Embed Size (px)
Citation preview
KEMENTERIAN PERTANIAN BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERTANIAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN - PERTANIAN PEMBANGUNAN (SMK-PP) NEGERI BANJARBARU
Website : www.spmabanjarbaru.sch.id e-mail : [email protected]
[email protected] Jln. Putri Junjung Buih No.15 : (0511)4772468 & 4772317
Banjarbaru –70711 Kalimantan Selatan : (0511) 4772317
PENGUMUMAN
PENERIMAAN CALON SISWA BARU SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN – PERTANIAN PEMBANGUNAN (SMK-PP ) NEGERI BANJARBARU
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
NOMOR : 741/SM.220/I.2.2/03/2020
Sekolah Menengah Kejuruan – Pertanian Pembangunan ( SMK-PP ) Negeri Banjarbaru, menerima kembali Calon Siswa Baru untuk Tahun Pelajaran 2020/2021 dari lulusan SLTP/MTs atau yang sederajat Untuk dididik pada bidang Pertanian dengan program studi pilihan yaitu : 1. Kompetensi Keahlian Agribisnis Tanaman Pangan dan Hortikultura 2. Kompetensi Keahlian Agribisnis Tanaman Perkebunan 3. Kompetensi Keahlian Teknologi Pengolahan Hasil Pertanian I. PERSYARATAN : 1. Menyerahkan Fotocopy Raport Kelas IX smester 5 dan 6 ( yang dilegalisir ) 1 rangkap 2. Menyerahkan Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) yang dilegalisir Sekolah bersangkutan (1 rangkap ) diserahkan pada saat daftar ulang. 3. Menyerahkan Fotocopy STL dan Nilai US yang dilegalisir Sekolah Bersangkutan ( 1 rangkap ) di serahkan Pada saat daftar ulang. 4. Menyerahkan Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Sekolah ( 1 rangkap ) 5. Menyerahkan Surat Sehat dari Dokter Pemerintah ( Setelah Lulus ) 6. Lulus Tahun Pelajaran 2018/2019 dan 2019/2020 ( Surat Keterangan Dari Sekolah ) 7. Menyerahkan photo hitam putih seragam sekolah Ukuran 2 x 3 cm = 4 dan 3 x 4 cm = 4 lembar 8. Menyerahkan Kartu Keluarga, Akte Kelahiran ,SKTM/ KPS/ Kartu Indonesia Pintar 9. Berkas-berkas pendaftaran dimasukan dalam Map Merah ( Laki-laki ) dan Map Hijau ( Perempuan ) 10.Selama menjalani pendidikan di SMK-PP Negeri Banjarbaru ( 3 Tahun ) di larang menikah/Hamil
II. PENDAFTARAN : 1. Pendaftaran ada 3 Jalur yaitu :
a. Prestasi Akademik ( rangking 1-10 ), mulai pada hari Senin, 4 Mei 2020 s.d. Tanggal, 20 Mei 2020 b. Prestasi Non Akademik ( Juara Olah Raga, Kesenian, Keagamaan, PMR, Pramuka, Paskibra dll ) akan diprioritaskan, mulai pada hari Senin, 4 Mei 2020 s.d. Tanggal, 20 Mei 2020,
c. Pendaftaran pada jalur regular (Non Prestasi) dimulai pada hari Senin, 4 Mei s.d 20 Mei 2020 dan di buka kembali pada tanggal, 2 s.d 19 Juni 20202 2. Pengumuman kelulusan Jalur Prestasi Akademik & Non Akademik pada Hari Kamis, 25 Juni 2020.
atau melalui web : http://spmabanjarbaru.sch.id/. Daftar Ulang ( Her regitrasi ) dilakukan Tanggal, 1 Juli s.d 10 Juli 2020 dengan menyerahkan semua persyaratan termasuk Keterangan Kelulusan dari Sekolah, dan berkas pendaftaran dimasukan dalam Map Merah ( Laki-laki ) dan Map Hijau untuk ( Perempuan ) 3. Hasil Seleksi Calon Siswa Baru ( Jalur Reguler ) Tahun Pelajaran 2020/2021 akan diumumkan pada hari Kamis, Tanggal, 25 Juni 2020 atau melalui web : http://spmabanjarbaru.sch.id/. 4. Formulir pendaftaran dapat diunduh melalui website ; http://spmabanjarbaru.sch.id/
5. Daftar Ulang (Her regitrasi) untuk Jalur Reguler di mulai pada Hari Senin, 1 Juli 2020 s.d 10 Juli 2020, dengan menyerahkan semua persyaratan termasuk Keterangan Kelulusan dari Sekolah, dan berkas pendaftaran dimasukan dalam Map Merah ( Laki-laki ) dan Map Hijau untuk ( Perempuan ).
