Focused Issue of This Month· 상진단의최신지견

대한의사협회지 33

CT 대장조 술

CT Colonography

김 세 형 | 서울의대 진단방사선과 | Se Hyung Kim, MD

Department of Radiology, Seoul National University College of MedicineE－mail : shkim@radcom.snu.ac.kr

J Korean Med Assoc 2007; 50(1): 33 - 50

CT colonography is a recent radiologic technique enabling detection of tumoral lesions in the colon. Since

double contrast barium enema has lost most of its adherents, CT colonography gives a great opportunity for

radiologists to play a predominant role in the diagnosis and treatment of colorectal cancer and adenoma. CT

colonography has dramatically evolved by the refinement of the existing techniques and the introduction of new

techniques such as fecal tagging, the use of carbon dioxide to inflate the colon, multi-detector row CT scanners, the

use of ultra-low dose scan protocols, and computer-aided detection. These technical improvements are helpful both

to the radiologists and to the patients. Several technical factors should be considered for the successful performance

of CT colonography. Fecal tagging improves patients' compliance by allowing for reduced bowel preparation. It

facilitates the differentiation of true polyp from residual feces, resulting in the improvement of diagnostic accuracy.

Automated carbon dioxide insufflation is more efficient and safer in colonic distention compared to manual room air

insufflation. CT colonography should be performed by using a thin collimation of ≤3mm with a reconstruction

increment of ≤3 mm and a low radiation dose of 30mAs to 50mAs. There are two strategies to interpret CT

colonography dataset; primary 2D and 3D interpretation. There is not a single correct method for interpretation of

CTC; therefore, the radiologists should be well-versed with both methods of interpretation. Finally, radiologists

should also be familiar with potential diagnostic pitfalls, false positive and false negative findings. In experienced

hands, CT colonography seems to be ripe for prime-time colorectal cancer screening. However, it is not yet ready

for widespread application of screening due to various drawbacks. Therefore, considerable efforts should be

undertaken to take it to the level of being a widely accepted screening method for colorectal cancer.

Keywords : Colon; CT; Neoplasm; Technique

핵 심 용 어 :대장; 전산화단층촬 술; 신생물; 기법

Abstract

34 CT 대장조 술

Kim SH

가상 대장내시경(virtual colonoscopy)이라고도 불

리는 CT 대장조 술(이하 CTC)은 대장암 및 그

전구 병변인 용종을 진단하는 가장 최근에 개발된 기법

이다. 1994년 Vining이 CTC를 처음 소개한 이후로(1)

이중바륨 대장조 술의 대안으로서 CTC의 가능성에 관

한 논문이 쏟아져 나오기 시작했다(2 ~ 6). CTC 기법은

이후 하드웨어 및 소프트웨어의 발전과 맞물려 많은 향

상을 거듭해 왔는데 다중검출기 전산화단층촬 기기

(multidetector row CT)의 개발, 기계식 공기주입기를

통한 이산화탄소 가스 주입 기법의 개발, 전처치가 필요

없는 CTC 기법을 포함한 덜 침습적인 전처치 기법의 도

입, 대변 표지(fecal tagging) 방법의 개발, 다양한 삼차

원 상기법을포함한후처리기법의개발, 저선량스캔

방법의 도입, 컴퓨터 용종 자동검출기법(computer-

aided detection)의 개발등이그것이다. 이러한기술의

발전은 진단율의 향상 및 환자 편의성 증강이라는 측면

에서 방사선과 의사 및 환자 모두에게 긍정적인 향을

끼쳤고, CTC가 한 걸음 더 실용적인 용종 검출기법으로

다가가는 데 일조를 해왔다. 그러나 이러한 발전에도 불

구하고 대장암 및 전구 병변의 진단 효용성에 대한 증거

가 불충분하다는 이유로 CTC가 발전한 서구에서조차도

일부제한된경우를제외하고대장암의조기검진기법으

로서의 사용이 공식적으로 허가되지 않은 실정이다. 비

슷한 시기에 발표된 판이한 결과를 보이는 여러 논문들

은우리에게시사하는바가큰데(3~6), 즉 CTC의성적은

환자가 어떻게 전처치 되었으며 CT가 어떻게 시행되었

고, 어떤기법을이용해누가판독하 느냐등에크게좌

우되므로 방사선과 의사는 최상의 조건에서 CTC가 시

행되고 판독되도록 최선의 노력을 기울여야 한다는 점

이다.

따라서본특집에서는CTC의적응증과금기증을알아

보고, 적절한 CTC 검사를위해필요한주요과정과 CTC

판독시유의해야할점등에대해논하고자한다.

CT 대장조 술의 적응증 및 금기증

CTC의적응증은몇몇예외적인예를제외하면대장내

시경의적응증과유사하다. 즉, 무증상고위험군혹은평

균 위험군에서의 선별검사, 대장을 폐쇄시키는 종괴 상

부 평가를 위한 수술 전 검사, 배변 습관 변화와 같은 유

증상환자검사, 대장암수술후환자평가, 대장내시경을

실패한환자등이적응증이될수있다. 특히출혈의소인

이있는환자나진정제사용이금기인환자, 매우허약하

고 나이든 환자의 대장 평가는 대장내시경보다 CTC가

더적합하겠다.

1. 북미 보험에서 인정하는 적응증

Medicare를포함한대부분의미국의료보험에서인정

하는 CTC의 적응증은다음과같은두가지경우로한정

하고있다.

