Leiar: Sekretariat: Kristian Johannessen Advokat Morten D. Haldorsen Trengereidvegen 64, 5382 Skogsvåg Advokatfirmaet Simonsen Vogt Wiig Telefon: 91700359 Postboks 1213 Sentrum, 5811 Bergen E-post: kristian@garlid-johannessen.com Telefon 5556 8224 / 915 79 795 E-post: mdh@svw.no

KONTROLLUTVALET I FJELL KOMMUNE Innkalling til møte KONTROLLUTVALET I FJELL KOMMUNE Tid: Tirsdag 15. mars 2016, kl. 13:00 Stad: Fjell Rådhus, møterom 107

Saker: 01/2016 Innkalling og saksliste 02/2016 Gjennomgang av arbeidsoppgåver og arbeidsform for kontrollutval 03/2016 Saker til orientering 04/2016 Forvaltningsrevisjon av internkontroll innan pleie og omsorg 05/2016 Overordna analysar og planar for selskapskontroll og forvaltningsrevisjon Forfall må meldast snarast til Morten D. Haldorsen tlf. 55 56 82 24, ev. på e-post: mdh@svw.no Kontrollutvalet i Fjell kommune, den 8. mars 2016. Kristian Garlid Johannessen Morten D. Haldorsen Leiar sekretariat

02/2016: GJENNOMGANG AV ARBEIDSOPPGÅVER OG ARBEIDSFORM FOR

KONTROLLUTVAL Skriv/dokument:

• Forskrift om kontrollutvalg i kommuner og fylkeskommuner, fastsett 15.juni 2004, https://lovdata.no/pro/#document/SF/forskrift/2004-06-15-905?searchResultContext=2360

• Forskrift om revisjon i kommuner og fylkeskommuner, fastsett 15. juni 2004 https://lovdata.no/pro/#document/SF/forskrift/2004-06-15-904?searchResultContext=2551

• Kontrollutvalsboka, Kommunal- og regionaldepartementet

• Saksdokument – Nyval av representantar til kontrollutvalet 25.02.2016

SAKSOPPLYSNING I møtet vil det bli gitt ei generell orientering om kontrollutvalet sine oppgåver og arbeidsform. Ei slik orientering vart gitt i møte 9.12.2015. Kommunestyret i Fjell har den 25.2.2016 gjennomført nyval av representantar til kontrollutvalet. Endringa gjer det naudsynt å orientere om sentrale sider ved utvalsarbeidet på nytt. Kontrollutvalet er eit tilsynsorgan og utfører tilsynet sitt via revisjonen. Det kan liggje ei utfordring i å halde klart kva som er kontrollutvalet si rolle og kva saker utvalet skal handsame. Det kan vere naturleg å ha ei arbeidsform som går på periodiske kontrollar og møter. Saker bør være utgreidde med innstilling til vedtak før dei vert handsama i møte. Advokatfirmaet Simonsen Vogt Wiig AS har sekretariatsfunksjon for utvalet.

Innstilling: Kontrollutvalet vedtek: Kontrollutvalet tek informasjonen om arbeidsoppgåver og arbeidsform for kontrollutval til orientering.

03/2016: SAKER TIL ORIENTERING Skriv/dokument:

• Dokument "Uavhengighetserklæring" frå Deloitte AS v/Helge-Roald Johnsen

SAKSOPPLYSNING: Kommunen sin revisor skal etter kommuneloven § 79 mv. foreta eigenvurdering av uavhengighet.

Skriv/dokument:

• Kontrollrapport 2015 vedkomande skatteoppkrevjarfunksjonen for Fjell kommune SAKSOPPLYSNING: Skatteetaten har gjennomført kontroll av kommunen sin skatteoppkrevjarfunksjon, jf. "Instruks for skattekontorenes kontroll av skatteoppkreverne" av 1. februar 2011. Resultatet av kontrollen er at kommunen sin internkontroll i det alt vesentlige er i samsvar med gjeldande regelverk. Skatteetaten har peikt på at arbeidsgjevarkontrollen ikkje vert utført i tilstrekkelig omfang då det er utført 3,3 % kontrollar mot eit krav på 5 %. Innstilling: Kontrollutvalet vedtek: Kontrollutvalet tek informasjonen til vitande.

04/2016 FORVALTNINGSREVISJON AV INTERNKONTROLL INNAN PLEIE OG OMSORG

Skriv / dokument:

• "Internkontroll innan pleie og omsorg", januar 2016

SAKSOPPLYSNING

Kontrollutvalet vedtok i møte den 12. mai 2015 at revisjonsselskapet Deloitte skulle lage prosjektplan for forvaltningsrevisjon av internkontroll innan pleie og omsorg. Prosjektplanen vart framlagt i kontrollutvalsmøte den 25.6.2015, og godkjend av utvalet med dei merknader som går fram av møteprotokoll. Representant for revisjonsselskapet vil møte i kontrollutvalet og presentere rapporten. Innstilling: Kontrollutvalet vedtek: Kontorollutvalet sluttar seg til premissane og konklusjonane i revisjonen sin utgreiing. Med bakgrunn i rapporten tilrår kontrollutvalet at Fjell kommune gjennomfører tiltaka som foreslått i revisjonsrapporten.

05/2016 OVERORDNA ANALYSAR OG PLANAR FOR SELSKAPSKONTROLL OG FORVALTNINGSREVISJON

• Prosjektplan – overordna analysar og planar for forvaltningsrevisjon og selskapskontroll • Framdriftsplan og timebudsjett overordna analyse og planarbeid (u. off. jf. forvaltningsloven §

13)

SAKSOPPLYSNING

Kontrollutvalet vedtok i møte 9.12.2015 å gi Deloitte AS i oppdrag å starte arbeid med prosjektplan for overordna analyse for forvaltningsrevisjon og selskapskontroll for valperioden 2015-2019.

Deloitte AS har sendt over prosjektplan og framdriftsplan og vil gje ein nærmare framstilling i møtet.

Innstilling:

Kontrollutvalet vedtek:

Kontrollutvalet vedtek framlagte prosjektplan og framdriftsplan..

Bergen, 8. mars 2016 Morten D. Haldorsen sekretariat

Fjell kommune

Arkiv: 022.1 Saksmappe: 2015/1876-3085/2016 Sakshandsamar: Grethe Bergsvik Dato: 09.02.2016

SAKSDOKUMENT

Utvalsaksnr Utval Møtedato 20/16 Kommunestyret 25.02.2016 Nyval av representantar til kontrollutvalet Samandrag av saka: Kommunestyret valte medlemer og varamedlemer til kontrollutval i konstitueringsmøtet 15. oktober 2015. Fleire forhold med dette valet gjer at det er nødvendig å gjennomføra nytt val for at kontrollutvalet skal vere funksjonsdyktig. Kontrollutvalet skal bestå av 5 medlemmer der minst ein må vere medlem av kommunestyret. Medlemmer av kommunestyret til kontrollutvalet kan ikkje ha andre verv i kommunale utval med avgjerdsmynde. Dei kan heller ikkje vere tilsett i kommunen. Saka vert lagt fram utan innstilling.

Innstilling: Kommunestyret vel følgjande 5 medlemer og like mange varamedlemer + 2 til kontrollutvalet i Fjell for kommunestyreperioden 2015 – 2019: Medlem: Varamedlem: __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ (osv.) Som leiar i kontrollutvalet vert valt: ___________________ Som nestleiar i kontrollutvalet vert valt: ___________________ Straume, den 09.02.2016 Steinar Nesse Lillian Torsvik Rådmann servicetorgsjef

Handsama i Kommunestyret - 25.02.2016: Valnemnda forslår at val av representantar og vararepresentantar i dette møte vert gjennomført som avtaleval. Ordførar gjorde framlegg om at val av representantar til alle verv i alle valsakene som var til behandling til dette møtet kunne voterast over under eitt. Eit samla framlegg frå valnemnda vart delt ut i møtet. Kommunestyret slutta seg til ordføraren sitt framlegg og valnemnda sitt framlegg til val vart samrøystes vedteke. Valnemnda sitt framlegg til representantar og vararepresentantar til kontrollutvalet vart samrøystes vedteke.

Vedtak i Kommunestyret - 25.02.2016: Kommunestyret vel følgjande 5 medlemer og like mange varamedlemer + 2 til kontrollutvalet i Fjell for kommunestyreperioden 2015 – 2019: Medlem: Varamedlem: 1. Svein Lie 2. Helene Wengaard Berger 3. Audhild Solsvik 4. Anders Fjell 5. Kristian Johannesen

1. Per Jan Ulveseth 2. Gunnar Buvik 3. Hildegunn Kaltvedt 4. Ole Bjørn Sandahl 5. Liv Urhaug 6. Linda Thomassen Fjell 7. Hans Inge Algrøy

Som leiar i kontrollutvalet vert valt: Kristian Johannessen Som nestleiar i kontrollutvalet vert valt: Svein Lie Valet gjeld for heile kommunestyreperioden 2015-19. Dokument vedlagt saka: Særutskrift KS-sak 83/15 Val av medlemer til kontrollutvalet

Saksopplysningar: Kommunestyret behandla KS-sak 83/15 Val av medlemer til kontrollutvalet på kommunestyret sitt konstitueringsmøte 15. oktober 2015 og gjorde slikt vedtak: Kommunestyret vel følgjande 5 medlemer og like mange varamedlemer + 2 til kontrollutvalet i Fjell for kommunestyreperioden 2015 – 2019: Medlemer: 6. Svein Lie 7. Kirsten Syljeset 8. Audhild Solsvik 9. Anders Fjell

Varamedlemer: 8. Jorunn Gjersvik 9. Gunnar Buvik 10. Hildegunn Kaltvedt 11. Ole Bjørn Sandahl

10. Kristian Johannesen

12. Liv Urhaug 13. Linda Thomassen Fjell 14. Espen Elstad

I ettertid har ein oppdaga at det er to forhold med dette valet som gjer at det ikkje er samsvar med gjeldande lov for val av medlemer til kontrollutval, jf kommunelova § 77. Eit av dei valte medlemene er knytt til eit av dei kommunale selskapa, medan eit av varamedlemene er tilsett i kommunen. For at medlemene og varamedlemene i kontrollutvalet skal vere valt i samsvar med krav i kommunelova § 77 må desse forhold rettast opp i. Utskifting av medlemmer Kommunestyret kan når som helst foreta nyval av utvalet sine medlemer. Ved utskifting av eitt eller fleire medlemer av utvalet skal det gjennomførast nyval av samtlege medlemer i utvalet. Val av medlemer og varamedlemer: Kommunelova § 77 nr. 1 seier følgjande om kontrollutvalet: Utvalet skal ha minst 3 medlemer Kommunestyret vel sjølv medlemer og varamedlemer til utvalet Kommunestyret vel leiar og nestleiar blant utvalet sine medlemer Minst eit av utvalet sine medlemer skal veljast blant kommunestyret sine medlemer Utvalet sin leiar har møte- og talerett i kommunestyret når utvalet sine saker vert behandla Kommunestyret bør særskilt merke seg at minst ein av kontrollutvalet sine medlemer skal veljast blant kommunestyret sine medlemer. Dette er ikkje til hinder for at fleire kan veljast blant kommunestyret sine medlemmer. Men, den eller dei som vert valt blant kommunestyret sine medlemmer kan ikkje vere medlem av kommunale nemnder med avgjerdsmynde. Dette vil i praksis gjelde faste utval (komiteane, formannskapet), klagenemnder, styrer for kommunale bedrifter eller institusjonar og kommunale føretak. For å sikre kontrollutvalet sin status som uavhengig kontrollinstans er følgjande personar/rollar utelukka frå val til kontrollutvalet (jf. kommunelova § 77 nr. 2): ordførar varaordførar medlem og varamedlem av formannskap medlem og varamedlem av kommunal nemnd med avgjerdsmynde medlem av kommuneråd alle tilsette i kommunen Særleg om val av varamedlemer Kommunestyret valte å gå for ordninga med felles liste med varamedlemer då dei valte varamedlemer til kontrollutvalet 15. oktober 2016. Det er i ettertid komme spørsmål om dette er lovleg praksis. I Kontrollutvalgsboka, kapitel 2 vert det vist til ulike ordningar når det gjeld val av varamedlemer, der ordninga med felles liste med varamedlemer er den tilrådde. Hovudårsak til det er å ivareta behov for kontinuitet og erfaringsbygging. Ein utfordring kan vere at same politiske gruppe vert representert ved kvart forfall, noko som kan endra den politiske samansetninga i utvalet. Samtidig er det viktig å understreka at medlemer i kontrollutvalet ikkje skal driva partipolitikk.

Val av medlemer og varamedlemer skal skje etter dei same reglane som for faste utval, jf. kommunelova § 35 nr. 3-5: Valg av leder og nestleder for folkevalgte organer holdes som flertallsvalg Valg av medlemmer av nemnder holdes som forholdsvalg når minst ett medlem krever

det, og ellers som flertallsvalg. Ved valg og ansettelse kan hvert enkelt medlem kreve skriftlig avstemming

Vurdering: Kommunestyret må velja nye medlemer og varamedlemer til kontrollutvalet og sjå til at alle lovkrav i saka over vert ivaretekne slik at kommunen har eit lovleg valt kontrollutval i funksjon så snart som mogeleg. Det vert elles vist til tidlegare KS-sak 83/15, når det gjeld kontrollutvalet sine oppgåver med meir.

Deloitte Damsgårdsveien 135 Postboks 6013 Postterminalen 5892 Bergen Tel: 55 21 81 00 Fax: 55 21 81 33 www.deloitte.no

Kontrollutvalet i Fjell kommune

v/ sekretariatet

19.1.2016

OVERSENDING RAPPORT – Forvaltningsrevisjon av internkontroll i

omsorgstenestene

I samsvar med bestilling frå kontrollutvalet oversender Deloitte rapport frå

forvaltningsrevisjon av internkontroll i omsorgstenestene.

Med venleg helsing

Deloitte AS

Stein Ove Songstad

Partnar

Rapport: Internkontroll innan pleie og omsorg

Forvaltningsrevisjon | Fjell kommune

Internkontroll innan pleie og omsorg

Januar 2016

Member of Deloitte Touche Tohmatsu Limited

«Internkontroll innan pleie og omsorg»

Januar 2016

Rapporten er utarbeidd for Fjell

kommune av Deloitte AS.

Deloitte AS

Postboks 6013 Postterminalen, 5892

Bergen

tlf: 51 21 81 00

www.deloitte.no

forvaltningsrevisjon@deloitte.no

3

Samandrag

I samsvar med bestilling frå kontrollutvalet i Fjell kommune har Deloitte gjennomført ein

forvaltningsrevisjon av internkontroll innan pleie og omsorg i Fjell kommune. Føremålet med prosjektet

har vore å undersøkje i kva grad Fjell kommunen har føremålstenlege system for internkontroll knytt til

pleie- og omsorgstenestene.

Revisjonen har gått igjennom og analysert tilgjengelege prosedyrar, rutinar og anna dokumentasjon i

samband med prosjektet. Revisjonen har også fått tilgang til, og gått gjennom, kvalitetssystemet QM+,

som mellom anna omfattar prosedyrar, retningslinjer og system for å melde avvik. Vidare har revisjonen

intervjua fem utvalde personar som arbeider innan pleie og omsorg i kommunen. I tillegg har revisjonen

utarbeidd og sendt ut ei spørjeundersøking til eit utval tilsette i omsorgstenesta.

Basert på undersøkingane vurderer revisjonen at det er etablert viktige internkontrolltiltak i

omsorgstenesta i Fjell kommune, og det finst mange dokumenterte element av internkontroll i dei ulike

einingane. Nokre av desse elementa, slik som t.d. avvikssystemet, er felles, medan andre er unike for

den enkelte eininga. Ansvaret for å utvikle eit samanhengande system for internkontroll er til dels

overlete til einingsleiarane. Det kan vere gode grunnar for å delegere mykje ansvar knytt til internkontroll

og kvalitetsarbeid; ikkje minst er det viktig å ansvarleggjere alle nivå i organisasjonen for å gje gode

tenester. Samstundes meiner revisjonen at utstrekt delegasjon og mangel på felles retningslinjer kan

innebere ein risiko for at viktig informasjon knytt til risiko, avvik og forbetringsområde i tenestene ikkje

blir bringa vidare oppover i organisasjonen. Dette gjeld i særleg grad systematiske veikskapar eller

forbetringsområde som ein best handterer på eit felles nivå, på bakgrunn av systematisk innsamla og

analysert informasjon frå einingane.

Konkret vurderer revisjonen at desse utfordringane i særleg grad knyter seg til :

manglande tydeleggjering av overordna mål og krav til kvalitetsarbeid og internkontroll i

omsorgstenestene

manglande felles system for dokumentstyring (krav til utarbeiding, kvalitetssikring, oppfølging og

oppdatering av prosedyrar og retningslinjer)

manglande kultur for å melde avvik i enkelte delar av omsorgstenesta

manglande felles retningslinjer knytt til oppfølging av avvik

manglande retningslinjer og krav til risikoanalysar og anna systematisk kartlegging av risikoar og

forbetringsområde

manglande retningslinjer og krav til oppfølging av korleis internkontrollsystemet fungerer i einingane

og i omsorgstenesta generelt

Når det gjeld dei tilsette sin kompetanse, går det fram at reglar og prosedyrar knytt til bruk av tvang,

som er eit område revisjonen har gått særleg inn på, ikkje er kjende blant alle tilsette. Det er heller ikkje

alle tilsette som kjenner til kvar ein kan finne relevant lov- og regelverk som gjeld tenestene. Når det

gjeld kompetansekartlegging, kjem det fram at omsorgstenesta i avgrensa grad nyttar kommunen sitt

felles kompetansekartleggingsverktøy, KOS.

Revisjonen har vidare funne at ikkje alle medarbeidarar opplever at omsorgstenesta legg til rette for at

medarbeidarar kan gi innspel til korleis tenesta kan bli betre. Også i samband med brukarmedverknad

går det fram at fleire stiller spørsmål ved nytteverdien til dei brukarundersøkingane som blir gjennomført,

4

og enkelte stiller spørsmål ved om det i tilstrekkeleg grad blir teke omsyn til erfaringane til brukarane og

dei pårørande i utforminga av tenestene.

Når det gjeld gjennomføring av ROS-analysar i tenesta, går det fram at dette i hovudsak blir gjort i

samband med spørsmål knytt til HMT, ikkje kvalitet og innhald i tenestene. For avviksmeldingar er det

lagt til rette for å melde både HMT- og pasientavvik, men det er noko usikkerheit knytt til kva system

ulike avvik skal meldast i. Det kjem også fram at det er noko underrapportering av avvik i delar av

organisasjonen, samt at eit mindretal av dei som har meldt avvik forklarer at avvika ikkje har blitt handtert

på ein god måte eller at dei ikkje har fått tilbakemelding når avvika er ferdigbehandla.

Den overordna vurderinga til revisjonen er at internkontrollen i omsorgstenestene ikkje er

føremålstenleg innretta på alle område, og dei største veikskapane er knytt til mangel på overordna

system for internkontroll, og mangel på formaliserte kontrolltiltak (internkontrollforskrifta § 4, bokstav g)

og oppfølging av internkontrollen (internkontrollforskrifta § 4, bokstav h).

På bakgrunn av desse vurderingane vil revisjonen anbefale at Fjell kommune set i verk følgjande tiltak:

1. fastsetje eit tydeleg «overbygg» for kvalitetssystemet, med ein sentral strategi og formalisering av

oppgåver og ansvar knytt til internkontroll/kvalitetsarbeid, og syte for at det er klåre mål for

forbetring/kvalitet ved alle einingar

2. innføre klårare retningslinjer knytt til dokumentstyring, gjennom felles krav til å utarbeide, godkjenne,

informere om og oppdatere rutinar, prosedyrar og referansar til lov- og regelverk

3. i større grad formalisere og dokumentere arbeidet med kompetansekartlegging og

opplæringsplanar, slik at ein tydeleg knyter kompetansekartlegginga saman med opplærings- og

rekrutteringsarbeidet

4. vurdere kva tiltak som kan setjast i verk for å sikre at ein i tilstrekkeleg grad tar med seg dei tilsette

sine erfaringar vidare i arbeidet med å forbetre omsorgstenestene i kommunen

5. vurdere kva tiltak som kan setjast i verk for å betre nytte brukarane og deira pårørande sine

erfaringar i forbetringsarbeidet i omsorgstenestene

6. stille krav til ROS-analysar knytt til innhaldet i tenestene, og fastsetje malar og prosedyrar i samband

med gjennomføring og oppfølging av slike analysar

7. gi opplæring knytt til avviksmelding for å auke talet på meldte avvik

8. freiste å få ei løysing der ein slepp å melde same avviket i to ulike system

9. gå gjennom rutinar for avvikshandsaming for å sikre at alvorlege avvik blir rapportert vidare i

organisasjonen, og at alle avvik blir lukka med tilbakemelding til den som har meldt

10. vurdere å innføre meir systematiske former for eigenkontroll knytt til kvaliteten i tenestene og

etterleving av sentrale krav i internkontroll-/kvalitetssystemet, t.d. i form av internrevisjonar eller

gjennomgangar i eigne «kvalitetsutval» eller «kvalitetsgrupper»

11. fastsetje tydelege krav til formell leiaroppfølging av internkontroll i omsorgstenestene, t.d. i form av

fast «leiinga sin gjennomgang» av internkontrollen

Fjell kommune har teke i bruk det elektroniske verktøyet QM+. Per i dag blir systemet i hovudsak nytta

for avvikshandsaming, men det kan også understøtte andre prosessar knytt til kvalitetsarbeidet i

organisasjonen, slik som t.d. dokumentstyring. Revisjonen vil tilrå at omsorgstenesta i det vidare

arbeidet med oppfølging av funn og tilrådingar i denne rapporten, vurderer korleis ein best kan nytte

moglegheitene i dette systemet for å understøtte arbeidet med internkontroll og kvalitetsstyring. Dette

omfattar både det å fastsetje felles krav til dokumentstyring, og på meir overordna nivå nytte systemet

til å skape meir felles praksis og prosessar knytt til internkontroll- og kvalitetsarbeid.

