Kuesioner Survey Tingkat Pengetahuan Kesehatan Reproduksi

8/12/2019 Kuesioner Survey Tingkat Pengetahuan Kesehatan Reproduksi

1/9

KUESIONER SURVEY TINGKAT PENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI(KESPRO) SISWA SMA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKAMERINDU

I IDENTITAS RESPONDEN (Kerahasiaan a an !i"a#a)

$ N%&er res'%n!en (!iisi % eh !% *er)+ Ke as

, U&-r

. Jenis Ke a&in

II La*ar /e a an# Res'%n!en

$ Kea!aan %ran# *-a

a Masih hi!-' e!-an0a

1 Menin##a sa ah sa*-

2 3erai

! Ka4in a#i

e Menin##a e!-an0a

+ Pe er"aan %ran# *-a

a Pe*ani

1 PNS

2 /-r-h

! TNI

e Lain5 ain (*- is an)

, Te&'a* *in##a !i /en# - -

a /ersa&a %ran# *-a

$


2/9

1 /ersa&a 6a&i 0

2 /ersa&a a a a*a- a!i

! /ersa&a a0ah a*a- i1- *iri

e Sen!iri ( %s)

III Pen#e*ah-an Res'%n!en

$ Yan# !i&a s-! !en#an eseha*an re'r%!- si ( es'r%) a!a ah 7

a Kea!aan se"ah*era 6isi 8 &en*a 8 !an s%2ia 0an# -*-h !a a& se#a a as'e0an# 1erh-1-n#an !en#an s0s*e& re'r%!- si8 6-n#si !an 'r%sesn0a

1 Kea!aan 0an# 1e1as !ari 'en0a i* !an e2a2a*an !an se#a a as'e 0an# 1erh-1-n#an !en#an s0s*e& re'r%!- si8 6-n#si !an 'r%sesn0a

2 Kea!aan 0an# 1erh-1-n#an !en#an 'r%ses re'r%!- si

! Ti!a *ah-

+ S-&1er in6%r&asi &en#enai es'r% 0an# an!a !a'a* an 1erasa !ari ( "a4a1an 1% ehe1ih !ari $ )

a Oran# *-a

1 G-r-

2 Te&an

! Me!ia &assa

e In*erne*

, Yan# *er&as- !a a& a a* re'r%!- si a i 9 a i a!a ah8 e2-a i 7

a Penis

1 Va#ina

2 Tes*is

+


3/9

! Ke en"ar 'r%s*a*

e Ti!a *ah-

. Yan# *er&as- !a a& a a* re'r%!- si 4ani*a a!a ah8 e2-a i 7

a Va#ina

1 /-ah 'e ir

2 Rahi&

! O:ari-&

e Ti!a *ah-

; Yan# !i&a s-! !en#an '-1er*as a!a ah 7

a Saa* &- ai 'a2aran

1 Pa!a a i 9 a i !i*an!ai !en#an &i&'i 1asah8 'a!a 4ani*a !i*an!ai !en#an&ens*r-asi

2 S-a*- &asa e*i a ana &en#a a&i 'er-1ahan 6isi 8 'si is8 !an 'e&a*an#an

< Per-1ahan 0an# !ia a&i a i 9 a i saa* '-1er*as an*ara ain ==

a T-&1-h ra&1-* 'a!a *-1-h

1 S-ara &en"a!i 1esar !an &i&'i 1asah

2 M- ai 1er6-n#si a a* re'r%!- si

! /e*- se&-a

e Ti!a *ah-

> Keha&i an 1isa *er"a!i "i a====

a Me a - an h-1-n#an se s 'a!a &asa s-1-r

,


4/9

1 Ter"a!i 'er*e&-an an*ara se *e -r 'ere&'-an !en#an s'er&a a i 9 a i

2 /er2i-&an an*ara a i 9 a i !en#an 'ere&'-an

! A!an0a 'er*e&-an h%r&%ne an*ara a i 9 a i !an 'ere&'-an

e Ti!a *ah-

? Resi % 0an# &-n# in *er"a!i "i a &en#a a&i eha&i an !i -sia re&a"a 7

a Me ahir an 1a0i 1era* ahir ren!ah

1 Meni ah 'a!a -sia &-!a

2 P-*-s se % ah

! Ti!a *ah-

e Lain5 ain ================( "i a a!a "a4a1an ain&en-r-* a&-8*- is an )

@ A'a 0an# !i&a s-! !en#an 'en0a i* &enar se s-a 7

a Pen0a i* 0an# *er!a'a* 'a!a %r#an a*a- a a* e a&in

1 Pen0a i* 0an# !i*- ar an &e a -i h-1-n#an se s-a

2 Pen0a i* an er e a&in

! Ti!a *ah-

$ Jenis5"enis 'en0a i* &enar se s-a a!a ah8 e2-a i 7

a HIV AIDS

1 He'a*i*is

2 G%n%rhea

! Si6i is

e Ti!a *ah-

.


