Kronik böbrek boz(fazlası için )

29.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Erkan Çoban 1

Dr.Erkan ÇOB AN

KEAH Acil Tıp


2


Amiyotrofik Lateral Skleroz

Hem üst hem de alt motor nöronların dejenerasyondan

kaynaklanan hızlı, ilerleyici kas atrofisi ve güçsüzlüğü ile karekterizedir.

ALS, sonunda pulmoner komplikasyonlar ve mekanik ventilasyon desteğine yol açan, çeşitli derecelerde spastisite, hiperrefleksi ve kas paralizisine neden olur.

Tıbbi tedavi pulmoner enfeksiyonların önlenmesine ve terminal solunum yetmezliğinin geciktirilmesini hedef alır.


Epidemiyoloji

Yaygın ve sporadik ALS (sALS) olmak üzere, ALS un iki

formu vardır.

Dünya çapında sALS yıllık görülme sıklığı 0,6 ila 2,0/100 bin ve prevalansı 4-7/100 bindir .

Her yıl 100 bin olgu için 1,5 ila 2,5 yeni ALS tanısıkonmaktadır.

ABD’de her yıl tanı konan 5600 yeni olgu 30 bin ABD’li hasta prevalansına neden olmaktadır.

sALS un ortalama başlangıç yaşı 56 olup,

E/K=1.6


fALS görülme sıklığı sALS un sadece %10 kadar olup

E 1,5 kat daha yüksetir

fALS hastalarının %25’e varan kısmında, hastalığın ortaya çıkmasından önce test imkanı sağlayan SOD1 gen değişikliğine sahiptir.

ALS un her iki formunda ırksal farklılıklar yoktur.

40 yaş sonrası ALS prevalansı daha yüksektir ve pik

prevalansa 65 ila 75 yaşları arasında ulaşılır.

Tanı sonrası ortalama sağ kalım yaklaşık 30 ay olmak üzere tanıdan 48 ay sonra beklenen sağ kalım oranı

%32’dir.


Patofizyoloji

ALS un en olası nedeni genetik SOD1 disfonksiyonu veya

mutasyonlardır.

ALS daki hücre ölümüne ilişkin güncel teoriler glutamat,

serbest radikaller,

ağır metaller,

viral ajanlar gibi ekzotoksinleri ve

spinal kord kollajeni gibi dokulara karşı oto-immünreaksiyonları içerir


Makrosko pik SSS patolojisi

frontal kortikal atrofi,

hem kortikospinal hem de spinoserebellar yolların dejenerasyonu,

büyük servikal ve lombar motor nöronlarda azalma ve

kranial sinir çekirdeklerinde dejenerasyonu kapsar.

Hem motor hem de duysal periferik sinirlerde motor son plak ve akson terminali tutulumunu da içeren aksonaldejenerasyon ve segmental demiyelinizasyon meydana gelir.


Klinik Özellikler

Üst motor n öron demiyelinizasy onu ve disfonksiyonu ekstremit erle rde sp astisite,

hiperrefleksi (Babinski işareti ve canlı çene refleksi) emosyo nel değişkenliğe neden olur.

eşlik eden alt motor nöron di sfonksiyonu ekstremit e k asların da zayıfl ık,

atrofi , kram plar, fasikülasyonlar, dizartri, disfaji ve çiğnem e güçlüğ üne neden olur.


İlk başvuru sırasında, özellikle üst ekstremitelerde olmak

üzere,

asimetrik eklem krampları,

halsizlik,

güçsüzlük,

kas fasikülasy onları ve

atrofi görülebilir

İlk semptomlardan bağımsız olarak, haftalar veya aylar içinde yaygın motor ve respiratuvar disfonksiyon gelişir.


Fasikülasy onları,

hiperrefleksi,

düşük ayak ve

Pençe el deformitesinin yanı sıra önemli ekstremiteatrofisi oluşur.

Yüz ve göz hareketlerindeki korunmuştur,

Dil atrofisine bağlı monoton konuşma gelişir.

Başlangıçta akut kompresyon radikülopatisine uygun boyun ve sırt ağrısı ile gelen hastalara sonunda ALS tanısıalırlar.


başlangıçta efor dispnesi vardır

İlerleyen zamanda istirahatta dispne gelişir

Özellikle fALS bulunan hastalarda olmak üzere, hastaların

%15’ine varan kısmında demans ve parkinsonizmoluşabilir.

Apati, dikkat ve motivasyon bozukluğu gibi diğer kognitifbozukluklar ve sosyal becerilerde değişim gözlenebilir.


Klinik Tanı

Güçsüzlük, kas atrofisi, fasikülasyonlar ve diğer SSS

disfonksiyonu bulguları olmaksızın hiporefleksiyi içeren üst ve alt motor nöron bulgularının varlığı klinikte ALS tanısını düşündürür .

Babinski işareti %30-50’sinde +

Yüzde güçsüzlük, dizartri, dilde güçsüzlük, atrofi ve fasikülasyonlar bulbar alt motor nöron disfonksiyonları ile

görülebilir.


Ayırıcı tanıda

miyastenia gravis diyabet

disproteinemi

tiroid ve paratiroid disfonksiyonu

B12 vitamini eksikliği ağır metal toksisitesi

Vaskülit

SSS ve spinal kord tümörleri


Revize edilen ALS Fonksiyonel Derecelendirme Ölçeğinin ALS hastalarının tanısında yüksek güvenilirliğe ve spesifikliğe sahip olduğu gösterilmiştir .

EMG kas aksiy on potansiyel amplitüdünde azalma ve tekrarlayan sinir uyarılarına azalan yanıtlar sergileyerek en yararlı tanısal test olarak kendini gösterir.

Sinir ileti hızlarının incelenmesi, MR görüntüleme, spinalsıvı analizleri ve nöromüsküler biyopsiler de yararlı tanısal testlerdir.


