt sig att de är säkra. Det måste i detta sammanhang också poängteras att Argyris och Schön (1996) menar att lärande både kan vara positivt och negativt. Den typ av lärande som gavs exempel på här skulle då sannolikt vara ett exempel på negativt lärande. Detta innebär i sin tur att en förnöjsamhet över organisationens säkerhetsnivå kan ses som lärt (lärande i produktformen). Med detta så blir begrepp som till exempel ”tyst kunskap” och ”informellt lärande” sannolikt relevant även ur en annan synvinkel, eftersom det är så som förnöjsamheten lärs in. Således blir det denna typ av inlärning som man har att arbeta ”mot”, genom att sprida information om olyckor som inte inträffat i den egna närmiljön och således varit föremål för informellt lärande. Detta är utmaningen för strukturerade system för lärande från olyckor av den typ som presenteras i denna studie.

14

3. Att lära från olyckor Att lära från olyckor kommer i denna studie att tolkas relativt abstrakt. Ett lärande från en eller flera olyckor har bedömts ägt rum om sannolikheten för en att en liknande olycka skall inträffa igen har minskats genom en åtgärd. Det är således inte bara utvinnande av kunskap, det är inte heller bara utlärning av olycksrisker. Det är hela processen; från olycka till åtgärd. Detta är i överensstämmelse med Koornneef och Hale (2006) som skriver följande

”The lesson is actually learned when implementation prevents the incident (surprise) from recurring.” (Kornneef and Hale 2006:8)

En av flera andra definitioner är följande som mer uttömmande beskriver processen

” A lesson learned is a knowledge or understanding gained by experience. The experience may be positive, as in a succesful test or mission, or negative as in a mishap or failure. Sucesses are also considered sources of lessons learned. A lesson must be significant in that it has a real or assumed impact on operations; valid in that it is factually and technically correct; and applicable in that it identifies a specific design, process, or decision that reduces or eliminates the potential for failures and mishaps, or reinforces a positive result.”(Secci, P. et al 1999)

Utifrån dessa definitioner presenteras nedan en modell för lärande från olyckor som sträcker sig hela vägen från olycka till åtgärd och uppföljning. En modell för lärande från olyckor Nedan presenteras en processmodell för lärande från olyckor som ligger till grund för denna studies disposition.

15

Kunskaps-användningKunskaps-

spridning

Figur 4 – Modell över lärande från olyckor Ovanstående modell utgör en möjlig processillustration av området ”lärande från olyckor” denna modell är central för denna rapport och är basen för rapportens disposition. Enligt denna processmodell så består lärandet från olyckor i fyra aktiviteter.

I. Kunskapsgenerering – En olycka eller händelse rapporteras och analyseras för att finna dess orsaker och/eller utbredning. Detta kan göras genom olycksundersökning eller epidemiologiska metoder.

II. Kunskapsspridning – Den kunskap som genererats anpassas av agenten till målgruppens behov och kommuniceras till aktörerna.

III. Kunskapsanvändning – Aktören använder den kunskap som den fått förmedlat till sig av agenten (II) till att vidtaga riskreducerande åtgärder. Dessa kan rikta sig mot individer eller den fysiska eller organisatoriska omgivningen.

IV. Utvärdering – Efter att åtgärder har vidtagits så bör utfallet analyseras. Är antalet olyckor som antas förebyggas tillräckligt stort (t ex bilbälten) så kan utfallet undersökas på statistisk väg. Om inte detta är fallet så kan endast huruvida åtgärder har vidtagits följas upp. Utvärdering är relevant både för agenten och respektive aktör.

Agenten i modellen är den som genomför själva analysarbetet. Det kan t ex vara en forskare inom universiteten, haverikommissionen eller en enskild utredare inom ett företag eller organisation. Karaktäristiskt för agenten är att den inte har någon egen beslutandemakt. Om agenten har beslutandemakt,

Attityd

Omgivning

.

.

.

Kunskaps-generering

Agent Beteende

Aktör 1

Aktör 2

Åtgärder

Olycka

Aktör 3

Utvärdering

16

vilket i praktiken är relativt ovanligt (förutom för ostrukturerat lärande1), så utgår steg II ”kunskapsspridning” och endast steg I och III återstår. Aktören är istället den med möjlighet att vidtaga åtgärder. Detta kan till exempel vara företagsledningar, myndigheter, branschorganisationer eller riksdag och regering. Dessa olika aktörer har möjlighet att påverka på olika sätt. Vissa har opinionsbildande möjligheter (en form av attitydpåverkan), andra har lagstiftande makt (en form av beteendepåverkan) och andra kan ändra den fysiska miljön (t ex genom mitträcken eller budgetallokering). En aktör skall ha en eller flera av dessa möjligheter för att räknas som aktör. Kulturella aspekter När det gäller lärande och då i synnerhet lärande från olyckor, tillbud och misstag har den övergripande aspekten varit och alltjämt är fördelar/ nackdelar med bestraffande contra förlåtande kultur. Det är en allmän uppfattning att en bestraffande kultur inte enbart kan vara brottsförebyggande utan även vara olycksförebyggande. Exempel på detta är alkohol och bilkörning. Det är dock helt klart att risken för bestraffning minskar benägenheten att anmäla/rapportera tillbud och/eller avvikelser som kunde ha lett till en allvarlig händelse. I ett olycksförebyggande arbete är en ökad kunskap om avvikelser och tillbud som kunde lett till en olycka av stor betydelse. Inom flyget finns flera exempel på det nämnda. I Danmark var till 2002 en rapporterad avvikelse/felhandling av trafikledarkontrollen föremål för polisanmälan och utredning. Genom en lagändring garanterades en anmälare immunitet om inte avvikelsen lett till en olycka eller föranletts av en avsiktlig brottslig handling som sabotage eller drogpåverkan. Vidare skyddades anmälaren genom sekretess gentemot t ex media. Det blev istället straffbart att inte rapportera en händelse. Lagändringen innebar rent praktiskt att året efter densamma inkom 980 anmälningar att jämföras med 15 året innan (Norbjerg 2004). Reason (1997) införde begreppet “Just culture” som en komponent i en säkerhetskultur. Principen för en ”Just culture” är att varje avvikelse/felhandling som anses vara en risk skall utredas i detalj med avseende på såväl direkta som bakomliggande orsaker och därefter avgörs om felhandlingen skall betraktas som acceptabel eller oacceptabel. Genom detta tänkande menar han att man får ett större ansvarstagande av ”operatörerna” men ändå inte obenägenhet att rapportera felhandlingar. Breddat perspektiv på lärande från olyckor Denna studie är, som framgår av avgränsningen, fokuserad på de praktiska problem som uppstår då man avser att skapa och använda system för lärande från olyckor ”Lessons Learned Systems eller ”Knowledge Management Systems.”

