KOMPARACIJA POSTTRAUMATSKIH DEFEKATA NA DONJOJ … · uz ugao donje vilice hvatište najjačeg žvačnog mišića massetera (m.masseter). Unutarnja strana Unutarnja strana uzlaznog

UNIVERZITET U SARAJEVU

STOMATOLOŠKI FAKULTET SA KLINIKAMA

- Završni rad -

”KOMPARACIJA POSTTRAUMATSKIH DEFEKATA NA

DONJOJ VILICI NAKON OSTEOSINTEZE”

Studentica, broj indeksa: Mentor:

Ajsela Katica, 6912 Doc.dr.sci. Almir Dervišević

Sarajevo, Septembar, 2018.

Diplomski rad je ostvaren na

KATEDRI ZA MAKSILOFACIJALNU HIRURGIJU

STOMATOLOŠKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U SARAJEVU

Lektor za bosanski jezik: Tijana Bajrambašić, prof.

Lektor za engleski jezik: Sanja Margitić, prof.

Rad sadrži: .................77 stranica

..................58 slika

..................5 figura

Univerzitet u Sarajevu

Stomatološki fakultet sa klinikama

Katedra za Maksilofacijalnu hirurgiju

Diplomski rad

Izjava o autentičnosti rada

Seminarski rad, završni (diplomski odnosno magistarski) rad za I i II ciklus studija i integrirani

studijski program I i II ciklusa studija, magistarski znanstveni rad i doktorska disertacija1.

Ime i prezime : Ajsela Katica

Naslov rada: ”KOMPARACIJA POSTRAUMATSKIH DEFEKATA NA DONJOJ VILICI

NAKON OSTEOSINTEZE”

Vrsta rada: Pregledni rad

Broj stranica: 77

Potvrđujem:

• da sam pročitao/la dokumente koji se odnose na plagijarizam, kako je to definirano Statutom

Univerziteta u Sarajevu, Etičkim kodeksom Univerziteta u Sarajevu i pravilima studiranja koja se

odnose na I i II ciklus studija, integrirani studijski program I i II ciklusa i III ciklus studija na

Univerzitetu u Sarajevu, kao i uputama o plagijarizmu navedenim na web stranici Univerziteta u

Sarajevu;

• da sam svjestan/na univerzitetskih disciplinskih pravila koja se tiču plagijarizma;

• da je rad koji predajem potpuno moj, samostalni rad, osim u dijelovima gdje je to naznačeno;

• da rad nije predat, u cjelini ili djelimično, za stjecanje zvanja na Univerzitetu u Sarajevu ili

nekoj drugoj visokoškolskoj ustanovi;

• da sam jasno naznačio/la prisustvo citiranog ili parafraziranog materijala i da sam se referirao/la

na sve izvore;

• da sam dosljedno naveo/la korištene i citirane izvore ili bibliografiju po nekom od preporučenih

stilova citiranja, sa navođenjem potpune reference koja obuhvata potpuni bibliografski opis

korištenog i citiranog izvora;

• da sam odgovarajuće naznačio/la svaku pomoć koju sam dobio/la pored pomoći mentora/ice i

akademskih tutora/ica

Sarajevo, 05.09.2018.godine

Ajsela Katica

1 U radu su korišteni slijedeći dokumenti: Izjava autora koju koristi Elektrotehnički fakultet u Sarajevu; Izjava o autentičnosti

završnog rada Centra za interdisciplinarne studije – master studij „Evropske studije”, Izjava o plagijarizmu koju koristi Fakultet

političkih nauka u Sarajevu.

Zahvaljujem se svojoj porodici na potpori, razumijevanju i

pomoći tokom cijelog obrazovanja.

Zahvaljujem također svom mentoru doc. dr. sci. Almir Dervišević na iznimnoj ljubaznosti,

pomoći i stručnim savjetima tokom studija i izrade ovoga diplomskog rada.

Veliko hvala naravno i svim mojim prijateljima i kolegama koji su mi na različite

načine uljepšali studentsko doba, a također i pomogli kada mi je pomoć bila potrebna.

.

SADRŽAJ

1.UVOD

1. 1. Anatomija donje vilice

1. 2. Inervacija

1. 3. Mehanizam nastanka preloma

1. 4. Etiologija

1. 5. Simptomatologija preloma

1. 6. Vrste preloma donje vilice

1. 7. Pregled i dijagnostika preloma donje vilice

1. 8. Klasifikacija preloma donje vilice

1.8.1. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice

1.8.2. Prelomi ramusa mandibule

1.8.3. Prelomi angulusa mandibule

1.8.4. Prelomi tijela donje vilice

1.8.5. Prelomi predjela simfize donje vilice

1.8.6. Prelom alveolarnog grebena

1.8.7. Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice

1.8.8. Kominutivni prelomi donje vilice

1.8.9. Prelomi bezubih vilica

2. Liječenje preloma donje vilice

2. 1. Konzervativno liječenje preloma donje vilice

2. 2. Hirurško liječenje preloma donje vilice

2.2.1. Osteosinteza

2.2.2. Osteosinteza žicom

2.2.3. Osteosinteza metalnim pločicama

2. 3. Specifičnosti liječenja pojedinih lokacija

2.3.1. Liječenje preloma simfize

2.3.2. Liječenje preloma tijela donje vilice

2.3.3. Liječenje preloma ugla i uzlaznog kraka donje vilice

2.3.4. Liječenje frakura kondila

2.3.5. Liječenje fraktura atrofične bezube kosti

2.3.6. Liječenje fraktura processusa coronoideusa

3. Komplikacije

3.1. NEZARASTANJE ILI ZAKAŠNJELO ZARASTANJE

3. 2. POGREŠNO ZARASTANJE I MALOKLUZIJA

3. 3. INFEKCIJA

3. 4. ANKILOZA

3. 5. POREMEĆAJ RASTA MANDIBULE

3. 6. NEUSPJEH FIKSACIJE

3. 7. OZLJEDA ŽIVCA

3. 8. TEMPOROMANDIBULARNE DISFUNKCIJE

3. 9. OSTEOMIJELITIS

4. Metode

5. Diskusija

6. Zaključak

7. Literatura

SAŽETAK

Osnovni cilj ovog diplomskog rada je sažeto prikazati složenost liječenja ozljeda donje

vilice i lica, komplikacije i razloge loših ishoda liječenja. Razvoj savremenih metoda liječenja,

naročito tokom proteklog desetljeća, rezultiralo je novim stavovima u liječenju, osobito u području

tzv. rigidne fiksacije preloma kostiju lica. Primjenom savremenih metoda osteosinteze rezultati

liječenja su bitno poboljšani, a rehabilitacija ozlijeđenih skraćena, zbog čega je kontinuirano

praćenje razvoja i usvajanja novih metoda izuzetno značajno. Od krucijalnog je značaja rano i

adekvatno dijagnosticiranje maksilofacijalnih ozljeda kao preduvjet pravovremenog liječenja.

Zastarjele i neadekvatno liječene ozljede daleko je teže uspješno tretirati, a trajne posljedice su

učestalije.

Budući da je mandibula jedina pomična kost na licu, procjena neuspjeha je lako mjerljiva. Neuspjeh

liječenja prijeloma mandibule može biti posljedica kompleksnosti ozljede, pogreške tokom

hirurškog postupka, infekcije ili nepridržavanja postoperativnih smjernica. Posljedice komplikacija

mogu biti izražene kao poremećaj, tj. odstupanje od anatomske morfologije (kozmetički problem)

ili kao nemogućnost obavljanja funkcije. Nažalost, stupanj komplikacija relativno je visok.

Najučestalije komplikacije su nezarastanje ili pogrešno zarastanje uz malokluziju, infekcija,

ankiloza, ispadi osjeta i neuspjeh fiksacije.

Postoperativne i kasne komplikacije u liječenju preloma donje čeljusti su upala mekog tkiva

(4%-14.5%), upala koštanog tkiva (0.5%-2.6%), odloženo cijeljenje (0.5%-2.6%), pseudoartroza

(0.4%-1%), malokluzija (1%-2.2%) i fibrozna ankiloza (1%).

Ključne riječi: osteosinteza, komplikacija, nezarastanje, pogrešno zarastanje uz malokluziju,

infekcija, ankiloza, ispadi osjeta, neuspjeh fiksacije.

SUMMARY

The main goal of this bachelor thesis is to summarize the complexity of the treatment of

lower jaw and facial injuries, complications and reasons for poor treatment outcomes. The

development of modern treatment methods, especially over the past decade, has resulted in new

attitudes in treatment, especially in the so-called "rigid fixation" of the fractured bones of the face.

By applying modern methods of osteosynthesis, results of the treatment have been significantly

improved, and rehabilitation of the injured shortened, which is why continuous monitoring of the

development and adoption of new methods is extremely significant. Early and adequate diagnose

of maxillofacial injuries is of critical importance as a precondition for a timely treatment. Old and

inadequately treated injuries are far more difficult to treat successfully, and permanent

consequences are more frequent.

Since the mandible is the only movable bone of the skull, the estimate of failure is easily

measurable. The failure to treat the mandibular fracture can be due to the complexity of the injury,

errors during surgical procedure, infection or non-compliance with postoperative guidelines.

Consequences of complications can be expressed as a disorder i.e. deviation from anatomical

morphology (cosmetic problem), or as an inability to perform a function. Unfortunately, the degree

of complications is relatively high.

The most common complications are: chronic wound - nonunion or incorrect healing with

malocclusion, infection, anchylosis, nerve damage, and fixation failure.

Postoperative and late complications of the treatment of fractures of the lower jaw are soft

tissue inflammation (4% -14.5%), bone tissue inflammation (0.5% -2.6%), delayed healing (0.5%

-2.6%), pseudoarthrosis (0.4% -1%), malocclusion (1% -2.2%) and fibrosis anchylosis (1%).

Key words: osteosynthesis, complication, chronic wound - nonunion, incorrect healing with

malocclusion, infections, anchylosis, nerve damage, fixation failure.

POPIS I OBJAŠNJENJE KRATICA KORIŠTENIH U RADU

OPG – ortopantomogram - orthopantomograph

CT – kompjutorizirana tomografija,- computerized tomography

n. – nerv - nerve

m. – musculus - muscle

TMZ – temporomandibularni zglob - temporomandibular joint

MR – magnetska rezonancija, - magnetic resonance

IMF – intermaksilarna fiksacija - intermaxial fixation

MMF – maksilo mandibularna fiksacija, maxillo-mandibular fixation

LCP – eng. locking compression plate

LC-DCP, limited contact dynamic compression plate

CCG – rebarno-hrskavični graft costochondral graft

CNS – centralni nervni sistem – central nervous system

TMF – temporalni miofascijalni režanj - temporalis myofascial flap

LAP – lateralna artroplastika - lateral arthroplasty

MMF – maseterični mišićni režanj

PTOM – posttraumatski osteomijelitis - posttraumatic osteomyelitis

Ajsela Katica Završni rad

1

1. Uvod

Maksilofacijalna regija u užem smislu podrazumijeva područje lica, vilice i usne šupljine,

ali se zbog viscerokranijuma uključuju i orbite s orbitalnim sadržajem, paranazalne šupljine, te

područje vrata. Funkcionalne cjeline u području viscerokranijuma uslovljavaju složene odnose

mekih i koštanih struktura, čulnih organa i dijelova gornjeg aerodigestivnog trakta. Oblik i raspored

kostiju lica ne samo da je u funkciji mekih tkiva i organa koje zaštićuje već je i u funkciji sila koje

djeluju na njega, a to su prvenstveno sile žvakanja (mastikatorne sile).

Donja vilica je najisturenija i jedina pokretna kost skeleta lica, zbog čega je i najviše

izložena povređivanju. Poslije nosnih kostiju, najčešće je povređivana kost maksilofacijalne regije,

pa spada među deset najčešće prelomljenih kostiju ljudskog organizma.(1,2) Prelomi donje vilice i

ostalih kostiju lica i vilica sve su češći, teži i komplikovaniji. Često su udruženi sa povredama

centralnog nervnog sistema (CNS-a) ili se javljaju u okviru politraume.

Posljednjih decenija, prema podacima većine autora, povrede kostiju lica i vilice se javljaju

kod 8-10% svih povreda glave.(3,4,5,6) U nastanku preloma donje vilice, ako izuzmemo ratne uslove,

kao najčešći etiološki faktori navode se tuča i saobraćajne nezgode, a znatno rjeđe sport, rad i sl.

Ovim povredama češće su izloženi muškarci u trećoj deceniji života, što se objašnjava većom

impulsivnošću i sklonosti rješavanju problema fizičkim putem. (7)

Maksilofacijalna traumatologija podrazumijeva vrlo široko područje različitih ozljeda lica

i ličnog skeleta, te čitav spektar metoda liječenja za pojedine vrste ozljeda. Mnogostruke funkcije

sistema i organa smještenih u ovoj regiji, od komunikacije, prehrane, disanja, a u širem smislu i

osjet vida i sluha, impliciraju važnost i posljedice ozljede na navedene funkcije, te potenciraju

značaj evaluacije svih spoznaja u maksilofacijalnoj traumatologiji koje bi rezultirale efikasnijim

liječenjem. Rano i adekvatno dijagnosticiranje maksilofacijalnih ozljeda je preduvjet

pravovremenog liječenja. Zastarjele i neadekvatno liječene ozljede čeljusti lica daleko je teže

uspješno riješiti, a trajne posljedice su učestalije. Razlog za rano zbrinjavanje maksilofacijalnih

ozljeda je to što su nerijetko udružene sa kraniocerebralnim ozljedama i ozljedama drugih dijelova

tijela. Odlaganje liječenja maksilofacijalne ozljede produžava liječenje i oporavak bolesnika, a kod

preloma baze lobanje i neposredno utiče na slabiji ishod liječenja i pojavu komplikacija. (8,9)


2

1. 1. Anatomija donje vilice

Mandibula ili donja vilica je neparna kost koja čini osnovu donje trećine lica. Razvija se iz

drugog škržnog luka, po tipu je membranozna kost. U osnovi ima oblik luka (a biomehanički se

tako i ponaša), odnosno slova "U" koji čini horizontalni dio na kojem razlikujemo najmasivniji

centralni dio (simfiza), gracilnije lateralne dijelove (korpus) i uzlazni krak. (Slika 1)

Slika 1. Anatomija donje vilice. Preuzeto sa: (79)

Tijelo mandibule možemo gledati sprijeda, straga i odozgo. Odozgo tijelo i simfiza tvore

alveolarni nastavak (lat. processus alveolaris), tj. zubni dio koji ima „zubne pretince“ sa usađenim

zubima, čiji oblik i dimenzija zavisi od zuba, a koji straga završava iza zadnjeg kutnjaka

retromolarnim trokutom (lat. trigonum retromolare). Anteriorno mandibula u području simfize

tvori mentalnu protuberanciju, dok se u području premolara nalazi mentalni otvor (foramen

mentale) kroz koji izlazi mentalni živac (lat. nervus (n.) mentalis) (Slika 2).

Slika 2. Ispreparirani mentalni živac. Preuzeto sa (6)


3

U području molara nalazi se kosa linija (lat. linea obliqua), hvatišta obraznog mišića

musculus (m.) buccinator i m. depressor anguli oris, dok su u području ugla mandibule smješteni

lat. tuberositas masseterica, hvatište maseteričnog mišića (m. masseter). (10,11,12,13).

Posteriornim, tj. stražnjim pogledom, uočavamo milohioidnu liniju (linea mylohyoidea)

koja odvaja superiorniju podjezičnu udubinu (fossa sublingualis) sa smještenom podjezičnom

žlijezdom slinovnicom (glandula sublingualis), te submandibularnu udubinu (fossa

submandibularis) sa submandibularnom žlijezdom (glandula submandibularis). (Slika 3).

Slika 3. mandibula. Preuzeto sa: (79)

Kosa linija je proksimalno hvatište milohioidnog mišića (m. mylohyoideus) koji čini dno

usne šupljine. Uzlazni krak mandibule posmatra se s unutrašnje i vanjske strane. Vanjska strana je

uz ugao donje vilice hvatište najjačeg žvačnog mišića massetera (m.masseter). Unutarnja strana

uzlaznog kraka je vrlo važna doktorima dentalne medicine, jer se na njoj nalazi mandibularni otvor

(foramen mandibulae). Kroz taj otvor prolazi donji alveolarni živac (n. alveolaris inferior).

Foramen je prema medijalno omeđen lingulom mandibule. Kaudalnije od foramena nalazi se

milohioidni žlijeb (sulcus mylohyoideus) u kojem leži istoimeni živac.

Na donjoj vilici razlikujemo tri vilična ugla:

1) klinički (spoj alveolarnog nastavka i uzlaznog kraka na početku unutrašnje kose linije) ;

2) hirurški (spoj tijela i uzlaznog kraka na početku vanjske kose linije) i

3) anatomski (gonion, sastav donjeg ruba tijela i uzlaznog kraka).


4

Uzlazni krak je gotovo dvostruko tanji od horizontalnog, a u gornjem dijelu se rascjepljuje na

trokutasti mišićni nastavak i zglobni nastavak. Zglobni nastavak je pečurkastog oblika s uskim

vratom (colum mandibulae) i ovoidnom zglobnom glavicom koja je širim promjerom postavljena

u latero-lateralnom smjeru. Kapitulum artikulira preko hrskavičnog meniskusa sa zglobnom

čašicom u temporalnoj kosti smještenom ispod koštanog dijela vanjskog slušnog kanala. (Slika br.

4.) Mandibulo-kranijalna artikulacija je specifična utoliko što se svaki pomak vrši nužno u oba

temporomandibularna zgloba, a treći dio artikulacije jest okluzalna ploha vilice, tako da je u

funkcionalnom smislu usna šupljina analogna zglobnom prostoru. (15,16)

Slika 4. mandibula. Preuzeto sa: (80)

1. 2. Inervacija

Mandibulu pretežno inervira mandibularni živac, koji je treći ogranak petoga moždanog

živca (n. trigeminusa). Izlazi iz baze lobanje kroz ovalni otvor (lat. foramen ovale) i ulazi u

infratemporalnu udubinu (lat. fossa infratemporalis). Stomatolozima je najvažniji donji alveolarni

živac, koji ulazi kroz otvor donje čeljusti (lat. foramen mandibulae), te prolazi kroz kanal donje

čeljusti (canalis mandibulae). Neposredno prije otvora od njega se odvaja milohioidni živac za

motornu inervaciju istoimenog mišića. U području premolara račva se na incizivni živac (n.

incisivus), koji nastavlja kroz kost, te mentalni živac (n. mentalis), koji izlazi na površinu kosti

kroz mentalni otvor. Navedeni živci inerviraju sve zube jedne strane, kožu brade, sluznicu i

gingivu, dok sluznicu obraza i jezik inerviraju obrazni živac (n. buccalis) i jezični živac (n.

lingualis), također, ogranci mandibularnog živca. (10,11,13)

Donju vilicu pokreću mišići čije se djelovanje može podijeliti u dvije glavne grupe:


5

- depresori-retruzori koje čine m.digastricus i m.geniohioideus (polazište oba mišića je s lingvalne

strane donjeg dijela simfize)¸ a manjim dijelom i milohioidni mišić (polazište na lingvalnoj strani

korpusa) i

- elevatori koji su dijelom čisti elevatori (m. masseter), dijelom retruzori (m.temporalis), a dijelom

i protruzori (medijalni i lateralni pterigoidni mišić).

