KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA BARAT HASIL SCAN.pdf · Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Bekasi ... Provinsi Jawa Barat Nomor 130/PL.02.3- ... Kabupaten/Kota di Provinsi

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI JAWA BARAT

SALINAN

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : 134/PP.02.3-Kpt/32/Prov/X/2017

TENTANG

PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PADA PENYELENGGARAAN

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

TAHUN 2018

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA BARAT,

Menimbang : a bahwa untuk melaksanakan pasal 94 ayat (2)

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 tahun

2017 tentang Pencalonan Dalam Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati

dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, Komisi

Pemilihan Umum Provinsi menetapkan tentang

pedoman teknis Pencalonan Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur dengan berpedoman pada Peraturan

KPU ini;

b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a. perlu menetapkan Keputusan

Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat tentang

Pedoman Teknis Pencalonan pada Penyelenggaraan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

Tahun 2018.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara

Republik Indonesia tanggal 4 Juli 1950) jo. Undang-

Undang Nomor 20 Tahun 1950 tentang Pemerintahan

Jakarta Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1950 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 15) sebagaimana telah

diubah. . .

2

diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota

Negara Kesatuan Republik Indonesia (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 93, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4744), dan

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang

Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4010);

2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam

Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara

Republik Indonesia tanggal 8 Agustus 1950)

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang

Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten

Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah

Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam

lingkungan Provinsi Djawa Barat (Lembaran Negara


Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851);


Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar Dalam

Lingkungan Provinsi Djawa Timur, Djawa Tengah,

Djawa Barat dan Dalam Daerah Istimewa Jogjakarta;


Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Bekasi

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996

Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3663);


Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan

Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara



6. Undang-Undang. . .

3


Pembentukan Kota Cimahi (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2001 Nomor 89, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4116);


Pembentukan Kota Tasikmalaya (Lembaran Negara




Pembentukan Kota Banjar (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2002 Nomor 130, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002

Nomor 4246);


Pembentukan Kabupaten Bandung Barat (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 14

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4688);


Pembentukan Kabupaten Pangandaran di Provinsi

Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia


Republik Indonesia Nomor 5234);


Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-

Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan

Gubernur, Bupati dan Walikota (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23), Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656)

sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan

Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015

Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang

Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota Menjadi

Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia


Republik Indonesia Nomor 5898);

12. Undang-Undang. . .

4


Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2017 Nomor 182, Tambahan


13. Peraturan Komisi Pemilihan umum Nomor 05 Tahun

2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum,

Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah

beberapa diubah terakhir, dengan Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;

14. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun

2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja

Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum,

Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan

Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008;


2017 tentang Tahapan, Program dan Jadwal

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota

dan Wakil Walikota;


2017 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau

Walikota dan Wakil Walikota.

Memperhatikan : 1. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa

Barat Nomor 109/PP.03.2-Kpt/32/Prov/IX/2017

tentang Program, Jadwal, dan Tahapan

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Provinsi Jawa Barat Tahun 2018;

2. Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum

Provinsi Jawa Barat Nomor 130/PL.02.3-

BA/32/Prov/X/2017 tentang Penetapan Pedoman

Teknis Pencalonan Penyelenggaraan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun

2018;

3. Naskah. . .

5

6

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : 134/PP.02.3-Kpt/32/Prov/X/2017 TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

TENTANG : PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PADA PENYELENGGARAAN


TAHUN 2018

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

Tahun 2018 merupakan bagian dari Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil

Kepala Daerah Serentak berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015

tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor

1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi

Undang-Undang sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 10 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang-

Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah

Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan

Gubernur, Bupati, Dan Walikota Menjadi Undang-Undang. Terbitnya

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 dalam rangka penyempurnaan

terhadap penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati

dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota untuk mewujudkan

pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta

Walikota dan Wakil Walikota yang demokratis. Beberapa ketentuan dalam

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 yang telah dilakukan penyempurnaan

antara lain:

a. Tindak lanjut putusan Mahkamah Konstitusi, terkait:

1) persyaratan atas kewajiban bagi pegawai negeri sipil untuk

menyatakan pengunduran diri sejak penetapan sebagai pasangan

calon pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan

Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota;

2) persyaratan atas kewajiban bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat,

Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

untuk menyatakan pengunduran diri sejak penetapan sebagai

pasangan calon pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,

Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota;

7

3) persyaratan terkait mantan terpidana dapat maju sebagai

pasangan calon pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,

Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota jika

telah mengumumkan kepada masyarakat luas bahwa yang

bersangkutan pernah menjadi terpidana berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum;

4) dihapusnya persyaratan tidak memiliki konflik kepentingan dengan

petahana;

5) pengaturan terkait pelaksanaan pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil

Walikota jika hanya terdapat 1 (satu) pasangan.

b. penegasan terkait pemaknaan atas nomenklatur Petahana untuk

menghindari multitafsir dalam implementasinya.

Perubahan ketentuan dalam pelaksanaan tahapan pencalonan yang sangat

mendasar berkaitan dengan syarat dukungan bagi Calon Perseorangan baik

dalam persentase jumlah dukungan paling sedikit dan dasar perhitungan

yang semula berdasarkan Jumlah Penduduk. Pada ketentuan sebelumnya

berdasarkan persentase dukungan paling sedikit dihitung berdasarkan

Jumlah Penduduk dirubah menjadi berdasarkan Daftar Pemilih Tetap

Pemilihan Sebelumnya. Pemilihan sebelumnya adalah Pemilihan Presiden

dan Wakil Presiden Tahun 2014 dan Pemilihan Kepala Daerah serentak

Tahun 2015 dan Tahun 2017. Berdasarkan PKPU Nomor 3 tahun 2017 Pasal

9 ayat (1) huruf d, Jumlah Dukungan Paling Sedikit bagi calon perseorangan

di Provinsi Jawa Barat adalah 6.5 % (enam setengah persen) dari Daftar

Pemilih Tetap Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 dan Daftar

Pemilih Tetap 11 (sebelas) Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Barat pada

Pemilihan Kepala Daerah serentak Tahun 2015 dan Tahun 2017 sebanyak

2.132.470 (Dua Juta Seratus Tiga Puluh Dua Ribu Empat Ratus Tujuh

Puluh). Berdasarkan ketentuan Pasal 49 ayat (10) Undang-Undang Nomor 1

Tahun 2015 sebagaimana telah diubah terakhir Undang-Undang Nomor 10

Tahun 2016, Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia menetapkan

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang

Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil

Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, sesuai pasal 94 ayat (2)

memerintahkan Komisi Pemilihan Umum Provinsi untuk menetapkan

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi tentang pedoman teknis

Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.

8

B. Maksud dan Tujuan

Pedoman Teknis ini disusun untuk melaksanakan Peraturan Komisi

Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota

dan Wakil Walikota, yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Provinsi

Jawa Barat dengan maksud menjadi panduan bagi:

1. Penyelenggara Pemilihan dalam melaksanakan tahapan pencalonan

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 dengan

langsung, umum, bebas, rahasia, serta jujur dan adil;

2. Warga Negara Indonesia yang ingin mencalonkan diri sebagai Pasangan

Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 dari

Perseorangan;

3. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang akan mendaftarkan

Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun

2018;

4. Warga masyarakat di Jawa Barat yang ingin mengetahui dan mengawasi

proses pelaksanaan pencalonan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa

Barat Tahun 2018 untuk menunjang tercapainya penyelenggaraan

Pemilihan yang berkualitas.

Tujuan penyusunan pedoman teknis ini adalah

1. Menjadi pedoman bagi penyelenggara pemilihan dalam melaksanakan

tahapan pencalonan sesuai asas mandiri, jujur, adil, kepastian hukum,

tertib penyelenggaraan pemilihan, kepentingan umum, keterbukaan,

aksesibilitas, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efisiensi,

dan efektivitas.

2. Memberikan informasi kepada setiap Warga Negara Indonesia yang akan

mengikuti proses pendaftaran calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa

Barat melalui pencalonan perseorangan pada Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018;

3. Memberikan informasi kepada Partai Politik dan/atau Gabungan Partai

Politik yang akan mendaftarkan pasangan calon pada Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018;

4. Memberikan informasi kepada segenap warga masyarakat di Jawa Barat

dan warga lainnya yang ingin mengetahui dan mengawasi proses

pelaksanaan pencalonan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

Tahun 2018 untuk menunjang tercapainya penyelenggaraan Pemilihan

yang berkualitas.

9

C. Ruang Lingkup

Pedoman teknis ini mengatur tentang :

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Maksud dan Tujuan

C. Ruang Lingkup

D. Pengertian Umum

BAB II PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN

BAB III PENYERAHAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN

A. Persiapan Penyerahan Dukungan Perseorangan

B. Pengumuman Penyerahan Dukungan Perseorangan

C. Penyerahan Dukungan Perseorangan

D. Penelitian Administrasi Dan Faktual Dukungan Perseorangan

E. Rekapitulasi Dukungan Perseorangan Di PPK

F. Rekapitulasi Dukungan Perseorangan Di KPU Provinisi Jawa

Barat

BAB IV PENDAFTARAN PASANGAN CALON

A. Persiapan Pendaftaran Calon Gubernur dan Wakil Gubernur

Jawa Barat

B. Pengumuman Pendaftaran Pasangan Calon

C. Pendaftaran Pasangan Calon

BAB V PENELITIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN

PERSYARATAN CALON

A. Penelitian Persyaratan Pencalonan

B. Penelitian Persyaratan Calon

C. Perbaikan Persyaratan Calon Perseorangan

BAB VI PEMERIKSAAN KESEHATAN

A. Persiapan Pemeriksaan Kesehatan

B. Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan

C. Hasil Pemeriksaan Kesehatan

BAB VII PENETAPAN PASANGAN, PENGUNDIAN NOMOR URUT DAN

PENGUMUMAN PASANGAN CALON

A. Penetapan Pasangan Calon

B. Pengundian Nomor Urut Pasangan Calon

C. Pengumuman Pasangan Calon

BAB VIII PENUTUP

10

D. Pengertian Umum

1. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat, selanjutnya

disebut Pemilihan, adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di wilayah

Provinsi Jawa Barat untuk memilih Gubernur dan Wakil Gubernur

Jawa Barat secara langsung dan demokratis;

2. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia, selanjutnya disebut KPU,

adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bersifat nasional,

tetap, dan mandiri, sebagaimana dimaksud dalam undang-undang

pemilihan umum dan diberikan tugas dan wewenang dalam

penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam

undang-undang Pemilihan;

3. Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat selanjutnya disebut KPU

Provinsi Jawa Barat adalah lembaga pemilihan umum sebagaimana

dimaksud dalam undang-undang pemilihan umum yang diberikan tugas

menyelenggarakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa

Barat berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang

Pemilihan;

4. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, selanjutnya disebut KPU

Kabupaten/Kota, adalah lembaga pemilihan umum sebagaimana

dimaksud dalam undang-undang pemilihan umum yang diberikan tugas

melaksanakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

ditingkat Kabupaten/Kota berdasarkan ketentuan yang diatur dalam

undang-undang pemilihan;

5. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat PPK, adalah panitia

yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk melaksanakan

pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat kecamatan

berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang pemilihan;

6. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS, adalah panitia

yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk melaksanakan

pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di tingkat desa/kelurahan

berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang pemilihan;

7. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat

KPPS, adalah kelompok yang dibentuk oleh PPS untuk melaksanakan

pemungutan suara di tempat pemungutan suara;

8. Badan Pengawas Pemilihan Umum, selanjutnya disebut Bawaslu,

adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bertugas

mengawasi penyelenggaraan pemilihan umum di seluruh wilayah

Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam

undang-undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan

11

umum yang diberikan tugas dan wewenang dalam pengawasan

penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam

undang-undang pemilihan;

9. Bawaslu Provinsi Jawa Barat adalah lembaga penyelenggara pemilihan

umum yang bertugas mengawasi penyelenggaraan pemilihan umum di

wilayah Provinsi Jawa Barat sebagaimana dimaksud dalam undang-

undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan umum yang

diberikan tugas dan wewenang dalam pengawasan penyelenggaraan

Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang

pemilihan;

10. Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota yang selanjutnya disebut

Panwas pemilihan Kabupaten/Kota, adalah panitia yang dibentuk oleh

Bawaslu Provinsi yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan

Pemilihan diwilayah kabupaten/kota;

11. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan yang selanjutnya disebut

Panwas pemilihan Kecamatan, adalah panitia yang dibentuk oleh

Panwas pemilihan Kabupaten/Kota yang bertugas untuk mengawasi

penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kecamatan;

12. Pengawas Pemilihan Lapangan yang selanjutnya disingkat PPL, adalah

petugas yang dibentuk oleh Panwas pemilihan Kecamatan untuk

mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di desa atau sebutan

lain/kelurahan;

13. Partai Politik adalah organisasi yang bersifat nasional dan dibentuk oleh

sekelompok warga negara Indonesia secara sukarela atas dasar

kesamaan kehendak dan cita-zXXXXXcita untuk memperjuangkan dan

membela kepentingan politik anggota, masyarakat, bangsa, dan negara,

serta memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia

berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

14. Gabungan Partai Politik adalah gabungan dua atau lebih Partai Politik

nasional, atau Gabungan Partai Politik lokal atau Gabungan Partai

Politik nasional dan Partai Politik lokal peserta Pemilihan Umum

Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang secara bersama sama

bersepakat mencalonkan 1 (satu) Pasangan Calon Gubernur dan Wakil

Gubernur;

12

15. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat adalah Ketua Umum dan

Sekretaris Jenderal Partai Politik tingkat pusat atau dengan sebutan

lain sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga

(ART) Partai Politik yang bersangkutan;

16. Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau kabupaten/kota adalah

Ketua dan Sekretaris Partai Politik atau para Ketua dan para Sekretaris

Gabungan Partai Politik tingkat provinsi atau kabupaten/kota atau

dengan sebutan lain sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran

Rumah Tangga (ART) Partai Politik yang bersangkutan;

17. Tim Kampanye adalah tim yang dibentuk oleh Pasangan Calon bersama-

sama dengan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang

mengusulkan Pasangan Calon atau oleh Pasangan Calon Perseorangan

yang didaftarkan ke KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota;

18. Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang selanjutnya

disebut Bakal Pasangan Calon, adalah warga negara Republik Indonesia

yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau

perseorangan yang didaftarkan atau mendaftar kepada KPU Provinsi

atau KPU Kabupaten/Kota untuk mengikuti Pemilihan;

19. Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang selanjutnya

disebut Pasangan Calon, adalah Bakal Pasangan Calon yang telah

memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan;

20. Petahana adalah Gubernur atau Wakil Gubernur yang sedang menjabat;

21. Mantan Terpidana adalah orang yang sudah selesai menjalani pidana,

dan tidak ada hubungan secara teknis (pidana) dan administratif

dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang

hukum dan hak asasi manusia;

22. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan hukum dan hak

asasi manusia;

23. Hari adalah hari kalender.

13

BAB II

PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN

A. PERSYARATAN CALON

1. Warga Negara Indonesia dapat menjadi Calon Gubernur dan Wakil

Gubernur dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17

Agustus1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

c. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau

sederajat;

d. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun untuk Calon Gubernur

dan Wakil Gubernur terhitung sejak penetapan Pasangan Calon;

e. mampu secara jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan

narkotika berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh

dari tim dokter yang terdiri dari dokter, ahli psikologi dan Badan

Narkotika Nasional (BNN);

f. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan

yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap, terpidana karena

kealpaan ringan (culpa levis), terpidana karena alasan politik,

terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara wajib secara

terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa yang

bersangkutan sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara;

g. bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa

pemidanaannya, secara kumulatif wajib memenuhi syarat secara

terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik dan bukan

sebagai pelaku kejahatan yang berulang, kecuali bagi Mantan

Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling

singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran;

h. bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana

kejahatan seksual terhadap anak;

i. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

j. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;

k. menyerahkan daftar kekayaan pribadi;

l. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan

dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya

yang merugikan keuangan negara;

14

m. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

n. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dan memiliki laporan pajak

pribadi;

o. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur,

selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama untuk

Calon Gubernur atau Calon Wakil Gubernur, dengan ketentuan:

1) penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan

jumlah pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan

pertama selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua

paling singkat selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan sebaliknya;

2) jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 1,

adalah jabatan Gubernur dengan Gubernur, jabatan Wakil

Gubernur dengan Wakil Gubernur;

3) 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, meliputi:

a) telah 2 (dua) kali berturut-turut dalam jabatan yang

sama;

b) telah 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama tidak

berturut-turut; atau

c) 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama di daerah yang

sama atau di daerah yang berbeda;

4) Perhitungan 5 (lima) tahun masa jabatan atau 2½ (dua

setengah) tahun masa jabatan sebagaimana dimaksud pada

angka 1, dihitung sejak tanggal pelantikan sampai dengan

akhir masa jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur yang

bersangkutan;

5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai

dengan angka 4, berlaku untuk:

a) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, yang dipilih

secara langsung melalui Pemilihan, dan yang diangkat

oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi; atau

b) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur, karena

perubahan nama provinsi;

p. belum pernah menjabat sebagai Gubernur bagi calon Wakil

Gubernur di daerah yang sama;

q. berhenti dari jabatannya sejak ditetapkan sebagai calon bagi :

1. Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang

mencalonkan diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur di

provinsi lain; atau

15

3. Gubernur atau Wakil Gubernur yang mencalonkan

diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur di provinsi lain;

r. menyatakan secara tertulis bersedia cuti di luar tanggungan

negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur,

Bupati, Wakil Bupati, Walikota, atau Wakil Walikota yang

mencalonkan diri di daerah yang sama;

s. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau

penjabat Walikota;

t. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota

Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah atau Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat,

Dewan Perwakilan Daerah atau Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

sejak ditetapkan sebagai calon;

u. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota

Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik

Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, dan lurah/kepala desa atau

sebutan lain sejak ditetapkan sebagai calon;

v. berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan

Usaha Milik Daerah yang tidak dapat ditarik kembali sejak

ditetapkan sebagai calon; atau

w. berhenti sebagai Anggota KPU RI, KPU Provinsi, KPU

Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas

Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.

(2) Syarat calon mampu secara jasmani dan rohani sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf e tidak menghalangi penyandang

disabilitas.

B. PERSYARATAN PENCALONAN

1. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat dikuti oleh

pasangan calon yang mendaftarkan atau didaftarkan oleh :

a. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik; dan

b. Perseorangan;

2. KPU Provinsi Jawa Barat menetapkan persyaratan pencalonan untuk

Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dengan Keputusan KPU

Provinsi Jawa Barat sebelum pengumuman pendaftaran Pasangan

Calon didasarkan pada:

a. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat tentang penetapan perolehan

kursi hasil Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi Jawa Barat Tahun 2014; dan

16

b. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat tentang penetapan perolehan

suara sah hasil Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi Jawa Barat Tahun 2014.

3. Salinan Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat disampaikan kepada

Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat,

Pimpinan Partai Politik tingkat Provinsi Jawa Barat, dan Bawaslu

Provinsi Jawa Barat.

