Kronik böbrek hastalarında hiperkalemi

•Prof. Dr. Ülver Boztepe Derici*

•Prof. Dr. Emre Tutal**

•Gazi Üniversitesi Nefroloji BD*

•Başkent Üniversitesi Nefroloji BD**

Sir Humphry Davy 1778-1829

Flemenkçe ‘’potaschen’’

İngilizce pot ash

Latince ‘’kalium’’ (kimyasal sembolü)

Türkçe ‘’çömlek külü‘’ ‘bitki külü’

Potasyum ilk defa odun küllerinin ıslatılması ve sonra

demir bir çömlek içinde buharlaştırılarak kurutulması

ile elde edilmiştir

Potasyumun Keşfi

Potasyum

- 1807 de keşfedilmiş bir elektrolittir.

- Yumuşak, gümüş-beyaz renkli alkali bir metaldir.

- Total vücut potasyumu depolarında 50-75 mEq/kg

yada total 3000 mEq potasyum vardır

- Günlük alım 0.7-1.3 mEq/kg/gün

- Bu miktarın yaklaşık %98’i hücre içinde yer alır.

- Bu farkı sağlayan NA/K ATP’ase Na ile K’u 3:2

oranında hareket ettirir.

Potasyum

Günümüzde ;

- Sabun

- Cam

- Gübre

- İlaç

- Gıdalar

- Patlayıcı

- Havai fişek yapımında kullanılmaktadır

Potasyum nitrat

Potasyum iyodür

Potasyum permanganat

Potasyum bikarbonat

ekstrasellüler27%

intrasellüler33%

solid40%

ekstrasellüler intrasellüler solid

kaynaNa+ (140mEq/l)Cl-

gelinKız K +

150 mEq/l

Hücrelerin zarında bulunan en önemli transporter

3 Na+ dışarı

2 K+ içeri

Nobel ödülü 1997

Jens C Skou

0-6 Ay: 400 mg

6-12 Ay: 700 mg

1-3 Yaş Arası: 3.5 gr

4-8 Yaş Arası: 3.8 gr

9-13 Yaş Arası: 4.5 gr

19-30 Yaş Arası: 4.7 gr

31-50 Yaş Arası: 4.7 gr

51 Yaş Üstü: 4.7 gr

Hamilelik Dönemi: 4.7 gr

Emzirme Dönemi: 5.1 gr

(Institute of Medicine at the National Academy of Sciences)

ortalama: 80-120 mEq/gün

1 mEq potasyum = 39 mg potasyum

Günde alınması gereken potasyum miktarları

Normal bireylerde potasyum alım ve atılım yolları

80 meq/gün

3500 mEq

Böbreklerde potasyum kontrolü

POTASYUM

Hücre içinin temel elektroliti olup;

• Hücre büyüme ve çoğalmasında,

• Kardiyak ileti de,

• Nöromusküler iletide ve

• Enzimatik olaylarda önemli rol oynar.

HİPERPOTASEMİ NEDİR?

Hiperpotasemi Acil durum Hayatı tehdit eden durum

K+ > 5.2 mEq/L K+ > 6 mEq/L K+ > 7 mEq/L

Hiperpotasemi > 5.2 mEq/l

• Yalancı hiperkalemi: hemoliz, trombositoz, lökositoz, turnike uygulaması

• Hücre dışına geçiş

insülin yetmezliği, beta blokörler, metabolik asidoz, Digital tedavisi, Mannitol,

Radyokontrast kullanımı

Crush zedelenmesi, yanıklar, Sepsis, Masif hemoliz, Kan transfüzyonu, tümör

tedavileri sonrası,

• Oral ya da IV potasyum alımı

• Anormal böbrek potasyum atılımı: Addison hastalığı, hiporeninemik hipoaldosteronizm,

ilaçlar (ACEI, aldosteron antagonistleri, heparin, NSAII)

GFR<10 akut ya da kronik böbrek yetmezliği

POTASYUM NEDENYÜKSELİR

ENFEKSİYON

YETERSİZDİYALİZ

DİABETİK HİPERGLİSEMİ

RENAL YETMEZLİK

ASİDOSİS

DİYETTEFAZLA

TÜKETİMİLAÇLAR

Semptom ve bulgular

• Aritmi

• Hipotansiyon, vazodilatasyon

• Parestezi, paralizi

• EKG de T sivrileşmesi

QRS genişlemesi

• Böbrekten NH3 yapımı azalır

• Metabolik asidoz

Genel populasyonda Hiperkalemi görülme oranı %2-3

Kronik böbrek hastalığı olan populasyonda ise %40-50’dir.

Riski yüksek olan hastalık grupları:

- Diyabetikler (tip IV RTA, hiporeninemik hipoaldosteronizm)

- İleri evre kronik böbrek hastalığı olanlar

- Böbrek transplantasyon hastaları

- RAAS inhibitörü tedavisi alan hastalar

African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) database.