Elevatori su znatno snažniji, jer se njihovim radom ostvaruje sila zagriza od 200-300

Newtona (N) u incizivnoj regiji, 300-500 N u premolarnoj, a čak 500-700 N u molarnoj regiji

(navedene vrijednosti su maksimalne sile zagriza u prosječnoj populaciji). (5) Prenošenje zagriznih

sila na bazu lobanje vrši se preko okluzije zuba, ali i duž koštanih trajektorija donje vilice. Putem

zglobnih nastavaka i ligamenata, kojima je povezana sa lobanjom, direktno se prenosi traumatsko

dejstvo sile na bazu lobanje i endokranijuma, od kojeg je odvojena samo tankom koštanom

lamelom temporalne kosti. Champy je na biomehaničkim modelima od araldita analizirao

distribuciju sila i utvrdio da se duž grebena javljaju sile tenzije (elongacije), a duž donjeg ruba sile

kompresije. Uz to se u medijalnom segmentu (simfiza) javljaju i sile torzije uslijed interakcije

depresora.(17)

Donja vilica je obavijena jakom kompaktom, koja posebno ojačava njenu bazu i ima za cilj

da spreči dejstvo sila savijanja. Dejstvo sila žvakanja i njihovo prenošenje na kost donje vilice

riješeno je posebnom arhitektonikom spongioze i kompakte. Spongiozne gredice oko alveola zuba

su raspoređene tako da predstavljaju posebno ojačanje veze između spongioze i kompakte,

stvarajući tzv. dentalni trajektorijum koji se proteže ispod apeksa postojećih zuba, a završava u

predjelu ramusa i koluma mandibule. Također, na angulusu mandibule postoje tzv. trajektorijum

marginale na muskularnom nastavku trajektorijum temporale, zatim veoma izražen bradni

trajektorijum i dr. (Slika 5)

Slika br.5 preuzeto 24


6

Čitav ovaj sistem trajektorijuma ima određen i poznat uticaj na nastanak preloma pošto

linije preloma najčešće idu upravno (poprečno) u odnosu na trajektorijum. Također, u nastanku

preloma tzv. slabe tačke donje vilice igraju značajnu ulogu. Njihov značaj i postojanje su putem

statističkih ispitivanja potvrdili mnogi autori. Kao slabe tačke navode se predio vrata i ugla donje

vilice, zatim predio očnjaka i premolara, simfiza, ali i mjesta rano ekstrahiranih zuba.

Postojeći zubi u donjoj vilici, usađeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i kostima

vilica čine anatomsku i funkcionalnu cjelinu. Broj zuba, njihova lokalizacija i dužina korjenova od

značajnog su uticaja na nastanak preloma i presudan faktor u izboru metode repozicije i

imobilizacije. Poremećaj njihovih međusobnih odnosa, tj. okluzije, ima dijagnostički značaj, ali

isto tako dobijeni okluzioni odnos nakon repozicije fragmenata služi kao mjerilo korektnosti

repozicije.

1. 3. Mehanizam nastanka preloma

Donja vilica, iako je najjača kost skeleta lica, najčešće je povrijeđena u tučama i

saobraćajnim nesrećama. Vrsta i priroda preloma zavisi od anatomskih svojstava donje vilice,

susjednih mekih i koštanih struktura, postojećih zuba, ali i od intenziteta i pravca sile koja dovodi

do preloma.

Dejstvo sile koja dovodi do preloma mandibule u saobraćajnim nesrećama skoro redovno

prelazi otpornost kosti, te i nije presudno u kojem će njenom dijelu djelovati. Međutim, kod tuče

udarac pesnicom u bočnom predjelu donje vilice češće dovodi do preloma nego udarac u bradnom

predjelu. Veoma je česta pojava indirektnih preloma mandibule, kada do preloma dolazi na

suprotnoj strani od mjesta dejstvujuće traumatske sile (prelomi vrata ili ugla donje vilice). Isto tako,

veoma često se pojavljuju istovremeno direktni i indirektni prelomi (mentalna regija - direktni

prelom i kolum sa suprotne strane - indirektni prelom).

Stepen, tj. veličina dislokacije fragmenata, na prvom mjestu zavisi od intenziteta i pravca

dejstva traumatske sile. Međutim, kod preloma donje vilice znatan uticaj na dislokaciju fragmenata

ima kontrakcija (vuča) mastikatornih mišića koji se na nju pripajaju. (9) (Slika br. 6).


7

Slika br. 6. Preuzeto sa: (23)

1. 4. Etiologija

Etiološki, ozljede i frakture mandibule dijelimo na one uzrokovane vanjskom silom i na

one uzrokovane sistemskim ili lokalnim bolestima.

Od uzroka vanjskom silom najčešće se navode prometne nesreće, tučnjave, padovi, ozljede

na radu, sportske ozljede, ratne ozljede, strijelne ozljede i dr. (18, 19) Učestalost ozljeda vanjskom

silom razlikuje se od autora do autora, a većina navodi automobilske nesreće kao uzrok u više od

45% slučajeva, 30% kao uzrok navodi napad (tučnjava), 7% ozljeda vezano je za ozljede na poslu,

7% za padove, dok je 4% vezano uz sportske ozljede. (18, 20)

Tumori, bilo benigni bilo maligni, velike ciste, osteomijelitis i kontrakcije mišića zbog

udara električne struje najčešći su uzroci preloma uzrokovanih tzv. lokalnim bolestima. Prelome

nastale zbog oslabljene kosti mandibule nazivamo patološkim. (18, 21)

1. 5. Simptomatologija preloma

Znaci preloma donje vilice zavise od stepena tj. veličine same povrede. Naprsnuće ili

linearni prelom svakako daje manji broj simptoma nego dvostruki, kominutivni ili otvoreni prelom

donje vilice. Ipak, ne treba zaboraviti da je svaki prelom manje-više specifičan. Sve znake preloma

možemo podijeliti na nesigurne i sigurne. Prisustvo svih sigurnih znakova upućuje na postojanje

preloma, ali odsustvo pojedinih ne znači da preloma nema.


8

Nesigurni znaci preloma:

- Bol je intenzivan u trenutku povrede, da bi se nakon toga smanjio i zatim javljao pri pokušaju

funkcije donje vilice (govor, žvakanje, gutanje), ali isto tako i pri palpaciji povrijeđenog predjela.

Bol postepeno prestaje nakon primjene privremene ili definitivne imobilizacije.

- Otok ili traumatski edem se javlja u neposrednoj okolini mjesta preloma i posljedica je

ekstravazacije krvi i limfe. Javlja se u prvih šest sati od povrede. Često je udružen sa potkožnim,

odnosno submukoznim hematomima i diskoloracijama. Što je tkivo u okolini frakturne linije

rastresitije, to su otoci i hematomi veći. Pojava otoka u predjelu udaljenom od mjesta djelovanja

traumatske sile, također, treba da probudi sumnju na postojanje takozvanih indirektnih preloma.

- Functio laesa, tj. oštećenje (smanjenje) funkcije donje vilice zavisi od vrste preloma. Najčešće

postoji poremećeno otvaranje i zatvaranje usta. Kod težih povreda odnosno preloma, mogu se javiti

i teškoće ili onemogućeno žvakanje, govor i gutanje.

- Trizmus je čest simptom preloma vilica, naročito kod preloma u predjelu angulusa ili ramusa.

Posljedica je poremećene funkcije mastikatornih mišića. Njegovo prisustvo se može objasniti kao

refleksni odbrambeni mehanizam, tj. prinudna prirodna imobilizacija fragmenata donje vilice.

- Hipersalivacija je čest simptom preloma donje vilice, a posljedica je izmijenjenih anatomskih

odnosa i lažnog osjećanja stranog tijela u usnoj duplji.

- Faetor ex ore manje ili više je izražen kod svih povreda mekih i koštanih struktura usne šupljine.

Posljedica je izostanka fiziološkog samočišćenja u toku funkcije žvakanja.

- Poremećaj okluzije je vrlo čest i upadljiv znak preloma vilice sa zubima, dok kod bezubih ne

postoji. Stepen malokluzije zavisi od vrste i težine preloma, odnosno sljedstvene dislokacije

fragmenata. Manifestuje se najčešće u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagrižaja, ukrštenog

zagrižaja, manje ili veće stepenice u zubnom nizu, ili pak pomjeranja centra ukrštenog zagrižaja

obično na stranu preloma. Međutim, ovaj znak se javlja i kod preloma alveolarnog nastavka vilica,

povreda zuba, a može postojati i prije preloma kod raznih deformiteta vilica.

- Deformacija donje trećine lica kod preloma mandibule je posljedica dislokacije fragmenata i

traumatskog edema. Što je veća dislokacija fragmenata, to je deformacija izraženija. U stanju

mirovanja ovaj simptom može biti manje ili više izražen, a može se i povećavati pokretima donje


9

vilice. Bradni predio je kod jednostrukih preloma manje ili više pomjeren ka povrijeđenoj strani,

dok je kod dvostrukih preloma donje vilice brada pomjerena na stranu distalnije linije preloma.

Sigurni znaci preloma:

- Abnormalna pokretljivost fragmenata je siguran znak preloma. Javlja se kod potpunog prekida

koštanog kontinuiteta donje vilice, pri čemu se na mjestu preloma javljaju pokreti koji inače

normalno ne postoje na tom mjestu. U izvjesnih preloma se uočava pri aktivnim pokretima, ali se

najćešće otkriva bimanuelnim pregledom, pri čemu se naizmjenično jednom rukom fiksira prvo

jedna, pa druga strana, a drugom pokušava da se dobije abnormalna pokretljivost.

- Krepitacija je siguran znak preloma, također, a manifestuje se karakterističnim zvukom usljed

trenja neravnih koštanih površina na mjestu abnormalne pokretljivosti. Postoji samo kod potpunih

preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer se pri tome zatvoreni prelom može pretvoriti u

otvoreni, ili pak, pri grubljim pokušajima (manipulacijama), prekinuti kontinuitet vene, arterije i n.

alveolaris inferior.

1. 6. Vrste preloma donje vilice

Pod prelomom ili frakturom se podrazumijeva prekid kontinuiteta koštanog tkiva. Prelom

može nastati dejstvom traume ili, znatno rjeđe, spontano, kada nastaju tzv. patološke frakture.

Mnoga opšta koštana oboljenja (rahitis, osteomalacija i dr.), ali isto tako i lokalna (osteomielitis,

maligni tumori, ciste) mogu biti predisponirajući faktor za nastanak preloma.

Pri dejstvu jake traumatske sile na kost, do preloma može doći na mjestu dejstva sile,

direktni prelom, ili pak na mjestu manje ili više udaljenom od mjesta dejstva sile, indirektni prelom.

Kao posljedica dejstva traumatske sile može doći do stvaranja jedne, dvije ili više frakturnih linija,

kada nastaju tzv. jednostruki, dvostruki, višestruki ili kominutivni prelomi.

Ukoliko su koža ili sluzokoža u predjelu frakture intaktne, imamo zatvorene prelome. Kod

otvorenih preloma koštani fragmenti komuniciraju sa spoljašnjom sredinom preko povrijeđene

sluzokože ili kože. Pod dejstvom traume i sljedstvenog preloma, koštani fragmenti mogu zauzimati

različite položaje. Veličina dislokacije je direktno srazmjerna intenzitetu i pravcu dejstva

traumatske sile. Najčešća vrsta dislokacije fragmenata je po dužinskoj osovini kosti (dislocatio ad


10

longitudinem), kada najčešće dolazi do njenog skraćenja. Međutim, fragmenti mogu biti dislocirani

i po širini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim).

Na veličinu i pravac dislokacije fragmenata, također, veliki uticaj ima i snaga kontrakcije

mišića koji se pripajaju u blizini preloma. Dejstvo mišićne vuče će doći do punog izražaja ako je i

pravac frakturne linije, odnosno ravni, takav da se ne suprotstavlja njihovoj kontrakciji. Ovdje je

riječ o tzv. nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju

koštanih fragmenata i omogućava da mišićna vuča dođe do izražaja. Povoljna linija je ona koja

svojim pravcem ne dozvoljava, odnosno sprečava dislokaciju fragmenata, onemogućujući dejstvo

mišićne vuče.

1. 7. Pregled i dijagnostika preloma donje vilice

Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je nerijetko sa poteškoćama. Kliničke metode -

inspekcija i palpacija su najčešće dovoljne da bi se dobio odgovor na pitanje o postojanju preloma,

ali se sa tim svakako ne možemo u potpunosti zadovoljiti. Postojanje edema ponekad onemogućava

precizno palpiranje kosti, pa se na osnovu lokalnog nalaza ne može sa sigurnošću utvrditi stepen

traumatske lezije.

Prelomi bez dislokacije, kao i nepotpuni prelomi (fisure), teško se otkrivaju samo na osnovu

kliničkog pregleda. No i kada postoji dislokacija fragmenata, pravac frakturnih linija, odnos linija

preloma i zuba, kao i eventualne druge patološke promjene na kostima, ustanovljavaju se sa daleko

većom preciznošću pomoću radiografije. Isto tako je i plan liječenja uveliko zavisan, ne samo od

kliničkog, već i od rendgenskog nalaza. Kontrola rezultata liječenja, tj. položaja reponiranih

fragmenata, daleko je preciznija ako se koriste adekvatne rendgenografije. Međutim, treba naglasiti

da rendgen dijagnostika preloma kostiju lica i vilica nije uvijek jednostavna. Svjedoci smo propusta

koji se čine na štetu povrijeđenog kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu radiografije, pošto

i ona u određenom broju slučajeva može biti insuficijentna, bilo zbog tehničke neispravnosti

snimaka ili zbog neadekvatnih pozicija pri snimanju. Može se reći da se pravilna dijagnoza pri

povredama maksilofacijalne regije (kao i u čitavoj traumatologiji) postavlja na osnovu:

1. anamneze,

2. kliničkog pregleda i


11

3. adekvatne rendgenografije.

1) U anamnezi treba insistirati na načinu i vrsti povređivanja, subjektivnim i objektivnim tegobama

pacijenta. Treba isključiti povrede CNS-a ili politraumu.

2) U toku kliničkog pregleda u lokalnom statusu treba tražiti sve sigurne i nesigurne znakove koji

prate prelome donje vilice. Znakovi preloma zavise prvenstveno od stepena, tj. težine povrede.

Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i često se

zamjenjuju kontuzijama mekih tkiva. Kod preloma sa dislokacijom uvijek postoje manji ili veći

poremećaji okluzije (otvoreni ili ukršteni zagrižaj), pomjeranje centra zagrižaja na povrijeđenu

stranu, poremećaji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu. Koža i meka tkiva u

neposrednoj blizini najčešće su osjetljivi na dodir, a na gingivi se često vide znakovi krvavljenja

ili rascjepi. Kod većih dislokacija fragmenata donje vilice i sljedstvenih edema, donja trećina lica

može biti manje ili više deformisana. Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mjesta suspektna na

prelom u cilju nalaženja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija.

3) Klinička slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je neminovan za utvrđivanje tačne

lokalizacije preloma, pravca frakturne ravni, veličine i pravca dislokacije fragmenata, postojanja

višestrukih preloma, stanja zuba, njihovog odnosa prema frakturnoj pukotini i drugo.(9) Radiološki

se upotrebljavaju klasični retroalveolarni rendgen, ortopantomogram (OPG), kompjuterizirana

tomografija (CT) i eventualno magnetna rezonanca (MR). Pri klasičnom rendgenskom snimanju

rade se najmanje dvije snimke, okomite jedna na drugu. Uz to, koriste se kose snimke, lateralne

snimke i posteroanteriorne snimke. OPG uz CT „zlatni je standard“ pri dijagnostici fraktura donje

čeljusti. OPG u samo jednoj snimci zadovoljavajuće prikazuje kondil, tijelo, simfizu i uzlazni krak

mandibule, zubni status s eventualnim impaktiranim kutnjacima, alveolarni nastavak i položaj

mandibularnog kanala s otvorom (Slika br. 7).

Slika br.7. Fraktura donje čeljusti na OPG-u. Preuzeto: (19)


12

Ako se neki dio čeljusti dobro ne vidi na slici, indicirane su kose i okluzalne slike, radi

boljeg prikazivanja anatomskih struktura i frakture. CT trenutno nudi najdetaljniji i najopsežniji

prikaz skeleta lica (Slika br.8).

Slika br.8 3D prikaz kostiju lica s frakturom mandibule u području simfize. Preuzeto: (19).

Snimanje se radi u sve tri dimenzije, a moderni skeneri omogućavaju i 3D rekonstrukciju.

Unatoč 3D vizualizaciji, CT se rutinski ne primjenjuje zbog visoke cijene uređaja, kao i zbog

povećanog zračenja koje često nije potrebno za dijagnostiku fraktura mandibule. CT se koristi ako

sumnjamo na udružene ozljede mandibule s prelomima zigomatične regije, orbite i maksile.

Korisna je kod kompleksnih fraktura kondila, fraktura s dislokacijom i opsežnih multiplih fraktura

s defektom ili bez njega.(19) U dijagnostičkom je postupku, osim same dijagnostike preloma, vrlo

važno isključiti postojanje istodobnih ozljeda kralježnice, neurokranija, velikih krvnih žila, mozga

i ostalih struktura na tijelu koje bi mogle ugroziti bolesnikov život. (18)

1. 8. Klasifikacija preloma donje vilice

Prelomi donje vilice se mogu različito klasifikovati, prema vrsti preloma, tipu, smjeru

frakturne linije, stanju zubala i lokalizaciji preloma.

Prema vrsti dijelimo ih na jednostavne (zatvorene) i komplicirane (otvorene). Otvoreni

prelomi mogu biti otvoreni u usnu šupljinu (intraoralno) što se u pravilu javlja kod preloma s

frakturnom linijom u području grebena, ili prema van prekidom kontinuiteta mekih tkiva i kože

(ekstraoralno otvoreni).

Prema tipu dijelimo ih na infrakcije, subperiostalne prijelome (u pravilu kod djece),

linearne prijelome i kominutivne prijelome.


13

Prema smjeru linije prijeloma dijelimo ih na tzv. povoljne i nepovoljne. U povoljnih

preloma je ravnina preloma okomita na vlak žvačnih mišića, pa je dislokacija minimalna, dok je u

nepovoljnih paralelna s vlakom muskulature, te dolazi do pomaka uslijed vlaka mišića i jače

dislokacije.

Prema stanju zubala dijelimo ih na prelome vilice s adekvatnim brojem zuba u okluziji i

prelome bezubih odnosno djelomično bezubih vilica. Klasifikaciju prema stanju zubala ističu

Kazanjian i Converse 1949. godine kao najznačajniju, dijeleći prelome mandibule u tri klase (klasa

I - zubi prisutni s obje strane preloma, klasa II - s jedne strane preloma, klasa III - bezuba čeljust

ili prelom u dijelu koji ne nosi zube). Značaj takve klasifikacije proizilazi iz onovremenog

terapijskog pristupa kad se najveći dio preloma mandibule rješavao konzervativno-proteski pri

čemu je prisutnost zuba presudna.