1 Den typen av ostrukturerat lärande som åsyftas är där en individ lär sig från egna erfarenheter.

17

Det finns dock många intressanta studier som behandlar lärande från olyckor utifrån andra perspektiv. Detta kapitel avser att ytligt belysa några av dem för att peka på några områden som bör analyseras närmare framgent. Ett exempel på ett sådant område är studier kring hur lärande sker i organisationer. Det finns inte en disciplin som arbetar med detta utan det görs på många olika håll och med detta följer att det finns en bred flora av ord som används. Från organisationsteoretiskt håll används ofta termen ”Organisatoriskt lärande” och de som har varit mest banbrytande inom detta område är Argyris och Schön (t ex 1996). Diskussionerna inom denna disciplin handlar mycket om vad en organisation är och vad den kan lära. Det diskuteras även vilka förutsättningarna är för att en organisation skall lära. Närliggande till denna disciplin har en mer praktiskt inriktad disciplin utvecklats som istället använder begreppet ”Lärande organisationer” . Denna disciplins stora förgrundsgestalt är Senge (t ex 1990). Det finns stora likheter mellan dessa discipliner och det pågår ett relativt levande kunskapsutbyte mellan dessa områden. Anledningen till att en skillnad ändå finns och att områdena inte sammanfaller är sannolikt att de har olika målgrupper. ”Organisatoriskt lärande” är framförallt inomvetenskaplig litteratur och baseras på en omfattande teoretisk bas. ”Lärande organisationer” är mer av typen managementlitteratur, vilken är mer riktad mot organisationer där inte kraven på teoretisk bas är lika stora. Man kan dock säga att ”Lärande organisationer” delvis hämtar sin teoretiska bas från ”Organisatoriskt lärande”. Sägas kan också att ovan nämnda discipliner är generella till sin karaktär, det vill säga de är inte specifikt inriktade på olyckor och därför kan det i vissa delar vara svårt att relatera forskningen till lärande från olyckor. Begreppet ”Organisatoriskt lärande” när det gäller olyckor har mycket stora likheter med begreppet ”Säkerhetskultur” (och i det allmänna fallet med organisationskultur). Inom organisatoriskt lärande så pratar bland annat Argyris och Schön (1996) om begreppen theory-in-use och espoused theory. Espoused theory är de handlingsmöster som organisationen menar att man handlar efter, i t ex ledningssystemet eller då man frågar dem hur de gör. Theory-in-use är det sättet de verkligen handlar på och det kan endast härledas genom observation. Schein (1992) gör en liknande distinktion i hans analys av organisationskultur. Theory-in-use är, likt säkerhetskultur, det sätt man på vilket i realiteten handlar. Lärande är enligt både organisatoriskt lärande och säkerhetskultur en fråga om att ändra sin theory-in-use. Kopplingarna mellan dessa fält är således starka och behöver belysas närmare. För en djupare beskrivning av säkerhetskultursbegreppet hänvisas till Guldenmund (2000). Närliggande till ovanstående är även begreppet ”mindfullness” som myntats av Weick och Sutcliffe (2001). I vissa delar verkar organisational learning och mindfullness ligga mycket nära varandra, men med olika fokus. Båda anser att lärande är centralt för det förebyggande arbetet, men de ser lite olika på lärande. Inom ”Säkerhetskultur”-disciplinen verkar det som lärandet syftar till att man skall kunna undvika att händelsen sker igen.

18

När man pratar om lärande ”mindfullness” så handlar det mer om att vara känslig för signaler på att något börjar gå fel (genom t ex ökad frekvens av tillbud, men även så närliggande som oljud i maskineriet). Vidare fokuserar ”mindfullness” mer på att utveckla en organisation som kan detektera och avhjälpa fel snarare än att förebygga dem som inom ”säkerhetskultur”. Således kan ”mindfullness” ligga mycket nära disciplinen ”Resilience Engineering” som nyligen har myntats av Hollnagel, Woods och Leveson (2006). ”Resilience Engineering” syftar till att att bygga en organisation som kan klara av fel snarare än att försöka bygga bort alla fel. Denna disciplin är mycket ny och har därför inte kunnat analyserats djupare för att analysera hur denna disciplin förhåller sig till ”mindfullness”. Även Rasmussens ”Brownsk-rörelse-analogi” (Rasmussen 1997) ligger nära ”mindfullness”. Även denna teori baseras på att det är viktigt att vara uppmärksam på att man börjar närma sig ”boundaries of safe operations” man skall också konstruera sociotekniska system så att det ges tydliga signaler när denna gräns börjar nås. En skillnad mellan ”mindfullness” och ”brownsk rörelse” är dock den senares intresse för yttre påverkan. Rasmussen menar att olika typer av gradienter, t ex produktionstryck och önskan om bekvämlighet, hela tiden påverkar systemet och kan leda till att systemet driver mot osäkra förhållanden. Således kan sägas att ”brownsk rörelse” är ett koncept med mycket starka kopplingar till systemteorin. Det finns också begrepp som är mer fokuserade på individen och hur individen lär. Inom detta område är begrepp som ”informellt lärande” och ”tyst kunskap” av mycket stor betydelse. Begreppet ”informellt lärande” myntades av Dewey (1938) och handlar om lärande från erfarenhet och kunskapsspridning genom informella kanaler (socialisering av kunskap). Det informella lärandet står för en mycket stor del av vårt lärande (siffror upp till 90 % har nämnts i litteraturen (Sorohan 1993)). Även om det informella lärandet sannolikt är värdefullt för lärande från tillbud så är det inte alltid positivt ur säkerhetssynpunkt. Som Argyris och Schön (1996) påpekar finns det inte något självklart positivt med lärande. I fallet olyckor kan en form av negativt lärande vara att osäkra handlingsmönster lärs in eftersom ”det brukar fungera” detta är en form av lärande som orsakar ökade risker i verksamheten. Det kan också vara så att någon ändrat förutsättningarna i systemet utan att informera hur detta påverkar. Informellt lärd kunskap lagras sedan ofta i form av tyst kunskap (eng ”Tacit Knowledge”). Tyst kunskap är kunskap som inte är medveten, men som ändå styr våra handlingar. Begreppet myntades av Polanyi (1958), men Wilson (2002) menar dock att begreppet fick sin nuvarande betydelse först genom en misstolkning av Nonaka (1991). Enligt Wilson menar Polanyi inte alls att tyst kunskap kan externaliseras vilket är en grundsten i senare forskning kring tyst kunskap. Klart är dock att det är svårt att skilja tyst kunskap från kultur och därför bör det finnas starka och intressanta kopplingar mellan tyst kunskap och säkerhetskultur, kopplingar som bör undersökas närmare. I ovanstående stycken har ett antal begepp och forskningsinriktningar som torde vara relevanta för lärande från olyckor nämnts. Beskrivningarna har

19

varit mycket kortfattade och relationerna mellan begreppen kan ses som förenklade. Detta får ändå anses spegla den flora av begrepp som används och som i många fall är mycket närliggande till varandra. En djupare beskrivning och relatering mellan termer bör vara föremål för framtida forskningsprojekt.