• ACEi, beta blokör ya da CCB ile hipertansiyonu tedavi edilen, GFR 20-65

ml/dk arası olan 1094 nondiyabetik hipertansif Afrikan Amerikalı 3-6.4

yıllık izlemde eğer;

• GFR 41-50 ml/dk aralığında ise hiperkalemi gelişimi için artmış bir risk

yok

• GFR 31-40 ml/dk ise Hiperkalemi gelişme riski oranı........3.61

• GFR <30 ml/dk ise Hiperkalemi gelişme riski oranı...........6.81 kat

daha yüksek

• ACEi alanlarda hiperkalemi episodu anlamlı daha yüksek. Arch Intern Med. 2009;169(17):1587-1594

Kronik Böbrek Hastalığı ve hiperkalemi

N:36359 KBH (gfr 60-15 ml/dk )4 yıllık takip6379 hasta ölümü Hiperkalemi için risk faktörleri: GFR düşmesiDiabetik olmaRAS blokajı kullanma

>5 meq/l potasyumu olan%11 hasta

N: 1224 KBH hastası N:10454 diyaliz hastası

Potasyum ve Mortalite

Dunn J et al. Am J Manag Care 2015: 21

Prediyaliz Serum potasyumu 4.6-5.3 mEq/L olduğunda en düşük mortalite riski vardır.

Csaba P. Kovesdy et al. CJASN 2007;2:999-1007

N:74219 hasta3 yıllık izlem

Nakhoul G et al. A j Nephrol 2015

Kronik Böbrek Hastalığı ve hiperkalemi

Azı zarar, Çoğu zarar, Ortası karar

Hiperkalemi böbrek yetmezlikli hastalarda önemli bir acil servise başvuru sebebidir

Hiperkalemi idame diyaliz tedavisine başlanmasını gerektiren endikasyonlar arasında ön

sıralardadır

Hiperkalemi hastaların bir kısmında kronik olarak ya da dönem dönem idame diyaliz tedavisiyle

dahi çözülemeyen bir sorundur

ACEI/ARB kullanımı, CCI, kanser, Diyabet, KVS hastalıkları ve KBH

evresi en önemli risk faktörleri arasındadır

KBH evresi ilerledikçe RAAS blokörü bağımlı/bağımsız

hiperkalemi sıklığı dramatik olarak artmaktadır

- Hiperkalemi episodu tüm hastalarda 24 stlik ölüm riskini belirgin

olarak artırmaktadır (OR 2.73-33.3)

- Hiperkalemi episodu KBH olmayanlarda olanlara göre 24 stlik

sonra ölüm riskini 2 kat artırmaktadır (OR 33.3 vs 15.8)

Einhorn LM et al. Arch Intern Med. 2009 June 22; 169(12)

2 103 422 vaka kaydı

66529 hiperkalemi (%3.2)* %53 ü yatan hasta* RAS blokörü alan ve KBH olanlarda hiperkalemi sıklığı daha fazla6996 hasta (%2,8) ölçüm günü ölmüş• Birgünlük mortalite riski CKD

olmayanlarda daha yüksek

Kronik böbrek hastaları hiperkalemi yapan ilaçları sıklıkla

kullanmak zorundadırlar

KBH evresi ilerledikçe GIS önemli bir K uzaklaştırıcısı haline gelir

Normal ve ESRD bireylerde rektosigmoidal K

kanal yoğunluğu arasındaki fark

Kronik böbrek hastalarında en sık hiperkalemi sebebi ilaç yan etkisidir

İlaç Mekanizma

Membrandan potasyum geçişini uyaran ilaçlar

•Non selektif beta blokerler

•Digoksin intoksikasyonu

•İntravenöz katyonik aminoasitler

•Mannitol

•Suksametonyum

Na/K-ATPaz pompasını ve renin salınımını azaltanlar

Na/K-ATPaz pompasını inhibe edenler

Extraselüler potasyum şiftinde artış

Extraselüler potasyum şiftlerinin artmasıyla birlikte hiperosmolalite

Hücre membranın depolarizasyonun uzaması

Aldosteron sekresyonunu etkileyen ilaçlar

• ACE inhibitörleri

• ARB’ler

• Direkt renin inhibitörleri

• NSAİD’ler ve COX-2 inhibitörleri

• Kalsinörin inhibitörleri

• Anjiotensin 2 sentezinin inhibe edilmesiyle aldosteron sekresyonunun azalması;distal tübüle sodyum geçişini azaltır

• Anjiyotensin 2 reseptörlerine kompetitif bağlanarak aldosteron sentezini azaltır

• Anjiotensinojenin anjiyotensin 1’e dönüşümünün inhibisyonu aldosteron oluşmasını azaltır

• Prostoglandin aracılı renin salınımı, renal kan akımı ve GFR azalır

• Aldosteron sentezinin azalması ve Na/K ATPaz pompasının aktif olması

Aldosteron salınımına tübüler dirence neden olan ilaçlar

• Aldosteron antagonistleri

• Potasyum tutucu diüretikler

• Trimethoprim,pentamidin

Mineralokortikoid reseptörlerin inhibisyonu

Sodyum kanallarının inhibisyonu

Sodyum kanallarının inhibisyonu

Potasyum içeren ajanlar

• Tuz içeren maddeler ve alternatifleri

• Penicilin G, uzun süre beklemiş kan ürünleri

Potasyum kaynakları

- Vakaların %70’i tekli ya da kombine ilaç

kullanımıyla ilişkili

- En sık sebep kombine RAAS blokörü

kullanmak

- Vakaların %30’u artmış K alımı

İdame diyaliz tedavisi alan hastalarda RAAS blokörlerinin hiperkalemi yapıcı etkisi

tartışmalıdır

Anürik hastalarda ACEI/ARB kullanımı hiperkalemiyle ilişkilendirilmiştir

Vaka

65 yaşında kadın hasta, 17 yıldır tip 2 diyabetes mellitus ve hipertansiyon tanısıyla düzenli

tedavi görmekte iken sol bacakta şiddetli ağrı ve ödem nedeniyle acil servise başvuruyor.