5

Innhald

Samandrag 3

1 Innleiing 8

2 Om tenesteområdet 11

3 Organiseringa av omsorgstenesta 16

4 Rutinar og prosedyrar 22

5 Kompetanse 34

6 Brukar- og tilsettemedverknad 45

7 Risikovurdering og avviksmelding 50

8 Oppfølging av internkontroll 59

9 Konklusjon og anbefalingar 62

Vedlegg 1: Høyringsuttale 64

Vedlegg 2: Revisjonskriterium 66

Vedlegg 3: Sentrale dokumenter og litteratur 69

6

Detaljert innhaldsliste

Samandrag 3

1 Innleiing 8

1.1 Bakgrunn 8

1.2 Føremål og problemstillingar 8

1.3 Metode 9

1.4 Revisjonskriterium 10

2 Om tenesteområdet 11

2.1 Organisering 11

2.2 Omsorgsstatistikk 11

3 Organiseringa av omsorgstenesta 16

3.1 Problemstilling 16

3.2 Revisjonskriterium 16

3.3 Datagrunnlag 17

3.4 Vurdering 20

4 Rutinar og prosedyrar 22

4.1 Problemstilling 22

4.2 Revisjonskriterium 22

4.3 Datagrunnlag 22

4.4 Vurdering 32

5 Kompetanse 34

5.1 Problemstilling 34

5.2 Revisjonskriterium 34

5.3 Datagrunnlag 35

5.4 Vurdering 43

6 Brukar- og tilsettemedverknad 45

6.1 Problemstilling 45

6.2 Revisjonskriterium 45

6.3 Datagrunnlag 46

6.4 Vurdering 48

7 Risikovurdering og avviksmelding 50

7.1 Problemstilling 50

7.2 Revisjonskriterium 50

7.3 Datagrunnlag 50

7.4 Vurdering 57

8 Oppfølging av internkontroll 59

8.1 Problemstilling 59

8.2 Revisjonskriterium 59

8.3 Datagrunnlag 60

8.4 Vurdering 61

7

9 Konklusjon og anbefalingar 62

Vedlegg 1: Høyringsuttale 64

Vedlegg 2: Revisjonskriterium 66

Vedlegg 3: Sentrale dokumenter og litteratur 69

8

1 Innleiing

1.1 Bakgrunn

Deloitte har gjennomført ein forvaltningsrevisjon av internkontroll innan pleie og omsorg i Fjell

kommune. Prosjektet vart bestilt av kontrollutvalet i Fjell kommune 12.5.2015, sak 06/2015.

1.2 Føremål og problemstillingar

Føremålet med prosjektet har vore å undersøkje i kva grad Fjell kommunen har

føremålstenlege system for internkontroll knytt til pleie- og omsorgstenestene.

Med bakgrunn i føremålet med prosjektet er det formulert følgjande problemstillingar med

tilhøyrande underproblemstillingar:

1. I kva grad er det fastsett tydelege mål og ei klår organisering av omsorgstenesta i

Fjell kommune?

a. Finst det ei skildring av hovudoppgåver og mål for omsorgstenesta?

b. I kva grad er det definert mål for arbeidet med forbetring av omsorgstenesta?

c. I kva grad er ansvar, oppgåver og myndighet innanfor omsorgstenesta tydeleg

fordelt?

2. I kva grad er det utarbeidd sentrale rutinar og prosedyrar for omsorgstenesta, og i

kva grad er rutinane oppdaterte og tilgjengelege?

a. I kva grad er det utarbeidd rutinar for sentrale arbeidsprosessar innanfor

omsorgstenesta?

b. I kva grad har kommunen eit føremålstenleg system for å oppdatere og

tilgjengeleggjere rutinane for dei tilsette?

c. I kva grad følgjer kommunen opp at system og rutinar blir nytta av dei tilsette?

3. I kva grad sikrar omsorgstenesta at dei tilsette har tilstrekkeleg kompetanse?

a. Har dei tilsette tilgang til aktuelle lover og forskrifter?

b. I kva grad blir det gjennomført kompetansekartlegging av personell?

c. I kva grad blir det utarbeidd opplæringsplanar?

d. Har kommunen eit system for opplæring av nytilsette (og vikarar) i tenestene?

4. I kva grad sikrar kommunen at tilsette og brukarane sine erfaringar i tilstrekkeleg

grad blir lagt til grunn for utviklinga av tenestene?

a. I kva grad har omsorgstenesta rutinar som sikrar arbeidstakarane sin medverknad

i utviklinga av tenestene?

b. I kva grad har omsorgstenesta eit system for å innhente og nytte brukarane sine

erfaringar med tenestene?

5. I kva grad blir det gjennomført analyser for å skaffe oversikt over område kor det er

fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav til tenestene?

a. I kva grad har omsorgstenesta system og rutinar for rapportering og oppfølging

av dei ulike tenesteområda?

b. I kva grad blir det gjort analysar av risiko og sårbarheit innanfor tenestene?

4

9

c. I kva grad har omsorgstenesta eit føremålstenleg system for å melde og følgje

opp uønskte hendingar?

d. Følgjer leiinga i omsorgstenesta i tilstrekkelig grad opp at meldte avvik blir

handterte på ein god måte?

6. I kva grad følgjer leiinga i omsorgstenesta opp korleis internkontrollen fungerer i

verksemdene?

a. I kva grad har kommunen etablert eit system for å utvikle, kontrollere og evaluere

prosedyrane som skal sikre etterleving av helselovgjevinga?

b. I kva grad blir måloppnåing, regeletterleving og krav til kvalitet følgt opp av leiinga?

c. I kva grad er det system for å gjennomføre eigenkontrollar av tenestene?

d. I kva grad er det etablert eit system for å oppdatere prosedyrar og krav som følgje

av funn i oppfølginga av internkontrollen?

1.3 Metode

Oppdraget er utført i samsvar med gjeldande standard for forvaltningsrevisjon (RSK 001), i

tidsrommet oktober 2015 til januar 2016.

1.3.1 Analyse av dokument, system og rutinar

Revisjonen har gått igjennom og analysert tilgjengelege prosedyrar, rutinar og anna

dokumentasjon i samband med prosjektet. Oversyn over den mest sentrale dokumentasjonen

i vår gjennomgang ligg som vedlegg 3 i rapporten. Som ein del av denne gjennomgangen har

vi gjennomgått sentrale arbeidsprosessar i omsorgstenestene. Dette omfattar både

administrative og faglege prosedyrar. Når det gjeld dei faglege rutinane har vi gått særleg

gjennom rutinar knytt til tvang overfor brukarar, som eit døme på eit tema det er naudsynt å

ha gode rutinar for i omsorgstenestene.

Revisjonen har også fått tilgang til, og gått gjennom, kvalitetssystemet QM+, som mellom anna

omfattar prosedyrar, retningslinjer og system for å melde avvik.

1.3.2 Intervju

Revisjonen har gjennomført intervju med fem utvalde personar som arbeider innan pleie og

omsorg i kommunen. Forutan omsorgssjefen har vi snakka med leiarane for fire einingar

tilhøyrande omsorgstenesta i Fjell kommune.

1.3.3 Spørjeundersøking

Revisjonen har utarbeidd og sendt ut ei spørjeundersøking til dei tilsette i omsorgstenesta i

Fjell kommune. Spørjeundersøkinga vart sendt ut til eit strategisk utval tilsette i

omsorgstenesta. Alle respondentane blir anonymisert. I spørjeundersøkinga vart

respondentane spurd ei rekkje spørsmål knytt til internkontroll i omsorgstenesta, med tema

som organisering og ansvar, rutinar og prosedyrar, kompetanse og opplæring, bruk av tvang,

samt avvikshandsaming.

I tabell 1 er den totale svarprosenten attgjeve. Som det går fram av tabellen fekk 198 tilsette i

omsorgstenesta i Fjell kommune invitasjon til å delta i spørjeundersøkinga. Av desse svara

118, noko som gir ein svarprosent på 59,60 %.

Tabell 1: Svarprosent i spørjeundersøkinga

Totalt

Mottakarar av undersøkinga 198

Mottekne svar 118

Svarprosent 59,60 %

10

I tabell 2 er svarprosenten for dei enkelte einingane attgjeve. Høgst svarprosent hadde

Blombakkane bustader, der 14 av 15 inviterte svara på undersøkinga. Dette gir ein

svarprosent på 93,33 %. Lågast svarprosent hadde samlekategorien Anna, der 4 av 12 svara,

eller 33,33 %.1 Dei resterande einingane hadde svarprosenter som varierte mellom 50 – 75 %.

Tabell 2: Svarprosent per eining

Eining Tal invitert Tal svar Svarprosent

Fjell sjukeheim 49 29 59,18 %

Kvednatunet 38 23 60,53 %

Heimetenesta (begge sonene) 53 27 50,94 %

Straume bu- og servicesenter 21 15 71,43 %

Blombakkane + dagtilbod 15 14 93,33 %

Straume arbeidssenter 4 3 75,00 %

Vågaleitet 6 3 50,00 %

Anna 12 4 33,33 %

Totalt 198 118 59,60 %

1.3.4 Verifiseringsprosessar

Oppsummering av intervjua vart sendt til dei som er intervjua for verifisering og det er

informasjon frå dei verifiserte intervjureferata som er brukt i rapporten.

Datadelen av rapporten er sendt til rådmannen for verifisering, og er justert etter innspel frå

verifiseringa.

Høyringsutkast til rapport vart deretter sendt til rådmannen for uttale. Rådmannens

høyringsuttale er vedlagt endelig rapport.

1.4 Revisjonskriterium

Revisjonskriterium er dei krav og forventningar som forvaltningsrevisjonsobjektet skal

vurderast opp mot. I dette prosjektet er revisjonskriteria i hovudsak henta frå kommunelova,

helse- og omsorgstenestelova, samt forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta og

forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestane. Kriteria er nærare presenterte innleiingsvis

under kvart tema, og i vedlegg 2 til rapporten.

1 Denne kategorien inkluderte mellom anna dei som jobbar med brukarstyrt personlig assistanse (BPA), og ikkje er

knytt til ei eining.

11

2 Om tenesteområdet

2.1 Organisering

I Fjell kommune er pleie- og omsorgstenestene samla under omsorgssjefen som rapporterer

til rådmannen. Omsorgssjefen har ansvar for følgjande einingar:

Fjell sjukeheim

Kvednatunet

Heimetenesta (sone Sotra)

Heimetenesta (sone Litlesotra)

Straume bu- og servicesenter

Blombakkane bustader, inkl. Sotra dagtilbod

Straume arbeidssenter

Vågaleitet

2.2 Omsorgsstatistikk

Tilgjengelege tal frå KOSTRA viser at Fjell kommune har lågare driftsutgifter til pleie og omsorg

som del av dei totale driftsutgiftene til kommunen. Som vist i figur 1, ligg Fjell sine utgifter til

pleie og omsorg i gjennomsnitt på om lag 19 % dei tre siste åra. Til samanlikning er snittet i

kommunegruppa, fylket og landet utan Oslo på i overkant av 30 %.

Figur 1: Netto driftsutgifter pleie og omsorg i prosent av kommunens totale netto driftsutgifter

(Kjelde: KOSTRA)

Vidare viser tal frå KOSTRA at Fjell kommune òg brukar ein mindre del av driftskostnadene i

pleie og omsorg til institusjonar enn det som elles er tilfelle. Som vist i figur 2 går i gjennomsnitt

over 40 % av driftskostnadene til pleie og omsorg til institusjonar i kommunegruppa, fylket og

landet utan Oslo. I Fjell kommune har dette talet gått frå rett over 26 % til rundt 31 % dei siste

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

2012 2013 2014

Utg

ifte

r i pro

sent

År

Fjell Kostragruppe 13 Hordaland Landet utan Oslo

12

tre åra. Dette tyder at Fjell kommune brukar ein mindre del av driftskostnadene i pleie og

omsorg til institusjonar enn 90 % av alle kommunane.2

Figur 2: Driftskostnadene til institusjonar i pleie og omsorg i prosent av totale driftskostnader i pleie og omsorg

(Kjelde: KOSTRA)

Fjell kommune har òg færre plassar i institusjon for mottakarar av pleie- og omsorgstenester.

Som vist i figur 3, er i underkant av 10 % av mottakarane av pleie- og omsorgstenester i Fjell

kommune i institusjon. Også dette er ein lågare prosentdel enn 90 % av alle kommunar.3 Til

samanlikning er snittet for kommunegruppa og landet utan Oslo på mellom 15 % og 20 %,

medan snittet i Hordaland dei tre siste åra har vore på over 20 %.

Figur 3: Plassar i institusjon i prosent av mottakarar av pleie- og omsorgstenester

(Kjelde: KOSTRA)

2 For 2014 var variasjonen for denne variabelen som følgjer: 10 prosentil: 33,4 %, 1. kvartil: 41,1 %, medianen: 47,6

%, 3. kvartil: 54,7 %, 90 prosentil: 64,2 %, maksimumsverdi: 98,5 %. 3 For 2014 var variasjonen for denne variabelen som følgjer: minimumsverdi: 3 %, 10 prosentil: 11,2 %, 1. kvartil:

15,2 %, median: 18,8 %, 3. kvartil: 22,9 %, 90 prosentil: 27,8 %, maksimumsverdi: 100 %.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

2012 2013 2014

Del i pro

sent

År

Fjell Kostragruppe 13 Hordaland Landet utan Oslo

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2012 2013 2014

Del i pro

sent

År

Fjell Kostragruppe 13 Hordaland Landet utan Oslo

13

Det er nærliggande å anta at del av driftskostnadene i pleie og omsorg til institusjonar og tal

plassar i institusjon heng saman; med færre plassar vil driftskostnadene også vere lågare.

Vidare viser tal frå KOSTRA at Fjell kommune ligg lågare enn kommunegruppa, fylket og

landet utan Oslo når det gjeld mottakarar av heimetenester i aldersgruppa 67-79 (sjå figur 4),

medan kommunen ligg høgare enn referansegruppa når det gjeld mottakarar av

heimetenester per 1000 innbyggar i aldersgruppa 80 år og eldre (sjå figur 5).

Figur 4: Mottakarar av heimetenester, 67-79 år, per 1000 innbyggar

(Kjelde: KOSTRA)

Figur 5: Mottakarar av heimetenester, 80 år og oppover, per 1000 innbyggar

(Kjelde: KOSTRA)

Samla sett kan det låge talet plassar i institusjon, lågare driftsgifter til institusjonane og høgare

dekningsgrad i heimetenesta tyde at fleire av dei som treng pleie og omsorg i Fjell kommune

mottar dette i heimen.

Vidare går det fram av figur 6 at ein mindre del av plassane i pleie- og omsorgsinstitusjonane

i Fjell kommune er einerom enn det som er tilfelle i kommunegruppa, fylket og landet utan

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2012 2013 2014

Ta

l per

1000 in

nbyggger

År

Fjell Kostragruppe 13 Hordaland Landet utan Oslo

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2012 2013 2014

Ta

l per

1000 in

nbygger

År

Fjell Kostragruppe 13 Hordaland Landet utan Oslo

14

Oslo; der ca. 83 % av plassane på pleie- og omsorgsinstitusjonane i Fjell kommune er

einerom, ligg til samanlikning snittet elles på over 90 %.

Figur 6: Del plassar i einerom i pleie- og omsorgsinstitusjonar

(Kjelde: KOSTRA)

Likevel mottar bebuarane på sjukeheimane i Fjell kommune fleire fysioterapitimar og fleire

legetimar per veke enn det som elles er tilfelle. Sjølv om talet har gått ned frå over ein time

per veke per bebuar i 2012 til rett over 0,6 timar i 2014, viser figur 7 at bebuarane på sjukeheim

i Fjell kommune fortsatt får fleire fysioterapitimar per veke enn det som er tilfelle i

kommunegruppa, fylket og landet utan Oslo. Desse stadene har talet gått svakt oppover dei

siste åra, men dei låg alle på under 0,5 timer i 2014.

Figur 7: Fysioterapitimar pr. veke pr. bebuar i sjukeheim

(Kjelde: KOSTRA)

Skilnaden er enda større når det gjeld legetimar per veke per bebuar i sjukeheim; som vist i

figur 8 har dette talet økt i Fjell kommune dei siste tre åra, frå ca. 1,4 timar per veke per bebuar

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2012 2013 2014

Del i pro

sent

År

Fjell Kostragruppe 13 Hordaland Landet utan Oslo

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

2012 2013 2014

Tim

ar

År

Fjell Kostragruppe 13 Hordaland Landet utan Oslo

15

i 2012, til rett under 1,8 timar per veke per bebuar i 2014. Også i samanlikningsgruppa har

talet legetimar per veke per bebuar økt dei siste åra, men svakare og frå eit lågare

utgangspunkt. Korkje i kommunegruppa, fylket eller landet utan Oslo har talet stige til over 0,6

timar per veke per bebuar.

Figur 8: Legetimar pr. veke pr. bebuar i sjukeheim

(Kjelde: KOSTRA)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2012 2013 2014

Tim

ar

År

Fjell Kostragruppe 13 Hordaland Landet utan Oslo

16

3 Organiseringa av omsorgstenesta

3.1 Problemstilling

I kva grad er det fastsett tydelege mål og ei klår organisering av omsorgstenesta i Fjell

kommune?

a. Finst det ei skildring av hovudoppgåver og mål for omsorgstenestene?

b. I kva grad er det definert mål for arbeidet med forbetring av omsorgstenestene?

c. I kva grad er ansvar, oppgåver og myndighet innanfor omsorgstenestene tydeleg

fordelt?

3.2 Revisjonskriterium

I § 2 i Internkontrollforskrift i helsetjenesten går det fram at «forskriften gjelder de virksomheter

som omfattes av helse- og omsorgslovgivningen og er pålagt internkontrollplikt etter lov om

statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester». Vidare seier bokstav a i § 4 i same forskrift at

«den/de ansvarlige for virksomheten skal: … beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål,

herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart

fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt»

I Helsedirektoratet sin rettleiar Hvordan holde orden i eget hus – Internkontroll i sosial- og

helsetjenesten,4 blir dette forskriftskravet diskutert nærare. Mellom anna står det at «[d]ersom

virksomheten er oppdelt i flere deltjenester, avdelinger, eller lignende, bør hovedoppgavene

til hver av disse være spesifisert.» Vidare står det at «[m]ålet for tjenestene … bør fastsettes.»

Rettleiaren seier òg at det «skal foreligge en oversikt over hvordan tjenestene … er organisert.

Denne oversikten bør vise lederstruktur, og hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er

fordelt.» I rettleiaren blir følgjande lista som døme på aktuelle dokument i denne

samanhengen:

Organisasjonskart

Delegrasjonsreglement

Funksjonsbeskriving

Oversikt over tilsette

Planar

Budsjett

(Sjå vedlegg 2 for utfyllande revisjonskriterium).

4 Helsedirektoratet (12/2004) Hvordan holde orden i eget hus – Internkontroll i sosial- og helsetjenesten (IS-1183).

17

3.3 Datagrunnlag

3.3.1 Hovudoppgåver og mål

Det overordna hovudmålet til omsorgstenesta i Fjell kommune, slik det er skildra på

kommunen sin nettstad er: «Fjell kommune skal i dialog med brukarane gje gode

omsorgstenester tilpassa den einskilde sine behov.»5 Det går fram både i intervju og i styrande

dokumentasjon at eit felles mål for omsorgstenestene i Fjell kommune er at folk skal bu heime

så lenge som mogleg. Dette går tydeleg fram i dokumentasjon knytt til prosjektet «Sjef i eige

liv,» der Fjell kommune og Husbanken Region Vest undersøkte korleis kommunen skal

handtere den såkalla «eldrebølga,» særleg med omsyn til kva assistanse det offentlege og

nærmiljøet må tilby. Visjonen i prosjektet slik den går fram frå rapporten er attgjeve under:

Helse og omsorgstenestene i Fjell skal hjelpa deg som innbyggjar til å leva eit mest

mogeleg sjølvstendig liv, også om du vert ramma av alvorleg sjukdom og funksjonssvikt.

Vi vil at du då framleis skal vera sjef i eige liv og i eigen heim! I slike høve vil du oppleva

at vi gir deg rask og kompetent hjelp og at vi støttar deg i å mobilisera eigne og andre sine

ressursar t.d. familie, venner, naboar og frivillige.6

Vidare har tenestene og einingane som tilhøyrar omsorgstenesta i Fjell kvar sin nettstad, og

på desse står det òg kortfatta skildringar av hovudoppgåver, og for nokre også mål. For

tenestene er skildringane delt inn i ein generell omtale og eit avsnitt om kven som er målgruppa

for tenesta.7 For einingane står det ei kort skildring av kva dei tilbyr for tenester og kven tilbodet

er sikta inn på.8

Det er også utarbeidd verksemdsplan for 2015-2017 og årsplan for 2015 for Fjell sjukeheim,

og verksemdsplan for 2015-2017 og handlingsplan for 2015 for Kvednatunet bu- og

aktivitetssenter for eldre hjelpetrengjande. I desse dokumenta står det noko meir utførleg om

kva som er hovudoppgåvene og måla for desse to einingane i omsorgstenesta i Fjell

kommune.

I verksemdplanen for Fjell sjukeheim er det til dømes spesifisert tre overordna målsettingar

som skal ligge til grunn for all aktivitet ved sjukeheimen. Desse er:

Pasientane skal oppleve at vi utnyttar den enkeltes ressursar på ei god måte.

Pasientane skal oppleva at vi bidrar til ein verdig og trygg behandling.

Pasientane skal oppleva at vi respekterer sjølvbestemmelsesrett, eigenverd og

livsførsel og sikrar at medisinske behov blir ivaretatt.

I same verksemdplan går det òg fram at Fjell sjukeheim har sett saman ti ulike

kompetanseteam. Fem av desse har spesifisert eigne målsettingar med tilhøyrande tiltak som

skal setjast i verk for å nå målet, samt ein definert ansvarleg som skal gje tilbakemelding på

kompetanseteamet sitt arbeid til styraren. Til dømes har kompetanseteamet for kost og

ernæring som mål at «alle pasientane ved Fjell sjukeheim får riktig ernæring». Til dette målet

er det lista opp ulike tiltak knytt til organisering, rutinar og opplæring.

I verksemdplanen til Kvednatunet står det at «Kvednatunet sett seg som mål at tenestene skal

vere av høg kvalitet og at bebuarane skal ha god livskvalitet. Kvednatunet skal vere eit

ressurssenter for demensarbeid i Fjell kommune.» Desse måla skal nås med følgjande tiltak:

5 Sjå https://www.fjell.kommune.no/Om_Fjell/Administrasjonen/Omsorgssjefen/. 6 Sjå Helse- og omsorgstenester i framtida: «Sjef i eige liv». Ein slik visjon har konsekvensar for organiseringa og

prioriteringane i omsorgstenesta. Mellom anna betyr det at kommunen ønskjer å drive med få sengeplassar, og at

delmåla til tenesta i stor grad er retta mot heimetenesta. 7 For nokre av tenestane går det òg fram kva som er vilkår for å bli mottakar/brukar av tenesta. 8 Nokre av einingane har eigne nettstader i tillegg til området på kommunen si nettside.