4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dapat mendaftarkan

pasangan calon jika memenuhi persyaratan perolehan paling sedikit

20% (dua puluh persen) dari jumlah kursi Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah yaitu 20 (Dua Puluh) Kursi pada Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah Provinsi Jawa Barat Hasil Pemilihan Umum Tahun 2014 atau

25% (dua puluh lima persen) dari akumulasi perolehan suara sah

seluruh partai politik hasil Pemilihan Umum anggota Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2014 yaitu

sebanyak 20.884.965 (dua puluh juta delapan ratus delapan puluh

empat ribu Sembilan ratus enam puluh lima) Suara Sah;

5. Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik mengusulkan

Pasangan Calon menggunakan ketentuan memperoleh paling sedikit

25% (dua puluh lima persen) dari akumulasi perolehan suara sah, yang

dapat mengajukan calon hanya Partai Politik yang memperoleh kursi di

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Hasil Pemilihan

Umum Tahun 2014;

6. KPU Provinsi Jawa Barat menetapkan persyaratan pencalonan berupa

jumlah dukungan dan persebarannya bagi Pasangan Calon

Perseorangan dengan Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat;

7. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat didasarkan pada jumlah pemilih

yang tercantum dalam daftar pemilih tetap pada Pemilihan terakhir

tahun 2015 dan 2017 serta daftar pemilihan terakhir pada pemilihan

Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 yaitu Keputusan

Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat Nomor 109/Pl.03.2-

Kpt/32/Prov/IX/2017 Tentang Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Pemilu/Pemilihan Terakhir Sebagai Dasar Penghitungan Jumlah

Minimum Dukungan Persyaratan Pasangan Calon Perseorangan Pada

Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 yang

telah diubah dengan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa

Barat Nomor 120/Pl.03.2-Kpt/32/Prov/IX/2017;

8. Pasangan calon perseorangan dapat mendaftarkan diri sebagai Calon

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat jika memenuhi syarat

17

dukungan paling sedikit 6.5 % (enam setengah Persen) x jumlah Daftar

Pemilih Tetap Pemilu dan Pemilihan terakhir yaitu, yaitu 6.5% x

32.807.222 (Tiga Puluh Dua Juta Delapan Ratus Tujuh Ribu Dua Ratus

Dua Puluh Dua), sehingga diperoleh hasil 2.132.470 (Dua Juta Seratus

Tiga Puluh Dua Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh) pendukung dan

Jumlah dukungan tersebut tersebar di lebih dari 50% (Limapuluh

Persen) Kabupaten/Kota atau tersebar di lebih dari 14 (Empat Belas)

Kabupaten/Kota;

9. Pasangan Calon perseorangan yang telah mengikuti proses penelitian

administrasi dan penelitian faktual dukungan, tidak dapat diajukan

sebagai calon dan/atau Pasangan Calon oleh Partai Politik atau

Gabungan Partai Politik.

BAB III

PENYERAHAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN

A. Persiapan Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan

1. KPU Provinsi Jawa Barat menetapkan Kelompok Kerja Pencalonan yang

terdiri dari Pengarah, Penanggung Jawab, Ketua, Sekretaris dan

Anggota;

2. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan sosialisasi Pasangan Calon

perseorangan berkaitan dengan persyaratan, tata cara penyerahan

dukungan, Sosialisasi dilaksanakan dengan melakukan undangan

secara terbuka terhadap warga masyarakat yang berminat menjadi

pasangan calon perseorangan dan/atau dengan mengundang pimpinan

organisasi kemasyarakatan dan/atau Bakal Calon perseorangan yang

telah menyatakan dirinya untuk menjadi calon perseorangan;

3. KPU Provinsi Jawa Barat menyiapkan ruangan yang memadai untuk

pelaksanaan penerimaan dukungan sehingga proses penghitungan

dapat berlangsung dengan tertib dan lancar.

B. Pengumuman Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan

1. KPU Provinsi Jawa Barat mengumumkan Jadwal Penyerahan Dokumen

Dukungan Pasangan Calon Perseorangan melalui media massa cetak

dan/atau elektronik dan papan pengumuman dan/atau laman KPU

Provinsi Jawa Barat pada tanggal 9 November 2017 s.d 22 November

2017;

2. Pengumuman jadwal penyerahan dokumen dukungan mencantumkan,

antara lain :

a. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat mengenai ketentuan

18

persyaratan jumlah minimal dukungan Pasangan Calon

perseorangan dan persebarannya;

b. Tempat penyerahan dokumen dukungan Pasangan Calon

perseorangan kepada KPU Provinsi Jawa Barat; dan

c. Waktu penyerahan dokumen dukungan Pasangan Calon

perseorangan kepada KPU Provinsi Jawa Barat.

C. Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan

1. Dokumen dukungan pasangan Calon Perseorangan diserahkan kepada

KPU Provinsi Jawa Barat oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan;

2. Bakal Pasangan Calon Perseorangan menyerahkan dokumen dukungan

dan daftar Tim Penghubung secara langsung dan tidak dapat

diwakilkan;

3. KPU Provinsi Jawa Barat, menerima dan melakukan registrasi Tim

Penghubung yang diserahkan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan

memberikan Kartu Identitas Tim Penghubung;

4. Dokumen dukungan berupa surat pernyataan dukungan, dengan

dilampiri:

a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-E) atau surat

keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan

sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut berdomisili di

wilayah administratif Provinsi Jawa Barat dan tercantum dalam

daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau

daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan (DP4);

b. rekapitulasi jumlah dukungan; dan

c. Surat keterangan sebagaimana dimaksud huruf a. yang

diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil dilarang

dikeluarkan secara kolektif.

5. Surat pernyataan dukungan menggunakan formulir Model B.1-KWK

Perseorangan, yang dapat berupa pernyataan dukungan secara

perorangan atau kolektif.

6. Dalam hal Bakal Pasangan Calon perseorangan telah menghimpun

surat pernyataan dukungan secara perorangan, tapi tidak

menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan Bakal Pasangan

Calon perseorangan wajib menyusun daftar nama pendukung ke dalam

formulir Model B.1-KWK Perseorangan, dilampiri surat pernyataan

dukungan yang telah dihimpun, berisi data:

a. Nama;

b. Nomor Induk Kependudukan;

c. Jenis Kelamin;

19

d. Alamat;

e. Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW);

f. Tempat Lahir;

g. Tanggal Lahir;

h. Belum Sudah/Pernah Kawin (B/S/P);

i. TTD/Cap Jempol; dan

j. Keterangan.

7. Penyerahan dokumen dukungan oleh Bakal pasangan Calon

Perseorangan dan Penerimaan dokumen dukungan bertempat di Kantor

KPU Provinsi Jawa Barat Jl. Garut No. 11 Bandung;

8. Penyerahan dukungan Bakal pasangan Calon Perseorangan dilakukan

pada tanggal 22 November 2017sampai dengan 26 November 2017,

mulai Pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB;

9. Dalam hal jumlah minimal dukungan dan persebaran tidak sesuai

antara softcopy dan hardcopy, KPU Provinsi Jawa Barat menyusun

berita acara dan mengembalikan dokumen dukungan kepada Bakal

Pasangan Calon untuk diperbaiki dalam masa penyerahan dokumen

dukungan;

10. Dokumen dukungan yang diserahkan oleh Bakal pasangan calon terdiri

dari:

a. Surat Pernyataan dukungan dengan menggunakan formulir Model

B.1-KWK Perseorangan dikelompokkan dalam satuan wilayah

Desa/Kelurahan dalam satuan Kecamatan yang ditandatangani

pasangan calon dan bermaterai cukup, sesuai dengan format

Model B.1-KWK perseorangan;

b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-E) atau Surat

Keterangan yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil yang menerangkan bahwa penduduk tersebut

berdomisili di wilayah administratif Provinsi Jawa Barat paling

singkat 1 (satu) tahun dan tercantum dalam daftar pemilih tetap

pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk

potensial pemilih Pemilihan;

11. Bakal Pasangan Calon Peseorangan menyusun rekapitulasi jumlah

dukungan dengan menggunakan Formulir Model B.2-KWK

Perseorangan untuk setiap Desa/Kelurahan, Kecamatan, dan

Kabupaten/Kota untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa

Barat Tahun 2018;

12. Lampiran Dokumen dukungan dikelompokan dalam satuan wilayah

Desa/Kelurahan dalam satuan Kecamatan, disusun berurutan

berdasarkan daftar nama sesuai dengan format Model B.1-KWK

20

perseorangan;

13. Dalam menyerahkan dokumen dukungan, bakal calon perseorangan

dapat menghimpun surat pernyataan dukungan secara perseorangan

atau kolektif, pada dokumen kolektif per desa/kelurahan

14. Dokumen dukungan Bakal pasangan Calon Perseorangan diserahkan

dalam bentuk hard copy dan soft copy

a. Softcopy merupakan dokumen dukungan yang disusun

menggunakan format yang telah disediakan, dan telah diunggah

pada Sistem Informasi Pencalonan (SILON);

b. Penyerahan lampiran dokumen dukungan berupa fotocopy

identitas kependudukan dalam bentuk hardcopy;

c. Dokumen dukungan sebagaimana dimaksud dalam point b

dikelompokkan berdasarkan wilayah desa /kelurahan

15. Jumlah dokumen dukungan terdiri dari 3 (tiga) rangkap; 1 (satu)

Dokumen asli untuk KPU Provinsi Jawa Barat, 1 (satu) Dokumen

salinan untuk PPS, dan 1 (satu) Dokumen salinan untuk arsip

pasangan calon;

16. Batas Akhir dan Penutupan Peneriman dokumen dukungan:

a. KPU Provinsi Jawa Barat mengumumkan bahwa penyerahan

dukungan dinyatakan ditutup pada tanggal 26 November 2017

Pukul 16.00 WIB;

b. Setelah pernyataan penutupan penerimaan dukungan dengan

disaksikan oleh Panwas pemilihan, KPU Provinsi Jawa Barat

membuat Berita Acara Penutupan Penerimaan Berkas Dukungan;

c. Setelah pernyataan penutupan penerimaan pasangan calon tidak

diperkenankan untuk menyerahkan dokumen dukungan;

d. Dalam hal pasangan calon menyerahkan dukungan pada hari

terakhir atau pada batas waktu akhir dan penghitungan jumlah

dukungan belum dilaksanakan atau belum selesai dilaksanakan,

KPU Provinsi Jawa Barat tetap melaksanakan proses penutupan

penerimaan dokumen dukungan, dan penghitungan tetap

dilanjutkan sampai dengan selesai. Berita Acara dan Tanda

Terima diterbitkan setelah proses penghitungan selesai dilakukan;

17. Penghitungan Jumlah dukungan

a. KPU Provinsi Jawa Barat menyiapkan petugas untuk menghitung

jumlah dukungan yang diserahkan oleh bakal pasangan calon.

Kegiatan penghitungan dapat melibatkan KPU Kabupaten/Kota;

b. Penghitungan dilakukan secara manual dan dengan menggunakan

SILON;

21

c. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan penelitian penghitungan

didampingi Tim Penghubung dari bakal pasangan calon dan

diawasi oleh Bawaslu Provinsi Jawa Barat dilaksanakan pada

tanggal 22 November 2017sampai dengan 28 November 2017;

d. Apabila jumlah dukungan hardcopy tidak sama dengan softcopy,

maka pasangan calon diberi kesempatan untuk memperbaiki

sepanjang masih dalam periode penyerahan dukungan atau

sampai dengan tanggal 26 November 2017 Pukul 16.00 WIB.

18. Penghitungan Pemenuhan Jumlah Dukungan Minimal dan Jumlah

Sebaran Minimal;

a. Pokja pencalonan menyampaikan dalam Rapat Pleno KPU Provinsi

Jawa Barat atas hasil penghitungan dukungan setiap Bakal

pasangan calon perseorangan;

b. Apabila hasil penghitungan jumlah dukungan bakal pasangan

calon sudah memenuhi dukungan dengan jumlah sama dengan

atau lebih dari 2.132.470 (Dua Juta Seratus Tiga Puluh Dua Ribu

Empat Ratus Tujuh Puluh) dukungan dan tersebar di lebih dari

14 (Empat Belas) Kabupaten/Kota, KPU Provinsi Jawa Barat

menuangkan dalam Berita Acara (Model BA.1-KWK) dan

menerbitkan Tanda Terima yang menyatakan bahwa pasangan

calon telah memenuhi jumlah dukungan minimal dan pesebaran

untuk diproses ke tahapan selanjutnya; dan

c. Apabila hasil tabulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon

sampai dengan batas akhir penyerahan dukungan kurang dari

2.132.470 (Dua Juta Seratus Tiga Puluh Dua Ribu Empat Ratus

Tujuh Puluh) dukungan dan/atau tersebar di lebih dari 14

(Empat Belas) Kabupaten/Kota, KPU Provinsi Jawa Barat

menuangkan dalam berita acara dan menerbitkan Keputusan

yang menyatakan bahwa bakal pasangan calon tidak memenuhi

jumlah dukungan paling sedikit dan/atau tersebar di lebih dari 14

(Empat Belas) Kabupaten/Kota sehingga tidak dilanjutkan ke

proses berikutnya.

19. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan analisis data dukungan ganda

calon perseorangan dengan menggunakan aplikasi SILON. Analisis

dituangkan ke dalam Berita Acara untuk diserahkan kepada PPS.

analisis ganda dilakukan setelah penerbitan Model BA.1-KWK sehingga

tidak mempengaruhi jumlah dukungan paling sedikit;

22

20. Penyerahan berkas dukungan kepada KPU Kabupaten/Kota dilakukan

oleh KPUProvinsi Jawa Barat disertai surat pengantar dan berita acara

yang memuat jumlah dukungan dan nama Desa/Kelurahan dan hasil

analisis dugaan dukungan ganda pada tanggal 6 s.d 8 Desember 2017;

dan

21. Salinan Berita Acara hasil penelitian dugaan dukungan ganda

disampaikan kepada Bakal pasangan calon perseorangan setelah

analisis dukungan ganda Model BA.4-KWK.

D. Penelitian Administrasi dan Faktual Dukungan Perseorangan

1. Penelitian administrasi dan analisis dukungan ganda bakal calon

perseorangan dilakukan oleh KPU Provinsi Jawa Barat dibantu oleh

KPU Kabupaten/Kota sejak menerima berkas dukunganyaitu pada

tanggal 22 November sampai dengan 5 Desember 2017;

2. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan verifikasi terhadap jumlah

minimal dukungan Bakal Pasangan Calon dan persebarannya dengan

cara:

a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran

yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK

Perseorangan;

b. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran

yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-

KWK Perseorangan; dan

c. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-

KWK Perseorangan.

3. Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada

dokumen telah memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran,

KPU Provinsi Jawa Barat menerima dokumen, menyusun berita acara,

tanda terima, dan menerbitkan keputusan penetapan Bakal Pasangan

Calon yang memenuhi syarat untuk dilakukan verifikasi administrasi;

4. Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada

dokumen tidak memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran,

KPU Provinsi Jawa Barat menyusun berita acara dan mengembalikan

dokumen dukungan kepada Bakal Pasangan Calon untuk diperbaiki

tetapi masih dalam masa penyerahan dokumen dukungan.

5. Penelitian faktual dukungan perseorangan dilakukan oleh PPS selama

14 (empat belas) hari sejak menerima berkas dukungan dari KPU

Provinsi Jawa Barat yaitu pada tanggal 12 Desember 2017 sampai

dengan 25 Desember 2017 ;

6. KPU Provinsi Jawa Barat menyerahkan dokumen dukungan calon

23

perseorangan kepada PPS melalui KPU Kabupaten/Kota. Pada setiap

penyerahan dan penerimaan dokumen dukungan calon dituangkan

dalam Berita Acara dalam 5 (lima) rangkap masing-masing untuk:

a. KPU Jawa Barat;

b. Pasangan Calon perseorangan;

c. PPK;

d. PPS; dan

e. Bawaslu Provinsi Jawa Barat.

7. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan verifikasi administrasi dengan

melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

1. penelitian keabsahan surat dukungan pada formulir Model B.1-

KWK Perseorangan;

2. penelitian kesesuaian antara Nomor Induk Kependudukan, nama,

jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung

pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu

Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas

kependudukan dan catatan sipil;

3. penelitian kesesuaian antara formulir Model B.1-KWK

Perseorangan dengan daftar pemilih tetap pada Pemilu atau

Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih

Pemilihan;

4. penelitian kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah

Pemilihan;

5. penelitian kelengkapan lampiran dokumen dukungan;

6. penelitian kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah

administrasi PPS;

7. penelitian identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan

syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan;

8. penelitian terhadap dugaan dukungan ganda terhadap Bakal

Pasangan Calon perseorangan.

8. KPU Provinsi Jawa Barat melaksanakan penelitian Kesesuaian dengan

DPT atau DP4:

a. KPU Provinsi Jawa Barat meneliti daftar dukungan yang terdapat

dalam B1. KWK Perseorangan harus terdapat dalam DPT atau

DP4;

b. Apabila pendukung tidak terdapat dalam DPT atau DP4, KPU

Provinsi Jawa Barat melakukan konfirmasi ke Disdukcapil;

c. Apabila pendukung dinyatakan terdapat dalam data di DPT, DP4

dan Disdukcapil, dukungan dinyatakan Memenuhi Syarat;

24

d. Apabila pendukung Dinyatakan tidak terdapat dalam data di DPT,

DP4 dan Disdukcapil, dukungan dinyatakan Tidak Memenuhi

Syarat; dan

e. Apabila Disdukcapil tidak memberikan keterangan, dukungan

dinyatakan Belum Memenuhi Syarat.

9. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan penelitian dukungan ganda

mencakup:

1. Jenis penelitian dukungan ganda terdiri dari Ganda Internal

Dukungan Paslon dan Ganda Eksternal Dukungan Antar Paslon;

2. Dalam hal ditemukan dukungan ganda identik yaitu Kesamaan

pada informasi di seluruh elemen data (Nama, NIK, Alamat, TTL,

Status Kawin), dukungan hanya dihitung satu, yang lainnya

dicoret; dan

3. Dalam hal ditemukan kesamaan pada NIK saja, dilakukan

penelitan terhadap KTP yang bersangkutan, jika berbeda, tidak

dilakukan pencoretan.

10. KPU Provinsi Jawa Barat membuat berita acara hasil verifikasi

administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan DPT

dan/atau DP4 sebagaimana Format Model BA.3-KWK Perseorangan

sebanyak 5 (lima) rangkap :

a. 1 rangkap untuk Bakal Pasangan Calon;

b. 1 rangkap untuk PPK;

c. 1 rangkap untuk PPS melalui PPK dengan lampiran Berita Acara

BA.3.1-KWK Perseorangan;

d. 1 rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provisni atau Panwas

pemilihan Kebupaten/Kota; dan

e. 1 rangkap untuk KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota.

11. Dalam pelaksanaan penelitian faktual, PPS dapat mengangkat petugas

peneliti dari RukunTetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempat sesuai

kebutuhan;

12. Berdasarkan hasil penelitian administrasi, PPS melakukan penelitian

faktual sebagai berikut :

a. PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara mendatangi setiap

tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat

administratif untuk mencocokkan kebenaran nama, alamat

pendukung, dan dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon;

b. Pendukung menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan yang

bersangkutan dinyatakan sah dan memenuhi syarat;

c. Pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya,

25

pendukung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK

Perseorangan, dan namanya dicoret dari daftar dukungan;

d. Pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, tetapi

yang bersangkutan tidak bersedia mengisi Lampiran Berita Acara

Model BA.5-KWK Perseorangan, dukungannya tetap dinyatakan

sah, kecuali berdasarkan kesaksian Panwas pemilihancam/PPL

secara tertulis pendukung yang bersangkutan tidak memberi

dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat;

e. Seseorang pendukung atau lebih pendukung menarik dukungan

kepada Bakal Pasangan Calon pada tahap verifikasi faktual,

dukungan dimaksud tetap dinyatakan sah;

f. Pendukung yang tidak dapat ditemui atau alamat tempat tinggal

pendukung tidak ditemukan, PPS memberikan catatan pada kolom

keterangan;

g. Terdapat bukti fotokopi identitas yang meragukan, PPS dapat

meminta pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan

yang asli;

h. Pendukung memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu)

Bakal Pasangan Calon, PPS menanyakan kepada pendukung

kepastian dukungannya terhadap 1 (satu) Bakal Pasangan Calon

dan pendukung membubuhkan tanda tangan/cap jempol terhadap

Bakal Pasangan Calon yang didukung, dan mencoret nama

pendukung dalam daftar nama pendukung dari Bakal Pasangan

Calon yang tidak didukung;

i. Pendukung tidak membubuhkan tanda tangan atau cap jempol

pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan

kebenaran dukungannya, dukungan dinyatakan sah dan

diwajibkan membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada

kolom tanda tangan atau cap jempol;

j. Pendukung tidak membubuhkan tanda tangan atau cap jempol

pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan tidak

mendukung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK

Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan

dicoret dari daftar dukungan;

k. Pendukung yang menyatakan kebenaran dukungannya kepada

lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan, dukungan

dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret dari daftar

dukungan;

26

l. Pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1

(satu) Pasangan Calon perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi

Lampiran BA.5 KWK Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak

memenuhi syarat dan dicoret dari daftar dukungan;

m. Pendukung yang tidak memenuhi syarat selain kondisi

sebagaimana dimaksud pada huruf c, huruf h, huruf j, huruf k

dan huruf l, PPS dan/atau petugas verifikasi faktual mencoret

dukungan setelah berkoordinasi dengan PPL atau Panwas

pemilihan kecamatan;

n. PPS dan/atau petugas verifikasi faktual wajib mendokumentasikan

kegiatan verifikasi faktual;

o. Apabila pendukung tidak dapat ditemui sebagaimana dimaksud

dalam huruf f, PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara

berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau tim

penghubung Bakal Pasangan Calon untuk menghadirkan seluruh

pendukung di wilayah desa atau sebutan lain/kelurahan pada

tempat yang telah ditentukan paling lambat 3 (tiga) hari sejak

pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti

kebenaran dukungan;

p. Apabila Bakal Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Bakal

Pasangan Calon tidak dapat menghadirkan seluruh pendukung

sebagaimana dimaksud pada huruf o, PPS hanya melakukan

verifikasi faktual terhadap pendukung yang hadir;

q. Apabila pendukung tidak hadir, pendukung diberi kesempatan

untuk datang langsung ke PPS guna membuktikan dukungannya

paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual; dan

r. Apabila pendukung tidak hadir sampai dengan batas waktu yang

ditentukan sebagaimana dimaksud pada huruf q, dukungan Bakal

Pasangan Calon yang bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi

syarat dan nama pendukung tersebut dicoret dari daftar

dukungan.