Dikeluarkan di : Banjarbaru Pada Tanggal : 30 Maret 2020 Kepala Sekolah
Suherman.SP.MP
NIP. 19600616 199103 1 001
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
IDENTITAS DIRI
a. Nama Lengkap : ..........................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
c. N I S N : ..........................................................................................................
N I S : ..........................................................................................................
d. NOMOR SERI IJAZAH : ........................................ (diisikan data dari jenjang sebelumnya [SMP/MTs])
Tahun LULUS : ............................................................................................................
e. NOMOR SERI SKHUN : ........................................ (diisikan data dari jenjang sebelumnya [SMP/MTs])
f. No. Induk Kependudukan (NIK) : ..........................................................................................................
NPSN Sekolah Asal : ........................................ (diisikan data dari jenjang sebelumnya [SMP/MTs])
Nama Sekolah Asal : ........................................ (diisikan data dari jenjang sebelumnya [SMP/MTs])
g. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................, ....... / ......... / ............
h. Agama : ..........................................................................................................
i. Berkebutuhan Khusus : Ya / Tidak *) ......................................................................................
j. Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................
- Dusun : ..........................................................................................................
- Kelurahan/Desa : ..........................................................................................................
- Kecamatan : ..........................................................................................................
- Kabupaten/Kota : ..........................................................................................................
- Provinsi : ..........................................................................................................
k. Alat transportasi ke sekolah : Jalan Kaki / Sepeda / Sepeda Motor / Mobil / Lainya *)
..........................................................................................................
l. Jenis Tinggal : Asrama / Rumah / Kontrakan *) .......................................................
: Bersama OrangTua / Bersama Wali / Sendiri *) ..............................
m. No. Telp : ......................................................................... (Rumah)
......................................................................... (Hp.)
n. E-Mail Pribadi : ..........................................................................................................
o. No. KKS : .................................................... (Kartu Keluarga Sejahtera, diisi bila ada)
p. Apakah Penerima KPS : Ya / Tidak *) | No. KPS ..................................................................... (KPS = Kartu Perlindungan Sosial)
q. Penerima KIP : Ya / Tidak *) | No. KIP ............................... (KIP = Kartu Indonesia Pintar)
Nama yang tertera di KIP ..................................................................
r. No. Registrasi Akta Lahir : ..........................................................................................................
DATA AYAH KANDUNG ( WAJIB DI ISI )
s. Nama Lengkap Ayah : ..........................................................................................................
- Tahun Lahir : ..........................................................................................................
- NIK Ayah : ..........................................................................................................
- Berkebutuhan Khusus : Ya / Tidak *) ......................................................................................
- Pekerjaan : ..........................................................................................................
- Pendidikan : ..........................................................................................................
- Penghasilan Bulanan : ..........................................................................................................
DATA IBU KANDUNG ( WAJIB DI ISI )
t. Nama Lengkap Ibu : ..........................................................................................................
- Tahun Lahir : ..........................................................................................................
- NIK Ibu : ..........................................................................................................
- Berkebutuhan Khusus : Ya / Tidak *) ......................................................................................
- Pekerjaan : ..........................................................................................................
- Pendidikan : ..........................................................................................................
- Penghasilan Bulanan : ..........................................................................................................
DATA WALI
u. Nama Wali : ..........................................................................................................
- Tahun Lahir : ..........................................................................................................
- NIK Wali : ..........................................................................................................
- Pekerjaan : ..........................................................................................................
- Pendidikan : ..........................................................................................................
- Penghasilan : ..........................................................................................................
- Hubungan dengan PD : ..........................................................................................................