18

Tilsette er trygge på dei oppgåvene som skal utførast / kompetansekartlegging og

kompetansegivande tiltak. Fire områder som alle skal prioriterast, medisin, smerte,

kommunikasjon og aktivitet.

Bebuarane skal få bruke eigne ressursar og ha ei ramme rundt seg som gjer god

livskvalitet

Lage system som tek i vare krava som ligg i Internkontrollforskrifta. Innkalle til

obligatoriske personalmøte

Einingsleiarane som vart intervjua forklarer at dei hovudsakleg meiner det er tydeleg kva mål

omsorgstenesta har, og kva mål dei enkelte einingane har.

3.3.2 Mål for arbeidet med forbetring av omsorgstenestene

I dokumentet Målstruktur 2014-2017: Omsorgssjefen er det spesifisert mål og delmål innan

høvesvis framtidsutvikling, medarbeidarskap og tenesteinnovasjon for tenestene som sorterer

under omsorgssjefen. Under kvar av dei tre overskriftene står det ei kort skildring av kva

kommunen legg i omgrepa, før mål og delmål for omsorgssjefen og tenesteområdet blir

spesifisert. Dernest er det lista tiltak for å nå mål/delmål og kva status er på desse.

Til dømes står det under framtidsutvikling at «omsorgssjefen ligg til rette tenestene slik at

innbyggjarane skal kunne bu i eigen heim lengst mogleg». Eit tiltak for å nå dette målet er

«innføring av velferdsteknologi med tilbod om informasjon og opplæring i visningshusvære».

Så står ei kortfatta statusskildring på dette tiltaket.

Også i opplæringsplanen for helse-, sosial- og omsorgstenestene i Fjell kommune for 2015 er

forbetringsarbeidet omhandla.9 Mellom anna går det fram av føreordet at «[k]valiteten på

tenestene skal kontinuerlig betrast gjennom å utvikle og oppdatere medarbeidarane.» Vidare

står det i opplæringsplanen at dei opplærings- og kompetanseområda som er prioritert for

2015 har kome fram ved å samanlikne den kompetansen dei veit dei har i dag gjennom

kompetansekartlegging, og kva dei trur vil bli behovet i framtida.

Det går også fram i opplæringsplanen at den heng saman med den overordna

kompetanseutviklingsstrategien for Fjell kommune 2015-2020. I intervju blir det opplyst at måla

ligg underordna dei felles kommunale måla som er sett politisk. Dei spesifikke delmåla med

tilhøyrande tiltak for korleis omsorgstenesta skal bli betre, er utarbeidd i samarbeid med dei

sju leiarane i omsorgstenesta.

Revisjonen har òg fått tilsendt døme på lokale forbetringsplanar. I den ovannemnde

verksemdplanen til Fjell sjukeheim går det mellom anna fram at dei aktivt skal nytte

avvikssystema for å forbetre kvaliteten (sjå avsnitt 7.3.3 for skildring av avvikssystema nytta i

omsorgstenestene i Fjell kommune). I tillegg har sjukeheimen definert ei rekkje

måleindikatorar for dei ulike avdelingane som skal vise utvikling over tid, til dømes tal på

pasientar som kjem inn frå ulike instansar, liggjedøgn og belegg målt i prosent.

I samband med budsjettarbeidet i Fjell kommune er det omsorgssjefen som fremmar

prioriteringane og behova til omsorgstenesta. Dei sentrale styrande dokumenta i

planprosessen er planstrategi, handlingsplan og budsjett.

Det er utarbeidd handlingsplandelar for omsorgstenesta i Fjell kommune i samband med

budsjetta for 2014, 2015 og 2016. I desse går det fram kva tiltak omsorgstenesta skal

gjennomføre, som til dømes utgreie behov for støttekontakt for menneske med

9 Plan for opplæring og kompetanseheving 2015 – helse-, omsorg og sosial (mai 2015, omsorgssjef, helsesjef og

sosialsjef).

19

demenssjukdom, utvikla samarbeidsavtalar med frivillige lag og organisasjonar om

lågterskeltilbod til ulike grupper, og utgreie etablering av Demensgrend i Fjell kommune.

Framdrifta i tiltaka går fram i handlingsplandelen for det påfølgande året. Tiltaka er ikkje

tidfesta.

3.3.3 Ansvar, oppgåver og myndigheit

Fjell kommune har både eit organisasjonskart for heile kommuneadministrasjonen,10 og eit

som viser organiseringa av omsorgstenestene i kommunen.11 I sistnemnde går det fram at

omsorgssjefen har ein stab (støttefunksjonar), og er øvste leiar for dei ni einingane som inngår

i omsorgstenesta i kommunen.12

I delegasjonsreglementet står det kva myndigheitsområder som er delegert frå kommunestyret

via rådmannen til sjef for omsorgstenesta og vidare til soneleirarar og leiarane på dei enkelte

einingane som inngår i omsorgstenesta. Forutan ein del administrative fullmakter,13 har

omsorgssjefen òg delegert mynde på ein del område knytt til helse- og sosialspørsmål i

kommunen.14 Vidare går det fram av delegasjonsreglementet på kva område mynde er

delegert vidare til alle leiarane i omsorgstenesta, og på kva område det er soneleiarane som

har fått vidaredelegert mynde frå omsorgssjefen.

Elles er det òg detaljar kring ansvars- og oppgåvefordeling i verksemdplanane for Fjell

sjukeheim og Kvednatunet; i verksemdplan for Fjell sjukeheim 2015-2017 er det både ei

skildring av dei ulike avdelingane samt eit organisasjonskart, medan det i verksemdplan for

Kvednatunet er skildra korleis eininga er organisert og kven som er ansvarleg for dei ulike

avdelingane der.

Dei som er intervjua gjev generelt uttrykk for at organiseringa av tenesteområdet i Fjell

kommune fungerer bra. Det at omsorgstenesta er organiserte etter funksjon gjer at det er

tydeleg kva eining eller avdeling som har ansvar for kva pasientar. Omsorgssjefen fortel at det

løpande blir vurdert korleis dei eventuelt kan organisere omsorgstenesta betre. Dette gjeld

både oppgåvefordelinga innanfor omsorgstenesta, og oppgåvefordelinga mellom

omsorgstenesta og andre tenesteområde i kommunen.

I spørjeundersøkinga vart respondentane spurde om i kva grad det er tydeleg for dei kva

oppgåver og kva ansvar dei har i sitt daglege arbeid. Svara er attgjeve i figur 9. Som figuren

viser, svarar langt dei fleste at det «i stor grad» er tydeleg både kva oppgåver (86,1 %) og kva

ansvar (80,2 %) dei har i sitt daglege arbeid.15 Svara varierer noko avhengig av kva faggruppe

respondentane tilhøyrar; medan 98,1 % av gruppa med helsefagarbeidarar, hjelpepleiarar og

omsorgsarbeidarar med fagbrev svarar at det «i stor grad» er tydeleg for dei kva oppgåver dei

har i deira daglege arbeid, svarar 81 % av sjukepleiarane, halvparten av assistentane og ein

tredel av terapeutane det same. Svara på spørsmålet om i kva grad er det tydeleg for deg kva

ansvar du har i ditt daglege arbeid er fordelt liknande; 90,4 % av dei tilsette i gruppa

helsefagarbeidar, hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar med fagbrev svarar «i stor grad»,

10 Sjå https://www.fjell.kommune.no/upload/OmFjell/Org.modellar/organisasjonskart-radmannen.png. 11 Sjå

https://www.fjell.kommune.no/Om_Fjell/Administrasjonen/Omsorgssjefen/Organisasjonskart_for_omsorgssjefen/. 12 For liste over einingane, sjå paragraf 2.1 på side 9. 13 Sjå kapittel D. Andre administrative fullmakter på side 4 i Delegasjonsreglement, Fjell Kommune (KS-vedtak

30/12, 23.02.2012). 14 Sjå kapittel H. Helse- og sosialspørsmål på side 6 i Delegasjonsreglement, Fjell Kommune (KS-vedtak 30/12,

23.02.2012). Sjå òg kapittel I. Bustadspørsmål inkl. økonomiske og sosiale reglar innan bustadsforvaltninga på side

7 i same dokument. 15 Det var berre marginal variasjon i svara på desse spørsmåla kontrollert for kor lenge dei tilsette har jobba i

omsorgstenesta.

20

medan 78,6 % av sjukepleiarane, halvparten av assistentane og ein tredel av terapeutane

svarar det same.

Figur 9: I kva grad er det tydeleg for deg …

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=116)

3.4 Vurdering

3.4.1 Finst det ei skildring av hovudoppgåver og mål for omsorgstenestene?

Undersøkingane viser at det føreligg skildringar av hovudoppgåver og mål for omsorgstenesta

i Fjell kommune. Også for fleire av einingane som høyrer til omsorgstenesta føreligg det

skildringar av hovudoppgåver.

3.4.2 I kva grad er det definert mål for arbeidet med forbetring av omsorgstenestene?

Fjell kommune har definert mål for arbeidet med forbetring av omsorgstenestene i kommunen

gjennom planar for forbetring av omsorgstenestene, både på eit overordna nivå og ved nokre

av einingane som tilhøyrar omsorgstenesta. Revisjonen merker seg likevel at det ikkje ligg

føre forbetringsplanar for alle einingane som tilhøyrar omsorgstenesta.

3.4.3 I kva grad er ansvar, oppgåver og myndigheit innanfor omsorgstenestene tydeleg

fordelt?

Basert på undersøkinga vurderer revisjonen at det er tydeleg og klårt kor leiaransvaret ligg

både på overordna nivå i omsorgstenesta, og innanfor dei einingane revisjonen har sett

nærare på.

Overordna går fordelinga av myndigheit fram av delegasjonsreglementet og stillingstitlar. Frå

tilgjengeleg informasjon er det ingenting som tyder på at myndigheitsfordelinga ikkje er tydeleg

eller klår i omsorgstenesta i Fjell kommune.

Undersøkingane viser at også fordelinga av ansvaret i omsorgstenesta hovudsakleg er tydeleg

og klårt, både slik dette går fram av førelagt dokumentasjon, og basert på svara i

86,2%

80,2%

12,1%

18,1%

1,7% 1,7%0,0% 0,0%0,0% 0,0%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

… kva oppgåver du har i ditt daglege arbeid?

… kva ansvar du har i ditt daglege arbeid?

I stor grad

I nokon grad

I liten grad

Ikkje i det heile

Veit ikkje

21

spørjeundersøkinga, der 98,3 % av respondentane anten «i stor grad» eller «i nokon grad»

opplever at det er tydeleg kva ansvar dei har i sitt daglege arbeid.

Det same gjeld fordelinga av oppgåver innanfor omsorgstenesta i Fjell kommune. Også her

går det delvis fram frå dokumentasjon korleis fordelinga av oppgåver er gjort mellom og

innanfor einingane, og vidare viser svara i spørjeundersøkinga at 98,3 % av respondentane

anten «i stor grad» eller «i nokon grad» opplever det er tydeleg kva oppgåver dei har i sitt

daglege arbeid.

22

4 Rutinar og prosedyrar

4.1 Problemstilling

I kva grad er det utarbeidd sentrale rutinar og prosedyrar for omsorgstenesta, og i kva grad er

rutinane oppdaterte og tilgjengelege?

a. I kva grad er det utarbeidd rutinar for sentrale arbeidsprosessar innanfor

omsorgstenestene?

b. I kva grad har kommunen eit føremålstenleg system for å oppdatere og tilgjengeleggjere

rutinane for dei tilsette?

c. I kva grad følgjer kommunen opp at system og rutinar blir nytta av dei tilsette?

4.2 Revisjonskriterium

I § 3 i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenestene blir det stilt krav til at kommunen skal

etablere eit system av prosedyrar som søker å sikre at:

tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de

tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik

finnes

det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i

tjenesten

brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge,

medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis

medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene (§ 3,

Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene).

Det går vidare fram av forskrifta at for å løyse dei oppgåver som er nemnt ovanfor skal

kommunen utarbeide skriftlege nedfelte prosedyrar som søker å sikre at brukarane av pleie-

og omsorgstenester får tilfredsstilt grunnleggande behov.

Også bokstav g i § 4 i Internkontrollforskrift i helsetjenesten omhandlar krav til leiinga i

omsorgstenesta for at denne skal følgje opp internkontrollen i verksemdene med omsyn til

prosedyrar. Bokstav g seier at

den/de ansvarlige for virksomheten skal … utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og

forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette

opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.

(Sjå vedlegg 2 for utfyllande revisjonskriterium).

4.3 Datagrunnlag

4.3.1 Rutinar for sentrale arbeidsprosessar

I dokumentasjon frå Fjell kommune har revisjonen mottatt fleire døme på rutinar for sentrale

arbeidsprosessar innanfor omsorgstenesta. Nokre rutinar og prosedyrar ligg på sentralt nivå i

23

kommunen. Mellom anna gjeld dette legemiddelhandsaming, brannvern og

saksbehandlingsrutinar. Kommunen har samla felles rutinar på intranett under samlesida

«Skjema frå A-Å» og i personalhandboka.

Revisjon har fått tilsendt kopi av Prosedyrar for legemiddelhandtering – ein del av

kvalitetshandboka i Fjell kommune. Prosedyrane er utarbeidd av ei arbeidsgruppe med

medlemmer frå legemiddelutvalet i kommunen. Det går fram at prosedyrane er godkjende av

omsorgssjef, kommuneoverlege og ein fagleg rådgjevar.

Målsettinga med prosedyrane har i følgje føreordet vore å bidra til oppbygging og vedlikehald

av eit kvalitetssystem som kan sikre ei fagleg og forsvarleg legemiddelhandtering for den

enkelte brukar. Prosedyrane viser til ei rekkje referansar (lover og forskrifter),16 og gjev òg att

ein del av lovteksten frå aktuelle lovar. Vidare definerer prosedyrane sentrale omgrep for

legemiddelhandtering, før føremålet med prosedyrane, virkeområde og ansvar blir definert.

Prosedyrane dekkjer rutinar for overføring av ansvar for legemiddelhandtering ved skifte av

omsorgsnivå, ordinasjon av legemidlar og oppfølging av ordinerte legemiddel, tinging og

henting av legemidlar, oppbevaring av legemidlar, istandgjering av legemidlar, utlevering av

legemiddel, gje injeksjonar, handsaming av A- og B-preparat, avvikshandsaming, og

opplæring og delegering. Det er spesifisert at prosedyrane skal bli revidert ved behov, og minst

annakvart år.

I e-post og intervju blir det vist til at sjukepleiarane tilsett i omsorgstenesta i Fjell kommune

nyttar det elektroniske systemet Praktiske Prosedyrer i Sykepleietjenesten (PPS).17

Forutan dei ovannemnde rutinane og nokre beredskapsrutinar (t.d. om pasientar/brukarar som

forsvinn), kommunikasjons- og varslingsrutinar, samt rutinar ved brann, har kommunen i liten

grad rutinar som er felles for omsorgstenesta.

Revisjonen har òg fått tilsendt innhaldsliste for dei interne rutinane for sone Sotra som døme

på rutinar for sentrale arbeidsprosessar. I innhaldslista går det fram at det skal føreligge

standardrutinar som dekkjer møte med brukar, behandling av sensitive personopplysningar,

vurderingsbesøk for heimesjukepleia, første vurderingsbesøk for heimehjelp, samt standard

for reinhald. Vidare er det vist til diverse rutinar for brukarar. Dette omfattar mellom anna:

kva ein gjer når ein ikkje finn brukar heime

akutte situasjonar i heimen

når ein brukar fell

rutinar ved dødsfall

stell av døde

blodprøvetaking

Andre rutinar som blir vist til i innhaldslista inkluderer sjekkliste til brannvern, bruk av

tenestebilar, bruk av mobilar, førebygging av sjukefråvær, sprøytestikkskader, samt om

nøkkelskap-Alarmskap-BUS. Det blir òg vist til rutinar for legemiddelhandtering (sjå ovanfor i

dette avsnittet), rutinar for nytilsette, CosDoc18/dokumentasjon inkl. avviksregistrering og –

handtering, og til sist rutinar om sakshandsaming i heimetenesta, med undertema som

16 Lov om helsepersonell, Lov om helsetenesta i kommunane, Lov om legemidlar, Lov om pasientrettighetar, Lov

om statleg tilsyn med helsetenesta, Forskrift om internkontroll i helse- og sosial tenesta, Forskrift om

legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, Forskrift om narkotika m.v, Forskrift

om pasientjournal, Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidlar frå apotek. 17 Sjå https://www.ppsnett.no/pps/forside?vn=11.0. 18 ACOS CosDoc er eit elektronisk fagsystem for pasientjournal nytta i Fjell kommune.

24

dagopphald, heimesjukepleie, tryggingsalarm, omsorgsbustand og institusjonsplassar Fjell

sjukeheim.19

I intervju opplyser omsorgssjefen at også dei andre einingane og tenestene som høyrar til

omsorgstenesta har slike interne rutinar. Forutan den nemnde innhaldslista frå heimetenesta

i sone Sotra, har revisjonen fått førelagt slike interne rutinar for Kvednatunet og Blombakkane

bustader.

I spørjeundersøking vart respondentane bedne om å svara på i kva grad det er tilstrekkeleg

med skriftlege rutinar og retningslinjer for arbeidsoppgåvene ved di eining, først med omsyn

til at du sjølv kan skjøtte ditt arbeid på ein god måte, og så med omsyn til at nytilsette og

vikarar får naudsynt informasjon til å gjere jobben. Som det går fram av figur 10 under, svarar

litt over halvparten at det «i stor grad» er tilstrekkeleg med skriftlege rutinar og retningslinjer

for arbeidsoppgåvene for at dei sjølv kan skjøtte sitt arbeid på ein god måte, medan omkring

ein tredel svarar «i nokon grad.» Denne svarfordelinga er motsett på spørsmålet om i kva grad

det er tilstrekkeleg med skriftlege rutinar og retningslinjer for arbeidsoppgåvene ved di eining

til at nytilsette og vikarar får naudsynt informasjon til å gjere jobben; her svarar om lag ein

tredel «i stor grad,» medan omkring halvparten svarar «i nokon grad.»

Figur 10: I kva grad er det tilstrekkeleg med skriftlege rutinar og retningslinjer for arbeidsoppgåvene ved di eining …

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=117/115)

Svara frå dei største faggruppene varierer lite; over halvparten av sjukepleiarane,

helsefagarbeidarane mv., vernepleiarane og assistentane svarar «i stor grad» på spørsmålet

om i kva grad det er tilstrekkeleg med skriftlege rutinar og retningslinjer for arbeidsoppgåvene

for at dei sjølv kan skjøtte sitt arbeid på ein god måte, og rundt ein tredel i kvar av desse

gruppene svarar «i nokon grad» på same spørsmål. Heller ikkje på spørsmålet knytt til om det

er tilstrekkeleg med rutinar/retningslinjer for nytilsette, varierer svarfordelinga stort mellom dei

ulike faggruppene. Unnataket er at det er relativt fleire vernepleiarar som meiner det i stor grad

er tilstrekkeleg med retningslinjer/rutinar for nytilsette, samanlikna med dei andre

faggruppene.

19 Frå innhaldslista går det ikkje fram om det er noko system for revisjon, etc. av dei interne rutinane. Sjå kapittel 8

for nærare skildring og vurdering av oppfølging av internkontroll i omsorgstenesta.

53,8%

33,9%36,8%

50,4%

7,7% 8,7%

0,9% 1,7%0,9%

5,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

… til at du sjølv kan skjøtte ditt arbeid på ein god måte?

… til at nytilsette og vikarar får naudsynt informasjon til å gjere jobben?

I stor grad

I nokon grad

I liten grad

Ikkje i det heile

Veit ikkje

25

Rutinar og prosedyrar i samband med tvang

For å få eit meir detaljert bilete av i kva grad det er utarbeidd rutinar og prosedyrar i

omsorgstenesta, og i kva grad desse blir nytta av dei tilsette, har revisjonen sett nærare på

bruken av tvang i omsorgstenesta.

Fjell kommune opplyser at dei nyttar malar, skjema, og retningslinjer frå Fylkesmannen når

det gjeld bruk av tvang i omsorgstenesta.20 Det er etter det revisjonen kjenner til ikkje utarbeidd

eigne overordna rutinar/retningslinjer knytt til bruk av tvang (eller rutinar som viser til malar,

skjema og retningslinjer frå Fylkesmannen).

Kommunen har vidare førelagt revisjonen døme på korleis dei handterer tiltak etter Helse og

omsorgstenestelova § 9-5, tredje ledd, bokstav a, som omhandlar bruk av tvang og makt som

skadeavvergjande tiltak i naudsituasjonar. I slike situasjonar blir det sendt kopi til ansvarleg i

Fjell kommune og Fylkesmannen. Ansvarleg i kommunen er per d.d. omsorgssjefen.

Revisjonen har òg fått førelagt døme på korleis kommunen handterer tvangstiltak der krava i

Helse og omsorgstenestelova § 9-9, tredje ledd, annen setning, ikkje er oppfylt.21 Frå dømet

går det fram at det i slike situasjonar blir meldt avvik i CosDoc.

I tillegg går det fram frå dokumentasjon døme på vedtak frå Fylkesmannen for innvilgd bruk

av tvang ovanfor ein brukar av omsorgstenestene i Fjell kommune etter søknad frå

kommunen.

Revisjonen har fått førelagt dokumentasjon på gjennomførte e-kurs av tilsette i

omsorgstenesta (sjå også avsnitt 5.3.3). Frå denne dokumentasjonen går det fram at dei

tilsette i omsorgstenesta har tilbod om å ta tre ulike e-kurs knytt til bruk av tvang.22 I 2013

gjennomførde 83 tilsette i omsorgstenesta kurs knytt til bruk av tvang, i 2014 26, og så langt i

2015 har 14 tilsette gjort det same.

For å kartleggje i kva grad dei tilsette i omsorgstenesta veit om og nyttar dei utarbeidde

rutinane og prosedyrane med omsyn til bruk av tvang, vart respondentane i

spørjeundersøkinga spørsmål knytt til temaet. Først vart dei spurde om dei kjenner til kva

retningslinjer som gjeld for bruk av tvang overfor brukarar ved din arbeidsstad. Som figur 11

under viser, svarar 64,5 % «ja,» 6,1 % «nei» medan 28,9 % svarar at det ikkje er eit relevant

spørsmål, fordi det ikkje blir brukt tvang ved deira arbeidsstad.23

20 Kommunen viser eksplisitt til nettstaden for bruk av tvang hjå Fylkesmannen:

https://www.fylkesmannen.no/Hordaland/Helse-omsorg-og-sosialtenester/Tvang/Bruk-av-tvang-mot-personar-med-

utviklingshemming/ 21 Lovkravet seier at «Når tiltak etter § 9-5 tredje ledd bokstav c gjennomføres, skal den ene av de to tjenesteyterne

minst ha bestått avsluttende eksamen i studieretning for helse- og sosialfag i videregående opplæring.» 22 Dei tre kursa har titlane Helsehjelp og bruk av tvang, Tvang og makt – Planlagte tvangstiltak og Tvang og makt –

Skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner. 23 Respondentane som svarar at spørsmålet ikkje er relevant fordi dei ikkje nyttar tvang ved deira arbeidsstad, fekk

ikkje fleire spørsmål knytt til tvang.