Homans pozitif. Yapılan incelemelerde derin ven trombozu tanısı alıyor.

EKG normal

PA akciğer grafisi: normal.

Kullandığı ilaçlar: Ramipril 1x5 mg, amlodipin 1x5 mg, lansaprozol 1x30 mg, atorvastatin 10

mg, asetilsalilik asid 100 mg, insulin mixtard, insulin detemir

Hastaya DVT tanısı nedeniyle enoksaparin ve NSAII (LH) başlanması planlanıyor.

Laboratuar:

hemoglobin:12.5 g ⁄ dl, hematocrit : %36,1

Kan şekeri:200 mg/dl

BUN:47mg⁄ dl Kreatinin: 2.1 mg⁄dl, eGFR: 24 ml/dk/1.73m2

sodium :134 mEq⁄l, potasium :5.9 mEq⁄l, Cl:110 mEq/l,

sAlbumin :3,2 g⁄ l P: 2.6 mg⁄ dl Ca: 8,5 mEq⁄ l

Bu hastanın tedavisini nasıl ayarlayalım?

Hastada hiperpotasemi mevcut

Hastanın diyetini ayarlayalım

Hastada hiperpotasemi yapacak ilaclar ve dozları ne olmalı?

Ramipril?

LMWH?

NSAII

Hiporeninemik hipoaldosteronizm için ne yapılabilir?

RAAS blokajı sonrası hiperkalemi gelişen hastalarda ilaç dozlaması ne olmalı?:

Chapter2: ** If hyperkalemia occurs in CKD patients taking a renal excreted ACE-I, possible interventions include dietary advice, reducing the dose, switching to fosinopril or trandolapril, or adding a potassium-losing diuretic.**

KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease

- Hastanın potasyum kısıtlı diyetini ayarlayalım- Ramipril dozunu yarıya inelim 1 hafta sonra potasyumu kontrol edelim

- Oral potasyum tutucu reçineleri kullanalım

• BESİNLERLE GÜNLÜK ALINMASI GEREKEN POTASYUM MİKTARI:

80-100 meq (3200-4000 mg/gün)

• (İdrarı olmayan) ANURİK HASTALARDA;

40-50 mEq (1600-2000 mg/gün)

• REZİDÜEL İDRARI OLAN HASTALARDA;

50-75 mEq (2000-3000 mg/gün)

Gıdalardan potasyumu uzaklaştırmanın yolları nelerdir?

- Bir gün önceden ıslatma, ıslatmaya bırakılmış

gıdayı bol suda iki kez kaynatma vb yöntemlerle K

içeriği belirgin olarak azaltılabilir

- Sap kısımları bu işleme daha dirençlidir

- Taze sebzelerin bıçakla dilimlenmesi dahi K

içeriğini azaltabilmektedir

Islatmaya bırakılan gıdaların kayexelate vb reçinelerle beraber kaynatılması K içeriğini belirgin azaltır

Hiperkalemide potasyum bağlayıcı ajanlar

• Polisteren sulfonat reçineleri

• KPS

• SPS

• Sodyum Zirconium Siklosilikat

• Patriomer

Polisteren sulfonat reçineleri

•

Polisteren sulfonat reçineleri

• Absorbe olmayan ve GIS ile %100 oranında atılan, Ca/Na yerine K bağlanmasını sağlayarak vücuttan K uzaklaştıran bir reçinedir

• Sadece K değil Ca, Mg ve Na da uzaklaştırabilir

• Invitro1 gram PS ↔ 3.1 mEq K

• Invivo %33 (1 mEq K)

• Etkinlik doz bağımlı

• 15 g ↔ 0.82 mEq/L, 30 g ↔ 0.95 mEq/L, 45 g ↔ 1.11 mEq/L, 90 g ↔ 1.4 mEq/L (Fordjour et al 2014)

Polisteren sulfonat reçineleri

Etkinlik

• 32 ABY – KBY hastasında 20-60 g oral vs 10-40 g enema

• 24 st sonunda 1 mEg vs 0.8 mEq düşüş (Scheer ve ark 1961 – NEJM)

• 10 oligürik hastada sorbitol vs sorbitol + PS

• PS grubunda daha fazla potasyum düşüşü (Flinn ve ark. 1961 – NEJM)

Tek bir dozla bile SPS doz bağımlı olarak

anlamlı potasyum düşüşü sağlayabilmektedir

RAAS inhibitör tedavisi alan hastalarda SPS kullanımı uzun dönem kullanımda GIS yan etkileri dışında bir sorun yaratmadan potasyum kontrolü sağlayabilmektedir

SPS, 2015 tarihli RCTde belirgin yan etki farkı yaratmaksızın potasyum kontrolü sağlamıştır

CPS KBH hastalarında doz bağımlı şekilde potasyum düşüşü sağlamaktadır

Kalsiyum Polistren Sulfonat tedavisinde serum kalsiyum ve PTH değerleri

N: 7 HastaYaş:50-89Evre 3-4 KBH, 3’ü diyabetikTedavi süresi 3 ay.

Arroyo D et al. Nefrologia 2012;32

• CPS, SPS ile karşılaştırıldığında hipervolemi ve HPTH daha az uyarıyor olabilir

• CPSnin SPSe göre daha az metabolik ve osteodistrofi yan etkileri olduğu düşünülmektedir

CPS ile SPS kullanım sonuçlarının karşılaştırması

3 günlük tedavi

KBH vakaları

GI yanetkiler CPS ile anlamlı az.