13. Apabila pasangan calon tidak dapat menghadirkan pendukung dengan

alasan sakit atau berada di luar Provinsi Jawa Barat, Bakal pasangan

calon dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan calon dapat

memanfaatkan teknologi informasi.

14. PPS menyusun berita acara penelitian faktual sebagaimana Model BA.5-

KWK Perseorangan Berita acara dibuat dalam rangkap 5 (lima) dengan

peruntukkan :


27

b. 1 rangkap untuk PPK disertai dokumen dukungan;

c. 1 rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;

d. 1 rangkap untuk PPL; dan

e. 1 rangkap arsip untuk PPS

15. KPU Provinsi Jawa Barat mengumumkan hasil verifikasi faktual

dukungan bakal calon perseorangan berupa jumlah dukungan

pasangan calon melalui laman KPU Provinsi Jawa Barat.

E. Rekapitulasi Dukungan Perseorangan Di PPK

1. PPK melakukan rekapitulasi dukungan perseorangan dalam rapat pleno

terbuka mulai tanggal 26 Desember 2017 sampai dengan 28 Desember

2017 dihadiri oleh PPS, disaksikan oleh Bakal Pasangan calon

perseorangan dan/atau Tim Penghubung dan diawasi Panwas

pemilihan kecamatan. Dalam melakukan rekapitulasi dukungan, PPK

melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

a. Menyiapkan ruangan yang memadai dan mengirimkan undangan

kepada Tim penghubung calon perseorangan, Panwas pemilihan

kecamatan dan PPS;

b. Bakal pasangan calon atau Tim Penghubung, dan Panwas

pemilihan Kecamatan dapat mengajukan keberatan terhadap

proses rekapitulasi di PPK. Apabila keberatan diterima, PPK

melakukan pembetulan pada saat itu juga pada Lampiran Berita

Acara Model BA.6-KWK Perseorangan;

c. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan

Pasangan Calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima,

Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi Lampiran Berita

Acara Model BA.6-KWK Perseorangan;

2. PPK menyusun berita Acara rekapitulasi sebagaimana Model Berita

Acara BA.6-KWK Perseorangan. Berita Acara dibuat dalam rangkap 4

(empat) dengan peruntukkan:


b. 1 rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota disertai dokumen

dukungan;

c. 1 rangkap untuk Panwas pemilihan Kecamatan; dan

d. 1 rangkap sebagai arsip di PPK .

F. Rekapitulasi Dukungan Perseorangan di KPU Kabupaten/Kota

1. KPU Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi dukungan perseorangan

dalam rapat pleno terbuka mulai tanggal 29 Desember 2017 sampai

28

dengan 31 Desember 2017 dihadiri oleh PPK, disaksikan oleh Bakal

Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung dan diawasi oleh Panwas

pemilihan Kabupaten/Kota;

2. Dalam melakukan rekapitulasi dukungan, KPU Kabupaten/Kota

melakukan kegiatan sebagai berikut :


kepada Tim penghubung calon perseorangan, dan Panwas

pemilihan Kabupaten/Kota;

b. KPUKabupaten/Kota dibantu oleh PPK membacakan hasil rapat

pleno rekapitulasi dukungan pasangan calon perseorangan di

tingkat kecamatan sebagaimana tercantum dalam tabel 1 dan

tabel 2 Formulir Model BA.6-KWK Perseorangan untuk dituangkan

ke dalam Model BA.7-KWK Perseorangan;

c. Tim Penghubung, dan Panwas pemilihan pemilihan

Kabupaten/Kota dapat mengajukan keberatan terhadap proses

rekapitulasi di tingkat Kabupaten/Kota dengan menunjukan bukti

pendukung. Apabila keberatan diterima, KPU Kabupaten/Kota

melakukan pembetulan pada saat itu juga dan dituangkan dalam

Lampiran Berita Acara Model BA.7-KWK Perseorangan;

d. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan

Pasangan Calon atau Tim Penghubung tetap tidak dapat

menerima, Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi


3. KPU Kabupaten/Kota menyusun berita acara rekapitulasi dituangkan

dalam Berita Acara Model BA.7-KWK perseorangan Berita Acara dibuat

dalam rangkap 4 (empat) dengan peruntukkan:


b. 1 rangkap untuk KPU Provinsi Jawa Barat;

c. 1 rangkap untukPanwas pemilihan Kabupaten/Kota; dan

d. 1 rangkap sebagai arsip di KPU Kabupaten/Kota.

G. Rekapitulasi Dukungan Perseorangan di Provinsi

1. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan rekapitulasi dukungan

perseorangan dalam rapat pleno terbuka mulai tanggal 1 Januari 2018

sampai dengan 3 Januari 2018 dihadiri oleh KPU Kabupaten/Kota,

disaksikan oleh Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung dan

diawasi oleh Bawaslu Provinsi Jawa Barat;

2. Dalam melakukan rekapitulasi dukungan, KPU Provinsi Jawa Barat


29


kepada Tim penghubung calon perseorangan, KPU

Kabupaten/Kota dan Bawaslu Provinsi Jawa Barat;

b. KPU Provinsi Jawa Barat dibantu oleh KPU Kabupaten/Kota

membacakan hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan pasangan

calon perseorangan di tingkat kecamatan sebagaimana tercantum

dalam tabel 1 dan tabel 2 Formulir Model BA.7-KWK Perseorangan

untuk dituangkan ke dalam Model BA.8-KWK Perseorangan;

c. Bakal Pasangan calon atau Tim Penghubung, dan Bawaslu

Provinsi Jawa Barat dapat mengajukan keberatan terhadap proses

rekapitulasi di tingkat Provinsi dengan menunjukan bukti

pendukung. Apabila keberatan diterima, KPU Provinsi Jawa Barat

melakukan pembetulan pada saat itu juga dan dituangkan dalam


d. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan

Pasangan Calon atau Tim Penghubung tetap tidak dapat

menerima, Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi

Lampiran Berita Acara Model BA.8-KWK Perseorangan.

3. KPU Provinsi Jawa Barat menyusun berita acara rekapitulasi

dituangkan dalam Berita Acara Model BA.8-KWK perseorangan Berita

Acara dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan peruntukkan:


b. 1 rangkap untuk Bawaslu Provinsi Jawa Barat; dan

c. 1 rangkap sebagai arsip di KPU Provinsi Jawa Barat.

4. Bakal Pasangan calon perseorangan yang mengalami penyusutan

jumlah dukungan sebagai akibat hasil verifikasi administrasi oleh KPU

Provinsi Jawa Barat dan faktual oleh PPS, dapat mendaftar sebagai

pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur dan menambahkan

paling sedikit dua kali lipat dari jumlah kekurangan dukungan, dapat

berupa dukungan baru yang belum memberikan dukungan sebelumnya

kepada Pasangan Calon manapun dan/atau dukungan lama yang telah

diperbaiki, mulai tanggal 18 Januari sampai dengan 20 Januari 2018.

30

BAB IV

PENDAFTARAN PASANGAN CALON

A. Persiapan Pendaftaran Calon Gubernur Dan Wakil Gubernur

1. Sebelum melakukan tahapan pendaftaran pasangan calon, KPU

Provinsi Jawa Barat melakukan kegiatan menerima Surat Keputusan

Kepengurusan Partai Politik yang sudah disahkan oleh Kemenkum

HAM melalui KPU RI;

2. Menerbitkan Keputusan tentang Syarat Dukungan Paling Sedikit

Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dari Partai Politik Atau

Gabungan Partai Politik dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Penghitungan jumlah minimal kursi partai politik atau gabungan

partai politik dilakukan dengan cara mengalikan jumlah kursi di

DPRD Provinsi Jawa Barat hasil pemilu 2014 dengan angka 100

kursi x 20% (dua puluh persen) yaitu 20(Dua Puluh) Kursi;

b. Jumlah perolehan kursi partai politik sebagaimana dimaksud

huruf a. didasarkan pada Berita Acara Rapat Pleno KPU Provinsi

Jawa Barat Nomor 45/BA/V/2014 tentang Perubahan Atas Berita

Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Partai

Politik dan Calon Anggota DPR, DPRD Provinsi, Serta Calon

Anggota DPD Tingkat Provinsi Dalam Pemilu Tahun 2014 Nomor

43/BA/IV/2014 tentang penetapan perolehan suara dan kursi

partai politik serta calon terpilih Anggota DPRD Provinsi Jawa

Barat;

c. Jumlah minimal suara sah Partai Politik atau gabungan Partai

Politik sebanyak 20.884.965 x 25% = 5.221.242 (lima juta dua

ratus dua puluh satu ribu dua ratus empat puluh dua) suara sah

Pemilu 2014;

d. Jumlah perolehan suara sah Partai Politik sebagaimana dimaksud

huruf c. didasarkan pada Model DC DPRD Provinsi Jawa Barat

dalam Pemilu 2014.

3. Salinan Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat tentang Penetapan Syarat

Mengajukan Pasangan Calon Gubernur Dan Wakil Gubernur Dari

Partai Politik Atau Gabungan Partai Politik disampaikan kepada

Pimpinan DPRD, Pimpinan Partai Politik, dan Bawaslu Provinsi Jawa

Barat; dan

4. Melaksanakan sosialisasi Peraturan KPU Pencalonan dan Perangkat

pendukung Sistem Pencalonan (SILON).

5. KPU Provinsi Jawa Barat Melaksanakan simulasi pendaftaran dengan

31

tim kampanye, Bawaslu Provinsi Jawa Barat dan Pihak terkait lainnya.

B. Pengumuman Pendaftaran Pasangan Calon

1. KPU Provinsi Jawa Barat mengumumkan masa pendaftaran pasangan

calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang diusulkan Partai Politik,

Gabungan Partai Politik, atau perseorangan pada tanggal 1 Januari

2018 sampai dengan 7 Januari 2018;

2. KPU Provinsi Jawa Barat mengumumkan pendaftaran Pasangan Calon

melalui media massa dan/atau papan pengumuman dan/atau laman

pada KPU Provinsi Jawa Barat atau media sosial;

3. Pengumuman paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut :

a. Syarat calon;

b. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat tentang Persyaratan jumlah

kursi dan suara sah minimal yang harus dipenuhi oleh partai

politik atau gabungan partai politik;

c. Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat tentang persyaratan

dukungan dan sebaran minimal yang harus dipenuhi oleh


d. Dokumen yang harus dilampirkan;

e. Waktu dan tempat pendaftaran pasangan calon perseorangan;

f. Nama dan nomor kontak narahubung.

C. Pendaftaran Pasangan Calon

1. KPU Provinsi Jawa Barat menerima Pendaftaran Pasangan Calon

dilaksanakan tanggal 8 Januari 2018 sampai dengan 10 Januari 2018;

2. KPU Provinsi Jawa Barat menyiapkan ruangan yang memadai yang

dapat menampung Bakal Pasangan Calon dan Pimpinan partai politik

yang mengajukan pasangan calon beserta pendukung;

3. KPU Provinsi Jawa Barat berkoordinasi dengan petugas penghubung,

Kepolisian Daerah Provinsi Jawa Barat, Dinas Perhubungan Provinsi

Jawa Barat, dll untuk membantu kelancaran proses pendaftaran;

4. KPU Provinsi Jawa Barat mengatur jumlah peserta yang dapat hadir

untuk mengikuti prosesi pendaftaran dengan mempertimbangkan

kapasitas ruangan;

5. Bakal Pasangan Calon Peseorangan, Bakal Pasangan Calon dari Partai

Politik atau Gabungan Partai Politik hadir secara Pribadi dan tidak dapat

diwakilkan pada saat melakukan pendaftaran Calon;

6. Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Bakal

Pasangan Calon wajib hadir pada saat pendaftaran;

7. Dalam hal Pimpinan Partai Politik atau gabungan Partai Politik atau

32

salah seorang Bakal Calon atau Bakal Pasangan Calon atau Bakal

Pasangan Calon perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur tidak

dapat hadir pada saat pendaftaran, Partai Politik atau Gabungan Partai

Politik atau Bakal Pasangan Calon, Bakal Pasangan Calon perseorangan

tidak dapat melakukan pendaftaran, kecuali ketidak hadiran tersebut

disebabkan oleh halangan yang tidak dapat dihindari yang

dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang;

8. KPU Provinsi Jawa Barat memberikan kesempatan kepada Bakal

Pasangan Calon untuk menyampaikan pernyataan pers, menampilkan

prosesi /pertunjukkan/kreasi lainnya pada saat sebelum dan setelah

prosesi pendaftaran paling lama 30 menit pada area yang telah

ditetapkan di sekitar tempat pendaftaran calon;

9. KPU Provinsi Jawa Barat dalam pendaftaran Pasangan Calon dari Partai

Politik atau Gabungan Partai Politik atau Perseorangan, melaksanakan

kegiatan:

a. Menerima kelengkapan berkas syarat pasangan calon dari Partai

Politik atau Gabungan Partai Politik dan Bakal Calon Perseorangan

dengan formulir Model TT.1-KWK dan soft copy Silon;

b. Mencatat dalam formulir penerimaan berkas persyaratan

pendaftaran pasangan calon dari Partai Politik atau Gabungan

Partai Politik, meliputi:

1) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mendaftarkan

pasangan calon;

2) Nomor dan tanggal keputusan pimpinan pusat Partai Politik

beserta nama Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal pimpinan

pusat Partai Politik atau sebutan lainnya, yang berwenang

mengesahkan kepengurusan Pimpinan Partai Politik tingkat

provinsi atau Pimpinan Partai Politik tingkat kabupaten/kota;

3) Nomor dan tanggal keputusan pimpinan wilayah/daerah

Partai Politik atau sebutan lain beserta nama Ketua dan

Sekretaris pimpinan wilayah/daerah Partai Politik, yang

berwenang mengesahkan kepengurusan Pimpinan Partai

Politik tingkat kabupaten/kota;

4) Hari, tanggal dan waktu penerimaan berkas persyaratan

pasangan calon;

5) Alamat dan nomor telepon pasangan calon serta alamat dan

nomor telepon kantor Pimpinan Partai Politik atau masing-

masing kantor Pimpinan Partai Politik yang bergabung

mendaftarkan pasangan calon;

33

6) Jumlah kelengkapan administrasi berkas syarat pasangan

calon.

c. Mencatat dalam formulir penerimaan berkas persyaratan

pendaftaran Bakal Pasangan Calon Perseorangan, meliputi:

1) Nama lengkap bakal pasangan calon sesuai KTP-E;

2) Hari, tanggal dan waktu penerimaan berkas syarat pengajuan

pasangan calon dan syarat pasangan calon Perseorangan;

3) Alamat dan nomor telepon pasangan calon Perseorangan;

4) Jumlah kelengkapan administrasi berkas syarat pasangan

calon; dan

5) Dokumen dukungan pasangan Calon.

d. Memeriksa isi data soft copy SILON. Apabila ada perbedaan berkas

antara hard copy dan soft copy SILON maka KPU Provinsi Jawa

Barat berpegang pada dokumen hard copy. Pasangan Calon

memperbaiki soft copy Silon;

e. Memberikan tanda bukti penerimaan berkas syarat Bakal Calon

dan persyaratan pendaftaran Bakal Calon kepada Partai Politik

atau Gabungan Partai Politik yang mengajukan Bakal Calon atau

kepada Bakal Calon Perseorangan dengan membubuhkan paraf dan

cap stempel basah.

10. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dalam mendaftarkan

pasangan calon yang telah memenuhi syarat wajib melaksanakan:

a. Menyerahkan surat pendaftaran pasangan calon dari Partai Politik

atau Gabungan Partai Politik beserta lampirannya yang

ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan

Gabungan Partai Politik Tingkat Provinsi Jawa Barat;

b. Menyertakan Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat

tentang persetujuan Pasangan Calon dan dokumen syarat calon;

dan

c. Menyertakan Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat atau

tingkat Provinsi Jawa Barat tentang kepengurusan Partai Politik

tingkat Provinsi Jawa Barat.

11. Calon Perseorangan yang mendaftarkan diri sebagai Pasangan Calon,

wajib menyerahkan surat pendaftaran pasangan Calon Perseorangan

beserta lampirannya yang ditandatangani oleh pasangan calon yang

bersangkutan;

12. Tanda tangan pasangan Calon Perseorangan pada surat pendaftaran

beserta lampirannya harus ditanda tangani asli;

13. Lampiran surat pendaftaran bagi pasangan calon yang telah memenuhi

34

syarat meliputi:

a. Surat pencalonan yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris

Pimpinan Partai Politik atau para Ketua dan Sekretaris Pimpinan

Partai Politik yang bergabung tingkat Provinsi Jawa Barat

menggunakan Formulir Model B-KWK Parpol beserta lampirannya;

b. Surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pasangan Calon

Perseorangan menggunakan Formulir Model B-KWK Perseorangan

beserta lampirannya;

c. Surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Calon

sebagai bukti syarat calon dituangkan kedalam Formulir Model

BB.1-KWK;

d. Surat pengajuan pengunduran diri bagi Bakal Calon yang berstatus

Gubernur dan Wakil Gubernur yang mencalonkan diri dari daerah

lain;

e. Surat Pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Dewan

Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan

Rakyat Daerah, anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian

Negara Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil atau Kepala Desa,

dan surat permintaan berhenti dari jabatan Badan Usaha Milik

Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

f. Tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat

pengunduran diri atau permintaan berhenti sebagaimana

dimaksud pada huruf d dan huruf e;

g. Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf c dilengkapi

keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Calon yang

berstatus sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU

Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas pemilihan

Kabupaten/Kota;

h. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan

hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dari pengadilan

negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal

Calon;

i. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan

putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap

dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat

tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan Persyaratan Calon;

35

j. Surat keterangan catatan Kepolisian DaerahProvinsi Jawa Barat

yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan

perbuatan tercela;

k. Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan

penyelenggara negara dari instansi yang berwenang memeriksa

laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagai bukti

Pemenuhan persyaratan Calon;

l. Surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara

perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi

tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara dari

pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal

Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan Calon;

m. Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan

putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap

dari pengadilan niaga/negeri yang wilayah hukumnya meliputi

tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan

Calon;

n. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Bakal

Calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan

Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Bakal

Calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak Bakal Calon

menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan

pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat Bakal Calon yang

bersangkutan terdaftar, sebagai bukti pemenuhan persyaratan

Calon;

o. Daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh Bakal

Calon dan Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan

Partai Politik bagi Bakal Calon yang diusulkan oleh Partai Politik

atau Gabungan Partai Politik, serta ditandatangani oleh Bakal

Calon bagi Bakal Calon Perseorangan menggunakan Formulir

Model BB.2-KWK;

p. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-E);

q. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang telah

dilegalisasi oleh instansi yang berwenang, sebagai bukti

pemenuhan persyaratan Calon;

r. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada

Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang

ditandatangani Pasangan Calon; dan

36

s. Pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm

berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4

(empat) lembar, serta foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau

ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy;

14. Bakal Pasangan calon Perseorangan yang mendaftarkan diri, selain

menyerahkan dokumen persyaratan bakal calon wajib menyerahkan

Berita Acara Rekapitulasi Tingkat Provinsi Model BA.8-KWK

Perseorangan beserta surat dukungan dan lampirannya.