20

4. Kunskapsgenerering Kunskapsgenerering från en olycks- tillbudshändelse kan delas upp i två huvudgrenar som bägge har lika stor betydelse i ett förebyggande säkerhetsarbete:

• Fastställa orsak(er) till en inträffad händelse – orsaksutredning • Registrera konsekvensen av det inträffade – skaderegistrering

För bägge huvudgrenarna är det gemensamt att system måste finnas och vara accepterat av de som skall använda det för att registrera/rapportera och utreda/analysera en händelse. Nyttjandet av ett system, villigheten att registrera/rapportera en händelse, är huvudsakligen beroende av tre faktorer:

• Systemets tillgänglighet och enkelhet • Organisationskulturen – det skall vara accepterat att mänskliga fel

kan uppstå och inte anledning till eventuell bestraffning förrän orsak, såväl direkt som bakomliggande, till en felhandling utretts

• Systemet skall på ett enkelt sätt ge något tillbaka, feed-back, till nytta i ett framåtriktat säkerhetsarbete

För att systemen skall vara effektiva för sitt ändamål måste de vara anpassade efter den miljö de skall användas i. Fallstudieperspektiv Fallstudier är i detta sammanhang liktydigt med mer eller mindre detaljerad utredning och rapportering av en olyckshändelse eller tillbud. Till skillnad från de utredningar som görs som del av epidemiologiska studier läggs mer kraft på utredning av olycksorsaker, både direkta och bakomliggande. Fallstudier kan sägas ha störst värde när det gäller lågfrekventa olyckor/händelser som fått eller kunde fått allvarliga konsekvenser. En ytterligare kategori av händelser där fallbeskrivningar har visat sig ha stort värde är de olyckor som inträffar inom sjukvården – oavsiktliga felbehandlingar som lett eller kunde ha lett till allvarliga konsekvenser. För de s.k. vardagsolyckorna som mestadels registreras ur ett skadeperspektiv krävs naturligtsvis en fallbeskrivning för att kunna kategorisera olyckan/händelsen men inte på samma detaljnivå som en större lågfrekvent olycka. Arbetsprocessen med ”lärande från olyckor” skiljer sig i princip inte från lärande av andra typer icke önskade händelser tex. maskinhaveri vid tillverkning eller kvalitetsavvikelser: Kunskapsgenerering

• Identifiering/anmälan av händelsen • Utredning inkl. analys av det inträffade • Fastställande av trolig felorsak

21

• Rekommendation – förebyggande åtgärd(er) Alavi (1998) har beskrivit vad han kallar ”knowledge reuse process” på följande sätt; ”capturing or documenting knowledge, packaging knowledge for reuse, distributing or disseminating knowledge (providing people with access to it), and reusing knowledge”. Det kan nämnas att vid sökning efter kunskap om ”lärande från olyckor” finns mycket nyttigt att hämta från områden utan direkt anknytning till olyckor utan av mer generellt tillämplig kunskap under tex rubrikerna. ”knowledge management” .”organisational learning” och organizational memory”. Fallstudier är ingen unik företeelse för olycks- och tillbudsområdet utan är i praktiken en generellt tillämpad metodik, fast med olika benämningar, inom alla områden där man ser en nytta av att ta vara på erfarenheter/kunskap genererade vid genomförande av en aktivitet/händelse. Ämnet som i mångt och mycket bygger på villighet att anmäla/rapportera gjorda erfarenheter och en kultur att det inte är fel att anmäla misstag och inte heller framgångsfaktorer är vida behandlat i litteraturen och många olika begrepp används i sammanhanget. Oavsett vilket sakområde det gäller kan man dock säga att nedanstående bild som gäller ”Safety Culture” (säkerhetskultur) mycket väl sammanfattar de viktigaste komponenterna för att man skall nå framgång och ett kontinuerligt förbättringsarbete genom att ta vara på erfarenheter från något som inträffat eller genomförts.

(”Reprinted by permission from the Global Aviation Information Network”) Genomförande av fallstudier är som ovan sagts mest utbrett inom s.k. högriskområden: kärnkraftsindustrin, flyget, petrokemisk industri och på senare år även inom sjukvården. Inom det senare området har dock utvecklingen gått mycket långsamt. Man kan säga att utvecklingen av system för fallstudier är i hög grad kopplad till vad som kallas ”god

22

säkerhetskultur”. Som ovan sagts förutsätter en god kultur att alla involverade inom ett visst område drar åt samma håll - accepterar att mänskligt felhandlande inte kan undvikas och att tillvaratagande av kunskap om misstag är en viktig grundsten för ett säkerhetsarbete. Inom sjukvården där epidemiologin varit ett känt begrepp under mycket lång tid har dock inte epidemiologiskt perspektiv tillämpats när det gäller att få en bild över problemet med felhandlingar inom sjukvården. De är därför först under senare tid som problematiken uppmärksammats och system börjat införas för utredning etc. av inträffade misstag som fått eller kunnat får allvarliga konsekvenser. Rapportering Inom sjukvården har motståndet mot rapportering varit starkt inom vissa yrkeskategorier ” There are, however, powerful disincentives to reporting” (Vincent 1999). Reason 1997 “identifies four critical elements of an effective safety culture – that is a reporting, just, flexible and learning culture”. Eftersom det I de flesta sammanhang är mer eller mindre lagstadgat att rapportering skall ske när tex. personskada inträffat är rapporterings-motståndet/bortfallet inte speciellt stort. Problematiken är mest uttalad när det gäller registrering/rapportering av tillbud/avvikelser (eng. ”near misses”). System för rapportering och utredning av en händelse finns i en mångfald, både utvecklade i egen regi av organisationer eller kommersiellt tillgängliga. Utformningen av systemen varierar beroende på verksamhetens art och framförallt syftet med systemet. Det kan således utan att gå in närmare på detta område konstateras att system för rapportering av händelser finns anpassade för i stort alla typer av verksamheter. Det är som sagts tidigare inte utformningen av systemet som avgör om det är ett användbart verktyg i ett säkerhetsarbete utan organisationens kultur. Utredning och analys Även inom detta område finns en mångfald av metoder utvecklade för hela den kedja av aktiviteter som ingår i en olycksutredning. Utveckling eller snarare modifiering befintliga metoder sker men under senare år har inom forskningens fokus riktats mer mot tex. betydelsen av att klargöra syftet med en undersökning och organisationene av en utredning innan den påbörjas. Detta kan sammanfattas i en ”draft article” av Lecoze (2005) som säger följande ”…methods must be used in regards with the people, resources, time constraints, and information availability when facing an investigation.” För mera information hänvisas till handbokslitteratur på området. Statistiskt/epidemiologiskt perspektiv Epidemiologi är läran om skadors och sjukdomars förekomst i befolkningen och hur dessa kan relateras till olika exponeringsfaktorer eller egenskaper hos individerna. Epidemiologiska studier kan delas upp i två steg. Det första är skaderegistrering då data om sjukdomarna/skadorna hämtas in. Därefter