26

Figur 11: Kjenner du til kva retningslinjer som gjeld for bruk av tvang overfor brukarar ved din arbeidsstad?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=114)

Svara varierte noko avhengig av ved kva eining/avdeling respondentane var tilsett; som vist i

figur 12 svarar 92,9 % av respondentane tilsett ved Blombakkane bustader «ja» på

spørsmålet, medan 69,2 % av respondentane tilsett i heimetenesta sone Sotra svarar at det

ikkje er relevant då dei ikkje nyttar tvang på arbeidsstaden. Ved Fjell sjukeheim og

Kvednatunet (dei to største institusjonane) svarar høvesvis 79,3 % og 66,7 % «ja,» 6,9 % og

14,3 % «nei,» medan 13,8 % og 19 % svarar at det ikkje er relevant.

Figur 12: Kjenner du til kva retningslinjer som gjeld for bruk av tvang overfor brukarar ved din arbeidsstad?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=114)

64,9%

6,1%

28,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Total

Ja

Nei

Ikkje relevant(brukar ikkjetvang ved minarbeidsstad)

79,3%

66,7%

23,1%

50,0%

60,0%

92,9%

6,9%

14,3%

7,7%

0,0%

6,7%

0,0%

13,8%

19,0%

69,2%

50,0%

33,3%

7,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Fjell sjukeheim Kvednatunet Heimetenesta(sone Sotra)

Heimetenesta(sone Litlesotra)

Straume bu- ogservicesenter

Blombakkanebustader

Ja Nei Ikkje relevant (brukar ikkje tvang ved min arbeidsstad)

27

Respondentane som anten svarde «ja» eller «nei» på førre spørsmål, fekk nokre

oppfølgingsspørsmål. Først vart dei spurde om dei har fått opplæring om når ein har høve til

å bruke tvang. Som det går fram av figur 13 under, svarar 54,3 % «ja,» 37 % «nei» og 8,6 %

«veit ikkje.»

Figur 13: Har du fått opplæring om når ein har høve til å bruke tvang?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=81)

Svara på spørsmålet varierer ein del avhengig av ved kva eining respondentane er tilsett (sjå

figur 14). Der 40 %, 48 % og 12 % av respondentane ved Fjell sjukeheim svarar høvesvis

«ja,» «nei» og «veit ikkje,» svarar 92,3 % av respondentane ved Blombakkane bustader «ja»

og 7,7 % «nei».

Figur 14: Har du fått opplæring om når ein har høve til å bruke tvang?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=81)

54,3%

70,0%

37,0%

30,0%

8,6%

0,0%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Total Straume bu- og servicesenter

Ja

Nei

Veit ikkje

40,0%

52,9%

25,0%

0,0%

70,0%

92,3%

48,0%

35,3%

75,0%

66,7%

30,0%

7,7%

12,0% 11,8%

0,0%

33,3%

0,0% 0,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Fjell sjukeheim Kvednatunet Heimetenesta(sone Sotra)

Heimetenesta(sone Litlesotra)

Straume bu- ogservicesenter

Blombakkanebustader

Ja Nei Veit ikkje

28

Vidare vart respondentane spurde om bruk av tvang overfor brukarar blir dokumentert skriftleg.

Som vist i figur 15 svarar 66,7 % «ja,» 5,1 % «nei» medan 28,2 % svarar «veit ikkje.»

Figur 15: Blir bruk av tvang overfor brukarar dokumentert skriftleg?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=78)

4.3.2 Dokumentstyring

Mange av dei felles kommunale rutinane er samla på intranettet. I intervju fortel omsorgssjefen

at dei ikkje har fullgode system for å halde desse oppdaterte. Nokre av rutinane stiller krav til

at den som har gjennomgått dei signerer, men det går ikkje alltid fram korkje kven som har

laga rutinane, kva dato dette vart gjort, eller når dei sist vart oppdatert. Generelt er det den

enkelte einingsleiar som er ansvarleg for å informere om kva rutinar som gjeld, gjere rutinane

tilgjengelege for dei tilsette, og halde dei oppdatert.

Overordna går det fram frå intervjua og tilsendt dokumentasjon at det er noko skilnad mellom

dei ulike einingane i omsorgstenesta når det gjeld korleis rutinane blir gjort tilgjengelege for

dei tilsette, og korleis og i kva grad dei blir haldne oppdaterte. Ein del av rutinane finst berre

elektronisk, ein del finst både elektronisk og på papir, og ein del finst berre på papir.

Revisjonen har fått førelagt døme på nokre rutinar og prosedyrar der det går fram korleis dei

blir gjort tilgjengelege for dei tilsette, og korleis og i kva grad dei blir haldne oppdaterte. Til

dømes er PPS tilgjengelege elektronisk for sjukepleiarane i omsorgstenesta, og dei blir haldne

oppdaterte av leverandøren. Prosedyrar for legemiddelhandtering er tilgjengeleg både på

papir og elektronisk, og skal reviderast etter behov, minst annakvart år.

Dei to sonene i heimetenesta i Fjell kommune har felles rutinar. Desse finst både elektronisk

og på papir, og dei to versjonane skal vere identiske. Det er fagleiarane i dei to sonene som

er ansvarlege for å halde rutinane oppdaterte, og å lage nye rutinar. Rutinane skal bli revidert

og oppdatert jamleg, når det kjem nye rundskriv og reglar, eller når reglane blir endra, og det

skal gå fram i rutinane kven som har revidert dei og når det vart gjort. Når rutinane er endra

blir det opplyst om dette på fellesmøte med dei tilsette. Dei har ikkje noko fast system for å

sikre at rutinane blir oppdatert eller at dei blir kvalitetssikra.

Ved Kvednatunet får revisjonen opplyst at dei har utarbeidd eit eige system for gjennomgang

og oppdatering av rutinane. Planen der er å sette av ein dag kvart år for å sjå til at alle rutinane

blir gjennomgått.

66,7%

5,1%

28,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Total

Ja

Nei

Veit ikkje

29

I samband med gjennomføringa av forvaltningsrevisjonsprosjektet fikk revisjonen tilgang til

Fjell kommune sitt QM+-system. QM+-systemet er organisert etter tenesteområda i

kommunen, der også omsorgstenesta inngår med tilhøyrande einingar.24 Systemet inneheld

oversikter over ulik dokumentasjon knytt til HMT-arbeid, kvalitet HTM, kvalitet tenester, kvalitet

personvern, mv. Dokumentasjonen er hovudsakleg for kommunen som heilheit; berre

unnataksvis er det dokumentasjon retta mot det enkelte tenestområdet. Omsorgstenesta har

ikkje noko eigen dokumentasjon liggjande der.

Respondentane i spørjeundersøkinga vart bedne om å svare om dei veit kor dei kan finne dei

rutinane som gjeld for deira arbeid. Som vist i figur 16 under, svarar 74,4 % «ja,» 21,4 %

«delvis» og 4,3 % «nei.»

Figur 16: Veit du kor du kan finne dei rutinane som gjelder for ditt arbeid?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=117)

Svara varierte noko avhengig av kor lenge respondentane har vore tilsett i omsorgstenesta.

Som det går fram av figur 17 under, svarar to tredeler av dei som har vore tilsett i mindre enn

eitt år «ja,» ein tredel «delvis» og den siste tredelen «nei» på spørsmålet, medan 80 % dei

som har vore tilsett mellom eitt og tre år svarar «ja» og 20 % svarar delvis. Ingen av desse

svarar «nei». Av dei som har vore tilsett i meir enn tre år, svarar 74,4 % «ja,» 3,3 % svarar

«nei» og 22,2 % svarar «delvis».

24 I QM+ er einingane er organisert i seks grupper, nokre med underavdelingar.

74,4%

4,3%

21,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Total

Ja

Nei

Delvis

30

Figur 17: Veit du kor du kan finne dei rutinane som gjelder for ditt arbeid?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=117)

Det er også noko variasjon i svara frå dei ulike faggruppene; to tredelar av sjukepleiarane

svarar «ja» og ein tredel svarar «delvis» på spørsmålet om du veit kor du kan finne rutinane

som gjelder for ditt arbeid. 82,7 % av gruppa med helsefagarbeidarar, hjelpepleiarar og

omsorgsarbeidarar med fagbrev svarar «ja» på same spørsmål, medan 15,4 % svarar

«delvis» og 1,9 % svarar «nei».

Respondentane vart vidare spurde i kva grad eksisterande rutinar blir oppdatert ved behov.

Som det går fram av figur 18 svarar om lag ein firedel «i stor grad,» noko over halvparten «i

nokon grad,» 5,2 % «i liten grad,» 1,7 % «ikkje i det heile,» og omkring ein av ti svarar «veit

ikkje.»

Figur 18: I kva grad blir eksisterande rutinar oppdatert ved behov?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=117)

66,7%

80,0%

74,4%

16,7%

0,0%3,3%

16,7%20,0%

22,2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Mindre enn eitt år Mellom eitt og tre år Meir enn tre år

Lengd på arbeidsforhold

Ja

Nei

Delvis

26,5%

55,6%

5,1%

1,7%

11,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Total

I stor grad

I nokon grad

I liten grad

Ikkje i det heile

Veit ikkje

31

Svara på dette spørsmålet varierte noko avhengig av ved kva eining respondentane er tilsett;

medan 51,7 % av respondentane frå Fjell sjukeheim svarar «i stor grad,» svarar 65,2 % av

respondentane frå Kvednatunet det same. Også mellom dei to sonene i heimetenesta skilde

svara seg på dette spørsmålet. Som det går fram av figur 19, svarar fleire av respondentane

frå sone Litlesotra «i stor grad» på dette spørsmålet.

Figur 19: I kva grad blir eksisterande rutinar oppdatert ved behov?

(Kjelde: Spørjeundersøking.)

4.3.3 Oppfølging

Det finst ikkje noko felles rutine for å følgje opp at dei tilsette i omsorgstenesta nyttar aktuelle

system og rutinar. Omsorgssjefen seier i intervju at det er den enkelte einingsleiar sitt ansvar

å sørgje for at gjeldande rutinar og prosedyrar blir nytta av dei tilsette. Vidare opplyser

omsorgssjefen at kommunen har hatt fokus på at varslingsrutinar ved uønskte hendingar er

på plass, men fører ikkje elles nokon oversikt eller kontroll med at rutinane blir følgde.

På dei enkelte einingane er det noko ulikt i kva grad og korleis det blir følgt opp at dei tilsette

nyttar aktuelle system og rutinar. Styraren ved sjukeheimen peiker på at nytilsette skal

gjennomføre opplæring etter ein opplæringsplan, og kvittere for at dei har gjort dette. Kvittert

opplæringsplan skal sendast til styraren. Revisjonen har fått førelagt døme på ulike sjekklister

som blir nytta ved sjukeheimen.25 Styraren forklarer at det ikkje er alltid at han får kvittert

opplæringsplan frå alle nytilsette.

Dei andre einingane har liknande system når det gjeld opplæring av nytilsette (sjå avsnitt 5.3.3

nedanfor). Revisjonen har fått førelagt utfylt og signert kopi av ei slik sjekkliste for opplæring

av nytilsette i heimetenesta. Revisjonen har òg fått førelagt signert kopi av ei sjekkliste knytt

til delegering av løyve til å utlevere legemidlar, og ei rekkje utfylte og signerte kopiar av

sjekklister knytt til delegert løyve for å gi insulin.

25 Kompetanseplan for sjukepleiarar, kompetanseplan for hjelpepleiarar

13,8%

26,1%23,1%

46,2%

51,7%

65,2%61,5%

38,5%

3,4%

8,7%

0,0% 0,0%3,4%

0,0% 0,0%

7,7%

27,6%

0,0%

15,4%

7,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Fjell sjukeheim Kvednatunet Heimetenesta(sone Sotra)

Heimetenesta(sone Litlesotra)

I stor grad

I nokon grad

I liten grad

Ikkje i det heile

Veit ikkje

32

I heimenesta skal dei tilsette ha med aktuelle rutinar og prosedyrar for vurderingsbesøk når

dei gjennomfører slike; dette skal sikre at rutinane blir følgt.

4.4 Vurdering

4.4.1 I kva grad er det utarbeidd rutinar for sentrale arbeidsprosesser innanfor

omsorgstenestene?

Det er utarbeidd skriftlege rutinar for fleire av arbeidsprosessane innanfor omsorgstenestene

i Fjell kommune. Nokre av rutinane er på kommunalt nivå, nokre er for omsorgstenesta, og

nokre er for dei enkelte einingane.

Revisjonen har gått særleg inn på rutinar knytt til tvang. Dette er ein sentral arbeidsprosess

innanfor omsorgstenestene som det er viktig at blir gjennomført på rett vis. Det må difor ligge

føre rutinar og prosedyrar for bruken av tvang. Dei tilsette må vere kjende med desse rutinane

og prosedyrane, og få tilstrekkeleg opplæring i bruken av rutinane og prosedyrane.

Omsorgstenesta forklarer at Fylkesmannen sine retningslinjer blir nytta når det gjeld når og

korleis ein kan utøve tvang overfor brukarar, og korleis slik tvangsbruk skal dokumenterast.

Det blir også påpeikt at leiarane av omsorgstenesta er medvitne om korleis desse reglane og

prosedyrane skal følgjast, og revisjonen har fått tilsendt dokumentasjon knytt til døme på

vedtak om tvang for enkeltbrukarar. Revisjonen merker seg likevel at det ikkje er utarbeidd

eigne skriftlege rutinar eller retningslinjer som viser til at det er Fylkesmannen sine

retningslinjer som skal nyttast. Vidare syner svara i spørjeundersøkinga at reglane og

prosedyrane knytt til tvang ikkje er kjende blant alle tilsette. Revisjonen meiner difor

omsorgstenesta bør vurdere å skriftleggjere overordna retningslinjer knytt til bruk av tvang.

4.4.2 I kva grad har kommunen eit føremålstenleg system for å oppdatere og

tilgjengeleggjere rutinane for dei tilsette?

Når det gjeld system for tilgjengeleggjering av rutinane for dei tilsette, tyder svara i

spørjeundersøkinga på at om lag ein av fire tilsette anten ikkje veit eller berre delvis veit kor

dei skal finne rutinane som gjeld for deira arbeid. Sjølv om svara varierte noko avhengig av

kor lenge respondentane har vore tilsett i omsorgstenesta, meiner revisjonen at dette viser at

Fjell kommune ikkje har føremålstenleg system for tilgjengeleggjering av rutinane i

omsorgstenesta.

Undersøkinga tyder vidare på at det heller ikkje er tilstrekkelege system for å oppdatere rutinar

og prosedyrar. Ansvaret for oppdatering av aktuelle rutinar er hovudsakleg lagt til

einingsleiarane, og nokre av desse har delegert dette ansvaret vidare til avdelingsleiarar eller

andre i eininga si. Slik revisjonen vurderer det, er det ikkje tydelege skriftleggjorte krav knytt

til utarbeiding, godkjenning og oppdatering av rutinar. Dette er med unnatak for rutinane som

går fram i PPS og som blir haldne oppdaterte av leverandøren av dette systemet, samt

Kvednatunet som har utarbeidd eit eige system for oppdatering av rutinar. I samband med

sistnemnde merker revisjonen seg likevel at svara frå dei tilsette ved Kvednatunet på

spørsmålet om i kva grad eksisterande rutinar blir oppdatert ved behov ikkje skilde seg i

merkbar grad frå svara elles.

Revisjonen meiner omsorgstenesta burde hatt felles system og retningslinjer knytt til

dokumentstyring, med meir sams krav til utforming og oppdatering av rutinar. Større likskap i

utforminga av rutinane vil gjere det enklare for tilsette å setje seg inn i rutinar på ulike område.

Vidare vil det å ha felles prosedyrar for oppdatering og godkjenning av rutinar gjere det enklare

å sikre at rutinane som er utarbeidde blir haldne ved like og nytta aktivt i dei ulike einingane.

Revisjonen vil her påpeike at internkontrollforskrifta § 4 pålegg kommunen å «utvikle,

kontrollere, evaluere og forbetre naudsynte prosedyrar, instruksar og rutinar». For at

internkontrollen skal fungere på ein tilfredsstillande måte er det etter revisjonen si vurdering

33

naudsynt at arbeidet med dokumentstyring og oppfølging av skriftlege prosedyrar og rutinar

blir systematisert. Omsorgstenesta har tatt i bruk det elektroniske verktøyet qmplus, der det

finst funksjonar knytt til dokumentstyring. Det å samle dokumentstyringa i dette eller eit

tilsvarande elektronisk kvalitetssystem vil gje omsorgstenestene eit støtteverktøy som gjer det

enklare å systematisere og kontrollere dokumentstyringa.

4.4.3 I kva grad følgjer kommunen opp at system og rutinar blir nytta av dei tilsette?

Undersøkingane viser at dei ulike einingane i omsorgstenesta på fleire område følgjer opp at

dei tilsette set seg inn i gjeldande system og rutinar. Hovudsakleg skjer denne oppfølginga

ved bruk av ulike sjekklister, der tilsette skal krysse av at dei har lese gjeldande rutinar.

Revisjonen vurderer at dette er viktige kontrollpunkt. Det er likevel ikkje nokon felles oppfølging

frå kommunen eller omsorgstenesta si side når det gjeld å kontrollere at system og rutinar blir

brukt, eller at dei fungerer i samsvar med intensjonane. Det er etter revisjonen sin vurdering i

for liten grad utarbeidd slike systematiske kontrollar, noko som gjer internkontroll- og

kvalitetsarbeidet mindre effektivt. Revisjonen vurderer at dei ulike einingane og

omsorgstenesta bør gå gjennom sine prosedyrar for å finne ut kvar ein kan setje i verk

kontrolltiltak.

34

5 Kompetanse

5.1 Problemstilling

I kva grad sikrar omsorgstenesta at dei tilsette har tilstrekkeleg kompetanse?

a. Har dei tilsette tilgang til aktuelle lover og forskrifter?

b. I kva grad blir det gjennomført kompetansekartlegging av personell?

c. I kva grad blir det utarbeidd opplæringsplanar?

d. Har kommunen eit system for opplæring av nytilsette (og vikarar) i tenestene?

5.2 Revisjonskriterium

Bokstav b og c i § 4 i Internkontrollforskrift i helsetjenesten omhandlar kva internkontrollen må

innehalde for å sikre at kompetansen til dei tilsette bidrar til ei fagleg forsvarleg helse- og

omsorgsteneste.

Bokstav b seier at «den/de ansvarlige for virksomheten skal: … sikre tilgang til aktuelle lover

og forskrifter som gjelder for virksomheten». Vidare står det i rettleiaren frå Helsedirektoratet

om bokstav b i forskrifta at «[l]edere og øvrige medarbeidere skal ha tilgang til de deler av

sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte.» Ei

slik tilgjengeleggjering kan anten vere elektronisk eller på papir. Vidare står det at det i tillegg

til sjølve «lov- og forskriftsteksten, bør aktuelle rundskriv, veiledninger og lignende finnes

tilgjengelig.»

Rettleiaren listar opp både døme på tiltak og dokument som kan sikre at forskriftskravet blir

oppfylt. Tiltaka inkluderer å gje medarbeidarane tilgang til elektroniske regelsamlingar og å gje

opplæring til medarbeidarane i å nytte tilgjengelege regelsamlingar. Døme på aktuelle

dokument er lov- og forskriftssamlingar, rundskriv, rettleiarar og faglege retningslinjer.

Bokstav c i forskrifta seier at: «den/de ansvarlige for virksomheten skal … sørge for at

arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt

om virksomhetens internkontroll». Rettleiaren seier at dette kravet «forutsetter at virksomheten

kartlegger kompetansebehov og rekrutterer personell med nødvendig kompetanse samt

sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning.» Vidare peiker

rettleiaren på føresegn i kommunehelselova (§ 6-2) og sosialtenestelova (§ 2-3) som

omhandlar opplæring og vidare- og etterutdanning, og seier at desse «med fordel kan ses i

samanheng med dette punktet i forskriften.»

Av tiltak som kan hjelpe for å innfri forskriftskravet i bokstav c, føreslår rettleiaren kurs,

rettleiing, etter- og vidareutdanning, og mentorordninger. Døme på dokument inkluderer

funksjonsbeskrivingar, tilsettingsavtaler, kompetanseoversikt, kartleggingsskjema for

kompetansebehov, opplæringsplanar, og oversikt over gjennomførde opplæringstiltak og

deltakarar.

(Sjå vedlegg 2 for utfyllande revisjonskriterium).

35

5.3 Datagrunnlag

5.3.1 Tilgang til lover, forskrifter og rettleiingsmateriell

Dei tilsette i omsorgstenestene har tilgang til lover og forskrifter gjennom www.lovdata.no, og

ved at det på kommunen sitt intranett står ein del om aktuelle lover og forskrifter.

Omsorgssjefen fortel òg at ho vidaresender e-post med oppdateringar av lover og forskrifter,

samt rundskriv frå direktoratet, til leiarane ved einingane med melding om å vidareformmidle

til aktuelle tilsette.

Elles nyttar omsorgstenesta Veilederen Pleie og Omsorg, eit elektronisk system mynta på

leiarar i pleie- og omsorgssektoren med oppdatert informasjon om aktuelle lover og reglar.26

Vidare er det i verksemdplanane for Fjell sjukeheim og Kvednatunet vist til lover, forskrifter,

rundskriv frå Helsedirektoratet mv., samt retningslinjer får Helsedirektoratet og regjeringa.27 I

tillegg er aktuelle lovar vist til og delvis gjeve att i Prosedyrar for legemiddelhandtering.

Frå intervju går det fram at det er noko ulik praksis når det gjeld korleis einingane i

omsorgstenesta sikrar at dei tilsette har tilgang til lover og forskrifter; Fjell sjukeheim har til

dømes ei eiga nettside i tillegg til intranettet, med lenkjer til lover og reglar som alle dei tilsette

har tilgang til. Noko slikt har ikkje dei andre einingane.

