Nomor : ………………………….. Jakarta, ……………………..

Perihal : Permohonan SIUP

Kepada,

Yth. Kepala Badan Penanaman Modal & Promosi,

Up. Pelayanan Terpadu Satu Pintu

di

Jakarta

Dengan hormat,

Nama Perusahaan : …………………………..…………………………..…………

Alamat Perusahaan : …………………………..…………………………..…………

…………………………..…………………………..…………

Hormat Kami,

(------Nama------)

Jabatan

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP) atas nama perusahaan kami dibawah ini :

Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian serta bantuannya diucapkan terima

kasih.

KOP SURAT

Created by : http://izinusaha.net

Nomor : …………………………….. Kepada :

Tanggal : …………………………….. Yth. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil

dan Menengah, dan Perdagangan Provinsi

DKI Jakarta

di

Jakarta

1. Permohonan SIUP Baru

2. Permohonan Pendaftaran Ulang / Perubahan / Penggantian SIUP

I. Identitas Penanggung Jawab Perusahaan

1. Nama : …………………………………………………………………..

2. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

3. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………..

4. No. Telp / Fax : …………………………………………………………………..

5. Nomor KTP : …………………………………………………………………..

6. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………..

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..

2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

3. No. Telp / Fax : …………………………………………………………………..

4. Provinsi : …………………………………………………………………..

5. Kabupaten/Kota Administrasi : …………………………………………………………………..

6. Kecamatan : …………………………………………………………………..

7. Kelurahan : …………………………………………………………………..

8. Status : …………………………………………………………………..

9. Kode Pos : …………………………………………………………………..

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA

PERDAGANGAN BESAR

DIISI OLEH PENAGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

Diisi dengan huruf cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini bertindak selaku penanggung jawab Perusahaan, mengajukan permohonan

Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia

No. 46/M-DAG/PER/9/2009.

Created by : http://izinusaha.net

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *)

1. Akta Pendirian :

a. Nomor & tgl Akta : …………………………………………………………………..

b. Nomor dan tgl Pengesahaan : …………………………………………………………………..

2. Akta Perubahan :

a. Nomor & tgl Akta : …………………………………………………………………..

b. Nomor dan tgl Pengesahaan : …………………………………………………………………..

IV. Kekayaan Bersih

: Rp. ……………………………..………………………………

V. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : …………………………………………………………………..

2. Kegiatan Usaha : …………………………………………………………………..

3. Barang / Jasa dagang utama : 1) …………………………………………………………………..

2) …………………………………………………………………..

3) …………………………………………………………………..

VI. Tenaga Kerja

1. Laki-Laki : … orang

2. Perempuan : … orang

3. Tingkat Pendidikan

a. SD s/d SMA : … orang

b. Strata 1 : … orang

c. Strata 2 : … orang

d. Strata 3 : … orang

Penanggung Jawab Perusahaan

materai 6000

Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan

( Tidak Termasuk Tanah dan

Bangunan Tempat Usaha ) sesuai

neraca terlampir

Demikian Surat Permohonan SIUP ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data

atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka saya menyatakan bersedia mengembalikan SIUP yang

telah dibuat berdasarkan permohonan ini, serta bertanggung jawab secara perdata maupun pidana sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

Jakarta, ……………………..

(------Nama------)

Jabatan

Created by : http://izinusaha.net

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..…………………………..……………

Jabatan : …………………………..…………………………..……………

Nama Perusahaan : …………………………..…………………………..……………

Alamat Perusahaan : …………………………..…………………………..……………

…………………………..…………………………..……………

Jakarta, ……………………..

Yang membuat pernyataan

materai 6000

(------Nama------)

Jabatan

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan permohonan penerbitan/perpanjangan SIUP di Dinas Koperasi,Usaha Mikro,

Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya akan

bertanggung jawab dikemudian hari, baik secara perdata maupun pidana atas kelengkapan dan

kebenaran dokumen dari perusahaan saya dan dalam pengurusan permohonan ini saya tidak

memberikan dan menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Dinas Koperasi, Usaha

Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dengan penuh tanggung jawab.

