1

KOMPLEKSINIS POŽIŪRIS Į PACIENTŲ

SAUGOS ĮVYKIUS IR JŲ VALDYMĄ

Dr. Laimutis Paškevičius

2019-02-22

Konferencija:

Nepageidaujamų įvykių stebėsena

VUL Santaros klinikos

Vilnius

ŪKIO SEKTORIŲ SAUGA IR EFEKTYVUMAS

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 2

Produktyvumas / Efektyvumas

Kokybė, klaidų dažnis

Mažas klaidų dažnis

Didelis klaidų dažnis

DidelisMažas

Viešbučiai

Paštas

Sveikatospriežiūra

Aviacija

Telekomunikacijos

Maitinimo paslaugos

Automobiliųgamyba

Mažmeninėbankininkystė

Kompiu-terija

2

PROBLEMATIKA (1)

Sveikatos priežiūra nesaugi, NĮ ir jų sukeliamos

žalos mąstai - neleistinai dideli:

kas 10-tas ligoninėse gydomas pacientas patiria NĮ ir žalą dėl

netinkamos SP;

kas 4-as gyventojas arba 4 iš 10 pacientų patiria NĮ ir jų sukeltą žalą

pirmines bei ambulatorines ASPP teikiančiose įstaigose (ne ligoninėse).

Europos valstybėse:

– NĮ patiria ~8–12% trumpalaikio gydymo ligoninėse gydomų

pacientų.

– nuo SSPSI ligoninėse nukenčia ~5% (~4,1 mln.) pacientų/m., iš

jų miršta ~37 tūkst. pacientų/m.; kaina ~7 mlrd. EUR/m.

JAV ligoninėse kasmet miršta nuo klaidų medicinoje 100.000 –

400.000 pacientų; kaina ~30 mlrd. USD/m.

Australijoje vaistų skyrimo ir gydymo vaistais klaidos finansine

išraiška sudaro ~3,95% ligoninės viešojo finansavimo.

Išlaidos dėl NĮ pirminio ir ambulatorinio profilio ASPĮ sudaro

~2,5% visų išlaidų sveikatos priežiūrai.

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 3

%

PROBLEMATIKA (2)

NĮ sukeliamis nuostoliai: tiesioginiai ir netiesioginiai kaštai,

gynybinė medicina, medikų trūkumas, susipriešinimas,

nepasitikėjimas, kt.

NĮ yra atsakingi už 15% ligoninės patiriamų kaštų.

50-70% NĮ ligoninėse ir apie 80% NĮ pirminio ir

ambulatorinio profilio įstaigose galima išvengti, jei būtų

buvę laiku pritaikytos prevencijos priemonės.

Massachusetts Medikų bendruomenės 2008 m. atliktos

studijos duomenimis:

- 83% gydytojų praktikavo gynybinę mediciną (angl. defensive medicine),

- kuri kainavo per 1.4 mlrd. USD per metus.

(Šaltiniai: www.john-goodman-blog.com/defensive-medicine/; https://www.oecd.org/health/health-

systems/The-Economics-of-Patient-Safety-in-Primary-and-Ambulatory-Care-April2018.pdf)

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 4

3

PROBLEMATIKA (3)

Nepaisant sparčios mokslo ir technologijų pažangos SP sektoriuje, tarptautinio ir nacionalinio PS

judėjimo sukauptos didelės PS patirties, ji nėra efektyviai transformuojama į PS užtikrinančias ir

geriančias veiklas ASPĮ lygmenyje.

Nepakankamo veiklų, užtikrinant PS ASPĮ, veiksmingumo priežastys:

linijinio redukcinio - dedukcinio požiūrio į kompleksinių atvirų dinaminių sociotechninių sistemų

funkcionavimą, jo sutrikimus ir korekcijas vyravimas

nepakankamas dėmesys saugos kultūros ir sisteminio požiūrio į žmogaus klaidas medicinoje

puoselėjimui

vyravimas reaktyvios ,,Saugos I“ koncepcijos, skiriant nepakankamai dėmesio holistinei ,,PS II“

koncepcijai

vyravimas vienašalio požiūrio į NĮ valdymą; orientavimasis į įvykusių NĮ reaktyvų valdymą,

nepakankamai skiriant dėmesio kompleksiniam PSĮ proaktyviam ir reaktyviam valdymui

orientavimasis į NĮ pranešinėjimo sistemas, nepakankamai dėmesio skiriant PSĮ išaiškinimui,