대장 병변이 있다고 알려진 환자에서 대장 폐색과 같

은구조적원인혹은다른기술적어려움때문에전대

장을평가할수없는경우

대장내시경이필요하나진정제를투여하기어려운환자

그러나 현재 미국 내 위스콘신 주에서만 예외적으로

대장암선별검사로서CTC의사용을보험에서인정해주

고있다.

2. 북미대학 방사선협회(American College of Radiology, ACR)

에서 권장하는 적응증

현재ACR에서권장하는CTC 검사의적응증은다음과

같다.

대장암의 평균 혹은 고위험군 환자 혹은 직계가족의

대장암병력이있는환자에서대장암선별검사

이전에 대장의 양성 혹은 악성 병변의 기왕력이 있는

환자의추적검사

대한의사협회지 35

특 집CT Colonography

대장내시경이실패한환자

항응고제치료와같이대장내시경과연관된출혈위험

이높은환자

(1) 선별검사로서의CT 대장조 술

2002년 한국 중앙 암 등록자료에 따르면 대장암은 위

(20.2%), 폐(11.9%), 간암(11.3%)에 이어 발생빈도

(11.2%) 4위의 암으로 1980년 암 등록사업이 실시된 이

후 꾸준히 증가하고 있다. 우리나라 대장암은 발병연령

이 서구보다 10세 정도 이른 것이 특징이며 대장암 환자

의대략75% 정도가염증성장질환, 가족성용종증, 유전

성비용종성대장암등대장암위험소인이없는평균위

험도의 사람에서 생기고, 고위험도 환자군에서 생기는

대장암은 총 암의 25%를 차지하는 것으로 보고되고 있

다. 대장암 발생의 자연경과는 1990년 National Polyp

Study에서발표된대로, 선종성용종에서고분화이형성

단계를 거쳐 대장암으로 진행한다. 따라서 용종 절제술

의목표는이러한선종성용종을절제하는데있다. 선종

성 용종에서 고분화 이형성 단계에 이르는 데 걸리는 시

간은 대략 5년이며, 다시 대장암으로 발전하는 데도 5년

의시간이걸리는것으로알려져있다(7). 이견이있기는

하나, 대장암으로 발전하는 선종의 대부분은 폴립 혹은

융모 형태를 띠며, 일부에서만 편평 혹은 약간 파인

(depressed) 모양을띠고, 이경우대장내시경을포함해

여러다른대장검진 상에서발견이쉽지않다. 그러나

다행히편평혹은약간파인모양의용종이폴립혹은융

모 형태의 용종에 비해 암으로 발전할 위험이 더 높지는

않은것으로보고된다(8). 암으로발전할확률이높은선

종을 예측하는 지표로는 용종의 크기와 총 개수며,

10mm 이상의선종, 크기와상관없이 3개이상의용종이

있을 경우, 선종-암 연속과정(adenoma-carcinoma

sequence)을 통해 대장암으로 발생할 위험도가 높다.

대개 5mm 미만 크기의 선종이 대장암으로 발전될 위험

도는낮아대략0.9% 정도이다(7).

대장암조기검진사업의목표는선종이나대장암을조

기에발견하여제거함으로써대장암에따른이환율과사

망률을 감소시키는 데 있다. 미국 National Cancer

Institute의 검진지침에 따르면 무증상 평균 위험도 환

자군의 경우 매년 직장수지검사와 대변 잠혈검사, 50세

부터 매 5년마다 S자 결장경과 이중바륨조 술 혹은 매

10년마다 대장내시경을 실시할 것을 권유하고 있다(9,

10). 대장암 고위험군의 경우는 검진을 더 이른 나이에

시작해야하며개개인의위험요인에따라검진프로그램

을특화할것을권장한다.

대장내시경은 선종의 약 6~27%를 놓치는 것으로 알

려져 있지만, 여전히 대장암 검진에 있어 기준 검사법이

다(11). 대장내시경은또한약 4% 정도의대장암을놓치

는것으로보고되는데(12) 대장의전처치가불량한경우,

양쪽 만곡 부위에서 내시경이 빨리 미끌어지는 경우, 대

장이매우복잡하게꼬이고긴경우, 병변을잘못판독하

는 경우, 조직검사를 실패할 경우에 특히 그러하다(13).

이렇듯대장내시경의이러한위음성판독은환자가향후

10년동안다른대장검진검사를하지않도록만들어그

향은실로크다고볼수있다.

대장내시경은 시술과 관련하여 출혈, 천공 등 합병증

을 일으킬 수 있으며, 천공의 경우 빈도는 약 0.2~0.4%

정도이고 용종 절제술을 시행하면 빈도는 더욱 증가하

며, 대장협착이있을때풍선확장술을시행할경우5%까

지도보고된다(14).

무증상 평균 위험군 환자를 대상으로 Pickhardt 등이

CTC와대장내시경의성적을비교하 는데(3) CTC의경

우 10mm 이상 용종의 경우 93.9%, 8mm 이상 용종의

경우93.9%, 6mm 이상용종의경우88.7%의용종민감

도를 보 고, 대장내시경의 경우는 각각 92.3%, 91.5%,

87.5%의 용종 민감도를 보 으며, 10mm 이상 크기의

선종에 대한 용종 및 환자 민감도와 특이도는 두 검사간

차이가없었다고보고하 다.