Overordna viser svara frå spørjeundersøkinga at dei fleste tilsette heilt eller delvis veit kor dei

har tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjeld deira arbeid. Som det går fram av figur 20

under, svarar høvesvis 69 % og 26,7 % «ja» og «delvis» på dette spørsmålet, medan 4,3 %

svarar «nei.»

Figur 20: Veit du kor du har tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjeld for arbeidet ditt?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=116)

Svara varierer noko avhengig av kva institusjon/eining respondentane kjem frå. Som vist i figur

21, svarar 85,7 % av respondentane frå Blombakkane bustader «ja» på spørsmålet om du veit

kor du har tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjeld for arbeidet ditt, medan 46,7 % av

respondentane frå Straume bu- og servicesenter svarar det same.

26 Sjå http://www.visma.no/smartskill/veilederen-pleie-og-omsorg/ for nærare skildring av Veilederen (tidlegare Info

Consensus). 27 Verksemdplanane er for åra 2015-2017 for Fjell sjukeheim og Kvednatunet.

69,0%

4,3%

26,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Total

Ja

Nei

Delvis

36

Figur 21: Veit du kor du har tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjeld for arbeidet ditt?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=116)

Som det går fram av figur 22, varierer svara også noko avhengig av kor lenge respondentane

har vore tilsett i omsorgstenesta; av dei som har vore tilsett i mindre enn eitt år eller meir enn

tre år, svarar om lag tre fjerdedelar «ja», medan under halvparten av dei som har vore tilsett i

mellom eitt og tre år svarar «ja».

Figur 22: Veit du kor du har tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjeld for arbeidet ditt?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=116)

72,4%

59,1%

76,9%

84,6%

46,7%

85,7%

0,0%

9,1%

0,0% 0,0%

6,7%

0,0%

27,6%

31,8%

23,1%

15,4%

46,7%

14,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Fjellsjukeheim

Kvednatunet Heimetenesta(sone Sotra)

Heimetenesta(sone

Litlesotra)

Straume bu-og

servicesenter

Blombakkanebustader

Ja

Nei

Delvis

75,0%

46,7%

71,9%

0,0%

6,7%4,5%

25,0%

46,7%

23,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Mindre enn eitt år Mellom eitt og tre år Meir enn tre år

Lengd på arbeidsforhold

Ja

Nei

Delvis

37

5.3.2 Kompetansekartlegging

Fjell kommune har teke i bruk kartleggingsverktøy for å få ei oversikt over kompetansen til dei

tilsette. Dette blir det vist til i opplæringsplanen for helse-, sosial- og omsorgstenestene.28

Verktøyet inngår i eit kompetanse- og opplæringssystem (KOS), der dei tilsette skal registrere

kompetansen sin slik at kommunen kan få ei oversikt over kompetansegapet i organisasjonen,

og kunne identifisere og nytte kompetanse som allereie finst i organisasjonen. I

opplæringsplanen for 2015 er det ein presentasjon av kompetansesamansettinga i helse-,

sosial- og omsorgstenestene.29

I intervju kjem det fram at KOS berre i avgrensa grad blir nytta for å kartlegge kompetansen til

dei tilsette i omsorgstenesta i Fjell kommune; dei intervjua einingsleiarane er samde i at

systemet nok kan vere nyttig, men at det er for omfattande, tidkrevjande og komplisert til at

dei får nytta det i det daglege arbeidet med å halde oversikt over kompetansen til dei tilsette.

Likevel understreker dei alle at dei har oversikt over kva kompetanse dei har tilgjengeleg i

eininga, og slik veit kva dei ev. manglar av kompetanse for å kunne gje pasientane og

brukarane ei god omsorgsteneste. Særleg gjennom medarbeidarsamtalar får leiarane ved

einingane oversikt over kva kompetanse deira tilsette har. I medarbeidarsamtalane er også

opplæring og vidareutdanning tema.

Korleis denne kompetanseoversikta er organisert varierer frå eining til eining. Ved Fjell

sjukeheim har dei til dømes eit eiga Excel-ark der det kjem fram namn på tilsett, stillingsstorleik

og utdanning (sjukepleiar, spesialsjukepleiar, hjelpepleiar, assistent, etc.), medan

heimetenesta har eigne sjekklister for kompetanse.

I intervju fortel omsorgssjefen at Fjell kommune har ei eiga stillingsgruppe beståande av

rådmann, alle stabs-/fagsjefar og nokre tillitsvalde og verneombod. Denne gruppa handsamar

alle stillingar med omsyn til vidareføring, nedlegging eller omgjering. Her har omsorgssjefen

høve til å gjere framlegg om omgjering av ledig stilling, til dømes frå fagarbeidar til sjukepleiar,

frå sjukepleiar til spesialsjukepleiar mv. Gruppa bidrar slik til bevisstgjering rundt

kompetansebehovet.

Omsorgssjefen opplyser vidare at einingsleiarane kvart år skal melde inn kva kompetanse dei

har tilgjengeleg og kva kompetanse dei treng framover. Denne informasjonen blir så meldt

vidare til opplæringsgruppa30 som nytter den til å oppdatere opplæringsplanen slik at denne

reflektere kompetansebehovet i omsorgstenesta.

5.3.3 Opplæringsplanar

Som nemnt i avsnitt 5.3.2 ovanfor, har Fjell kommunen utarbeidd ein sentral opplæringsplan

for helse-, sosial- og omsorgstenestene.31 I denne blir det vist til Strategisk

kompetanseutviklingsplan for Fjell kommune 2015 - 2020, og det går òg fram at nokre einingar

har utarbeidd eigne planar for internundervisning for å leggje til rette for fagleg oppdatering i

28 Sjå Plan for opplæring og kompetanseheving 2015 – helse-, omsorg og sosial (mai 2015, omsorgssjef, helsesjef

og sosialsjef). 29 Revisjonen antar at denne er basert på data frå KOS. Frå dokument går det fram at KOS har blir nytta i Fjell

kommune sidan 2009, på bakgrunn av sentrale tarifforhandlingar i 2008. Sjå Strategisk kompetanseplan for Fjell

kommune 2009-2012 – «Frå kompetanseutvikling til utviklingskompetanse». 30 Opplæringsgruppa er leia av ei styringsgruppe beståande av omsorgssjefen, helsesjefen og sosialsjefen i Fjell

kommune, og elles sett saman av leiarar og representantar frå dei tre tenesteområda. 31 Sjå Plan for opplæring og kompetanseheving 2015 – helse-, omsorg og sosial (mai 2015, omsorgssjef, helsesjef

og sosialsjef).

38

arbeidstida. Revisjonen har vidare motteke dokumentasjon som viser at det også tidlegare har

blitt utarbeidd sentral strategisk kompetanseplan for kommunen.32

Den tidlegare nemnde Veilederen Pleie og Omsorg har òg ein internettbasert

opplæringskomponent for tilsette i omsorgssektoren. Dei tilsette i omsorgstenesta i Fjell

kommune nyttar desse kursa; revisjonen har fått tilsendt oversikt over gjennomførde kurs i

2013, 2014 og dei to første kvartala i 2015. Tabell 3 viser ei oversikt over beståtte kurs per år:

Tabell 3: Oversikt over beståtte kurs

År Beståtte kurs

2013 362

2014 159

2015 (1. og 2. kvartal) 100

Kursa omhandlar ulike område knytt til kvaliteten i omsorgstenesta og rettstryggleiken til

pasientar og brukarar, og har titlar som til dømes:33

Teieplikt i personalrom

Journalføring

Tvang og makt – planlagde tvangstiltak

Avvikshandtering

Helsehjelp og bruk av tvang

Rett til vern mot spreiing av opplysningar

Tvang og makt – skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar

Meldeplikt ved behov for verjemål

Tjuveri av legemedel

Bytte av vakter og personalansvar

Rett til innsyn i journal ved dødsfall

Delegering av ansvar

Meldeplikt til barnevernet

Rett og plikt til opplæring

Dei tilsette i omsorgstenesta i Fjell kommune har også tilgang til andre e-læringssystem som

Systematisk opplæring i demensomsorga (ABC-modellen)34 og E-læring om underernæring.35

Vidare inneheld dei to verksemdplanane kompetanseplan for dei respektive einingane for åra

2015-2017. I desse går det mellom anna fram kva kompetanse einingane ønskjer at nytilsette

skal ha (t.d. sjukepleiarar i alle ledige stillingar på Kvednatunet og ulike spesialistsjukepleiarar

på Fjell sjukeheim), og kva kurs og kompetansehevingstiltak som er planlagt.36

I Prosedyrar for legemiddelhandtering er det ein eigen del om opplæring og delegering, der

det går fram at dei som skal ha fullmakt i legemiddelhandtering (ikkje sjukepleiarar og

vernepleiarar) skal få opplæring av farmasøyt i omkring 6 timar, av lege eller farmasøyt i 3

timar, og av sjukepleiar i 3 timar. Opplæringsplanen inneheld ei kort skildring av dei ulike

delane av kurset, kva som er undervisingsmåla, og kva som er innhaldet i kurset. Til dømes

går det fram at ein eigen del av kurset omhandlar internkontrollsystem, kvalitetssikring og

32 Sjå Strategisk kompetanseplan for Fjell kommune 2009-2012 – «Frå kompetanseutvikling til

utviklingskompetanse». 33 Lista er ikkje uttømmande. 34 Sjå http://www.aldringoghelse.no/startside/abc-studiemodellene. 35 Sjå https://e-laering.ihelse.net/kurs/underernaering/start.aspx. 36 Kvednatunet har vidare spesifisert fem prioriterte element alle tilsette skal ha ein viss grunnkompetanse i. Desse

er (1) smerte, (2) medikament, (3) kommunikasjon, (4) ernæring og (5) aktivitet.

39

avvikshandtering, kor deltakarane skal få kjennskap til hensikta med internkontrollsystem og

kvalitetssikring og motiverast til å delta aktivt i avvikshandteringa gjennom gjennomgang av

§ 3 i Lov om statleg tilsyn med helsetenesta og relevante definisjonar. Opplæringa i

legemiddelhandtering inneheld òg ein praktisk del, og avsluttast med ein skriftleg prøve som

må bli bestått for at den tilsette skal få fullmakt i legemiddelhandtering.

I spørjeundersøkinga vart respondentane spurde om i kva grad dei opplever at dei har fått

tilstrekkeleg opplæring til å ivareta dine pasientar/brukarar sine behov. Som det går fram av

figur 23 under, svarar 62,1 % «i stor grad» og 35,3 % «i nokon grad», medan 2,6 % svarar «i

liten grad.»37

Figur 23: I kva grad opplever du at du har fått tilstrekkeleg opplæring til å ivareta dine pasientar/brukarar sine behov?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=116)

Svara varierer noko avhengig av kva faggruppe respondentane tilhøyrar. Som vist i figur 24

under svarar 72,5 % respondentane som er helsefagarbeidarar, hjelpepleiarar eller

omsorgsarbeidarar med fagbrev «i stor grad,» medan 60 % av vernepleiarane, og rett over

halvparten av sjukepleiarane, svarar det same.

37 Ingen av respondentane svarar «ikkje i det heile.»

62,1%

35,3%

2,6%0,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Total

I stor grad

I nokon grad

I liten grad

Ikkje i det heile

40

Figur 24: I kva grad opplever du at du har fått tilstrekkeleg opplæring til å ivareta dine pasientar/brukarar sine behov?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=116)

Svara varierer også med ved kva institusjon respondentane er tilsett (sjå figur 25); der 77,3 %

og 22,7 % av respondentane frå Kvednatunet svarar høvesvis «i stor grad» og «i nokon grad,»

svarar 51,7 % av respondentane frå Fjell sjukeheim «i stor grad,» 41,4 % «i nokon grad» og

6,9 % «i liten grad.»38

Figur 25: I kva grad opplever du at du har fått tilstrekkeleg opplæring til å ivareta dine pasientar/brukarar sine behov?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=116)

38 Svara varierte lite avhengig av kor lenge respondentane har vore tilsett i omsorgstenesta; av dei som har jobba

lengst (meir enn tre år) svarar høvesvis 64 % «i stor grad,» 32,6 % «i nokon grad» og 3,4 % «i liten grad.» Av dei

som har jobba kortast (mindre enn eitt år) svarar høvesvis 58,3 % «i stor grad,» 41,7 % «i nokon grad,» medan

respondentane som har jobba mellom eitt og tre år svarar høvesvis 53,3 % «i stor grad» og 46,7 % «i nokon grad.»

52,4%

72,5%

33,3%

60,0%57,1%

42,9%

27,5%

66,7%

40,0%42,9%

4,8%

0,0% 0,0% 0,0% 0,0%0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Sjukepleiar Helsefagarbeidar,hjelpepleiar, elleromsorgsarbeidar

med fagbrev

Terapeut Vernepleiar Assistent

I stor grad I nokon grad I liten grad Ikkje i det heile

62,1%

51,7%

77,3%

53,8%

46,2% 46,7%

92,9%

35,3%

41,4%

22,7%

46,2% 46,2%

53,3%

7,1%

2,6%6,9%

0,0% 0,0%

7,7%

0,0% 0,0%0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Total Fjellsjukeheim

Kvednatunet Heimetenesta(sone Sotra)

Heimetenesta(sone

Litlesotra)

Straume bu-og

servicesenter

Blombakkanebustader

I stor grad I nokon grad I liten grad Ikkje i det heile

41

I spørjeundersøkinga vart respondentane som ikkje svara «i stor grad» på spørsmålet om

tilstrekkeleg opplæring bedne om å oppgje kva opplæring dei saknar. 28 av respondentane

svarte på dette oppfølgingsspørsmålet. Av tilbakemeldingane går det fram at nokre av

respondentane saknar opplæring i bruk av CosDoc (sjå avsnitt 5.3.4), medan ein del saknar

opplæring i nye prosedyrar, både knytt til nytt utstyr og til nye brukarar/pasientar, og i

prosedyrar dei ikkje nyttar så ofte. Fleire av respondentane saknar tid til opplæring. Ein skriv

følgjande: «Det er eit krav at vi skal vere oppdaterte i arbeidet vårt, men det er ‘ingen’

moglegheit på en vanleg arbeidsdag å trekkje seg unna for å fordjupe seg i slikt.»

Medan spørsmåla med tilhøyrande svar skildra over seier noko om respondentane sine eigne

opplevingar og meiningar knytt til om dei får tilstrekkeleg opplæring til å ivareta

pasientane/brukarane sine behov, inneheldt spørjeundersøkinga også spørsmålsstillingar

som var meint å undersøkje dei tilsette sin kompetanse knytt til spesifikke problemstillingar.

Først vart respondentane spurde om i kva grad er det tydeleg for deg kva tid du skal rapportere

om at ein brukar har endringar i funksjonsnivå, og i kva grad er det tydeleg for deg korleis du

skal rapportere om at ein brukar har endringar i funksjonsnivå

Som det går fram av figur 26 under, svarar til saman 75 % «i stor grad» på det første

spørsmålet, medan høvesvis 19,8 %, 1,7 % og 3,4 % svarar «i nokon grad,» «i liten grad» og

«veit ikkje / ikkje aktuelt.»

Figur 26: I kva grad er det tydeleg for deg …

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=116/115)

Vidare viser figur 26 at nesten fire av fem svarar at det «i stor grad» er tydeleg korleis dei skal

rapportere om at ein brukar har endringar i funksjonsnivå. 16,5 % svarar «i nokon grad,» 0,9 %

«i liten grad,» og 3,5 % svarar «veit ikkje / ikkje aktuelt» på dette spørsmålet.

Spørjeundersøkinga inneheldt også eit spørsmål knytt til den overordna kvaliteten på

omsorgstilbodet, slik respondentane vurderer det. Som vist i figur 27, svarar 65,5 % av

respondentane at eininga deira «i stor grad» gjev brukarane eit godt omsorgstilbod. 31,9 %

svarar «i nokon grad» på dette spørsmålet, medan 1,7 % svarar «i liten grad» og 0,9 % «veit

ikkje.»

75,0%79,1%

19,8%16,5%

1,7% 0,9%0,0% 0,0%3,4% 3,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

… kva tid du skal rapportere om at ein brukar har endringar i

funksjonsnivå?

… korleis du skal rapportere om at ein brukar har endringar i

funksjonsnivå?

I stor grad

I nokon grad

I liten grad

Ikkje i det heile

Veit ikkje / ikkje aktuelt

42

Figur 27: Alt i alt, i kva grad meiner du at di eining gjev brukarane eit godt omsorgstilbod?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=116)

Svara varierer noko avhengig av ved kva institusjon respondentane er tilsett (sjå figur 28);

respondentane frå dei to sonene i heimetenesta er samde, og 53,8 % og 46,2 % svarar

høvesvis «i stor grad» og «i nokon grad.» Respondentane frå Kvednatunet er mest positive;

der svarar 86,4 % «i stor grad» og dei resterande 13,6 % «i nokon grad.» Ved Fjell sjukeheim

svarar 55,2 % «i stor grad,» 37,9 % «i nokon grad,» 3,4 % «i liten grad» og 3,4 % «veit ikkje.»

Figur 28: Alt i alt, i kva grad meiner du at di eining gjev brukarane eit godt omsorgstilbod?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=116)

5.3.4 System for opplæring

I intervju med omsorgssjefen blir det opplyst at alle einingane som høyrer til omsorgstenesta

i Fjell kommune skal ha sjekklister over kva dei nytilsette skal kunne og kva dei skal lære; t.d.

har sonene i heimetenesta eigne sjekklister som viser kva opplæring dei nytilsette skal ha

gjennomgått for å kunne jobbe der. Revisjonen har fått førelagt døme på opplæring av

65,5%

31,9%

1,7%0,0% 0,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Total

I stor grad

I nokon grad

I liten grad

Ikkje i det heile

Veit ikkje

55,2%

86,4%

53,8% 53,8%

46,7%

78,6%

37,9%

13,6%

46,2% 46,2% 46,7%

21,4%

3,4%0,0% 0,0% 0,0%

6,7%

0,0%0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%3,4%

0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Fjell sjukeheim Kvednatunet Heimetenesta(sone Sotra)

Heimetenesta(sone Litlesotra)

Straume bu- ogservicesenter

Blombakkanebustader

I stor grad I nokon grad I liten grad Ikkje i det heile Veit ikkje

43

nytilsette ved Fjell sjukeheim,39 og opplæringshefte,40 informasjonsskriv,41 og skjema for

evalueringssamtale for vikarar og nytilsette ved Kvednatunet.42 Revisjonen har òg fått tilsendt

opplæringshefte for heimetenesta. Frå dette går det fram at sonene i heimetenesta har felles

opplæring av nytilsette.43

Opplæringsplanen for nytilsette ved Fjell sjukeheim inneheld først nokre overordna punkt med

informasjon om til dømes teieplikt, brannvern, HMT osb., mens sjølve opplæringsdelen er

organisert i to sjekklister. Den første omhandlar både grunnleggande og praktiske forhold, som

arbeidstøy, parkeringsinformasjon og telefonsystem, samt opplæring i bruk av ulike e-

læringskurs. Det er den nytilsette og avdelingsleiar eller styrar som har ansvar for at første

sjekkliste blir gjennomført.44

I den andre sjekklista skal ulike gjeremål som ligg til stillinga bli gjennomgått. Til dømes skal

det bli kvittert på at den nytilsette har fått ein gjennomgang av rutinar knytt til dei ulike

avdelingane ved sjukeheimen, at vedkomande har fått informasjon om journalsystem,

smittevernrutinar, rutinar rundt legetenesta, samt vidaregåande opplæring i CosDoc. Frå

sjekkliste nr. 2 går det fram at nytilsette ved Fjell sjukeheim skal få tildelt ein fadder; det er

denne som saman med den nytilsette skal gå igjennom og signere på sjekklista.

5.4 Vurdering

5.4.1 Har dei tilsette tilgang til aktuelle lover og forskrifter?

Undersøkinga viser at dei tilsette i omsorgstenesta har tilgang til aktuelle lover og forskrifter.

Det kjem likevel fram at ikkje alle dei tilsette har kjennskap til kor ein finn det relevante

regelverket. Kjennskapen til dette varierer avhengig av kor i omsorgstenesta ein er tilsett.

Behovet for å kunne slå opp i lover og forskrifter vil variere avhengig av kva arbeidsoppgåver

den enkelte har, og i kva grad det er utarbeidd tilstrekkeleg med rutinar for arbeidsprosessane

i einingane. Likevel vurderer revisjonen at svara i undersøkinga tyder på det ikkje i tilstrekkeleg

grad er gjort tydeleg for alle tilsette kvar ein kan finne relevant lov- og regelverk. Revisjonen

vurderer at det vil vere hensiktsmessig å gi betre informasjon om aktuelle lover, forskrifter og

rettleiarar, slik at ein legg til rette for at tilsette som har behov eller interesse for det enkelt kan

finne slike ressursar.

5.4.2 I kva grad blir det gjennomført kompetansekartlegging av personell?

Det går fram av intervju at dei ulike einingane i omsorgstenesta stort sett har oversikt over kva

for kompetanse deira tilsette har. Likevel tyder undersøkingane at einingsleiarane i avgrensa

grad nyttar kommunen sitt kompetansekartleggingsverktøy KOS.

Revisjonen meiner kompetansekartlegging er naudsynt for at opplæringsplanar og tilsetting

av nye medarbeidarar fyller det noverande og framtidige kompetansebehovet i

39 Med tittel Introduksjonsprogram. Inngår som del av Opplæringsperm for Fjell sjukeheim. 40 Med tittel Opplæringshefte for vikarar/nytilsette ved Kvednatunet - SOMATISK OG DEMENTAVDELING VED

KVEDNATUNET 41 Med tittel PRAKTISK INFORMASJON FOR NYTILSETTE ”KVEDNATUNET” (signert styrar og to fagleiarar,

Ågotnes September 2015). 42 Med tittel Evalueringssamtale mellom fagleiar og vikar/nytilsett etter 1 månad. Skjemaet har felt for signatur frå

fagleiar og vikar. 43 Med tittel Informasjon for nytilsette i heimetenesta (signert leiarane for dei to sonene i heimetenesta i Fjell

kommune. Datert mai 2011). 44 Kvednatunet har liknande opplæringsplanar.

44

omsorgstenesta. Dette er særleg aktuelt i samband med utarbeiding av overordna

opplæringsplanar og rekrutteringsstrategiar for omsorgstenesta som heilheit.