23

analyseras dessa genom olika statistiska/epidemiologiska metoder. För en diskussion gällande problem inom epidemiologi för skador hänvisas till Cummings och Koepsell et al. (1995) och Laflamme (1999). Skaderegistrering Registrering av skador sker i allmänhet när den skadade anlänt till sjukhus och diagnostiserats av en läkare. Detta innebär att skador som inte leder till ett sjukhusbesök i allmänhet inte fångas upp. Skadorna klassificeras sedan av läkaren och för detta finns det flera standarder. Mest spridd är sannolikt The International Classification of Diseases (ICD). Förutom detta kan klassifikation ske mot bakgrund av den aktuella studiens behov. De mest vanliga klassificeringsmetoderna är (Cummings, Koepsell et al. 1995):

Anatomi: t ex huvudskada, lårbensbrott Patologisk mekanism, t ex fraktur, brännskada Etiologisk mekanism, t ex skottskada, bett Intentionalitet, t ex oavsiktlig, självåsamkad Allvarliget, t ex dödlig/icke-dödlig, Injury Serverity Score Händelse, t ex bilolycka, flyplanskrasch Plats, t ex arbete, skolan Aktivitet, t ex sport

Naturligtvis avgör hur skadan har registrerats vilka analyser som är möjliga att genomföra och därför är det av största vikt att klassificeringsmetoden väljs med omsorg. Vid val av klassificeringsmetodik får en avvägning göras mellan krävd arbetsinsats och detaljrikedom. Det är också möjligt att göra en djupare analys av ett utval av skadorna och sedan extrapolera ut detta till hela studiepopulationen. Ett exempel på sådat system återfinns i Lund och Bjerkedal et al. (2004). Statistisk/epidemiologisk analys Syftet med detta kapitel är inte att vara en introduktion till de epidemiologiska metoderna. För detta hänvisas till annan litteratur (t ex Beaglehole, Bonita et al. (1995) och Axmon (1999)). Istället syftar detta kapitel till att introducera läsaren till vad en statistisk/epidemiologisk studie kan ge för information. Detta skall, tillsammans med ovanstående diskussion gällande kunskapsgenerering från fallstudieperspektivet, ge läsaren möjlighet att se paralleller mellan metoderna och hur dessa kan komplettera varandra. Epidemiologiska studier brukar delas in i tre huvudgrupper enligt nedan (Axmon 1999).

Etiologisk/analytisk – syftar till att klarlägga samband mellan externa exponeringsfaktorer och individrelaterade faktorer å ena sidan och sjukdom/skada å andra sidan.

Deskriptiv – Kartläggning av sjukdoms- eller skadeutbredning i tid och rum, t ex som hjälp för sjukvårdsplanering

24

Interventiv – Syftande till utvärdering av vidtagna åtgärder på sjukdoms- eller skadeförekomst

För etiologiska studier finns det finns tre alternativa studieformer; kohortstudier, fall-kontrollstudier och kliniska prövningar. Den sistnämnda är inte aktuell för olyckor/skadehändelser eftersom den används för att testa olika doser av läkemedel mot varandra. I den förstnämnda studiedesignen, kohortstudier, jämförs en exponerad grupp med en oexponerad grupp och antalet insjuknade under perioden (incidensen) jämförs i de båda grupperna. För ovanliga sjukdomar eller skador är metoden inte lämplig eftersom grupperna då måste vara mycket stora för att få god precision i resultaten. För ovanligare sjukdomar eller skador (d v s de flesta skadetyper) så är den andra studiedesignen, fall-kontrollstudier, mer lämpad. I denna metod matchas en grupp som redan fått sjukdomen (eller som har skadat sig) med en slumpmässigt utvald grupp friska individer. Skillnader i olika egenskaper mellan dessa båda grupper analyseras sedan för att på så sätt analysera orsakerna. När det gäller deskriptiv analys så används i regel incidensdata (antalet skadade per tid) i en grupp och utifrån detta analyseras t.ex. trender eller geografisk fördelning (se t ex NCO (2004) och NCO (2005)). Karaktäristiskt är att informationen som används är mindre detaljerad än för den etiologiska studien eftersom man snarare är intresserad i skadans eller sjukdomens förekomst än dess orsaker. Dylika undersökningar kan till exempel användas för planering av sjukvård och räddningstjänst, samt prioritera preventiva åtgärder och djupare (etiologiska) studier. Deskriptiva analyser kan naturligtvis även stödja urvalet av olyckor som skall undersökas enligt fallstudieperspektivet. Interventiv epidemiologi är mycket vanlig när det gäller skadeepidemiologi. Detta gäller särskilt forskning inom det fält som brukar kallas ”Safety promotion” eller ”Injury prevention”. Interventiv epidemiologi används då för att bedöma olika åtgärders effektivitet.

25

5. Kunskapsspridning Lärande från olyckor på olika samhällsnivåer Många samhällsaktörer påverkar säkerheten, direkt eller indirekt. Exempel på säkerhetsaktörer är riksdagen (som stiftar lagar och påverkar resursfördelningen), vägverket (som både genomför egna strukturella åtgärder och viss attitydpåverkan) och kommuner samt naturligtsvis verksamhetsutövare/operatörer på olika nivåer i samhället. Hos dessa aktörer är inte säkerhet det enda målet utan dessa måste göra en avvägning mellan säkerhet och ekonomi eller andra mål. Det finns också aktörer som är inriktade helt på säkerhet, t ex Räddningsverket, Elsäkerhetsverket. För att säkerhetsaktörerna skall kunna bedriva ett effektivt säkerhetsarbete så bör denna baseras på kunskap om hur olyckor sker i samhället och vilka som är de främsta orsakerna. Detta görs genom att lära från olyckor. Antingen kan åtgärder explicit baseras på erfarenheter från olyckor, t ex statistik eller olycksutredningar, eller baseras implicit på erfarenheter från olyckor i form av en allmän inlärd förståelse för olycksförlopp hos experterna. Den sistnämnda bedömns vara den vanligaste i praktiken, men eftersom det finns en risk att det utvecklas fördomar som används som beslutsunderlag för säkerhetsarbete, så är i allmänhet explicit användande av erfarenheter att föredraga. Eftersom det system man påverkar ser väldigt olika ut på de olika nivåerna så bör sannolikt lärandet från olyckor ske anpassat till samhällsstrukturen. En möjlig modell över hur detta kan se ut presenteras i nedanstående figur (Figur 5).