36 CT 대장조 술

Kim SH

5mm 이하크기의용종에대한 CTC의검출률은이보

다 훨씬 낮으나 작은 용종의 임상적 중요성에 대한 논쟁

은여전히진행중에있다. 다시강조하건대, 대장암조기

검진의최종목표는대장암및선종, 특히대장암으로진

행할 위험도가 높은 진행성 선종의 조기 검출에 있고,

10mm 이상 크기의 용종이 암으로 발전할 위험이 높다

는사실을감안했을때, 10mm 이상크기의용종은즉각

절제되어야하고, 6~9mm크기의용종에대해서는단기

간의추적검사가시행되어야한다.

CTC는 대장내시경과 비교하여 환자의 순응도가 좋기

때문에 조기 집단 검진 tool로 충분한 잠재력을 가지고

있다고생각된다. 특히나이많고심혈관질환을앓고있

으며, 출혈소인이있고, 대장내시경이실패한환자의경

우대장암조기검진에바륨조 술이나대장내시경보다

CTC가적합하다.

(2) 진단적CT 대장조 술

배변 습관의 변화, 하부 위장관 출혈, 철결핍성 빈혈,

복부 통증과 같이 장 관련 증상이 있는 환자에서는 진단

적목적으로 CTC가시행될수있으며, 앙와위와복와위

두 자세에서 시행하는 상 중 한 상에서는 조 증강

CTC가 시행되어야 한다. 조 제 주입은 잔변으로부터

용종의 감별을 용이케 하며, 환자의 증상을 설명할 다른

대장외 병변 평가에 좋고 대장암의 경우 병기 결정을 가

능케해준다(15). 대장협착이나 S자결장이심하게늘어

진환자, 진정제사용이금기인환자등과같이대장내시

경이 힘든 환자에서 사용될 수 있다. S자 결장경이 진정

제없이도사용될수있지만대장전체에대한검사가아

니므로 한계가 있으며, 이중바륨조 술 또한 용종 및 대

장암검출에있어정확도가낮아CTC가그대안이될수

있겠다(16).

(3) 수술전평가

대장내시경으로 대장 내강을 막는 대장 종괴의 상부

평가가 어렵다는 점은 대장내시경의 잘 알려진 단점의

하나이다. 이경우수술중촉지나수술후대장내시경등

을 통해 동시성(synchronous) 대장암이나 용종을 검출

해왔다. 그러나외과의사에의한촉지로용종을찾는것

은 민감도가 매우 낮고 수술중 내시경을 위해 대장을 팽

창시킬 경우 복막으로의 오염의 위험이 커지기 때문에

꺼려진다. 술전 바륨조 술이 시행될 수 있지만 폐색이

있을 때는 상부로 유입된 바륨이 수술 당시까지 제거되

지 않는 경우가 많아 수술중 바륨 유출로 인한 복막염의

위험을증가시키므로그리선호되지않는다.

대장암환자에서동시성신생물의빈도는 1.5~9% 정

도로 보고되며 선종이 동반되는 빈도는 이보다 훨씬 높

아27~55% 정도이다. 대장을폐색시키는대장암환자에

서 근위부 대장 평가에 CTC와 이중 바륨조 술을 비교

한연구에따르면CTC는 2개의동시성대장암모두와18

개의 용종 중 16개의 용종을 찾아 바륨조 술보다 훨씬

월등한결과를보 다(17).

(4) 대장암술후평가

CTC가상당히큰장점을발휘하리라여겨지는부분이

바로대장암술후평가에관한점이다. American Society

of Clinical Oncology는 1999년에대장암으로수술받은

환자에대한향후추적검사의지침을마련하기위해5년

생존율과이환율감소를바탕으로대규모조사를실시하

여, 여러 프로토콜 가운데 carcinoembryonic antigen

(CEA)과 대장내시경의 조합이 가장 효과적이라고 발표

하 다. 술후 추적대장내시경에서 이시성(metachro-

nous) 대장암과선종의빈도는꽤높은것으로보고되어

(18), American Society of Clinical Oncology에서제시

하는 지침에 따르면 수술 당시 동반된 용종이 없었다면

3~5년에한번씩추적대장내시경을시행할것을권장함

에도 불구하고 대부분의 외과 의사들은 환자들에게 첫

5년간은거의 6~12개월에한번씩내시경을시행하도록

권유하고있다.

수술 후는 대장 협착이나 장간막 유착 등이 빈번해 대

대한의사협회지 37

특 집CT Colonography

장내시경이 실패할 확률이 높은 것으로 알려져 있고 그

빈도는약4~29% 정도이다. 이경우바륨조 술을시행

해 왔으나 CTC와 비교하여 매우 낮은 정확도를 고려해

보면수술후대장평가에있어CTC는매우매력적인검

사기법이될수있다(19). 또한조 증강 CTC는남은대

장뿐아니라대장문합부평가와간혹은폐전이까지평

가할수있어기존에이를평가하기위해시행된CEA, 간

초음파, 흉부촬 술및대장내시경등여러검사를단한

번의 CTC로해결할수있게되었고, 실제로 Laghi 등이

그유용성을증명하 다(20).