analizei ir prevencijai

stoka vadybinio – organizacinio mechanizmo ASPĮ lygmenyje, kurio pagalba būtų identifikuojama ir

transformuojama geroji tarptautinio ir nacionalinio PS judėjimo patirtis, ją pritaikant ASPĮ veiklos

specifikai, poreikiamss ir galimybėms

nepakankamas dėmesys diegiamų NĮ valdymo sistemų integravimui su ASPĮ bendraja vadybos

sistema ir nacionalinėmis NĮ valdymo sistemomis

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 5

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 6

SISTEMA

4

SISTEMA, JOS CHARAKTERISTIKOS

Sistemos charakteristikos:Elementai

Ryšiai

Struktūra

Ribos

Dinamika

Tikslas

Dr. L.Paškevičius 72019-02-22

Sistema - tai tarpusavyje įvairiais ryšiais susijusių ir

sąveikaujančių elementų, veikiančių drauge, siekiant

bendro tikslo, visuma (visumos suminis rezultatas yra

didesnis, negu ją sudarančių elementų rezultatų suma).

SISTEMŲ SAVYBĖS

Sistemų savybės:

Nauja kokybė, sukurta sistemos

elementų tarpusavio ryšiais

Tikslas - efektyviausia ta sistema,

kurios visi elementai veikia siekdami

bendro tikslo (rezultato)

Hierarchija: makro-, mezo-, mikro-

sistemos (viršsistemės /posistemės)

Struktūra – užtikrinanti sistemos

funkcijų atlikimą

Dr. L.Paškevičius 8

LEDAS VANDUO GARAI

2019-02-22

5

SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SISTEMA

1 2 3

Sveikatos priežiūros sistema:

1. Sveikata: visapusė fizinė, dvasinė ir socialinė gerovė...

2. Priežiūra:

Sveikatinimo paslaugos: medicina, slauga, odontologija; sveikatos stiprinimas, ligų

prevencija, diagnostika, gydymas, reabilitacija, slauga

Sveikatingumo paslaugos (SPA, grožio, joga, meditacijos...)

Socialinės paslaugos

Kitos paslaugos: vadybos, personalo, finansų, informacinių technologijų

Sistema: tai tarpusavyje įvairiais ryšiais susijusių ir sąveikaujančių elementų, veikiančių

drauge, siekiant bendro tikslo, visuma (visumos veiklos rezultatas yra didesnis, negu ją

sudarančių dalių suma)

9Dr. L.Paškevičius2019-02-22

KOMPLEKSIS POŽIŪRIS Į SP, PS IR PSĮ VALDYMĄ

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 10

6

PACIENTŲ SAUGOS IR PSĮ VALDYMO

SAMPRATOS EVOLIUCIJA

PS valdymo SP sektoriuje, jo organizacijose sampratos

evoliucijoje būtų galima išskirti šiuos etapus:

I. Saugos neaktualizavimo (Safety 0 ) - klaidų ir rizikos (NĮ)

neigimo (ignoravimo);

II. Nesaugos mažinimo (Safety I ):

1.klaidų ir rizikos (NĮ) pripažinimo bei netoleravimo

(„karo“ klaidoms ir kaltininkams paskelbimo);

2.klaidų ir rizikos (NĮ) suvokimo bei rizikos mažinimo:

2.1. kuriant saugią (be rizikos) SP aplinką;

2.2. puoselėjant saugos kultūrą SP sektoriuje ir SP organizacijose;

2.3. diegiant NĮRMS nacionaliniu (šalies), lokaliu (ASPĮ) lygmeniu;

3.rizikos (NĮ) minimizavimo iki priimtino lygmens, stiprinant

saugos barjerus bei diegiant kompleksines PS valdymo

sistemas.

III. Saugos didinimo (Safety II ) - saugių atvejų skaičiaus

didinimo, stiprinant sistemų stangrumą ir lankstumą, gebėjimą

sėkmintai veikti kintančiomis aplinkos sąlygomis.