Fallstudie

Informellt

Epidemiologi Riksdag &

Regering Centrala myndigheter Lokala myndigheter & Styrelser Operativ ledning Personal Individ Process

Kunskapsutbyte

Figur 5 – Lärandestrategier på olika samhällsnivåer. Nivåer huvudsakligen efter Rassmussen och Svedung (2000), lärandestrategier löst baserade på Svedung (Ej publicerad ännu)

26

Med informellt lärande (eng. informal learning) menas en individs lärande av egna erfarenheter samt det informella spridandet av kunskap mellan individer (socialisering av kunskap). Denna kunskap utgör en stor del av individens kunskaper om hur jobbet skall skötas, i litteraturen återfinns angivelser på delen av informellt lärande mellan 80 % (Marsick and Watkins 1990) och 90 % (Sorohan 1993). Dessa siffror är generellt för kunskap om arbetet, men det finns ingen anledning till att tro att det skiljer sig särskilt mycket för potentiellt riskfyllda aktiviteter. Mycket av det lärandet om risker som sker ute på arbetsplatser baseras sannolikt ofta på tillbud som inte rapporteras vidare. Detta gör att det informella lärandet sannolikt är av mycket stort värde för lärande från olyckor och tillbud. Dock faller det, som framgår av avgränsningen, utanför denna kunskapsöversikts område. Dock är det av intresse för framtida forskning. Lärandestrategi på en viss samhällsnivå skall förstås som det sätt som aktören, på den aktuella nivån, får den bäst lämpade informationen till nästa steg; ”Kunskapsanvändning”. Vad denna kunskapsanvändning består i på nivån ”operativ ledning” och uppåt beskrivs mer i detalj i nästa kapitel. På individ och personalnivå består användningen i en egen modifiering av handlingsmönster eller tekniska åtgärder som genomförs på initiativ från individer (i motsats till ledningen). En viktig del av ovanstående modell är pilen ”Kunskapsutbyte” denna illustrerar det stöd som fallstudier och epidemiologiska studier kan vara för varandra. Genom analys av ett antal fallstudier kan variabler som är intressanta för bredare epidemiologiska studier identifieras. På motsvarande sätt så kan de olyckstyper som utreds inom fallstudieperspektivet prioriteras mot bakgrund av det statistiska materialet. Hur detta kunskapsutbyte ser ut och hur kunskap som härör från fallstudier respektive epidemiologi kan kombineras är inte tillräckligt utrett och bör vara föremål för framtida forskning. Tydligt är att en epidemiologisk studie innehåller avsevärt mycket mindre information om varje olycka jämfört med en fallstudie. Detta är nödvändigt för att det skall vara möjligt att få en sammanhällen bild av ett stort antal olyckor, som är fallet på de högre samhällsnivåerna. Att endast ha tillgång till den information som finns i en epidemiologisk studie kan dock vara för lite för att genomföra effektiva åtgärder. Det bör därför utvecklas en metod för lärande från flera olyckor som i informationsinnehåll ligger mellan epidemiologi och fallstudieperspektiv. I dagsläget har bland andra Rasmussen och Svedung tagit fram en metod inom detta gränsland som de kallar accimap (Svedung and Rasmussen 2002) som har fått relativt stort genomslag, i alla fall inom forskarvärlden, men mer arbete är önskvärt. Att sprida kunskap Som ovan nämnts är grunden för ett lärande från olyckor att kunskapen om densamma sprids eller delas. Ett viktigt steg i spridningen som vi hänfört till

27

detta avsnitt är också lagringen av kunskapen vilket är avgörande för tillgängligheten och framtida utnyttjande av kunskapen.Ett av hindren för att tillgodogöra sig tillgänglig kunskap från inträffade händelser som framkommit i flera studier av olika organisationer är svårigheterna att snabbt hitta relevant information. Det skall dock påpekas att detta fenomen är vanligast i organisationer där kulturen är sådan att lära från inträffade händelser inte är högt prioriterad. Mer och mer av forskningen inom området inriktas nu på tekniken för spridning och lagring av kunskap. Allteftersom utvecklingen inom elektronikområdet går framåt presenteras olika datorbaserade modeller/system för mer eller mindre automatiserad ”retrieval” av relevant kunskap direkt kopplad till säkerhetsarbetet inom den process/det område man arbetar/utvecklar (Johnson 2002). Som ovan nämnts är begreppet ”organisatoriskt lärande” etablerat. En viktig delprocess i denna är ”organisatoriskt minne”. Stein (1995) beskriver detta på följande sätt ” The persistence of organizational features suggests that organizations have the means to retain and transmit information from the past to future members of the social system. This capability we might call organization´s memory”. Han utvecklar detta vidare “ Organizational Memory is the means by which knowledge from the past is brought to bear on present activities, thus resulting in higher or lower levels of organizational effectiveness”. Utvecklingen med system för spridning av kunskap från inträffade händelser är således också inriktade på en effektiv lagring som möjliggör även framtida åtkomst. Eftersom teknologiska utvecklingen och även nya rön beträffande mänskliga faktorer och organisationskulturer ständigt går framåt kommer metodik för spridning, lagring och tillgängliggörande av erfarenheter ständigt uppdateras under närmaste tiden.

28

6. Kunskapsanvändning Kunskapsanvändning är det steg då de nyvunna kunskaperna från inträffade händelser (kombinerat med aktörens egen kontextförståelse) används för att påverka en risknivå. Att fullständigt beskriva säkerhetsarbetet är utanför denna kunskapssammanställnings avgränsningar, men en modell för att kategorisera åtgärder baserade på utvunnen kunskap är sannolikt av värde vid identifiering av olika säkerhetsaktörers handlingsutrymme.

Kultur

Attityd

Beteende

Figur 6 – Modell för riskpåverkan Ovanstående modell illustrerar vad som påverkar en individs risknivå och kan därför även användas för att identifiera åtgärdsstrategier. Kulturen går inte att påverka direkt eftersom kultur kan ses som någon slags summa av gruppens attityder och värderingar (se vidare i kapitlet ”Begrepp” på sida 12). Kulturen kan dock påverkas genom att påverka gruppmedlemmarnas attityder och värderingar. Detta leder till att attityderna sprids inom gruppen genom social påverkan vilket leder oss till den första åtgärdsstrategin, nämligen ”attitydpåverkan”.