(5) 대장내시경이실패한경우

대장내시경이 실패한 경우는 CTC의 첫 번째 공인된

적응증이다. 대장내시경이 실패하는 빈도는 8%에서 높

게는 35%까지 보고되는데, 한번 실패한 기왕력이 있는

환자에서는 두 번째 시도에서도 실패할 확률이 높은 것

으로알려져있다. 원인으로는장정결이불충분한경우,

장이 복잡하며 긴 경우, 협착, 환자가 참지 못하는 경우

등이다. 과거에는 이 경우 당일 바륨조 술이 시행되었

으나 역시 불충분한 장 정결과 이전 내시경에서 주입된

다량의공기로인해점막코팅이좋지않아큰역할을기

대하기는힘들었다. 대장내시경이실패한환자에서대장

병변 검출의 성적을 CTC와 바륨조 술을 이용해 비교

한 논문에 따르면 CTC는 87%의 용종 검출의 민감도와

98%의특이도를보여바륨조 술의 45%와 89%보다유

의하게좋은성적을보 다(21).

3. CT 대장조 술의 금기증

급성 복증 환자는 공기나 이산화탄소 가스 주입이 위

험하므로 절대적 금기증에 속한다. 급성 게실염 환자 역

시 천공과 복막염의 위험이 높기 때문에 금기증에 해당

한다. 최근 4개월내에복부혹은골반부수술을받은환

자 역시 공기주입과 관련한 합병증 위험으로 금기시 된

다. 대장 탈장이나 독성거대결장증(toxic megacolon)

역시대장내시경이나CTC를시행해서는안된다.

임신한환자는상대적금기증에해당하는데, 대장암이

강력히의심되나대장내시경과관련한대장천공이우려

되는경우CTC가시행될수도있다. 방사선피폭과연관

된위험은태아의주산연령과 접하게관련이있다. 자

궁내 10mGy의피폭과관련된소아암발생의상대위험

도는 약 1.4 정도이며, 태아의 피폭양은 최대 0.5rem

(5mSv)으로제한되어있다. 가는절편의저선량CTC의

유효선량이남자에서는 5mSv, 여자에서는 7.8mSv인점

을감안하면(22) 자궁내태아의피폭양은 7.8mSv보다는

작을것으로예상되나역시사용에신중을기해야하겠다.

금속을 이용한 고관절 치환술 환자는 주변에 선상 오

류(be am hardening artifact)로인해주변대장평가가

제한적이나 환자의 상황에 맞게 사용되어져야 하겠다.

과거 조 제 부작용의 기왕력이 있는 환자는 조 증강

전CTC가시행되어야하며, 회맹판부전환자도대장팽

창이부적절할수있어상대적금기증이다.

대장 전처치(Colon Preparation)

훌륭한CTC검사의필수전제조건은깨끗하고(well-

cleaned) 잘 팽창된(well-distended) 대장을 확보하는

것인데, 이는대장내잔변이나남은액체는위양성및위

음성병변의원인으로작용하여CTC의성적을저하시키

기때문이다. 즉, 대장내액체나많은잔변은용종을가려

민감도를저하시키고, 균질한음 의, 대장벽에딱붙어

있는 잔변은 용종으로 오인되어 특이도를 떨어뜨리게

된다.

1. 건식 전처치 및 습식 전처치

CTC를 위한 대장 전처치에 쓰이는 제제로는 습식 전

처치 제제로 불리는 polyethylene glycol(PEG) 용액과

건식전처치제제로이용되는인산나트륨(sodium phos-

38 CT 대장조 술

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phate)과 구연산마그네슘(magnesium citrate)이 있다.

이 중 PEG 용액을 이용한 전처치는 다량의 액체를 남겨

습식 전처치 제제로 불리고, 남은 액체는 내시경 과정에

서흡인해낼수있어큰문제가되지않으므로대장내시

경에서 주로 사용되며 CTC에서는 남은 다량의 액체를

해결할 수 없으므로 선호되지 않는다(23). 이 제제는 소

량의나트륨, 칼슘을포함한 236g의 PEG 파우더형태로

조제되며 4L의 물에 타서 사용하는데, 대용량을 마심으

로써대장을비우게하는방식이다. 대개검사전날오후

혹은 이른 저녁에 짧은 시간(3시간)에 걸쳐 마셔야 하므

로환자, 특히노인환자의순응도가떨어지는단점이있

고, 복부 불편감, 메스꺼움, 복부 팽만감을 유발할 수 있

다. 그러나전해질불균형을유발하지않아신부전및울

혈성 심부전이 있는 환자에서도 사용될 수 있다. 인산나

트륨은 이중조 바륨조 술에 주로 쓰여 방사선과 의사

에게 친숙한 제제로 고삼투압을 이용해 대장 안으로 물

을끌어당겨하제작용을촉진한다. 장내소량의액체만

을남겨건식전처치제제로불리나대신비교적많은잔

변을 남기는 것이 단점이다. 45ml의 단일 용량 혹은

90ml의 갑절 용량으로 사용할 수 있고, 둘코락스 알약

4알 및 좌약과 함께 사용할 것을 권장한다. 탈수와 전해

질불균형을일으킬수있어신부전, 울혈성심부전, 전해

질 이상, 복수, 장폐색 환자에서 사용이 금지되어 있다

(24). 인산나트륨과PEG의전처치효과와환자순응도를

비교한 여러 연구들에서 두 방법간에 대장 정결 정도는

유사하나 환자 순응도 면에서는 인산 나트륨을 이용한

그룹에서PEG를이용한전처치그룹보다유의하게나은

결과를 보 다(25, 26). 구연산마그네슘은 물의 흡수를

억제하고 cholecystokinin의 분비를 촉진시켜 소장내

액체분비를 증가시킴으로써 하제 작용을 하고, 인산나

트륨과 마찬가지로 bisacodyl 알약 및 좌약과 함께 사

용된다. 구연산마그네슘(12mg)의 장점은 인산나트륨

(5,004mg)에 비해 저용량의 나트륨을 포함한다는 점으

로전해질불균형에의한부작용이현저히적다.