Tedavi

Tedavi malnütrisyo n, tekrarla yan aspirasyon ve boğulmal ardan

açınmak için solunum, yutm a ve konuşm ayı destekleyen kaslarda olmak üzere kas fonksiyonun g üçlendirilmesine yönelik olarak tasarlanmaktadır.

Riluzole sağ k alımı bir derece uzatabilir .

En çok semptomların 5 yıldan kısa zamandır devam ettiği, zorlu vit al kapasit enin bekl enenin %60’ından fazl a olduğ u ve trakeosto mi bulu nmayan ALS tanılı hast alarda yararlıdır.

Cochrane 1 yıllık sağ kalımda %9’luk artış belirlemiş, ay nızam anda ilacın ortalama sağ k alımı 2-3 ay uzatabildiğini bildirmiştir


Acil Serviste Bakım

Acildek i bakım sıkl ıkla a kut solunum yet mez liğ i, aspira syonpnöm onisi, boğulma ata kları veya e kstrem ite güçsüzlü ğü ile ilişk ili travma için gere kli olm aktad ır.

25 ml /kg düşü k zorlu vita l kapasit e veya beklenen n ormale göre %50 azalma aspirasyon pnömonisi ve s olunu m yet mezl iği ris kini artı rır.

Pulmoner fon ksiy onu opt imize eden t edavi ler (n ebü lize r ilaçla r, ster oidle r, ant ibiy otikle r, vent ila syon yard ımı, entü basy on) endi kedir.

Gelmekte olan solunum yetme zliği, pnömon i, sekresy onların kontr ol edile meme si v eya uzun sürel i yat ış için sosya l hizmetl erin girişim ini gere ktiren gene l durum kötüle şmesi için ha staney e yatış end iked ir.


2-4 yıl içinde trakestomi açılmasına neden olur.

ALS hastaların %80’inde tam solunum yetmezliği ve

%45’inde tam ekstremite paralizisine yol açar.

hastaların %50’si tanıdan sonraki 3 yıl içinde ölür ve

sadece %10’u 10 yıldan uzun süre sağ kalabilir.

40 yaşın altında tanı konan hastalarda, özellikle yutma ve havayolu kontrolü korunmuşsa, sağ kalım 60 yaş sonrasıtanı konanlardakine kıyasla 4 kata dek daha uzun olabilir.



Miyastenia Gravis Özellikle istemli kasların tekrarlayan kullanımlarında

gözlenen kas güçsüzlüğü ve zayıflığı ile karakterize bir oto-immün hastalıktır.

Asetilkolin reseptör (AchR) antikorları nöromüskülerbileşkede reseptör fonksiyonlarını bozarak en sık proksimal kaslarda olmak üzere kas güçsüzlüğüne neden olur.

Bu güçsüzlük genellikle istirahatla geçer ve uzun süreli immünoterapi gerektir.


Mekanizması iyi anlaşılmış olduğu için hastalıkla ilişkili

birçok morbidite ve mortalite minimize edilebilmektedir.

Kolinerjik ve miyastenik krizlerin tanısı ve miyastenikkrizle ilişkili solunum komplikasyonlarının agresif şekilde tedavisi acil klinisyenleri açısından en önemli konulardır.


Epidemiyoloji Görül me sıklığı 0,4’ten 0,9-21/100 bin a ral ığına yükse lmiştir

pre valan sı 1 0/10 0 bin olara k he saplan makt adır . ABD’de yak laşık 25 bin ve dünya g enel inde 100 mily on olgu vardır.

Kadın larda en sık başlan gıç ya şı 20-3 0’lu ya şlardır ve 7 0 yaş civ arında ikinc i bir pik kaydedilir .

Erke kle rde, pik başlan gıç ya şı 50 v e 80li ya şlardır ve 7 0 yaş civa rında benze r bir pik vardır .

Kadın larda 4 kat daha fazla

MG l i ha stala rın a ile üyele rinde ha stal ık ge lişme ola sılı ğı daha yükse k,anac ak mendeliyen kalıtım y ok

Yıllık m orta lite si% 8


Patofizyoloji

Normal nöromüsküler bileşkede, sinir lifinden asetilkolinserbestleşmesi kas liflerinin kontraksiyonuna yol açan lokalize bir son plak potansiyeline neden olur.

MG te ise kas lifindeki AchR lerinin sayı ve fonksiyonunda belirgin bir azalma vardır.

Ach uyarısına yanıtsızlık kas lifi potansiyelinin amplitüdünün azalmasına neden olarak bazı liflerin fonksiyonlarını engelleyebilir ve kas gücünde azalmaya neden olabilir.


Oto-immün etiyoloji hemen tüm hastalarda tutarlı bir

şekilde AchR oto-antikorlarının varlığı ile gösterilmiştir.

Bu antikorlar AchR ile reaksiyona girerler.

Hastalığın şiddeti AchR oto-antikor düzeyleri ile korelasy on gösterebilir.

Bu oto-antikorlar hızlı AchR yıkımı, disfonksiyonu ve

blokajına neden olur.


Patolojik oto-immün yanıtın timüs bezi disfonksiyonu

veya ekzojen enfeksiyöz antijenlere karşı bir immünyanıttan kaynaklandığına inanılmaktadır.

Timus MG li hastaların %75’inde anormal olup

en sık timik hiperplazi veya

timoma şeklindedir.

Timektomi hastaların çoğunda, özellikle timomabulunanlarda, semptomları düzeltir veya iyileştirir.


Klinik Özellikler

Özellikle proksimal ekstremite kas grupları,

boyun ekstansörleri ve

yüz veya bulbar kaslarda olmak üzere genel bir güçsüzlük vardır.

Pitozis ve diplopi en sık başvuru semptomları

ekstremite güçsüzlüğü

disfaji

disfoni

dizartri gibi orofarenjiyal semptomların yanı sıra

dispne de görülebilir veya zaman içinde oluşabilir


Göz tiki (gözler 10-20 sn kısılır, daha sonra hasta gözleri kaldırmaya çalıştığında göz kapağı düşer veya seğirir)

pitozis

3,4 ve 6. kranial sinir güçsüzlüğü

bakışı felci

internükleer veya tam oftalmopleji

nistagmustan oluşur


Bu semptomlar gün içinde dalgalanma sergiler

gün ilerledikçe, uzun süreli okuma veya uzun süreli çiğneme gibi kas gruplarının uzun süreli kullanımlarında kötüleşir.

