Upload
dangdung
View
260
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG
Nomor : / / 2013
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Sekolah .....................
Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda
Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No
Pol : ...........................tertanggal ......,.................... 2013 , dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak dari : ..............................
Telah kehilangan Ijazah / Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Nomor Seri :...................... Tahun
Pelajaran ................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ……........................ dengan Nomor Induk :
..............
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.
Brebes, …………2013
Kepala Sekolah
Cap / Tanda tangan
…………………………….. NIP. ……………………….
Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ......................
..................................... NIP…………………..
Foto Hitam putihTerbaru Materai
6000
CONTOH UNTUK SD/MI
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BANJARHARJA
SD NEGERI BANDUNGSARI 01Alamat : Jl.Raya Nyagak Desa Bandungsari Kec.Banjarharja Kabupaten Brebes 52265
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG
Nomor : 422.1 / / 2013
Yang bertandatangan bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Bandungsari 01 Kecamatan Banjarharja
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan
dari Kepolisian Sektor Banjarharja No Pol : SKTLH/834/XII/2013 / Sek.Bjh tertanggal 10 Desember
2013 , dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : T O H A
Tempat / tgl lahir : Brebes , 13 Desember 1956
Anak dari : TARMADI
Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) / Ijazah Tahun Pelajaran 1970 , yang
bersangkutan berasal dari Sekolah SD Negeri Bandungsari 01 Kecamatan Banjarharja dengan Nomor
Induk : 97
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.
Brebes, 11 Desember 2013
Kepala SD Negeri Bandungsari 01 Kecamatan Banjarharja
C A S W A , S.Pd NIP.19620509 198405 1 001
Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Banjarharja
ABDUL MAJID , S.IP NIP. 19630403 198405 1 001
Foto Hitam putihTerbaru Materai
6000
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG
Nomor : / / 2013
Kepala Sekolah ..................... Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah ,
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No
Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2013 dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak dari : ..............................
Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Nomor Seri :...................... Tahun
Pelajaran ................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor
Induk : ..............................
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.
Brebes, …………2013
Kepala Sekolah
Cap / Tanda tangan
…………………………….. NIP. ……………………….
Mengetahui : A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO . NIP. 19590424 198703 1 007
Foto Hitam putihTerbaru Materai
6000
CONTOH UNTUK SMP dan SMA
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG
Nomor : / / 2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Sekolah ………………………….......................
Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda
Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No
Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2014 dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak dari : ..............................
Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Nomor Seri :...................... Tahun
Pelajaran ................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor
Induk : ..............................
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.
Brebes, …………2014
Kepala Sekolah…………
Cap / Tanda tangan
…………………………….. NIP. ……………………….
Mengetahui : A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO . NIP. 19590424 198703 1 007
Foto Hitam putihTerbaru Materai
6000
CONTOH UNTUK SMP dan SMA
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG
Nomor : / / 2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Sekolah ………………………….......................
Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda
Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No
Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2014 dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak dari : ..............................
Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dengan Nomor Induk :...................... Tahun
Pelajaran ................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ...................................
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.
Brebes, …………2014
Kepala Sekolah…………
Cap / Tanda tangan
…………………………….. NIP. ……………………….
Mengetahui : A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO . NIP. 19590424 198703 1 007
Foto Hitam putihTerbaru Materai
6000
CONTOH UNTUK SMP dan SMA
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SURAT TANDA LULUS ( STL ) YANG HILANG
Nomor : / / 2012
Kepala Sekolah ..................... ( ........) Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa
Tengah , Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian
Sektor .................No Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2012 dengan ini menerangkan
bahwa :
N a m a : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak : ..............................
Telah kehilangan Surat Tanda Lulus (STL) Nomor Seri :...................... Tahun Pelajaran ................. yang
bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor Induk : ..............................dan
daftar nilai tersebut dibawah ini :
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti SKHUN Asli yang hilang.
Brebes, …………2012
Kepala Sekolah
Cap / Tanda tangan
…………………………….. NIP. ……………………….
Mengetahui : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes
Foto Hitam putihTerbaru Materai
6000
CONTOH UNTUK SMP dan SMA
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN SKHUNNomor : / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah........................................................................
Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda
Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No
Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2014 dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : …………………
Tempat / tgl lahir : .........., ..........................
Anak dari : ..............................