İntestinal nekroz yok.

4.36±±1.12

Nasir and Ahmad. J Ayub Med Coll 2014

Polisteren sulfonat reçineleri

Yan etkiler

• Daha çok GI sistemle sınırlı

• Gastrik irritasyon

• Bulantı-kusma

• Kabızlık

• İshal

• İskemik kolit

• Kanama

• Perforasyon

Polisteren sulfonat reçineleri

Yan etkiler

• Hipokalemi

• QT aralığının uzaması, T inversiyonu, aritmiler

• Digital toksisitesinin şiddetlenmesi

• Hipomagnezemi

• Hipokalsemi

• Tuz ya da kalsiyum yükünde artış

• Antasidlerle beraber kullanımda alkaloz

• Al hidroksid ile beraber alındığında barsak obstrüksiyonu

2009 yılında PS reçinelerinin sorbitol ve benzeri vasıflı ajanlarla beraber kullanımı yasaklanmıştır

Kalsiyum polistren sulfonat

• Yüksek sodyum içermez• Vücut ağırlığını etkilemez• Hipervolemi ve kan basıncı üzerine olumsuz etki beklenmez

• İçerdiği kalsiyum ile hipokalsemiyi olumlu etkiler

• Parathormon baskılanmasına yardımcı olur

• Hiperkalsemi, hipokalemi, hipomagnezemi, alkalozis yapabilir

• GI tolerans daha iyi, kolonik nekroz vakaları çok azdır

Sodyum Polistren Sulfonat

• İçerdiği sodyum miktarı yüksek

• Ödeme neden olabilir• Kan basıncını yükseltebilir

• Sorbitol içinde kullanımına dair kolonik nekroz vakaları fazla, sorbitolsüz dönemde ise azalma mevcut.

• Hipokalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi, alkalozis yapabilir

Sodyum zirkonyum siklosilikat ZS-9

• Inorganik

• Absorbe edilmiyor

• Sodyum-potasyum exchanger

• Na, Ca ya da Mg iyonu tutmuyor – 25 kat K selektif

• Doz bağımlı etki

• Ciddi yan etki bildirilmemiş

• GI yan etkiler (ishal/kabızlık vb)

• Hipokalemi

• Uzun dönem güvenlik (> 4/hft) ?

• İlaç etkileşimi yok

SZS faz 3 çalışmasında 5 ve 10 mglık dozların kronik

hiperkalemi tedavisinde ve tedavi idamesinde başarılı

oldukları bildirilmiştir

HARMONIZE Study(KBH, KKY, DM ve kronik RAAS inhibitörü alanlarda ZS-9

kullanımının kısa dönem sonuçları)

HARMONIZE faz 3 çalışmasıdırZS-9 günde 3 kez 10 gr, öğünle verilmiş5-10-15 grx1/gün idameBazal potasyum: 5.1 mEq/L Singh B et al. ASH 2014

Patriomer• Ekim 2015 FDA onayı

• Ca-K exchanger

• Absorbe edilmiyor

• 1 gr patriomer 8.5 mEq K bağlayabilir

• Ciddi yan etki yok

• GI yan etkileri (bulantı, kusma, ishal, kabızlık vb)

• Hipertansiyon, hipokalemi, hipoglisemi, hipomagnezemi

• İlaç etkileşimi yüksek (6 saat ara)

• Amlodipin, cinacalcet, ciprofloxacin, L-tiroksin > %50, furosemid, metformin, metoprolol, warfarin > %30 bağlanma

Hiperkalemi Tedavisinde Potasyum Bağlayıcı AjanlarSodyum Polistiren Sülfonat Sodyum Zirkonyum

Siklosilisilat (ZS-9)Patiromer

FDA Onayı 1958 Beklemede 2015Mekanizması Non-spesifik Na değişim reçine Selekfif Potasyum bağlayıcı Kalsiyum potasyum değiştirici

reçineVeriliş Yolu Oral süspansiyon

Rektal

Toz

Oral süspansiyon

Tablet

Oral süspansiyon

Etki Başlangıcı 1-2 saat 1 saat 7 saatDoz 15-60 gr/gün oral (1-4 defa)

30-50 gr/gün(max 4 defa)

5-10 gr (FDA onayı bekliyor) 8.4-25.2 gr günde

Yan Etkiler Gastrointestinal değişiklikler (konstipasyon,diyare,bulantı,kusma,gastrik irritasyon)

Elektrolit değişiklikleri ( hipokalemi,

hipomagnezemi, hipokalsemi)

Sistemik alkaloz

Gastrointestinal değişiklikler( konstipasyon,diyare, bulantı )

Hipokalemi

Gastrointestinal değişiklikler( konstipasyon,diyare, bulantı )

Hipokalemi

Hipomagnezemi

Kalsiyum yüklenmesi

Ciddi Yan Etkiler Kolon nekrozu Yok Yok

Vaka 2:

68 yaşında erkek hasta, etyolojisi bilinmeyen SDBY nedeniyle iki yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor.

Ek hastalık: hipertansiyonu mevcut.

Prediyaliz VA: 77 kg Diyalizlerarası kilo artışı: 4-4,5 kg. Fizik muyanesi doğal.