Omgivning

Risk

Olycka

29

Attitydpåverkan kan ske genom till exempel information och utbildning och den karaktäriseras av att individen övertygas om att ett visst beteendemönster är bra. En annan strategi är ”beteendepåverkan” där inte individen övertygas utan regleras till att handla på ett visst sätt. Detta kan göras genom t ex lagstiftning och ledningssystem. Individen övertygas här inte primärt om att handingsstrategin är den rätta utan motiveras av undvikandet av repressalier. Slutligen finns modifiering av omgivningen. Detta innebär ofta olika typer av tekniska åtgärder, men det kan också röra sig om organisatoriska ändringar som t ex ökad beredskap för att hantera avvikelser i akutläget genom en utökad räddningstjänst. Kopplingen ”beteende-attityd-kultur” är intressant och bör undersökas närmare. Att attityd och kultur är relaterade är relativt oproblematiskt (i alla fall med den bild av kultur som används i denna studie, se kapitlet ”begrepp”). Den viktade ”summan” av attityderna i ett sammanhang är kulturens ”plats” och mot denna punkt drar sig samtliga individers attityder. Således formar både kulturen individernas attityder och individernas attityder kulturen. Att attityder påverkar beteenden är också det relativt oproblematiskt eftersom vi ofta handlar efter hur vi tycker att man bör handla (tidspress och andra saker kan dock göra att vi inte alltid gör det). Att beteende påverkar attityder är dock mer problematiskt. Det är dock sannolikt att det finns en sådan koppling, som exempel kan nämnas användingen av bilbälte som började som ett beteende påverkad av lagstiftning snarare än attityder hos befolkningen. Nu är bältesanvänding en del av de flestas attityd och således även i kulturen. Detta skulle kunna betyda att beteendet har påverkat attitiyden (som i sin tur påverkat kulturen), men datan som används som belägg är för anektodisk för att verkligen kunna sluta sig till huruvida så är fallet. Området är dock intressant för vidare studier. De identifierade strategierna är, utifrån ovanstående modell, följande.

1. Attitydpåverkan 2. Beteendepåverkan 3. Modifiering av omgivning

Denna uppdelning kommer att användas för att diskutera åtgärder i detta kapitel. Uppdelningen har stora likheter med uppdelningen av Lund och Aarø (2004), men har utvecklats oberoende av denna. På grund av detta finns några diskriptanser exempelvis ses lagstiftning som beteendepåverkan (istället för något som kallas för strukturella åtgärder som även inkluderar ändringar i den fysiska miljön). Gruppen ”kombinerade åtgärder” är borttagen och det som de kallar ”samhällsbaserade åtgärder” ses som en form av attitydpåverkan. I övrigt är dessa relativt lika. Nedan presenteras kortfattat dessa strategier och exempel på vilka typer av åtgärder som kan vara aktuella inom respektive område presenteras.

30

Attitydpåverkan Attitydpåverkan är ett samlingsnamn på alla de metoder som kan användas för att få en individ att bete sig på ett visst sätt av egen vilja. Detta görs normalt genom någon typ av informationsöverföring i syfte att ändra individens syn på en risk eller en säkerhetsåtgärd. Ett exempel på en åtgärd inom detta fält är vägverkets kampanjer för ökat användande av bilbälte (dessa kampanjer är komplement till lagstiftning om bilbälten som i sig är en form av beteendepåverkan). En litteraturstudie genomförd av Lund och Aarø (Lund and Aaro 2004) visar att olika typer av attitydpåverkan endast påverkar risknivån marginellt och att attitydpåverkan bör kombineras med andra åtgärder för att uppnå en mätbar effekt. De påpekar dock att attitydpåverkan är en nödvändighet för många andra typer av åtgärder, t ex lagstiftning eftersom dessa i ett demokratiskt samhälle inte kan genomföras utan stöd från den allmänna opinionen. Exempel på attitydpåverkan

Information Utbildning Gruppdiskussioner

Beteendepåverkan Betteendepåerkan är riskreducerande åtgärder som ämnar ändra individens handlingsmönster utan att individen är övertygad om att det är rätt. Det vanligaste och mest spridda använingen av beteendepåverkan är lagstifningsarbetet. Genom att belägga vissa handlingar med straff (t ex för att inte använda bilbäte) kan ett visst beteendemönster åläggas allmänheten. Exempel på beteendepåverkan

Lagstiftning ”Morot” för rätt beteende Certifiering (t ex ISO) Ledningssystem inom företag Branschstandards Information om lagstiftning

Modifiering av omgivning Modifiering av omgivning innebär tekniska eller administrativa åtgärder i systemet. Tekniska åtgärder kan vara till exempel mitträcken på en väg eller mer krocksäkra bilar. Administrativa åtgärder kan vara budgetering till olika funktioner, som t ex räddningstjänst, ambulans och skyddsingenjörer. Det kan också röra sig om omorganisering om denna motiveras av ökad säkerhet. Tekniska åtgärder har i många sammanhang dåligt ryckte eftersom det ses som gammalmodigt och ”mekaniskt”, ofta föredras istället attitydpåverkan. En kunskapssammanställning med över 100 vetenskapligt publicerade utvärderingar (Lund and Aaro 2004) visar dock att tekniska åtgärder oftast

31

är de effektivaste och att attitydpåverkan endast är effektivt tillsammans med andra åtgärder. Exempel på åtgärder

Tekniska åtgärder, t ex mitträcke, airbags Budgetering till räddningstjänst, ambulans, skyddsingenjörer etc Omorganisation i säkerhetshöjande syfte

32

6. Utvärdering Efter att en åtgärd är beslutad och implementerad är det normalt önskvärt att utvärdera den. Om antalet olyckor som åtgärden är tänkt att motverka är stort (t ex lag om att använda bilbälten, cykelhjälmar etc.) kan utvärdering ske genom statistiska studier. Om det inte är lika stort (t ex uppsättning av ett räcke på en fabrik) så är inte detta möjligt utan den enda möjliga uppföljningen är sannolikt att den beslutade säkerhetsåtgärden är på plats och verkar fungera enligt intentionerna. Inom det epidemiologiska perspektivet finns det mycket forskning gjord även om det fortfarande naturligtvis finns problem som behöver lösas genom framtida forskning (se t ex Ekman, Lindqvist et al. 1999). Utvärdering inom detta perspektiv brukar även kallas interventiv epidemiologi och är en del av de epidemiologiska metoder som beskrevs i kapitlet ”Statistisk/epidemiologisk analys” (s.24f). Hur utvärdering sker inom detta perspektiv kommer inte beskrivas närmare här utan intresserade läsare hänvisas till ovan nämnda kapitel för ytterligare beskrivning och rekommenderad litteratur. När det gäller fallstudieperspektivet finns det även där mycket forskning eller rättare sagt erfarenhet insamlad. En skillnad mellan fallstudieperspektivet och det epidemiologiska perspektivet som gör det svårare att utvärdera effekterna av modifiering av tex. en process genom tillvaratagande av erfarenheter från inträffad olycka är att det i det förstnämnda fallet ofta rör sig om en enskild lågfrekvent händelse medan det i det epidemiologiska perspektivet rör sig om ett flertal händelser, ofta ganska frekvent förekommande. En utebliven olycka kan därför inte lika lätt kopplas till en åtgärd som den kan när man har ett större material. Utvärdering när det gäller nyttan av erfarenheter från fallstudier har därför fått delvis en annan inriktning. Den går ofta ut på att mäta utnyttjandet/tillvaratagandet av de erfarenheter baserade på fallstudier som finns i de system/databaser som utvecklats inom olika organisationer/branscher och använda utfallet som ett mått på framgång. En gemensam erfarenhet från många organisationer som haft krav på olycks- och tillbudsrapportering är att rutinerna för att samla in uppgifter, utreda och sprida erhållen information finns och fungerar tillfredsställande men brister finns i form av att strukturerat system för att tillvarata och implementera de överförda kunskaperna i den praktiska verksamheten. Systemet om ett sådant finns skall också för att ge avsedd effekt vara förankrat och allmänt accepterat i en organisation. Ett exempel på utvärdering av ett system som varit i drift under flera år ges i kapitlet : Exempel på befintliga system för lärande från olyckor.