Kas güçsüzlüğünün en yaygın hali tanıdan sonraki ilk yıl içinde ortaya çıkar.


Duysal kusur, refleks veya serebellar fonksiyonlar

korunmuştur

Yaşlı hastalarda MG, özellikle yüzde güçsüzlükle başlayanlarda, yanlışlıkla iskemik inme olarak tanı alabilir

Nadiren tanı almamış MGli hastalar solunum kaslarında,

solunum yetmezliğine neden olabilecek aşırı güçsüzlük ile başvurabilir


Miyastenik kriz olarak adlandırılan yaşamı tehdit eden bu durum tanı öncesinde veya yetersiz ilaç tedavisi veya ilaçtoleransının sonucu olarak gelişebilir.

Akut miyastenik krizde görülen solunum yetmezliği ile ilişkili komplikasy onlar önde gelen ölüm nedenidir


Klinik Tanı

Özel olarak oküler bozukluklar veya yaygın halsizliğin

sistemik nedenleri ile ilişkili olmayan

proksimal ekstremite kas güçsüzlüğünden şikayet eden tüm hastalarda MG tanısı göz önünde bulundurulmalıdır.

Yüz kaslarının,

çiğneme kaslarının ve

yutmayı kolaylaştıran kasların tutulumunun yanı sıra

dalgalanma gösteren,

gün ilerledikçe kötüleşen ve

istirahatla yatışması MGi düşündürür .


Ayrıcı tanıda

konjenital MG,

Lambert-Eaton sendromu (küçük hücreli akciğer kanseri ile birlikte görülür),

ilaçla indüklenen MG (örneğin penisillamin, prokainamid, kininler, aminoglikozidler),

botulizm,

tiroid bozuklukları ve

kafa içi kitle lezyonları gibi oküler bozukluğun diğer nedenlerini içerir


Tanı Edrofonyum klorid (bir asetilkolinesteraz inhibitörü)

uygulanması,

tekrarlayan sinir uyarıları ile post-sinaptik nöromüskülerbileşke disfonksiyonu sergileyen EMG yanı sıra

AchR antikorları için serolojik testler ile doğrulanır.

Anormal nöromüsküler ileti varlığında edrofonyum veya

neostigmin güçsüz ekstremite, göz ve farinks kaslarındaki kas gücünde nesnel bir iyileşme oluşturması beklenir.


AchR antikor testleri en spesifik testtir, ama MGli

hastaların %15’e varan kısmında, özellikle izole oküler bozukluk olanlarda, AchR titreleri saptanamaz düzeylerde olabilir.

Tanıya yardımcı diğer testler

mediastinal timus görüntülemesi,

lupus,

tiroid bozuklukları ve

tüberküloza yönelik testlerin yanı sıra

solunum fonksiyon testlerinden oluşur.


Tedavi Asetilkolinesteraz inhibitörleri olan piridostigmin ve

neostigmin,

timektomi,

kortikosteroidler veya azatioprin ile

kroni k immün supresyon ve

endike olduğunda plazma değişimi veya

IV immünoglobülin ile akut immün modülasyonu içerir .

Timoması, asetilkolinesteraz inhibitörüne sınırlı yanıt ve

tanı ile cerrahi girişim arasındaki zaman aralığının kısa olduğu hastalarda timektomiye olumlu yanıt alınabilir


Birçok hasta ko rtikost eroidl er ile kısa sü reli iyileşm e s ergi ler,

ancak yüksek doz steroidler bazen semptomların iyileşmesinden önceki gü çsüzlük ten daha f azlası ile sonuçlanabilir.

Kronik oral steroid tedavisini destkel emek için kullanılan

azatiop rin veya mikofenolat kullanımı tedavinin daha az hast ada başarısız olması, daha az ko mplikasyon, daha uzun süreli remisyon ve toplamd a daha düşük steroid dozu ile sonuçlanır .

Hastaneye yatış gerek tirecek şiddetli semptomları olan hast alarda IV immünoglobülin k ullanımı veya yüksek doz steroidl er ve plazma değişiminin kom binas yonu gerekli olabil ir.


Kas güçsüzlüğü;

astım ataklarına,

enfeksiyonlara,

mesntrüasyona,

gebeliğe,

duygusal strese,

sıcak havaya ve

ilaçlara yanıtı değiştiren pulmoner, renal ve GI hastalıklar gibi diğer bozukluklara yanıt olarak değişkenlik gösterebilir


Acil Serviste Tanısı ve Bakımı

AS de kullanılan çeşitli ilaçların nöromüsküler fonksiyonu etkilediği bilinmektedir ve bu ilaçların MG tanısı veya şüphesi olan hastalarda kullanımında dikkatli olunmalıdır

AS de başka nedenler ile tedavi edilmekte olan MG hastaları, AS de beklerken, piridostigmin gibi kolinerjik inhibitörlerini olağan dozlarda kullanmalıdırlar.

Önerilen piridostigmin dozu her 4 saatte bir PO alınan 60-90 miligramdan oluşur.

Eğer bir doz atlanmışsa, bir sonraki doz ikiye katlanır.

Eğer hasta oral ilaçlarını alamıyorsa veya entübe ise, oral piridostimindozunun 13’te birini (2-3 mg) yavaş infüzyon şeklinde uygulayın.

Neostigmin için olağan IV doz 0,5 miligramdır.


AS de MGsin en önemli komplikasyonu solunum yetmezliğidir.

Düşük zorlu vital kapasiteli hastalarda veya anormal kan gazı varlığında entübasyon düşünüldüğünde, karar temel olarak klinik tabloya dayandırılır.