BAB V

PENELITIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN

DAN PERSYARATAN CALON

A. Penelitian Persyaratan Pencalonan

1. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan penelitian terhadap persyaratan

pencalonan yang meliputi :

a. Penelitian pemenuhan jumlah dukungan dan sebaran paling sedikit

bagi bakal calon perseorangan yang didasarkan pada Berita Acara

Rekapitulasi Dukungan Perseorangan. Apabila dukungan pasangan

calon perseorangan mengalami pengurangan hasil proses penelitian

administrasi dan faktual oleh PPS melalui KPU Kabupaten/Kota,

diberikan kesempatan untuk menambah dukungan di masa

perbaikan persyaratanpada tanggal 18- 20 Januari 2018; dan

b. Penelitian pemenuhan jumlah kursi minimal dan jumlah suara sah

minimal dan penelitian keabsahan surat pencalonan, bagi calon

yang diusung oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pada

tanggal 8- 10 Januari 2018.

2. Apabila ditemukan keraguan atau adanya dukungan ganda dalam surat

Pencalonan dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, KPU

Provinsi Jawa Barat melaksanakan koordinasi dan konsultasi kepada

KPU RI untuk memastikan keabsahan Surat Keputusan yang diterbitkan

oleh Kementrian Hukum dan Hak Azasi Manusia RI yang telah divalidasi

oleh KPU RI.

B. Penelitian Persyaratan Calon

1. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan penelitian keabsahan syarat calon

yang meliputi :

a. Melakukan penelitian persyaratan administrasi terhadap

37

kelengkapan dan keabsahan berkas administrasi syarat

pendaftaran Bakal Calon dan Syarat Bakal Calon, setelah menerima

surat pendaftaran Bakal Calon beserta lampirannya yaitu tanggal

10 - 16 Januari 2018 ; dan

b. Keabsahan dokumen yang disertakan seperti ijazah, dokumen-

dokumen yang dikeluarkan oleh instansi lain dan dengan mengikut

sertakan Pejabat dari Instasi Terkait.

2. KPU Provinsi Jawa Barat menyampaikan permohonan bantuan kepada

pimpinan instasi terkait untuk menugaskan pejabat yang ditunjuk dan

diberi wewenang oleh instasi tersebut dalam meneliti keabsahan

persyaratan pencalonan Bakal Calon apabila ditemukan keraguan atas

keabsahan berkas calon, seperti Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

dan Kantor Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat terkait syarat

ijazah;

3. Pengujian keabsahan ijazah dilakukan oleh KPU Provinsi Jawa Barat

dengan secara langsung mengunjungi sekolah tempat ijazah tersebut

diterbitkan dan atau Dinas/instansi yang berwenang, dan dimintakan

surat keterangan yang berkenaan dengan keabsahan ijazah tersebut;

4. Dalam hal diduga terdapat ketidak benaran atau masukan dari

masyarakat terhadap berkas administrasi, KPU Provinsi Jawa Barat

melakukan :

a. Klarifikasi kebenaran dan keabsahan dokumen tersebut kepada

instansi yang berwenang dan/atau pengurus Partai Politik;

b. Klarifikasi terhadap tanggapan masyarakat yang bersifat perilaku,

dilaksanakan dengan pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai

Politik;

c. Klarifikasi dilaksanakan oleh anggota KPU Provinsi Jawa Barat

dibantu pegawai sekretariat yang ditunjuk oleh KPU Provinsi Jawa

Barat.

5. Hasil klarifikasi dibuat berita acara dan ditandatangani oleh Ketua atau

anggota KPU Provinsi Jawa Barat yang diberi kewenangan melakukan

klarifikasi dan pimpinan instansi yang berwenang, Ketua Umum dan

Sekretaris Jenderal Partai Politik atau Ketua dan Sekretaris Partai

Politik atau sebutan lainnya sesuai dengan ketentuan AD/ART Partai

Politik yang bersangkutan;

6. KPU Provinsi Jawa Barat memberitahukan hasil penelitian terhadap

berkas administrasi secara tertulis kepada Bakal Calon dengan

tembusan Pimpinan Partai Politik atau gabungan Partai Politik tingkat

38

Provinsi Jawa Barat, dan Bakal Calon Perseorangan paling lama 3 (tiga)

hari sejak berakhirnya masa penelitian atau pada tanggal 27- 29

Januari 2018, disertai tanda terima surat Pemberitahuan Tersebut;

7. Pemberitahuan hasil penelitian meliputi status kelengkapan berkas,

disertai alasan belum/tidak dipenuhinya syarat berkas sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan. Tanda terima pemberitahuan tertulis

dibuktikan dengan mencantumkan tanda tangan Bakal Calon yang

menerima pemberitahuan, dan Pimpinan Partai Politik dan/atau Tim

Kampanye yang menerima tembusan Surat pemberitahuan tersebut.

C. Perbaikan Persyaratan Calon Perseorangan

1. KPU Provinsi Jawa Barat menerima tambahan jumlah dukungan untuk

memenuhi kekurangan jumlah dukungan minimal sebanyak 2 kali lipat

dari jumlah kekurangan pada masa perbaikan yaitu tanggal 18 - 20

Januari 2018;

2. Calon perseorangan yang mengalami pengurangan dukungan sebagai

akibat verifikasi administrasi dan faktual oleh PPS melalui KPU

Kabupaten/Kota dapat menambah jumlah dukungan dengan

mekanisme yang sama seperti dijelaskan dalam BAB III;

3. Apabila sampai dengan batas akhir penerimaan tambahan jumlah

dukungan yaitu tanggal 20 Januari 2018 Pukul 16.00 WIB, Calon

Perseorangan tidak memenuhi kewajibannya, KPU Provinsi Jawa Barat

melaksanakan Rapat Pleno untuk menetapkan Calon perseorangan

tersebut tidak memenuhi syarat dukungan Calon.

BAB VI

PEMERIKSAAN KESEHATAN

A. Persiapan Pemeriksaan Kesehatan

1. KPU Provinsi Jawa Barat berkoordinasi dengan Ikatan Dokter Indonesia

(IDI), Badan Narkotika Nasional (BNN) dan Himpunan Psikologi

Indonesia (Himpsi) tingkat provinsi untuk:

a. KPU Provinsi Jawa Barat berkoordinasi dengan pengurus Ikatan

Dokter Indonesia, Badan Narkotika Nasional, dan Himpunan

Psikologi Indonesia tingkat Jawa Barat untuk membentuk tim

pemeriksa kesehatan yang terdiri atas: dokter, ahli psikologi, dan

pemeriksa bebas penyalah gunaan narkotika, yang dapat berasal

39

dari Badan Narkotika Nasional, Organisasi Profesi Ikatan Dokter

Indonesia, dan Himpunan Psikologi Indonesia;

b. menetapkan rumah sakit pemerintah atas rekomendasi IDI untuk

melaksanakan pemeriksaan kesehatan rohani, jasmani, bebas

penyalahgunaan narkotika dengan Keputusan KPU Provinsi Jawa

Barat.

2. KPU Provinsi Jawa Barat menyampaikan standar kemampuan sehat

jasmani dan rohani, dan bebas penyalahgunaan narkotika sebagaimana

dimaksud pada angka 1 huruf a kepada rumah sakit pemerintah

sebagai rujukan dalam pemeriksaan kesehatan Bakal Calon;

3. KPU Provinsi Jawa Barat melaksanakan penandatanganan Nota

Kesepahaman atau MoU dengan IDI Provinsi Jawa Barat terkait proses

pelaksanaan pemeriksaan kesehatan;

4. KPU Provinsi Jawa Barat menyampaikan nama rumah sakit pemerintah

yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf b kepada

Pimpinan Partai Politik atau Pimpinan Gabungan Partai Politik yang

mengusulkan Bakal Pasangan Calon untuk melakukan pemeriksaan

kesehatan jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika;

5. Rumah sakit pemerintah yang melakukan pemeriksaaan kesehatan

Bakal Calon sebagaimana dimaksud pada angka 3 menyampaikan hasil

pemeriksaan kesehatan jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan

narkotika kepada KPU Provinsi Jawa Barat sebagai bukti kebenaran

kelengkapan persyaratan calon.

B. Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan

1. KPU Provinsi Jawa Barat melaksanakan rapat koordinasi teknis dengan

Rumah Sakit, Kepolisian Daerah Provinsi Jawa Barat dalam pengaturan

dan penjadwalan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pasangan calon

yang dilaksanakan pada tanggal 8 -15 Januari 2018;

2. Penetapan Jadwal Pemeriksaan Kesehatan untuk masing-masing

pasangan calon ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat;

3. Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Pasangan Calon disesuaikan dengan

daya dukung Rumah Sakit dalam melaksanakan Pemeriksaan

Kesehatan, apabila dibutuhkan waktu lebih dari 1 (satu) hari maka

giliran pelaksanaan pemeriksaan pasangan Calon dilakukan

berdasarkan urutan pendaftaran;

4. Pada Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan Pasangan Calon tidak

diperkenankan mengajak serta pendukung ke Rumah Sakit. Jumlah

Pengantar yang dijinkan disesuaikan dengan ketentuan rumah sakit;

40

5. KPU Provinsi Jawa Barat memfasilitasi konferensi Pers Pasangan Calon

sebelum dan setelah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan.

C. Hasil Pemeriksaan Kesehatan

1. Hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani disampaikan oleh

rumah sakit pemerintah yang memeriksa kesehatan Pasangan Calon

kepada KPU Provinsi Jawa Barat.

2. Hasil Pemeriksaan Kesehatan bersifat final serta tidak dapat dilakukan

pemeriksaan pembanding;

3. KPU Provinsi Jawa Barat menerima Hasil Pemeriksaan Kesehatan dalam

2 (dua) Jenis Hasil Pemeriksaan yaitu :

a. Berisi kesimpulan memenuhi syarat kesehatan atau tidak

memenuhi syarat kesehatan sebagai bahan pemeriksaan

pemenuhan persyaratan Calon; dan

b. Berisi hasil pemeriksaan kesehatan yang bersifat pribadi untuk

disampaikan kepada Calon.

BAB VII

PENETAPAN PASANGAN, PENGUNDIAN NOMOR URUT DAN PENGUMUMAN

PASANGAN CALON

A. Penetapan Pasangan Calon

1. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan rapat pleno terbuka untuk

menetapkan pasangan calon pada tanggal 12 Februari 2018;

2. Penetapan Pasangan Calon dilakukan dengan Keputusan KPU Provinsi

Jawa Barat tentang Penetapan Pasangan Calon;

3. Urutan Penulisan dalam Keputusan Pasangan Calon yang ditetapkan

berdasarkan urutan pendaftaran pasangan Calon;

4. KPU Provinsi Jawa Barat mengatur tempat pelaksanaan Rapat Pleno

Terbuka sehingga dapat dihadiri oleh Bawaslu Provinsi Jawa Barat,

Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye Pasangan Calon, Pers

dan masyarakat lainnya.

B. Pengundian Nomor Urut Pasangan Calon

a. KPU Provinsi Jawa Barat melaksanakan Rapat koordinasi dengan Tim

Kampanye mengenai pelaksanaan pengundian nomor urut meliputi

paling sedikit :

a. Pengaturan tentang Tempat dan Waktu Pelaksanaan Pengundian

Nomor Urut;

41

b. Susunan Acara (Rundown) Pengundian Nomor Urut;

c. Alat dan Tata Cara Pelaksanaan pengundian nomor urut; dan

d. Undangan dan Jumlah Pendukung yang hadir dalam pelaksanaan

pengundian nomor urut.

b. KPU Provinsi Jawa Barat melakukan rapat pleno terbuka pengundian

nomor urut yang dihadiri seluruh pasangan calon yang telah dinyatakan

memenuhi syarat pada tanggal 13 Februari 2018;

c. Pasangan Calon wajib hadir dalam rapat pleno pengundian nomor urut,

bagi calon atau Pasangan Calon yang tidak hadir dalam rapat pleno

dengan menyampaikan alasan tertulis yang dapat dipertanggung

jawabkan, pengambilan nomor urut dan penandatanganan pada

rancangan daftar Pasangan Calon dilakukan oleh petugas perwakilan

dari Tim Kampanye;

d. Setelah dilaksanakan pengundian Nomor Urut, Pasangan Calon

membubuhkan tanda tangan pada rancangan Daftar Pasangan Calon

sebagai bukti Pasangan Calon telah menyetujui penulisan nama lengkap

dan foto Pasangan Calon yang diserahkan;

e. Nomor Urut dan Nama Pasangan Calon disusun dalam Daftar Pasangan

Calon yang ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi Jawa Barat

berdasarkan Berita Acara Penetapan Pasangan Calon;

f. Tata Cara dan Teknis pelaksanaan Pengundian Nomor Urut

dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Pencalonan.

C. Pengumuman Pasangan Calon

1. KPU Provinsi Jawa Barat Setelah menetapkan Pasangan Calon Gubernur

dan Wakil Gubernur, mengumumkan Pasangan Calon Gubernur dan

Wakil Gubernur pada tanggal 12 Februari 2018;

2. Pengumuman dan Penandatanganan Keputusan KPU Provinsi Jawa

Barat dilakukan serta merta setelah Pengundian Nomor urut;

3. Pengumuman melalui media masa, papan pengumuman, laman dan

akun media sosial KPU Provinsi Jawa Barat dilaksanakan paling lambat

1 (satu) hari setelah Pengundian Nomor Urut;

4. Nomor urut dan daftar nama Pasangan Calon peserta pemilihan yang

ditetapkan dan telah diumumkan, digunakan untuk:

a. Menyusun daftar dan nomor urut nama Pasangan Calon;

b. Mencetak surat suara;

c. Keperluan kampanye; dan

d. Dipasang di setiap Tempat Pemungutan Suara pada hari

pemungutan suara.

42

43

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : 134 /PL.02.3-Kpts/32/Prov/X/2017 TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

TENTANG : PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN

PADA PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN

WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018

FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

JAWA BARAT TAHUN 2018

a. Syarat Calon

1. Model BB.1-KWK

Surat Pernyataan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur

2. Model BB.2-KWK

Daftar Riwayat Hidup Calon Gubernur dan Wakil Gubernur

3. Model BB.3–KWK

Surat Pernyataan Berhenti Dari Jabatan Pada Badan Usaha Milik

Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)

b. Syarat Pencalonan dari Partai Politik

1. Model B-KWK PARPOL

Surat Pencalonan Calon Gubernur Dan Wakil Gubernur

2. Model B.1-KWK PARPOL

Keputusan Dewan Pimpinan Pusat Partai Politik Tentang Persetujuan

Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur


Surat Pernyataan Kesepakatan Partai Politik/Gabungan Partai Politik

Dalam Pencalonan Gubernur Dan Wakil Gubernur


Surat Pernyataan Kesepakatan Antara Partai Politik/Gabungan Partai

Politik Dengan Pasangan Calon Gubernur aan Wakil Gubernur


Surat Pernyataan Kesesuaian Naskah, Visi, Misi, dan Program

Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dengan RPJP Daerah

44

C. Syarat Pencalonan dari Perseorangan

1. Model B-KWK Perseorangan

Surat Pencalonan Pasangan Calon Perseorangan Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur dari Perseorangan

2. Model B.1-KWK Perseorangan

Surat Pernyataan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

3. Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan

Surat Pernyataan Dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan

Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

4. Model B.1-KWK Perseorangan (Kolektif)



5. Model B.1-KWK Perseorangan (Kolektif) Perbaikan




Rekapitulasi Jumlah Dukungan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur


Surat Pernyataan Kesesuaian Naskah, Visi, Misi, dan Program Pasangan

Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur

dengan RPJP Daerah

D. Berita Acara Perseorangan

1. Model BA.1 KWK-Perseorangan

Berita Acara Hasil Verifikasi Pemenuhan Jumlah Minimal Dan Sebaran

Dukungan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur


Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian Data

Pendukung Perbaikan Dengan Pernyataan Dukungan Dalam Pemilihan



Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian Data

Pendukung Dengan Daftar Pemilih Tetap dan/Atau Daftar Penduduk

Potensial Pemilih Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

45

4. Model BA.3.1 KWK-Perseorangan

Berita Acara Hasil Klarifikasi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

5. Model BA.4-KWK Perseorangan

Berita Acara Hasil Verifikasi Dugaan Kegandaan Dukungan Pasangan

Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur


Berita Acara Hasil Penelitian Faktual Terhadap Dukungan Pasangan

Calon Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

7. Lampiran Model BA.5 KWK-Perseorangan

Surat Pernyataan Tidak Mendukung Bakal Pasangan Calon

Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur


Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Di Tingkat Kecamatan

9. Lampiran Model BA.6-KWK Perseorangan

Pernyataan Kejadian Khusus Dan/Atau Keberatan Dalam Proses


Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur di Tingkat Kecamatan



Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur di Tingkat Kabupaten/Kota

11. Lampiran Model BA.7 KWK Perseorangan

Pernyataan Kejadian Khusus Dan/Atau Keberatan Dalam Proses

Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon



Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur di Tingkat Provinsi

13. Lampiran Model BA.8-KWK Perseorangan

Pernyataan kejadian khusus dan/atau keberatan dalam proses

rekapitulasi dukungan bakal pasangan calon Perseorangan dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di Tingkat Provinsi.

E. Berita Acara Penelitian dan Tanda Terima

1. Model TT.1-KWK Dukungan Perseorangan

Tanda Terima Berkas Dukungan Bakal Calon Perseorangan

2. Model TT.1-KWK dan Lampiran Model TT.1-KWK

Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Gubernur dan Wakil

Gubernur

46

3. Model TT.2-KWK dan Lampiran Model TT.2-KWK

Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil

Gubernur

4. Model BA.HP-KWK dan Lampiran Model BA.HP-KWK

Berita Acara Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi Dokumen

Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon Dalam Pemilihan


5. Model BA.HP Perbaikan-KWK dan Lampiran Model BA.HP Perbaikan-KWK

berita Acara Hasil Penelitian Perbaikan Persyaratan Administrasi

Dokumen Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon Dalam


F. Masa Perbaikan

1. Berita Acara Penelitian Dukungan Pasangan Calon Perseorangan

Perbaikan

a. Model BA.1 KWK-Perseorangan Perbaikan

Berita Acara Hasil Verifikasi Pemenuhan Jumlah Minimal dan

Sebaran Dukungan Perbaikan Dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur

b. Model BA.2 KWK-Perseorangan Perbaikan

Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian

Data Pendukung Perbaikan Dengan Pernyataan Dukungan

Perbaikan Dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur

c. Model BA.3 KWK-Perseorangan Perbaikan

Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap Kesesuaian

Data Pendukung Perbaikan Dengan Daftar Pemilih Tetap

Dan/Atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Dalam Pemilihan

Gubernur Dan Wakil Gubernur

d. Model BA.3.1 KWK-Perseorangan Perbaikan

Berita Acara Hasil Klarifikasi Dinas Kependudukan dan Catatan

Sipil

e. Model BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan

Berita Acara Hasil Verifikasi Dugaan Kegandaan Dukungan

Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan


f. Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan

Berita Acara Hasil Penelitian Faktual Terhadap Dukungan

Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan


47

g. Lampiran Model BA.5 KWK-Perseorangan Perbaikan Surat

Pernyataan Tidak Mendukung Bakal Pasangan Calon

Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

h. Model BA.6 KWK-Perseorangan Perbaikan

Rekapitulasi dukungan perbaikan bakal pasangan calon

perseorangan dalam pemilihan Gubernur danWakil gubernur

i. Lampiran Model BA.6-KWK Perseorangan Perbaikan Pernyataan

Kejadian Khusus Dan/Atau Keberatan dalam Proses Rekapitulasi

Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam

Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur di Tingkat Kecamatan

j. Model BA.7 KWK-Perseorangan Perbaikan

Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di

Tingkat Kabupaten/Kota

k. Lampiran Model BA.7 KWK Perseorangan Perbaikan

Pernyataan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan dalam Proses


l. Model BA.8-KWK Perseorangan Perbaikan


Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di

Tingkat Provinsi

m. Lampiran Model BA.8-KWK Perseorangan Perbaikan

Pernyataan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan dalam Proses


Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur di

Tingkat Provinsi.