5/9

IV Peri a - se s-a res'%n!en

$ A'a ah an!a *a- a'a i*- &as*-r1asi a*a- %nani7

a Tah-

1 Ti!a *ah-

+ Ji a *ah-8 'ernah ah an!a &e a - an &as*-r1asiB %nani7

a Pernah

1 Ti!a 'ernah

, Ji a 'ernah 1era'a a i !a a& se1- an an!a &e a - ann0a7

a $ 9 + a i

1 Le1ih !ari + a i

. Pernah ah an!a &e&1a2a 1- - '%rn% a*a- &en%n*%n V3D 6i & '%rn%7

a Pernah

1 Ti!a 'ernah

; Ji a 'ernah8 1era'a a i 6re -ensin0a7

a Tia' hari

1 Tia' &in##- a*a- *ia' 1- an

< Pernah ah an!a &e a - an h-1-n#an se s-a 7

a Pernah

;


6/9

1 Ti!a 'ernah

> Ji a 'ernah8 1era'a a i an!a &e a - ann0a hin##a saa* ini7

a $ a i

1 Le1ih !ari $ a i

? Ka'an 'er*a&a a i an!a &e a - ann0a7

a SMP

1 SMA

V Peri a - !en#an *e&an se1a0a

$ A'a ah an!a 'ernah &e&1i2ara an *%'i2 seC 'ra ni ah !en#an *e&an se1a0a an!a7

a Pernah

1 Ti!a 'ernah

+ A'a ah *e&an an!a 'ernah &e aran# an!a saa* an!a a an &en%n*%n 6i & '%rn%7

a Pernah

1 Ti!a 'ernah

, A'a ah *e&an an!a 'ernah &enaseha*i an!a 1a#ai&ana 2ara 1er'a2aran 0an# 1ai 7

a Pernash

1 Ti!a 'ernah

. A'a ah an!a 'ernah &e&1i2ara an !en#an *e&an an!a 1a#ai&ana 2ara &en0a -r anseC-a 0an# 1ai 7


7/9

a Pernah

1 Ti!a 'ernah

; A'a ah *e&an an!a 'ernah &e aran# an!a saa* a an &e a - an h-1-n#an se s-a 'ra ni ah7

a Pernah

1 Ti!a 'ernah

< A'a ah *e&an an!a 'ernah &en!%r%n# an!a -n*- &en2i-& 'a2ar an!a7

a Pernah 1 Ti!a 'ernah

> A'a ah *e&an an!a 'ernah &en#a"a an!a -n*- &en%n*%n 6i & '%rn%7

a Pernah

1 Ti!a 'ernah

? A'a ah *e&an an!a 'ernah &en#a"a an!a 'er#i e *e&'a* 'e er"a se s %&ersia(PSK)7

a Pernah

1 Ti!a 'ernah

@ A'a ah *e&an an!a 'ernah &en#a"a an!a -n*- &e a - an h-1-n#an se s-a 'rani ah7

a Pernah

1 Ti!a 'ernah

>


8/9

$ A'a ah an!a 'ernah 1er*an0a a*a- 1er!is -si &en#enai eseha*an re'r%!- si7

a Pernah

1 Ti!a 'ernah

$$ Ji a 'ernah8 e'a!a sia'a 1iasan0a an!a 1er*an0a a*a- &e&1i2ara an *en*an#eseha*an re'r%!- si7

a Te&an se1a0a

1 Oran# *-a

2 G-r-

! Lain5 ain

$+ Ji a *i!a 'ernah8 a'a a asan an!a *i!a &a- 1er*an0a a*a- &e&1i2ara an *en*an#eseha*an re'r%!- si7

a Ma -

1 Ta -* !i &arahi

2 Ti!a *ah-

$, Men-r-* an!a 'er - ah !ia!a an 'en0- -han &en#enai eseha*an re'r%!- si !ise % ah an!a7

a Per -

A asan=============================================================================================

1 Ti!a 'er -

A asan=============================================================================================

?


9/9

Dari hasi -isi%ner !i a*as8 !a'a* !isi&'- an *in# a* 'en#e*ah-an sis4a!ari "-& ah "a4a1an 0an# 1enar ( 'er*an0aan 'en#e*ah-an res'%n!en)

Se*ia' "a4a1an 0an# 1enar !i1eri ni ai $ !an se&-an0a !i"-& ah an ser*a!i e %&'% an !en#an hasi

@ 9 $ Tin# a* 'en#e*ah-an 1ai

; 9 ? Tin# a* 'en#e*ah-an se!an#

$ 9 . Tin# a* 'en#e*ah-an -ran#

@

Documents

Kuesioner Survey Tingkat Pengetahuan Kesehatan Reproduksi