KOP SURAT

Created by : http://izinusaha.net

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..…………………………..……………

Jabatan : …………………………..…………………………..……………

Nama Perusahaan : …………………………..…………………………..……………

Alamat Perusahaan : …………………………..…………………………..……………

…………………………..…………………………..……………

dengan ini menunjuk nama dibawah ini sebagai penerima kuasa :

Nama : …………………………..…………………………..……………

Jabatan : …………………………..…………………………..……………

Alamat Rumah : …………………………..…………………………..……………

…………………………..…………………………..……………

Jakarta, ……………………..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

materai 6000

Nama (------Nama------)

Jabatan

SURAT KUASA

Untuk mengurus/menyelesaikan surat - surat izin/SIUP di Dinas Koperasi, Usaha

Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta.

Demikian agar yang bersangkutan maklum.

KOP SURAT

Created by : http://izinusaha.net

Aktiva Pasiva

I. Aktiva Lancar IV. Hutang Jangka Pendek

Kas Hutang dagang

Bank Hutang pajak

Piutang Hutang lainnya

Persedian barang

Pekerjaan dlm proses Jumlah (d) -Rp

-Rp

Jumlah (a) V. Hutang Jangka Panjang (e) -Rp

II. Aktiva Tetap VI. Modal (a+b+c)-(d-e)

Peralatan 1. Modal Setor

Inventaris 2. Laba/Rugi

Tanah

Bangunan (Setelah Penyusutan) Kekayaan Bersih (Netto) -Rp

-Rp

Jumlah (b)

III. Aktiva lainnya (c) -Rp

JUMLAH -Rp JUMLAH -Rp

Jakarta, ……………………..

Nama Perusahaan

materai 6000

(------Nama------)

Jabatan

NERACA PERUSAHAAN

Per : ………………

Created by : http://izinusaha.net

No. Kode KBLI Nama Barang/Jasa Dagang

1 4510 Mobil

2 4530 Suku Cadang dan Aksesoris Mobil

3 4540 Sepeda Motor dan Suku Cadang dan Aksesoris Sepeda Motor

4 4620 Hasil Pertanian/ Perkebunan/ Perikanan/ Kehutanan

5 4631 Bahan Makanan dan Minuman Hasil Pertanian/ Minyak Nabati

6 4632 Bahan Makanan dan Minuman Hasil Peternakan dan Perikanan/ Ikan/ Sapi/ Ayam/ Kambing

7 4633 Makanan dan Minuman Ringan (Dalam Kemasan)/ Minyak Kelapa Sawit

8 4641 Hasil Industri/ Pakaian Jadi/ Perlengkapan TNI-POLRI

9 4642 Barang Cetakan/ Alat Tulis Kantor/ Alat Peraga Pendidikan

10 4643 Alat Fotografi dan Barang Optik (Kacamata)

11 4649 Elektronik Konsumen/ Furniture/ Meubel/ Perabot Rumah Tangga/ Alat Musik/ Mainan/

Perlengkapan Olah Raga/ Tabung Gas (Kosong)/ Alat Pendingin (AC)/ Kosmetik

12 4651 Komputer/Perlengkapan Komputer dan Piranti Lunak

13 4652 Perlengkapan Elektronik dan Telekomunikasi dan Bagian-Bagiannya

14 4653 Peralatan dan Perlengkapan Pertanian/ Alat Pertanian

15 4659 Alat Teknik/ Mekanikal/ Elektrikal/ Mesin dan Suku Cadangnya/ Alat Teknologi Infromasi

(Tidak termasuk komputer)/ Alat Laboratorium Uji Teknis/ SAR/ Alat Pemadam Kebakaran/

Alat Survei/ Alat Meteorologi/ Geofisika/ Klimatologi

16 4661 Batu Bara/ LPG/ Minyak Pelumas

17 4662 Bijih Besi/ Perak/ Platina/ Bijih Nikel/ Bijih Logam/ Bijih Tembaga

18 4663 Cat/ Pernis/ Pasir/ Batu Kerikil/ Kayu Olahan

19 4669 Pupuk/ Alat Kesehatan/ Laboratorium/ Farmasi/ Kedokteran/ Kertas/ Karton/ Kardus

20 6811 Jasa Pengelolaan Gedung

21 7020 Jasa Konsultan Manajemen

22 7310 Jasa Periklanan

23 7490 Jasa Konsultasi Bisnis

24 7710 Jasa Persewaan Moil/ Jasa Persewaan Alat Transportasi Darat

25 7730 Jasa Persewaan Mesin dan Peralatannya

26 8121 Jasa Kebersihan Umum Bangunan

27 8230 Jasa Pameran

28 8292 Jasa Pengepakan

| KBLI 2009 |

Created by : http://izinusaha.net