Telah kehilangan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional ( SKHUN ) Nomor Seri :...................... Tahun
Pelajaran ................., yang bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor
Peserta : ..............................dan LULUS dengan hasil nilai tersebut dibawah ini :
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti SKHUN Asli yang hilang.
Brebes, …………2014
Kepala Sekolah
Cap / Tanda tangan
…………………………….. NIP. ……………………….
Mengetahui : A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO . NIP. 19590424 198703 1 007
Foto Hitam putihTerbaru Materai
6000
CONTOH UNTUK SMP dan SMA
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PENGGANTI STL YANG HILANG
Nomor : / / 2013
Kepala Sekolah ..................... ( ........) Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa
Tengah , Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian
Sektor .................No Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2013 dengan ini menerangkan
bahwa :
N a m a : …………………
Tempat tgl lahir : .........., ..........................
Anak : ..............................
Telah kehilangan Surat Tanda Lulus (STL) Nomor Seri :...................... Tahun Pelajaran ................. yang
bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor Induk : ..............................dan
daftar nilai tersebut dibawah ini :
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STL Asli yang hilang.
Brebes, …………2013
Kepala Sekolah
Cap / Tanda tangan
…………………………….. NIP. ……………………….
Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ......................
..................................... NIP…………………..
Foto Hitam putihTerbaru Materai
6000
CONTOH UNTUK SD
SALINAN DAFTAR NILAI UJIAN
SEKOLAH MENENGAH ATASSMA......................
Nama : ..........Tempat,Tanggal Lahir : ..........Nomor Induk Siswa : ..........Nama Sekolah : ..........
Brebes , ...............................2014
Mengetahui :Kepala Sekolah
Tandatangan & Cap
Nama...............................NIP : ................................
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 04 Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes ,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................Tempat / Tanggal Lahir : .............................Anak dari : ...........................
Pada Surat Keterangan Hasil Ujian ( SKHUN ) SMP Negeri 4 Brebes dengan nomor SKHUN : ..................Tanggal ,Bulan,Tahun .
Terdapat Kesalahan pada PENULISANNama Orang Tua : ................................
Setelah diadakan penelitian dengan :1..Kutipan Akte Kelahiran Nomor : Tanggal 13 Juli 2004
Tertulis yang BENAR : Nama : .................................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran SKHUN Asli.
Brebes, ............................
Kepala Sekolah
MATERAI 6000
...................................
MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
ROFIQ QOIDUL ADZAM,SH Pembina Tk.I IV/b NIP 19641227 199103 1 007
SALINAN DAFTAR NILAI UJIAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN.......................................
Nama : ..........Tempat,Tanggal Lahir : ..........Nomor Induk Siswa : ..........Nama Sekolah : ..........
Brebes , ...............................2014
Mengetahui :Kepala Sekolah
Tandatangan & Cap
Nama...............................NIP : ................................
PEMERINTAH KABUPATEN BREBESDINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212
SURAT KETERANGAN KERUSAKAN PADA STTB / IJASAHNomor : 422.1 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Propinsi Jawa Tengah ,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KASDUNYATempat / Tanggal Lahir : Brebes , 8 Desember 1960Anak dari : NASIUN
Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah dengan nomor Ijasah : XI .B.b No.86078 dan nomor induk siswa : 666
Terdapat Kerusakan pada PENULISANTanggal , Bulan dan Tahun Kelahiran
Setelah diadakan penelitian dengan :1. Ijasah SDN Siasem Kec. Wanasari Kab.Brebes dengan Nomor Ijasah : XI . A . a No. 189526 dan Nomor Induk Siswa : 171 2. Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 97489 / TP / 2013 Tanggal 27 Nopember 2013
Tertulis yang BENAR : Tanggal , Bulan dan Tahun Kelahiran : 8 Desember 1960
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, 2 Desember 2013
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO Pembina IV/a NIP 19590424 198703 1 007
KOP SEKOLAH SMP / SMA
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP / SMA ....................Kecamatan ..................... Kabupaten ......................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................Tempat / Tanggal Lahir : ...............................Anak dari : ...............................
Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah dengan nomor : ………………tanggal......... .dengan nomor induk siswa : ……….
Terdapat Kesalahan pada PENULISANTempat Kelahiran : ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan : 1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor........................... Tanggal......... 2. KTP : Nomor............................Tanggal.........3. Surat Nikah : Nomor............................Tanggal.........
Tertulis yang BENAR : Tempat Kelahiran : .............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SMP / SMA..................Kecamatan ................
