Kuisioner Diabetes

7/24/2019 Kuisioner Diabetes

1/5

Lampiran 6. Kuesioner Diabetes Melitus

KUESIONER DIABETES MELITUS

Assalamualaikum Wr.Wb, salam sejahtera untuk bapak ibu sekalian. Kami Dokter

Muda Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran ingin mengetahui pemahaman

bapak ibu sekalian mengenai penyakit diabetes melitus dan gaya hidup bapak ibu

untuk menoba meningkatkan kesehatan di daerah ini. Mohon kuesioner ini diisi

dengan sejujur!jujurnya, dan atas kerjasama bapak ibu sekalian kami uapkan

banyak terima kasih. "dentitas bapak ibu sekalian akan kami rahasiakan.

Petunu!Pen"isian#

$. %a&abla' pertan(aan(an"a)apa)a!uesioner)en"ana&abanuur

*. Silan"la'sala'satua&aban(an"an)aan""apbenar+)ansesuai )en"an

!ebiasaan an)a

,atatan#I)entitasAn)aa!an)ira'asia!an.

I.I)entitasRespon)en

#o. $esponden %..............................................................................................................

&anggal 'ahir(Umur %..............................................................................................................

)enis Kelamin % *. 'aki!'aki

+. Perempuan

Pendidikan terakhir % *. &idak ekolah -. MA('&A(MK

+. &idak &amat D . Perguruan &inggi

/. D 0. lain!lain, sebutkan..........................

1. MP('&P

Pekerjaan % *. Mahasis2a -. Karya2an 2asta

+. Petani(Pedagang . Wiras2asta

/. P#("(P3'$" 0. &idak bekerja

1. 4uruh 5. 'ain!lain, sebutkan........................

4erat badan 666kg &inggi badan666kg

$i2ayat diabetes dalam keluarga % *. 7a 8ayah, ibu, nenek, kakek, dan

hubungan sedarah9

+. &idak


2/5

Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit diabetes:

A. 7a, lanut pertan(aan no $

B. &idak, lanut pertan(aan no $-

*. Apa yang Anda ketahui tentang diabetes:

A. Penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya

4. Penyakit yang dapat disembuhkan dengan pengobatan yang rutin

;. Penyakit yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol agar

tidak menyebabkan komplikasi

D. Penyakit yang tidak ada obatnya

+. Apa nama lain dari penyakit diabetes:

A. Darah tinggi

4. Darah rendah

;. Kening manis

D. akit kening g(d'

4. 0>!*+> g(d'

;. *+>!+>> g(d'

D. ?+>>g(d'


3/5

5. Menurut Anda kebiasaan manakah yang dapat menegah terjadinya diabetes :

A. 3lahraga seara rutin dan mengatur makanan sesuai dengan

kebutuhan kalori dan kandungan giCinya4. ering mengkonsumsi makanan siap saji

;. Kebiasaan tidur lebih dari 5 jam per hari

D. Minum air putih minimal 5 gelas per hari

).

. 4erapa lama penderita diabetes harus mengkonsumsi obat:

A. 0 E *1 hari

4. E bulan

;. eumur hidup

K.

*>. Apakah Anda sering memeriksa gula darah anda:

A. 7a4. &idak

'.

**. 4erapa kali anda makan dalam sehari:

A. / kali makan berat dan diselingi snak 8buah atau sayur9

4. / kali makan berat tanpa diselingi snak

;. ?/ kali makan berat

D. = / kali makan berat

M.

*+. Apakah Anda selalu menghitung jumlah kalori dan kandungan giCi dalam

makanan yang anda makan sehari!hari:

A. 7a

4. &idak

#.

*/. Apakah Anda suka makan!makanan manis dan berlemak:

A. 7a

4. &idak

3.

*1. 4erapa kali Anda makan makanan manis dan berlemak yang dimakan dalam

sehari:

A. *(hari

4. ?*(hariP.

*-. Apakah Anda merokok:

A. 7a, lanut pertan(aan no $6

B. &idak, lanut pertan(aan no $

G.

*. )ika ya, pada usia berapa Anda pertama kali merokok:

A. = +> tahun

4. ? +> tahun

;.

*0. udah berapa lama Anda merokok:

A. ?*> tahun


4/5

4. =*> tahun

D.

*5. 4erapa batang Anda merokok dalam sehari:A. =*> batang(hari

4. ?*> batang(hari

. )ika anda melakukan olahraga, berapa lama anda melakukan olahraga:

A. => menit

4. ?> menit


5/5

;.

D.

Documents

Kuisioner Diabetes