2. Formulir Syarat Pencalonan Pasangan Calon Perseorangan

Perbaikan

a. Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan Surat Pernyataan

Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam


b. Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan (Kolektif) Surat

Pernyataan Dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan

Dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur

c. MODEL B.2-KWK Perseorangan Perbaikan Rekapitulasi Jumlah

Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilihan

Gubernur Dan Wakil Gubernur

48

SURAT PERNYATAAN

BAKAL CALON GUBERNUR dan WAKIL GUBERNUR

Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama :................................................................................

b. NIK :................................................................................

c. Jenis kelamin :................................................................................

d. Pekerjaan :................................................................................

e. Tempat dan tanggal lahir/ umur :..................................../ ………….tahun

f. Alamat tempat tinggal:................................................................................

.................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

A. UMUM

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi

Kemerdekaan 17 Agustus Tahun1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;

4. Belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan;

5. Belum pernah menjabat sebagai:

a. Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur di Jawa Barat;

b. Wakil Gubernur di Jawa Barat.

6. Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur atau Wakil

Gubernur Jawa Barat;

MODEL BB.1-KWK

49

B.KHUSUS

Beri centang

Pada kolom ini Uraian Status Khusus

Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis).

Terpidana karena alasan politik

Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik

bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal

pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara

tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap

anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah:

a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang;

bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari

daerah lain.

Bersedia untuk cuti diluar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil

Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah yang sama.

Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat

Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota

DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional

Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau

sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara

atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon

50

bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi,KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

…………, …….….............

Yang membuat pernyataan, Bakal Calon Gubernur

…………………………………………….

*) Pilih salah satu.

MATERAI

51

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON GUBERNUR/WAKILGUBERNUR

A.Data Pribadi

Nama Lengkap

Tempat/TanggalLahir

NIK

Usia

Alamat Tempat Tinggal

Email

Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan*)

Status Perkawinan Kawin/Belum Kawin/Pernah Kawin*)

Agama

NPWP

Hobi

Moto Hidup

B. Riwayat Pendidikan**)

PendidikanFormal

Jenjang Institusi Tahun(masuk–lulus)

Pendidikan Informal

Jenjang Institusi Tahun

C. Pengalaman Pekerjaan**)

Jabatan Institusi Tahun

MODEL BB.2-KWK

D.Pengalaman Organisasi**)

Jabatan Institusi Tahun

E.Publikasi**)

Judul TahunTerbit

F. Penghargaan**)

Nama Penghargaan

Institusi

Tahun

G.Data Keluarga

Hubungan Keluarga

Nama

Pekerjaan

Istri/Suami Jumlah Anak Anak 1. ...

2. ... 3. dst...

H. Lain-lain:…………..……………………….………………………………………………......

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya dan bersedia/tidak bersedia*) dipublikasikan oleh KPU Provinsi/

KPU Kabupaten/Kota*).

……………,…………………20…..

Yang Membuat pernyataan,

Calon Gubernur/Wakil Gubernur

Materai

(…………………………………………)

Mengetahui***),

Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau sebutan lain

Provinsi Jawa Barat

Yang Mengajukan Pasangan Calon

Partai........................................

Ketua Sekretaris

Cap

(...........................................) (...........................................)


Partai........................................

Ketua Sekretaris

Cap

(...........................................) (...........................................)


Partai........................................

Ketua Sekretaris

Cap

(...........................................) (...........................................)

Keterangan:

*)coret yang tidak perlu.

**)dimulai dari tahun yang lebih awal.

***)diisi apabila Calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik.

SURAT PERNYATAAN BERHENTI DARI JABATAN PADA BADAN USAHA

MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD)*)

Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama :.............................................................................

b. NIK :.............................................................................

c. Nomor Pegawai :.............................................................................

d. Jenis kelamin :.............................................................................

e. Tempat dan :........................................./ ……….......….tahun

tanggal lahir/ umur

f. Alamat tempat tinggal:..............................................................................

................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah berhenti dari jabatan pada

BUMN/BUMD**) ........................................... serta akan menyampaikan

Keputusan Pemberhentian yang ditanda tangani pejabat yang berwenang paling

lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum hari pemungutan suara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk


……………, …….…...........20… MATERAI

...........................................................................

Keterangan: *) Wajib diisi oleh calon yang berhenti sebagai pejabat pada BUMN/BUMD dan diserahkan paling lambat 5 (lima)h ari sejak penetapan pasangan calon.

**)pilih salah satu.

MODEL BB.3-KWK

SURAT PENCALONAN

CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi

Pemilihan Umum, bersama ini didaftarkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur ……………………………………………. oleh Dewan

Pimpinan Daerah/Dewan Pimpinan Wilayah/Dewan Pimpinan Cabang atau sebutan lain*) Partai ………………………………atau Gabungan Partai Politik*) yang meliputi:

1. Partai …………………….…… dengan perolehan kursi/suara sah*)

………. kursi/ suara*); 2. Partai ………………………… dengan perolehan kursi/ suara

sah*)………. kursi/ suara*); 3. Partai………………………… dengan perolehan kursi/ suara sah*)

..……. kursi/ suara*).

Jumlah keseluruhan kursi/suara sah*) sebanyak…...........………. Kursi/Suara*) dan telah memenuhi paling sedikit 20% dari

jumlah kursi DPRD Provinsi sebanyak …………………..… kursi atau paling sedikit 25% dari akumulasi jumlah suara sah hasil Pemilu Anggota DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota*) sebanyak……………..……...

suara sah.

Nama Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang

didaftarkan:

1. Calon Gubernur:

....................................................................................................

2. Calon Wakil Gubernur:

.....................................................................................................

Surat pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat

pengajuan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur , dan dilampiri dokumen lainnya sesuai ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum.

Demikian Surat Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk digunakan sebagaimana mestinya.

MODEL B-KWK

PARPOL

Materai

Materai

Materai

...................., ...................... 20 ....

Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau sebutan

lain

Provinsi Jawa Barat

Yang Mengajukan Pasangan Calon*)

Partai...............................

Ketua Sekretaris Cap

(....................................) (..............................)

Partai...............................


(....................................) (..............................)

Partai...............................


(....................................) (..............................) Keterangan: *)coret yang tidak perlu. **)dimulai dari tahun yang lebih awal.

***)diisi apabila Calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan Partai

Politik.

KEPUTUSAN DEWAN PIMPINAN

PUSAT PARTAI

…………………………………………

NOMOR: ……………………………………….

TENTANG

PERSETUJUAN PASANGAN CALON GUBERNUR

DAN WAKIL GUBERNUR

Dalam penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur ………………, Dewan Pimpinan Tingkat Pusat

Partai ……………………………………, memberikan persetujuan kepada

Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur:

1. Calon Gubernur :

......................................................................................................................

2. Calon Wakil Gubernur :

......................................................................................................................

sebagai Calon Gubernur dan Wakil Gubernur .....................................................

Demikian keputusan ini dibuat dengan sebenarnya untuk


............,................. 20.....

Dewan Pimpinan Pusat

Partai………………………

Ketua Umum atau Sekretaris Jenderal

Sebutan lain*) Cap atau sebutan lain *)

Materai

(……………………….…) (……………………….…)

Keterangan:

*)Pilih salah satu.

MODEL B.1-KWK

PARPOL

Materai

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PARTAI POLITIK/

GABUNGAN PARTAI POLITIK DALAM PENCALONAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dewan Pimpinan

Tingkat Provinsi/ Partai…………………………… atau Gabungan

Partai Politik*) Provinsi*)............................................yang

meliputi:

1. Partai ........................................................................;dan

2. Partai .........................................................................;dan 3.Partai ...................................................................................

menyatakan:

1. sepakat untuk mengusulkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur;dan

2. tidak akan menarik Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/ yang telah diusulkan, sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (Model B-KWK PARPOL) atas nama:

1. Calon Gubernur :

......................................................................................................................


......................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.................,..................20...

Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau

sebutan lain

Provinsi Jawa Barat


Partai.......................


(...........................................) (........................................)

MODEL B.2-KWK

PARPOL

Materai

Materai


Partai........................


(...........................................) (........................................)

yang Mengajukan Pasangan Calon

Partai........................


(...........................................) (........................................)

Keterangan: *)coret yang tidak perlu. **)dimulai dari tahun yang lebih awal.

***)diisi apabila Calon diajukan oleh Partai Politik/Gabungan

Partai Politik.

Materai

PERNYATAAN KESEPAKATAN ANTARA PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK

DENGAN PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan :

1. Partai ..........................................................................................;

2. Partai .........................................................................................;dan

3. Partai ...........................................................................................

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dan

1. Calon Gubernur :

......................................................................................................................


......................................................................................................................

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakata untuk mengikuti proses

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat sesuai ketentuan

Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum.

Demikian kesepakatan ini dibuat denan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

.........................., .....................20 ......

Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau

sebutan lain

Provinsi Jawa Barat


Partai.......................


(...........................................) (........................................)

MODEL B.3-KWK PARPOL

Materai

Materai

Partai........................


(...........................................) (........................................)

Partai........................


(...........................................) (........................................)

Pasangan Calon

Calon gubernur calon wakil gubernur

(.............................) (.................................)

Keterangan:

1. *)coret yang tidak perlu. 2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik

atau Gabungan Partai Politik.

62

Materai

PERNYATAAN KESESUAIAN

NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN


Yang bertanda tangan dibawah ini, Dewan Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi

Partai ……………………………… atau Gabungan Partai Politik*) Provinsi

............................................ yang meliputi:

1. Partai ......................................................................................................;

2. Partai ......................................................................................................;dan

3. Partai………………………………………………………………………………………

menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon Gubernur

dan Wakil Gubernur Jawa Barat telah sesuai dengan Rencana Pembangunan

Jangka Panjang (RPJP) Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk


………., ……….…..20....

DPW/DPD Partai Politik atau sebutan lain *)/

Gabungan DPW/DPD Partai Politik atau sebutan lain *)

Provinsi Jawa Barat

Yang Mengajukan Pasangan Calon *)

Partai

................................................................

Ketua Sekretaris

Cap

(……………………..) (……………………..)

MODEL B.4-KWK

PARPOL

63

Materai

Materai

Partai

................................................................

Ketua Sekretaris

Cap

(……………………..) (……………………..)

Partai

................................................................

Ketua Sekretaris

Cap

(……………………..) (……………………..)

Keterangan:

1. *) Pilih salah satu.

2. Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan

Partai Politik.

64

Materai

SURAT PENCALONAN PASANGAN CALON CALON PERSEORANGAN

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan

Umum, bersama ini kami Pasangan Calon :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Mengajukan diri dan mendaftarkan diri sebagai Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat dengan jumlah pendukung .................. orang (...........%) dari jumla pemilih, yang tersebar di ................. (.............%)

Kabupaten/Kota/Kecamatan*) sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota*) Nomor ..........................................................

Surat pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, dan dilmapiri Berita Acara rekapitulasi hasil

penelitian dukungan Pasangan Calon Perseorangan dari KPU Provinsi / KPU Kabupaten/Kota*) serta dokumen lainnya sesuai ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum.

Demikian Surat Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Calon gubernur calon wakil gubernur

(.............................) (.................................)

Keterangan :

*) Pilh salah satu.

MODEL B-KWK

PERSEORANGAN

65

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON

PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Kelurahan/Desa*) : Kabupaten/Kota*) :

Kecamatan : Provinsi : Jawa Barat

Yang bertandatangan dibawah ini,saya :

1. Nama :

2. NIK :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat :

5. RT/RW :

6. Tempat Lahir :

7. Tanggal Lahir :

8. Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung

Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

Jawa Barat Tahun 2018, atas nama :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat

Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan

catatan sipil.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya

mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan

secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur

tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana.

.............., ........................20 .......

Yang Membuat Pernyataan,

(........................................) Keterangan :


MODEL B.1-KWK

PERSEORANGAN

66

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR



Yang bertandatangan dibawah ini,saya :

9. Nama :

10. NIK :

11. Jenis Kelamin :

12. Alamat :

13. RT/RW :

14. Tempat Lahir :

15. Tanggal Lahir :


dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung

Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur


1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat

Pernyataan dukungan ini saya lampirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk


catatan sipil.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya

mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan

secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur

tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana.

.............., ........................20 .......


(........................................) Keterangan :


MODEL B.1-KWK

PERSEORANGAN PERBAIKAN

67

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON




Yang bertandatangan dibawah ini, kami :

NO NAMA NIK JENIS

KELAMIN ALAMAT

RT/

RW

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

BELUM/

SUDAH/

PERNAH

KAWIN

(B/S/P)

TTD/CAP

JEMPOL Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN

(KOLEKTIF)

68

NO NAMA NIK JENIS

KELAMIN

ALAMAT RT/

RW

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

BELUM/

SUDAH/

PERNAH

KAWIN

(B/S/P)

TTD/CAP

JEMPOL

Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

dan seterusnya....

69

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Tahun 2018, atas nama :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan

oleh dinas kependudukan dan catatan sipil.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari

ditemukan ketidakbenaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau undang-Undang Hukum Pidana.

70

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON




Yang bertandatangan dibawah ini, kami :

NO NAMA NIK JENIS

KELAMIN ALAMAT

RT/

RW

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

BELUM/

SUDAH/

PERNAH

KAWIN

(B/S/P)

TTD/CAP

JEMPOL Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN

(KOLEKTIF) PERBAIKAN

71

NO NAMA NIK JENIS

KELAMIN

ALAMAT RT/

RW

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

BELUM/

SUDAH/

PERNAH

KAWIN

(B/S/P)

TTD/CAP

JEMPOL

Ket.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

dan seterusnya....

72

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung

pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Jawa Barat pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Tahun 2018,

atas nama :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk


catatan sipil.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau kami

mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau

undang-Undang Hukum Pidana.

73

REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Rekapitulasi jumlah dukungan pasangan calon perseorangan pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas nama:

1. Calon Gubernur :

....................................................................................................................


.................................................................................................................... dengan

rincian data sebagai berikut:

a. Jumlah pemilih di Provinsi sebanyak ...................... orang;

b. Jumlah Kabupaten/Kota sebanyak .............................. Kabupaten/Kota;

c. Jumlah minimal dukungan dan sebaran berdasarkan Keputusan KPU Provinsi

sebanyak ………… orang dan ……………..Kabupaten/Kota. Jumlah seluruh

dukungan Pasangan Calon perseorangan ............. orang (.....%);

d. Dukungan Pasangan Calon Perseorangan tersebar di ................

Kabupaten/Kota atau setara dengan (.........%)

Tabel Rekapitulasi Jumlah Dukungan Pasangan Calon Perseorangan

No Nama kabupaten/kota

(diisi untuk pilgub)

Nama

Kecamatan

Nama

Kelurahan/Desa

Jumlah

dukungan

1 2 3 4 5

1 ........................ 1. ............... ...........orang

1.............. 2. ............... ...........orang

3. dst.............. ............orang

2................... 1.................. ...........orang

2................ ...........orang

3................ ............orang

3.dst........... 1.................. ...........orang

MODEL B.2-KWK

PERSEORANGAN

74

2................ ...........orang

3................ ............orang

2 .................................dst 1.................. 1. ..................... ......................orang

2. ..................... ......................orang

3. dst…………….. ......................orang

2................. 1. ..................... ......................orang

2. ..................... ......................orang

3. dst…………….. ......................orang

3.................. 1. ..................... ......................orang

2. ..................... ......................orang

3. dst…………….. ......................orang

Demikian Rekapitulasi dukungan ini disusun untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

…………,..............................

Calon Gubernur Calon Wakil Gubernur

mamm

(.........................................) (.........................................)

Materai

75

PERNYATAAN KESESUAIAN

NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN CALON PERSEORANGAN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DENGAN RPJP

DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Calon Gubernur :

.........................................................................................................................

2. Nama Calon Wakil Gubernur :

........................................................................................................................

menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon Perseorangan

pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur ...................................................., telah

sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan


……………, ..........…….…..20....

Calon Gubernur Calon Wakil Gubernur

(.........................................) (.........................................)

Materai

MODEL B.3-KWK

PERSEORANGAN

76

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN

JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN

DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu

...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi Jawa Barat telah melakukan

verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan

dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas

nama :

1. Calon Gubernur:

.....................................................................................................................

2. Calon Wakil Gubernur:

..............................................................................................................

Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon

Perseorangan, KPU Provinsi melakukan kegiatan sebagai berikut:

a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat

dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan;

b. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK

Perseorangan;

c. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang terdapat

dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan;

Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan dan sebaran

dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut :

1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1- KWK

Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/

Kota di Provinsi …………………………………………. atau sebanyak

.......................... Kabupaten/ Kota, serta dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak

Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dan sebaran dukungan.

2. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas

Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran FormulirModel B.1-KWK

Perseorangan sebanyak ……… pendukung, serta dinyatakan Memenuhi

Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dukungan.

3. Jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1- KWK

Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................% Kabupaten/

Kota di Provinsi …………………………………………. atau sebanyak

......................... Kabupaten/ Kota.

MODEL BA.1-KWK

PERSEORANGAN

77

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima) rangkap, dan

masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi.

Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota;

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi.

KPU Provinsi …………………………………..

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

78

BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA

PENDUKUNG DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR



verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan bukti

pernyatan dukungan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

Tahun 2018 atas nama :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal

Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan, KPU Provinsi


1. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan nama, jenis kelamin,

tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK

Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan

yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil.

2. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan;

3. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan;

4. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS;

5. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia

pendukung dan/atau status perkawinan.

Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Bakal Pasangan

Calon Perseorangan dengan bukti pernyataan dukungan tersebut di atas sebagai

berikut :

TABEL

HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN

No Uraian Jumlah

Awal MS TMS

1 Pendukung yang diajukan oleh Bakal

Pasangan Calon Perseorangan

2 Pendukung yang dicoret karena nama,

alamat dan NIK pendukung yang

bersangkutan yang tertera dalam

MODEL BA.2-KWK

PERSEORANGAN

79

surat pernyataan dukungan (Formulir

Model B.1-KWK Perseorangan) tidak

sesuai secara nyata dengan fotokopi

identitas kependudukan.

3 Pendukung yang dicoret karena

alamat yang tertera pada identitas

kependudukan pendukung yang

bersangkutan tidak sesuai dengan

daerah pemilihan.

4 Pendukung yang dicoret karena tidak

ditemukan fotokopi identitas

kependudukan sebagai lampiran surat

pernyataandukungan (Formulir Model

B.1-KWK Perseorangan).

5 Pendukung yang dicoret karena

alamat yang tertera pada identitas

kependudukan pendukung yang

bersangkutan tidak sesuai dengan

wilayah administrasi PPS.

6 Pendukung yang dicoret dan

dinyatakan tidak memenuhi syarat

karena tidak memenuhi syarat usia.

7 Pendukung yang dinyatakan

Memenuhi Syarat Berdasarkan

HasilVerifikasi (Nomor 1 -

(No.2+No.3+No.4+No.5+No.6))

Terhadap pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat, dilakukan verifikasi:

1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan

2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing- masing

rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi. Berita Acara ini

disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon perseorangan;

2. 1(satu) rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provinsi atau Panwas

Kabupaten/Kota


80

KPU Provinsi ……………..