33

7. Exempel på befintliga system för lärande från olyckor Som framgår av det tidigare sagda är forskningen på området omfattande och det råder stor enighet om att tillvaratagande av befintlig erfarenhet från inträffade händelser ”knowledge reuse” är av stor betydelse för en lärande organisation. Många system finns som gör anspråk på att vara utvecklade och uppbyggda för att ta tillvara erfarenheter från händelser/olyckor etc. Merparten av systemen är utvecklade och under användning inom områden som mer eller mindre kan betraktas som högriskområden i det avseendet att en olycka kan få mycket omfattande konsekvenser. Således finns de mest utvecklade systemen inom kärnkraftsområdet, flyget samt inom olika grenar av försvarsverksamhet inklusive rymdprogrammet. Systemen har varit i kraft under flera år och är i de flesta fall ett resultat av lagstiftning eller ingripande på annat sätt från myndigheter. Få exempel finns i litteraturen på utvärdering av systemen; dels hur effektiva de varit och därigenom bidragit till att minska absoluta frekvensen av eller risken för allvarliga olyckor. Utvärdering har även gjorts ur kostnads-/ nytta synpunkt. NASA En av de organisationer, som utvärderats med avseende på ”Lessons Learned Information System” (LLIS) är ”National Aeronautics and Space Adminstration” (NASA). Utvärderingen gjordes av GAO (United States General Accounting Office) och publicerade som en rapport i Januri 2002; ”NASA – Better Mechanisms Needed for Sharing Lessons Learned.” Bakgrunden till att utvärderingen gjordes var att interna undersökningar ”..raised concern that lessons from past experiences were not being applied to current programs and projects.” Rapporten som är detaljrik kan kortfattat sammnfattas på följande sätt: • NASA inser vikten av lärande från inträffade händelser för att framåt

säkra framgång och använder flera mekanismer för att fånga och sprida ”lessons learned”.

• Verktyget som NASA har inrättat för att från hela organisationen samla in och sprida erfarenheter är ”LLIS”, en Web-baserad databas som chefer är ålagda att kontinueligt ta del av.

• NASA använder utbildning, programgenomgångar och regelbundna revisioner av policies och riktlinjer för att kommunicera gjorda erfarenheter.

• Åtgärder har vidtagits för att förbättra systemet genom att införa en verksamhetsstrategi kallad ”knowledge management”.

Trots processerna och rutinerna för att fånga och sprida gjorda erfarenheter finns enligt utvärderingen inga garantier för att erfarenheter används på avsett sätt för att ge framgång i framtida uppdrag.

34

Utredarna har sammanfattat problemen på följande sätt: ”Cultural resistance to sharing knowledge and the lack of strong support from agency leaders often make it difficult to implement an effective lessons learning and knowledge sharing environment. We found that succesful industry and government organizations have overcome barriers by making a strong commitment to knowledge sharing, developing a well-defined business plan for implementing knowledge management providing incentives to encourage knowledge sharing, and building technology systems to facilitate easier access to information.” Detta är helt i linje med de fakta som denna översikt har pekat på och som forskningen inom området framhållit som viktiga aspekter för ett effektivt lärande av såväl positiva som negativa erfarenheter av upplevda händelser eller genomförda aktiviter.

35

8. Forskningsbehov Klargörande av begrepp Det finns en uppsjö av begrepp inom området. Ett viktigt forskningsområde borde vara att göra en översyn av ett urval av dessa begrepp för att analysera hur de används och hur de är relaterade till varandra. Fallstudier vs. Epidemiologi I fallstudier analyseras en enda olycka i syfte att finna orsaker och bidragande faktorer. I epidemiologi/statistik så analyseras många olyckor för att finns dess bestämningsfaktorer. Dessa två perspektiv/metoder borde kunna dra nytta av varandra. Därför borde dess styrkor och svagheter samt hur de kan kombineras analyseras närmare. Hur kan målgruppernas behov analyseras och informationen anpassas efter detta? Det behövs en metod för att kunna identifiera vilka behov en målgrupp har och ge vägledning i hur informationen kan väljas ut och anpassas efter dessa behov. Hur kan rutiner och regler användas? I vilka situationer fungerar det bra med beteendepåverkan (t.ex. lagstiftning och rutiner) och när fungerar det inte? Kan några generella mönster skönjas och finns det andra metoder som är mer lämpade i de situationerna? Ledningssystem för lärande? Kombinera med SHM(&Q)? Är det lämpligt att integrera lärande från olyckor i företagets SHM(&Q)-ledningssystem? Vilka är fördelarna och vilka är nackdelarna? Hur skall ett sådant system se ut? Riskanalys och erfarenheter Ofta görs riskanalyser endast utifrån kunskap om systemet utan att ta hänsyn till de erfarenheter som finns kring liknande system (eller det egna systemet). Hur kan erfarenheter användas i riskanalysarbetet? Kostnad-nytta av lärande från olyckor Vad är det ekonomiska värdet av olika system för lärande från olyckor? Kan lärande från olyckor vara ekonomiskt lönsamt?