그러나 고잔변 식이를 하는 아시아권에서 전처치 방

법이 장 정결 상태 및 CTC 성적에 미치는 향에 관한

연구는거의시행된바가없다. 최근저자들의연구에서

습식 전처치 그룹이 건식 그룹과 비교하여 용종 검출에

있어비슷한진단성적을보이나, 오히려방사선과의사

의 판독시간을 유의하게 단축시킬 수 있다는 결과를 발

Figure 1. Fecal tagging using 40% high concentration of barium

(A) Stool tagging. Solid stools (arrows) are tagged homogeneously and appear white

(B) Fluid tagging. Residual fluid (arrow) in distal transverse colon is tagged homogeneously and appears white

A B

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표하 다(27). 따라서 우리나라와 같이 고잔변 식이를

하는 환경에서는 전처치 방법 선택에 신중을 기해야 하

며, 대변 표지 등의 방법이 사용되지 않는다면 PEG 용

액을 이용한 습식 전처치도 고려해야 한다고 제안한 바

있다.

2. 대변 표지

대변표지는대장내잔변을경구용조 제를이용하여

하얗게 표시하는 것을 말하며, 고형대변 표지와 액체 표

지로나뉜다(Figure 1). 말그대로고형대변표지는고형

잔변을, 액체 표지는 잔류 액체를 하얗게 표시하는 것이

다. 방법은CTC 시행전에전처치의일환으로양성경구

조 제(바륨이나 iodine)를 먹는 것인데, 이렇게 섭취된

조 제는잔변이나잔류액체와혼합되어이들을하얗게

고음 으로만들게된다. 대변표지의목적은크게두가

지인데첫째, 진단능을향상시키고, 둘째, 잔변표지를통

해대장전처치를간소화하여환자의순응도를높이고자

함이다.

열심히대장을비우려는노력에도불구하고남는잔변

이나 잔류 액체는 진단능을 떨어뜨리는 역할을 하는데,

대장 벽에 딱 달라붙은 등음 의 잔변은 용종양 병변을

만들어가양성을증가시켜CTC의특이도를떨어뜨리며,

대장벽과 등음 의 다량의 잔류 액체나 잔변은 대장의

일부 분절을 가득 채워 용종을 가리기 때문에 가음성을

초래하고CTC의민감도를떨어뜨린다. 따라서잔변이나

잔류액체를고음 의경구조 제로표지함으로써용종

과의감별을용이케하여진단능을향상시키게된다.

현재사용되는표지제제로는바륨, iodine, 이들의혼

합물등이다. 초기에는 2.1% W/V의묽게희석된바륨을

사용하 으나(28), 다량(250ml)을섭취해야하고표지능

이 떨어져 최근에는 60ml의 고농도 바륨(40% W/V)의

사용을권하고있다(29, 30). Iodine을표시제제로사용

하는경우는주로 gastrografin이사용되는데맛이쓰고,

설사 등 부작용의 빈도(10%)가 높은 것으로 보고된다

(31). Pickhardt 등이New England Journal of Medicine

에 발표한 연구에서는 2.1% W/V의 저농도 바륨 500ml

와 gastrografin 120ml을함께사용하 다(3). 현재까지

어떤 잔변 표시 제제가 가장 좋은 방법인지에 대한 동의

는이루어져있지않았다.

CT 촬 전 환자 준비

1. 항경련제 주입

일부 연구자들은 CTC 시행시 대장의 허탈과 경련을

막기 위해 항경련제를 사용할 것을 권장한다. 항경련제

로는 일반적으로 루카곤이나 콜린 억제제인 부스코판

을 사용한다. 항경련제가 대장 팽창 정도에 미치는 효과

에 대해서는 다소 이견이 있으나(32~34), 공기 주입시

대장경련을감소시켜환자의불편감을줄여주므로사용

을권장한다.

2. 대장 팽창

CTC에서잘팽창된대장의중요성은아무리강조해도

지나치지않다. 충분히팽창되지않는대장은고리모양의

대장암으로 오인될 소지가 있으며, 대장 용종 발견에 있

어위음성의중요한원인으로작용하기때문이다(35). 현

재 사용되는 대장 팽창 방법은 크게 세가지가 있다.

①훈련된간호사나방사선사가수동으로공기를주입하

거나 ② 환자가 수동으로 공기를 주입하거나, ③ 압력에

따라주입량이조절되는자동주입기를통해이산화탄소

가스를주입하는방법이다. 공기는사용이쉽고, 값이싸

고, 쉽게얻을수있는반면이산화탄소가스는흡수가빨

라검사후불편감이빨리해소되는장점이있다. 최근의

연구들에따르면이산화탄소자동주입기법이환자의불

편감(특히, 시술 후)을 현저히 감소시킬 뿐 아니라 대장

팽창도증진시킨다고보고하여사용빈도가증가되는추

40 CT 대장조 술

Kim SH

세이다(36). CTC와연관된임상적으로의미있는대장천

공의 빈도(0.005%)는 대장내시경(0.1 ~ 0.2%)에 비해

현저히 적기는 하지만 그 중요성이 간과되어서는 안된

다. 최근 미국, 국, 이스라엘에서 시행한 5만예 이상의

CTC를 분석한 연구에 따르면, CTC와 연관된 대장 천공

의 빈도는 ① 증상(용종 혹은 암종과 관련된)이 있는 고

위험군 환자일수록, ② 방사선사나 간호사가 수동으로,

③ 굵고 뻣뻣한 직장튜브를 통해 공기를 주입했을 경우

가 높았다. 따라서 공기 주입시에는 가늘고 말랑한 저압

력 풍선이 달린 카테터를 통해 환자가 직접 수동으로 혹

은이산화탄소자동주입기를이용해주입할것을권장하

고있다(37).