Son Hgb: 10,7 BUN(g/ç) 80/30 mg/dl kreatinin (g/ç):7/3,2 mg/dl potasyum (g/ç): 6,5/3 mg/dl sodyum: 138 meq/l sALbumin:3.6 g/l Bikarbonat: 27 mmol/l kalsiyum: 8,9 meq/l pth: 800 pg/mlEKO: sol ventriküler hipertrofisi mevcut, diastolik disfonksiyonu var. Son bir haftadır şiddetli diş ağrıları olmaya başlıyor, gingivit tanısı alıyorDiş hekimi gingivit için azitromisin 1*1 öneriyor. Son 5 gündür de onu kullanıyor. Diger ilaçları: sinakalset 1*30 mg, Ca asetat: 3*3 tb, nifedipin 2*30, omeprazol 1*20 mgHasta hafta başı Pazartesi günü hemodiyalize alınıyor. Diyalizin ikinci saati sonunda ani kardiyak arrest oluyor. Kardiyak resusitasyona yanıt vermiyor ve ex oluyor.

Diyalizat içeriği: K:1 meq/l Ca: 1.5 mmol/l

bicarbonat: 39 mmol/l Na: 138meq/l Magnezyum: 1 meq/l Klor: 105meq/l

Uzayan interdiyalitik aralık başta kardiyovasküler sebepler olmak üzere tüm sebeplere bağlı ölüm

riskini artırmaktadır

2 günlük aralıktan sonra ölüm sebepleri arasında kalp yetmezliği (%33) ve aritmiler (%25.9) ilk iki

sıradadır

Hafta boyunca azalan kardiyovasküler ölüm riski 2 günlük aralığın girmesiyle hızla artarak

hafta başındaki zirve değerine ulaşır

Ani ölüm riski diyalizden hemen sonra ve diyalizlerin arası 2 günden fazla açıldığında en

yüksektir

Anüri hiperkalemi için bağımsız bir risk faktörü olsa da idrar çıkışı az ve 3/hft idame tedavisi alan

hastalarda potasyum düzeyi daha düşük olabilir

Diyalizat potasyumu

Hızlı kuru ağırlık düşülmesi, düşük potasyum ve düşük kalsiyumlu diyalizat kullanımı diyaliz hastalarında ani ölümle ilişkili olabilir

•Ani kardiyak ölüm birçok faktörle ilişkili olabilir•Düşük potasyumlu diyalizat•Düşük ya da yüksek prediyaliz potasyum•Düşük kalsiyumlu diyalizat•Antiaritmik kullanımı•Sıvı yükü•EPO ihtiyacı•ACEI/ARB kullanımı•Düşük hemoglobin, yüksek bikarbonat•D vitamini kullanımı

Potasyum dalgalanmaları diyaliz sayısını artırarak ve tedaviye potasyum bağlayıcılar eklenerek azaltılabilir

Vaka da sorun oluşturabilecek durumlar

- Diyalizler arası kilo artışı fazla dolayısıyla UF miktarları >13 ml/saat/kg, fazla uf

gereksinimi var

- Prediyaliz potasyum düzeyi 6.5 meq/l olmasına karşın, hasta hipokalemik

olarak diyalizden cıkıyor.

- PPI kullanımı mevcut, serum magnezyum değeri bilinmiyor.

- Azitromisin alıyor (uzamış QT intervali??)

- Diyalizat bikarbonat düzeyini düşürelim

HASTADA VENTRİKÜLER ARİTMİ OLUŞUMU !!!! ve

KARDİYAK ANİ ARREST RİSKİ YÜKSEK.

Bu hemodiyaliz hastasında yapılabilecekler:

- İyi bir diyet ile hem iki diyaliz arası aşırı volüm yükü kontrol

altına alınmalı, hem de potasyum kısıtlı diyet uygulanmalıdır

- Gerekmedikçe PPI kullanımından sakınılmalıdır,

- Azitromisin gibi proaritmojenik antibiyotiklerden uzak durulmalıdır

- Prediyaliz serum potasyumunu düşürmek ve ideal 4.6-5.3 mEq/l

düzeylerine çekmek için oral kalsiyum polistren sulfonat içeren

reçine kullanılmalıdır.

• Potasyum ve sıvı alımı için diyet danışmanlığı alınmalı

• Özellikle diyaliz öncesi hastanın potasyum konstrasyonu<5 mEq/L ise potasyum konsantrasyonu 2

mEq/L'nin altında diyaliz sıvısı kullanılmamalı. Eğer hasta yüksek potasyum seviyesi ile seyrediyorsa

diyaliz süresinin uzatılması düşünülmeli fakat diyaliz sıvısındaki potasyum konsantrasyonu 2mEq/L'nin

altına düşürülmemeli.

• Hastanın diyaliz öncesi potasyum seviyesi≥6.5 mEq/L olduğunda diyaliz sıvısında potasyum düzeyi

profillemesi yapılmalı(örnek olarak başlangıçta diyaliz sıvısındaki potasyum konsantrasyonunu 4mEq/L

olarak ayarlayıp, tedavi esnasında kademeli olarak 2mEq/L’ye düşürülebilir)

• Hastaların yüksek potasyum düzeyiyle diyalize girmelerini engellemek en akılcı yaklaşımdır. Bu şekilde

serum-diyalizat potasyum gradienti farkı düşük tutularak diyaliz esnasında olabilecek ani ölümlere

engel olunabilir. Bu amaçla oral potasyum bağlayıcı reçineler kullanılabilir

SONUÇ

SONUÇ

• Diyaliz sıvısındaki bikarbonat düzeyi ayarlanmalı (diyaliz öncesi hedeflenen

bikarbonat düzeyini 20-22 mEq/L olarak elde etmek için) Yüksek bikarbonatlı

diyalizatlar hipokalemiyi tetikler

• Kalsiyum konsantrasyonu 2.25mEq/L'nin altında olan diyaliz sıvısı

kullanmayın.(Tercihen 2.5mEq/L düzeyinde tutun)

