Upload
annisa-lenggogeni
View
249
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 KTA Form Baru
http://slidepdf.com/reader/full/kta-form-baru 1/1
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI *)
Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi*) sebagai anggota IDI dan saya bersedia mentaati AD/ART IDI
dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI Adapun data-data mengenai diri saya sbb : (ISI DENGAN HURUF BALOK)
ama engan ge ar :
2 Warga Negara : Wanita
3 Agama :
4 Tempat lahir : Tgl/Bln/Thn
5 A amat Ruma :
RT RW : RT RW
Ke ura an :
Kecamatan :
Ka Kota :Ko e Pos : Te epon
6 A amat Pra te :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Ko e Pos : Te epon
7 A amat Kantor :
Ke ura an :
Kecamatan :
Ka Kota :
Ko e Pos : Te epon
8 Ja atan Kantor :9 Guru Besar/Prof : Ya Gelar Akademik Tertinggi S1 S2 S3
10 Nomor S.T.R :
Masa Berlaku S.T.R s.d : Tgl Bln Thn atau Internsip P.P.D.S
KompetensContoh : Kompetensi : Dokter Umum || Dokter Spesialis …………. (Lihat di STR)*
11 Nama Universitas :
Nomor Ijazah :
Tanggal Ijazah : Tgl Bln Thn
12 Nama Un vers tas :
Nomor I aza :Tangga I aza : Tg B n T n
13 Nama Un vers tas :
Nomor I aza :
Tanggal Ijazah : Tgl Bln Thn
14 No. Handphone :
15 Nama Suami/Istri*) :
16 NPA IDI :
Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui
Pengurus IDI Cabang Pengurus Besar IDI
( ) ( Dr. Fauzy Masjhur, SH, Mkes) ( )
3 x 4 3 x 4
Pendidikan Dokter Spesialis
Pendidikan Doktor
Pendidikan Dokter Umum
IKATAN DOKTER INDONESIA
CABANG KODYA/KABUPATEN JAKARTA TIMUR
Wilayah JAKARTA TIMUR
Jl. Condet Raya No. 9E , Balekambang, Kramatjati Tlp/fax.87799687, Telp. 70738255
JAKARTA TIMUR
Pria
Tidak
FORMULIR
Lampiran :
1. Pas Photo berwarna 3x4 2 Lembar
2. Foto Copy KTP 1 Lembar
3. Foto Copy Ijazah dokter umum 1 Lembar
4. Foto Copy Ijazah dokter spesialis 1 Lembar
5. Surat Ket. Pindah dari Cabang 1 Lembar
6. Foto Copy STR 1 Lembar7. Foto Copy SIP 1 Lembar
8 . Foto Copy KTA 1 Lembar
NPA.IDI : 1104,22263