Danas je opće prihvaćena najznačajnija klasifikacija prema lokalizaciji preloma.

Najraširenija je klasifikacija po Dingmanu i Natvigu (1964) koja dijeli prelome donje čeljusti na

prelome simfize (na grebenu uključivo incizive, na donjem rubu prostor između genikularnih

tuberkula uključivo i njih), korpusa (gore od kanina do trećeg molara uključivo navedene zube,

odnosno dolje od vanjskog ruba genikularne kvržice do ispred ruba hvatišta masetera), angulusa

(gore od područja umnjaka, dolje hvatište masetera), uzlaznog kraka, mišićnog nastavka,

artikularnog nastavka, te alveolarnog grebena.

Najsporniji dio klasifikacije je područje trećeg molara i kanina. Treći molar neki uključuju

u angulus (Kelly i Harrigan, Hopkins, Pogrel), drugi ga uključuju u korpus (Larsen, Melmed,

Freihofer, Hagan i Huelke), a treći, pak, u angulus samo kada je impaktiran (Kruger). Kaninu regiju

kao izdvojenu lokaciju navode Hopkins i Kruger, što je potpuno opravdano, jer je ova regija zbog

dužine očnjaka locus minoris resistentiae. (8)

Svaki od ovih preloma može biti jednostran, obostran, a nisu rijetke ni međusobne

kombinacije. Treba reći da mjesto, tj. lokalizacija, preloma ima znatnog uticaja i na izbor metode

liječenja. (Slika br. 9).


14

Slika br. 9. Zastupljenost prijeloma donje vilice. Preuzeto sa:(22)

1.8.1. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice

Javljaju se izolovano ili češće udruženi sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici. Izrazita

mehanička neotpornost vrata donje vilice na dejstvo traumatske sile sprečava prodor caput

mandibulae u srednju lobanjsku jamu i sljedstvene teške povrede CNS. Po mehanizmu nastanka,

prelom kondilarnog nastavka je skoro isključivo indirektan, tj. sila obično dejstvuje u predjelu

brade. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno rijetki, pošto je on veoma dobro zaštićen

koštanim masivom tijela i luka zigomatične kosti, ali i okolnim mišićnim strukturama. Dejstvo sile,

njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mjesta djelovanja na donju vilicu, već i od položaja

glave, tj. da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva traume. Postoje različite podjele

preloma kondilarnog nastavka. Najjednostavnija dijeli prelome na:

a) intrakapsularne- veoma rijetki, relativno teško se dijagnostikuju; rijetko prijavljivane prije

kombiniranja konvencionalne radiografije i kompjuterizirane tomografije (CT).

Postoje tri podtipa: (25)

• tip A: frakturna linija prolazi kroz medijalni kondilarni pol bez promjene vertikalne visine

mandibularnog ramusa

• tip B: fraktura prolazi kroz lateralni kondilarni pol, sa gubitkom vertikalne visine ramusa

mandibule


15

• tip M: višestruki fragmenti ili kominutivni prelomi.

b) ekstrakapsularne- znatno češći, sa manje ili više izraženom kliničkom simptomatologijom. Ovi

prelomi se u kliničkoj praksi iz praktičnih razloga prema dominirajućim kliničkim znacima i

položaju kondila dijele na:

1) prelome kondilarnog nastavka bez dislokacije;

2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom;

3) lukascione prelome kondilarnog nastavka.

1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno rijetki, a frakturna linija je najčešće

linearno poprečna. Simptomatologija je oskudna, traumatski edem u predjelu zgloba slabo izražen,

poremećaji okluzije nedostaju ili su minimalni. Na pravu dijagnozu upućuju, pored dobro uzete

anamneze, i funkcionalne tegobe pri pokušaju otvaranja i zatvaranja usta. Pored rutinskih

rendgenskih snimaka za donju vilicu, često su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule.

2) Prelomi kondilarnog nastavka sa dislokacijom najčešća su vrsta preloma ove lokalizacije.

Rijetko su izolovani, a češće udruženi sa prelomima mentalne regije suprotne strane, simfize ili

angulusa mandibule. Dislokacija kondila može biti naprijed i medijalno (najčešće) ili nazad i

lateralno (znatno rjeđe). Razlog toga što je najčešća dislokacija kondilarnog nastavka prema

naprijed i medijalno, jeste pripoj m. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice. U kliničkoj slici

simptomi mogu biti manje ili više izraženi. Otok je primjetan, a funkcionalne tegobe veoma

izražene. Palpatorno kroz spoljne ušne kanale postoje asinhroni pokreti, odnosno na strani preloma

nema ili je bitno smanjena pokretljivost kaputa mandibule prilikom pokušaja otvaranja ili

zatvaranja usta. Centar zagrižaja je pomjeren na stranu preloma, a okluzija poremećena u vidu

otvorenog zagrižaja na suprotnoj strani i ukrštenog zagrižaja na strani povrede. U kliničkoj slici,

također, osim devijacije brade na stranu preloma, postoji i diskretno skraćenje ramusa na istoj

strani, što je posljedica dejstva mišićne vuče zatvarača i sljedstvene dislokacije ad longitudinem

cum contractionem. Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka, koji nisu rijetki, usljed tzv.

teleskopske dislokacije ascendentnih ramusa postoji poremećaj okluzije u vidu totalno otvorenog

zagrižaja. (Slika br.10) U kontaktu su samo kvržice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se

vidljiva retruzija mandibule.


16

Slika br.10. Obostrani prelom atrikularnog nastavka s dislokacijom. Preuzeto sa:(8)

3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno rijetki, a prate ih tegobe i klinička slika

izraženija nego kod prethodnih preloma. Kod ovih preloma caput mandibulae napušta zglobnu

jamu, što prati povrede kapsule i zglobnih ligamenata. Da bi se postavila tačna dijagnoza ovog

preloma, osim rutinskih snimaka donje vilice, potrebno je uraditi i snimke TMZ sa otvorenim i

zatvorenim ustima, tomografske snimke ramusa i sl. Ova vrsta preloma se rijetko može liječiti

konzervativnim načinom, već zahtjeva hiruršku repoziciju i nerijetko kondilektomiju. (7)

1.8.2. Prelomi ramusa mandibule

Prelomi ove lokalizacije su relativno rijetki i učestalost im ne prelazi 5 % svih lokalizacija.

Razlog tome je to što je ushodna grana mandibule zaštićena snažnim mišićnim strukturama i jakim

periostom, te je teško dostupna uticaju traume. Najčešće je riječ o indirektnim prelomima sa slabo

izraženom dislokacijom fragmenata. Klinička slika je veoma slična prelomima kondilarnog

nastavka. Prelom uzlaznog kraka može biti vertikalan (od incizure do angulusa) ili rjeđe

horizontalan. Prelom mišićnog nastavka najčešće nastaje istovremeno s prelomom zigomatične

kosti. Najčešći klinički simptom ovih preloma je otežano otvaranje usta, a kod poprečnih prijeloma

uzlaznog kraka i devijacija u stranu preloma.(8)

1.8.3. Prelomi angulusa mandibule

Više od petine svih preloma donje vilice pripada ovoj lokalizaciji. Ugao mandibule je, kao

i kondilarni nastavak, jedno od predilekcionih mjesta preloma zbog anatomske konfiguracije,

strukture i vektorskih sila. Još slabijim ga čini prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka. Ukoliko


17

postoji treći molar prelom u pravilu prolazi kroz alveolu. (Slika br.11). Ovaj prelom može nastati

direktnim, ali i indirektnim dejstvom traumatske sile i često je udružen sa prelomima druge

lokalizacije. Pravac frakturne linije, pored ostalih, igra važnu ulogu u dislokaciji fragmenata. Kod

tzv. povoljne linije preloma pravac njenog prostiranja je od gornje ivice alveolarnog nastavka

mandibule prema naprijed i dolje. Tok nepovoljne linije kod ovih preloma je od gornje ivice

alveolarnog nastavka prema nazad i dolje do baze mandibule. Ovaj prelom je karakterističan po

tome što je zadnji distalni fragment vilice dislokovan naprijed, naviše i unutra, posebno kod

nepovoljne linije preloma. Inače, veći (prednji) fragment je obično pomjeren na stranu preloma što

je rezultat dejstva na njemu pripojenih mišića otvarača, ali isto tako i mišića zatvarača na suprotnoj

zdravoj strani. Zubi (premolari i molari) unutar vilica mogu često smanjiti stepen dislokacije.

Klinička slika svježih preloma ovog predjela je jasno izražena, te se lako mogu naći sigurni i

nesigurni znaci preloma. Što se poremećaja okluzije tiče, postoji manje ili više otvoreni zagrižaj u

predjelu većeg fragmenta i pomjeren centar zagrižaja na stranu preloma.(8,9)

A B

Slika br. 11. a- Frakurna linija prolazi kroz alveolu. Treći molar oslabljuje angulus pa su česti

prelomi upravo kroz alveolu umnjaka, b- otvoreni zagriz je čest klinički znak, a vanjski edem i

hematom ne moraju uvijek biti izraženi. Preuzeto sa:(8)

1.8.4. Prelomi tijela donje vilice

Korpus mandibule čini najveći dio donje vilice. Obavijen je čvrstom kompaktom, te

predstavlja najčvršći dio donje vilice, što objašnjava učestalost linearnih preloma, nasuprot drugim

lokalizacijama gdje su relativno češći višestruki prelomi. Treba napomenuti da se svi prelomi tijela

donje vilice u kojoj postoje zubi smatraju otvorenim zbog prirode periodontalnog pripoja, čak ako

lezija gingive i nije klinički vidljiva. Sila, koja dovodi do preloma tijela donje vilice, čini to

najčešće neposrednim direktnim dejstvom. Od njenog intenziteta zavisi broj frakturnih linija,


18

pravac i stepen dislokacije fragmenata. Dislokacija zavisi i ovdje od broja zuba s obje strane

frakturne ravni, pravca dejstva traumatske sile, pružanja frakturne linije, ali i od vuče mišića

pripojenih za prelomljene fragmente. Klinička slika kod preloma ove lokalizacije zavisi od

intenziteta povrede i veličine dislokacije fragmenata. Pošto je regija lako pristupačna, kliničkim

pregledom nije teško naći većinu znakova karakterističnih za prelom.

1.8.5. Prelomi predjela simfize donje vilice

Relativno su česti, rijetko izolovani, a češće udruženi sa prelomima druge lokalizacije.

Nastaju direktnim dejstvom traumatske sile. Frakturne linije su obično raspoređene u interkaninom

prostoru (Slike br. 12). Ukoliko je frakturna ravan u sagitali donje vilice ili sa njom paralelna,

obično ne dolazi do dislokacije zbog sprege sila mišića zatvarača. Što je veći ugao između sagitalne

i frakturne ravni, uticaj mišića zatvarača i otvarača na dislokaciju je značajniji. Postojanje dvije ili

više frakturnih linija u simfiznom predjelu može bitno uticati na dislokaciju fragmenata i

sljedstvenu kliničku sliku. U mirnodopskim prilikama su česti kominutivni prelomi sa defektom

mekih i koštanih struktura, nastali pri pokušaju samoubistva puškom.

Slike br.12. Fraktura simfize donje vilice.Preuzeto sa:(8)

1.8.6. Prelom alveolarnog grebena

Izolirani prelomi grebena mandibule najčešće pogađaju medijalni dio grebena (između

premolara). Prelomi grebena mogu biti pridruženi prelomima simfize i korpusa. Prelom grebena u

pravilu rezultira poremećajem okluzije, a najpouzdanije se utvrđuje palpatorno. Kod preloma

grebena nisu rijetke luksacije i subluksacije zuba (osobito onih smještenih u lomnoj pukotini).

(Slike br. 13).


19

Slike br. 13. Preuzeto sa:(8)

1.8.7. Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice

Ova vrsta preloma, posebno dvostruki, sreće se sve više. Rijetko su lokalizovani

jednostrano, češće obostrano. Nastaju dejstvom snažne sile direktno na jedan dio vilice, te se pored

preloma na tom mestu, trauma prenosi i na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem. (Slika br.

14). Ukoliko sila djeluje upravno na bradni predio, može doći do preloma oba kondilarna nastavka

ili oba angulusa mandibule. Kod dvostrukih preloma uvijek postoje tri fragmenta: dva distalna -

kraća i treći - središnji. Ovaj središnji fragment je, pod dejstvom sile i vuče mišića otvarača, obično

pomjeren prema nazad i nadole. Distalni fragmenti su pod dejstvom sile mišića zatvarača pomjereni

naviše i naprijed. Centar zagrižaja kod ove vrste preloma je najčešće pomjeren prema distalnijoj

liniji preloma.

Slika br. 14. Direktni prelom s dislokacijom u području korpusa lijevo i indirektni prelom uzlaznog

kraka bez veće dislokacije vidljiv na 3D CT rekonstrukciji. Preuzeto sa:(8)

Jednostrani dvostruki prelom obično nastaje direktnim dejstvom snažne sile sa malom

površinom dejstva. Povrijeđena strana je manje ili više deformisana u zavisnosti od stepena

dislokacije. Zubni luk je deformisan, postoje stepenice u zubnom nizu i pojavljuje se parcijalno


20

otvoreni zagriz. Središnji fragment kod ove vrste preloma je dislokovan pod dejstvom traumatske

sile i mišićne vuče prema dolje i medijalno. Pravac pružanja frakturne linije, tj. ravni, i ovdje, igra

znatnu ulogu u dislokaciji.

Trostruki i višestruki prelomi donje vilice nisu česti kao prethodni, ali pokazuju stalnu

tendenciju porasta (Slike br. 15). Glavna im je odlika da je jedan prelom uvijek direktan, a ostali

najčešće indirektni. Klinička slika ovih preloma zavisi od broja frakturnih linija i veličine

dislokacije.

Slike br. 15. Višestruki prelomi su češći uz opsežne ozljede mekih tkiva jer su uzrokovani snažnijim

silama. (8)

1.8.8. Kominutivni prelomi donje vilice

Nastaju djelovanjem izuzetno snažne sile usmjerene na određeni dio vilice što dovodi do

razmrskavanja kosti u vidu mnogobrojnih frakturnih pukotina i fragmenata. Ove povrede, s

obzirom na način nastanka, najčešće su otvorenog tipa i često su praćene manjim ili većim

gubitkom koštane mase. Veoma često se sreću u okviru ratnih povreda maksilofacijalne regije, a u

mirnodopskim uslovima javljaju se u pokušajima samoubistva (najčešće puškom), pri gaženju u

saobraćajnim nesrećama i pri povredama od domaćih životinja (udarac kopitom konja, rogom, i

sl). Na mjestu povrede koštani fragmenti mogu biti raznih veličina, oblika i u najrazličitijim

položajima u odnosu na zdravu kost. Mogu biti povezani sa periostom ili deperiostizovani.

Kompleksnost ovih povreda povećavaju manje ili više oštećena okolna meka tkiva, povrede CNS

i dr. Klinički simptomi ovih povreda su veoma jasni i lako uočljivi, jer gubitak koštanog, a često i

mekog tkiva, dovode do znatnih unakaženja. Pri postavljanju dijagnoze i prije početka lokalne

terapije treba isključiti postojanje udruženih povreda i politraumu.


21

Liječenje ovih povreda izuzetno je konzervativno, a znatno češće hirurško. U toku hirurške

obrade, najčešće u opštoj anesteziji, čini se repozicija koštanih fragmenata, naročito onih koji nisu

deperiostizovani, u cilju uspostavljanja anatomske cjeline, tj. konture donje vilice. U slučaju da

postoji koštani defekt, ne ide se po svaku cijenu na uspostavljanje kontinuiteta donje vilice, niti

pokušava primarna osteoplastika. Očuvani preostali nepovrijeđeni dijelovi donje vilice se dovode

u normalni anatomski (okluzioni) odnos sa gornjom vilicom, a zatim imobiliše. Koštani defekt se

sekundarno rekonstruiše kada se za to stvore odgovarajući uslovi.

1.8.9. Prelomi bezubih vilica

Prelomi bezubih vilica se u priličnoj mjeri razlikuju od povreda vilica sa zubima. U starijem

životnom dobu, usljed sklerotičnih promjena, povećana je sklonost ka prelomima na svim kostima,

a posebno na donjoj vilici. To je zato što nakon gubitka svih zuba, postepeno dolazi do potpune

resorpcije alveolarnog nastavka, a potom i do manje ili više izražene atrofije samog tijela donje

vilice. Ukupno smanjenje koštane mase može biti tako izraženo da debljina donjeviličnog korpusa

ima dimenziju obične olovke. U ovakvim slučajevima do preloma može doći i dejstvom sile znatno

slabijeg intenziteta. U slučaju preloma, dislokacija bezubih patrljaka je izražena u znatno manjem

stepenu nego u vilica sa zubima. Rigidni periost bezube vilice ne dozvoljava veću dislokaciju i

djeluje kao neka vrsta splinta. Nedostatak zuba i atrofični greben znatno umanjuju uticaj

muskulature na dislokaciju fragmenata.

Rendgen dijagnostika preloma bezubih vilica je relativno laka, jer ne postoje zubi koji mogu

kamuflirati frakturnu pukotinu. U kliničkoj slici nedostatak zubnih nizova onemogućava da se uoče

eventualni poremćaji okluzije koji često upućuju na tačnu i pravovremenu dijagnozu. Ostali znaci

i simptomi preloma se uglavnom ne razlikuju od preloma vilica sa zubima.

Izbor metode liječenja bezubih vilica zavisi od više faktora. Ukoliko je riječ o prelomima

bez dislokacije fragmenata, a pacijent ima proteze, one se stavljaju i čini se fiksacija običnim ili

elastičnim zavojem. Ukoliko pacijent nema svoje proteze, mogu se izraditi tzv. nedovršene proteze

i izvršiti imobilizacija fiksacionim zavojem (capistrum duplex, Barelov, Bartonov zavoj). Ukoliko

postoji dislokacija fragmenata donje vilice, može se izvršiti manuelna ili hirurška repozicija sa

osteosintezom. Imobilizacija se može postići preko proteze koja ima funkciju udlage i fiksira se za


22

mandibulu putem najmanje tri cirkumferencijalne ligature. Nakon toga se donja proteza povezuje

čvrstom međuviličnom vučom za gornju vilicu ili protezu, ili na neki drugi prigodan način (npr

zigomatiko-mandibularna suspenzija). U slučaju kada pacijent ne posjeduje proteze, izrađuju se

nedovršene proteze, a potom se postupa kao u prethodnom slučaju. Međutim, ove metode imaju

dosta nedostataka i česte su komplikacije, te su posljednjih godina zamijenjene savremenijim i

znatno jednostavnijim. Metoda izbora najčešće je primjena minipločica koje omogućavaju

pacijentu brzu stabilizaciju fragmenata i povratak u normalan život.(9)

2. Liječenje preloma donje vilice

Osnovni cilj liječenja preloma donje vilice je postizanje dobrog anatomskog položaja

fragmenata i uspostavljanje normalne okluzije, jer je ona često odlučujući činilac za ocjenu

izvršene repozicije. Uspostavljanje ponovnog anatomskog integriteta i okluzije su osnovni

preduslovi za normalnu funkciju donje vilice. Izbor metode liječenja fraktura donje vilice ne zavisi

samo od vrste i lokalizacije preloma, opšteg stanja pacijenta, već i od broja i stanja zuba. Metode

liječenja prijeloma donje čeljusti dijelimo na zatvorene (konzervativne) i otvorene (operativne).