• Diyaliz yapılan hastalarda kalp yetmezliği veya atriyal fibrilasyon kontrolü için

digoksin kullanımından kaçının ama kullanılması kaçınılmaz ise daha yüksek düzeyli

potasyum içeren diyalizatları kullanın

• Hemodiyaliz esnasında potasyum, kalsiyum ve magnezyum konsantrasyonlarındaki

ani dalgalanmalar QTc aralığının uzamasına sebep olabilir. Bu yüzden QTc aralığını

uzatabilecek ilaçların kullanımına dikkat edilmeli. Çünkü bu durum QTc aralığının

daha da uzamasına sebebiyet verir.

Sabrınıza ve ilginize

teşekkürler

Diyalizat ve prediyaliz serum potasyum gradienti

Patrick H. Pun, and John P. Middleton JASN 2017

• Potasyum ve sıvı alımı için diyet danışmanlığı alınmalı

• Her hasta için en az aylık potasyum banyosu ayarlamak ve bunu her hasta için kişiselleştirmek, potasyum düzeyini point-of-care cihazlarıyla daha düzenli

olarak ölçmek

• Özellikle diyaliz öncesi hastanın potasyum konstrasyonu<5 mEq/L ise potasyum konsantrasyonu 2 mEq/L'nin altında diyaliz sıvısı kullanılmamalı. Eğer

hasta yüksek potasyum seviyesi ile seyrediyorsa diyaliz süresinin uzatılması düşünülmeli fakat diyaliz sıvısındaki potasyum konsantrasyonu 2mEq/L'nin

altına düşürülmemeli.

• Hastanın diyaliz öncesi potasyum seviyesi≥6.5 mEq/L olduğunda diyaliz sıvısında potasyum düzeyi profillemesi yapılmalı(örnek olarak başlangıçta diyaliz

sıvısındaki potasyum konsantrasyonunu 4mEq/L olarak ayarlayıp, tedavi esnasında kademeli olarak 2mEq/L’ye düşürün. )

• Diyaliz sıvısındaki bikarbonat düzeyini ayarlayın(diyaliz öncesi hedeflenen bikarbonat düzeyini 20-22 mEq/L olarak elde etmek için) ve ağır intradiyaliz

alkolozis riskini azaltın.

• Diyaliz süresini 4 saatin üstünde tutarak yüksek ultrafiltrasyon hızı (>10 mL/kg/sa) riskini azaltın.

• Aylık magnezyum düzeyini ölçün ve gerekirse magnezyum takviyesi yapın.

• Kalsiyum konsantrasyonu 2.25mEq/L'nin altında olan diyaliz sıvısı kullanmayın.(Tercihen 2.5mEq/L düzeyinde tutun), özellikle aritmi riski yüksek hastalarda

düşük potasyum banyosuyla kombine edin.

• Hemodiyaliz yapılan hastalarda kalp yetmezliği veya atriyal fibrilasyon kontrolü için digoksin kullanımından kaçının ama kullanılması kaçınılmaz ise daha

yüksek düzeyli potasyum banyosu kullanmayı düşünün.

• Hemodiyaliz esnasında potasyum, kalsiyum ve magnezyum konsantrasyonlarındaki ani dalgalanmalar QTc aralığının uzamasına sebep olabilir. Bu yüzden

QTc aralığını uzatabilecek ilaçların kullanımına dikkat edilmeli. Çünkü bu durum QTc aralığının daha da uzamasına sebebiyet verir.

* Ani kardiyak arrest hemodiyaliz hastalarında

normal populasyona göre 25-49 kat daha

yüksek özellikle ilk diyalizde veya haftanın ilk

diyalizinde daha sık (uzun iki diyaliz intervali

sonrası): Tüm kardiyak ölümlerin %67’si, tüm

ölümlerin %26.9’u.

Hipopotasemide özellikle VES, SVA ve uzamış

QT ve buna bağlı fatal aritmi riski artar.

Ani Kardiyak ölüm

Pun P et al. Kidney International (2011) 79, 218–227;

Kronik böbrek hastalarında hiperkalemi

- Kronik böbrek hastalığında hiperkalemi %10

düzeyinde gözlenir

- GFR <20 ml/dk olanlarda ise %40 düzeyinde

hiperkalemi gelişir.

- >6.5 mEq/l düzeyinde rakamlar %12 diyaliz

hastasında asemptomatik olarak saptanır

- KBH ve diyaliz hastalarında hiperkalemi

aritmiye bağlı ölümlerin önemli bir sebebidir

(yılda 0.8/1000)

Pla

zma

po

tasy

um

u m

eq

/l

Pazartesi Çarşamba Cuma Pazar

Abuelo JG Semin Dialysis 2015

Prediyaliz serum potasyum düzeyine göre Mortalite ve Acil servise başvuru oranları

Brunelli S et al: AJKD 2016

533 889 potasyum ölçümü

Acil Tedavi

• Kalsiyum glukonat

• Sodyum bikarbonat

• İnsülin-Dx infuzyonu

• Diüretikler (furosemid,

etakrinik asit)

• Albuterol

• Diyaliz

Kronik Tedavi

• Potasyumdan kısıtlı diyet

• Kalsiyum polistiren sulfonat

• Sodyum polistiren sulfonat

• Patiromer

• sodium zirconium cyclosilicate

• Diyaliz

- 1935 yılından beri bilinen bir ajan ve 1946 da ilk olarak

kullanılmaya başlanmış

- 1958 yılında FDA onaylı katyon değiştirici reçine

- Diyalizin yaygın olmadığı bu dönemlerde potasyum

düşürücü olarak kullanılmış

- Yapısındaki sulfonik uçlar ve içerikdeki katyonlar

ortamdaki sodyum, potasyum, kalsiyum, amonyum gibi

katyonlar ile bağlanarak etki gösterir

Sodyum Polistiren Sulfonat (kayexalat)

- Eylül 2009 yılına kadar sorbitol (%70 ya da %33) içinde kullanılmış.