Sjølv om Fjell kommune har ei eiga stillingsgruppe der omsorgssjefen kan spele inn kva

tilsettingar kommunen bør gjere for å sikre naudsynt kompetanse i omsorgstenesta, meiner

revisjonen at ei slik løysing ikkje nødvendigvis er tilstrekkeleg for å sikre dette; om ikkje

rutinane for kompetansekartlegging blir følgt, aukar sjansen for at kommunen ikkje har

oppdatert og riktig informasjonen om kva kompetanse som er tilgjengeleg. Dette kan i sin tur

auke risikoen for at opplæringsplanane og rekrutteringsstrategiane ikkje sikrar naudsynt og

riktig kompetanse i omsorgstenesta. Revisjonen meiner difor at det vil vere tenleg å

gjennomføre dette arbeidet på ein meir systematisk måte, og å ta i bruk dei verktøya som

kommunen har valt for å støtte dette arbeidet.

5.4.3 I kva grad blir det utarbeidd opplæringsplanar?

Det blir utarbeidd ein sentral opplæringsplan for omsorgstenesta, og det er i tillegg utarbeidd

eigne planar for fleire av dei underliggande einingane.

Resultata frå spørjeundersøkinga viser at eit fleirtal av respondentane meiner dei «i stor grad»

har fått tilstrekkeleg opplæring til å ivareta pasientane/brukarane sine behov. Dei fleste tilsette

opplever at dei har naudsynt kompetanse, og at dei gjev brukarar og pasientar eit godt

omsorgstilbod. Samstundes er det ved enkelte einingar relativt mange som oppgjev at dei

saknar opplæring for å kunne ivareta brukarane sine behov, mellom anna knytt til bruk av

utstyr, gjeldande prosedyrar og system. Etter revisjonen si vurdering bør dei ulike einingane

gå gjennom kva område dei tilsette i størst grad saknar opplæring på, og arbeide systematisk

med å heve kompetansen på desse områda.

Revisjonen vil også peike på at kvaliteten på opplæringsplanane og effekten av desse

avhenger av at planane tek omsyn til kompetansenivået til dei tilsette, og knyt dette saman

med kompetansebehovet. Som nemnt i avsnitt 5.4.2 er det behov for ein samanheng mellom

kompetansekartlegging og kompetansebehov på den eine sida, og korresponderande

opplæringsplanar og rekrutteringsstrategiar på den andre. Sjølv om Fjell kommune har

oversikt over formalkompetansen til dei tilsette, meiner revisjonen det er rom for å gjere

kompetansekartlegginga meir konkret. Med dette meiner revisjonen kartlegging av behovet

for opplæring knytt til spesifikke omsorgsoppgåver, som til dømes prosedyrar for nytt utstyr og

til nye brukarar/pasientar.

Dersom kompetansekartlegginga ikkje blir tilstrekkeleg konkretisert og dokumentert, aukar

sjansane for at opplæringsplanane ikkje blir godt nok tilpassa opplæringsbehovet. Vidare

aukar risikoen for at omsorgstenesta sine behov i samband med rekruttering og opplæring

ikkje blir godt nok synleggjort i den større kommunale samanhengen.

5.4.4 Har kommunen eit system for opplæring av nytilsette (og vikarar) i tenesta?

Sentrale verktøy knytt til opplæringa av nytilsette og vikarar er opplæringsplanar, kurs og

sjekklister som dei tilsette skal signere. Slik revisjonen vurderer det, er dette føremålstenlege

tiltak for å syte for at dei tilsette har opplæring. Samstundes viser resultata frå

spørjeundersøkinga at det er nokre av dei tilsette som meiner at det er behov for meir skriftlege

rutinar og retningslinjer for at nytilsette og vikarar får naudsynt informasjon til å gjere jobben

(sjå kap. 4). Revisjonen vurderer difor at Fjell kommune bør ta særleg omsyn til behovet for

opplæring av nytilsette og vikarar når ein går gjennom prosedyreverket for dei ulike einingane.

45

6 Brukar- og tilsettemedverknad

6.1 Problemstilling

I kva grad sikrar kommunen at tilsette og brukarane sine erfaringar i tilstrekkelig grad blir lagt

til grunn for utviklinga av tenestene?

a. I kva grad har omsorgstenesta rutinar som sikrar arbeidstakarane sin medverknad i

utviklinga av tenestene?

b. I kva grad har omsorgstenesta eit system for å innhente og nytte brukarane sine

erfaringar med tenestene?

6.2 Revisjonskriterium

Bokstav d og e i § 4 i Internkontrollforskrift i helsetjenesten omhandlar kva internkontrollen må

innehalde for å sikre at erfaringane og kunnskapen til tilsette og erfaringane til brukarar og

pårørande blir nytta i arbeidet med å forbetre tenestene og slik bidra til ei fagleg forsvarleg

helse- og omsorgsteneste.

Bokstav d seier at «den/de som er ansvarlig for virksomheten skal: … sørge for at

arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes». I rettleiaren frå

Helsedirektoratet står det vidare at «[m]edarbeidernes engasjement og deltakelse i prosesser

bør motiveres og belønnes, tilbakemeldinger bør tas på alvor, påpekt svikt bør korrigeres og

forslag til forbedringer bør følges opp gjennom konkrete tiltak».

Rettleiaren føreslår mellom anna arbeidsgrupper, kvalitetssirkel, tilsettesamtale,

forslagskasse og avvikshandsaming som døme på tiltak for å fylle kravet etter bokstav d i

forskrifta.

Bokstav e seier at «den/de ansvarlige for virksomheten skal: … gjøre bruk av erfaringer fra

pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.» Jf. rettleiaren betyr

dette at:

[v]irksomheten skal skaffe seg innsikt i hva tjenestemottakere, pasienter og pårørende

mener om de tilbud og tjenester som ytes … Erfaringene fra pasienter/tjenestemottakere

og pårørende bør brukes aktivt til forbedring av de deler av virksomheten som ikke

fungerer godt nok. Brukererfaringene bør ses i sammenheng med annen kunnskap

virksomheten har om de aktuelle områdene.

Dette kan bli gjort på fleire vis. Til dømes føreslår rettleiaren å gjennomføre

brukarundersøkingar i egen regi ved enkle spørjeskjema og «postkasse»,

brukarundersøkingar i regi av andre, pårørande- og brukarpanel, ombodsordningar og

systematisering av innhaldet i klagar. Døme på dokumentasjon for å følgje krava i bokstav e

inkluderer rutinar for å henta inn og gjere bruk av brukarerfaringar og rapportar frå

kartleggingar eller undersøkingar om brukarerfaringar.

(Sjå vedlegg 2 for utfyllande revisjonskriterium).

46

6.3 Datagrunnlag

6.3.1 Arbeidstakarane sin medverknad

Revisjonen har fått førelagt døme på medarbeidarundersøking. Undersøkinga er frå 2013. I

intervju med omsorgssjefen blir det opplyst at kommunen gjennomfører ei slik undersøking

annakvart år. Undersøkinga er utarbeidd av Kommuneforlaget.45

Utover medarbeidarundersøkinga nemner omsorgssjefen fleire døme på korleis kommunen

sikrar at arbeidstakarane medverker i utviklinga av tenestene. Mellom anna peiker ho på at

alle medarbeidarar skal ha medarbeidarsamtale kvart år, at omsorgstenestene har eit årleg

felles seminar, og at det blir gjennomført teammøte og personalmøte i einingane, i tillegg til

møte mellom leiar, tillitsvald og verneombod. Omsorgssjefen opplyser at kommunen dei siste

åra har jobba mykje med å involvere dei tilsette, og at både omsorgssjefen og leiarane ved

dei ulike einingane har ei «open dør» for dei tilsette.

Som døme på tema der dei tilsette har stor medverknad, peiker omsorgssjefen på prosessen

med å få utarbeidd turnus. Der får dei tilsette sende inn eit ønskjeskjema for neste år, og så

gjer kommunen så godt dei kan med å etterkome desse ønskja. Turnusen blir bestemt for eitt

år av gongen (desember til desember), og blir utarbeidd på einingane.

I intervju med dei utvalde einingsleiarane vart det òg nemnt ei rekkje døme på korleis dei ved

den enkelte eining søkjer å involvere dei tilsette i utforminga av tenesta. Særleg

medarbeidarsamtalene vart nemnt av fleire av leiarane som døme på involvering av dei

tilsette. Elles har einingane ulike møtepunkt der det blir opna for å diskutere hendingar knytt

til brukarar og pasientar med leiing/kollegaer, og der dei tilsette i samråd søkjer å finne ut

korleis dei kan nytte erfaringane for å forbetre tenestene. Døme på dette er faglunsjar i

heimetenesta, og refleksjonsmøte for dei tilsette på Kvednatunet annakvar veke, der dei

tilsette møtast og diskuterer ulike saker som er aktuelle på institusjonen.

I spørjeundersøkinga vart respondentane bedne om å ta stilling til i kva grad omsorgstenesta

legg til rette for at medarbeidarane kan gi innspel til korleis tenesta kan bli betre. Som det går

fram av figur 29, svarar 28,2 % «i stor grad,» 53 % «i nokon grad,» 15,4 % «i liten grad,» 0,9 %

«ikkje i det heile» og 2,6 % «veit ikkje.»46

Figur 29: I kva grad legg omsorgstenesta til rette for at medarbeidarane kan gi innspel til korleis tenesta kan bli betre?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=117)

45 Sjå www.bedrekommune.no. 46 Svara på spørsmålet varierte i liten grad mellom dei ulike einingane.

28,2%

53,0%

15,4%

0,9%2,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Total

I stor grad

I nokon grad

I liten grad

Ikkje i det heile

Veit ikkje

47

Respondentane vart også bedne om å kome med innspel til korleis omsorgstenesta kan bli

betre på å ta omsyn til medarbeidarane sine erfaringar i arbeidet med å forbetre tenestane for

brukarane. Ni av respondentane kom med innspel på dette. Forutan ein respondent som

saknar jamlege personalmøte, var det hyppigaste svaret ulike versjonar av viktigheita av at

leiarane lyttar til og ser dei tilsette. Elles vart samarbeid, fora for å gi tilbakemeldingar, og

tilrettelegging nemnt.

6.3.2 Brukarmedverknad

Fjell kommune har sist gjennomført brukar- og pårørandeundersøking i 2015. Til liks med

medarbeidarundersøkinga, blir også denne gjennomført annakvart år. I undersøkinga har

utviklingshemma brukarar og deira pårørande, brukarar av heimetenesta, samt bebuarar på

institusjon og deira pårørande svara på ei rekkje spørsmål. Spørsmåla er delt inn i kategoriar,

og omhandlar til dømes trivsel, tryggleik, brukarmedverknad, respektfull behandling,

informasjon, og ei heilskapsvurdering. Bebuarane på institusjon fekk detaljerte spørsmål om

ulike aspekt ved å bu på institusjon, som til dømes kor nøgd dei er med maten, om dei har

moglegheit til eit privatliv, om dei får stå opp og leggje seg når dei vil, osb.

I intervju med omsorgssjefen blir det opplyst at resultata frå tidlegare undersøkingar viste at

Fjell kommune ikkje var god nok på informasjon til brukarar og pårørande. Som respons på

dette opplyser omsorgssjefen at dei har laga eit blad med informasjon som snart skal bli sendt

til alle husstandane i kommunen. Vidare har omsorgstenesta tatt grep for å betre

informasjonsflyten, mellom anna ved at alle brukarar får tildelt ein primærkontakt i kommunen.

Vedkomande skal ha møte med pårørande ein gong i året.47 Det blir også gjennomført

avklarings- eller innkomstsamtalar når brukarar kjem på institusjon.

I brukar- og pårørandeundersøkinga vart det peika på at ikkje alle tilsette i heimetenesta er

tydelege med å legitimere seg når dei kjem til brukarane. Ein av soneleiarane opplyser at dei

som ein konsekvens av dette arbeider med å få dei tilsette til å hugse å legitimere seg.

Omsorgssjefen opplyser at dersom ho sjølv får klager frå brukarar eller pårørande, viser ho til

rett ansvarleg leiar eller tilsett i kommunen, og seier til vedkomande at dei må ha eit møte og

at dei må skrive referat frå møtet som går i kopi til omsorgssjefen.

Fleire av dei intervjua einingsleiarane fortel at brukarundersøkinga berre har avgrensa verdi

for utviklinga av omsorgstenestene. Ein leiar viser til at pasientane i eininga er så sjuke og

svake at dei ofte ikkje kan delta sjølv i intervju, medan ein annan leiar meiner at

brukarundersøkinga ikkje er godt nok utforma og at spørsmåla ikkje passar eller treffer godt

nok.

I spørjeundersøkinga vart respondentane bedne om å svare på spørsmålet om i kva grad

omsorgstenesta tar omsyn til og nyttar brukarane og deira pårørande sine erfaringar i arbeidet

med å forbetre tenestene? Som det går fram av figur 30, svarar 19,7 % av respondentane «i

stor grad,» 55,6 % «i nokon grad,» 12,8 % «i liten grad,» 0,9 % «ikkje i det heile,» medan

11,1 % svarar «veit ikkje.»

47 Denne primærkontakten blei òg nemnt i nokon av intervjua med dei utvalde einingsleiarane.

48

Figur 30: I kva grad tar omsorgstenesta omsyn til og nyttar brukarane og deira pårørande sine erfaringar i arbeidet med å forbetre tenestane?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=117)

Respondentane som svara «i liten grad» eller «ikkje i det heile» vart bedne om å kome med

innspel til korleis omsorgstenesta kan bli betre på å ta omsyn til brukarane og deira pårørande

sine erfaringar. Ein av respondentane svarar at dei tilsette må vere gode lyttarar, og vidareføre

det dei høyrar frå brukarane til styrar. Ein annan respondent skriv at brukarane i avgrensa

grad har moglegheit til å stille krav til innhaldet i tenestane, og at sjølv om grunnleggjande

behov for stell og pleie langt på veg blir dekka, er det ikkje tilstrekkeleg fokus på sosiale behov,

persontilpassa aktivitetar mv.

6.4 Vurdering

6.4.1 I kva grad har omsorgstenesta rutinar som sikrar arbeidstakarane sin medverknad i

utviklinga av tenestene?

Undersøkingane viser at Fjell kommune gjennomfører fleire tiltak og aktivitetar for å sikre at

arbeidstakarane medverkar i utviklinga av omsorgstenestene. Jamlege medarbeidarsamtaler,

ulike kontaktpunkt både internt i einingane og elles, eit system for avviksmelding (sjå kap. 7),

samt gjennomføring av medarbeidarundersøking annakvart år, er alle viktige tiltak som kan

hjelpe med å sikre at medarbeidarane sine erfaringar blir henta inn og nytta i arbeidet med

utviklinga av omsorgsteneste.

Også resultata frå spørjeundersøkinga tyder på at fleirtalet av respondentane meiner at det

blir lagt til rette for at dei kan gje innspel til korleis tenesta kan bli betre. Likevel merkar

revisjonen seg at ein del av respondentane meiner at det i liten grad eller ikkje i det heile blir

lagt til rette for dette.

Trass i at omsorgstenesta har mange viktige tiltak på plass for å sikre at erfaringane og

kunnskapen til tilsette blir nytta i arbeidet med å forbetre tenestene, meiner revisjonen at

undersøkinga viser at det er forbetringspotensiale når det kjem til involvering av tilsette i

arbeidet med å forbetre omsorgstenestene. I spørjeundersøkinga er det mindre enn ein

tredjedel av respondentane som gjev uttrykk for at omsorgstenesta i stor grad legg til rette for

at medarbeidarane kan gi innspel til korleis tenesta kan bli betre. Slik revisjonen vurderer det,

tyder dette på at Fjell kommune bør sjå nærare på kva tiltak som kan setjast i verk for å sikre

at ein i tilstrekkeleg grad tar med seg tilsette sine erfaringar vidare i arbeidet med å forbetre

omsorgstenestene i kommunen.

19,7%

55,6%

12,8%

0,9%

11,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Total

I stor grad

I nokon grad

I liten grad

Ikkje i det heile

Veit ikkje

49

6.4.2 I kva grad har omsorgstenesta eit system for å innhente og nytte brukarane sine

erfaringar med tenestene?

Funna frå undersøkinga viser at Fjell kommune har sett i verk tiltak for å innhente brukarane

sine erfaringar med tenestene, og nytte desse i vidareutviklinga av tenestene. Dette omfattar

mellom anna å peike ut primærkontaktar for brukarar og å gjennomføre brukarundersøkingar.

Det blir i intervju vist til faktiske døme på korleis tilbakemeldingar frå brukarar har ført til

endringar i rutinar, både sentralt i kommunen og i enkelte einingar.

Revisjonen merker seg likevel at fleire av dei intervjua einingsleiarane vurderer at

brukarundersøkingane har avgrensa nytteverdi. Vidare merker revisjonen seg at om lag ein

av åtte respondentar i spørjeundersøkinga meiner det «i liten grad» blir lagt til rette for at

omsorgstenesta tar omsyn til og nyttar brukarane og deira pårørande sine erfaringar. Samla

sett tyder dette på at Fjell kommune sitt system for å innhente og nytte brukarerfaringar ikkje

i tilstrekkeleg grad fangar opp innspel frå brukarane, og at omsorgstenesta bør sjå på korleis

ein kan betre brukarmedverknaden.

50

7 Risikovurdering og avviksmelding

7.1 Problemstilling

I kva grad blir det gjennomført analyser for å skaffe oversikt over område kor det er fare for

svikt eller mangel på oppfylling av krav til tenestene?

a. I kva grad har omsorgstenesta system og rutinar for rapportering og oppfølging av dei

ulike tenesteområda?

b. I kva grad blir det gjort analysar av risiko og sårbarheit innanfor tenesta?

c. I kva grad har omsorgstenesta eit føremålstenleg system for å melde og følgje opp

uønskte hendingar?

d. Følgjer leiinga i omsorgstenesta i tilstrekkelig grad opp at meldte avvik blir handtert på

ein god måte?

7.2 Revisjonskriterium

Bokstav f i § 4 i Internkontrollforskrift i helsetjenesten seier at «den/de ansvarlige for

virksomheten skal … skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller

mangel på oppfyllelse av myndighetskrav». Jf. rettleiaren frå Helsedirektoratet betyr dette at

«[v]irksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å

finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk.»

Vidare står det at målet med slik kartlegging er å:

finne fram til områder der svikt kan inntre oftare enn akseptabelt

finne fram til områder der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for klientar,

pasientar eller andre

hindre at svikt skjer

Rettleiaren føreslår følgjande tiltak: Risiko- og sårbarheitsanalyser (ROS-analyser), etablere

ordningar for å registrere feil og uønskte hendingar, nytte avviksmeldingar i

forbetringsarbeidet, og etablere system for handtering av tilbakemeldingar frå brukarar. Døme

på aktuelle dokument: rutine for å avdekkje område i verksemda kor det er fare for svikt, rutine

for risiko- og sårbarheitsanalyse, rapportar frå risiko- og sårbarheitsanalyser, og sjekklister.

(Sjå vedlegg 2 for utfyllande revisjonskriterium).

7.3 Datagrunnlag

7.3.1 Rapportering og oppfølging av tenesteområda

Frå intervju går det fram at det er opne dører og god kommunikasjon både mellom dei ulike

einingane og oppover og nedover i organisasjonen internt i kvar eining, skjer rapporteringa i

omsorgstenesta hovudsakleg på ulike møte. Dei viktigaste av desse er presentert under.

4

51

Omsorgssjefen inngår i rådmannen sitt leiarteam saman med dei andre fag- og stabssjefane.

Rådmannen sitt leiarteam har møte kvar veke. To gonger i månaden møter omsorgssjefen

også i rådmannen sitt utvida leiarmøte, der også hovudtillitsvald og hovudverneombod møter.

Omsorgssjefen rapporterer oppover i organisasjonen på ulike saksfelt. Tabell 4 syner

rapporteringslinjer for omsorgssjefen.

Tabell 4: Rapporteringslinje for omsorgssjefen

Rapportere på: Rapportere til:

Politiske førespurnader Komité for drift og kommunestyret (KS)

Økonomi (budsjett og rekneskap) Økonomisjefen og vidare til komité og KS

Handlingsprogram Komité for drift og KS

Brukarundersøkingar På førespurnad til komité for drift, ev. til KS.

Årsmelding Til planavdeling og vidare til KS

Ledige stillingar Stillingsgruppa

Månadleg eller kvartalsvis rapportering på gjennomsnittleg liggetid ved sjukeheim, tal pasientar som kan skrivast ut, tal på brukarar i heimetenesta, ventelister på bustader for utviklingshemma

Komité for drift

Omsorgssjefen møter sin eigen stab kvar måndag, og sitt eige leiarteam (einingsleiarane) kvar

torsdag. Ein gong kvar månad er det møte i omsorgssjefen sitt utvida leiarteam, der også

avdelingsleiarar og staben møter, i tillegg til einingsleiarane.

Tema på møta i leiarteamet kan vere vanskelege personalsaker, nye system som skal

innførast, avtaler med Helse Bergen, avvik, klager, bemanning, mv. I intervju blir det vist til at

einingsleiarane eigentlig skal melde sakane på førehand til desse møta, med at det er rom for

å ta opp umeldte saker i møtet.

Einingsleiarane skal rapportere til omsorgssjefen på sjukefråvær, budsjettgjennomgang,

økonomi per tertial, mål og tiltak.48

På omsorgssjefen sine utvida leiarmøte stiller einingsleiarane og avdelingsleiarane i

omsorgstenesta. Desse møta blir nytta til å drøfta problemstillingar som avdelingsleiarane er

opptekne av og som dei ønskjer å drøfte i møte med dei andre leiarane. Døme på aktuelle

tema på desse møta er handlingsplan, budsjettplan, avvikshandsaming, datasystem, og ulike

felles utfordringar.

Omsorgssjefen opplyser at det er lagt føringar for korleis leiarane lengre ned i organisasjonen

bør organisere møte med sine team. Einingane er som nemnt organisert ulikt, og har ulike

møteformer og -frekvensar. Frå intervju kjem det fram at det er nokon fellestrekk. Mellom anna

har rådmannen bestemt at det skal vere rutinar for systematisk samarbeid mellom tillitsvald,

verneombod og leiar (AVOT). I intervju med einingsleiarar kjem det fram at slike AVOT møte

blir gjennomført.49 Hovudsakleg er tema på desse møta orientert mot HMT.

Alle dei intervjua einingsleiarane opplyser også at dei har faste møtepunkt i deira eining for å

vidareformidle beskjedar og informasjon frå omsorgssjefen, og elles diskutere saker som gjeld

eininga. Frekvensen på slike møte og kven som stiller er ulikt mellom einingane. Saker som

blir diskuterte kan vere av fagleg art, eller dei kan handle om personalet, bemanning, osb.

48 Tidlegare skulle dei òg skrive ei årsmelding. Dette gjer det ikkje fast lenger, så lenge omsorgssjefen får naudsynt

informasjon og rapport på dei sentrale momenta i drifta ved einingane via møter eller andre kanalar. 49 Det skal bli skrive referat frå desse møta for å sikre etterprøvbarheit.