CT 상 획득

1. 스캔 자세

다른 CT 상과 달리 CTC는 환자의 체위를 변화시

켜 두 차례(대개 앙와위와 복와위) 시행되어야 한다. 이

는 대장내 잔류 액체 및 잔변의 분포가 두 스캔에서 다

르기 때문에 한 상에서 가려지는 대장의 일부가 다른

상에서는보완적으로보여질수있고, 또대장의팽창

정도도 두 자세간에 서로 상호 보완적으로 다른 분포를

보여두스캔을적절히조합해서보면거의전대장에서

적어도 한 스캔에서는 충분히 펼쳐진 대장 상을 얻을

수 있기 때문이다. 실제로 자세 변화를 통해 두 차례

CTC 상을 획득함으로써 전장의 대장에 걸쳐 적절히

팽창된 상을얻는다면단한번의 CTC 상을얻은것

과 비교하여 용종 진단능을 의미있게 향상시킬 수 있다

는 보고들이 있다(38, 39). 대장 팽창의 정도는 스캔의

순서와 무관하다는 보고가 있지만(40), 대개 앙와위에

서 스캔을 시행하고 다음으로 복와위 자세를 취하는데

이는 공기 주입이 앙와위에서 유리하기 때문이다. 호흡

곤란이나 수술 등으로 복와위 자세를 취하기 힘든 환자

에서는 좌측사위 (left lateral decubitus) 자세로 시행

해도무방하다(41).

2. 스캔 파라미터 조절

1994년에 CTC가 처음 도입되었을 당시는 위아래로

길죽하게 놓인 대장을 한번의 숨참음으로 스캔할 수가

없어 2 ~ 3번에 나누어 상을 얻었다. 그러나 다중검출

기CT의도입으로단일검출기CT와비교하여같은파라

미터로 더 많은 역을 스캔할 수 있게 되었고, 또 같은

스캔시간이라면더얇은절편을얻을수있게되어z-축

방향으로고해상도의 상획득이가능해짐에따라CTC

의 상의질이현저히좋아졌다.

가는 절편의 상을 사용하면 보다 작은 용종의 검출

률은 증가하게 되나(42~44), 이와 동시에 상의 잡음

도증가하여이를보상키위해서방사선량을증가시켜야

하므로 환자의 방사선 피폭량이 증가하게 된다. 그러나

다행히도 CTC는폐CT와마찬가지로공기로가득찬대

장과 바깥 연부조직 사이의 고대조도에 의해 진단율의

Figure 2. CT colonography using 3D virtual colon dissectiontechnique. 3D virtual colon dissection technique wasdeveloped to inspect the inner colonic surface byvirtually dissecting the colon along its longitudinal axis.A 6mm sessile polyp (arrow) is seen in the sigmoidcolon

대한의사협회지 41대한의사협회지 41

특 집CT Colonography

A

B

C

Figure 3. A 6mm sessile polyp (A) 2D axial CT images. In both supine (left) and prone

(right) positions, a sessile polypoid lesion (arrows)having homogeneous soft tissue attenuation isseen without position change in the sigmoid colon

(B) 3D endoluminal images. A polyp shows sameshape in both supine (left) and prone (right) po-sitions

(C) Conventional colonoscopic image. This lesion wasconfirmed as a low grade tubular adenoma onpathologic examination

A

B

C

Figure 4. A 1cm pedunculated polyp

(A, B) 2D axial (A) and 3D endoluminal (B) images.Images in a prone position (left) show a pe-dunculated polyp (arrow) having a long stalk.The lesion shows collapsed shape on supineimages (right)

(C) Conventional colonoscopic image. This lesion wasconfirmed as a low grade tubular adenoma on pa-thologic examination

42 CT 대장조 술

Kim SH

저하없이 낮은 선량에서도 상 획득이 가능하다. 현재

절편두께는단일검출기 CT의경우는 5mm collimation

에 3mm간격의 상재구성을, 다중검출기CT의경우는

3mm 이하의 collimation에 3mm 이하 간격의 상 재

구성을, 권하며 튜브 선량은 120kVp, 30 ~ 50mAs까지

낮춰서사용하기를권장한다(45). 가장최근의연구에서

는 유효 선량을 10mAs까지 낮춘 초저선량(ultra-low

dose) CTC가시행되었으며이때의전체선량은남자에

서 1.8mSv, 여자에서 2.4mSv로 이는 이제까지 발표한

CTC 뿐아니라바륨조 술 (5~7mSv)보다도낮은양이

다. 이렇게 낮은 선량에도 불구하고 10mm 이상 크기의

용종에 대해서는 100%, 6mm 이상의 용종에 대해서는

86.4%의 용종 민감도를 보여 초저선량 CTC의 사용 가

능성을제시해주었다(22).