36

9. Slutsatser Slutsatsen från den genomförda litteraturgenomgången är att forskningen inom området lärande från olyckor och tillbud kan betraktas som ett delområde inom ett generellt forskningsområde som kan benämnas ” lärande från erfarenheter” eller ”knowledge management”. Problematiken att få tillstånd en miljö som tillvaratar gjorda erfarenheter är mycket likartad oavsett vilken typ av verksamhet det är frågan om; tex. olycksutredningar eller projektutvärderingar. De faktorer som enligt forskningen har störst betydelse för effektivt tillvaratagande av erfarenhet/kunskap är dels organisationens kultur eller inställning till den nytta som ett system för tillvaratagande av erfarenheter kan ha. Ett system är resurskrävande både i form av rent ekonomisk satsning men också i form av personresurser. En annan avgörande faktor är teknisk utformning av system för generering och spridning av den information/kunskap som utvunnits från en inträffad händelse. Systemet skall vara lätthanterligt och relevant information eller lärdom skall vara lättillgänglig. Det sista är framförallt viktigt när det gäller stora mängder av information som är fallet vid hantering av tex. tillbud. Inget har framkommit vid vår genomgång som enligt vår bedömning som bör föranleda en ändring av Räddningsverkets forskningsstrategi och dess programinriktningar. I översikten ges exempel på områden/frågeställningar som vi bedömt kan vara intressanta forskningsobjekt inom ramen för SRV:s forskningsprogram. Det är dock helt klart att forskningen inom området är omfattande och växande vilket gör att de frågeställningar som vi har med sannolikhet kommer att belysas i extern forskning.

37

10. Referenser Andersson, R. (1991). The Role of Accidentology in Occupational Injury

Reseach. Arbete och hälsa Stockholm, National Institute of Occupational Health. Ph.D. Thesis.

Argyris, C. and D. Schön (1996). Organizational Learning II – Theory, Method, and Practice, Addison Wesley.

Axmon, A. (1999). Epidemiologi. Kompendium for kursen i Yrkes- och Miljömedicin. Lund, Avd för Yrkes- och Miljömedicin, Universitetssjukhuset i Lund: 12-28.

Beaglehole, R., R. Bonita, et al. (1995). Grundläggande epidemiologi, Studentlitteratur.

Cummings, P., T. Koepsell, et al. (1995). "Methodological Challenges in Injury Epidemiology and Injury Prevention Research." Annual Review of Public Health 16: 381-400.

Deal, L., D. Gomby, et al. (2000). "Unintentional Injuries in Childhood: Analysis and Recommendations." Unintentional Injuries in Childhood 10(1): 4-22.

Dewey, J. (1938). Experience and Education. New York, Collier Books. Easterby-Smith, M. (1997). "Disciplines of Organizational Learning:

Contributions and Critiques." Human Relations 50(9): 1085-1113. Ekman, A. (2004). Lärande organisationer i teori och praktik – Apoteket lär.

Department of Education. Uppsala, University of Uppsala. Doctoral: 218.

Ekman, R., K. Lindqvist, et al. (1999). Evaluations of Safety Interventions – Difficulties and Possible Solutions. Safety Promotion Reseach. L. Laflamme, L. Svanström and L. Schelp, Karolinska Institutet.

Girasek, D. C. (1999). "How members of the public interpret the word accident." Injury Prevention(5): 19-25.

Guldenmund, F. W. (2000). "The nature of safety culture: a review of theory and reseach." Safety Science 34: 215-257.

Hollnagel, E. (2002). Understanding Accidents - From Root Causes to Performance Variability. IEEE 7th Human Factors Meeting, Scottsdale, Arizona.

Hollnagel, E., D. Woods, et al. (2006). Resilience Engineering: Concepts and Precepts, Ashgate Pub Co.

Huang, Y.-H., M. Ljung, et al. (2004). Accident models for modern road traffic: changing times creates new demands. IEEE International Conference on Systems, Man and Cybernetics.

Kornneef, F. and A. Hale (2006). Organizational Learning. Laflamme, L. (1999). Questions and Callenges Ahead in Safety Promotion

Reseach. Safety Promotion Reseach. L. Laflamme, L. Svanström and L. Schelp, Karolinska Institutet.

Lund, J. and L. E. Aaro (2004). "Accident prevention. Presentation of a model placing emphasis on human, structural and cultural factors." Safety Science 42(4): 271-324.

38

Lund, J., T. Bjerkedal, et al. (2004). "A two-step medically based injury surveillance system–experiences from the Oslo injury register." Accident Analysis And Prevention 36(6): 1003-1017.

Marsick, V. and K. Watkins (1990). "Informal learng on the job." Advances in Deveoping Human Resources 3.

NCO (2004). Olyckor i siffror – En rapport om olycksutvecklingen i Sverige, Nationellt Centrum för Lärande från olyckor.

NCO (2005). Personskador i Sverige, Nationellt Centrum för Lärande från Olyckor.

Nonaka, I. (1991). "The knowledge creating company." Harvard Business Review 69: 96-104.

Norbjerg, P. M. (2004). The creation of safety reporting culture in Danish Air Traffic Control. Open Reporting and Just Culture Workshop: Legal Impediments, Brussels, EUROCONTROL.

Ohlsson, J. and L. Stedt (2003). Organiserande och kollektivt lärande – Ett organisationspedagogiskt perspektiv på lärande organisation i praktiken. Högskolor och Samhälle i Samverkan. Blekinge.

Pless, I. B. and B. E. Hagel (2005). "Injury prevention: A glossary of terms." Journal of Epidemiology and Community Health 59(3): 182-185.

Polanyi, M. (1958). Personal knowledge: towards a post-critical philosophy. Chicago, University of Chicago Press.

Rasmussen, J. (1997). "Risk Management in a Dynamic Society: A Modelling Problem." Safety Science 27(2/3): 183-213.

Rasmussen, J. and I. Svedung (2000). Proactive Risk Management in a Dynamic Society. Karlstad, Räddningsverket.

Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate Pub Ltd.

Secci, P., Ciaschi, R. and Spence, D. A Concept for an ESA Lessons Learned System, in Proceedings of Alerts and LL, Technical Report WPP-167 (Noordwijk, The Netherlands, ESTEC, 1999)

Schein, E. H. (1992). Organizational culture and leadership. San Francisco, USA, Jossey-Bass.

Senge, P. (1990). Den femte disciplinen – Den lärande organisationens konst, Thomson.

Sklet, S. (2004). "Comparison of some selected methods for accident investigation." Journal Of Hazardous Materials 111(1-3): 29-37.

Sorohan, E. (1993). "We do; therefore we learn." Training and Development 4(10): 47-52.

Svedung, I. (Ej publicerad ännu). Feedback for pro-activity – Who shold learn What from events, When and How. Nordic perspectives on safety management in high reliability organizations: Theory and applications. O. Svenson, I. Salo, P. Oedewald, T. Reiman and A. B. Skjerve. Stockholm, Stockholms universitet.

Svedung, I. and J. Rasmussen (2002). "Graphic representation of accident scenarios: mapping system structure and the causation of accidents." Safety Science 40: 397-417.

Weick, K. and K. Sutcliffe (2001). Managing the Unexpected, Jossey-Bass.

39

Wilson, T. D. (2002). "The nonsens of 'knowledge management'." Information Research 8(1).

Yeo, R. (2005). "Revisiting the Roots of learning organization – A synthesis of the learning organization literature." The Learning Organization 12(4): 368-382.

40