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 11

POŽIŪRIO Į SP SISTEMĄ, JOS ORGANIZACIJAS IR PS

EVOLIUCIJA (1)

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 12

POŽIŪRIS Į SP

SISTEMĄ

TRADICINIS

POŽIŪRIS

ŠIUOLAIKIŠKAS

POŽIŪRIS

SP sistema

Uždara, negyva,

mechaninė, statiška,

linijinė, nuspėjama,

kontroliuojama

Atvira, gyva, skaidri,

dinamiška, kintanti,

prisitaikanti, besimokanti,

stangri

Grindžiamas

organizacijų

teorija

Tradicinė sistemų teorija

Moderni kompleksinė

atviros prisitaikančios

sistemos teorija

Sistemus defektų

priežastingumo

teorijos ir jomis

grįstas požiūris į

NĮ, klaidas

medicinoje

Techninių faktorių (veiksnio)

priežastingumo teorija -

(,,Blogos detalės“) teorija

Žmogiškojo faktoriaus

(veiksnio) priežastingumo

teorija –

(,,Blogo žmogaus“ teorija)

Sisteminių faktorių

(veiksnių) priežastingumo

teorija –

(,,Blogos sistemos“ teorija)

7

POŽIŪRIAI Į ŽMOGAUS KLAIDAS (1)

TRADICINIS POŽIŪRIS: vyraujančio ,,žmogiškojo faktoriaus”

arba ,,blogų obuolių” teorija:

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 13

Prielaida: geri specialistai nedaro klaidų.

Blogi dalykai atsitinka blogiems žmonėms;

Esmė: išsiaiškinti kas kaltas?

Veiksmai: sugėdinti, nubausti ,,kaltą”

(pašalinti blogio priežastį)

Rezultatas: teisybė triumfavo, blogiečiai–

nubausti, liko geri, neklystantys.

POŽIŪRIAI Į ŽMOGAUS KLAIDAS (2)

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 14

ŠIUOLAIKIŠKAS POŽIŪRIS: ,,Sisteminių faktorių” teorija

Prielaida: žmogus yra klystanti būtybė ir

klaidos pasireiškia net tobulose organizacijose.

Problemų priežastys slepiasi sistemose;

Esmė: išsiaiškinti kodėl tai įvyko?

Veiksmai: identifikuoti sistemos silpnąsias

vietas, jas veikti (sudėti saugiklius)

Rezultatas: sustiprinti apsaugos barjerai,

sistema tapo saugesne.

8

SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SISTEMOS

LYGMENYS (1)

I. Nanosistemos – paciento (SP paslaugų gavėjo,

vartotojo) savigydos lygmuo.

II. Mikrosistemos (klinikinės) – SP paslaugų transakcijos

tarp SP paslaugos teikėjo (gydytojo, slaugytojo, kt.) ir

SP paslaugos gavėjo (paciento) lygmuo.

III. Mezosistemos – ASPĮ struktūrinio ar funkcinio padalinio,

teikiančio tam tikros srities SP paslaugas (pavyzdžiui,

intensyvios terapijos skyrius, radiologijos

departamentas, kt.), lygmuo.

Dr. L.Paškevičius 152019-02-22

SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SISTEMOS

LYGMENYS (2)

IV. Makrosistemos – ASPĮ, sujungiančios įvairius

(klinikinius, neklinikinius) padalinius, lygmuo.

V. Megasistemos – SP sektoriaus (reguliavimo, kontrolės,

licencijavimo, sertifikavimo, akreditavimo ir kitos LRLL

veiklai poveikį darančios SP sistemos organizacijos);

švietimo ir mokslo institucijos, rengiančios ir tobulinančios

SP specialistus; SP specialistų profesinės sąjungos,

specialybės draugijos ir pan. lygmuo.

VI. Metasistemos – savivaldybės, valstybės, visuomenės,

kitų ūkio sektorių, t. y. sistemų, esančių už megasistemos

ribų, lygmuo.

Dr. L.Paškevičius 162019-02-22

9

KOMPLEKSIŠKUMAS

Kompleksiškumas atskleidžia kaip veikia,

vystosi ir transformuojasi sistemos

nenuspėjama kryptimi nelinijine dinamine

subsistemų ar jų elementų tarpusavio

sąveika generuojančia visumą, kuri yra

didesnė ir kitokia negu jos dalių suma ir jos

išraiška.

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 17

KOMPLEKSINĖS SOCIOTECHNINĖS

SISTEMOS APIBRĖŽTIS

Kompleksinės sociotechninės sistemos – sistemos (tame

tarpe organizacijos), kurioms būdingi sudėtingi ir įvairiapusiai

santykiai bei ryšiai tarp žmonių, jų atliekamų veiklų, techninių

sistemų, organizacijų ir aplinkos

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 18

10

KOMPLEKSINĖS PRISITAIKANČIOS

SISTEMOS TEORIJA (1)

Techninio faktoriaus (veiksnio) ir Žmogiškojo faktoriaus (veiksnio)

priežastingumo teorijos nagrinėjant nesėkmių priežastis sudėtingose

sociotechninėse organizacijose (kurioms priklauso SPP, ASPĮ),

pasirodė esančios nepakankamos, nes fragmentiniai „defektuotų“

struktūrų pataisymai, pakeitimai ar pašalinimai neatnešė laukiamų

(prognozuotų) rezultatų.