CT 대장조 술 판독

CTC를판독하는방법은크게두가지로나뉘는데 2차

원축상면 CT 상을주로사용하고 3차원가상내시경

상을보조적으로사용하는방법(primary 2D 판독방법)

과 3차원가상내시경 상을주로사용하고 2차원 CT

상을보조적으로사용하는방법(primary 3D 판독방법)

이다. 2차원판독방법은방사선과의사에게매우친숙하

고전장의대장을볼수있으며대장외구조물에대한평

가가 가능한 반면, 민감도가 낮고 판독하는 내내 방사선

과 의사가 세심한 주의를 기울여야 하는 단점이 있다.

3차원판독방법은용종검출이비교적쉬워높은민감도

를 가지며 배우기 쉬우나, 특수한 소프트웨어를 따로 구

비해야하고, 전장의대장을보는데걸리는시간이길며

잔변과 용종을 감별하는 것이 용이치 않아 특이도가 낮

고대장외구조물에대한평가가어렵다. 따라서어느한

방법만으로CTC를판독해서는안되며, 방사선과의사가

익숙한방법을주로사용하되두방법이상호보완적으로

사용되어야한다. 최근에는앞서말한 3차원 상기법의

단점 중 긴 판독시간의 단점을 보완키 위해 대장의 내강

을펼쳐보는것같은특수3차원 상기법이개발되어판

독에적극이용하기도한다(Figure 2)(46).

유방의 BI-RADS 분류처럼 상소견에따른추적검

Figure 5. Normal ileocecal valve

(A) On 3D endoluminal image, a polypoid mass-like lesion (arrow) is shown

(B) On 2D axial image with soft tissue window, this (arrow) stands in a characteristic location and possesses ho-mogeneous fatty internal attenuation, indicating ileocecal valve

A B

대한의사협회지 43

특 집CT Colonography

사와 치료에 관한 지침 정립의 필요성이 대두되면서 최

근제5차정기국제CTC 심포지엄에서CTC 전문가들이

CTC 소견에대한분류시스템과 추적검사에관한지침

을 제시하 다(47). 이를 살펴보면 CTC에서 악성 종괴

로 의심되는 병변이 발견되면, 즉시 외과의에게 의뢰할

것을 권유하며, 10mm 이상의 용종이 하나 이상 혹은

6~9mm 크기의용종이 3개이상발견될경우진행성선

종을 포함할 가능성이 높기 때문에 대장내시경과 용종

절제술을추천하며, 6~9mm 크기의용종이하나혹은두

개 발견될 경우 3년 후 추적 검사를 시행할 것을 권유하

Figure 6. Diverticula in the ascending colon

(A) 3D endoluminal image shows two diverticular orifices (arrows) projecting from the colonic lumen at the area justproximal to the ileocecal valve (*)

(B) 2D axial CT scan shows focal outpouchings (arrows) of the colonic lumen

A B

Figure 7. Impacted diverticulum

(A) 3D endoluminal image demonstrates a polypoid filling defect (arrow) which is protruded into the colonic lumen

(B) 2D axial CT image with soft tissue window shows the filling defect (arrow) to project beyond the colonic wall intothe pericolic fat and contain barium and air, indicating the defect is retained stool and barium within a diverticulum

A B

44 CT 대장조 술

Kim SH

A

B

Figure 8. Colon cancer(A) On 3D endoluminal image, an irregularly flat and

elevated lesion (arrow) is seen(B) This lesion (arrow) appears an eccentric wall

thickening of the colon on 2D axial CT image(C) Colonoscopic image demonstrates similar ap-

pearance to that of 3D endoluminal image. Thislesion was diagnosed as a colon cancer afterright hemicolectomy

A

B

C

Figure 9. Occlusive colon cancer(A) 3D endoluminal image depicts a large and

irregular mass (arrow) with luminal narrowing(B) 3D transparency view shows classic apple-

core lesion (arrow) in the sigmoid colon(C) On 2D axial, enhanced CT image, segmental

wall thickening (arrow) with abnormal enhance-ment is seen, indicating sigmoid colon cancer.Note pericolic fat stranding and small lymphnodes around colonic mass. The findings on 2Dimages enable us to determine local staging ofcolorectal cancer

C

특 집CT Colonography

대한의사협회지 45

며, 5mm 이하의 병변만 있을 경우는 5~10년 간격의 정

기검진을권장한다. CTC의판독에는 6mm 이상크기의

병변에대해크기(mm), 모양(편평, 무경, 유경), 위치, 내

부 음 (연부조직음 , 지방음 )을 기술하도록 권장하

고있다(47).

다양한 CT 대장조 술 소견

1. 용 종

대장용종은 앙와위, 복와위 두 상에서 위치 및 모양

에 변화가 없는 대장 내강으로 돌출하는 병변으로 관찰

되며2차원CT 상에서내부는균질한연부조직음 으

로보이게된다(Figure 3). 그러나줄기가있는유경성용

종의 경우는 위치와 모양이 변할 수 있으므로 판독에 주

의를 요하나, 특징적인 용종 줄기와 머리를 확인하면 비

교적쉽게용종임을판별할수있다(Figure 4).

2. 회맹판

회맹판이 뚜렷한 경우에 용종이나 대장암으로 오인할

수 있으나, 특징적인 위치와 방향 그리고 내부에 지방조

직을 포함하고 있는 소견으로 쉽게 용종과 감별할 수 있

다(Figure 5).