CAP & TANDA TANGAN
Nama NIP :..............................
Mengetahui :
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
Materai 6000,-
.....................................NIP ..............................
KOP SEKOLAH SMP
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP.................... Kecamatan ..................... Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................Tempat / Tanggal Lahir : ...............................Anak dari : ...............................
Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah dengan nomor : ……………….. .dan nomor induk siswa : ……….
Terdapat Kesalahan pada PENULISANTempat Kelahiran : ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan : 1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor.............................. : 2. KTP : Nomor ............................. 3.Surat Keterangan Ralat dari SD : Nomor.............................
Tertulis yang BENAR : Tempat Kelahiran : .............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SMP..................Kecamatan ................
CAP & TANDA TANGAN
Nama NIP :..............................
MENGETAHUI
Materai 6000,-
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO Pembina IV/a NIP 19590424 198703 1 007
KOP SEKOLAH SMA
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA.................... Kecamatan ..................... Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................Tempat / Tanggal Lahir : ...............................Anak dari : ...............................
Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah dengan nomor : ……………….. .dan nomor induk siswa : ……….
Terdapat Kesalahan pada PENULISANTempat Kelahiran : ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan : 1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor.............................. : 2. KTP : Nomor ............................. 3.Surat Keterangan Ralat dari SMP : Nomor.............................
Tertulis yang BENAR : Tempat Kelahiran : .............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SMA..................Kecamatan ................
CAP & TANDA TANGAN
Nama NIP :..............................
MENGETAHUI
Materai 6000,-
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO Pembina IV/a NIP 19590424 198703 1 007
KOP SEKOLAH SD / MI
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SD ................... Kecamatan ..................... Kabupaten...........,Propinsi ........................ dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................Tempat / Tanggal Lahir : ...............................Anak dari : ...............................
Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah dengan nomor : ………………..Tanggal.................... .dan nomor induk siswa : ……….
Terdapat Kesalahan pada PENULISANNama : ..............................Nama Orang Tua : ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan : 1. Akte Kelahiran Nomor : .............................Tanggal....................
Tertulis yang BENAR : Nama : ..............................Nama Orang Tua : ..............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
..............., .................. 2014
Kepala SDKecamatan ................
CAP & TANDA TANGAN
Materai 6000,-
Nama NIP :..............................
Mengetahui :Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ............
NamaNIP :.................................
KOP SEKOLAH SMA
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA ................... Kecamatan ..................... Kabupaten ...................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................Tempat / Tanggal Lahir : ...............................Anak dari : ...............................
Pada Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB dengan nomor : ……………….. .Tanggal.......................
Terdapat Kesalahan pada PENULISANNama Orang Tua : ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan : 1. Ijasah SD nomor seri :.......................... Tanggal................2. Ijasah SMP nomor seri :.......................... Tanggal................3. Akte Kelahiran nomor : ......................... Tanggal..............
Tertulis yang BENAR : Nama Orang Tua : ..............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SMK..................Kecamatan ................
CAP & TANDA TANGAN
Materai 6000,-
Nama NIP :..............................
MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO Pembina IV/a NIP 19590424 198703 1 007
KOP SEKOLAH SMA
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA ................... Kecamatan ..................... Kabupaten ...................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................Tempat / Tanggal Lahir : ...............................Anak dari : ...............................
Pada Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB dengan nomor : ……………….. .Tanggal.......................
Terdapat Kesalahan pada PENULISANNama Orang Tua : ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Akte Kelahiran nomor : ......................... Tanggal..............2. Lampira Surat Keterangan Ralat pada Ijasah SD nomor :.......................... Tanggal................3. Lampira Surat Keterangan Ralat pada Ijasah SMP nomor :.......................... Tanggal................
Tertulis yang BENAR : Nama Orang Tua : ..............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SMA..................Kecamatan ................
CAP & TANDA TANGAN
Materai 6000,-
Nama NIP :..............................
MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten.....................
.............................. NIP .................................
KOP SEKOLAH SMP
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP ................... Kecamatan ..................... Kabupaten ...................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................Tempat / Tanggal Lahir : ...............................Anak dari : ...............................
Pada Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB dengan nomor : ……………….. .Tanggal.......................
Terdapat Kesalahan pada PENULISANNama Orang Tua : ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Akte Kelahiran nomor : ......................... Tanggal..............2. Lampira Surat Keterangan Ralat pada Ijasah SD nomor :.......................... Tanggal................