52

7.3.2 Risiko- og sårbarheitsanalysar

Det er gjennomført risiko- og sårbarheitsanalysar (ROS) på ei rekkje område innanfor

omsorgstenesta i Fjell kommune. Mellom anna føreligg det ROS-analysar for Blombakkane,

demensavdelinga ved sjukeheimen, heimetenesta, Kvednatunet, Straume bu- og

servicesenter, samt Vågaleitet. ROS-analysane er delvis utarbeidd av einingane sjølv, og

delvis i samarbeid med bedriftshelsetenesta (AktiMed).50

Frå dokumentasjon og i intervju går det fram at fokuset for ROS-analysane hovudsakleg er på

brann, beredskap og andre HMT-tema.51 Omsorgssjefen opplyser i intervju at ROS-analysar

generelt blir utført med fokus på uønskte hendingar, og at kommunen ikkje gjer ROS-analysar

på brukar- eller pasientsikkerheit. I den grad det har vore gjort noko på det faglege, har dette

vore retta mot medikamenthandtering, og då med fokus på registrering av avvik knytt til

medisinering.

I intervju med einingsleiarane kjem det fram at fleire av dei kunne ønskje seg ROS-analysar

også av tenestinnhald og -kvalitet på ulike deler av omsorgstenestene. Til dømes er det

planlagt å gjennomføre ein ROS-analyse på kvalitet i tenesta ved Kvednatunet til våren 2016.

Dei seks respondentane i spørjeundersøkinga som er styrar, avdelingsleiar eller fagleiar, vart

bedne om å svare på om det blir gjennomført risikovurderingar knytt til kvalitet på tenestene

og/eller pasienttryggleig ved din arbeidsstad. Av dei seks er fem tilsett ved ein institusjon, og

alle desse svarar «ja» på spørsmålet.52

Dei vart vidare bedne om å forklare nærare kva tema risikovurderingane har fokusert på og

korleis dei er dokumentert. Svara stadfestar funna frå dokumentasjonsgjennomgangen; det er

hovudsakleg tale om ROS-analysar knytt til HMT (trugsmål, utagering, belastningsskadar,

stressfaktorar, fysisk og psykisk belastning), samt ulike krisesituasjonar. Med omsyn til korleis

ROS-analysane er dokumentert, viser respondentane til ulike permar (internkontrollperm,

rutineperm, legemiddelperm).

7.3.3 Avviksmelding

Fjell kommune har to ulike elektroniske meldingssystem for registrering av avvik i

omsorgstenesta. Revisjonen får opplyst at systemavvik skal bli registrert i Quality Manager

Plus (QM+), eit elektronisk kvalitets- og HMT-verktøy.53 Systemet kan vise oversikt over alle

registrerte avvik, og det går fram om eit avvik er lukka eller ikkje. Kommunen har ein tilsett i

personalavdelinga med særleg ansvar for QM+ og som driv kompetanseheving på dette i

kommunen.

Det andre systemet for avviksmeldingar er CosDoc, det elektroniske pasientjournalsystemet

nytta av omsorgstenesta i Fjell kommune.54 Her skal alle avvik knytt til pasientar meldast. Dei

to systema er ikkje kopla saman, og fordi ein del avvik er både på systemnivå og knytt til

pasientar, må avvika meldast i begge programma. I intervju blir det kommentert at det nokon

gonger er vanskeleg å avgjere om eit avvik er på systemnivå eller pasientnivå, og at tilsette

50 Det ligg òg føre dømer på risikovurderingsskjema for andre deler av omsorgstenesta. 51 I intervju blei det mellom anna nemnt at det er gjort ROS-analysar kring stikkskadar, bilulykke, fallulykke, vald,

trugsmål om vald og passiv røyking, i tillegg til eigne analysar på muskel og skjelettplagar der fokuset har vore på

flytting av pasientar og akutt overbelastning. 52 Den siste svara «veit ikkje,» er ikkje tilsett ved nokon institusjon, men jobbar som personleg assistent. 53 Sjå https://www.qmplus.com/index.php/no/. 54 Sjå https://www.acos.no/levekar/acos-cosdoc/.

53

då òg må føre avvika i begge programma. Dette fører til ein del dobbeltarbeid, som i nokre

intervju vart peika på som ein mogleg grunn til at det kanskje er noko underrapportering.

I intervju med einingsleiarane kjem det likevel fram at dei tilsette i omsorgstenesta er blitt betre

til å registrere avvik dei seinare åra. Det har vore noko usikkerheit rundt kva som ska meldastl

i QM+ og kva som skal meldast i CosDoc, og det blir vist til at det kan vere litt usikkerheit knytt

til dette fortsatt. Dei tilsette ved nokon av einingane har blitt oppmoda om heller å rapporterer

dobbelt enn ikkje i det heile.

I spørjeundersøkinga vart respondentane spurd om kor dei vil registrere ei rekkje ulike døme

på avvik. Svarfordelinga går fram i figur 31. Svara viser at dei fleste respondentane (65,5 %)

ville registrert svikt i teknisk utstyr i QM+, feilmedisinering (56,6 %) i CosDoc, og pasientfall

(74,6 %) også i CosDoc. Med omsyn til dei andre avvika varierer svara mykje.

Figur 31: Kor vil du registrere følgjande avvik:

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=113)

Respondentane vart også bedne om å svare på kor ofte dei melder avvik når uønskte

hendingar skjer / uønskte situasjonar oppstår. Svara på spørsmålet i går fram av figur 32:

Figur 32: Kor ofte melder du avvik når uønskte hendingar skjer / uønskte situasjonar oppstår?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=115)

5,3%

8,0%

28,3%

50,4%

45,1%

65,5%

19,5%

74,6%

56,6%

38,9%

5,3%

13,3%

8,8%

29,2%

16,7%

28,3%

21,2%

33,6%

24,8%

13,3%

33,6%

3,5%

7,1%

11,5%

10,6%

16,8%

12,4%

17,7%

Pasientfall

Feilmedisinering

Mangelfulljournalføring

Vald mot tilsett

Pasientinformasjonpå avvegar

Svikt i tekniskutstyr

Bruk av tvang utanheimel

QM+ Cosdoc Begge system Veit ikkje

30,4%

48,7%

11,3%

6,1%3,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Total

Alltid

Som oftast

Nokre gonger

Sjeldan

Aldri

54

Rett under ein tredel svarar at dei «alltid» melder avvik, 48,7 % «som oftast,» 11,3 % «nokre

gonger,» 6,1 % «sjeldan» og 3,5 % «aldri.» Svara varierer i liten grad avhengig av ved kva

eining respondentane er tilsett eller kva faggruppe dei tilhøyrer, men varierer i nokon grad

avhengig av kor lenge dei har vore tilsett i omsorgstenesta. Av respondentane som har vore

tilsett mindre enn eitt år svarar nesten 60 % «alltid» og om lag 16 % «som oftast» Blant dei

som har vore tilsett mellom eitt og tre år svarar 21 % og 50 % høvesvis «alltid» og «som

oftast.» Av dei som har vore tilsett i meir enn tre år svarar omkring 28 % «alltid» og 50 % «som

oftast.»

Alle respondentane som ikkje «alltid» eller «som oftast» melder avvik, vart bedne om å skrive

kva som er årsaka til at dei ikkje melder avvik når det skjer uønskte hendingar / uønskte

situasjonar oppstår. Av dei 16 som har svara på spørsmålet nemner seks at manglande tid er

ei hovudårsak til at dei ikkje alltid eller som oftast melder avvik, medan fire svarar at dei ikkje

har fått naudsynt opplæring i avvikssystema for å kunne melde avvik. Elles blir det vist til at

det er lite aktuelt å melde avvik i nokre samanhengar, t.d. då «utagerande brukarar høyrer til

jobben vår.» Vidare skriv ein respondent at:

Det er ikkje nok fokus på avviksrapportering. Mange har erfaring frå tildegare at det ikkje

spiller noen rolle, og lar derfor være å avviksmelde. Det er hittil få som nyttar QM+. Eg er

ikkje komfortabel med å skrive for mange avvik når ikkje andre gjør det same. «Lett» å

skrive systemavvik, og avvik som går på pasientar (fall, utagering). Vanskelig å skrive

avvik som angår kollegaer eller meg sjølv. Feil ang. medisinutdeling skrivast det nesten

aldri avvik på, men det føregår «hele tida».

Dei same respondentane vart òg bedne om å skildre kva slags uønskte hendingar / uønskte

situasjonar dei ikkje meldar. Tretten respondentar har svart på dette spørsmålet, og noko som

fleire viser til er at det ikkje blir meldt avvik på mindre feil i samband med medisinering eller

mindre alvorlege valdsepisodar med brukarar (kniping, spytting, høge skrik). Det blir òg nemnt

at det ikkje blir meldt avvik dersom ein brukar har mange fall eller sklir ned på golvet utan å

synleg skade seg. Ein respondent skriv at det er «mange hendingar som ikkje blir registrert.

Brukarar opplever nesten dagleg manglande oppfølging og dagleg stell pga. dårleg tid og for

få tilsette på jobb.» Ein annan respondent skriv at

Det blir ikkje skrive avvik på det som angår kollegaer, då det opplevast som angjeveri.

Dette fordi vi ikkje har noen kultur for at dette skal være et verktøy for forbetring.

Avdelingsleder må følge dette opp over tid viss vi skal få ei endring, og vi må sjå at det

faktisk har effekt at vi bruker tid på avviksrapportering.

I intervju blir det opplyst at nokre av einingane sett saman statistikk over avvik. Revisjonen har

fått tilsendt døme på dette frå Kvednatunet (for 2015) og Fjell sjukeheim (for 2013, 2014 og

2015). Statistikken er sett saman manuelt på den enkelte eininga. Statistikken for Fjell

sjukeheim er henta frå CosDoc.

Vidare inneheld systemet oversikt over avviksmeldingar organisert etter tenesteområde. Frå

denne statistikken går det fram at alle einingane tilhøyrande omsorgstenesta i Fjell kommune

har meldt om avvik dei siste 12 månadene (frå 1.12.2014 til 30.11.2015). Dei totalt 188

avviksmeldingane registrert i QM+ i denne perioden fordelte seg som vist i figur 33.

55

Figur 33: Fordeling meldingar i QM+, omsorgstenesta i Fjell kommune:

(Kjelde: QM+. N=188)

Meldingane er kategorisert i fem kategoriar: HMT-melding, omsorgsmelding,

personvernsmelding, revisjon smittevern, og vaktmeistermelding. Vidare går det fram frå

statistikken om meldingane er nye, sendt til sakshansamar, blir tiltakshandsama, lukka eller

avvist.55 Det går også fram kva prioritet meldingane har (låg, middels eller høg).

Det er òg ei aktivitetsplanfane i QM+. I denne går det fram både kva aktivitetar som er avslutta

ved dei ulike einingane tilhøyrande omsorgstenesta, og komande aktivitetar. I oversikta over

avslutta aktivitetar går det fram at Fjell sjukeheim og Kvednatunet høvesvis gjennomførte

vernerundar i 2015 og i 2014, medan det i oversikta over aktuelle aktivitetar går fram at det i

første halvdel av desember 2015 skal bli gjennomført vernerunde på

arbeidssenteret/Vågaleitet/Åttringen.

7.3.4 Oppfølging av avvik

I intervju med omsorgssjefen blir det opplyst at det er ho som er overordna ansvarleg i

kommunen for avviksmeldingar innanfor omsorgstenesta. I praksis er det leiarane ved dei ulike

einingane som i stor grad tek hand om avviksmeldingar. Nesten alle avvik blir lukka på

avdelingsnivå. Det er berre når dette ikkje skjer at omsorgssjefen får dei til handsaming, noko

som altså berre skjer i avgrensa grad.

Denne ansvarsfordelinga blir stadfesta av styrar ved Kvednatunet; der følgjer fagleiarane opp

avvik registrert i CosDoc knytt til pasientar, medan avvik i QM+ går til styrar. Den som har

meldt avvik får beskjed om at avviket er mottatt (spesielt viktig ved vald og sjikane) og kva

som er gjort.

Ved Fjell sjukeheim blir avvika diskutert kvar veke med avdelingsleiarane. Styraren nyttar då

statistikk frå avvikssystema for å synleggjere kva moglege utfordringar dei har ved

sjukeheimen og som dei saman må ta tak i. Liknande ordningar finst også i ei av sonene i

heimetenesta; der blir det sett saman statistikk frå avvikssystema, og desse blir diskuterte på

personalmøta.

55 På sjekktidspunktet 09.12.2015 var det ingen meldte avvik som ikkje var sendt til sakshandsamer.

16

33

73

24

26

16

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Arbeidssenteret, Vågaleitet og Åttringen

Blombakkane Bustader og Dagtilbod

Fjell Sjukeheim

Heimetenesta

Kvednatunet

Straume bu- og servicesenter

56

I heimetenesta er det soneleiarane som handsamar systemavvik (QM+), medan pasientavvik

(CosDoc) blir handsame av ein fagleiar i den eine sona, og ein sjukepleiar i den andre sona.

Soneleiarane får vite om alle avvika. I intervjua vart det opplyst at alle som melder avvik får

beskjed om at det er registrert. Dei skal òg få beskjed når avviket er lukka.

I spørjeundersøkinga vart respondentane spurd om i kva grad dei opplever at meldte avvik blir

følgt opp og handtert på ein god måte. Som vist i figur 34, svarar 22,5 % «i stor grad,» 44,1 %

«i nokon grad,» medan høvesvis 10,8 %, 2,7 % og 19,8 % svarar «i liten grad,» «ikkje i det

heile» og «veit ikkje.»

Figur 34: I kva grad opplever du at meldte avvik blir følgt opp og handtert på ein god måte?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=111)

Vidare vart respondentane spurd om kor ofte dei får tilbakemelding når avviket dei har meldt

er ferdigbehandla. Som vist i figur 35, er svara relativt jamt fordelt mellom svaralternativa, med

høvesvis 8 % på «alltid,» 23 % «som oftast,» 15,9 % «nokre gonger,» 17,7 % «sjeldan,»

12,4 % «aldri» og 23 % «ikkje aktuelt.»

Figur 35: Kor ofte får du tilbakemelding når avviket du har meldt er ferdigbehandla?

(Kjelde: Spørjeundersøking. N=113)

22,5%

44,1%

10,8%

2,7%

19,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Total

I stor grad

I nokon grad

I liten grad

Ikkje i det heile

Veit ikkje

8,0%

23,0%

15,9%

17,7%

12,4%

23,0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Total

Alltid

Som oftast

Nokre gonger

Sjeldan

Aldri

Ikkje aktuelt

57

7.4 Vurdering

7.4.1 I kva grad har omsorgstenesta system og rutinar for rapportering og oppfølging av dei

ulike tenesteområda?

Frå undersøkingane går det fram at omsorgssjefen følgjer opp einingane gjennom faste møte.

Informasjon om rapporteringskrav og generelle tema på møta, viser at internkommunikasjonen

i omsorgstenesta er relativt uformell. Det er omsorgssjefen og hennar team som sjølve bør

vurdere kva prinsipp og praksisar knytt til møtestruktur og rapportering som er mest tenlege.

Revisjonen vil anbefale at dei gjer ei vurdering av om det er tilstrekkeleg tydeleg kva

informasjon som skal rapporterast vidare til omsorgssjefen, og korleis desse krava skal

formaliserast. Revisjonen vurderer på generelt grunnlag at det kan vere ein risiko knytt til

manglande rapportering av vesentlege forhold dersom ein ikkje konkretiserer krav til

rapporteringsinnhald og -frekvens.

7.4.2 I kva grad blir det gjort analysar av risiko og sårbarheit innanfor tenesta?

Fjell kommune gjennomfører jamleg ROS-analysar innanfor ulike delar av omsorgstenesta.

Revisjonen merker seg likevel at analysane i all hovudsak har fokus på beredskap og

HMT-tema, og at kommunen ikkje gjennomfører ROS-analysar av kvaliteten på tenestene eller

pasientsikkerheit. Kommunen har ikkje etablert retningslinjer som stiller krav til ROS-analysar

knytt til kvalitet/pasienttryggleik, og det er heller ikkje retningslinjer for korleis einingsleiarar og

omsorgssjefen skal følge opp risikoar som blir identifiserte.

Revisjonen meiner basert på dette at kommunen ikkje i tilstrekkeleg grad sikrar at det blir gjort

systematiske undersøkingar for å sikre oversikt over område i verksemda der det er fare for

svikt eller mangel på oppfylling av myndigheitskrav, slik det er stilt krav om i

internkontrollforskrifta § 4, bokstav f. Manglande retningslinjer for å gjennomføre, rapportere

og følgje opp systematiske analysar av kvaliteten på tenestene gjer det vanskelegare å fange

opp, vurdere og dokumentere vesentlige risikoar knytt til pasientsikkerheit og kvalitet.

Revisjonen meiner difor kommunen bør gjennomgå korleis ein kan ta risikoanalysar i bruk som

eit analyse- og forbetringsverktøy for kvalitet og innhald i omsorgstenestene.

7.4.3 I kva grad har omsorgstenesta eit føremålstenleg system for å melde og følgje opp

uønskte hendingar?

Fjell kommune har to system for å melde og følgje opp avvik; eitt for systemavvik og eitt for

avvik knytt til pasientar. Begge systema framstår som føremålstenlege når det gjeld å leggje

til rette for avviksregistrering, men dei to systema kan ikkje koplast saman. Fordi ein del avvik

er både på systemnivå og knytt til pasientar, må avvika meldast i begge programma.

Revisjonen meiner det ville vore ein fordel å leggje til rette for at ein slepp å melde avvik to

stader. Slik dobbeltregistrering kan medføre at ein går glipp av avviksmeldingar som elles ville

blitt meldt, fordi terskelen for å melde avvik blir opplevd som for høg.

Undersøkinga viser også at det er ein del usikkerheit og ulike oppfatningar blant dei tilsette

med omsyn til i kva system ulike avvik skal meldast. For nokon typar avvik er det knytt

betydeleg usikkerheit til kva system dei skal meldast i. Vidare viser resultata frå

spørjeundersøkinga at ikkje alle tilsette melder avvik når det skjer uønskte hendingar / uønskte

situasjonar oppstår.

58

Usikkerheita knytt til i kva system ulike avvik skal meldast, og det at om lag 20 % av

respondentane i spørjeundersøkinga melder avvik «nokre gonger» eller sjeldnare, viser etter

revisjonen si vurdering at systemet for avviksrapportering og -handsaming i omsorgstenesta

ikkje er tilstrekkeleg implementert i heile organisasjonen. Revisjonen vurderer det er viktig å

arbeide for å få ein god kultur for å melde avvik og følgje opp meldte avvik.

7.4.4 Følgjer leiinga i omsorgstenesta i tilstrekkeleg grad opp at meldte avvik blir handterte

på ein god måte?

Funna frå intervju og spørjeundersøking viser at det er rom for forbetring i måten leiinga av

omsorgstenesta følgjer opp avviksmeldingar. Blant dei som har svart på undersøkinga er det

nokre som meiner at avviksmeldingar ikkje blir handtert på ein god måte, og nokre seier at dei

aldri får tilbakemelding på at avvik dei har meldt er ferdigbehandla. Revisjonen ser dette i

samband med at det praktiske ansvaret for oppfølginga og handsaminga av avviksmeldingar

ligg til dei enkelte einingsleiarane, og i nokre tilfelle er ansvaret vidaredelegert internt i eininga.

Revisjonen vurderer at det er hensiktsmessig at avvik blir handsama på så lågt nivå som

mogleg, men samstundes er det viktig at det er klåre retningslinjer for når avvik skal sendast

vidare oppover i organisasjonen. Det er også viktig at det blir etablert ei felles forståing i heile

omsorgstenesta knytt til kva som er føremålet med registrering av avvik. Det vil også vere

føremålstenleg å bruke informasjonen frå handsama avvik vidare som ei informasjonskjelde i

det systematiske kvalitetsforbetringsarbeidet i omsorgstenestene. Dette vil kunne gi verdifull

informasjon om kva tiltak som fungerer bra, og kva område ein bør forbetre vidare.

59

8 Oppfølging av internkontroll

8.1 Problemstilling

I kva grad følgjer leiinga i omsorgstenesta opp korleis internkontrollen fungerer i

verksemdene?

a. I kva grad har kommunen etablert eit system for å utvikle, kontrollere og evaluere

prosedyrane som skal sikre etterleving av helselovgjevinga?

b. I kva grad blir måloppnåing, regeletterleving og krav til kvalitet følgt opp av leiinga?

c. I kva grad er det system for å gjennomføre eigenkontrollar av tenestene?

d. I kva grad er det etablert eit system for å oppdatere prosedyrar og krav som følgje av

funn i oppfølginga av internkontrollen?

8.2 Revisjonskriterium

Bokstav g og h i § 4 i Internkontrollforskrift i helsetjenesten omhandlar krav til leiinga i

omsorgstenesta for at denne skal følgje opp internkontrollen i verksemdene. Bokstav g seier

at:

den/de ansvarlige for virksomheten skal … utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og

forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette

opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.

Jf. rettleiaren frå Helsedirektoratet omfattar dette punktet faglege og administrative rutinar

generelt, samt avvikshandsaming spesielt. Tiltaka som høyrer inn under punktet, utgjer den

største delen av verksemda sitt internkontrollsystem, og inkluderer rutinar for å avdekke, rette

opp og førebyggje uønskte hendingar (avvikshandsaming). Rettleiaren understreker at det er

eit leiaransvar å følgje med i den daglige drifta og sjå til at tiltak og tenester fungerer som

planlagt. I rettleiaren blir det føreslått at dette kan bli gjort ved:

Rutinemessig rapportering fra medarbeiderne i for eksempel medarbeidersamtaler,

personalmøter eller skriftlig rapportering

Overvåkning av avvik, klager, ventetider (eksternt og internt), ekstern kvalitetskontroll

eller lignende

Gjennomgang av mål- og resultatoppnåelse

Praksisbesøk

Døme på aktuelle dokument lista opp i rettleiaren inkluderer faglege og administrative

prosedyrar, instrukser, møtereferat, avviksrapportar, klageoversikter, resultat av prosess- og

resultatmålingar (produktivitet, ventetider, mv), nødprosedyrer ved uhell, svikt, feil, osb.