Zatvorene metode podrazumijevaju zatvorenu repoziciju i indirektnu imobilizaciju preko

intermaksilarne fiksacije. Otvorene metode podrazumijevaju otvorenu repoziciju i direktnu

fiksaciju fragmenata osteosintezom.(8)

2. 1. Konzervativno liječenje preloma donje vilice

U praksi se najčešće obavlja u tri faze:

I ) prethode mjere

II ) repozicija

III ) imobilizacija.

Prethodne mjere predstavljaju širok dijapazon stomatoloških i hirurških postupaka u cilju

pripremanja povrijeđenog za akt repozicije i imobilizacije. U prvom kontaktu sa povrijeđenim,

nakon anamneze, detaljnim pregledom treba isključiti ili potvrditi ugroženost vitalnih funkcija. S

obzirom na bogatu vaskularizaciju maksilofacijalne regije, krvarenje iz mekih i koštanih tkiva nisu

rijetka i saniraju se mjerama privremene ili definitivne hemostaze. Obavezna je i kontrola


23

prohodnosti gornjih disajnih puteva. Njihova prohodnost može biti smanjena stranim tijelima iz

usta i okoline (izbijeni zubi, proteze, mostovi, krvni ugrušci i dr), ali i zapadanjem jezika kod

kominutivnih fraktura sa defektom bradnog dijela mandibule. U ovakvim slučajevima treba

priručnim instrumentima i manuelno odstraniti strana tijela iz usta i farinksa, a ukoliko je potrebno,

izvršiti i fiksaciju jezika. Pacijent se u ovakvim slučajevima može postaviti u tzv. koma položaj

(na bok ili potrbuške). Kod težih povreda ovog predjela, kod politraume ili udruženih povreda,

potrebno je preduzeti i borbu protiv šoka. Ordiniranje antibiotika širokog spektra u cilju prevencije

infekcije je rutinski postupak, a kod istovremenih povreda i mekih tkiva, obavezna je AT zaštita i

profilaksa uz primarnu obradu rane. Sanacija usta i zuba predstavlja nezaobilazni postupak u okviru

prethodnih mjera, što podrazumijeva uklanjanje mekih i čvrstih naslaga sa zuba, ekstrakcija

gangrenoznih korjenova i zuba, kao i zatvaranje karioznih lezija, najčešće privremenim ispunima.

Problem koji se često javlja u toku ovog postupka je šta učiniti sa zubom u liniji preloma. Zbog

velikog rizika da bude izvor infekcije koja može kompromitovati vrijeme i rezultate liječenja, ovaj

zub treba ekstrahirati. Izuzetak su vitalni zubi bez znaka oštećenja tkiva zuba i očuvane

periodontalne membrane. Po pravilu se ne koriste za imobilizaciju. Ako se prelom liječi

konzervativnim načinom, ekstrakcija i avitalnog zuba u liniji preloma se ne čini ukoliko je to jedini

preostali zub na distalnom fragmentu i ima antagonista u gornjoj vilici. Ovako se postupa u cilju

sprečavanja sekundarne dislokacije kod nepovoljne linije preloma tijela i angulusa mandibule. Da

bi se u ovim slučajevima smanjila mogućnost nastajanja infekcije, pacijent se "pokriva"

antibioticima u toku prve dvije do tri nedjelje liječenja. Čim se formira fibrozni kalus, ekstrakcija

kritičnog zuba se može izvršiti bez opasnosti od sekundarne dislokacije fragmenata.

Repozicija je neizbježna manipulacija koja se radi kod svih preloma sa dislokacijom

fragmenata u cilju njihovog vraćanja u normalnu anatomsku poziciju. Neodvojiva je od

imobilizacije, kojoj obavezno prethodi.

Repozicija može biti:

- Konzervativna: Može se izvršiti manuelno (ukoliko fragmenti nisu uklješteni) ili trakcijom -

najčešće gumenim prstenovima čijom se usmjerenom vučom dislocirani fragmenti dovode u željeni

položaj. Ovo je u praksi najviše primjenjivana metoda. Prije njene primjene potrebno je na zube

gornje i donje vilice postaviti imobilizacione šine sa trnovima. Nakon toga se aplikuju gumeni


24

prstenovi čiji se pravac trakcije može lako usmjeravati. Repozicija fragmenata ovim načinom se

može postići već za nekoliko sati, a najviše za dva do tri dana. Najčešće mjerilo uspješne repozicije

je uspostavljanje normalne okluzije. Međutim, kod pojedinih preloma donje vilice (kondilarni

nastavak i angulus), uprkos dobijene korektne okluzije, fragmenti mogu ostati nereponirani. Iz tih

razloga je kod takvih pacijenata potrebno praviti kontrolne RTG preglede. Ukoliko repozicija nije

uspjela, radi se hirurška intervencija.

- Hirurška repozicija: se čini ukoliko konzervativnim načinom ne možemo dobiti zadovoljavajući

položaj fragmenata, ali je uobičajeni postupak u liječenju otvorenih preloma donje vilice.

Imobilizacija predstavlja skup postupaka kojim se postižu najpovoljniji uslovi za

zarastanje koštanih fragmenata i okolnih mekotkivnih struktura. Predstavlja jedan od najvažnijih

postupaka, kako u toku pružanja prve medicinske pomoći, tako i u definitivnom saniranju preloma.

Imobilizacija ima za cilj da se spriječi povrijeđivanje okolnih mekotkivnih anatomskih struktura

sekundarnog karaktera, smanji bol i mogućnosti naknadnih sekundarnih krvarenja. Isto tako,

direktno utiče na sprječavanje nastanka i razvoja traumatskog šoka. Imobilizacija koja se vrši u

traumatologiji lica i vilica ima svoje specifičnosti u odnosu na druge anatomske lokalizacije,

naročito u izboru i vrstama imobilizacionih sredstava. Postoje, također, određene kontraindikacije

za njenu primjenu:

a) na pacijentima sa povredama skeleta lica i vilica, ako imaju istovremeno i teže povrede CNS

(komatozni bolesnici, kontuzije i kompresije mozga);

b) kod pacijenata koji imaju ili im prijeti asfiksija;

c) pri stanju šoka;

d) pri obimnom krvarenju iz usta, nosa ili digestivnog trakta.

Sve ove kontraindikacije nisu definitivne već samo privremene, odnosno prestaju čim se pacijent

određenim terapijskim mjerama dovede u stanje koje dozvoljava primjenu imobilizacije.

Postoji nekoliko osnovnih uslova koje primjenjeno imobilizaciono sredstvo treba da ispuni:

- da ne dozvoljava pokrete fragmenata;

- da je jednostavno i lako za postavljanje;


25

- da što manje traumatizuje zube i gingivu;

- da je stabilno za predviđeno vreme;

- da omogućava ishranu i održavanje dobre higijene usne duplje.

S obzirom na cilj, vrijeme i mjesto, kao i sredstvo koje se primjenjuje, imobilizacija može biti:

a) privremena

b) definitivna

a) Privremena imobilizacija se izvodi ako ne postoji mogućnost primarnog definitivnog

zbrinjavanja i boljeg, lakšeg transporta. Međutim, ona se može primjenjivati i u uslovima gdje

postoje sve mogućnosti za definitivno zbrinjavanje koje se odlaže zbog teškog opšteg stanja

povrijeđenog ili zbog lokalnih uslova koji nalažu privremeno odlaganje definitivnog zbrinjavanja

(veliki traumatski edemi, infekcija i dr). Pri postavljanju privremene imobilizacije ne treba ići na

repoziciju fragmenata po svaku cijenu, jer može doći do neželjenih komplikacija. Najčešće

primjenjivana sredstva za privremenu imobilizaciju u maksilofacijalnoj regiji su zavoji i žičane

ligature. Zavoji se najčešće koriste za transportnu imobilizaciju.

Najčešće se primenjuju: Barelov, Bartonov zavoj, capistrum simplex, duplex i dr. Često su u

upotrebi i u ratnim i u mirnodopskim uslovima. Privremena imobilizacija žicom se sve manje

koristi. Kod preloma donje vilice bez dislokacije, posebno kod djece, postavljena žičana

imobilizacija može biti i konačna. Postoji znatan broj metoda imobilizacije žicom: Gilmer

(Gilmer), Ajvi (Ivy), Staut (Stout), Rizdon (Risdon) i dr. Sve ove metode mogu biti primijenjene

samo ako postoji većina zuba u vilici, ali i njihovi antagonisti.

b) Stalna imobilizacija se vrši nakon izvršene konzervativne ili hirurške repozicije. U

konzervativnom i kombinovanom konzervativno-hirurškom liječenju preloma donje vilice kao

sredstva za stalnu imobilizaciju se koriste: metalne šine (lukovi) i individualne imobilizacione

naprave (metalni i nemetalni splintovi).

- Metalne šine: Imobilizacija ovim sredstvima predstavlja metodu koja se najviše koristi za

definitivno zbrinjavanje preloma vilica. Imobilizacija preloma povezivanjem obje vilice u

okluzalnom položaju poznata je još kod starih Grka, a naziva se intermaksilarna (IMF), odnosno

mandibulomaksilarna fiksacija (MMF). Od tada do danas razvijene su brojne metode


26

uspostavljanja IMF. Primjenjuju se u paru tako što je jedna glavna i aplikuje se na povrijeđenu, a

druga pomoćna i postavlja se na zdravu vilicu. Šine se vezuju za zube pojedinačnim žičanim

ligaturama. Sredstva za uspostavljanje IMF globalno možemo podijeliti na individualne lukove

(različiti lijevani lukovi, akrilatne ploče po Gunningu itd.) koji se izrađuju prema zubnom nizu

povrijeđenog i opšte primjenjive lukove koji se mogu bez posebne tehnike modelirati prema

vilicama bolesnika, Sauerov luk, Hauptmeyerov luk, Schlamppov luk, Schuhardtov luk itd. Nadalje

možemo ubrojati i metode fiksacije žicom preko pojedinačnih zubi (Ernstova ligatura,

Kazanjianovo dugme, osmica po Ivy-ju, mutiple omče po Obwegeseru).(7)

Slika br. 16. Ernstova ligature. (26) Slika br.17. Osmica po Ivy-ju. (26)

Slika br. 18 Intermaksilarna fiksacija. Slika br.19. Kortikalni vijci sa intermaksilarnom

fiksacijom na modelu.

Slika br. 20 Kortikalni vijci sa intermaksilarnom fiksacijom na pacijentu. (26)


27

Postavljaju se po dva do tri vijka u svaku vilicu, pazeći da budu paralelni, te međusobno

povezuju žicom. Ova se fiksacija može koristiti neovisno o broju i statusu zuba, ali je valja

ograničiti samo na intraoperativnu upotrebu, jer je za bolesnika vrlo neugodna.

Rjeđe metode IMF su :

• nazomandibularna imobilizacija putem parnih kukica po Dal Pontu:

gornja se postavlja dno nosa, a donja oko donjeg ruba mandibule, zatim se

žicom povežu. (Slika br. 22) IMF kukicama po Dal Pontu

Slika br. 22

• MMF gdje se centralno postavljena

perimandibularna žica vezuje na žicu provedenu

kroz spinu nazalis anterior. Ove metode su

podesne kod djece jer mliječni zubi ne

osiguravaju stabilnost lukova. (Slika br. 23). Žice

se fiksiraju periosalno oko mandibule i

transosealno kroz maksilu, a krajevi se povezuju

u IMF. Slika br. 23

• monomaksilarna fiksacija je metoda kojom se imobilizira samo jedna vilica. Po pravilu se

koristi akrilatna lingvalna šina, kod dentoalveolarne traume presvučena preko zuba (ažurirana).

Konzervativno liječenje je vladalo maksilofacijalnom traumatologijom prve polovine dvadesetog

stoljeća, direktna osteosinteza je čak smatrana za vitium artis (Čupar).

• Individualne imobilizacione naprave – splintovi, na osnovu materijala od kojega su

napravljeni, mogu biti metalni i nemetalni.

Metalni individualni splintovi (metalni kep splint) se u našoj zemlji, kao i u većem dijelu

svijeta, ne koriste zbog komplikovane izrade i mnogih loših karakteristika.

Nemetalni, najčešće akrilatni splintovi, indikovani su uglavnom kod vilica sa redukovanim

brojem zuba. Mogu biti jednodijelni ili dvodijelni. Kao akrilatni splintovi mogu se upotrebljavati i


28

parcijalne ili totalne proteze pacijenata. U nekim slučajevima, ako pacijent nije imao ranije

protetske nadoknade, a indikovan je ovaj metod imobilizacije, laboratorijski se izrađuju tzv.

nedovršene proteze koje umjesto zuba imaju akrilatne nagrizne grebenove. Svi ovi akrilatni

splintovi se mogu fiksirati za postojeće zube ili, pak, posebnim cirkumferencijalnim ligaturama za

tijelo vilice. Sve se ove metode u modernoj traumatologiji sve rjeđe koriste. Zamijenjene su daleko

bržim, jednostavnijim i efikasnijim hirurškim metodama liječenja.

2. 2. Hirurško liječenje preloma donje vilice

Konzervativne metode imobilizacije i liječenja preloma donje vilice, uprkos napretku

savremene tehnologije, imaju relativno ograničene mogućnosti. Činjenica je da prelomi donje

vilice sa nepovoljnom linijom preloma i znatnom dislokacijom fragmenata, multifragmentarni

prelomi, prelomi sa defektom kosti i većina preloma bezubih vilica, zahtijevaju operativni pristup,

hiruršku repoziciju i imobilizaciju direktnom interosealnom fiksacijom. Ovo se danas najčešće

obavlja žičanim ligaturama, šrafovima i različitim pločicama.

2.2.1. Osteosinteza

Osteosinteza je hirurški zahvat kojim se spajaju i učvršćuju fragmenti kosti nakon preloma

ili nakon osteotomije. Osnovno načelo osteosinteze je da sile vlaka, kompresije, savijanja i striženja

pretvara u tlačne aksijalne sile na mjestu loma.(27) Pri tom se koriste materijali koji su dovoljno

čvrsti i otporni na sile vlaka i tlaka i koji su naravno biokompatibilni s tkivima u tijelu. Temeljni

principi kod ovakvog liječenja preloma su:

2) mogućnost tačnog namještanja prijeloma,

3) zadržavanje položaja fragmenata dok ne srastu čvrstim kalusom i

4) mogućnost rane rehabilitacije.

Osteosinteza se može obaviti: žicom, vijcima, čavlima, pločama i vanjskim fiksatorom.

2.2.2. Osteosinteza žicom

Otvorena repozicija i ostesinteza može se izvršiti vanjskim, ekstraoralnim pristupom ili

kroz vestibulum intraoralnim pistupom. Vezivanje koštanih fragmenata može se provesti žicom ili


29

različitim metalnim pločicama. Osteosinteza žicom je stara metoda (prema Schwenzeru s početka

19.vijeka), mada je kao i mnoge druge hirurške metode širu primjenu ostvarila tek u eri anitibiotika,

a opularizacija u facijalnoj traumatologiji pripisuje se Miltonu Adamsu.

Osteosinteza žicom u pravilu se provodi ekstraoralnim pristupom submentalnim rezom kod

preloma simfize, submandibularnim rezom kod preloma korpusa, odnosno subangularnim u

preloma angulusa. Žičana ligatura postavlja se na donji rub kao horizontalna petlja ili osmica

(Milton, Dingman, Kazanjian). U pravilu se linearni prelomi povezuju s dvije žice zbog bolje

stabilnosti . Kod kominutivnih preloma vezuju se pojedini fragmenti. Intraoralna osteosinteza

žicom može se primjeniti kod bezubih pacijenata (Dingman i Natvig, Freihofer) ili kod preloma

pristupačnih tehnikom "degloving" (Marlette, Hooley) jer se u dijelu vilice koji nosi zube može

aplicirati samo na donjem rubu vilice.

Osteosinteza žicom ne osigurava stabilnost preloma, te se u pravilu istovremeno koristi i

intermaksilarna, rjeđe monomaksilarna fiksacija. Osteosinteza žicom danas se smatra zastarjelom,

a zbog ekstraoralnog pristupa, potrebe za prolongiranom IMF i ograničene stabilnosti u svijetu je

praktički napuštena. (8)

Danas se u liječenju preloma kosti traži potpuno uspostavljanje funkcije ozlijeđenog

ekstremiteta. Da bi se to postiglo potrebno je slijedeće: brzo zarastanje kosti i sačuvati cjelinu

mekih dijelova. I jedno i drugo se može postići provođenjem stabilne osteosinteze (ili kako autori

kažu, unutrašnje fiksacije) prelomljene kosti.(27) Da bi se postigla stabilna unutrašnja fiksacija

(osteosinteza), moraju se zadovoljiti tri kriterija:

A) anatomska repozicija mora vratiti kost u orginalni oblik

B) mora se postići mehanički stabilno fiksiranje kosti (to se postiže pomoću vijaka, ploča, trakcijom

sa žicama ili širokim intramedularnim čavlima, uz prethodno širenje i ujednačavanje širine

intramedularnog kanala)

C) mora biti očuvana opskrba krvlju fragmenata ili treba biti očuvana mogućnost revaskularizacije

fragmenata.

Ako su osigurana ova tri kriterija, tada nam kost cijeli per primam, to jest bez rendgenski

vidljivog stvaranja kalusa.(28)


30

Hirurški pristup mjestu preloma može biti: intraoralni, ekstraoralni i izuzetno rijetko

kombinovani. Osnovna prednost hirurškog pristupa je što omogućava dobru preglednost

operativnog polja, laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu.

Osteosintezi žičanim ligaturama neki autori daju prednost, jer u većini slučajeva daje

zadovoljavajuću stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije koštanog tkiva i periosta. Ne treba je

uklanjati po završetku liječenja i znatno je jeftinija od ostalih metoda.

Najveći i glavni prigovor ovoj metodi liječenja, kako je i ranije navedeno, je obavezna

dopunska međuvilična imobilizacija. Postizanje veće stabilnosti frakturiranih fragmenata i

nedostaci IMF uveli su u hiruršku praksu osteosinteze različitim pločicama. Jednostavne ili

stabilizacione pločice za osteosintezu, koje su prvobitno zamenjivale žičane ligature više se ne

primenjuju. U potpunosti su zamijenjene mini pločicama i kompresivnom osteosintezom.