- 2009’da bu kombinasyon için «black box warning» yapılmış.

- Sorbitol, reçinenin neden olduğu kabızlığı ve pasaj yavaşlamasını

gidermek amacıyla eklenen bir ajandır

- Sorbitol %33 lük kullanıldığında da benzer yan etki olduğuna dair

veriler var.

- Bu kombinasyonun intestinal nekroz, kanama, iskemik kolit ve

perforasyon olasılığını arttırdığı tesbit edilmiş; klinik kullanım azalmaya

başlamıştır

Sodyum Polistiren Sulfonat (kayexalat)

Kullanım Dozu: 15-60 gram 1-4 defada

Etkinlik : Her bir gramı başına, in vitro yaklaşık 3.1 mEq (in vivo yaklaşık 1 mEq)

potasyum bağlar.

Her bir gramı başına Sodyum içeriği yaklaşık 100 mg (4.1 mEq) .

Hem oral hem lavman(100 ml içinde) olarak uygulanabilir

Yan etkileri: Göğüste ağrı veya çırpınma, kalp atımlarında düzensizlik, irritabilite, susama

veya miksiyon artışı, sodyum yükü ile birlikte ödem, ciddi kas güçsüzlüğü, gaitada renk

değişimi, midede yanma-ağrı, rektumda ağrı, hızlı kilo alma-şişkinlik, allerjik reaksiyon,

diyare, konstipasyon, bulantı-kusma, iştahsızlık, bronşit,bronkopnömoni

Sodyum Polistiren Sulfonat (kayexalat)

SPS, KBH’da doz bağımlı olarak potasyumu düşürür.

Mistry et al. Ann Pharmacotherapy 2016:50:455-62

Fordjour K et al. Am J Med Sci 2014;347(2):93–100

Hiperkaleminin şiddeti arttıkça potasyum düşürücü tedavilerin sayısı artıyor.

Hastanede yatan hastalarda Hiperkalemi tedavisi ve SPS

Fordjour K et al. Am J Med Sci 2014;347(2):93–100

Hiperkaleminin şiddeti arttıkça potasyum

düşürücü tedavilere yanıt oranı artıyor

SPS dozu arttıkça potasyum düşüş derecesi

artıyor.

15-g SPS ile 0.82-mEq/L,

30-g ile 0.95-mEq/L,

45-g ile 1.11-mEq/L,

60-g 1.4-mEq/L potasyum düşüşü var.

Hastanede yatan hastalarda Hiperkalemi tedavisi ve SPS

Kalsiyum Polistiren Sulfonat

Kullanım Dozu: 15-60 gram 1-4 defada

cocuklarda 0,5-1 g/kg/gün dozunda oral-rektal bölünerek kullanılır.

Etkinlik : Her bir gramı başına, in vitro yaklaşık 1.3-2 meq potasyum bağlar.

Her bir gramı başına Sodyum içeriği yaklaşık 1 mg gibi düşüktür.

Her bir gramı başına kalsiyum içeriği 1.6-2.4 mmol’dür

Vanilya ve sakkarin içerir. Gluten, laktoz, sukroz içermez.

Hem oral hem lavman(100-150 ml içinde) olarak uygulanabilir

3-4 ml su/gram toz KPS sıvı ile içilir. Meyve suları ile içilmez.

Reçel ya da bal ile alınabilir

Tama yakın feçesle atılır.

Etkisi GI motiliteye bağlıdır (2 saat-24 saat (2 gün))

KPS, KBH evre 2-5 hastalarda doz bağımlı potasyumu düşürür

Yu MY et al. Plos One 2017

N: 247 3-12 ay ve daha fazla KPS kullanımını incelemişlerOrt doz: 8 g

Yaklaşık %80 hasta tedaviye yanıt veriyorACEI ve ARB alanlarda cevap oranı %74

0,68 0,96 1,32

Kalsiyum Polistiren Sulfonat

* K< 5 meq/L iken kesilir.

* Yan etkiler: bulantı, kusma, kabızlık, diyare, kas krampları, iştah kaybı,

gastrik irritasyon, allerjik reaksiyonlar

<1% : Bezoar oluşumu (oral verildiğinde) fekal impaction (rektal

verildiğinde), gastrointestinal nekroz, gastrointestinal tıkanma, gastrointestinal

ülser, hiperkalsemi, hipomagnezemi, iskemik kolit, mezenterik iskemi, rektal

kanama (Sorbitol ile kullanımı önerilmez)

• Karaciğer ve böbrek yetmezliklerinde kullanılabilir, doz ayarlamasına gerek

yoktur

• Gebe ve emziren kadınlarda çalışması yok. Ancak GI emilimi olmadığı için çok

gereklilik halinde fayda/zarar analizi ile verilebilir.