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

81

BERITA ACARA


PENDUKUNG DENGAN DAFTAR PEMILIH TETAP DAN/ATAU DAFTAR

PENDUDUK POTENSIAL PEMILIH PEMILIHAN DALAM PEMILIHAN




verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan calon

Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk

Potensial Pemilih Pemilihan (DP4) dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

Jawa barat Tahun 2018, atas nama :

1. Calon Gubernur :

.....................................................................................................................


.....................................................................................................................

Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan

calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk

Potensial Pemilih Pemilihan (DP4), KPU Provinsi melakukan kegiatan verifikasi

kesesuaian antara formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan daftar pemilih

tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial

pemilih Pemilihan;

Hasil verifikasi administrasi kesesuaian data dukungan pasangan calon

sebagaimana tersebut di atas, diperoleh jumlah pendukung sebanyak ………….

Orang yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagaimana daftar

terlampir. Selanjutnya terhadap daftar pendukung tersebut dilakukan

koordinasi/klarifikasi dengan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil. Sedangkan

terhadap pendukung yang tercantum dalam DPT dan/atau DP4 dilakukan verifikasi

faktual.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing- masing

rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi.


1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;

3. 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil klarifikasi

dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;

MODEL BA.3-KWK

PERSEORANGAN

82

4. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten Kota;


KPU Provinsi …………………………………..


1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

83

BERITA ACARA

HASIL KLARIFIKASI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua

Ribu ...................... bertempat di……………………, Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil Provinsi ................................. telah melakukan penelitian kesesuaian

antara data kependudukan yang dimiliki oleh Dinas Kependudukan dan Catatan

Sipil dengan data dukungan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur......................................... atas nama :

1. Bakal Calon Gubernur:

..................................................................................................................

2. Bakal Calon Wakil Gubernur:

.....................................................................................................................

Hasil klarifikasi terhadap jumlah pendukung yang tidak tercantum dalam

DPT dan/atau DP4 sebagai berikut :

NO Uraian Jumlah

1 Jumlah Pendukung yang status kependudukannya

benar.

2 Jumlah Pendukung yang status kependudukannya

tidak benar

3 Jumlah Pendukung yang tidak dapat dinyatakan

status kependudukannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dan masing- masing

rangkap ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

Provinsi/Kabupaten/Kota *) ……………………………………………...


1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi; dan

2. 1 (satu) rangkap untuk arsip.

MODEL BA. 3.1-KWK

PERSEORANGAN

84

......................, ........................

Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan

Sipil Provinsi/Kabupaten/Kota ………………..………

(...............................................................)

Keterangan :

*) Pilih salah satu

85

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN

PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR


...................... bertempat di……………………, KPU Provinsi Jawa Barat telah

melakukan verifikasi dugaan kegandaan terhadap dukungan Pasangan Calon

Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa barat Tahun 2018, atas nama :

1. Calon Gubernur :

..................................................................................................................


.....................................................................................................................

Verifikasi terhadap dugaan kegandaan dukungan Pasangan Calon

Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur, meliputi :

1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1

(satu)Pasangan Calon perseorangan;

2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon

perseorangan; atau

Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan

memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara Model BA.1 KWK

Perseorangan), sebagai berikut :

TABEL I

HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN

NO Uraian Jumlah

1 Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat

(MS) sebagaimana tercantum dalam Formulir

Model BA.2-KWK Perseorangan.

2 Pendukung yang memberikan dukungan lebih

dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon

perseorangan dan dukungan tersebut harus

dihitung 1 (satu) dukungan.

MODEL BA.4-KWK

PERSEORANGAN

86

3 Pendukung yang memberikan dukungan kepada

lebih dari 1 (satu) pasangan calon, dan

sementara tetap dinyatakan mendukung untuk

dilakukan verifikasi faktual status dukungannya

oleh PPS.

4 Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang

dinyatakan memenuhi syarat setelah dikurangi

jumlah dukungan ganda yang hanya dihitung 1

(satu) dukungan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima)*) rangkap, dan

masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi.


1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS melalui PPK;

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan

4. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota*)

KPU Provinsi …………………………………..


1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

Keterangan :


87

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun dua ribu

...................... bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah

melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasil penelitian

dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur ........................................ atas nama :

1. Bakal Calon Gubernur :

.....................................................................................................................

2. Bakal Calon Wakil Gubernur :

.....................................................................................................................

Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan

kegiatan sebagai berikut :

a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi

syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan alamat

pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan;

b. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung bakal

pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah

desa/kelurahan *) pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk

mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak

dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak

pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran

dukungan;

c. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya

kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir

pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf

b, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi

faktual;

d. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya

kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda

pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan.

Hasil penelitian faktual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur sebagai berikut :

MODEL BA.5-KWK

PERSEORANGAN

88

TABEL I

PENELITIAN FAKTUAL

A. HASIL

NO KRITERIA JUMLAH

MS TMS

1 Pendukung Bakal Pasangan Calon

Perseorangan yang mendukung 1 (satu) bakal pasangan calon dan menyatakan dukungannya.


Perseorangan yang tidak menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi

serta membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model

BA.5-KWK Perseorangan.


Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir

Model B.1KWK Perseorangan dan menyatakan dukungannya serta bersedia

membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol.


Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal

pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK

Perseorangan Tabel I angka 3 dan menyatakan dukungannya kepada salah satu bakal pasangan calon perseorangan.


Perseorangan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada

1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang

ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan mendukung.



1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang

ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta

tidak bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.

7 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak menyatakan

dukungannya dan bersedia mengisi serta

89

membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.


Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir

Model B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia/tidak bersedia mengisi dan

membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK

Perseorangan.

9 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan tidak

memenuhi syarat karena status pekerjaan sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota, PPK,

PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, Panwas

Kecamatan, PPL, Pegawai Kesekretariatan Penyelenggara Pemilihan dan Pengawas

Pemilihan, serta Kepala Desa,


Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal


Perseorangan Tabel I angka 3, dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir


11 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan

dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) bakal pasangan calon

perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual,

dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir


12 Pendukung yang menyatakan kebenaran dukungannya kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon perseorangan.

13 Pendukung yang menyatakan tidak benar

mendukung lebih dari 1(satu) pasangan calon perseorangan tetapi tidak bersedia

mengisi Lampiran Formulir Model BA.5 KWK Perseorangan.

14 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan idak

memenuhi syarat karena penyebab selain angka 7 s.d. 13

15 Jumlah Pendukung Hasil Penelitian

Faktual.

90

B. Data kehadiran Pendukung:

1. Pendukung yang dapat ditemui sebanyak ........ orang.

2. Pendukung yang tidak dapat ditemui sebanyak ...... orang.

Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana

tersebut huruf B angka 2, dilakukan koordinasi dengan Bakal Pasangan Calon

dan/atau Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon untuk dilakukan penelitian

faktual lanjutan pertama dengan menghadirkan yang bersangkutan pada waktu

dan tempat yang telah ditentukan. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan

pertama tersebut sebagai berikut:

TABEL II

PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN PERTAMA

A. HASIL

NO KRITIRIA JUMLAH

MS TMS


Perseorangan yang mendukung 1 (satu)

bakal pasangan calon dan menyatakan

dukungannya.


Perseorangan yang tidak menyatakan

dukungannya dan tidak bersedia mengisi

serta membubuhkan tanda tangan/cap

jempol pada Lampiran Formulir Model



Perseorangan yang tidak membubuhkan

tanda tangan/cap jempol pada Formulir

Model B.1KWK Perseorangan dan

menyatakan dukungannya serta bersedia

membubuhkan tanda tangan atau cap

jempol pada kolom tanda tangan atau cap

jempol.


Perseorangan yang memberikan

dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal

pasangan calon sebagaimana tercantum

dalam Formulir Model BA.4-KWK

Perseorangan Tabel I angka 3 dan

menyatakan dukungannya kepada salah

91

satu bakal pasangan calon perseorangan.



dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada

1 (satu) bakal pasangan calon

perseorangan yang dukungannya hanya

dihitung 1 (satu) dukungan yang

ditemukan pada saat penelitian faktual,

dan menyatakan mendukung.








danmenyatakan tidak mendukung serta

tidak bersedia mengisi Lampiran Formulir



Perseorangan yang tidak menyatakan

dukungannya dan bersedia mengisi serta

membubuhkan tanda tangan/cap jempol

pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK

Perseorangan.


Perseorangan yang tidak membubuhkan

tanda tangan/cap jempol pada Formulir

Model B.1 KWK Perseorangan dan

menyatakan tidak mendukung serta

bersedia/tidak bersedia mengisi dan


pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK

Perseorangan.


Perseorangan yang dinyatakan tidak

memenuhi syarat karena status pekerjaan

sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU

Provinsi, dan KPU, PPK, PPS, KPPS,

Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas

Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan,

PPL, Pegawai Kesekretariatan

Penyelenggara Pemilihan dan Pengawas

Pemilihan, serta Kepala Desa

92



dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal

pasangan calon sebagaimana tercantum

dalam Formulir Model BA.4-KWK

Perseorangan Tabel I angka 3, dan

menyatakan tidak mendukung serta

bersedia mengisi Lampiran Formulir









dan menyatakan tidak mendukung serta

bersedia mengisi Lampiran Formulir


12 Pendukung yang menyatakan kebenaran

dukungannya kepada lebih dari 1 (satu)

pasangan calon perseorangan.

13 Pendukung yang menyatakan tidak benar

mendukung lebih dari 1(satu) pasangan

calon perseorangan tetapi tidak bersedia

mengisi Lampiran Formulir Model BA.5

KWK Perseorangan.


Perseorangan yang dinyatakan idak

memenuhi syarat karena penyebab selain

angka 7 s.d. 13

15 Jumlah Pendukung Hasil Penelitian

Faktual.



2. Pendukung yang tidak dapat ditemui sebanyak ...... orang.

Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana

tersebut huruf B angka 2, diberikan kesempatan datang ke Kantor PPS untuk

dilakukan penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual

lanjutan pertama tersebut sebagai berikut:

93

TABEL III

PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN KEDUA

A. HASIL

NO KRITIRIA JUMLAH

MS TMS


Perseorangan yang mendukung 1 (satu) bakal pasangan calon dan menyatakan

dukungannya.

2 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi

serta membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model


3 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir

Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan dukungannya serta bersedia

membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap

jempol.

4 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal


Perseorangan Tabel I angka 3 dan menyatakan dukungannya kepada salah

satu bakal pasangan calon perseorangan.

5 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada

1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya

dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual,

dan menyatakan mendukung.



1 (satu) bakal pasangancalon perseorangan yang dukungannya hanya

dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, danmenyatakan tidak mendukung serta

tidak bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.


Perseorangan yang tidak menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi serta


94

pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.

8 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan

tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.1 KWK Perseorangan dan

menyatakan tidak mendukung serta bersedia/tidak bersedia mengisi dan membubuhkan tanda tangan/cap jempol

pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.


Perseorangan yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaan

sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi, dan KPU Kbaupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi,

Panwas Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL,Pegawai Kesekretariatan

Penyelenggara Pemilihan dan Pengawas Pemilihan, serta Kepala Desa.

10 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan

dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal pasangan calon sebagaimana tercantum

dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Tabel I angka 3, dan

menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.



1 (satu) bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya

dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta

bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.

12 Pendukung yang menyatakan kebenaran

dukungannya kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon perseorangan.

13 Pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1(satu) pasangan

calon perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5

KWK Perseorangan.

14 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karena penyebab selain

angka 7 s.d. 13

15 Pendukung bakal Pasangan Calon Perseorangan yang dicoret dari daftar

dukungan karena tidak datang ke PPS

95

sampai dengan batas waktu terakhir masa verfifikiasi faktual.

16 Pendukung Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedua.



2. Pendukung yang tidak dapat ditemui sebanyak ...... orang

Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Tabel I, Tabel II

dan Tabel III disimpulkan sebagai berikut :

Tabel IV

KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL

URAIAN MS TMS

Jumlah keseluruhan hasil

penelitian faktual

Tabel1 MS + Tabel II MS+

Tabel III MS

Tabel1 MS + Tabel II MS+

Tabel III MS

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing- masing

rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.


1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap bakal


3. 1 (satu) rangkap untuk KPU melalui PPK;

4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan

5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

PPS ……………………………………..


1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

96

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM


Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ................................................................................

b. Nomor KTP/NIK : ................................................................................

c. Alamat : ................................................................................

................................................................................

d. TTL/Umur : ......................................................./ ………….tahun

e. Jenis Kelamin : ................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah

mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur.................................., atas nama:


.....................................................................................................................


.....................................................................................................................

dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada

Surat Pernyataan ini.

…………., . ….….......... 20….

Yang membuat pernyataan

(……………………………………….………)

Keterangan :


LAMPIRAN MODEL BA.5 KWK PERSEORANGAN

97

REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN

CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT KECAMATAN


...................... bertempat di ………………………., PPK ........................ telah

melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan

pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 berdasarkan

hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan

Bakal Pasangan Calon Perseorangan atas nama :


....................................................................................................................


...................................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK ............................. telah melakukan


1. Rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan di tingkat

Kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh

PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi.

2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan

sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari pasangan

bakal calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan.

3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **):

PPK menerima dan melakukan pembetulan.

Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta

bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat

Kecamatan.

4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir

Model BA.6 KWK –Perseorangan.

Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan

di tingkat Kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan

oleh PPS, sebagai berikut :

MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN

98

TABEL I

HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN BAKAL CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN

.......................................................................................

NO URAIAN DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ......

1 Jumlah pendukung Bakal

Pasangan calon

Perseorangan yang memenuhi

syarat berdasarkan

hasil penelitian faktual oleh

PPS sebagaimana

tercantum dalam jumlah akhir

pada Tabel IV

kolom MS pada Formulir

Model BA.5-KWK

Perseorangan untuk setiap

desa.


pasangan calon Perseorangan

yang dicoret dan tidak

99

memenuhi syarat karena

adanya keberatan dan

dilakukan pembetulan oleh

PPK.


Pasangan calon perseorangan

yang ditambah dan memenuhi

syarat karena adanya

keberatan dan dilakukan

pembetulan oleh PPK.


Pasangan calon Perseorangan

hasil rekapitulasi dukungan

tingkat kecamatan yang

dinyatakan memenuhi

syarat.

((No. 1 + No. 3) – No. 2 ))

100

TABEL II

REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON

PERSEORANGAN

NO KECAMATAN KELURAHAN/DESA JUMLAH DUKUNGKAN

(sebagaimana tercantum pada

nomor 4 tabel 1 untuk setiap desa)

1 a. ..........orang

b. ..........orang

c. ..........orang

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-

masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK.


1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan bakal calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk KPU;

3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan;

4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.

PPK : ……………………………………………………….


1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

Keterangan :


**) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

101

PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN

CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT KECAMATAN

Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 di Kecamatan

…………………………………. Kabupaten/Kota*) ………………………………………. Provinsi Jawa Barat telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau

pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan *):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

...........,.................20

BAKAL PASANGAN CALON/TIM PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

BAKAL PASANGAN CALON *) ...................................................... KETUA

…………………………………………….. …………………………………..

Keterangan :

*) Coret yang tidak Perlu.

**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila

terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan

CalonPerseorangan ditandatangani bersama oleh Bakal Pasangan Calon

Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua PPK.

Lampiran MODEL

BA.6-KWK

PERSEORANGAN

102

REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN

CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA


...................... bertempat di ………………………., KPU Kabupaten/Kota

........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal

pasangan calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

Tahun 2018 berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK terhadap dokumen

dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama :


....................................................................................................................


....................................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota, KPU

Kabupaten/Kota*) ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut :

1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan di tingkat

Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK dan

mengumumkan hasil rekapitulasi;

2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan

sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari bakal

pasangan calon/tim penghubung/Panwas Kabupaten/Kota.

3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **):

KPU Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan.

Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau

Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *)

mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota.


Model BA.7-KWK -Perseorangan.

Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di

tingkat di tingkat Kabupaten/Kota, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh

PPK, sebagai berikut :

MODEL BA.7-KWK

PERSEORANGAN

103

TABEL I

HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT

KABUPATEN/KOTA

............................................................................................................................*)

NO URAIAN KEC...... KEC...... KEC...... KEC...... KEC...... KEC...... KEC...... KEC......

1 Jumlah pendukung Bakal pasangan

calon Perseorangan yang memenuhi

syarat berdasarkan hasil rekapitulasi

dukungan ditingkat Kecamatan

sebagaimana tercantum dalam Tabel I

angka 4 Formulir Model BA. 6-KWK

Perseorangan dikurangi dengan

dukungan yang dinyatakan Tidak

Memnuhi Syarat berdasarkan hasil

koordinasi denga Disdukcapil (TMS

Dukcapil), dari setiap kecamatan.

Catatan : khusus untuk Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur tidak

perlu dikurangi TMS Dukcapil

2 Jumlah pendukung bakal calon

Perseorangan yang dicoret dan tidak

memenuhi syarat karena adanya

keberatan dan dilakukan pembetulan

104

oleh KPU Kabupaten/Kota.


calon Perseorangan yang ditambah

dan memenuhi syarat karena adanya

keberatan dan dilakukan pembetulan

oleh KPU Kabupaten/Kota.


calon Perseorangan hasil

rekapitulasi dukungan tingkat

Kabupaten/Kota.

((No. 1 + No. 3) – No. 2 ))

105

TABEL II

REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON

PERSEORANGAN

NO KECAMATAN KELURAHAN/DESA JUMLAH DUKUNGAN

(sebagai tercantum pada nomor 4 Tabel 1 untuk setiap desa)

1 ........................ a. ........................ ...................................orang

b. ....................... ...................................orang

c. dst ................. ...................................orang

Berdasarkan Tabel I dan Tabel II rekapitulasi dinyatakan :

1. Memenuhi / tidak memenuhi*) jumlah minimum dukungan.

2. Jumlah kekurangan dukungan terhadap jumlah minimum dukungan

sebanyak ............. pendukung, yang wajib diperbaiki pada masa perbaikan

sebanyak 2 (dua) kali dari jumlah kekurangan dukungan sebanyak ............

pendukung.

3. Memenuhi / tidak memenuhi*) jumlah sebaran dukungan.

4. Jumlah kekurangan sebaran dukungan yang harus diperbaiki pada masa

perbaikan sebanyak ............. Kecamatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing

masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK.


1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan Calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;



KPU Kabupaten/Kota*) ………………………………………


1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

106

4 Anggota

5 Anggota

Keterangan :


**) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

107

PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL

PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA *)

Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun

2018 Kabupaten/Kota* )………………………………………. Provinsi Jawa Barat telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal

Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan*) : ……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.............................. 20......

BAKAL PASANGAN CALON/TIM KOMISI PEMILIHAN UMUM BAKAL PASANGAN CALON KABUPATEN/KOTA

............................................ KETUA

................................ ..........................................

Keterangan :


**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota,

dan apabila terdapat keberatan dari Pasangan Calon Perseorangan/Tim Pasangan

Calon Perseorangan ditandatangani bersama oleh Pasangan Calon

Perseorangan/Tim Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Kabupaten/Kota.

LAMPIRAN MODEL

BA.7-KWK

PERSEORANGAN

108

REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN

CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI


...................... bertempat di ………………………., KPU Provinsi Jawa Barat telah

melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon

Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018

berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU Kabupaten/Kota *) terhadap

dokumen dukungan Pasangan calon Perseorangan atas nama:

1. Calon Gubernur :

....................................................................................................................


....................................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat Provinsi, KPU

Provinsi Jawa Barat telah melakukan kegiatan sebagai berikut :

1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan tingkat Provinsi

berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh KPU Kabupaten/Kota

dan mengumumkan hasil rekapitulasi;

2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan

sebagaimana tersebut pada angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari pasangan

calon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi.

3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **):

KPU Provinsi menerima dan melakukan pembetulan.

Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan calon atau Tim

Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia*) mengisi

Formulir Keberatan di Tingkat Provinsi.

4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam LampiranFormulir

Model BA.8-KWK –Perseorangan Perbaikan.

Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon

Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh

Kabupaten/Kota, sebagai berikut :

MODEL. BA.8 –KWK

PERSEORANGAN

109

TABEL I

HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT PROVINSI

...................................................................................................................................................................................

No. URAIAN KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA

1. Jumlah pendukung

Bakal pasangan

calon Perseorangan

yang memenuhi

syarat berdasarkan

hasil rekapitulasi

dukungan di

tingkat

Kabupaten/Kota

sebagaimana

tercantum dalam

Tabel 1 angka 4

Formulir Model

BA.&-KWK

Perseorangan

dikurangi dengan

dukungan yang

dinyatakan tidak

memenuhi syarat

berdasarkan hasil

koordinasi dengan

Disdukcapil, dari

110

setiap

kabupaten/kota.

2. Jumlah dukungan

Bakal pasangan

calon Perseorangan

yang dicoret dan

tidak memenuhi

syarat karena

adanya keberatan

dan dilakukan

pembetulan oleh

KPU Provinsi.

3. Jumlah dukungan

Bakal pasangan

calon Perseorangan

yang ditambah dan

memenuhi syarat

karena adanya

keberatan dan

dilakukan

pembetuln oleh

KPU Provinsi.

4. Jumlah

pendukung Bakal

pasangan calon

Perseorangan hasil

rekapitulasi

111

dukungan tingkat

Provinsi.

((No. 1 + No. 3) –

No. 2))

112

TABEL II


PERSEORANGAN

NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA JUMLAH DUKUNGAN

PERBAIKAN

(sebagaimana tercantum pada nomor 4 Tabel 1untuk

setiap kb/kota)

1 a.

b.

C.

Berdasarkan jumlah dukungan yang dinyatakan :

1. memenuhi /tidak memenuhi*) jumlah minimum dukungan;

2. jumlah kekurangan dukungan terhadap jumlah minimum dukungan sebanyak ............. pendukung, yang wajib diperbaiki pada masa perbaikan

sebanyak 2 (dua) kali dari jumlah kekurangan dukungan sebanyak .............. pendukung.

3. Memenuhi/tidak memenuhi*) jumlah sebaran dukungan.

4. Jumlah kekurangan sebaran dukungan yang harus diperbaiki pada masa perbaikan sebanyak .................. kabupaten/kota.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing-masingrangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi *).

Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon perseorangan; 2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan


KPU Provinsi....................................


1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

Keterangan : *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

113

PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN

DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN


Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Barat

Tahun 2018 telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan

keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/ Tim Bakal Pasangan Calon

Perseorangan *) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

........................,.........................20.....

BAKAL PASANGAN CALON/TIM KOMISI PEMILIHAN UMUM

BAKAL PASANGAN CALON*) PROVINSI JAWA BARAT

KETUA

............................................. .............................................

Keterangan :


**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, dan apabila terdapat keberatan dari Pasangan Calon Perseorangan/Tim Pasangan Calon

Perseorangan ditandatangani bersama oleh Pasangan Calon Perseorangan/Tim Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Provinsi.

LAMPIRAN MODEL BA.8-KWK


114

BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN

DUKUNGAN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018

Pada hari ini ..................... tanggal ........................ bulan ........................... Tahun dua ribu .................. , KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*)

........................... telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas nama :


............................................................................................................................


............................................................................................................................

Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan, KPU Provinsi atau KPU Kaupaten/Kota*) melakukan kegiatan

sebagai berikut :

a. Melakukan verifikasi terhadap dukungan perbaikan dan persebaran yang

terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan;

b. Melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan;

c. Melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan perbaikan dan persebaran yang

terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan;

Berdasarkan Hasil Pleno Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan di tingkat KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*) jumlah kekurangan dukungan sebagaimana terdapat dalam BA.7-KWK Perseorangan /

BA.8-KWK Perseorangan*) sebanyak ............... pendukung dan tersebar di ....................... kecamatan/kabupaten/kota*).

Berdasarkan Hasil Pleno Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan di tingkat KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*) jumlah kekurangan dukungan sebagaimana terdapat dalam BA.7-KWK Perseorangan/BA.8-

KWK Perseorangan*) sebanyak ..................... pendukung dan tersebar di .......................... kecamatan/kabupaten/kota.

Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan perbaikan dan sebaran dukungan Pasangan Calon tersebut sebagai berikut :

1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1-KWK

Perseorangan Perbaikan sebanyak ................. orang dan tersebar di .............% Kabupaten/Kota/Kecamatan*) di Provinsi/Kabupten/Kota*)

................ atau sebanyak ....................... Kabupaten/Kota/Kecamatan*),

MODEL BA.1-KWK


115

serta dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah kekurangan dan sebaran dukungan.

2. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir Model B.1-

KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ............. pendukung,*), serta dinyatakan Memenuhi s=Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah

kekurangan dan sebaran dukungan.

3. Jumlah dukungan perbaikan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan sebanyak ....... orang dan tersebar di

...............% Kabupaten/Kota/Kecamatan*) di Provinsi/Kabupaten/Kota*)

....................... atau sebanyak ................... Kabupaten/Kota/Kecamatan*).

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing-masing rangakp ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi atau KPU

Kabupaten/Kota*).


1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota;

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*).

KPU PROVINSI ............................................................................... atau

KPU Kabupaten/Kota*) ..............................................................................

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu

116

BERITA ACARA


PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR


Pada hari ini ..................... tanggal ........................ bulan ........................... Tahun dua ribu .................. , KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*) ...........................

telah melakukan verifikasi terhadap jumlah dan sebaran dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas nama :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................

2. Wakil Gubernur :

..........................................................................................................................

Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyataan dukungan perbaikan, KPU

Provinsi atau KPU Kabupten/Kota melakukan kegiatan sebagai berikut :

1. Mencocokan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin,

tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan

sipil;

2. Verfikasi kesesuaian antara alamat pendukung dan daerah Pemilihan;

3. Verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan perbaikan;

4. Verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah adminitrasi PPS;

5. Verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan.

Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Perbaikan

Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyataan dukungan perbaikan tersebut diatas sebagai berikut :

MODEL BA.2-KWK


117

TABEL

HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1-KWK PERSEORANGAN

PERBAIKAN

NO. URAIAN JUMLAH

AWAL MS TMS

1. Pendukung Perbaikan yang diajukan oleh Pasangan Calon Perseorangan.

..........

2. Pendukung yang dicoret karena nama, alamat dan NIK pendukung yang

bersangkutan yang tertera dalam surat penyataan dukungan (Formulir Model

B.1-KWK Perseorangan Perbaikan) tidak sesuai secara nyata dengan fotokopi

identitas kependudukan.

...........

3. Pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada identitas kependudukan pendukung yang bersangkutan tidak

sesuai dengan daerah pemilihan.

...........

4. Pendukung yang dicoret karena tidak ditemukan fotokopi identitas

kependudukan sebagai lampiran surat pernyataan dukungan (Formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan).

...........

5. Pendukung yang dicoret karena alamat

yang tertera pada identitas kependudukan pendukung yang bersangkutan tidak

sesuai dengan wilayah administrasi PPS.

..........

6. Pendukung yang dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat karena tidak memenuhi syarat usia.

..........

7. Pendukung yang dinyatakan Memenuhi

Syarat Berdasarkan hasil Verifikasi (Nomor 1 – (No. 2+No.3+No.4+No.5+No.6))

.........

Terhadap pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat, dilakukan verifikasi:

1. Kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan

2. Kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi dan anggota KPU atau KPU

Kabupaten/Kota*).

118


1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota


KPU Provinsi .............................. atau

KPU Kabupaten/Kota*) ......................................


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu

119

BERITA ACARA


PENDUKUNG PERBAIKAN DENGAN DAFTAR PEMILIH TETAP DAN/ATAU

DAFTAR PENDUDUK POTENSIAL PEMILIH PEMILIHAN DALAM


TAHUN 2018

Pada hari ini ..................... tanggal ........................ bulan ........................... Tahun dua ribu .................. , KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*)

........................... telah melakukan verifikasi terhadap kesesuaian data dukunga perbaikan Pasangan calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4) dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018, atas nama :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Dalam verfiikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan perbaikan

Pasangan calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4), KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota melakukan kegiatan verifikasi kesesuaian antara formulir Model

B.1-KWK Perseorangan Perbaikan dengan daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih pemilihan;

Hasil verifikasi administrasi kesesuaian data dukungan perbaikan pasangan calon sebagaimana tersebut di atas, diperoleh jumlah pendukung sebanyak

................ orang yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagaimana daftar terlampir. Selanjutnya terhadap daftar pendukung tersebut dilakukan koordinasi/klarifikasi dengan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil. Sedangkan

terhadap pendukung yang tercantum dalam DPT dan/atau DP4 dilakukan verifikasi faktual.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi atau KPU

Kabupaten/Kota*).


1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;

3. 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil klarifikasi dari

Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;

4. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwaslu Kabupaten/Kota;

MODEL BA.3-KWK


120





1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu

121

BERITA ACARA

HASIL KLARIFIKASI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Pada hari ini .................... tanggal ........... bulan ............ tahun dua ribu

........................... bertempat di .........................., Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi/Kabupaten/Kota*) ..................................... telah melakukan penelitian kesesuaian antara data kependudukan yang dimiliki oleh Dinas

Kependudukan dan Catatan Sipil dengan data dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018

atas nama :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Hasil klarifikasi terhadap jumlah pendukung perbaikan yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagai berikut :

No. Uraian Jumlah

1. Jumlah Pendukung Perbaikan yang status

kependudukannya benar.

2. Jumlah Pendukung Perbaikan yang status kependudukannya tidak benar.

3. Jumlah Pendukung Perbaikan yang tidak dapat dinyatakan status kependudukannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi atau KPU

Kabupaten/Kota*) ....................................................................................


1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KPU Kabupaten Kota; dan

2. 1 (satu) rangkap untuk arsip.

................................., ................. 20......

Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

Provinsi/Kabupaten/Kota ...................................

(................................................)

Keterangan :

*) Pilih salah satu

MODEL BA.3.1-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN

122

BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN

PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018

Pada hari ini .................... tanggal ........... bulan ............ tahun dua ribu ........................... bertempat di .........................., KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/Kota*) ..................................... telah melakukan verifikasi dugaan

kegandaan terhadap dukungan Pasngan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018, atas nama :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Verifikasi terhadap dugaan kegandaan dukungan Pasangan Calon

Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur , meliputi :

1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu)

Pasangan Calon perseorangan;

2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon

perseorangan; atau

Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara Model BA.1-KWK

Perseorangan, sebagai berikut :

No. Uraian Jumlah

1. Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK

Perseorangan.

2. Pendukung yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon perseorangan dan dukungan tersebut harus dihitung 1 (satu)

dukungan.

3. Pendukung yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon, dan sementara tetap

dinyatakan mendukung untuk dilakukan verifikasi faktual status dukungannya oleh PPS.

4. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan memenuhi syarat setelah dikurangi jumlah

dukungan ganda yang hanya dihitung 1 (satu) dukungan.

MODEL BA.4-KWK


123

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) / 5 (lima)*) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi atau

KPU Kabupaten/Kota*).


1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS melalui PPK;


4. Untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota*);




1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu

124

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PERBAIKAN

PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018

Pada hari ini .................... tanggal ........... bulan ............ tahun dua ribu ........................... bertempat di .........................., Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan perbaikan dan

hasil penelitian kegandaan dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas

nama:

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melakukan kegiatan sebagai berikut :

a. Berkoordinasi dengan Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Pasangan Calon untuk menghadikan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan*) pada

waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokan dan meneliti kebenaran dukungan perbaikan;

b. Mencocokan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukunannya kepada

Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf a, dan datang

langsung ke PPS paling lambat sebelum batas akhir verifikasi faktual;

c. Mencocokan kebenaran nama dan alamat pendukung, dan dukungannya kepada

Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan perbaikan sebanyak ................. dukungan.

d. Mencocokan kebeneran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan ganda

pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan.

Hasil penelitian faktual dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 sebagai berikut :

MODEL BA.5-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN

125

TABEL I

PENELITIAN FAKTUAL

A. Hasil

NO. KRITERIA JUMLAH

MS TMS

1. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung 1 (satu) Pasangan Calon dan

menyatakan dukungannya.

2. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang

tidak menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/cap

jempol pada Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.


tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model BA1-KWK Perseorangan Perbaikan dan menyatakan dukungannya serta

bersedia membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol.


memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan

Tabel 1 angka 3 dan menyatakan dukungannya kepada salah satu Pasangan Calon Perseorangan.


memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseroangan yang

dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan mendukung.


memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan yang

dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta tidak bersedia

mengisi Lampiran Fomrmulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.


tidak menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tanga/cap

jempol pada Lampiran Model BA.5-KWK Perbaikan Perseorangan perbikan.

8. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol

pada Formulir Model BA.1-KWK Perseorangan

126

Perbaikan dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia/tidak bersedia mengisi dan membubhkan tanda tangan / cap jempol pada Lampiran Formulir

Model BA.5-KWK Perbaikan Perseorangan

9. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status

pekerjaan sebagai PNS, Anggota TNI/POLRI, KPU, KPU Provinsidan KPU Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwaslu

Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, Pegawai Kesekretariatan Penyelenggaraan dan Pengawas

Pemilihan, serta Kepala Desa.

10. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu)

Pasangan Calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan Tabel I angka 3dan menyatakan tidak mendukung

serta bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.


memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan

yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta bersedia

mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.

12. Pendukung yang menyatakan kebenaran

dukungannya ekpada lebih dari 1 (satu) pasangan calon perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi Lampiran Model BA.5-KWK Perseorangan

Perbaikan.

13. Pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1 (satu) pasangan calon

perseorangan tetapi tidak bersedia mengisi Lampiran Formulir BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.

14. Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan

yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karena penyebab selain angka 7 sampai dengan 13.

15. Jumlah Pendukung Hasil penelitian Faktual

Pertama.

B. Data kehadiran Pendukung :

1. Pendukung yang dapat ditemui sebanyak ............... orang.

2. Pendukung yang tidak dapat ditemui sebanyak .............. orang.

127

Selanjutnya, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tersebut huruf B angka 2, diberikan kesempatan datang ke kantor PPS untuk dilakukan

penelitian faktual lanjutan kedua. Adapun hasil penelitian faktual lanjutan pertama tersebut sebaga berikut :

TABEL II

PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN KEDUA

A. HASIL

NO. KRITERIA JUMLAH


mendukung 1 (satu) Pasangan Calon dan menyatakan dukungannya.

MS TMS


tidak menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi serta mebubuhkan tanda tangan/cap


3. Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol

pada Formulir B.1-KWK Perseorangan Perbaikan dan menyatakan dukungannya serta bersedia

membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan atau cap jempol.


Pasangan Calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan

Tabel I angka 3 dan menyatakan dukungannya kepada salah satu Pasangan Calon Perseorangan.

5. Pendukung Pasaangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali

kepada Pasangan Calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan

yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan mendukung.


memberikan dukunga lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan yang dukungannya hanya dihitung 1 (satu) dukungan

yang pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta tidak bersedia mengisi

Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.

7. Pendukung Pasangan Calon yang tidak menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi serta

membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Model BA.5-KWK Perseorangan

Perbaikan.

128

8. Pendukung Pasangan Calon yang tidak membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan

danmenyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi dan membubhkan tanda tangan atau cap


9. Pendukung Pasangan Calon yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaan sebagai

PNS, Anggota TNI/POLRI, KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu,

Bawaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, Pegawai Kesekretariatan

Penyelenggara Pemilihan dan Pengawas Pemilihan, serta Kepala Desa.


Pasangan Calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Perbaikan

Tabel I angka 3,d an menyatakan tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir Model

BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.


memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon Perseorangan yang dukungannya hanya

dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat penelitian faktual, dan menyatakan tidak

mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.

12. Pendukung yang menyatakan kebenaran dukungannya kepada lebih dari 1 (satu) pasangan

calon perseorangan.

13. Pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1 (satu) pasangan calon

perseorangan tetap itidak bersedia mengisi Lampiran Formulir Model BA.5-KWK Perseorangan Perbaikan.

14. Pendukung Bakal Calon Perseorangan yang

dinyatakan tidak memenuhi syarat karena penuebab selain angka 3 sampai dengan 13.


dicoret dari daftar dukungan karena tidak datang ke PPS sampai dengan batas waktu terakhir masa verifikasi faktual.

16. Pendukung hasil Penelitian Faktual Lanjutan.

129

B. Data kehadiran Pendukung

1. Pendukung yang dapat ditemui sebanyak ..................... orang

2. Pendukung yang tidak dapat ditemui sebanyak .......... orang.

Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Tabel I, Tabel

II, disimpulkan hasil sebagai berikut :

TABEL II

KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL

Uraian MS TMS

Jumlah keseluruhan hasil penelitian faktual

Tabel I MS + Tabel II MS Tabel I TMS + Tabel II TMS

Demikian Berita Acara ini dibuat dala 5 (lima) rangkap, dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.


1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perbaikan;

2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap

Pasangan Calon perseorangan;

3. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabuppaten/Kota melalui PPK;

4. 1 (satu) rangkap untuk PPL;

5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

PPS ...........................................................................


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu

130

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM



Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .........................................................................

b. Nomor KTP/NIK : ........................................................................

c. Alamat :........................................................................

.......................................................................

d. TTL/Umur :.............................................../...................tahun

e. Jenis Kelamin : ......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung

dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 atas

nama:

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Surat Pernytaan ini.

......................, ............... 20......

Yang membuat pernyataan

(............................................)

Keterangan :

*) Pilih salah satu



131

REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN

CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN

WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018

DI TINGKAT KECAMATAN


........................... bertempat di .........................., PPK ....................... telah

melakukan rapat pelno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon


berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oeh PPS terhadap dokumen

dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan atas nama :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon

Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK .............................. telah melakukan


1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat

kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS


2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan Calon Perseorangan

sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari pasangan

Calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan.

3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2**) :

PPK menerima dan melaklukan pembetulan.

Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan calon atau Tim

Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *)

mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan.

4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus kedalam Lampiran Model BA.6-

KWK Perseorangan Perbaikan.

Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan Psangan Calon

Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah

dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut :

MODEL BA.6-KWK


132

TABEL I

HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN TI TINGKAT

KECAMATAN

...................................................................................................................

NO. URAIAN DESA...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA ...... DESA Dst JUMLAH

1. Jumlah pendukung

perbaikan Pasangan Calon Perseorangan

yang memenuhi syarat berdasarkan hasil

penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam

jumlah akhir pada Tabel III kolom MS

pada Formulir Model BA.5-KWK

Perseorangan Perbaikan untuk setiap desa.

2. Jumlah pendukung

perbaikan Pasngan Calon Perseorangan

yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya

keberatan dan

133

dilakukan pembetulan oleh PPK.

3. Jumlah pendukung

perbaikan Pasangan Calon Perseorangan

yang ditambah dan memenuhi syarat

karena adanya keberatan dan dilakukan pembetulan

oleh PPK.

4. Jumlah pendukung perbaikan Pasngan

Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan

tingkat kecamatan yang dinyatakan

memenuhi syarat.

((No. 1 + No. 3) – No.

2))

134

TABEL II


PERSEORANGAN

NO. KEGIATAN KELURAHAN/DESA

JUMLAH DUKUNGAN

(sebagaimana tercantum

pada nomor 4 Tabel I untuk setiap Desa)

1. .............................. a. ............................ .................................. orang

b. ............................ .................................. orang

c. dst....................... .................................. orang

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-

masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPK.


1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perbaikan;

2. 1 (satu) rangkap untuk KPUKabupaten/Kota;



PPK .............................................................


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu

**) Beri tanda (√) pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

135


DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGA PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018 DI TINGKAT KECAMATAN

Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun Tahun 2018 di Kecamatan ........................... Kabupaten/Kota*)

........................................ Provinsi Jawa Barat telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon

Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan*) :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

............., ..................... 20 ....

BAKAL PASANGAN CALON/ TIM PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ..............................................

BAKAL PASANGAN CALON KETUA

.................................................... .........................................................

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan

Calon Perseorangan dan Ketua PPK.