2.2.3. Osteosinteza metalnim pločicama

Razvila se ugledom na osteosintezu u području ekstremiteta i u početku su korištene iste

pločice sa onima za osteosintezu metakarpalnih kostiju.(29,30) Uvođenjem u rutinu javljaju se

modifikacije, odnosno pločice specifično namijenjene facijalnoj osteosintezi (Snell, Robinson,

Battersby).(31) U to vrijeme posebna se pažnja počinje pridavati proučavanju biomehanike preloma

i zarastanja što je rezultiralo razvojem novih vrsta pločica i novih tehnika rada.

Kompresivna osteosinteza razvija se 60-tih godina u okviru Arbeitgemeinschaft fur

Osteosynthesefragen (Radne grupe za osteosintezu) i ASIF (Švicarsko udruženje za proučavanje

interne fiksacije) u okviru koje su Luhr (1968) i Spiessl (1972) razvili čitav sistem za kompresivnu

osteosintezu vilica (specifične pločice, pripadajuće vijke i prateći instrumentarij). Temeljna

karakteristika kompresivne osteosinteze su ovalni otvori na pločicama čija je duža os kod nekih

pločica koso položena.U literaturi se za ove pločice uobičajeno koristi skraćenica DCP (dynamic

compression plate). Budući da su ove pločice relativno masivne, razvijena je i verzija s reduciranim

kontaktom s kosti (tzv. LC-DCP, limited contact dynamic compression plate) zbog lakše adaptacije

ploče i bolje vaskularizacije kosti. Ekscentričnim uvođenjem glave vijka se ostvaruje koštani

pomak, odnosno kompresija fragmenata prema frakturnoj pukotini. Kompresija fragmenata

dokazano pogoduje koštanom zarastanju, međutim, nije pogodna za prelome s defektom i zastarjele

prelome s započetom resorpcijom. Ove se pločice mogu postavljati intraoralno i ekstraoralno, ali


31

je zbog masivnosti i posljedične otežane adaptacije intraoralni pristup je kompliciraniji, pa su

prvenstveno namijenjene ekstraoralnoj osteosintezi.

Početkom 70-tih godina razvija se tehnika malih adaptabilnih pločica (Michelet) za koje se

udomaćio naziv minipločice. Tehniku je usavršio i popularizirao Champy, čije se ime danas najviše

vezuje uz mini pločice. Savremena hirurgija danas koristi titanijum minipločice zbog više

prednosti-biokompatibilnosti materijala, magnetne indiferencije i sl. Naravno postoje i resorptivne

minipločice sa većim prednostima u odnosu na opisane - ne iziskuju uklanjanje istih nakon

sanacije, dakle samo jedan operativni tretman, magnet indiferentne, lakše adaptibilne i sl.

Eksperimentalne biomehaničke studije koje su prethodile široj primjeni, provođene su u

Strasbourgu, pa ovu metodu i nazivaju strasburškom osteosintezom. Pločice i vijci konstruirani su

na osnovu biomehaničkih analiza sila koje djeluju na kost donje vilice. Istom analizom utvrđena je

i optimalna pozicija pločica za pojedine lokacije loma. U odnosu na ostale pločice specifičnog su

oblika jer je dio između otvora za vijke sužen čime se smanjuje masa i postiže dobra adaptabilnost

u svim smjerovima. Osteosinteza minipločicama je danas dominantna tehnika u liječenju preloma

donje vilice u cijelom svijetu.

Slika 24. Način postavljanja minivijka kroz minipločicu. Minivijak ima promjer od 2 mm, pa za

bušenje treba koristiti svrdlo promjera 1.5 mm. Preuzeto sa (7)

Zarastanje koštanih preloma pri konzervativnom liječenju i osteosinteze žicom odvija se

per secundam intentionem. Kompresivna osteosinteza omogućava zarastanje per primam

intentionem.

2. 3. Specifičnosti liječenja pojedinih lokacija

2.3.1. Liječenje preloma simfize

Prelome simfize dijelimo, kao i većinu preloma mandibule, na jednostavne i kompleksne.


32

2.3.1.1.Jednostavni prelomi

Kod jednostavnih preloma simfize ne nastaju deformacije, te se terapija svodi na IMF i

otvorenu hiruršku terapiju. IMF se smatra alternativom otvorenoj terapiji (Slika br. 25). Indicirana

je kod manjih fraktura bez ili uz minimalni pomak, kod pacijenata koji odbijaju operaciju, pri

stanjima u kojima nema pristupa hirurškoj terapiji i u stanjima koja onemogućuju operaciju. To su

veliki hematomi i edemi, teški poremećaji krvi i krvnih stanica, terapija antikoagulansima koja ne

može biti prekinuta i pacijenti koji nisu sposobni podnijeti opću anesteziju.

Slika br.25 Intermaksilarna fiksacija. Preuzeto: (32)

Otvorena hirurška terapija nudi nekoliko terapijskih mogućnosti. (19)

Tehnika dvaju kompresijskih vijaka (lag screw)

Primjenjuje se kada anatomija dopušta (debljina kortikalisa i zavijenost), i to kod ravnih i

kosih preloma. (Slika br.26) Prednosti su brza aplikacija i stabilnost, odlična fiksacija nakon dobre

repozicije, niža cijena u usporedbi s drugim metodama i nevidljivost, jer se vijci nalaze unutar

kosti. Nedostatak je teško uklanjanje vijaka. (19)

Slika br.26 Fiksacija dvaju kompresijskih vijaka. Preuzeto:(32)

Tehnika fiksacije pločicom i kompresijskim vijkom

Indicirana je kod kosih i sagitalnih fraktura kada nije moguća aplikacija dvaju vijaka. Alternativa

su dvije minipločice. (Slika br. 27) (33)


33

Slika br. 27 Fiksacija kompresijskim vijkom i pločicom. Preuzeto: (32).

Tehnika dviju pločica

Moguće je primijeniti kod svih lakših fraktura u anteriornom području (Slike br. 28). Prednosti su

brzo postavljanje, cijena i jednostavnost. (19, 17)

Slike br. 28 Fiksacija dvjema pločicama. Preuzeto sa: 8,32

2.3.1.2. Kompleksni prelomi

Etiologija su teške prometne nesreće. Najučestaliji entiteti su fraktura simfize s

odlomljenim trokutom (Slika br. 29) i fraktura s mnogo ulomaka (Slika br.30). Terapijske

mogućnosti su IMF, koji je indiciran kao i kod jednostavnih fraktura, i otvoreni (hirurški) pristup.

Kod fraktura s odlomljenim trokutom primjenjuje se metoda dviju pločica i metoda

rekonstrukcijske pločice. (32)

Slika br. 29 Fraktura s odlomljenim bazalnim Slika br. 30 Fraktura s mnogo odlomljenih

trokutom. Preuzeto sa: (32) ulomaka. Preuzeto sa: (32)


34

Tehnika dviju pločica

Primjenjuje se kad je metoda rekonstukcijske pločice prekomplicirana i u situacijama kada je

potrebna kontrola položaja vrha odlomljenoga trokuta. (19, 17) (Slika br. 31)

Slika br.31. Tehnika dviju pločica. Preuzeto sa: (32).

Slika br.32. CT snimak preuzet sa (78).

Tehnika rekonstrukcijske pločice

Smatra se najboljom i najpredvidljivijom metodom. Frakturi se pristupa kroz postojeću laceraciju,

ako postoji, submentalno ili intraoralno. (32). Frakture s mnogo ulomaka zahtijevaju load-sharing

rekonstrukcijske pločice. (34) ( Slika br. 33)

Slika br. 33 Tehnika rekonstrukcijske pločice. Preuzeto: (32).


35

2.3.2. Liječenje preloma tijela donje vilice

2.3.2.1. Jednostavni prelomi tijela donje vilice

Liječenje je uglavnom hirurško, no u obzir dolazi i IMF, te samo praćenje toka cijeljenja

bez terapije (rijetko je indicirano zbog pterigomaseteričnog vlaka). Ako se ispune sljedeći uvjeti,

nije potrebno hirurško liječenje: prelom bez dislokacija i bez mobilnosti fragmenata, stabilna

okluzija, kontinuitet mekih tkiva, izbjegavanje ikakvih napora i sporta, pridržavanje dijete i dr.

IMF dolazi u obzir kao i kod preloma simfize. Hirurški se primjenjuju tehnike kompresijskih

vijaka, minipločice, dvostruke pločice i tehnika velike pločice. Pristup frakturi isti je kao i kod

preloma simfize, uz dodatak submandibularnog pristupa. (19) Kompresijski vijak koristi se kod

kosih i sagitalnih preloma koji nisu česti u ovom području. Tehnika jedne minipločice koristi se pri

jednostavnim prelomima u slučajevima kada pacijent ima stabilnu okluziju, kontinuitet mekih tkiva

i minimalni pomak ulomaka koji ne zahtijevaju novo namještanje (reponiranje).

Tehnika dviju pločica indicirana je kod jednostavnih preloma u slučajevima ozubljenih

pacijenata. Pruža bolju stabilnost u odnosu na minipločice. Izrazito je dobra kod rubnih fraktura

tijela (u području ugla i simfize) donje čeljusti. Tehnika jedne velike pločice primjenjuje se iznimno

zbog kompleksnog pristupnog reza. Velike pločice djeluju na principu load-bearing i tako

premošćuju frakturnu pukotinu i time uklanjaju silu s fragmenta na fragment. Koriste se kod

inficirane rane, kasnog dolaska u bolnicu, pseudoartroze, atrofija i uvijek kad su potrebne

maksimalna stabilnost i čvrstoća. (32)

2.3.2.2.Kompleksni prelomi tijela donje vilice

Ovaj tip fraktura uključuje multiple frakture tijela mandibule uz redovito zahvaćanje

alveolarnoga grebena i zubi. Liječenje se svodi na veliku load-bearing rekonstrukcijsku pločicu.

Fiksira se s najmanje 3 do 4 vijka sa svake strane frakture. (Slika br.34 ) (32, 34)

Slika br.34. Velika load-bearing rekonstrukcijska pločica (jaka ploča koja preuzima

cjelokupno opterećenje žvačnih sila za vrijeme cijeljenja) Preuzeto: (32).


36

2.3.3. Liječenje preloma ugla i uzlaznog kraka donje vilice

Prelome uzlaznoga kraka i angulusa često prate i prelomi kontralateralne strane donje

čeljusti i kondila.(19) Nedavno provedeno istraživanje pokazalo je povećanu incidenciju preloma

ugla ukoliko postoji i impaktirani treći kutnjak.(35) Ugao donje vilice čini slabu tačku, jer je kost u

području uzlaznoga kraka i tijela znatno deblja. (36) Terapijski u obzir dolaze promatranje, IMF i

hirurške tehnike. Linearni, nedislocirani prelomi uzlaznog kraka praktički ne zahtijevaju

imobilizaciju, jer je taj dio mandibule "imobiliziran" mišićima. Dovoljna je tekuća dijeta 4-6

sedmica. Prelomi uzlaznog kraka sa dislokacijom i kominutivni prelomi su indikacija za

osteosintezu, a izbor terapije je ekstraoralni subangularni pristup. (8) (Slika br.35)

Slika br.35 preuzeto sa: (8)

2.3.3. 1. Tehnika fiksacije žicom

Je jednostavna metoda koja zahtijeva i IMF od 5 do 6 sedmica. Primjenjuje se kad fiksacija vijkom

i pločicom nije moguća i kad postoji opasnost od rotacije uzlaznog kraka zbog djelovanja mišića.

(Slika br. 36) (32, 37)

Slika br.36 Kombinacija IMF i fiksacije žicom. Preuzeto: (32)

2.3.3. 2. Tehnika minipločicama

Tehnika jedne minipločice koristi se kod jednostavnih fraktura, dok je u drugim slučajevima

indicirano više pločica. Postavljaju se monokortikalno. Jedna se pločica postavlja superiorno, a

druga inferiorno i lateralno (Slika br.37). Tehnika je indicirana kod bilateralnih fraktura pri kojima


37

jedna fraktura mora biti rigidno fiksirana i kod fraktura donje čeljusti udruženih s frakturama

srednjeg lica (Le Fort 1, 2 i 3). (19, 37) Tehnika rekonstrukcijske pločice indicirana je kod infekcija

i pri neuspjehu ostalih tehnika. Tehnika je izbora kod terapije fraktura atrofične kosti. To su load-

bearing pločice. (35, 37)

Slika br.37 Tehnika osteosinteze minipločicama. Preuzeto sa: (32)

2.3.4. Liječenje fraktura kondila

Prelom artikularnog nastavka bezubih vilica liječi se tečnom dijetom tokom 4 sedmice (čak

i ako je obostran). Kod ostalih pacijenata se najčešće liječi IMF. Kod jednostranih preloma je

dovoljno 7-10 dana imobilizacije (Bradley), obostrani intrakapsularni prelomi se imobiliziraju 2

sedmice, a ekstrakapsularni 3 sedmice. Duža fiksacija može rezultirati prolongiranim trizmusom

pa čak i ankilostomom. O tome treba voditi računa pri višestrukim prelomima mandibule, kod kojih

je pogođen i kolum, da se zbog imobilizacije druge lokalizacije ne imobilizira predugo, odnosno

ako je jedna od lokalizacija kolum, na drugoj se preporučuje osteosinteza. Nakon skidanja fiksacije

potrebno je pravovremeno započeti s vježbama otvaranja usta (Bradley), kod prolongiranog

trizmusa uz otvarač.

Otvoreno liječenje preloma artikularnog nastavka indicirano je u slučajevima

subkondilarnih dislociranih preloma, luksacionih preloma (Raveh 1989) i ukliještenih preloma s

malokluzijom (Takenoshita, Zide).(8)

Od otvorenih metoda koriste se metode osteosinteze pločicama uz različite tehnike pristupa.

Prednost tehnike ekstraoralnog (submandibularni, retromolarni i facelift) pristupa jest dobro

prikazivanje defekta i dobro reponiranje s fiksacijom. (Slika br.38)

Tehnika intraoralnoga pristupa dobra je zbog izbjegavanja eksternog ožiljka i zbog

smanjene mogućnosti intraoperativnog ozljeđivanja ličnog živca (lat. n. facialis). (38) Nedostatak


38

intraoralne tehnike jest teško prikazivanje frakture. Stoga se primjenjuje i tehnika endoskopski

asistiranog prikazivanja frakture. (19, 39)

Slika br.38 Osteosinteza artikularnog nastavka subangularnim pristupom Preuzeto sa: (8)

Istraživači sa Odjela za maksilofacijalnu hirurgiju Univerzitetskog kliničkog centra Wuhan

u Kini ističu da su kliničari suočeni s teškim izborom da li se odlučiti za hirurško liječenje kondilnih

fraktura ili ne. Tradicionalni tretman kondilnih preloma zagovarao je nehirurško liječenje,

uključujući intermaksilarnu fiksaciju i međusobnu vuču. Posljednjih godina, s razvojem rigidne

unutarnje fiksacije, otvorene repozicije i tehnika interne fiksacije dobro su se primjenjivali u

liječenju kondilnih fraktura i dobivaju optimistični terapeutski učinak.

Sve više i više pacijenata s kondilnim prelomom se savjetuje da se podvrgnu hirurškom

liječenju. Međutim, hirurško liječenje ponekad uzrokuje neke neugodnosti i komplikacije

pacijentima. U ovoj studiji je rađena meta-analiza poređenjem djelotvornosti hirurškog zahvata

otvorene repozicije i fiksacije s nehirurškim liječenjem kondilnih preloma kako bi se dala referenca

za kliniku. Uključeno je 859 bolesnika iz trinaest literarnih izvora. Ukupno 409 bolesnika

podvrgnuto je hirurškom, a 450 pacijenata podvrgnuto je nehirurškom liječenju.

Zaključak analize je da hirurško liječenje ima značajne prednosti u poboljšanju

maksimalnog otvaranja usta kao i okluzalnog odnosa i nema značajnu statističku razliku u pojavi

bolova u zglobu nakon tretmana, simetrije lica i statusa mandibularne aktivnosti u dvije skupine.

Hirurško liječenje je predloženo za bolesnike starije od 16 godina s niskim položajem kondilnih

preloma, teškim pomicanjem, dislokacijom i malokluzijom. Zglobna bol, mandibularna aktivnost,

simetrija lica nakon tretmana i utjecaj na razvoj čeljusti ne bi se trebali koristiti kao faktori koji

utiču na odabir metoda liječenja. (40)


39

2.3.5. Liječenje fraktura atrofične bezube kosti

Ovo su vrlo komplicirane frakture donje čeljusti. Zbog atrofije kost se teško reponira i

fiksira. Većinom se primjenjuju tehnika repozicije žicom, rekonstrukcijska i minipločica te vanjski

fiksator. (Slika br. 39) (19)

Slika br.39 Terapija vanjskim fiksatorom. Preuzeto sa: (32)

2.3.6. Liječenje fraktura processusa coronoideusa

Čine ukupno 1 do 2% svih fraktura mandibule. Ako je frakturiran muskularni nastavak,

obavezno treba pregledati zigomatičnu kost i luk. Terapija najčešće nije potrebna.(18,32) Ovi prelomi

liječe se isključivo tekućom dijetom čak i kada su dislocirani. Imobilizacija može samo rezutirati

trizmusom. U slučaju prolongiranih smetnji u kretnjama vilica, indicirana je intraoralna ekstirpacija

odlomljenog segmenta i rana primjena aktivatora (otvarača na pero).(8)

3. Komplikacije

Budući da je mandibula jedina pomična kost na licu, procjena neuspjeha je relativno

mjerljiva. Neuspjeh liječenja preloma mandibule može biti posljedica kompleksnosti ozljede,

greške tokom hirurškog postupka, infekcije ili nepridržavanja postoperativnih smjernica.

Posljedice komplikacija mogu biti izražene kao poremećaj tj. odstupanje od anatomske morfologije

(kozmetički problem), ili kao nemogućnost obavljanja funkcije. Nažalost, stupanj komplikacija

relativno je visok. (19)

Komplikacije liječenja se mogu javiti u ranom, kasnom postoperativnom toku i u kasnijem

praćenju bolesnika. Najčešće rane komplikacije su krvarenje (Mehrotra), hematom, jaki edem, loš

položaj nakon rigidne osteosinteze i infekcija kao rana komplikacija. Većina ovih komplikacija

zahtijeva neku vrstu intervencije (reoperaciju, terapiju).

Od kasnih postoperativnih komplikacija (15-30 dana) infekcija mekog tkiva je najčešća.


40

Kao kasne komplikacije u praćenju smatramo one koje se javljaju (ili perzistiraju) 4 ili više

sedmica nakon operacije, odnosno kada je zarastanje preloma trebalo već uslijediti. Kod bolesnika

s IMF te se komplikacije u pravilu uočavaju tek nakon skidanja fiksacije. Malokluzija se može

javiti nakon skidanja IMF u bolesnika s konzervativno liječenim prelomima donje i gornje vilice

usljed vuče mišića i ožiljka, kao i pomaka u TMZ. Kasna pojava ovih komplikacija otežava njihovu

evaluaciju i liječenje.(7) Zbog kasnih komplikacija uspjeh liječenja može se evaluirati tek nakon 6

mjeseci od ozljede, a ako se zbog komplikacija vrše sekundarne operacije, vrijeme procjene

uspjeha liječenja produžava se na 12 mjeseci. Ocjenjivati uspjeh liječenja je vrlo složeno, te mnogi

kao mjerilo koriste i mišljenje samog bolesnika (Stoll, Uglešić, Brackman). Problem je i

registriranje komplikacija, jer nastaju u periodu kad bolesnik više ne boravi u bolnici, pa je zbog

manjkave medicinske dokumentacije i/ili loše registriranog praćenja često najsloženiji dio

evaluacija uspjeha liječenja, osobito ako se provodi retrospektivno.