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 19

KOMPLEKSINĖS PRISITAIKANČIOS

SISTEMOS TEORIJA (2)

Nagrinėjant sudėtingas bei kompleksines organizacijas, tradicinę sistemų

teoriją, kurios pagrindą sudarė „negyvybingų sistemų“ mechaninė analizė,

pakeitė „gyvo organizmo sistemos“ metafora pagrįsta moderni Kompleksinės

prisitaikančios sistemos teorija (angl. complex adaptive system theory),

pabrėžusi sistemos:

Kompleksiškumą (didelę įvairovę ją sudarančių

elementų ir ryšių tarp jų)

Atvirumą (vidinį, išorinį)

Dinamiškumą ir kintamumą (nepastovumą)

Stangrumą ir prisitaikomumą (gebėjimą prisitaikyti

prie kintančios aplinkos ir mokytis iš praeities)

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 20

11

SOCIOTECHNINIŲ SISTEMŲ KLASIFIKACIJA

2019-02-22 21

Šalt

inis

:H

obbs

A.,

et

al.

2008. T

hre

e p

rin

cip

les

of

hu

man

syst

em in

teg

rati

on

. Pro

ceed

ing

s

of

the

8th

Aust

rali

an A

viati

on P

sych

olo

gy

Sym

po

siu

m. S

ydn

ey,

Au

stra

lia,

Dr. L.Paškevičius

SISTEMŲ KLASIFIKACIJA PAGAL SOCIALINĮ –

TECHNOLOGINĮ SUDĖTINGUMĄ

2019-02-22 22Dr. L.Paškevičius

I. Paprastos sistemos

(angl. simple systems)

II. Komplikuotos (sudėtingos)

techninės sistemos

(angl. complicated

technical systems)

IV. Kompleksinės (sudėtinės)

sociotechninės sistemos

(angl. complex

sociotechnical systems)

III. Komplikuotos (sudėtingos)

socialinės sistemos

(angl. complicated

social systems)

Socialinis nuspėjamumas

Tech

nin

isn

us

pėja

mu

mas

Didelis Mažas

Mažas

Did

elis

Didelis MažasAiškumas

Su

tari

mas

Did

elis

Mažas

12

SP SISTEMOS SAVYBĖS ORGANIZACIJŲ

TEORIJOS POŽIŪRIU

SP sistemai ir jos organizacijoms (jų tarpe ir ligoninėms) be

kitų savybių yra būdingas:

sociotechninis kompleksiškumas - mažas socialinis ir techninis

nuspėjamumas;

atvirumas, dinamiškumas, adaptyvumas - funkcionavimas yra glaudžiai

susijęs ir priklauso nuo aplinkos; nuolat kintanti išorinė ir vidinė aplinka

suponuoja nuolatinius pokyčius SP sistemoje ir organizacijose;

heterogeniškumas - tarpusavyje susiję, tačiau skirtingi komponentai

(žmogiškieji, materialūs, informaciniai, procedūrų, kt.), veikiantys kartu,

papildantys vienas kitą.

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 23

DOMINO ĮVYKIŲ PRIEŽASTINGUMO TEORIJA

(PAGAL H. W. HEINRICH) (1)

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 24

Šaltinis: Heinrich, H. W., et al. 1980. Industrial Accident Prevention. New York: McGrawHill.

13

DOMINO NĮ PRIEŽASTINGUMO TEORIJA

(PAGAL H.W. HEINRICH) (2)

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 25

ADAPTUOTA PAGAL J. REASON

„ŠVEICARIŠKO SŪRIO“ MODELĮ)

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 26

Sisteminis NĮ priežastingumo modelis (adaptuota pagal J.Reason ,,Šveicariško sūrio“ modelį)

14

J.RASMUSSEN HIERARCHINIS SOCIOTECHNINIS ĮVYKIO

PRIEŽASTINGUMO MODELIS: STRUKTŪRINIS KOMPONENTAS

272019-02-22 Dr. L.Paškevičius

J.RASMUSSEN HIERARCHINIS SOCIOTECHNINIS ĮVYKIO

PRIEŽASTINGUMO MODELIS: DINAMINIS KOMPONENTAS

28

Šaltinis: Rasmussen, J. Risk Management in a Dynamic Society: A Modelling Problem. Safety Science. 1997, 27: 183‒212.

