Kuesioner Food Frekuensi Semi Kuantitatif

“Mahasiswa Keperawatan STIK Makassar

2016/2017

Nama Responden : Sumarni Nama Enumerator : Miftahul Ulum

Tanggal Lahir : 01 Januari 1995 Tanggal : 15 januari 2016

Jenis Kelamin : Perempuan

Asal Daerah : Pangkep

Petunjuk : Berilah tanda check mart ( √ ) pada kolom frekuensi yang sesuai berdasarkan jenis bahan makanan dan frekuensi makan yang tersedia.

BAHANMAKANAN

Berapa Kali Konsumsi Per... Porsi Tiap Kali Konsumsi

Paling Sering

dimasakDgn cara..>1 X

Sehari1 X

Sehari3-6 X

Seminggu1-2 X

Seminggu2 Minggu

SekaliSebulanSekali

TidakPernah URT Gram

KONSUMSIKARBOHIDRAT

Nasi

BAHANMAKANAN

Berapa Kali Konsumsi Per... Porsi Tiap Kali Konsumsi Paling

Sering dimasak

Dgn cara..>1 XSehari

1 XSehari

3-6 XSeminggu

1-2 XSemingg

u

2 MingguSekali

SebulanSekali

TidakPernah URT Gram

KONSUMSIPROTEIN

Telur