Tertulis yang BENAR : Nama Orang Tua : ..............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SMP..................Kecamatan ................
CAP & TANDA TANGAN
Nama NIP :..............................
Materai 6000,-
MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten.....................
.............................. NIP .................................
KOP SEKOLAH SD..
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SD........... Kecamatan ..................... Kabupaten.............,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................Tempat / Tanggal Lahir : ...............................Anak dari : ...............................
Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah dengan nomor Ijasah : ……………….. .dan nomor induk siswa : ……….
Terdapat Kesalahan pada PENULISANNama : ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :1. Akte Kelahiran Nomor : ............................. Tanggal.................
Tertulis yang BENAR : Nama : .............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten .............
CAP &TANDA TANGAN
Nama .................
Materai 6000,-
NIP ....................................
MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO Pembina IV/a NIP 19590424 198703 1 007
KOP SEKOLAH SD
SURAT KETERANGAN422.1 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Pekalongan ,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Nomor Induk : Nama Orang Tua :
Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SPG............... dengan nomor seri : ........................, tanggal .......... .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, ...............2014
Kepala SDN Siasem Kecamatan Wanasari
Tanda tangan dan cap
Nama NIP:
Foto terbaru Hitam/Putih
Materai 6000
Mengetahui :Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Wanasari
SUGENG RIYANTO,S.Pd,M.PdNIP :..................................
KOP DINAS PENDIDIKAN KOTA PEKALONGAN
SURAT KETERANGAN422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Pekalongan ,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Nomor Induk : Nama Orang Tua :
Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SPG............... dengan nomor seri : ........................, tanggal .......... .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Pekalongan , ...............2014
Kepala Dinas Pendidikan Kota Pekalongan
Tanda tangan dan cap
Nama NIP:
Foto terbaru Hitam/Putih
Materai 6000
KOP DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA
SURAT KETERANGAN422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Surakarta ,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Nomor Induk : Nama Orang Tua :
Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SMP............... dengan nomor seri : ........................, tanggal .......... .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Surakarta , ...............2014
Kepala Dinas Pendidikan Kota Surakarta
Tanda tangan dan cap
Nama NIP:
Foto terbaru Hitam/Putih
Materai 6000
KOP SEKOLAH SMA
SURAT KETERANGAN RUSAK422.1 / / 2012
Yang bertandatangan di bawah Kepala SMA................. Kecamatan..................Kabupaten Brebes ,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Nomor Induk : Nama Orang Tua :
Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SMA........... Kec............. Kab. Brebes dengan nomor seri : ........................, tanggal .......... .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, ...............2012
Kepala SMAN.................... Kecamatan.......................
Tanda tangan dan cap
Tandatangan Nama NIP:
Cap tiga jari kiri
Foto terbaru Hitam/Putih
KOP UPTD Pendidikan Kec.Bumiayu
SURAT KETERANGAN FOTO HILANG422.1 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SDN ......... Kecamatan................. Kabupaten Brebes
Provinsi Jawa Tengah ,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...................................
Tempat / Tanggal Lahir : ......... , ........................
Nomor Induk : ..................
Nama Orang Tua : .....................
Terdapat KEHILANGAN FOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SD Negeri .................
Kecamatan ................. Kabupaten .................... dengan nomor seri : ...................................
tanggal .......................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Semarang , ............................... 2013
Kepala SDN............ Kecamatan...............
Foto Hitam putihTerbaru
............................................. NIP. ...................................
PEMERINTAH KABUPATEN BREBESDINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212
SURAT KETERANGAN PENGGANTI STTB / IJAZAH HILANG
Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah ,
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor Brebes Nomor : B /
160 / II / 2014 / Sek Bbs tertanggal 18 Februari 2014 dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : SUGENG BUNASIR
Tempat tgl lahir : Brebes , 4 Desember 1972
Anak dari : RIDWAN
Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) / IJAZAH Sekolah Menengah Atas dengan Nomor
Seri : 03.OB.og 0089232 Tahun Pelajaran 1990 / 1991 , yang bersangkutan berasal dari SMA
Pusponegoro 4 Jatibarang Kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes dengan Nomor Induk : 88623
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijazah Asli yang hilang.