Postoperativne i kasne komplikacije u liječenju preloma donje čeljusti su upala mekog tkiva

(4%-14.5%), upala koštanog tkiva (0.5%-2.6%), odloženo cijeljenje (0.5%-2.6%), pseudoartroza

(0.4%-1%) , malokluzija (1%-2.2%) i fibrozna ankiloza (1%). (8)

3.1. NEZARASTANJE ILI ZAKAŠNJELO ZARASTANJE

Zakašnjelo zarastanje, prema definiciji je produženo zarastanje do kojeg će ipak doći bez

potrebe za dodatnom operacijom. U praksi, zakašnjelim zarastanjem smatramo situaciju u kojoj do

zarastanja nije došlo unutar 2 mjeseca od operacije (Slika br. 40). Uzroci su infekcija, mobilnost

fragmenata, atrofija, starija životna dob, sistemske bolesti i dr. Incidenca je manja kod rigidne

fiksacije nego kod nerigidne.

Nesrastanje je potpuni neuspjeh terapije i iziskuje novu operaciju. Uzrocima se smatraju

mobilnost i infekcija, dok su predisponirajući čimbenici velika frakturna pukotina i razmak među

fragmentima, starost, otvorena rana, sustavne bolesti i nekroza tkiva. (Slika br. 41) Više od 33%

slučajeva nezarastanja su propraćeni infekcijom. Terapija se sastoji od ponovnog otvaranja rane,

čišćenja nekrotičnih dijelova, ponovnog uspostavljanja okluzije, korištenja autolognih koštanih

graftova, uglavnom s criste iliace, te rigidne fiksacije pločicom promjera 2,4 mm. (Slike br. 42, 43)

(19,41)


41

Slika br. 40 Nesrastanje vidljivo 6 sedmica nakon operacije. Preuzeto sa: (32)

Slika br. 41 OPG desno područje korpusa mandibule (bijela tačkasta crta) prije revizije liječenja.

Slika br. 42: (a) Intraoperativno prikazan stabiliziran prelom sa nesrastanjem nakon debridmana

krajeva frakturne linije i primjene Targobone® u desnoj korpusnoj regiji donje čeljusti. (b)

Postoperativni panoramski film pokazuje prošireni razmak između dijelova mandibularnih kostiju

nakon debridmana krajeva frakturne linije.

Slika br. 43 OPG nakon 24 sedmice posmatranja pokazuje zadovoljavajuću regeneraciju kostiju.

Preuzeto sa: (42)


42

3. 2. POGREŠNO ZARASTANJE I MALOKLUZIJA

Asimetrija i malokluzija glavni su predstavnici ove skupine komplikacija. Malokluzija se

pojavljuje u 0 do 4,2% slučajeva. (Slika br. 44) Uzroci su loše intraoperativno uspostavljena

okluzija, nesaradnja pacijenta, pogrešna upotreba rigidnih osteosintetskih fiksatora, pogrešno

namještanje slomljenih ulomaka, nemogućnost procjene pacijentove habitualne okluzije (okluzija

se ne namješta u I klasu po Angle-u), loša primarna stabilnost. Terapija se sastoji od detekcije

uzroka, okluzalna prilagodba, ekstrakcijom zuba, pokušaja ortodontskog ispravljanja malokluzije,

protetskom rehabilitacijom, osteotomijom, ortognatskom hirurgijom, rekonstruka aloplastičnim

TMZ ili kombinacijom tih opcija.

Kod osteotomije se poduzima kotrolirano lomljenje pogrešno srasle kosti, modelacija

rubova, novo pozicioniranje fragmenata u pravilan položaj, uspostavljanje ispravne okluzije (ne

klase I po Angle-u) i rigidne fiksacije. Kod većih zahvata indicirana je i transplantacija koštanoga

tkiva s crista iliacae. (19, 41)

Slika br. 44 Malokluzija 8 sedmica nakon operacije. Preuzeto: (32)

Stepen malokluzije uveliko ovisi i od vrste povrede. Naprimjer, jednostrani kondilni

prelomi obično rezultiraju ipsilateralnim prematurnim kontaktom i kontralateralnim otvorenim

zagrizom stražnjih zuba. Mandibularna linija se pomjera na stranu preloma tokom otvaranja zbog

nepravilnog povlačenja kontralateralnog lateralnog pterigoidnog mišića (Slika br. 45).

Slika br. 45 (A, B) Malokluzija nakon kondilarne frakture, kasnije se pojavljuje ukršteni zagriz na

strani preloma i elongacija kliničke krune zuba na suprotnoj strani.


43

Ako se tretira u početnoj fazi, anatomsko reponiranje kondilnih fraktura može se postići hirurškim

zahvatom, što rezultira bližom uspostavom prije povrede prisutne okluzije spram rezultata

nehirurškog ili zatvorenog liječenja.(43) Što je veća dislokacija kondilnog preloma, više prilagodbi

je nužno za ponovno uspostavljanje pretraumatskog okluzalnog odnosa.(47)

Ellis i Throckmorton su 2000 godine proučavali 137 bolesnika s jednostranim kondilnim

prelomima od kojih je 77 liječenih nehirurški i 65 tretiranih hirurškim zahvatom.(44) Pacijenti

liječeni nehirurški imali su znatno veći postotak malokluzije u odnosu na pacijente liječene

hirurškim zahvatom pomoću mini dinamičkih kompresijskih ploča za fiksaciju. Dok je većina

kondilnih preloma bila tretirana nehirurškim pristupom, uočena je učestalost posttraumatske

malokluzije od 1,4 do 13%.(45,46) Bilateralne kondilne frakture u većini rezultiraju malokluzijama

koje karakterišu prednji otvoreni zagriz. Neki autori ukazuju da će nakon hiruškog postupka kod

17 do 19% pacijenata biti prisutna prelazna malokluzija, od 4 do 8% zahtijeva ispravke s

okluzalnom prilagodbom, a 0,5 do 3% zahtijeva sekundarni hirurški zahvat. (48)

Becking i suradnici su tretirali 15 pacijenata s kasnim jednostranim kondilnim frakturama

i malokluzijama, među njima četiri pacijenta su imali kasni bilateralni kondilni prelom i prednji

otvoreni zagriz, s Lefort I maksilarnom stražnjom impakcijom, osteotomijom mandibularnih

ramusa (jednostrano ili bilateralno, ovisno o težini asimetrije). (49) (slika br. 46) Uz minimalno

praćenje od 1 godine, u svim je slučajevima zabilježena stabilna okluzija. Međutim, obnavljanje

visine mandibularnog ramusa nije postignuto ovom metodom. Ponovno uspostavljanje visine

ramusa može se postići s bilateralnim osteotomijama donje čeljusti, ali povećanom stopom recidiva

u poznijem životnom dobu. (50, 51, 52, 53)

Slika br. 46 LeFort I maksilarna osteotomija i bilateralne mandibularne osteotomije ramusa za

liječenje asimetrije i stare malokluzije lijeve subkondilarne frakture mandibule. (A, B)

Preoperativne, (C, D) postoperativne slike. Preuzeto sa (62)


44

3. 3. INFEKCIJA

Najčešća komplikacija koja se, prema nekim autorima, pojavljuje u čak 32% slučajeva.(41)

Rizik je povećan ako je riječ o frakturama u kojima nalazimo komunikaciju između usne šupljine

i same kosti (otvorene frakture).(19) Od ostalih uzroka navode se nekrotična pulpa, loša oralna

higijena, nekrotična kost, pomičnost fragmenata, loše hlađenje prilikom preparacije kosti (termička

oštećenja), zub u frakturnoj pukotini, dob, neki lijekovi i dr. Klinički nalaz podrazumijeva eritem,

edem, apsces, fistulu, osteomijelitis i rijetko nekrotizirajući fascitis (19,54) (Slika br. 47)

Slika br. 47 Preuzeta sa 55

Faktore rizika za razvoj infekcija možemo klasifikovati na:

1. Faktore od strane pacijenta:

• starenje povezano sa sistemskim bolestima

• zloupotreba supstanci, kao što su pušenje i alkohol

Smatra se da pušenje ima značajnu ulogu u razvoju infekcije, dehiscencije rana i

kompromitiranoj regeneraciji koštane srži. Zabilježeno je da usporava cijeljenje kostiju,

nepovoljno utiče na mineralnu gustoću kostiju, pa čak povećava rizik od osteomijelitisa. Negativni

učinak alkohola na liječenje kosti dobro je poznat zbog slabije ishrane.

2. Vrijeme proteklo između prijeloma i liječenja

U određenim situacijama, odgođeni "medicinski tretman" može povećati učestalost

infekcije.

3. Zub u liniji frakture


45

Čak i kod klinički zdravih zuba, kontaminacija se može desiti kroz uključeni parodontalni

ligament. Alveola predstavlja veliki kanal za bakterijsku invaziju, što je obično teško kontrolirati,

posebno kada se koristi MMF. Većina hirurga se slaže s konceptom uklanjanja zuba samo ako je

prisutan gubitak vitalnosti, prelom korijena, rasklaćenje zuba ili ometanje smanjenja prelomne

pokotine ili smetnje okluzije.

4. Konzervativna ili hirurška repozicija

Konzervativna metoda je povezana s nižim postotkom komplikacija. Veća učestalost

postoperativnih komplikacija s otvorenim redukcijama pripisana je izlaganju mjesta loma usnoj

šupljini. Veće traumatske ozljede obično zahtijevaju više invazivnih hiruških zahvata sa širokom

izloženosti, što smanjuje vaskularnost usljed periostalne elevacije i povećava mogućnost

dehiscencije i kontaminacije rana.

5. Rigidnost pričvršćenja

Pokazalo se da je neodgovarajuća stabilnost i interferencijska mobilnost povezana s većom

tendencijom infekcije. Poznato je da nestabilnost preloma usporava ozdravljenje kostiju kroz

interferiranja s proliferacijom kapilara unutar frakturne pukotine. Labavo postavljeni unutrašnji

uređaj za učvršćivanje djeluje kao strano tijelo i stoga uzrokuje infekciju. Slijedom toga, pogreške

koje proizlaze iz slabe prilagodbe ploča, bušenje vijčanih otvora ili postavljanja vijaka mogu

rezultirati mobilnošću fragmenata što povećava rizik od infekcije. Ravnoteža između mikropokreta

i makropokreta zapravo određuje hoće li se stimulirati ili destimulirati angiogeneza.

Za uspješno liječenje materijal za osteosintezu mora osigurati adekvatnu stabilnost koja kontrolira

interfragmentarne pokrete, ali ne u potpunosti ako nije drugačije nužno. Interfragmentarni mikro

pokreti pomažu cijeljenju preloma poticanjem vanjskog stvaranja kalusa.

Terapija podrazumijeva snimanje magnetne rezonancije (MR) i CT-a da bismo isključili

širenje upale u područje vrata i medijastinuma. Nakon toga slijedi incizija i drenaža gnojnog

sadržaja. Ordiniraju se antibiotici širokoga spektra sve dok ne dođe nalaz biograma. Ako je zub

uzročnik, zub se vadi. Ako je pak potrebno, vadi se osteosintetska pločica, ukloni se nekrotično

tkivo, nanovo stabiliziraju rubovi i rigidno se fiksiraju fragmenti. (19, 54)


46

3. 4. ANKILOZA

Najstrašnija komplikacija posttraumatske temporomandibularne (TM) ozljede je

kraniomandibularna ankiloza (Slika br. 48). Riječ je o komplikaciji pri kojoj dolazi do sjedinjenja

kondila i kosti glenoidalne udubine (fossa glenoidalis). U odrasloj populaciji se manifestira kao

nemogućnost odgovarajućeg otvaranja usne šupljine, kasnije propraćena poteškoćama u

održavanju oralne higijene, žvakanju i govoru, kao i psihosocijalnoj boli. (57)

Slika br. 48 CT slika: kraniomandibularna ankiloza. Preuzeta sa 56

Kada se ankiloza TMZ javlja u periodu djetinjstva, može usporiti razvoj mandibule i voditi

do deformacija kao što su asimetrija lica, mikrognatija, deformitet lica oblika ptice - retrognatizam,

stvoriti malokluziju i pogoršati postojeće psihološke poremećaje. (58, 59, 60)

Češće se javlja kod djece i povezana je s intrakapsularnim prelomima i imobilizacijom

mandibule, a jedan od mogućih razloga je preduga imobilizacija kod frakture kondila. Najčešće

prihvaćena etiologija je intraartikularno krvarenje, što dovodi do abnormalne fibroze i konačno

ankiloze. Faktori koji doprinose razvoju anksiloze su; mjesto i vrsta frakture, dob osobe u vrijeme

ozljede, trajanje MMF-a i opseg oštećenja diska. Sagitalni i kominutivni kondilarni prelomi

predstavljaju predisponirajući faktor za ankilozu TMZ, a dislokacija zglobnog diska igra ključnu

ulogu. Rana hirurška intervencija za premještanje diska se pokazala uspješnom za ankilozu TMZ

izazvanu ranom traumom. (61)

Hirurški pristup tim pacijentima pokazao se teškim, što se očituje brojem modaliteta

liječenja i kontroverzi oko ove teme. Dijapazon postojećih metoda liječenja kreće se od jaznih

artroplastika (gap artroplasty) s aloplastičnim ili autogenim presađivanjem (costochondral

grafting), distrakcijskom osteogenezom (distraction osteogenesis) i totalnom zamjenom zgloba

(total joint replacement). (62,63,64,65)

Većina autora je saglasna da CT daje vrhunsku razlučivost i najbolju procjenu sjedinjenja.

Osim toga, može kombinovati s angiografijom kako bi se bolje razgraničile vaskularne strukture.


47

MR ne pruža dodatne informacije u ovom slučaju. Nedavno je nekoliko autora izvijestilo o upotrebi

CT navigacijskih sistema za preoperativno planiranje i precizno hirurško usmjeravanje u toku same

operacije. (Slika br. 49, figure 1,2,3,4,5) (66)

Slika br. 49 Tretman ankiloze s totalnom zamjenom zglobova.

(A) Preoperativno maksimalno incizalno otvaranje. (B) profil

preoperativnog bolesnika. (C) Preoperativna kompjuterizirana

tomografija koja prikazuje bilateralnu temporomandibularnu

zglobnu anksilozu. (D) Postoperativno maksimalno incizalno

otvaranje. (E) Postoperativni profil bolesnika. (F) Postoperativni

ortopantomogram (OPG) s Lorenzovom

temporomandibularnom zglobnom protezom.


48

Ciljevi liječenja zglobne rekonstrukcije bi trebali biti odgovarajuće otvaranje usta za žvakanje i

govor, obnavljanje simetrije lica i smanjenje boli. Dodatni zahtjevi za pedijatrijskih pacijenata

uključuju maksimiziranje potencijala rasta i procjenu dodatnih korektivnih hirurških postupaka.(14)

3. 4. 1. Klasifikacija

Imobilnost TMZ rezultat je uglavnom kombinacije fibroznih, hrskavičnih, fibro-koštanih i

koštanih spojeva. Najčešće prihvaćena klasifikacija ankiloze TMZ je po Sawhneyu (1986), koja

podrazumijeva četiri vrste patoloških promjena.(67)


49

Tip 1 podrazumijeva gustu vlaknastu adheziju koja okružuje zglob i spuštanje kondilne glave.

Tip 2 uključuje spljoštenu ili deformiranu kondilarnu glavu, u neposrednoj blizini zglobne površine

i očigledna, ali ograničena, koštana fuzija vanjske prednje ili stražnje površine.

Tip 3 podrazumijeva koštani most od donje čeljusti do zigomatičnog luka, sa dislociranom

zglobnom glavom koja se fuzioniše sa medijalnom stranom ramusa ili prisustvo atrofije kondilne

glave.

Kod tipa 4 najčešći uzorak čini veliki blok koštane mase koji u potpunosti zamjenjuje uobičajenu

zglobnu arhitekturu.

Prema klasifikaciji ankiloze TMZ predloženi protokol liječenja po Sawhneyu, za ankilozu

tipa I bio je oslobađanje fibroznog tkiva ili resekcija glave kondila s koštano-hrskavičnim

presatkom (costochondral graft CCG) i temporalnim miofascijalnim režnjem (temporalis

myofascial flap - TMF).

Za ankilozu tipa II lateralna koštana fuzija se resecira, dok se netaknuti rezidualni

kondilarni fragment dislociran medijalno ne tretira. Operacija je imenovana "Lateralna

artroplastika" (LAP). TMF ili maseterični mišićni režanj (MMF) bio je korišten kao barijera u

bočnom razmaku između TMZ udubine i mandibularnog ramusa. Ako je medijalni kondilni

fragment bio premalen da bi nosio teret, bio bi reseciran zajedno s koštanom masom. Zglob bi se

rekostruirao s CCG i TMF ili MMF. (68,69,70,71)

Za ankilozu tipa III i IV koštane fuzije se potpuno uklanjaju i zglob se rekonstruiše pomoću

CCG i TMF ili MMF. Autogeni koštani graftovi uključuju avaskularne i vaskularne transplantate:

1. različite avaskularizirane slobodne autogene koštane graftove iz tibije ili klavikule,

sternoklavikularnog zgloba, cristae iliacae, metatarzalne kosti ili metatarzofalangealnog

zgloba,

2. autogeni vaskularni transplantati iz rebra, cristae iliacae ili tibije.

Još jedan resurs za rekonstrukciju TMZ je zamjena zgloba aloplastičnom protezom. Zahvaljujući

razvoju tehnologije i materijala, detaljan prikaz 3D CT i priprema stereolithografskih modela je

omogućilo izradu individualnih proteza za svakog pacijenta. (Slika br.50) (67, 72)


50

Slika br.50 Stereolithografski model

Klasičnim pristupom, autogeno tkivo trebalo bi se koristiti u liječenju razvojnih i

funkcionalnih poremećaja koji prate ankilozu TMZ kod djece. Teoretski, autogeni graftovi trebaju

rasti zajedno s pacijentom. U praksi, posthirurški učinak graftova uključuje neželjene pojave kao

što su resorpcija, nepredvidljiv rast, sekundarna asimetrija, pa čak i reankilozu.

Liječenje pomoću TMZ proteza treba uzeti u obzir kod ozbiljnih anatomskih i

funkcionalnih poremećaja TMZ, neuspjele prijašnje terapije korištenjem slobodnog koštanog

transplantata, rekurentne ankiloze ili nepredvidljivog rasta. Iako se individualna rekonstrukcija

TMZ CAD / CAM sistemom čini vrlo skupim vidom liječenja, njegov ukupni dugoročni trošak

često je jednak ili manji od autogene rekonstrukcije TMZ-a.