MG hastalarının nöromüsküler bileşke inhibitörlerine artan duyarlılığına ve özellikle süksünil koline olan öngörülemez yanıtları nedeni ile entübasyona hazırlık amacı ile depolarizan veya nondepolarizan paralitikajanlardan kaçınılmalıdır

29.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Erkan Çoban 39 29.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Erkan Çoban 40

Miyastenai gravisli hastalar bu ajanlara karşı çok

duyarlıdırlar ve paralitik etkilerin normal hastalarındakinden iki veya üç kat daha uzun sürmesi beklenmektedir.

Bunların yerine etomidat, fentanil veya propofol gibi kısa etkili ajanlar kullanılabilir ve daha düşük dozlar düşünülmelidir .

Halothan, izofluran veya sevofluran gibi derin inhalasyonel anestetikler kullanılarak entübasyonda olasıbir stratejidir.

Eğer paralitik ajanlar gerekli ise bu ajanların yarıdozlarının kullanılmasını önermektedir.


Miyastenia gravisli hastaların %15 ila %20’sinede akut acil

girişim gerektiren miyastenik kriz gelişecektir .

Hastalığın şiddetlenmesine veya yetersiz ilaç tedavisine bağlı olarak oluşan miyastenik kriz hastalığın tedavisi için kolinerjik etkili ilaçların aşırı kullanımın neden olduğu kolinerjik krizden ayırt edilmelidir.

Bu ayrım AS de edrofonum klorid testi kullanılarak yapılmaktadır


Bu amaçla edrofonyum kullanılır, çünkü hızlı etki

başlangıcına (30 sn) ve kısa etki süresine (5-10 dk) sahiptir.

Pozitif sonuç kas güçsüzlüğünün birkaç dakika içinde çözülmesi ile karakterizedir.

Hastanın edrofonyuma yan etki (aşırı bazal kolinerjik etki

sonucu olarak) sergilemediğinden emin olmak için ilk olarak sadece 1-2 mg yavaşça IV puşe olarak verilir.


Kas fasikülasyonları,

solunum depresyonu veya

edrofonyum test dozundan sonra birkça dakika içinde

kolinerjik semptomların oluşması

bazal kas güçsüzlüğünün kolinerjik kriz ile ilişkili olduğunu düşündürür ve

daha fazla edrofonum verilmesi kontrendikedir.


Eğer kolinerjik yan etki kanıtı yoksa, varsayılan miyastenik

krizde faydasını göstermek için 10 miligrama varan dozlarda edrofonyum verilebilir.

Diğer bir deyişle, eğer 1-2 mg test dozu ile semptomlarda iyileşme sağlanırsa, test miyastenik kriz için pozitif kabul edilir ve ek anitkolinerjik tedavi MGin etkilerini geri

döndürmek için verilebilir.


Neostigmin 0,5-2,0 mg dozlarında IM veya SC olarak

verilebilir; klinik etkinliği 30 dk içinde başlar ve 4 saate kadar devam eder.

Alternatif olarak 15 mg neostigmin tabletleri PO olarak

verilir; her tabletin klinik etkisi 0,5 mg parenteralneostigmin enjeksiyonu ile karşılaştırılabilir düzeydedir


Kalp hast alığı olan hast alarda edrofo nyum uygularken dikkatli olunmalıdır, çünkü bradikardi, atriyoventriküler blok, atriyalfibrilasyon ve k ardiyak arrest e neden olabil ir.

Atro pine edrofo nyumun m uskarinik etkilerini karşılayabilse de, AS başvuru nedeninin aşırı ilaç etkisi olduğunda oluşan kolinerjik kri z ile k arşılaşıldığında oluşan iskelet kası paralizisi gibi nikotinik etkilerini g eri döndürmekte etkisizdir.

Edrofonum test dozunun uyg ulanması ile kö tüleş en kolinerjikkriz hast alarında acil entübasyon ve aşırı sek res yonlar ve akut bronkospazmın tedavisi gerekebil ir

Acilden taburcu edilmesine karar veri rken, AS klininsyeni MGlihast ada k as güçsü zlüğü nün bo zulmuş yutma fonksiyonu, aspirasyon pnömonisi, dehid ratasyon ve dekübitis ülserle ri gibi diğer komplikasyonlarını da değerlendirmelidir.



Multiple Skleroz

Multiple Skleroz (MS) SSS miyelinin birden çok odakta

yıkımının sonucu olarak motor, duysa, görsel ve serebellardisfonksiyonuna neden olan nörolojik bozukluktur.

Paresteziler, yürüme güçlüğü, ekstremite güçsüzlüğü,

kondisy onun kötü olması ve görme bozuklukları en sık relapslar ve remisyonlarla devam eden klinik seyirle birlikte ortaya çıkar.

Kesin tedavisinin olmamasına karşın, immünsupresyon ve immünomodülasyon hastaların büyük kısmında yeterli semptomatik iyileşme sağlar; öyle ki, hastaların çoğunda sadece hafif veya orta şiddette yaşam boyu morbiditevardır ve genel yaşam beklentisi sadece 5 ila 10 yıl azalır


MS lu hastalarda üç klinik seyir gözlenmiştir. %90’a varan

kısmı nüksler haftalar veya aylarca sürmek üzere relapslarve remisyonlara sahiptir.

Kalan hastalar relaps ve ilerleyici klinik seyre veya kronik

ilerleyici klinik seyre sahiptir; ileri yaşlarda ikincisi daha sıktır


Epidemiyoloji

MS görülme sıklığı 3,2 ila 8,0/100 bindir ve prevalans >200/100

bin olabilir .

Güncel tahminl er ABD’de MS lu hast a popülas yonunun 250 ila 350 bin arasında olduğunu ve dünya genelinde 1 milyondan fazla MS lu hast a olduğunu gösteri r .

ABD’de her iki cinsiyet içi n pik başla ngıç yapı 30lu yaşlardır .

Kadınların MS ile karşılaşma ol asıl ığı 2-3 kat daha yüksekti r ve erk eklere gö re ortal ama 2 yıl daha genç yakalanırlar.