Brebes, 19 Februari 2014
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO Pembina IV/a
NIP : 19590424 198703 1 007
SALINAN DAFTAR NILAI
HASIL EVALUASI BELAJAR SEKOLAH PENDIDIKAN GURU( SPG )
Tahun Ajaran 1986/1987
Jurusan : Guru Sekolah DasarProgram Pendidikan Spesialis : Bahasa Indonesia dan IPANama Siswa : TRI UMAENINomo Induk Siswa : 3504
Nomer Urut BIDANG PENGAJARAN
NILAIDengan Angka Dengan Huruf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Pendidikan Agama
Pendidikan Moral Pancasila
Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa
Bahasa Indonesia
Bahasa Daerah
Bahasa Inggris
Olahraga dan Kesehatan
Ilmu Keguruan
Praktek Keguruan
Ilmu Pengetahuan Sosial
Ilmu Pengetahuan Alam
M a t e m a t i k a
Pendidikan Kesenian
Pendidikan Keterampilan
7
7
7
7
7
6
7
6
8
6
7
5
6
7
Tujuh
Tujuh
Tujuh
Tujuh
Tujuh
Enam
Tujuh
Enam
Delapan
Enam
Tujuh
Lima
Enam
Tujuh
JUMLAH 93 Sembilan Puluh Tiga
Brebes, 7 Meret 2013
A.n Kepala Dinas PendidikanKabupaten Brebes Sekretaris ,
Dra.TRIWULAN PURNAMANINGSIH. NIP. 19620323 198803 2 003
SALINAN DAFTAR NILAI UJIAN
SEKOLAH DASAR
Nama : MUSTOLIHTempat Tanggal Lahir : Brebes , 8 Juni 1999Nomor Induk : 1316Nomor Peserta : 1-12-03-32-284-011-6
No Mata Pelajaran Nilai Rata-Rata
Rapor
Nilai Ujian
Sekolah
Nilai Sekolah
I UJIAN SEKOLAH1. Pendidikan Agama2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan /
Pendidikan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Matematika5. Ilmu Pengetahuan Alam6. Ilmu Pengetahuan Sosial7. Kerajinan Tangan dan Kesenian / Seni
Budaya dan Keterampilan8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan /
Pendidikan Jasmani , Olahraga dan Kesehatan
7,88
6,766,946,727,226,66
7,06
7,66
9,25
7,808,257,507,887,40
8,00
7,60
8,70
7,387,737,197,637,10
7,62
7,62
II MUATAN LOKAL1. Bahasa Jawa2. Tata Boga , Telur Asin3. Bahasa Inggris
6,906,886,30
8,108,337,10
7,627,756,78
Rata - rata 7,56
** Nilai Sekolah =40% Nilai Rata-rata +60% Nilai Ujian Sekolah
No Mata Pelajaran Nilai Sekolah
Nilai Ujian
Nasional
Nilai Akhir
III UJIAN SEKOLAH1. Bahas Indonesia2. Matematika3. Ilmu Pengetahuan Alam
7,737,197,62
6,806,257,25
7,26,67,4
Rata - rata 7,1
** Nilai Akhir = 40% Nilai Skolah + 60% Nilai Ujian Nasional
Brebes, 30 April 2013
Kepala SD Negeri Kaliloka Kecamatan Sirampog
FATKHUKHAERI , S.Pd NIP.19601202 198201 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BREBESDINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212
SURAT KETERANGAN STTB / IJASAH RUSAK422.1 / / 2013
Yang bertandatangan di bawah Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURYAMANTempat / Tanggal Lahir : Desa Parereja Kec.Banjarharjo Kab.Brebes, 14 Oktober 1960 Nomor Induk : 496Nama Orang Tua : SUKADI
Terdapat kerusakan pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SMEP Negeri Banjarharjo Kec. Banjarharjo Kab. Brebes dengan nomor seri : XI. B. c. No. 04775 , tanggal 29 Nopember 1976 .
Kerusakannya adalah : 1. Sisi lembar STTB rusak di makan rayap2. Foto pada STTB rusak sudah buram
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, 17 Juni 2013
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris,
ROFIQ QOIDUL ADZAM,SH NIP : 19641227 199103 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKANJln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212
Foto terbaru Hitam/Putih
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KASMUN SARYONOTempat / Tanggal Lahir : Brebes , 8 Maret 1964Anak dari : SUJARI
Pada Surat Tanda Lulus / STL Paket C Setara SMA dengan nomor seri : 03 PC 004431 Tanggal 21 Mei 2004
Terdapat Kesalahan pada PENULISANBulan Kelahiran : 08 Maret 1964
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Ijasah SDN Cinanas 01 Kec.Bantarkawung nomor: XI. A.a No : 230741 Tanggal 18 Desember 1976
2. Ijasah Paket B setara SMP nomor : 11 PB 012746 Tanggal 5 Nopember 2001
Tertulis yang BENAR : Bulan Kelahiran : 08 Juli 1964
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Tanda Lulus / STL Paket C Setara SMA Asli.