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius

15

LIGONINĖS KOMPLEKSINĖS SOCIOTECHNINĖS SP

SISTEMOS RIZIKOS VEIKSNIŲ POVEIKIO SCHEMA

2019-02-22 29Dr. L.Paškevičius

KOMPLEKSINIS PACIENTŲ SAUGOS ĮVYKIŲ

VALDYMO MODELIS LIETUVOS LIGONINEMS

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 30

16

KOMPLEKSINIO PACIENTŲ SAUGOS ĮVYKIŲ VALDYMO MODELIO PRINCIPINĖ SCHEMA

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 31

I BLOKAS

II BLOKAS III BLOKAS

MODELIO I BLOKAS: „PS UŽTIKRINIMAS IR GERINIMAS BENDROSIOMIS

(TARPTAUTINIO, NACIONALINIO LYGMENS) PS PRIEMONĖMIS“

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 32

I BLOKAS

17

MODELIO II BLOKAS: „PS UŽTIKRINIMAS IR GERINIMAS SPECIALIOSIOMIS

(LIGONINĖS LYGMENS) BENDRINĖMIS PS PRIEMONĖMIS“

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 33

II BLOKAS

MODELIO III BLOKAS: „PS UŽTIKRINIMAS IR GERINIMAS SPECIALIOSIOMIS

(LIGONINĖS LYGMENS) SPECIFINĖMIS PS PRIEMONĖMIS“

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 34

III BLOKAS

۷۷

18

MODELIO VEIKIMO KONTEKSTO SCHEMA

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 35

!

MODELIO BENDRADARBIAVIMO PS SRITYJE

SU IŠORĖS SUINTERESUOTOMIS PUSĖMIS SCHEMA

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 36

19

PSO CHIRURGIJOS SAUGOS

KONTROLINIS LAPAS (1)

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 37

PSO CHIRURGIJOS SAUGOS

KONTROLINIS LAPAS (3)

Priemonė – Chirurgijos saugos kontrolinis (patikros)

lapas – paprasta

Veiksmas – instruktažas (brifingas) – sudėtingas

Socialiniai procesai, susiję su įgyvendinimu ir

nuolatiniu palaikymu - kompleksiniai

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 38

20

IŠVADOS (1)

SP ir PS sistema yra kompleksinė sociotechninė, atvira, dinamiška

sistema. Ją nagrinėjant linijinį turi keisti kompleksinis sistemis požiūris,

įvertinantis ASPĮ ir SP sektoriaus sociotechninį kompleksiškumą bei

konteksto specifiką

Organizacinė kultūra ir PS kultūra yra esminiai faktoriai, apsprendžiantys

PS būklį kompleksinėse sociotechninėse organizacijose

Diegiant PSĮ valdymo sistemas nacionaliniu bei lokaliu lygmenimis būtina

persiorientuoti nuo šioms sistemoms būdingo fragmentiškumo ir

vienašališkumo į kompleksinį PSĮ valdymą, integruojantį retro-, re- ir

proaktyvius PSĮ valdymo (išaiškinimo, nagrinėjimo, reagavimo ir

prevencijos) metodus.2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 39

IŠVADOS (2)

Modelio pagrindu Ligoninės parengta ir įgyvendinta kompleksinė PSĮ valdymo

sistema užpildys šiuo metu egzistuojančią lokalaus (Ligoninės) ir aukštesnių

(nacionalinio, tarptautinio) PS judėjimų lygmenų sąveikos spragą, sudarys

Ligoninėms galimybes kryptingai atrinkti, adaptuoti ir įgyvendinti nacionalinio ir

tarptautinio PS judėjimų rekomenduojamas PS užtikrinimo, gerinimo ir SPĮ

valdymo priemones bei suformuos prielaidas iš esmės pagerinti PSĮ valdymą

Ligoninėse, padidinti jų teikiamų paslaugų saugą.

Modelio pagrindu parengta ir įgyvendinta kompleksinė PSĮ valdymo sistema taps

ne tik svarbiu įrankiu gerinant PS Ligoninėje, bet ir svarbiu įstaigos vadybiniu

instrumentu – pokyčių ir progreso varikliu, tobulinant įstaigos vadybinę-

organizacinę ir klinikinę veiklas, gerinant jos teikiamų paslaugų saugą ir kokybę.

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 40

21

2019-02-22 Dr. L.Paškevičius 41