3. 대장게실

대장게실은 3차원 내시경 상에서 용종처럼 보이나,

2차원CT 상을확인하면대장바깥쪽으로돌출하는공

기나 잔변을 포함한 구조물로 보여 쉽게 용종과 감별할

수 있다(Figure 6). 간혹 큰 잔변을 포함해 내강 내로 돌

Figure 10. Feces showing position change. Image in a supineposition (left) shows a small polypoid lesion (arrow) inthe transverse colon. In a prone position (right), thislesion (arrow) moved to a dependent portion of thecolon, indicating feces

Figure 11. Feces containing air

(A) On 3D endoluminal view, a polypoid lesion(arrow) projecting into the colonic lumen is seen

(B) On 2D axial image with soft tissue window, thelesion (arrow) has typical feature of feces, thatis, central pockets of air

A

B

46 CT 대장조 술

Kim SH

출하는 매복(impacted) 게실을 용종과 혼돈할 수 있으

나, 2차원CT 상에서내부잔변에공기음 이나고음

의 조 제를 확인함으로써 역시 쉽게 감별할 수 있다

(Figure 7).

4. 대장암

대장암은 3차원 내시경 상에서 평편하게 융기된 종

괴부터(Figure 8) 내강 내로 심하게 돌출된 용종과 같은

다양한 형태로 보이며, 고리 모양 대장암의 경우는 크고

불규칙한 종괴에 의해 대장 내강이 갑자기 좁아지는 형

태로나타난다(Figure 9). 특히폐쇄성대장암의경우대

장내시경으로는병변을통과하여근위부를관찰할수없

지만 CTC의 경우는 병변 근위부 평가가 가능하다는 장

점이있다. 또한조 제주입후 상을얻을경우대장외

전이등대장암의병기결정도가능한장점도있다.

CT 대장조 술 판독시 주의사항

CTC 판독시 대장암이나 용종으로 오인할 수 있는 다

양한 병변들을 볼 수 있는데, 그 중 가장 흔한 위양성 병

변의 원인은 잔변이다. 잔변과 용종을 감별하는 감별점

은여러가지인데방사선과의사는이를종합해서판독해

야한다. 잔변은체위를변화시킨두 상에서위치가변

하며(Figure 10) 내부에공기나고음 의물질을함유하

는 특징이 있다(Figure 11). 또한 용종은 둥 거나 타원

형이며 엽상 모양을 하는 반면, 잔변은 불규칙하고 각진

경계를 갖는 경우가 많다(Figure 12). 간혹 조 증강 후

상을 얻는 경우는 조 증강의 유무가 두 병변의 감별

에도움이되기도한다. 그외주변혈관이나기타구조물

에 의한 눌림, 허탈된 대장, 치핵 등이 위양성 병변의 원

인이된다.

용종을 놓쳐 위음성 판독을 하게 되는 경우는 대장 전

처치가 잘 되지 않아 잔변이 많은 경우, 두 체위 상 모

두에서 같은 분절의 대장이 허탈되거나 잔류 액체에 잠

긴 경우 잔변 표지를 위해 사용한 경구조 제가 대장 내

벽을거의덮고있는경우, 편평한용종등이다. 위음성을

줄이기 위해서는 전처치를 잘 할 수 있도록 전처치에 관

한 자세한 교육과 적절한 대장 팽창을 위한 노력이 절실

하다. CTC 시행 30분에서 1시간 전에 둘코락스 좌약을

이용하여잔류액체를빼내는것또한큰도움이된다. 또

한 상 판독시 편평한 병변을 항상 염두에 두고 판독하

며 2차원 상과 함께 3차원 내시경 상도 유심히 관찰

하는습관이도움이될수있다.

결 론

CTC는관련된여러문제점들을극복하고자하는연구

가 활발히 진행되고 있는 가능성이 많은 역이다. 숙련

된 CTC 전문 방사선과 의사들의 관점에서 보면 CTC는

대장내시경과비교하여환자의순응도가좋기때문에대

장암 조기검진을 위한 선별검사 기법으로 손색이 없어

보이지만 CTC의복잡한정도관리및판독에숙련된의

사가 드문 현실을 고려해 본다면 CTC가 대장암 조기검

Figure 12. Feces with angular margin. 3D endoluminalimages demonstrate angular margins of feces(arrows). On the contrary, true polyps show round,oval, or lobulating contour (not shown)

대한의사협회지 47

특 집CT Colonography

진의 선별검사기법으로 쓰이기는 아직 일러 보이는 것

또한사실이다. 향후잔변표지기법이발전하고용종자

동검출기법(computer-aided detection)의 유용성이

증명된다면 CTC는 대장암 조기집단검진 선별검사로서

각광받게될가능성이크다.

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Peer Reviewer Commentary

CT 대장조 술은 최근 수 년간 북미나 유럽에서 많은 연구가 진행중이며 임상 진료에 이용하는 새로운 상 진단법이다. 우리나라에서도 촬 또는 진단기법이나 용종 진단율 등에 대해 연구가 활발히 이루어지고 있으며, 여러 병원에서임상진단에 이용하고 있다. 본 논문은 CT 대장조 술에 대하여 광범위하고 깊이있게 기술하고 있어, CT 대장조 술에 대해 관심이 있는 임상의사나 상의학과 의사들에게 많은 도움을 주리라 생각한다. 하지만 검사 적응증이나, 검사방법과 진단에 사용하는 소프트웨어가 다양하여 혼란스러울 수 있으며, 앞으로 많은 연구 결과에 따라 우리나라에 알맞은 적응증과 검사기법, 추후 관리 등의 표준지침이 마련되어야 하겠다.

이 순 진 (성균관의대 상의학과)