Bokstav h i § 4 i forskrifta seier at «den/de ansvarlige for virksomheten skal … foreta

systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som

forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.» Dette punktet har fokus på leiinga

sitt ansvar og oppgåver når det kjem til oppfølging og kontroll av eiga verksemd. Det inneber

mellom anna at den øvste leiinga må ha tilstrekkeleg innsikt i kva som fungerer og kva som

60

bør forbetras, og at leiinga så må setje i verk naudsynte tiltak. Døme på tiltak føreslått i

rettleiaren frå Helsedirektoratet inkluderer leiarmøte, inspeksjonsrundar og systemrevisjonar.

Aktuell dokumentasjon kan vere rutinar for regelmessig gjennomgang av verksemda og

dokumentasjon av resultata samt sjekkliste for intern verksemdgjennomgang.

(Sjå vedlegg 2 for utfyllande revisjonskriterium).

8.3 Datagrunnlag

8.3.1 System for oppfølging

Fjell kommune har ikkje eit system for å utvikle, kontrollere og evaluere prosedyrane som skal

sikre etterleving av helselovgjevinga (sjå og 4.3.2).

Utvikling, kontroll og evaluering av prosedyrar er gjenstand for diskusjon på fleire av dei faste

møta (skildra i avsnitt 7.3.1), og særleg på dei vekevise leiarmøta der tema som vanskelege

personalsaker, nye system som skal innførast, avtaler med Helse Bergen, avvik, klager,

bemanning, mv. er gjenstand for diskusjon og drøfting. Det er likevel ikkje innført tydeleg faste

rapporteringskrav knytt til desse områda.

Elles følgjer omsorgssjefen opp måloppnåing, regeletterleving og krav til kvalitet gjennom

rapportering frå einingsleiarane. Som nemnt skal einingsleiarane rapportere til omsorgssjefen

på sjukefråvær, budsjettgjennomgang, økonomi per tertial, rekneskapsgjennomgang saman

med økonomisjef, og mål og tiltak.

8.3.2 Eigenkontrollar

I intervju med omsorgssjefen blir det vist til at Fjell kommune og omsorgstenesta har hatt

særleg fokus på å sikre regeletterleving i legemiddelhandsaming. Kommunen har difor hyra

inn ei 20 % farmasøytstilling frå Sjukehusapoteka Vest som legemiddelansvarleg i kommunen.

Vedkomande tar seg av avvik på legemiddelhandsaming, og gjennomfører internrevisjonar

kvart år. Dette er ikkje eit lovkrav, men noko kommunen sjølv har bestemt at skal skje fordi

kommunen ønskjer å kvalitetssikre legemiddelhandsaminga.

Utover legemiddelrutinane, er det ikkje tilsvarande rutinar i omsorgstenesta som omfattar alle

tilsette. Omsorgssjefen fortel også at ein i leiargruppa har snakka om at dei burde bruke

internrevisjon meir i internkontrollen innan omsorgstenestene. T.d. kan ei avdeling sjekke opp

ei anna avdeling med omsyn til ulike rutinar og prosedyrar. Dette blir ikkje gjort i dag.56

I intervju blir det opplyst at kommunen ikkje har noko overordna system for å kontrollere eller

sikre at internkontroll/kvalitetsrutinar blir følgt opp.

56 Innanfor heimetenestene er det rutinar på at dersom det kjem klage på avslag på til dømes

heimehjelp/tryggleiksalarm/omsorgsbustad mv., så er det den andre sona som tar nytt vurderingsbesøk hos

brukaren. Dette er noko dei gjer for å sikre like tenester uavhengig av kor ein bur i kommunen.

61

8.4 Vurdering

8.4.1 I kva grad har kommunen etablert eit system for å utvikle, kontrollere og evaluere

prosedyrane som skal sikre etterleving av helselovgjevinga?

Som det òg er påpeikt i kap. 4, er det i liten grad sett i verk felles system og krav knytt til

dokumentstyring og oppfølging av skriftlege prosedyrar. Vidare har Fjell kommune i liten grad

sett tydelege krav knytt til systematisk oppfølging av kvalitet i tenesteområda (sjå kap. 7). Dette

er etter revisjonen si meining uheldig, då det aukar risikoen for at rutinar og prosedyrar ikkje

blir oppdaterte eller tilstrekkeleg kvalitetssikra før dei blir gjort tilgjengelege for dei tilsette. Det

er viktig å påpeike at mange av elementa i internkontrollsystemet er på plass, til dømes felles

avvikssystem og prosedyrar på dei enkelte einingane. Etter revisjonen si vurdering vil likevel

verdien av internkontrollarbeidet aukast dersom ein styrkar den overordna styringa og

oppfølginga av internkontrollsystemet, mellom anna ved å fastsetje tydelegare felles

rammeverk og krav for internkontrollarbeidet i omsorgstenestene.

8.4.2 I kva grad blir måloppnåing, regeletterleving og krav til kvalitet følgt opp av leiinga?

Leiinga følgjer opp måloppnåing, regeletterleving og kvalitet mellom anna gjennom faste

leiarmøte. Det at møta ikkje følgjer ein fast agenda, med faste rapporteringspunkt gjer det

vanskeleg for revisjonen å kontrollere i detalj korleis og i kva grad denne oppfølginga skjer, og

kva forhold som er omfatta av oppfølginga. Slik revisjonen vurderer det, kan det i dag vere ein

risiko for at viktig informasjon knytt til måloppnåing, regeletterleving og krav til kvalitet ikkje

kjem fram til leiinga for omsorgstenestene. Ei meir systematisk, felles tilnærming til

kvalitetsarbeid, oppfølging og analyse gjere det enklare for omsorgstenesta sentralt å kunne

følgje opp dei ulike einingane på desse områda.

Denne utfordringa gjeld både sjølve kvalitetsarbeidet, og også oppfølginga av

internkontrollen/kvalitetssystemet (jf. krav i internkontrollforskrift § 4 bokstav h). Revisjonen

vurderer at det ikkje er sett tydelege nok krav til at internkontroll er eit tema som ein bør gå

gjennom på einingsnivå. Vidare vurderer revisjonen at det i liten grad er tydelege rutinar knytt

til leiargjennomgang av internkontroll på omsorgssjefen sitt nivå. Manglande formalisering av

leiargjennomgang på dei ulike leiarnivåa medfører risiko for at utfordringar i

internkontrollrutinane eller manglande gjennomføring av vedtekne rutinar ikkje blir avdekt.

8.4.3 I kva grad er det system for å gjennomføre eigenkontrollar av tenestene?

Det er innført ein fast kontroll knytt til legemiddelhandtering, som blir gjennomført av farmasøyt

frå Sjukehusapoteka Vest. Revisjonen meiner slike tiltak kan vere svært viktig for

internkontroll- og kvalitetsarbeidet i kommunen. Utover legemiddelkontrollen er det i liten grad

formalisert og sett i systematisk eigenkontroll av omsorgstenestene. Eigenkontrolltiltak for

systematisk overvaking, t.d. å gjennomføre internrevisjonar knytt til sentrale område eller

rutinar i kvalitetssystemet, kan gi kompetanseheving i organisasjonen samstundes som

leiarane får undersøkt i kva grad kvalitetssystemet fungerer som føresett.

8.4.4 I kva grad er det etablert eit system for å oppdatere prosedyrar og krav som følgje av

funn i oppfølginga av internkontrollen?

Som påpeikt i kapittel 4 er det i liten grad klåre retningslinjer for dokumentstyring i tilknyting til

prosedyreverket i omsorgstenesta. Då det heller ikkje er gjeve faste retningslinjer knytt til

oppfølginga av internkontrollen, følgjer det at det ikkje er etablert noko system for å oppdatere

prosedyrar som følgje av funn i oppfølginga av internkontrollen. Revisjonen meiner difor

omsorgstenesta bør prioritere å utvikle retningslinjer og praksis knytt til dokumentstyring som

gjeld felles for einingane i omsorgstenesta.

62

9 Konklusjon og anbefalingar

Omsorgstenestene i Fjell kommune skil seg frå det ein finn i gjennomsnittet av norske

kommunar. I Fjell er det ei langt større vektlegging av heimetenester, samanlikna med

institusjonstenester. Denne prioriteringa får også følgjer for korleis ein skal drive med kvalitets-

og forbetringsarbeid innanfor tenesteområdet, noko ein mellom anna ser att i prosjektet «sjef

i eige liv».

Revisjonen vurderer at det er etablert viktige internkontrolltiltak i omsorgstenesta i Fjell

kommune, og det finst mange dokumenterte element av internkontroll i dei ulike einingane.

Nokre av desse elementa, slik som t.d. avvikssystemet, er felles, medan andre er unike for

den enkelte eininga. Ansvaret for å utvikle eit samanhengande system for internkontroll er til

dels overlete til einingsleiarane. Det kan vere gode grunnar for å delegere mykje ansvar knytt

til internkontroll og kvalitetsarbeid, ikkje minst at det er viktig å ansvarleggjere alle nivå i

organisasjonen for å gje gode tenester. Samstundes meiner revisjonen at utstrekt delegasjon

og mangel på felles retningslinjer kan innebere ein risiko for at viktig informasjon knytt til risiko,

avvik og forbetringsområde i tenestene ikkje blir bringa vidare oppover i organisasjonen. Dette

gjeld i særleg grad systematiske veikskapar eller forbetringsområde som ein best handterer

på eit felles nivå, på bakgrunn av systematisk innsamla og analysert informasjon frå einingane.

Konkret vurderer revisjonen at desse utfordringane i særleg grad knyter seg til :

manglande tydeleggjering av overordna mål og krav til kvalitetsarbeid og internkontroll i

omsorgstenestene

manglande felles system for dokumentstyring (krav til utarbeiding, kvalitetssikring,

oppfølging og oppdatering av prosedyrar og retningslinjer)

manglande kultur for å melde avvik i enkelte delar av omsorgstenesta

manglande felles retningslinjer knytt til oppfølging av avvik

manglande retningslinjer og krav til risikoanalysar og anna systematisk kartlegging av

risikoar og forbetringsområde

manglande retningslinjer og krav til oppfølging av korleis internkontrollsystemet fungerer i

einingane og i omsorgstenesta generelt

Når det gjeld dei tilsette sin kompetanse, går det fram at reglar og prosedyrar knytt til bruk av

tvang, som er eit område revisjonen har gått særleg inn på, ikkje er kjende blant alle tilsette.

Det er heller ikkje alle tilsette som kjenner til kvar ein kan finne relevant lov- og regelverk som

gjeld tenestene. Når det gjeld kompetansekartlegging, kjem det fram at omsorgstenesta i

avgrensa grad nyttar kommunen sitt felles kompetansekartleggingsverktøy, KOS.

Revisjonen har vidare funne at ikkje alle medarbeidarar opplever at omsorgstenesta legg til

rette for at medarbeidarar kan gi innspel til korleis tenesta kan bli betre. Også i samband med

brukarmedverknad går det fram at fleire stiller spørsmål ved nytteverdien til dei

brukarundersøkingane som blir gjennomført, og enkelte stiller spørsmål ved om det i

tilstrekkeleg grad blir teke omsyn til erfaringane til brukarane og dei pårørande i utforminga av

tenestene.

Når det gjeld gjennomføring av ROS-analysar i tenesta går det fram at dette i hovudsak blir

gjort i samband med spørsmål knytt til HMT, ikkje kvalitet og innhald i tenestene. For

63

avviksmeldingar er det lagt til rette for å melde både HMT- og pasientavvik, men det kan vere

noko usikkerheit knytt til kva system ulike avvik skal meldast i. Det kjem også fram at det er

noko underrapportering av avvik i delar av organisasjonen, samt at eit mindretal av dei som

har meldt avvik forklarer at avvika ikkje har blitt handtert på ein god måte eller at dei ikkje har

fått tilbakemelding når avvika er ferdigbehandla.

Den overordna vurderinga til revisjonen er at omsorgstenestene er at internkontrollen i

omsorgstenestene ikkje er føremålstenleg innretta på alle område, og dei største veikskapane

er knytt til mangel på overordna system for internkontroll, og mangel på formaliserte

kontrolltiltak (internkontrollforskrifta § 4, bokstav g) og oppfølging av internkontrollen

(internkontrollforskrifta § 4, bokstav h).

På bakgrunn av desse vurderingane vil revisjonen anbefale at Fjell kommune set i verk

følgjande tiltak:

1. fastsetje eit tydeleg «overbygg» for kvalitetssystemet, med ein sentral strategi og

formalisering av oppgåver og ansvar knytt til internkontroll/kvalitetsarbeid, og syte for at

det er klåre mål for forbetring/kvalitet ved alle einingar

2. innføre klårare retningslinjer knytt til dokumentstyring, gjennom felles krav til å utarbeide,

godkjenne, informere om og oppdatere rutinar, prosedyrar og referansar til lov- og

regelverk

3. i større grad formalisere og dokumentere arbeidet med kompetansekartlegging og

opplæringsplanar, slik at ein tydeleg knyter kompetansekartlegginga saman med

opplærings- og rekrutteringsarbeidet

4. vurdere kva tiltak som kan setjast i verk for å sikre at ein i tilstrekkeleg grad tar med seg

dei tilsette sine erfaringar vidare i arbeidet med å forbetre omsorgstenestene i kommunen

5. vurdere kva tiltak som kan setjast i verk for å betre nytte brukarane og deira pårørande

sine erfaringar i forbetringsarbeidet i omsorgstenestene

6. stille krav til ROS-analysar knytt til innhaldet i tenestene, og fastsetje malar og prosedyrar

i samband med gjennomføring og oppfølging av slike analysar

7. gi opplæring knytt til avviksmelding for å auke talet på meldte avvik

8. freiste å få ei løysing der ein slepp å melde same avviket i to ulike system

9. gå gjennom rutinar for avvikshandsaming for å sikre at alvorlege avvik blir rapportert vidare

i organisasjonen, og at alle avvik blir lukka med tilbakemelding til den som har meldt

10. vurdere å innføre meir systematiske former for eigenkontroll knytt til kvaliteten i tenestene

og etterleving av sentrale krav i internkontroll-/kvalitetssystemet, t.d. i form av

internrevisjonar eller gjennomgangar i eigne «kvalitetsutval» eller «kvalitetsgrupper»

11. fastsetje tydelege krav til formell leiaroppfølging av internkontroll i omsorgstenestene, t.d.

i form av fast «leiinga sin gjennomgang» av internkontrollen

Fjell kommune har teke i bruk det elektroniske verktøyet QM+. Per i dag blir systemet i

hovudsak nytta for avvikshandsaming, men det kan også understøtte andre prosessar knytt til

kvalitetsarbeidet i organisasjonen, slik som t.d. dokumentstyring. Revisjonen vil tilrå at

omsorgstenesta i det vidare arbeidet med oppfølging av funn og tilrådingar i denne rapporten,

vurderer korleis ein best kan nytte moglegheitene i dette systemet for å understøtte arbeidet

med internkontroll og kvalitetsstyring. Dette omfattar både det å fastsetje felles krav til

dokumentstyring, og på meir overordna nivå nytte systemet til å skape meir felles praksis og

prosessar knytt til internkontroll- og kvalitetsarbeid.

64

Vedlegg 1: Høyringsuttale

65

66

Vedlegg 2: Revisjonskriterium

Innleiing

Rettsreglar, rettleiarar og kommunale vedtak vil bli gjennomgått og brukt som

kontrollkriterium.. Andre kriterium enn dei som er nemnt under vil kunne bli lagt til dersom det

er nødvendig for å få ein fullstendig gjennomgang og vurdering av problemstillingane.

Lov- og regelverk

Kommunen sitt ansvar for internkontroll i helse- og omsorgstenester

I følge kommuneloven skal administrasjonssjefen sørge for at administrasjonen drives i

samsvar med gjeldande regelverk:

Administrasjonssjefen skal påse at de saker som legges fram for folkevalgte organer, er

forsvarlig utredet, og at vedtak blir iverksatt. Administrasjonssjefen skal sørge for at

administrasjonen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og at

den er gjenstand for betryggende kontroll (Kommuneloven, §23, 2).

Det kommunale ansvaret for helse- og omsorgstenester er nedfelt i Lov om kommunale helse-

og omsorgstenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 3-1. Kommunen skal ifølge lova

sørge for at personer som oppheld seg i kommunen, får tilbod om nødvendige helse- og

omsorgstenester. Lova stadfester vidare kommunen sitt ansvar for å utføre desse oppgåvene

i samsvar med i gjeldande lover og forskrifter innanfor dette område:

Kommunens ansvar etter første ledd innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere

og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav

fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens

innhold (Helse- og omsorgstjenesteloven, §3-1).

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Føremålet med Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten er å bidra til faglig

forsvarlege helse- og omsorgstenester og at helse- og omsorgslovgjevinga blir oppfylt

gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tenestene. Forskrifta

gjeld for verksemder som er omfatta av helse- og omsorgslovgjevinga og som er pålagt

internkontrollplikt etter lov om statlig tilsyn med helse-og omsorgstjenesten § 3. Forskrifta gir

følgande skildring av internkontroll:

I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens

aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i

eller i medhold av sosial- og helselovgivningen (§ 3, Forskrift om internkontroll i helse- og

omsorgstjenesten).

Vidare blir det vist til at internkontroll krev at verksemda:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet

samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar,

oppgaver og myndighet er fordelt,

67

b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle

fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av

virksomheten,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på

oppfyllelse av myndighetskrav,

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser,

rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og

helselovgivningen,

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den

fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten (§ 4, Forskrift

om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten).

Forskrifta stiller også krav til at internkontrollen skal bli dokumentert i den form og det omfang

som er nødvendig på bakgrunn av verksemda sin art, aktiviteter, risikoforhold og storleik.

Dokumentasjonen av internkontrollen skal til ein kvar tid vere oppdatert og tilgjengelig.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

I følge forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene skal kommunen etablere eit system

av prosedyrar som søker å sikre at:

tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de

tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik

finnes

det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i

tjenesten

brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge,

medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis

medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene (§ 3,

Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene).

Det går vidare fram av forskrifta at for å løyse dei oppgåver som er nemnt ovanfor skal

kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrar som søker å sikre at brukarane av pleie-

og omsorgstenester får tilfredsstilt grunnleggande behov. Det betyr mellom anna:

oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet

selvstendighet og styring av eget liv

fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende

kosthold og

rimelig valgfrihet i forhold til mat

sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet

følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold

mulighet for ro og skjermet privatliv

få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)

mulighet til selv å ivareta egenomsorg

en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser

nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg

tilpasset den

enkeltes tilstand

nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene

tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å

formulere sine behov

tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise

68

tilpasset hjelp ved av- og påkledning

tilbud om eget rom ved langtidsopphold

tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter (§ 3, Kvalitetsforskrift for pleie- og

omsorgstjenestene).

Rettleiar til forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenestene1

Helsedirektoratet sin rettleiar «Hvordan holde orden i eget hus: Internkontroll i sosial- og

helsetjenesten» utdjupar og klargjer Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenestene.

69

Vedlegg 3: Sentrale dokumenter og litteratur

Regelverk

Helse- og omsorgsdepartementet, Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven),

LOV-1999-07-02-64, 01.01.2001 (sist endre 01.10.2015).

Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om internkontroll i helse- og

omsorgstjenesten, FOR-2013-01-17-61, 01.01.2003.

Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter

og helsepersonell som yter helsehjelp, FOR-2014-11-23-1455 fra 01.01.2015.

Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om narkotisk (narkotiskaforskriften), FOR-

2014-12-19-1837, 14.02.2013.

Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om pasientjournal, FOR-2013-01-17-61,

01.01.2001.

Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler

fra apotek, FOR-2015-06-11-644, 01.07.1998.

Helse- og omsorgsdepartementet, Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), fra 01.03.2015, LOV-2015-06-19-65 fra 01.10.2015.

Helse- og omsorgsdepartementet, Lov om legemidler (legemiddelloven), LOV-2015-06-19-65, 01.01.1994.

Helse- og omsorgsdepartementet, Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven), LOV-2015-05-22-32 fra 01.11.2015.

Helse- og omsorgsdepartementet, Lov om statlig tilsyn med helse- og

omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven), LOV-2015-06-19-60 fra 01.07.2015.

Dokument frå Fjell kommune

Fjell kommune, Brukar- og pårørandeundersøking, 2015.

Fjell kommune, Delegasjonsreglement, KS-vedtak 30/12 i møte 23.02.2012, sist

oppdatert 03.02.2014.

Fjell kommune, diverse eksterne tilsynsrapportar, 2011, 2013

Fjell kommune, diverse e-læringskurs, 2013-2015.

Fjell kommune, diverse informasjonsbrosjyrer for pasientar og pårørande.

Fjell kommune, diverse interne tilsynsrapportar, 2011-2015.

Fjell kommune, døme på opplæringsplanar for sjukeheimar.

Fjell kommune, diverse ROS-analyser, 2012-2014.

Fjell kommune, døme på avviksstatistikk, sjukeheimar.

Fjell kommune, døme på handlingsplanar, verksemdplanar og årshjul, 2015-2017.

70

Fjell kommune, døme på internkontrollrutiner for beredskap, 2014, 2015

Fjell kommune, døme på internkontroll og interne rutinar.

Fjell kommune, døme på internkontrollrutiner og risikovurdering for brann, 2014, 2015.

Fjell kommune, døme på sjekklister for legemiddelhandtering.

Fjell kommune, Forprosjekt: Sjef i eige liv, 09.11.2014.

Fjell kommune, Helse- og omsorgstenester i framtida: «Sjef i eige liv», ikkje datert.

Fjell kommune, Medarbeidarundersøking, 2013.

Fjell kommune, Målstruktur 2014-2017: Strukturert etter Verksemdsplattforma 2013-

2020 (VP-20), ikkje datert.

Fjell kommune, Plan for opplæring og kompetanseheving 2015: Helse, omsorg og

sosial, 2015.

Fjell kommune, Prosedyrar for legemiddelhandtering. Ein del av kvalitetshandboka i

Fjell kommune, ikkje datert.

Fjell kommune, Strategisk kompetanseplan for Fjell kommune 2009-2012: «Frå

kompetanseutvikling til utviklingskompetanse», 2009.

Anna dokumentasjon

Helsedirektoratet, Hvordan holde orden i eget hus: Internkontroll i sosial- og

helsetjenesten, Veileder (IS-1183), 2004.

Nettsider

www.lovdata.no

www.regjeringen.no

www.fjell.kommune.no

www.ssb.no/offentlig-sektor/kostra

www.bedrekommune.no

71

Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee, and its network of member firms, each of which is a legally separate and independent entity. Please see www.deloitte.no or a detailed description of the legal structure of Deloitte Touche Tohmatsu Limited and its member firms. Deloitte Norway conducts business through two legally separate and independent limited liability companies; Deloitte AS, providing audit, consulting, financial advisory and risk management services, and Deloitte Advokatfirma AS, providing tax and legal services. © 2016 Deloitte AS