Erk ekler semptomların başlangıcından itibaren kronik olarak ilerleyici hast alık seyrin e s ahip olmaları olasıl ıkları daha yüksektir.


Kuzey yarıkürede, kuzeyden güneye doğ ru MS prevalanslarıarasında azal an bir fark varken, güney yarıkürede bunun tersi doğrudur

Yetersiz D vitamini, E BV enfeksiyonları ve sigara içimi artan MS riski ile direkt olarak ilişkilidir .

D vitamini metabolitlerinin g üçlü bir anti-inflamatuvar immünyanıt başlatarak ve T hücre fonksiyo nlarını güçlendi rerek MS riskini azalttığı öne s ürülmektedir

Genel olarak, MS hast aal rının %5-10 maling bi r klinik seyir izleyecektir ve %20-35’i en benign seyre sahip olacaktır.

Gebelik MS relaps o ranını %50 azaltsa da, post partum dönemde rela ps riski 6 kata varan artışlar sergi le r.

Kardeşlerde MS riski 30 k at daha yüksekti r


Patofizyoloji

MS un nedeni bil inmem ektedir.

,En iyi dağınık nöro n demi yelinizasyonu ile sonuçlanan inflamatuvar bozukluk olarak tanımlanı r.

En sık öne sürüle n teo ri bir virüs (herpes veya HTLV-1 gibi) , ağır

metaller veya immün aracılı nöronal inflamasyon ve demiyelinizasyon indükleyen diğer çevresel toksinler tarafından tetikle nen genetik yatkınlıktır .

MS oligodendrisitlerde aksonal miyelin kılı flarının zedelenerek

sinir iletimini yavaşlatan bir disfonksiyona neden olur.

Bu dağınık se rebral ve spinal plakl ar çoğu nlukla beyaz maddede olm ak üzere, aksonl arın rölatif olarak korunduğu gl iyozise neden olur.


Plaklar serebrum, beyin sağı, spinal kord ve kafa çiftleri

dahil birden çok alanda oluşur.

Kortikospinal traktus, posterior kolonlar ve spinotalamiktraktustaki lezyonlar sırası ile üst motor nöron,

propriospesiyon/vibrasy on ve ağrı/ısı disfonksiyonlarınayol açar.

Kranial siniri lezyonları optik nöritin yanı sıra yüzde

motor ve duysal kusurlara neden olur


Klinik Özellikler

MS genç bir kişi farklı alanlarda patoloji ve önceki

semptomların iyileşmesini içeren nörolojik semptomlarla birden çok kez başvurduğunda düşünülür.

Birçok hastada alt ekstremite semptomları üst esktremite

semptomlarından daha ciddidir.

Örneğin genç insanlar yürüme de güçlük veya fizik aktivitede sakarlıktan şikayet edebilir.

Fiziksel muayenede kuvvet kaybı, tonus artışı, hiperrefleksi, klonus, pozitif Babinski bulgusu, vibrasyon

duyusunda ve eşlik eden propriosepsiyonda azalmanın yanı sıra ağrı ve ısı duyusunda azalma gösterir


Her ne k adar duysal ve mo tor kusurlar başlangıçta hastaların üçte bi rinde m evcut olsa da, tüm hast alar hastalığın seyri sırasında bir noktada bu bulguları yaşayacaktır.

Hastalar bu kusurları ağı rlık, katılık veya ekst remite uyuşukluğu olarak tarif eder.

Lhermitte bulgusu has talığın seyri sırasınd a sıklıkla fark edilir ve sıklıkla kolla r ve bacaklarda boynun fleksiyonundankaynaklanan ve aşağı doğru yayılan elektrik şok u hissi , vibrasyon veya ağ rı olarak tanımlanı r.

Nadiren, bilinen MS hast aları tam veya tama yakın mo tor fonksiyon kaybı ile birlikte akut trans vers miyelit ile başvururlar.

Serebellar l eszyonlar kinetik tremo r, dismetri veya gövde ataksisine neden olabilir.

Beyin sapı le zyonlarının sonucu olarak vertigo g elişebil ir.


Genellikle akut veya subakut santral görme kaybına neden

olan optik nörit hastaların %30’una yakın kısmında ilk MS bulgusu olabilir.

Günler içinde oluşan ve genellikle tek taraflı olan görme

kaybı öncesinde sıklıkla periorbital palpasyon ile oluşturulabilen retrobulber ağrı veya ekstraoküler kas ağrısı vardır.

Optik nörit afferent pupil defekti veya Marcus Gunnpupiline neden olabilir.

Bu bulgu etkilenen göze direkt ışık tutulduğunda konstriksiyon yerine pupil dilatasyonu gelişmesidir


Optik disk soluk olabilir. Gözdeki ağ rı günler içi nde düzelse de, görme bozukluğunun

düzelmesi ayla r alabilir.

Çoğu hast a bazen görme bulanıkl ığı, renkli görmede bozulma ve/veya optik nörite bağlı göz ağrısı yaşayabilirler.

Aslında, ısı artışı ile birlikte gö rme keskinliği daha fazla bozulabil ir ve U hthoff fenomeni olarak bilinir.

Nistagmus, diplopi ve internükleer oft almopleji sık görülür. İnternükleer oft almopleji sıklıkla gözün iki taraflı ano rmal

adduksiyonu ve horizontal nistagm usa neden olur. Aksi durumda sağl ıklı olan g enç bir kişide akut bilateral

internükleer of talmopleji gö rüldüğ ünde, büyük oranda MS düşündürür.


Disotonomiler üriner retansiyon, acil işeme hissi, sık idrar

çıkarma, detrüsör-eksternal sfinkter dissinerjisi veya taşma inkontinansı ile sonuçlanan vezikoüretral disfonksiyonaneden olabilir.

GI disfonksiyon konstipasyon ve fekal inkontinansa neden olabilir.

