Embed Size (px)
Citation preview
Komplika)oner under ALL induk)onen
ICD-‐kod ”ALL induk)on”?
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 1
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 2
Prognosen förbäKras pga färre recidiv, men toxicitetsdöd ökar!
SR pa)ent med feber i induk)onen
• Niklas 4 år med preB ALL, LPK<100 / pred-‐induk)on – ANC 0.43 vid diagnosen
• Dag 10 inkommer med feber, ANC 0, CRP 1 Åtgärd?
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 3
Diagnostik och empirisk antibiotika!! ÖVERVAKNING
Vitala parametrar
• S)gande syrgasbehov
• Hypotension Ålder SBP (mmHg) <3 mån <50 3-‐12 mån <60 1-‐5 år <70 5-‐12 år <80 >12 år <90
• Dålig cirkula)on Gråmelerad eller förlängd kapillär återfyllnad
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 4
O2, vätskebolus (NaCl eller Ringer), IVA-‐vård
Tid )ll an)bio)ka: Livsvik)gt kvalitetsmåK
Prompt Administra)on of An)bio)cs Is Associated With Improved Outcomes in Febrile Neutropenia in Children With Cancer
(Pediatr Blood Cancer 2013;60:1299–1306)
Time-‐to-‐an)bio)c 60-‐min intervals (referens < 60 min)
• 61–120 min OR 1.81 • 121–180 min OR 1.44 • >181 min OR 1.16
2014-‐11-‐28 Torben Ek 5
Anamnes och status
• Anamnes – Senaste
cytosta)kabehandling – Senaste blodvärden – Tidigare svåra infek)oner? – Känd kolonisering med
resistenta bakterier? – VZV-‐exponerad? – Sjukhusvårdad på andra
sjukhus / utomlands? – An)bio)ka profylax? – LM-‐överkänslighet? – Nefrotoxiska cytosta)ka (ex
cispla)n?) – LM-‐interak)oner?
• Status – Temperatur? >40° är
ogynnsamt – Sepsis-‐tecken?
• Blodtryck • Perifer kärlfyllnad? • Syre-‐satura)on? • Diures? • Mental påverkan?
– Respiratorisk påverkan? – Buksmärtor? Ileus? – Insp hud, CVK, munhåla,
perineum
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 6
Diagnos)k
• Hb, LPK, TPK, neutrofila, CRP, (PCT/IL8/IL6)
• Blododling ur CVK (ev perifert)
• Urinodling bra, men får ej fördröja
• Na, K, krea, ev DIC-‐prover (fibrinogen, D-‐dimer, APTT, PK, TPK), laktat, albumin
• Lokala odlingar vid fokala symptom!
• Clostridie-‐toxin test vid diarre
• Lungröntgen vid ALLA lunvägssymptom
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 7
Dödsorsak i NOPHO ALL1992+2000 (Lund; Ped Blood Cancer 2011) 88/2735 (3.2%) av barnen dog av TRM, 72% av dem IRM
2014-11-28 Torben Ek 8
Induk)on Konsolidering Underhåll
Infektionsdödsorsaker NOPHO ALL 92-2008 Agens Antal
Pseudomonas 9
E.coli, Klebisella övr G-‐ 7
KNS 1
Polybakteriell 7
Svamp (candida) 11 (5)
Pneumocys)s jiroveci 1
CMV, adeno, Influensa B, RSV 3+1+1+1
Ospecificerad 16
2014-11-28 Torben Ek 9
HANDLÄGGNINGEN AV FN GÅR UT PÅ ATT: 1. Rädda pa)enten från aK dö av gramneg sepsis 2. Rädda pa)enten från aK dö av svampinfek)on
Infek)onsrelaterad mortalitet UKALL 2003 (O´Connor; Blood 2014)
• 3126 pa)enter – 117 (3.7%) treatment-‐related mortality (TRM) – 75 (2.4%) infec)on-‐related mortality (IRM)
• Induk)on 48% • Konsolidering 9% • DI 23% • MT 20%
– Ökad risk: HR-‐beh, >10 y, flickor, Down (21% IRM), hyperglykemi – Patogen?