Najrazornija komplikacija za bolesnike nakon zglobne rekonstrukcije je reankiloza. Obično

je najprikladnija opcija za ove pacijente dodatna hirurška intervencija, bilo s istom

rekonstruktivnom metodom ili uključenje drugih opcija, ovisno o individualnim potrebama

pacijenta. Za pacijente koji su doživjeli višestruke reankiloze, unatoč odgovarajućim

intervencijama, terapija zračenjem je preporučena metoda liječenja.(73)

3. 5. POREMEĆAJ RASTA MANDIBULE

Asimetrični rast mandibule je zapažen kod oko 25% djece koja su zadobila kondilne

frakture. (74) (Slika br. 51)

Smatra se da razvoj mandibularne asimetrije uzrokuje ozljeda kondilne hrskavice ili

poremećaj funkcije usljed ankiloze i hipomobilnosti. Generalno govorimo o funkcionalnim

poremećajima i estetskim deformacijama. Ako je rast poremećen, smanjena je visina ramusa na

strani traume, što rezultira kraćom donjom trećinom lica, dok neaficirana strana raste normalno.

Posljedično, brada odstupa od zahvaćene strane, praćena dentalnim kompenzacijama, a ukršteni


51

zagriz na ipsilateralnoj strani i elongacija zuba na kontralateralnoj strani stvorit će okluzalni nagib,

što na kraju rezultira ponovnim uspostavljanjem funkcionalne okluzije.

Slika br. 51 (A, B) Poremećaj rasta zbog kondilne frakture.

Utvrđeno je da ima nekoliko čimbenika koji utiču na rast uključujući dob, ozbiljnost ozljede

i period fiksacije. Što je ranija životna dob pri frakturama kondilnih nastavaka, utoliko su veće

skeletne promjene. Što je mlađi pojedinac, to je potpunija i brža restitucija anatomo-morfološke i

funkcionalno-normalne kondilarne artikulacije. Kod adolescenata je potencijal za značajno

restituiranje i remodeliranje još uvijek prisutan, ali ne do stepena koji se vidi kod djece mlađe od

12 godina. Kod odraslih osoba javlja se funkcionalna prilagodba TMZ. Lindahl i Hollender

proučavali su rendgenske snimke 67 bolesnika sa 76 kondilnih fraktura. U grupi bolesnika starosti

od 3 do 11 godina, 20 od 27 pacijenata pokazalo je potpuno preoblikovanje odnosa kondil-fossa u

periodu od 48 mjeseci. (77)

U drugoj studiji, Dahlström i suradnici pratili su 36 bolesnika (22 odrasle osobe, 14 djece)

sa nehirurški tretiranim kondilnim frakturama. Radiografska evaluacija otkrila je sposobnost djece

da regeneriraju morfološki normalni kondil i manje dramatičan kapacitet odraslih. (43)

Autori Ellis i Throckmorton 2000. godine kvantitativno su uspoređivali vertikalnu visinu i

morfologiju lica nakon preloma mandibularnog kondila kod pacijenata liječenih otvorenom ili

zatvorenom repozicijom. Njihovo istraživanje obuhvatilo je ukupno 146 pacijenata (81 liječenih

zatvorenom, 65 tretiranih otvorenom repozicijom). Mjerili su visine ramusa i uglove okluzalne

ravni na posteroanteriornim cefalogramima i OPG snimcima u razdoblju od 6 sedmica, 6 mjeseci,

1 godine i 2 do 3 godine nakon liječenja. Standardne statističke metode korištene su za procjenu

razlika između skupina, te je pronađena srednja razlika u visini stražnjeg dijela lica (zdrava strana

minus frakturirana strana) od 4,72 mm u grupi sa zatvorenom, u odnosu na 0,08 mm tretiranih


52

pacijenata otvorenom repozicijom. Nadalje, raspon ove razlike bio je mnogo veći u skupini sa

zatvorenom repozicijom.

Kao zaključak studije su naveli da pacijenti liječeni zatvorenim metodama razvijaju

asimetrije koje karakterizira skraćivanje lica na strani ozljede. Vjerojatno da je gubitak stražnje

visine lica na strani frakture kod ovih pacijenata prilagodba koja pomaže uspostavi nove

temporomandibularne artikulacije.(39) (slika br.52)

slika br.52 preuzeto sa 62

Rezultat internih poremećaja prvenstveno se javlja kod odraslih i manifestuje se dvojako:

I) unutrašnji poremećaj koji se javlja na strani frakture i rezultat je ozljede mekog tkiva unutar

zgloba;

II) unutrašnji poremećaj se pojavljuje u kontralateralno kondilnoj ozljedi , "kondilni postfrakturni

sindrom".

Pacijenti koji razvijaju unilateralni zglobni spoj nakon preloma mogu brzo razviti prekomjernu

funkciju kontralateralnog zgloba s hipermobilnošću i u konačnici prednji razmak diska.

Kada se frakturirani segmenti donje čeljusti reponiraju u pomaknutom položaju, promijenit

će se trodimenzionalni položaj kondila u kondilarnoj fosi. Zatim će se pojaviti pitanje može li

temporomadibularni zglob funkcionirati uz potpunu udobnost u promijenjenoj situaciji? Dawson

je spomenuo prilagođenu centričnu relaciju 1995. godine. On je naveo da mnogi

temporomandibularni zglobovi funkcioniraju s potpunom udobnošću i prividnom normalnošću,

iako su podvrgnuti deformaciji uzrokovanom bolešću, traumom ili remodeliranjem s prilagođenim

centričnim položajem. Osim toga, insistirao je da se, ukoliko okluzija ostaje prihvatljivo stabilna

do tri mjeseca i nema drugih zabrinutosti, nastavi sa restaurativnom fazom. (59)


53

3. 6. NEUSPIJEH FIKSACIJE

U etiologiji ovih komplikacija se navodi: infekcija, puknuće pločice, nedovoljna fiksacija i

nekroza kosti oko šarafa (Slike br. 53, 54, 55). Posljedica neuspjele fiksacije jesu infekcije i

nesrastanje frakturiranih fragmenata. (19, 41)

Slika br. 53. Puknuće pločice. Preuzeto: (32)

Slika br. 54. Nekroza kosti. Preuzeto sa: (32)

Slika br. 55. Nedovoljna (premala) fiksacija. Preuzeto: (32)


54

3. 7. OZLJEDA ŽIVCA

Ispadi osjeta i motorike uzrokovani su ozljedama donjeg alveolarnog, mentalnog ili ličnog

živca. Uzroci su istezanje i kompresija živca, bušenje kroz živac tokom operacije i zakašnjeli

tretman ozlijeđenog živca. Ozljede živaca mogu uzrokovati trajnu anesteziju inerviranog

područja.(19) Premda su u pitanju većinom parestezije koje spontano prođu. Povrat funkcije živca

ovisi o stepenu početne ozljede i tačnoj repoziciji, kao i adekvatnoj fiksaciji donje čeljusti.

Rijetko su zahvaćeni drugi ogranci mandibularne divizije trigeminalnog živca;

I) maseterni živac,

II) aurikulotemporalni živac (oboje s kondilnim prijelomima),

III) bukalni i jezični živci povezani s intraoralnim lomovima s tijelom ili kutnim prelomima.

3. 8. TEMPOROMANDIBULARNE DISFUNKCIJE

Temporomandibularni zglob (TMZ) igra ključnu ulogu u govoru, žvakanju i gutanju. Ovaj

bilateralni, diarthrodialni i ginglimoid nije izuzet od ozljeda. Strukture koje mogu biti oštećene

uključuju koštane komponente (kondil i glenoidna fossa) i njihove fibrokartilaginozne zglobne

površine; zglobni disk i sinovijalnu ovojnicu gornjeg i donjeg prostora zgloba.

Potencijalni funkcionalni problemi uključuju: ograničeno otvaranje usta; ograničenje

ekskurzivnih pokreta; TMZ boli; odstupanje od prave linije otvaranja usta i zglobnih šumova i

malokluziju, koja se kasnije manifestuje kao ukršteni zagriz na povrjeđenoj strani i ekstrudiranost

zuba na suprotnoj strani. Osim toga, smanjenje visine ramusa mandibule može rezultirati kraćom

donjom površinom lica na strani frakture.

Menadžment ozljeda kompleksa TMZ izazvao je tekuću raspravu u literaturi. Bez obzira

na to da li je početni tretman hiruški ili nehiruški, u liječenju kondilnih prijeloma ciljevi su u suštini

isti: postizanje pretraumatske funkcije, obnavljanje simetrije lica i rješavanje boli. Ti isti ciljevi

vrijede i za kasni popravak i rekonstrukciju TM aparata.


55

3. 9. OSTEOMIELITIS

Specifični entitet posttraumatskih osteomielitisa (PTOM) odnosi se na infekciju kostiju,

koja se razvija nakon frakture, neovisno o tome da li je prelom liječen ili ne. PTOM se može razviti

na mjestu nezarasle frakture mandibule. Neuspjeh zarastanja frakture može biti posljedica

nekooperativnosti pacijenta, pogrešne dijagnoze terapeuta, ili prisutnost ozbiljne životne prijetnje

pacijenta.(65) Opasnost od nastanka infekcije postoji kod svih preloma vilica. Osteomielitis kod

preloma gornje vilice je izuzetno rijetka pojava, dok prelomi donje vilice pak, mogu biti

komplikovani pojavom osteomielitisa. Kontakt sa pljuvačkom kod otvorenih preloma omogućuje

da se ona od samog početka inficira. Mnogi autori impliciraju da zubi u linijama frakture

predstavljaju favorizirajući faktor u kasnijem razvoju PTOM-a. To ostaje dosta kontroverzna tema

i uopće se čini da pravilna fiksacija koštanih fragmenata nadilazi svaku tendenciju ka infekciji.

Jedina iznimka, s kojom se većina autora slaže, je da će preegzistirajuća infekcija pulpe zuba na

mjestu preloma vrlo vjerovatno rezultirati infekcijom i stoga je taj zub indikaciran za ekstrakciju.

Trauma može dovesti do preloma gangrenoznog zuba, pri čemu infekcija iz devitalizovane pulpe

prodire u liniju preloma. Prelomi vilica u dijelu gdje se nalaze zubi su uvijek otvoreni. Pripojna

gingiva alveolarnog nastavka se cijepa i pri najmanjem pomjeranju koštanih fragmenata, tako da

je uvijek kontaminirana bakterijama usne šupljine.

PTOM se, također, može razviti nakon neadekvatno ili nepravilno liječenih fraktura.

Nepravilno primijenjeni aparat za fiksiranje može postati izvor infekcije na mjestu nestabilnog

preloma. Brzo uklanjanje aparata i pravilna stabilizacija fragmenata frakture može spriječiti

napredovanje infekcije u kosti. (Slika br. 56, 57, 58)

Slika br. 56 OPG pacijenta otkriva osteomijelitis neadekvatno tretiranog lijevog angularnog

preloma. Lom nije dobro reduciran, a okolna kost je osteopenična.


56

Slika br. 57 Nakon primarnog hiruškog liječenja, pacijent sa osteomijelitisom

Slika br. 58 OPG snimak nakon revizije i debridmana

Infekcija hematoma u liniji preloma, strana tijela u liniji preloma i koštani odlomci, također,

mogu biti uzrok pojavi osteomielitisa. Po pravilu se radi o lokalizovanom hroničnom osteomielitisu

kojeg je Vasmund (Wassmund) nazvao osteomielitisom linije preloma. Usljed dobre prokrvljenosti

alveolarnog nastavka, odbrambena moć je dobra. To objašnjava zbog čega se rijetko pojavljuje

osteomielitis poslije preloma vilice.

Osteomielitis linije preloma se u početku može manifestovati pojavom otoka mekih tkiva

u okolini linije preloma, sa svim znacima zapaljenja. Duže prisustvo gnojne sekrecije po učinjenoj

inciziji upućuje na osteomielitis linije preloma. Rendgen snimkom tada potvrđujemo dijagnozu.

Na rendgen snimku se vidi postepeno povećavanje širine linije preloma, linija preloma je nejasnih

granica, nerijetko oblačasto destruirana, može doći do stvaranja sekvestara, a često su u liniji

preloma primjetni manji sekvestri. U slučajevima kada osteomielitis linije preloma od početka ima

hronični tok, tjelesna temperatura je neznatno povećana ili je u granicama normale, otok mekih

tkiva je lokaliziran neposredno u okolini linije preloma, zubi u liniji preloma su rasklaćeni, gnojni

proces prodire spolja sa pojavom fistula intra ili ekstraoralno, a sekrecija iz te fistule se zadržava


57

sve dok se proces potpuno ne sanira. Spontano zatvaranje fistule dovodi do akutne egzacerbacije.

Postojanje abnormalne pokretljivosti u predjelu linije preloma govori da je došlo do smetnji u

procesu zarašćivanja. Kao komplikacija moguća je psudoartroza.

Liječenje: U cilju sprečavanja nastanka osteomielitisa linije preloma, treba odstraniti

zaostale korjenove i mrtve zube u liniji preloma, obratiti pažnju na frakturirane i luksirane zube i

na strana tijela u liniji preloma. Primarno vitalni zubi pored, ili u liniji preloma, ne moraju se uvijek

odstranjivati. Odmah izvršena ekstrakcija primarno vitalnih zuba uslovljava široko otvaranje linije

preloma prema usnoj šupljini i mogućnost nastanka infekcije. Odlučujuće za sprečavanje

osteomielitisa linije preloma je - kada počinjemo sa liječenjem. Brzo zbrinjavanje povrede mekih

tkiva, repozicija i fiksacija fragmenata - najsigurnije sprečavaju pojavu osteomielitisa linije

preloma. U cilju liječenja dolazi u obzir odstranjivanje uzroka, kao i ekstrakcija zuba, čime se u

najvećem broju slučajeva sprečava širenje infekcije. Ako se pojavio absces, treba učiniti inciziju,

a ako ima sekvestara - odstraniti ih. (9)

Upravljanje PTOM-om se polako razvijalo posljednje tri decenije. Uz intravenozne

antibiotike, hirurgija je često uključivala debridiranje i otvoreno pakiranje rana, dopuštajući

sekundarnom zarastanju rana. Pojava transkutanih sistema sukcije i irigacije je dovolo do

uspješnog primarnog cjeljenja rana. (65)

4. METODE

Pri prikupljanju podataka za izradu korištene su metode:

Računarsko pretraživanje PubMed-a, Cochrane knjižnice, EMbase, Elsevier, Journal of

Oral and Maxillofacial Surgery korišteno je za identifikaciju literature, koja je izvijestila o

učinkovitosti hirurškog liječenja otvorenom repozicijom i fiksacije u usporedbi s nehirurškim

liječenjem, kao i komplikacijama i defektima nakon osteosinteze. Pri analizi dostupnih

indeksiranih studija pokušaj je bio da se da uvid u razvoj i napredak tehnike manipulacije

frakturama, kao i odnos komplikacija i postraumatskih defekata od 2000. g. do današnjice.

Inicijalni cilj je bio neovisnom recenzijom procjeniti kvalitet svake studije i izvesti podatke,

samostalno i nepristrasno, koji bi mogli utjecati na prezentirane dokaze, selektivnim biranjem

studija u željenom pravcu.


58

5. DISKUSIJA

Povrede donje vilice, prije svega prelomi, u mirnodopskim uslovima svakodnevno su u

porastu, što se može objasniti povećanom impulsivnošću i fizičkim rješavanjem problema, a što

zahtijeva složeniji pristup čitavog društva u formiranju adaptibilnih reakcija u rješavanju

konfliktnih situacija. Hammer B. Ettlin D. Rahn B. Prein J. kao najčešći uzrok preloma koluma

donje vilice navode fizički obračun, a populaciju iznad 30 godina života kao najčešću grupu sa

povredom koluma donje vilice.

Hirurški pristup mjestu preloma može biti: intraoralni, ekstraoralni i izuzetno rijetko

kombinovani. Osnovna prednost hirurškog pristupa je što omogućuva dobru preglednost

operativnog polja, laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu.

Osteosintezi žičanim ligaturama mnogi autori daju znatnu prednost, jer u većini slučajeva daje

zadovoljavajuću stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije koštanog tkiva i periosta. Ne treba je

uklanjati po završetku liječenja i znatno je jeftinija od ostalih metoda. Najveći i glavni prigovor

ovoj metodi liječenja, kako je ranije navedeno, je obavezna dopunska međuvilična imobilizacija.

Postizanje veće stabilnosti frakturiranih fragmenata i nedostaci intermaksilarne imobilizacije, uveli

su u hiruršku praksu osteosinteze različitim pločicama. Jednostavne ili stabilizacione pločice za

osteosintezu, koje su prvobitno zamjenjivale žičane ligature u liječenju preloma, više se ne

primjenjuju. U potpunosti su zamjenjene minipločicama i kompresivnom osteosintezom.

Sve se više pacijenata s kondilnim prelomom savjetuje podvrgnuti hirurškom liječenju.

Međutim, hirurško liječenje ponekad uzrokuje neke neugodnosti i komplikacije pacijentima.

Istraživači sa Odjela za maksilofacijalnu hirurgiju Univerzitetskog kliničkog centra Wuhan u Kini

ističu da hirurško liječenje ima značajne prednosti u poboljšanju maksimalnog otvaranja usta kao

i okluzalnog odnosa, te nema značajnu statističku razliku u pojavi bolova u zglobu nakon tretmana,

simetrije lica i statusa mandibularne aktivnosti u dvije skupine. Hirurško liječenje je predloženo za

bolesnike starije od 16 godina s niskim položajem kondilnih preloma, teškim pomicanjem,

dislokacijom i malokluzijom. Zglobna bol, mandibularna aktivnost, simetrija lica nakon tretmana

i utjecaj na razvoj čeljusti ne bi se trebali koristiti kao faktori koji utiču na odabir metoda liječenja.

Riu i suradnici ističu da nehirurške metode mogu uzrokovati asimetriju lica i dugoročno

nagib okluzalne ravnine zbog nepotpunog anatomskog obnavljanja. Hirurška repozicija i čvrsta

unutarnja fiksacija reponiraju kondilne fragmente na anatomski položaj, što rezultira ranim


59

zacjeljivanjem kostiju i doprinosi bržem i kompletnom funkcionalnom oporavku zgloba. Međutim,

postoje komplikacije povezane s hirurškim pristupima i metodama repozicije i fiksacije.

Komplikacije nastaju bez obzira na to jesu li liječeni hirurškim zahvatima ili nehirurški. Pri

hirurškom pristupu prijavljuje se privremeno ili trajno oštećenje facijalnog živca i vidljivi ožiljci.

Preaurikulami rez je preferirani izbor za frakture glave i vrata kondila. Metoda fiksacije se, također,

određuje na osnovu vrste frakture. Opisane su mnoge metode za hirurško liječenje kondilnih

preloma, uključujući upotrebu žice, šarafa, pločica i vanjske fiksatore.