Özellikle erkeklerde olmak üzere cinsel disfonksiyon

başvuru şikayeti olabilir ve diğer t ipteki ürolojik disfonksiyonlar ile korelasyon g österebilir.


Demans, motivasyon azlığı, depresyon ve bipolarduygulanım bozuklukları dahil kognitif ve emosyoneldeğişiklikler birçok hastada oluşabilir.

MS hastalarının sadece % 5’ini etkileyen serebral MS entelektüel kapasitede şiddetli, engellilik oluşturan azalmanın yanı sıra nöbetlere neden olabilir.

genel olarak MS lu hastalar ile genel popülasyonda jeneralize nöbetlerin görülme sıklığı aynıdır.

Bununla birlikte parsiyel nöbetler MS hastalarında genel popülasyona göre iki kat daha sıktır.

Tedavi nöbetlere neden olabilir ve nöbetlerin tedavisi MS semptomlarını kötüleştirebilir


MS semptomları sıklıkla egzersiz, ateş veya sıcak banyoda

olduğu gibi vücut ısısı artışı ile birlikte kötüleşir.

MS un ilk ataklarının çoğu ve alevlenmeler birkaç gün içinde ilerleyecek, bir hafta içinde pik yapacak ve haftalar

ila aylar içerisinde düzelecektir.

Akut alevlenmenin tam düzelmesi hastalığın ilk yıllarında, sonraki yıllara kıyasla daha sık gözlenir.


Klinik Tanı

Bir hastada, belirgin beyaz madde patolojisi veya iki veya daha farklı bölgede spi nal ko rd disfonksiyo n düşündüren, iki veya daha fazla uzun süreli veya kötül eşen nörolojik disfonksiyo natakl arı varlığında MS tanısı düşündürür .

Optik, BOS ve gö rüntüleme bulgularının yanı sıra disotonomigibi tipik özell iklerin hepsi tanı ya işaret eder.

MS u taklite eden semptomlar

sistemik lupus eri tramatozis, lyme hastalığı, nörosifil iz, HIV has talığı periferik sinir sistemi demiyle nizasyonu ile il işkili Guillain-

Barre s endromunda görülür.


Nerede sie tüm hastalar MR gö rüntülemede bazı sinir sistemi patolo jileri sergileyecektir.

T2 ağırlıklı taramalar sup ratentöryel beyaz maddede birden çok ayrık lezyonlar, ventrikülleri çevreleyen homojen sınırlar veya infratentöryel veya spi nal ko rd lezyonları göst eri r .

BT MR gö rüntüleme kadar duyarlı olmas a da , serebral atrofi, ventriküler genişleme ve se rebrum, beyin sapı veya optik sinirlerdeki düşük yoğunluklu fok al le zyo nları gösterebilir.

BOS pro tein ve gama-globülin konsantras yonları yükselmişolabilir.

BOS beyaz k üre s ayısında, çoğunluğu T l enfosit olm ak üzere, hafif artış (25/mm3) gözle nebilir.

Uyarılmış potansiyeller birçok hast ada SSS yolaklarının iletiminde dağınık azalma sergiler.


Tedavi

Tedavi seçenekleri glikokortikoid, interferon-ß,

glatiramer, natalizumab ve mitokanstondan oluşur

Mitoksantron kemik iliği ve kardiyak toksisite ile ilişkilidir.

Yüksek doz metilprednizolon tedavisi alevlenmelerin süresini kısaltır.

IV immünoglobin postpartum alevlenmeler için ve interfron-alfa ve glatiramer gibi diğer tedavilere tolerans gösteremeyen, relapslar-remisyonlar ile giden hastalarda

önerilir



Acil tedavi akut alevlenmelerin solunum sıkıntısı, optik nörit, pulmoner enfeksiyonlar, şiddetli konstipasyon ve kötüleşen kas güçsüzlüğü gibi komplikasyonlarının belirlenmesine yönelir.

Endotrakeal entübasyon ile havayolu tedavisinde azalan gastrik motilitenin sonucu olarak artan aspirasyon riski neden ile hızlı sekans indüksyion ve Sellick manevrasıkullanılmalıdır.

MS lu hastaların çoğu değişken otonom sinir sistemi fonksiyonuna sahip olduğu için hızlı sekans indüksiyon, acil entübasyon ve cerrahi anestezi sırasında hipotansiyon gelişme riski altındadır


Nöbetler, standart nöbet tedavisi protokollerini takiben standart benzodiazepin ve fenitoin ile tedavi edilebilir.

Artan ısı ile ilişkili güçsüzlüğü minimize etmek için ateş düşürülmelidir. Özellikle rezidüel idrar hacimleri 100 mililitrenin altında olduğu hastalarda

MS alevlenmeleri sırasında idrar yolu enfeksiyonları ve piyelonefrit ekarte edilmelidir.

İdrar yolu enfeksiyonu veya önemli bakteriyüri için klinik kanıt varlığında, işeme sonrası rezidüel idrar ölçümü, idrar kültürü yapılmalı ve antibiyotik tedavisi verilmelidir.

Mümkün olduğunda, taburcu edilen hastalar kronik drenaj kateteriyerleştirilmesi yerine aralıklı steril kateterizasyonlar ile rezidüel idrar hacimlerinin yükseltilmesine çalışılmalıdır.

Önemli morbiditeler ile ilişkili hastalık alevlenmelerinde veya IV antibiyotik veya steroid tedavisi başlanacağı durumlarda hastaneye yatış yapılmalıdır.

Depresyon ve anlamlı intihar riski olan hastalarda da yatış endikedir.


Parkinson hastalığı istirahat tümörü, dişli çark katılığı, bradikinezi veya akinezi ve postural reflekslerde bozulma ile karakterize ekstrapirmaidal hareket bozukluğudur.

Bu hastalık substansiya nigradaki fonksiyonel dopaminerjik reseptörlerin sayısında azalma ile ilişkilidir.

İlaç tedavisi santral dopaminerjik aktiviteyi güçlendirmek, dolayısı ile santral kolinerjik aktivitenin rölatif fazlalığınıazaltmak üzere tasarlanmıştır.