Kalsiyum Polistiren Sulfonat

KONTRENDİKASYONLAR

- Hipokalemi (K<5 meq/l)

- Hiperkalsemi (multipl myelom, sarkoidoz, kemik metastazı yapan kanserler…)

- Hipomagnezemi

- Tıkayıcı barsak hastalıkları, ileus

- Yeni doğanda oral kullanımı yok, rektal verilir.

- Ağır kabızlık durumları

Kalsiyum Polistiren Sulfonat

İlaç Etkileşimleri

• Aluminyum hidroksitli bileşikler (intestinal tıkanma!!) (SAKIN)

• Antiasidler (metabolik alkaloz, etki azalması,iki saatlik interval)

• Magnezyum içeren laksatifler: KPS nin toksik etkisini arttırabilir. Metabolik

alkaloz!! Magnezyumlu laksatiflerle birlikte kullanma.

• Meloxicam: KPS ‘nin toksik etkisini arttırır.Sorbitol içeren oral meloksikam

intestinal nekroz riskini arttırır (SAKIN)

• Sorbitol: intestinal nekroz riskini arttırır (SAKIN)

• Kardiyak glikozidler toksik etkisini arttırabilir

• Lithium ve L tiroksin düzeylerini düşürebilir

RAAS inhibitörü kullanan hastalarda

Sodyum Polistren Sulfonat ile hiperpotasemi kontrolü

N: 14 Ort yaş: 75,9

K/E:9/5

Evre 3-5 KBH

Kalp yetmezliği

Retrospektif analiz

SPS (sorbitolsüz) 15 gr/gün

Ort 14.5 aylık takip

- 2 hastada (%14,3) hipokalemi gelişmiş

- %78 hasta RAAS blokajının en az birini tam

doz kullanabilmiş

- Tedavi öncesi potasyum: 6.4 ± 0.3 (6.0–7.1)

- Tedavi sonrası potasyum: 4.6 ± 0.6 (3.0–5.8)

- Serum sodyum, kalsiyum, fosfor düzeyleri

değişmemiş

- Hasta kilolarında değişim olmamış.

- GI yan etkiler geçici ve hafif olmuş

Kolonik nekroz görülmemişChernin G et al. Clin Cardiol. 2012;35:32-36

YENİ AJANLAR ?

PATİROMER (Valtessa®)

Patiromer absorbe edilmeyen katyon değişim polimeridir (fluoroakrilat)

Etki yeri: Distal kolon

Etki mekanizması: kalsiyum ile değişim yaparak potasyum bağlanması.Distal kolon serbest potasyumun en fazla olduğu bölgedir ve bu bölgede patiromer potasyumu bağlayarak etki gösterir.

Patiromer ekim 2015’de FDA onayı almış ve klinik kullanıma girmiştir

Yan etkiler: hipomagnezemi, hipokalemi, kabızlık, diyare, abdominalrahatsızlık, bulantı, hipersensitivite

İlac etkilesimi; Siprofloksasin, levotiron, metformin etkinliğini azaltırEtkileşimi önlemek icin kullanım intervali 3 saat olmalıdır

KBH’lı hastalarda RAAS inhibitörü ile birlikte Patriomer kullanımı

Patiromer grubu n:55Plasebo grubu n:528 haftalık tedavi Yan etki benzer:bulantı, diyare, kabızlık Weir MR et al. NEJM 2014

KBH ve Patriomer kullanımında akut etkiler

KBH n: 25 Günde 2*8.4 gr patiromerBazal K 5.5-6.5 mEq/Lİki günlük uygulama Bushinsky DA et al. ASN 2014

Hours

Sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9)

ZS-9 oral yoldan kullanılan, potasyum iyon tuzağı bir sorbenttir

Etki yeri: Kalın Barsaklar

Etki Mekanizması: Barsaklarda sodyum ve hidrojen ile değişim yaparak

potasyum uzaklaştırılır

SPS’dan dokuz kat daha güçlü.

Suyla temas edince şişmez, GI yan etkiler daha düşük.

Kristal yapıda olan bu ilaç selektif olarak potasyumu tutar ve GİS den

yeniden dolaşıma katılmasını önler.

K+

Hücreler düzeyinde potasyum kontrolü

Potasyumu hücre dışına itenler

- Metabolik asidoz

- Beta blokör tedavi

- Hücre dışı osmolalite artışı

- Hiperglisemi

- Egzersiz

Potasyumu hücre içine itenler

- Metabolik alkaloz

- Beta agonist tedavi

(epinefrin...)

- İnsulin-glukoz

- Aldosteron

Hücre dışı

Hücre içi

Na+/K+ ATP’ase3/2

Na+/H+ pompası

RAAS inhibitörüne bağlı hiperkalemide sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) kullanımı

Singh B et al. ASH 2014

Akut faz (48 saat) 10 g ZS-9Kronik faz (15 gün) 10 g ZS-9

* Ani kardiyak arrest hemodiyaliz hastalarında

normal populasyona göre 25-49 kat daha

yüksek özellikle ilk diyalizde veya haftanın ilk

diyalizinde daha sık (uzun iki diyaliz intervali

sonrası): Tüm kardiyak ölümlerin %67’si, tüm

ölümlerin %26.9’u.

Hipopotasemide özellikle VES, SVA ve uzamış

QT ve buna bağlı fatal aritmi riski artar.

Ani Kardiyak ölüm

Pun P et al. Kidney International (2011) 79, 218–227;