Ovaj rad ilustrira da trenutno ne postoje adekvatni dokazi koji bi podupirali djelotvornost

jedinstvenog pristupa u upravljanju frakturama mandibule. Nedostatak visokokvalitetnih dokaza

može se objasniti kliničkom raznolikošću, varijabilnošću korištenih alata za procjenjivanje i

teškoćama u ocjenjivanju ishoda s postojećim alatima za mjerenje. Do sticanja dokaza visoke

vrijednosti, odluke o modalitetu liječenja trebaju se temeljiti na prethodnom iskustvu kliničara i

individualnim okolnostima. (81)

6. ZAKLJUČAK

Od krucijalnog je značaja rano i adekvatno dijagnosticiranje maksilofacijalnih ozljeda kao

preduvjet pravovremenog liječenja. Zastarjele i neadekvatno liječene ozljede daleko je teže

uspješno tretirati, a trajne posljedice su učestalije. U prepoznavanja maksilofacijalnih ozljeda

najveću ulogu imaju liječnici opće medicine, koji djeluju u sklopu hitne medicinske pomoći, opći

hirurzi, te otorinolaringolozi.

Napredak u liječenju ovog tipa fraktura je u posljednjih desetak godina izuzetno velik, te

se traume maksilofacijalne regije sve uspješnije liječe i uglavnom ne ostavljaju trajne posljedice za

pacijenta. Primjenom savremenih metoda osteosinteze rezultati liječenja su bitno poboljšani, a

rehabilitacija olakšana, zbog čega je kontinuirano praćenje razvoja i usvajanja novih metoda

izuzetno značajno.

Ocjenjivati uspjeh liječenja je vrlo složeno, te mnogi kao mjerilo koriste i mišljenje samog

bolesnika. Problem je i registriranje komplikacija, jer nastaju u periodu kad bolesnik više ne boravi

u bolnici, pa je zbog manjkave medicinske dokumentacije i/ili loše registriranog praćenja često

najsloženiji dio evaluacija uspjeha liječenja, osobito ako se provodi retrospektivno.


60

Prelom mandibule je češći kod pacijenata muškog, nego kod pacijenata ženskog spola.

Najčešći etiološki faktor nastanka preloma donje vilice je tuča, a zatim slijedi saobraćajna nezgoda

i pad, što se objašnjava i povećanom impulsivnošću i tendencijom ka fizičkom rješavanju konflikta

u muškoj populaciji. Konzervativni tretman je indiciran kod pacijenata kod kojih nema dislokacije

fragmenata, a kod onih kod kojih postoji veća ili velika dislokacija fragmenata, neophodna je

osteosinteza donje vilice na mjestu preloma. Zatvoreni prelom sa očuvanim periostom obezbjeđuje

bolje preduslove za uspješno zarastanje preloma iz razloga očuvanosti krvne opskrbe, rezultati

primjene osteosinteza su dobri iz razloga dobre prokrvljenosti regije. Ipak, primjenom osteosinteze

produžava se vrijeme hospitalizacije i operativni zahvat nosi sa sobom određene rizike povreda

nerava sa aspekta hirurške manipulacije. Komplikacije nastaju bez obzira na to da li su pacijenti

liječeni hirurškim zahvatima ili nehirurški. Pri hirurškom pristupu prijavljuje se privremeno ili

trajno oštećenje facijalnog živca i vidljivi ožiljci.

Ovaj rad ilustrira da trenutačno ne postoje adekvatni dokazi koji bi podupirali djelotvornost

jedinstvenog pristupa u upravljanju frakturama mandibule. Nedostatak visokokvalitetnih dokaza

može se objasniti kliničkom raznolikošću, varijabilnošću korištenih alata za procjenjivanje i

teškoćama u ocjenjivanju ishoda s postojećim alatima za mjerenje. Do sticanja dokaza visoke

vrijednosti, odluke o modalitetu liječenja trebaju se temeljiti na prethodnom iskustvu kliničara i

individualnim okolnostima.


61

LITERATURA

1. Воложиным А.И. Лосевым Ф.Ф. Докторовым А.А. Мальгиновым Н.Н. Травмы челюстно-

лицевой области, клинико-морфологическая характеристика. Учебно-методическое

пособие. Самара, 2008. 133-151.

2. Halmos DR. Ellis E. Dodson. Mandibular third molars and angle fractures. Oral Maxillofacial

Surgery , 2004. 1076-1081

3. H.Piranić.S.Dautović.R.Dizdarević.Maksliofacijalna hirurgija. Praktikum. Sarajevo, 2004. 54-

83.

4. Turgut G. Kavah M. Soydan A. Gündüz O. Salman S. Oktar F. Bas L. Biommechanical

Comparatiob of a New Technique of Mandibular Angle Fractures. Craniofacial Surgery, 2008.

428-432.

5. Hammer B. Ettlin D. Rahn B. Prein J. Journal of cranio-maxillo-facial surgery. Official

publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery , 1995. 321-328.

6. Anko Antabak. Oštećenje periostalne cirkulacije nakon osteosinteze pločicama. Disertacija.

Univerzitet u Zagrebu. Medicinski fakultet, 2005. 4-9.

7. Almir Dervišević „Komparacija veličine i oblika stvorenog kalusa na mjestu prijeloma vrata

donje vilice nakon konzervativnog i hirurškog tretmana“ Magistarski rad, Sarajevo, 2011.

8. N. Aljinović Ratković Maksilofacijalna traumatologija, Klinička bolnica Dubrava, Zagreb 2003.

9. Piščević A, Gavrić M, Sjerobabin I. Maksilofacijalna hirurgija. Izdavačka agencija „Draganić“,

Beograd, 1995.

10. Krmpotić Nemanić J, Marušić A. Anatomija čovjeka. Zagreb: Medicinska naklada; 2004.

11. Jelšovac D. Sustavna i topografska anatomija čovjeka. Zagreb: Školska knjiga; 2005.

12. Paulsen F, Wasche J. Sobotta, Opća anatomija i lokomotorni sustav, 3. hrvatsko izdanje.

Zagreb: Naklada Slap; 2013.


62

13. Fanghanel J, Pera F, Anderhauber F, Nitsch R, editors. Waldeyerova anatomija čovjeka, 14.

njemačko izdanje prerađeno u cijelosti, 1. hrvatsko izdanje. Zagreb: Golden marketing-Tehnička

knjiga; 2009.

14. Rowe N L. Ankylosis of the temporomandibular joint part 2. J R Coll Surg Edinb. 1982;27:167–

173.[PubMed]

15. S. Jovanović, A. Kargovska-Klisarova, N. Jeličić. Anatomija čoveka. Osteologija.Naučna

knjiga Beograd, 1985. 55-59.

16. Moore K. Clinically Oriented Anatomy. Lippincott Williams&Wilkins , 2005. 194-204.

17. Champy M.. Lodde J. Jaeger J. Must D. Mandibular osteosinthesis by miniature screwed

plates via a bucal approach. Maxillofacial Surgery, 1973. 155-190.

18. Bagatin M, Virag M, i suradnici. Maksilofacijalna kirurgija. Zagreb: Školska knjiga; 1991.

19. Bhagol A,Singh V, Singhal R. Management of Mandibular Fractures, In: Motamedi MHK,

editor. A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery, Tehran: InTech; 2013. p. 385-

414.

20. Motamedi MHK, editor. A Textbook of Advanced Oral and Maxillofacial Surgery. Tehran:

InTech; 2013.

21. Ellis E 3rd, Moos KF, El-Attar A. Ten years of mandibularfractures: An analysis of 2137 cases.

Oral Surg Oral Med OralPathol. 1985;59(2):120-9.

22. https://en.wikipedia.org/wiki/Mandible

23. https://shortnotesinplasticsurgery.files.wordpress.com/2013/10/slide2.jpg

24.http://www.linkowlibrary.org/dental-book/2888/Endosseous-implant-considerations-in-

trajectories-of-lower-jaw

25. Hlawitschka M, Eckelt U. Assessment of patients treated for intracapsular fractures of the

mandibular condyle by closed techniques. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:784–791

26. Michael friedman, Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck Surgery, MD 30

N. Michigan Avenue, Suite 1107, Chicago, NUMBER 2, June 2008.


63

27. Colton CL. The history of fracture treatment. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM and

Trafton PG (eds.) Skeletal Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1992)

28. Pećina M et al. (2004) Ortopedija, Zagreb: Naklada Ljevak, 2004

29. Попов В.К. Докторов А.А. Воложины А.И. Реакция костной ткани на имплантацию в

кость пористого полилактида, по данным сканирующей микроскопии в эксперименте.

Санкт-Петербург, 2006. 138-153.

30. Smart JM Jr. Low DW. Bartlett. The pediatric mandible. Management of traumatic injury or

fracture. Plast Reconstr Surgery, 2005. 116-120.

31. Gear AJL. Apasova E. Schmitz JP. Treatment modalities for mandibular angle fractures. Oral

Maxillofacial Surgery, 2005. 655-663.

32. AO Foundation. CMF. [Internet]. Dostupno na:https:// www2.aofoundation.org

33. Ellis E 3rd. Lag screw fixation of mandibular fractures. J Craniomaxillofac Trauma. 1997.

34. Scolozzi, P, Richter M. Treatment of severe mandibular fractures using AO reconstruction

plates. J Oral Maxillofac Surg. 2003

35. Fuselier JC, Ellis E 3rd, Dodson TB. Do mandibular third molars alter the risk of angle

fractures? J Oral Maxillofac Surg. 2002

36. Shubert W, Kobienia BJ, Pollock RA. Cross-sectional area of the mandible. J Oral Maxillofac

Surg. 1997

37. Ellis E 3rd. Treatment methods for fractures of the mandibular angle. J Oral Maxillofac Surg.

1999

38. Ellis E 3rd. Condylar Process Fractures of the Mandible. Facial Plast Surg. 2000

39. Ellis E 3rd, Throckmorton G. Facial symmetry after closed and open treatment of fractures of

the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg. 2000

40. Yao S1, Zhou J, Li Z, Contrast analysis of open reduction and internal fixation and non-surgical

treatment of condylar fracture: a meta-analysis. Dostupno na:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25304143)


64

41. Koury M. Complications of mandibular fractures. In: Kaban LB, Pogrell AH, Perrot D, editors.

Complications in Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1997:121–46.).

42. Stephan Rupprecht • Ljubinko Petrovic • Bettina Burchhardt • Jörg Wiltfang • Karl Andreas

Schlegel 83(2):314-9 Antibiotic-containing collagen for the treatment of bone defects• November

2007 Dostupno na:

https://www.researchgate.net/publication/26776305_Preclinical_animal_model_for_de_novo_bo

ne_formation_in_human_maxillary_sinus?ev=auth_pub)

43. Dahlström L, Kahnenberg K E, Lindahl L. 15-year follow-up on condylar fractures. Int J Oral

Maxillofac Surg. 1989;18:18–23. [PubMed])

44. Ellis E, Simon P, Throckmorton G. Occlusal results after open or closed treatment of fractures

of the mandibular condylar process. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:260–268. [PubMed]

45. Silvennoinen U, Iizuka T, Oikarinen K, Lindqvist C. Analysis of possible factors leading to

problems after nonsurgical treatment of condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg. 1994;52:793–

799.[PubMed]

46. Amaratunga N A. Mouth opening after release of MMF in fracture patients. J Oral Maxillofac

Surg. 1987;45:383–385. [PubMed]

47. Ellis E. Complications of mandibular condyle fractures. Int J Oral Maxillofac Surg.

1998;27:255–257. [PubMed]

48. In-Phill Park, DDS, Seong-Joo Heo, DDS, PhD, Jai-Young Koak, DDS, PhD, and Seong-Kyun

Kim, DDS, PhD, Post traumatic malocclusion and its prosthetic treatment

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2994700/)

49. Becking A G, Zijderveld S A, Tuinzing D B. The surgical management of post-traumatic

malocclusion. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56:1370–1374. [PubMed]

50. Proffit W R, Phillips C, Turvey T A. Stability following superior repositioning of the maxilla.

Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;92:151–163. [PubMed]

51. Schendel S A, Epker B N. Results after mandibular advancement surgery: an analysis of 87

cases. J Oral Surg. 1980;38:265–282. [PubMed]


65

52. Will L A, West R A. Factors influencing the stability of sagittal split osteotomy for mandibular

advancement. J Oral Maxillofac Surg. 1989;47:813–818. [PubMed]

53. Proffit W R, Turvey T A, Phillips C. Orthognathic surgery: a hierarchy of stability. Int J Adult

Orthodon Orthognath Surg. 1996;11:191–204. [PubMed]

54. Moulton-Barrett R, Rubinstein AJ, Salzhauer MA, Brown M, Angulo J, Alster C, et al.

Complications of mandibular fractures. Ann Plast Surg. 1998;41(3):258-63.).

55. https://prezi.com/mtpzw0_5tcpu/complications-of-mandibular-fracture-treatment/

56. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3052671/#r02091-3

57. Chidzonga M M. Temporomandibular joint ankylosis: review of thirty-two cases. Br J Oral

Maxillofac Surg. 1999;37:123–126. [PubMed] ,32 Rowe N L. Ankylosis of the temporomandibular

joint. J R Coll Surg Edinb. 1982;27:67–79.[PubMed]

58. Jin Qiu and Ming Zhang, The Trauma Associated with TMJA and Surgical Methods of

Temporomandibular Joint Ankylosis Case Report https://clinmedjournals.org/articles/tcr/trauma-

cases-and-reviews-tcr-2-033.pdf..

59. Dawson PE. New definition for relating occlusion to varying conditions of the

temporomandibular joint. J Prosthet Dent. 1995;74:619–627. [PubMed]

60. Posnick J C, Goldstein J A. Surgical management of temporomandibular joint ankylosis in the

pediatric population. Plast Reconstr Surg. 1993;91:791–798. [PubMed]

61. Y.ZhangD.M.He Clinical investigation of early post-traumatic temporomandibular joint

ankylosis and the role of repositioning discs in treatment International Journal of Oral and

Maxillofacial Surgery Volume 35, Issue 12, December 2006, Pages 1096-1101

62. https://www.researchgate.net/figure/LeFort-I-maxillary-osteotomy-and-bilateral-mandibular-

ramus-osteotomies-to-treat_fig3_51824341

63. Chossegros C, Guyot L, Cheynet F, et al. Full-thickness skin graft interposition after

temporomandibular joint ankylosis surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999;28:330–334.

[PubMed]


66

64. Ortak T, Ulusoy M G, Sungur N, et al. Silicon in temporomandibular joint ankylosis surgery.

J Craniofac Surg. 2001;12:232–236. [PubMed]

65. Alex M Greenberg; J Prein, Craniomaxillofacial reconstructive and corrective bone surgery :

principles of internal fixation using AO/ASIF technique, New York : Springer, ©2002.

67. Sawhney C P. Bony ankylosis of the temporomandibular joint: follow-up of 70 patients with

arthroplasty and acrylic spacer interposition. Plast Reconstr Surg. 1986;77:29–40. [PubMed]

68. Xue Guo-chu, Xu Ping-ping, Ai Wei-jian, Zhou Hui-xi, Liu Shu-guang, et al. (2006)

Application of temporalis myofascial flap combined with coronoid process graft in the treatment

of temporomandibular joint ankylosis. China J Oral Maxillofac Surg 4: 189-193.

69. Mercuri LG (2008) Temporomandibular Joint Reconstruction. In: Fonseca R Oral and

Maxillofacial Surgery. Elsevier, Philadelphia 945-960.

70. Zhou Qing (2013) Classification and treatment of temporomandibular joint. Chinese Journal of

Practical Stomatology 6.

71. Smith JA, Sandler NA, Ozaki WH, Braun TW (1999) Subjective and objective assessment of

the temporalis myofascial flap in previously operated temporomandibular joints. J Oral Maxillofac

Surg 57: 1058-1065.].

72. Xie Geng - yun, Nan Xin -rong (2008) Clinical research into operation in true ankylosis of

temporomandibular joint. Chinese Journal of Practical Stomatology.].

73. Reid R, Cooke H. Postoperative ionizing radiation in the management of heterotopic bone

formation in the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57:900–905. [PubMed]

74. Proffit W R, Vig K WL, Turvey T A. Early fracture of the mandibular condyles: frequently an

unsuspected cause of growth disturbances. Am J Orthod. 1980;78:1–24. [PubMed]

75. Konstantinovic V S, Dimitrijevic B. Surgical versus conservative treatment of unilateral

condylar process fractures: CLINICAL and radiographic evaluation of 80 patients. J Oral

Maxillofac Surg. 1992;50:349–352. [PubMed]).

76. Rowe N L. Fractures of the jaws in children. J Oral Surg. 1969;27:497–507. [PubMed],


67

77. Lindahl L, Hollender L. Condylar fractures of the mandible. II. A radiographic study of

remodeling processes in the temporomandibular joint. Int J Oral Surg. 1977;6:153–165. [PubMed]

78. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4028790/

79. https://iliveok.com/health/lower-jaw_75651i16008.html

80. https://www.medicalnewstoday.com/articles/317184.php

81. M. Nasser, N. Pandis, P. S Fleming, Z. Fedorowicz, E. Ellis, K. Ali Interventions for the

management of mandibular fractures, Cochrane Systematic Review - Intervention Version

published: 08 July 2013, dostupno na:

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006087.pub3/full?highlightAbs

tract=mandible&highlightAbstract=fractur&highlightAbstract=mandibl&highlightAbstract=fract

ure

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4028790/

https://iliveok.com/health/lower-jaw_75651i16008.html

https://www.medicalnewstoday.com/articles/317184.php


68

BIOGRAFIJA

Ajsela Katica, rođena je 03.12.1987. godine u Sarajevu. Od 1993. do 1999. godine je pohađala

Osnovnu školu “ Faik Rešit Unat” u Istanbulu, a od 1999 do 2002. godine Osnovnu školu ''Skender

Kulenović'' u Sarajevu, gdje je obzirom na prosjek i vannastavne aktivnosti bila ''Ponos generacije''.

Učestvovala je na takmičenjima iz matematike i fizike. Od 2002. do 2006. godine pohađala je Prvu

bošnjačku gimnaziju Sarajevo, te po završetku upisala Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu,

ali prilikom školovanja uviđa perspektivnost Stomotološkog fakulteta i upisuje se 2012. godine,

kojeg završava u redovnom roku, 6 godina kasnije.

Tokom studiranja učestvovala je na više kongresa i radionica iz oblasti stomatologije. Tečno govori

engleski i turski jezik.

Ima certifikate iz sporta; šprint na 100 metara i skok u dalj, na nivou Kantona Sarajevo.

Predstavljala je Bosnu i Hercegovinu na takmičenju u Republici Gana, gdje je osvojila prvo mjesto

2006.

Višestruki je dobrovoljni darivalac krvi.

Na četvrtoj godini studija, ostvarila se u najbitnijoj životnoj ulozi i postala majka bliznakinja.

Documents

KOMPARACIJA POSTTRAUMATSKIH DEFEKATA NA DONJOJ … · uz ugao donje vilice hvatište najjačeg žvačnog mišića massetera (m.masseter). Unutarnja strana Unutarnja strana uzlaznog