Çoklu ilaç tedavileri ve cerrahi tedaviler semptomlarıminimize etmek için kullanılabilse de, bu hastalık birçok hastada semptom remisyonu olmaksızın ilerlemeye devam eder


Epidemiyoloji

ABD’deki genel görülme sıklığı 16 olgu/100 bindir

Yaşamın 70 ila 80li yıllarında 200/100 bin hastaya dek yükselebilir

1,5 milyon Amerikalıyı etkilemektedir.

Ortalama başlangıç yaşı 55-60 olup pik başlangıç yaşı 70-

79 yaş aralığındadır.


Patofizyoloji

Parkinson hastalığı Lewy cisimcikleri denen hücresel sitoplazmik inklüzyonlarının ve makrofaj aktivitesini uyaran ekstraselüler pigment granüllerinin varlığı ile karakterizedir.

Orta beynin pigmentli alanlarında, özellikle substantiyanigrada, depigmentasyon, dopaminerjik nöron kaybı ve gliyozis mevcuttur.

Hücresel değişiklikler striatal dopaminin genel seviyesinde azalmaya neden olacak şekilde fonksiyonel dopaminerjikreseptörlerin kaybı ile sonuçlanır.


Klinik Özellikler

Parkinson hastalığının klinik tanısı 4 mihenk taşı nörolojik bulgunun bir veya daha fazlasının varlığına dayanır:

TRAP kıs altmas ında,

1-istirahat tremoru

2-dişli çark rijiditesi

3-bradikinezi veya akinezi

4-postür ve dengede bozulma.

Bu bulguların yanı sıra, yüz ve postür değişiklikleri, konuşma ve ses bozuklukları, depresyon ve kas yorgunluğu bulunabilir


Tanı önces inde, ha stala r gen el ya vaş lama veya katı lık h issi ve /veya el le yazma ve el in becer isi ger ekt iren d iğer bec eri lerde bozul ma dahil, aylar ile yıllard ır deva m eden semptomlara sah ip o laca ktır.

Daha s ıkç a, ha stala r başlangıçta üst ekstre mite te k ta ra flı ist irahat trem orundan ya kınac akt ır.

Trem or parma kla r ve baş parmağı tutan düşü k amplitüdlü t ekrarla yıcıharekett ir, ama eli ve yüzü de tuta bilir; da kikada 5 veya daha fazla kere olu şabilir ve ha p yuva rlama olar ak t anımlanı r.

Terem orlar iste mli hare ket y apıld ığında azal abilir; bu duru m diğer nörolojik bozukluklarda ki kinet ik tre mordan ayı rır.

Örne ğin, fizik mu ayenede Pa rkinson ha stal ığın ın istirahat tre m oru hasta parmak-bu run test ini yapt ıkç a daha belir siz h ale gele bilir ve trem or bu am aca y önel ik h are ket sonlandığ ında ve ekstre mitedesteklendiğinde ve istirah atta deva m eder .


Dişli ç ark kat ılığı ekstre miten in ta m ek lem hare ket aç ıklığında ki pasif hareket i ile ortaya çı kar.

Ekst rem ite hareket ettirildi ğinde , kasları t onus artı şı gel işt irir ve d işli çark benze ri ha reket k aydedilir.

İstem li ha reketlerde gene l yava şlama h issinden olu şan brad ikinezisıklıkla en fazla düş künlü k yarat an sem ptom olar ak h issedilir .

En ciddi et kilenen ha stalarda yata kta d önm ek, oturu r poz isy ondan ayağa kalkmak v eya yürü me k gib i gün lük ya şam iç in ge rekli hareket ler in ya pamama olan a kinez i ge lişe bilir.

Bu bozuk luk postu ral refleksleri bozduğunda, hasta lar ın yürür ken y ön değişt irme kabiliyeti bozul abilir vey a denge ler in kaybedip düşe bilirler.

Hastala r ayn ı zam anda im puls kontr ol bozuk luklar ından da etki lenir ler


Klinik Tanı

TRAP semptoml arını n varlığı düşünüldüğünde, Parkinso n

hast alığının klinik tanısının fark edilm esi kolaydır.

Bir kez k aydedildiğinde, hastalar nörolojik bozukluklara, geçirilmiş ens efalit ö yküsü veya SSS enf eksiyonları, eşlik eden ilaç kullanımı ve toksinlere ve sokak ilaçlarına ilişkin aile

öyküsü için sorgulanmalıdır .

Parkinson hastalığı semp tomları post -ensefalit hastalarında ve nörosi filiz, subakut spo ngiform ensefalop ati ve AIDS gibi diğer hast alığı olanlarda görülebil ir.

Parkinso nizm sok ak ilaçlarının, nö roleptik ilaçlar, hid rosefali, kafa travmasının sonucu olarak ve daha nadir ve kompleks nörolo jik bozuklukları ile bi rlikte ol uşabilir.


İlaçla indüklenen Parkinson hastalığında en sık bulgu akinezi olup istirahat tremoru daha seyrek gözlenir.

İlaçla indüklenen parkinsonizmin diğerözellikleri santral dopamin aktivitesi ile etkileşen ilaç alım öyküsünü, semptomların başlaması ile maksimum engellilik arasında kısa zaman aralığı, motor disfonksiyonunun iki taraflıkendini göstermesi ve diğer ilaçla ilişkili motor anormalliklerin varlığını içerir.

Tanı için patognomik olan kesin laboratuar veya görüntüleme tetkiki yoktur.

PET taraması bu SSS patolojisinde yararlı olabilse de, BT ve MR görüntüleme sıklıkla sadece SSS atrofisi gösterir.


Tedavi

Şu an var olan tedaviler altta yatan patolojiyi değiştirmese

de, kullanımları semptomları anlamlı şekilde azaltır.

Bu terapiler triheksilfenidil ve benztropin gibi antikolinerjikleri, amantadine, levodopa ve karbidopa gibi

santral dopamin seviyelerini artıran ilaçları ve bromokriptin ve pergolid gibi dopamin reseptör agonistlerini içerir.