DATA PERIODIK
v. Tinggi Badan : ................... cm w. Berat Badan ................. Kg x. Jarak tempat tinggal ke
sekolah : ......... km (jika lebih dari 1km, sebutkan) .............. km
y. Waktu tempuh berangkat ke Sekolah
: ......... menit (Jika lebih dari 60 menit, sebutkan) ........ jam ..... menit
z. Jumlah Saudara : aa. Kandung ............... Orang ab. Tiri ............... Orang
PERIHAL PENDAFTARAN
ac. Mengetahui Keberadaan SMK-
PP Negeri Banjarbaru dari
: Teman / Kerabat / Sekolah / Radio / Televisi / Tim Supervisi yang
datang ke sekolah / Lainnya *)
...........................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat masuk Sekolah Menengah Kejuruan - Pertanian
Pembangunan (SMK-PP) Negeri Banjarbaru
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1) 1 Rangkap Fotocopy Rapor Kelas IX Semester 5 dan 6 yang dilegalisir
2) 1 Rangkap Fotocopy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir **)
3) 1 Rangkap Fotocopy STL dan Nilai US yang dilegalisir **)
4) 1 Rangkap Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Sekolah Asal **)
5) 1 Rangkap Surat Sehat dari Dokter Pemerintah **)
6) 1 Rangkap Surat Keterangan Lulus dari Sekolah Asal **)
7) Pas Photo Hitam Putih mengenakan seragam sekolah Ukuran 2x3 cm dan 3x4 cm masing –
masing sebanyak 4 Lembar
8) 1 Rangkap Fotocopy Kartu Keluarga, SKTP/KPS/Kartu Indonesia Pintar, KTP Oang Tua / Wali
dan Akte kelahiran
9) Berkas Pendaftaran dimasukkan ke dalam MAP merah (Laki-laki) dan MAP Hijau (Perempuan)
Mengetahui,
Orang Tua / Wali
( ...............................................)
Banjarbaru,............................... 2020
Hormat saya,
( ........................................... )
*) Coret yang tidak perlu **) Diserahkan / dilengkapi pada saat telah dinyatakan diterima
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN ORANG TUA / WALI MEMBIAYAI PENDIDIKAN
DI SMK-PP NEGERI BANJARBARU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat Lengkap : ......................................................................................................
......................................................................................................
No. Telepon / Hp : ......................................................................................................
Hubungan Keluarga : Orang Tua / Wali *)
Status Wali : Paman (....) Kakek (....) Orang Tua Angkat (....)
Bibi (....) Nenek (....) Lainnya, .............................. (....)
Merupakan Orang Tua / Wali dari :
Nama : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Alamat Lengkap : ......................................................................................................
......................................................................................................
Dengan ini menyatakan kesanggupan dan bersedia untuk :
1. Membiayai keperluan pendidikan siswa tersebut selama mengikuti Pendidikan di Sekolah
Menengah Kejuruan – Pertanian Pembangunan (SMK-PP) Negeri Banjarbaru
2. Ikut mengamati, mengawasi secara berkala perkembangan siswa tersebut dalam mengikuti
pendidikan dengan berkonsultasi pada wali kelas. Selama menjalani Pendidikan di SMK-PP
Negeri Banjarbaru ( 3 Tahun ) dilarang menikah/hamil.
Banjarbaru, ........................... 2020
Hormat Saya,
(.................................................)
*) Coret yang tidak perlu
Materai,
6.000
KETERANGAN KESEHATAN
1. Nama :……………………………………………………………………....
2. Tempat dan Tanggal Lahir :……………………………………………………………………….
3. Alamat :……………………………………………………………………….
4. Tinggi :…………………………….cm
Berat :…………………………….Kg
5. Tekanan Darah : (Normal/Tinggi/Rendah)***
6. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **)
( ) Malaria - Pernah / sedang ***)
( ) Asma - Pernah/ sedang
( ) Paru-paru - Pernah/ sedang
( ) Jantung - Pernah/ sedang
( ) Liver - Pernah/ sedang
( ) Pencernaan - Pernah/ sedang
( ) Reumatik - Pernah/ sedang
( ) Ginjal - Pernah/ sedang
( ) Tifes - Pernah/ sedang
( )……………………………………… - Pernah/ sedang
( )……………………………………… - Pernah/ sedang
7. Keadaan kesehatan dan fisik : baik / kurang ***)
8. Dinyatakan : dapat / tidak ***) mengikuti pendidikan di SMK-PP.
……………………………………………2020
Dokter Pemeriksa,
………………………………….
Keterangan :
*) Diisi oleh Dokter dari Pemerintah dan harus disertai stempel Rumah Sakit
yang bersangkutan
**) Berikan tanda X dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah
menderita dan tanda V dalam ( ) apabila yang bersangkutan pernah/
sedang menderita
***) Coret yang tidak perlu