Brebes, 25 Februari 2014
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO NIP : 19590424 198703 1 007
SALINANDAFTAR NILAI
HASIL EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR SEKOLAH MENENGAH UMUM TINGKAT ATAS( SMA )
TAHUN PELAJARAN 1990 / 1991
Program : Ilmu-ilmu FisikNama Siswa : SUGENG BUNASIRNomor Induk : 88623
A. Daftar Nilai Mata Pelajaran yang di-EBTA-kan dan di-EBTANAS-kan
Nomor Urut BIDANG PENGAJARAN
NILAIDengan Angka Dengan Huruf
1.
2.
3.
Pendidikan Agama
Pendidikan Moral Pancasila
Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa
Bahasa dan Sastra Indonesia
8
7
6
7
Delapan
Tujuh
Enam
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia
G e o g r a f i
M a t e m a t i k a
B i o l o g i
F i s i k a
K i m i a
Bahasa Inggris
8
7
6
6
5
6
6
Tujuh
Delapan
Tujuh
Enam
Enam
Lima
Enam
Enam
JUMLAH 72 Tujuh Puluh Dua
B. Daftar Mata Pelajaran lain yang diperoleh di kelas-kelas sebelumnyaNomor Urut MATA PENGAJARAN KELAS
1.
2.
3.
4.
Ekonomi
Pendidikan Jasmani
Pendidikan Seni
Pendidikan Keterampilan
I
I
-
II
III
II
Brebes, 19 Februari 2014
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO NIP : 19590424 198703 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN BREBESDINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KASMUN SARYONO
Tempat / Tanggal Lahir : Kedungnanas,Bantarkawung , 08 Juli 1964
Anak dari : SUJARI
Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah SDN Cinanas 01
Kecamatan Bantarkawung Kabupaten Brebes dengan nomor seri : XI . A.a No : 230741 tanggal 18
Desember 1976 .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, 25 Februari 2014
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO NIP : 19590424 198703 1 007
SURAT KETERANGAN RALAT Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SDN....................UPTD Pendidikan Kecamatan ..................... Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................Tempat / Tanggal Lahir : ...............................Anak dari : ...............................
Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah dengan nomor : ……………….. .dan nomor induk siswa : ……….
Terdapat Kesalahan pada PENULISANTempat Kelahiran : ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan : 1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor.............................. : 2. KTP : Nomor .............................
Tertulis yang BENAR : Tempat Kelahiran : .............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SDN..................Kecamatan ................
CAP & TANDA TANGAN
Nama NIP :..............................
Mengetahui :Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Jatibarang
NamaNIP :.................................
esa : Nomor.............................. : 2. KTP : Nomor ............................. 3.Surat Keterangan Ralat dari SD : Nomor.............................
Tertulis yang BENAR : Tempat Kelahiran : .............................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SMP..................Kecamatan ................
CAP & TANDA TANGAN
Materai 6000,-
Nama NIP :..............................
MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan retaris ,
KOES DARYANTO NIP 19590424 198703 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN BREBESDINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG
Nomor : 422.1 / / 2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes ,Provinsi Jawa Tengah ,
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor Sirampog No Pol : B
/ 20 / II / 2014 / Sek.Srg , tertanggal 24 Februari 2014 dengan ini menerangkan bahwa :
N a m a : S L A M E T
Tempat tgl lahir : Brebes , 08 Juni 1962
Anak dari : NAKHRAWI
Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) / IJAZAH Paket B Setara SMP Nomor Seri : 03
PB 004868 Tahun Pelajaran 2003 / 2004 yang bersangkutan berasal dari Kelompok Belajar Paket B
MELATI Kecamatan Bumiayu Kabupaten Brebes dengan Nomor Induk : 304
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Paket B setara SMP Asli
yang hilang.
Brebes, 25 Februari 2014
A.n Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Sekretaris ,
KOES DARYANTO . NIP. 19590424 198703 1 007
Foto Hitam putihTerbaru