Semptomlar şiddetli motor disfonksiyona neden olduğunda, MAO inhibitörü selejilin ve katekolmetiltransferaz inhibitörleri entakapon ve tolkapon etkili olabilir.


Periferik de karboksi laz ta rafından d opamin e dönü ştürülen lev odopa periferi k d opamin düzeyle rinde ki a rtışa bağlı ola ra k anore ksi, bulantıve kus ma gibi semptomlara neden ola bilir.

Levad opa bir peri ferik deka rbo ksilaz inhi bitörü olan karbid opa ile kom bine ed ildi ğinde, etk in tedav i iç in daha dü şük levad opa dozlar ıgere kirken, yan et kiler aza lır.

Zaman iç inde, d opam in re septör ag onist tedav isi ku llan ımınıgere ktirec ek şekilde , levadopan ın et kinl iği aza laca ktır.

Tam ola rak m obil olan birey ler , özellikle uy kudan kalktıktan he men sonr a ve ilk dozu almadan önce, an iden a kinet ik ha le gele bilir.

Bu açı k-kapalı olgusu kombine karbidopa-levad opa tedav isinin kont rollü salınan pre paratlar ı kullanılara k tedavi edileri.

İnsan ar omati k L-amino as it dekar boksila z lev adopanın do paimen daha etk in bir şekild e dönü şmesine imkan v erere k yan etk i olmaksız ın daha yüksek d oz lev odopa kul lanı lmasın ı mü mkün kılar


İlaç tedavi sin in et kin liğ i za man iç ince aza ldığında ve ya an lamlı motor

veya psikiyatr ik komplikasy onlar oluştu ğunda, ya kla şık 1 ha ftalık bir ilaç tat ili denenir.

Dopaminer jik tedav inin kesilmes i semptomları kötüle ştirdiğ i gerçeğ ine karşın, ted avi dev am ett irildi ğinde fonksiy onlarda ha ftalar ila ay lar süren iyileşme e lde edi lebilir.

Sıklıkla akinez iye neden olan i laçla indük lenm iş parkinsonizmin tedavisi, santra l dopamin rese ptörlerin i bloke eden (n örole ptikler, metk lopramid ) veya santr al d opam in sev iye lerin i aza ltara k (rezer pin) etki gösteren , indü kley ici ilaç lar ın kesilmesinden oluşur.

Parkin son hastalığın ın tüm t ipler i iç in optim al ilaç teda visine y anıtsız hastala r med ikal tedav inin etk inl iğin i art ıran v e diskinezin in ş iddetin i

azaltan ster ota ktik cerr ahi girişimi olan pallid otomiden fayd a g örebilir .

Tala mik uyar ı veya tala motomi şiddetl i tre m oru olan ha stalarda yararl ıdır



Parkinson hastalığı bulunan birç ok hasta AS lere tanısı konmuş olarak başvursa da, bazı lar hemen hastalığa atfedilemeyecek, tanı konmamışmotor ve duysal semptomlarla ba şvurabilir.

Hastalar donma per iyotlar ı, disfaji veya tüm vücut hareketlerine anormallik gibi mot or sem ptom lar yaşayabilir.

Duysal yakınmalar akat iyazis, parestezi, kas ağrıları veya ekstremite ağrısını içerir.

Ciddi ağrı genellikle ilaç tedavisinin etkinl iğinin azalmas ı ile ilişkili olsa da, tanı konmamış Parkin son hastalığının belirgin bir semptomu olabilir.

motor, yürüme ve gövde kısıtlılıkları i le ilişkili kom plikasyonla r derin ven trombozu, pulmoner em bolizm, aspira syon pnö monisi, kompresyon nöropati leri ve sık düşmelere bağlı travmay ı içerir.

Ortostati k hipotansiyon, intestinal mot ilite bozukluk ları mesane disfonksiyonu gibi otonomik bozuklukların yanı sıra yüzde sebore oluşabilir.

Frontal lobb disfonksiyonunun neden olduğu davranışsal anormallikler ve demans da görülebilir.


Dispne, solunum sıkıntısı ve pnömo ninin , ilaç etki nliğinin

azaldığı kapalı periyotlar sı rasında g elişmesi daha mu htemeldi r.

Şiddetli Parkindons hastalığında en sık ölüm nedeni solunum yetmezliğidir.

Dopaminerjik ilaç toksisiteleri kardiyak disritmile r, ortost atik hipotansiyon, diskinezi ve distoniyi içeri r.

Kabuslar, işi tsel ve görsel halüsin asyonlar, paranoya ve piskoz gibi psikiyatrik bozukluklar ve uyku bozuklukları tedavi dozu ve

süresi ile il işkilidir ve dozun azaltılması veya ilaç tatili ile düzeltilebilir.

Depresyon ve panik ataklar sıktır ve dopami nerjik tedavinden bağımsız ola rak meydana g elir.


Tardif dikineziye neden olduğu bilinen haloperidol gibi psikotroplar Parkinso n hast alarında, eğer k ullanılacaksa, dikkatle kullanılmalıdır , çünkü bu komplikasyon için risk artmıştır.

Hastalar lingual, fasyal ve bukk al distoniler ve Huntingto n koresinde görül ene benzer ko reik hareketler veya tardif ki nezi ile kendini gösterebilir.

Bu ilaç etkileri görece olarak sıktır, ama ilaç tatili veya le vadop a dozunun azaltılması ile yatıştırılabilir.

Kronik tedavi ayarla maları, hangi semptomlarını dopaminerjik fazlalığı temsil ettiğinin veya önceki ilaç tedavisinin hastanın semptoml arını düzeltip düzeltilmediğinin belirlenmesine yardımcı ol abilecek bi rincil bakım sağlayan klinisyen veya nörologla danışılarak yapılmalıdır .


TEŞEKÜRLER

Documents

Kronik böbrek boz(fazlası için )