• Bakteriell (Pseudomonas, E. Coli, Enterokocker, Clostridium, Haemophilus, Streptokock) • Fungal 20% (Aspergillus, candida) • Viral 12% (adeno, RSV, VZV) • (Notera: 0 fall av PJP eller influenza)
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 10
Empirisk monoterapi
Preparat Dygnsdos Intervall Övrigt
CeIazidim 150 mg/kg/dygn
max 6 g/d
3-‐dos Dålig anaerob effekt
Ej vid buksymptom eller
mucosit
Imipenem 60-‐100 mg/kg/dygn
max 4 g/d
4-‐dos 100 mg/kg/d vid
Pseudomonas / svår infek)on
Meropenem 60-‐80 mg/kg/dygn
max 6 g/d
3-‐4 dos 80 mg/kg/d 4-‐dos vid svår
infek)on
Bra anaerob effekt intraabd
infek)on / mucosit
Pip/tazo 320 mg/kg/dygn
max 16 g/d
4-‐dos Bra anaerob effekt intraabd
infek)on / mucosit
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 11
Klinisk vardag?
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 12
Beh av känd infektion
Empirisk beh
Tillägg??
Profylax
Antibiotikabehandling i praktiken
Bredspektrum till alla med god gramneg effekt (P-T eller karbapenem) Ceftazidim endast till lågrisk-neutropeni eller i kombination med AG Cefotaxim / ceftriaxon / cefuroxim ej till FN + Aminoglykosid (ex Nebcina®) vid susp gramnegativ sepsis Cirkulatorisk instabilitet, växt av G- i BO och feber 7-9 mg/kgx1 med konc.best T8. (ev mindre njurtoxicitet) + Vancomycin 20 mg/kg x 2-3 med konc.best svår sepsis, vid svår CVK-infektion, MRSA, svår mucosit, ARDS Växt av G+ i BO och feber + Metronidazol per os vid bukinfektion Underdosera inte antibiotika vid neutropeni! PM ”Initialt omhändertagande vid FN” finns på BLF.net eller Internetmedicin
2014-11-28 Torben Ek 13
Forts payall
• InsaKes på cenazidim • Dag 11 CRP 70 • Dag 12 FortsaK feber, CRP 292, bukbesvär (diarre, intervallsmärtor), äter inget – Åtgärder?
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 14
• Odla om (+svamp), GM, BDG, u-arabinitol, clostridietoxin • Dag 13 Meronem, Flagyl, Diflucan • TPN? • U-arabinitolkvot (33)
Persisterande feber >48-‐72 h
• Dag 14 FortsaK feber, ganska dåligt allmän)llstånd, CRP 384, LPK 0,5 ↑ – Åtgärder?
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 15
• Persisterande feber: – Upprepade odlingar, rtg pulm (om ej gjort) – Tillägg svampbeh (72-96 timmar) – Ev BÖS, Ultraljud buk, CT
Empirisk svampbeh (Ambisome)
Forts payall
• Dag 15 Viktökning 1 kg, albumin 22 • Får diure)ka, ingen albumininf, kissar bra • Skall han få sin cytosta)ka???
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 16
Dag 17 sövning för BM+LP Får intrathecalt Mtx och vincristin iv Benmärgen visar remission
FORTSÄTTNING
• Dag 17-‐20 Successiv förbäKring, TPN avvecklas, An)bio)ka ut, Ambisome fortsäKer 2 veckor
• Dag 29 i morfologisk och MRD remission
november 2014 Torben Ek, BCF Strängnäs 17
Volymer vid blododling av barn
Kroppsvikt Total blodvolym (ml)
Blododling total volym (ml)
5 kg 350 3
10 kg 700 7
15 kg 1050 10
20 kg 1400 14
25 kg 1750 17
30 kg 2100 20
>30 kg -‐-‐-‐ 20
• Räkna med en total blodvolym 70 ml/kg. Man bör inte dra ut >1% av blodvolymen totalt )ll odling.
2014-‐11-‐28 Torben Ek 18