LAMPIRAN MODEL BA.6-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN

136

REKAPITULASI DUKUNGA PERBAIKAN BAKAL PASANGAN

CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA


........................... bertempat di .........................., KPU Kabupaten/Kota

....................... telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan

Pasangan Calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

Tahun 2018 berdasarkan hasil rekapitulasi dukunga perbaikan oleh PPK terhadap

dokumen dukungan Pasangan Calon Perseorangan atas nama :


................................................................................................................................


................................................................................................................................

Dalam rapat pelno rekapitulasi dukungan perbaikan tingkat Kabupten/Kota,

KPU Kabupaten/Kota*) ......................... telah melakukan keigatan sebagai berikut :

1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasngan Calon Perseorangan di tingka

Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh PPK


2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasngan Calon Perseorangan

sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari Pasangan

Calon/tim penghubung/Panwaslu Kabupaten/Kota.

3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **) :


Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau Tim

Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *)

mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota.


Model BA.7-KWK Perseorangan Perbaikan.


Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan

perbaikan oleh PPK, sebagai berikut :

MODEL BA.7-KWK


137

TABEL I

HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

........................................................................................................... *)

NO. URAIAN KEC. ...... KEC. ...... KEC. ...... KEC. ...... KEC. ...... KEC. ...... KEC Dst. JUMLAH

1. Jumlah pendukung perbaikan

Pasangan Calon Perseorangan

yang memenuhi syarat

berdasarkan hasil rekapitulasi

dukungan perbaikan di tingkat

Kecamatan sebagaimana

tercantum dalam Tabel I angka

4 Formulir Model BA.6-KWK

Perseorangan Perbaikan

dikurangi dengan dukungan

yang dinyatakan Tidak

Memenuhi Syarat berdasarkan

hasil koordinasi ke Disdukcapil

dari setiap kecamatan.

Catatan : khusus untuk

Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur tidak perlu dikurangi

TMS Dukcapil.

2. Jumlah pendukung pasangan

calon Perseorangan yang

138

dicoret dan tidak memenuhi



pembetulan oleh KPU

Kabupaten/Kota.



yang ditambah dan memenuhi



pembetulan oleh KPU

Kabupaten/Kota.



hasil rekapitulasi dukungan

tingkat Kabupaten/Kota.

((No.1+No.3)-No.2))

139

TABEL II REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PERBAIKAN

PASANGAN CALON PERSEORANGAN


JUMLAH DUKUNGAN

(sebagaimana tercantum pada nomor 4 Tabel I untuk

setiap Desa)

1. .............................. a. ............................ .................................. orang

b. ............................ .................................. orang

c. dst....................... .................................. orang

Dengan demikian, jumlah dukungan Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan Hasil Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan

dan berdasarkan Hasil Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Pasangan Calon Perseorangan adalah sebagai berikut :

TABEL III***)

JUMLAH DUKUNGAN AKHIR PASANGAN CALON PERSEORANGAN YANG MEMENUHI SYARAT

NO. Uraian Jumlah dukungan Jumlah sebaran

1. Pendukung yang Memenuhi Syarat Berdasarkan hasil Rekapitulasi

Dukungan Paslon Perseorangan

2. Pendukung yang Memenuhi Syarat Berdasarkan Hasil Rekapitulasi

Dukungan Perbaikan Paslon Perseorangan.

3. Pendukung yang Memenuhi Syarat

Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 4 (empat), dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten/Kota.


1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan pendaftaran;

2. 1 (satu) rangkap Panwaslu Kabupaten Kota;

3. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabuppaten/Kota melalui PPK;

4. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota;

5. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.

140



1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

Keterangan : *) Pilih salah satu. **) beri tanda (√) pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

***) Diisi untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati dan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota.

141


DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018 DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun

Tahun 2018 Kabupaten/Kota*) ........................................ Provinsi Jawa Barat telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal

Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan*) :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

............., ..................... 20 ....

BAKAL PASANGAN CALON/ TIM KOMISI PEMILIHAN UMUM BAKAL PASANGAN CALON*) KABUPATEN /KOTA

.............................................. KETUA

.................................................... .........................................................

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila

terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua PPK.

LAMPIRAN MODEL BA.7-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN

142

REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN



........................... bertempat di .........................., KPU Provinsi Jawa Barat telah

melakukan rapat pleno rekapitulasi dukunga perbaikan Pasangan calon


berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU Kabupaten/Kota*) terhadap

dokumen dukungan Pasangan calon Perseorangan atas nama :

1. Calon Gubernur :

................................................................................................................................


................................................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan perbaikan tngkat Provinsi, KPU Provinsi Jawa Barat telah melakukan kegiatan sebagai berikut :

1. Rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan tingkat Provinsi berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan perbaikan oleh KPU

Kabupaten/Kota dan mengumumkan hasil rekapitulasi.

2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan perbaikan Pasangan calon Perseorangan sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*)

keberatan dari pasangan calon/tim penghubung/Bawaslu provinsi.

3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2**) :


Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau

Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak

bersedia*) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota.

4. Mencatat kebenaran dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir

Model BA.8-KWK Perseorangan Perbaikan.


Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh

Kabupaten/Kota, sebagai berikut :

MODEL BA.8-KWK PERSEORANGAN PERBAIKAN

143

TABEL I

HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT

PROVINSI

............................................................................................................................................

NO URAIAN KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

......

KAB/KOTA

...... JUMLAH

1. Jumlah pendukung

perbaikan Pasangan calon

Perseorangan yang

memenuhi syarat

berdasarkan hasil

rekapitulasi dukungan di

tingkat Kabupaten/Kota

sebagaimana tercantum

dalam Tabel I angka 4

Formulir Model BA.7-KWK


dikurangi dengan

dukungan yang

dinyatakan Tidak

Memenuhi Syarat

nerdasarkan hasil

koordinasi ke

Disdukcapil, dari setian

kabupaten/kota.

144

2. Jumlah pendukung


Perseorangan yang dicoret

dan tidak memenuhi

syarat karrena adanya

keberatan dann dilakukan

pembetulan oleh KPU

Provinsi.

3. Jumlah pendukung


Perseorangan yang

ditambah dan memenuhi



pembetulan oleh KPU

Provinsi.

4. Jumlah pendukung

perbaikan Pasnagan

calon Perseorangan hasil

rekapitulasi dukungan

tingkat Provinsi.

((No.1+No.3)-No.2))

145

TABEL II


PERSEORANGAN


JUMLAH DUKUNGAN

(sebagaimana tercantum pada nomor 4 Tabel I untuk

setiap Desa)

1. .............................. a. ............................ .................................. orang

b. ............................ .................................. orang

c. dst....................... .................................. orang

Berdasarkan jumlah dukungan yang dinyatakan memenuhi syarat pada

BA.8-KWK Perseorangan dan BA.8-KWK Perseorangan Perbaikan dinyatakan bahwa

memenuhi syarat/tidak memenuhi syarat*) jumlah minimal dukungan dan sebaran

yaitu sebanyak ................... pendukung, yang tersebar di ....................

Kabupaten/Kota.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan masing-masing

rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggkota KPU Provinsi.


1. 1 (satu) rangkap untuk psangan calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan


KPU Provinsi .......................................................


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu

**) Beri tanda (√) pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

146

PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN PERBAIKAN

PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI

Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Perbaikan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun Tahun 2018 telah terjadi/tidak terjadi*) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon

Perseorangan*) :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

............., ..................... 20 ....

BAKAL PASANGAN CALON/ TIM KOMISI PEMILIHAN UMUM

BAKAL PASANGAN CALON*) PROVINSI JAWA BARAT

KETUA

.................................................... ......................................................... Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu **) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila

terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua PPK.



147

TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS

DOKUMEN DUKUNGAN CALON PERSEORANGAN

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018

Bahwa pada hari .............. tanggal ......... bulan November tahun 2017 (….-11-2017), telah diterima

berkas dokumen dukungan calon perseorangan sebagai bagian dari persyaratan pencalonan bakal calon

Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat atas nama :

1. Nama Bakal Calon Gubernur :

……………………………………………………………………………………………………....

2. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur :

............................................................................................................................................................

yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardcopy dan softcopy yang akan diperiksa dan akan dicatat

dalam Lampiran Tanda Terima Penyerahan Berkas Dokumen Dukungan Calon Perseorangan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 sebagaimana terlampir.

Bandung, ……. November 2017

Yang Menyerahkan,

(…………………………………….)

Nama lengkap dan tandatangan

Yang Menerima,

(…………………………………….)


MODEL TT.1-KWK DUKUNGAN

PERSEORANGAN

148

LAMPIRAN TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS

DOKUMEN DUKUNGAN CALON PERSEORANGAN

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018

1. Identitas Bakal Calon

a. Nama Bakal Calon Gubernur :

……………………………………………………………………………………………...

b. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur :

...............................................................................................................................................

2. Dokumen Dukungan

a. Jumlah Dukungan :…………………………………………………………………

(…………………………………………………………………………………………….......

.........................................................................................................................................)

b. Jumlah Sebaran : .......... (……………………………………..) Kabupaten/Kota

3. Rincian Dukungan

No Kabupaten/Kota Jumlah Dukungan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

149

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Bandung, ……. November 2017

Yang Menyerahkan,

(…………………………………….)


Yang Menerima,

(…………………………………….)


150

TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON


Bahwa pada hari .............. tanggal ......... bulan........... tahun .....................,

telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Gubernur

dan Wakil Gubernur atas nama :

1.Nama Bakal Calon Gubernur : ............................................................................

2. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur : ...................................................................

yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa

dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon

Gubernur dan Wakil Gubernur sebagaimana terlampir.

....................................

Yang menyatakan yang menerima

(.............................) (.................................)

Nama lengkap dan tanda tangan nama lengkap dan tanda tangan

MODEL TT.1.KWK

CAP

LAMPIRAN

MODEL TT.1-KWK

151

LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN

BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

1. Identitas Bakal Calon Gubernur :

Nama : ……………………………

Alamat : ……………………………

Nomor Telp : ……………………………

2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur :

Nama : ……………………………

Alamat :……………………………

Nomor Telp. :……………………………

3. Waktu Penerimaan Dokumen Pendaftaran

Hari : ……………………………

Tanggal : ……………………………

Pukul : ……………………………

(Nomor 4 diisi apabila Bakal Pasangan Calon Diusulkan oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik)

LAMPIRAN

MODEL TT.1.KWK

152

4. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul:

NO PARTAI

POLITIK

ALAMAT KANTOR

DEWAN PIMPINAN

PARTAI POLITIK

NOMOR TELEPON

KANTOR DEWAN

PIMPINAN PARTAI POLITIK

NOMOR & TANGGAL KEPUTUSAN

PIMPINAN PARTAI

POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN

PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG

KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK

NOMOR & TANGGAL

KEPUTUSAN

PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT

PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL

PASANGAN CALON

1.

2.

3.

4.

5.

153

A. SYARAT PENCALONAN

NO JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN

KET ADA TIDAK ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI SYARAT

CALON DARI PARTAI POLITIK

1. Model B KWK-Parpol

2. Model B.1 KWK-Parpol

3. Model B.2 KWK-Parpol

4. Model B3 KWK-Parpol

5. Model B.4 KWK-Papol

(keabsahan dokumen

diteliti pada masa verifikasi)

6. Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya

7.

Surat Keputusan pengambilalihan

wewenang dalam pendaftaran pasangan calon

Catatan : diisi bagi Pasangan Calon yang pendaftarannya tidak dilakukan oleh Pimpinan partai Politik tingkat

154

provinsi atau tingkat kabupaten/kota

CALON DARI PERSEORANGAN

1. BA.7-KWK Perseorangan/BA.8-KWK Perseorangan

2. Model B KWK-Perseorangan

3.

Model B.3 KWK-Perseorangan

(keabsahan

dokumen diteliti pada masa verifikasi)

B. SYARAT CALON

1. CALON GUBERNUR

NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA 1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon

adalah Anggota KPU, KPUProvinsi, KPU Kabupaten/Kota,

Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota

4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan

putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari

pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat

tinggal calon

5 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis)

atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang

menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana

penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik

Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)

155 6 Bagi bakal calon dengan status terpidana yang tidak menjalani

pidana dalam penjara :

1. Bukti telah mengemukakan kepada publik acara terbuka dan

jujur pada surat kabar lokal atau nasional

b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum

tetap

c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak

menjalani pidana dalam penjara

7 Salinan panutan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap,

dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah

selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun

sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar

narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak

8 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah

selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling

singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan

mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap

anak:

a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan

jujur pada surat kabar lokal atau nasional

b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang

bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang

dari Kepolisian sesuai tingkatannya.

c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari

kepala lembaga permasyarakatan

d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan

bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala

badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat

pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang

bebas

e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

9. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya

meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

156

b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara


tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara

10 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal

Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari

Kepolisian sesuai tingkatannya

11 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan

penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi

12 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan

putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah

hukumnya meliputi tempat tinggal calon

13 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat

calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama

calon

b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan

Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal

calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon

menjadi wajib pajak

c. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak

14 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur,

penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus

sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat

Walikota

15 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

16 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah

dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

17 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada


ditandatangani Pasangan Calon

18 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota,

dan/atau kecamatan

157 19 Foto Terbaru

a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar

d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf c

Keterangan :

Pilih salah satu

2. CALON WAKIL GUBERNUR

NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila

Calon adalah Anggota KPU, KPUProvinsi, KPU


Kabupaten/Kota



pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat

tinggal calon

5 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa

levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari

pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal

calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan politik


158

6 Bagi bakal calon dengan status terpidana yang tidak

menjalani pidana dalam penjara :

1. Bukti telah mengemukakan kepada publik acara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional

d. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan

hukum tetap

e. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak


7 Salinan panutan pengadilan yang telah berkekuatan hukum

tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang

telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5

(lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan

terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap

anak

8 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah

selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui

paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran

dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan

seksual terhadap anak:

a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka

dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional

b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon

yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang

berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.

f. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara

dari kepala lembaga permasyarakatan

g. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan

bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari

kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon

mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti

menjelang bebas

h. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

159

9. Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah

hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan

bahwa:

c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan


d. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara

perseorangan dan/atau secara badan hukum yang

menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan

negara

10 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan

Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan

tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya




putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum

tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang

wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

13 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak

tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib

pajak:

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas

nama calon

b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan

Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi

atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun

terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak



penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang

berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau

penjabat Walikota

160


16 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang

telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

17 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu

pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah

yang ditandatangani Pasangan Calon

18 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi,

kabupaten/kota, dan/atau kecamatan

19 Foto Terbaru


b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2

lembar


Keterangan :

.................................., ................................... 20 ..........

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Tim Bakal Pasangancalon/ Bakal Pasangan Calon*) Ketua/Anggota KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/Ketua Pokja Pencalonan*)

(............................................................................) (....................................................................................)

161

TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN


Bahwa pada hari .............. tanggal ......... bulan........... tahun............................, telah diterima dokumen perbaikan persyaratan Pasangan

Calon Gubernur dan Wakil Gubernur atas nama :

1. Nama Bakal Calon Gubernur :

..................................................................................................................................

2. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur : .................................................................................................................................

yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan

Calon Gubernur dan Wakil Gubernur sebagaimana terlampir

........................................

Yang menyerahkan yang menerima

(...................................) (......................................)

MODEL TT.2-KWK

CAP

162

LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

1. Identitas Bakal Calon Gubernur*) :

Nama : ……………………………

Alamat : ……………………………

Nomor Telp : ……………………………

2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur*) :

Nama : ……………………………

Alamat :……………………………

Nomor Telp :……………………………

3. Waktu Penerimaan Dokumen Pendaftaran

Hari : ……………………………

Tanggal : ……………………………

Pukul : ……………………………


NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET

ADA TIDAK ADA

MEMENUHI SYARAT

TIDAK MEMENUHI

SYARAT


1. Model B.4 KWK-Parpol (Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi)

LAMPIRAN

MODEL TT.2-KWK

163

6 Keputusan tentang Kepengurusan Partai

Politik sesuai tingkatannya dalam hal

terjadi perubahan.


1 BA.1-KWK Perseorangan Perbaikan

Penelitian dilakukan pada masa verifikasi administrasi dan faktual

2 Model B.2 KWK –


Penelitian dilakukan pada

masa verifikasi administrasi dan faktual

3 Model B.3 KWK-

Perseorangan

(Keabsahan dokumen diteliti

pada masa verifikasi)

B. SYARAT CALON

1. CALON GUBERNUR

NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang

apabila Calon adalah Anggota KPU, KPUProvinsi, KPU


Kabupaten/Kota.

4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana

berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

164

5 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan,

bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik


6 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak

menjalani pidana dalam penjara:

a. Bukti telah mengemukakan kepada publik secara

terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional

b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan

hukum tetap

c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana

tidak menjalani pidana dalam penjara

7 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan

Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal

pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak

8 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum

melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar

narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak:


terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau

nasional.

b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal

Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku

165

kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai

tingkatannya.

c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan


bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas

dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal

Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti

bersyarat atau cuti menjelang bebas

e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum

tetap

9 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang

menyatakan bahwa

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap


perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan

keuangan negara

10 Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya



12 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi

tempat tinggal calon

166

13 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai

wajib pajak:

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon

b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan

Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak


14 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat

Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur,

penjabat Bupati atau penjabat Walikota


16 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang

telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

17 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP)

Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon

18 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan

19 Foto Terbaru


b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4

lembar

c. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2

lembar

d. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan

huruf c

Keterangan :

167

2. CALON WAKIL GUBERNUR.

NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang

apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU


Kabupaten/Kota.

4 Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang

wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

5 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politikberdasarkan putusan

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan

putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau

alasan politik

6 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak

menjalani pidana dalam penjara:

Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional

Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan

hukum tetap

surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara

7 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan

168

hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa

pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana

bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak

8 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum

melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak


terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional

b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal

Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.

c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana

penjara dari kepala lembaga permasyarakatan

d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti

menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti

menjelang bebas


9 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah

hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum tetap

169

b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang

menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara

10 Surat keterangan catatan kepolisian yang

menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai

tingkatannya

11 Surat tanda terima penyerahan laporan harta

kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi

12 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan

niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

13 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar

sebagai wajib pajak:

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

atas nama calon

b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib PajakOrang

Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak


14 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi

calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota


16 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

170

17 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang

(RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon

18 Daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan

19 Foto Terbaru

a. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4

lembar

Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4

lembar

b. Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar

c. Softcopy Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan

huruf c

Keterangan :

...................................................., ..............................20 .........


Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon*) Ketua/Anggota KPU Provinsi/Ketua Pokja Pencalonan*)

(...............................................................................) (...............................................................................)

Keterangan:

*) Pilih salah satu

171

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM



...................... bertempat di……………………, KPU Provinsi Jawa Barat telah

melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan

keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Gubernur dan

Wakil Gubernur Jawa Barat atas nama :

1. Calon Gubernur

..................................................................................................................

2. Calon Wakil Gubernur

.....................................................................................................................

Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan

dankeabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut

dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap

ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota.

Berita Acara disusun masing-masing:

1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;





1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :


MODEL BA.HP-KWK

172

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN

PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur Jawa Barat atas :

Nama Bakal Calon Gubernur : …………………………………………………………………....

Nama Bakal Calon Wakil Gubernur : …………………………………………………………....

Sebagai berikut :


NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN

KET

ADA TIDAK ADA MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI SYARAT

CALON DARIPARTAI POLITIK

1 Model B.4 KWK-Parpol

2 Keputusan tentang Kepengurusan

Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran


1 Model B.3 KWK-Perseorangan

LAMPIRAN

MODEL BA. HP-KWK

173

B.SYARAT CALON

1. CALON GUBERNUR

NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN

KET

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK MEMENUHI

SYARAT

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika

4 Keputusan pemberhentian dari

pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi,

KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas

Kabupaten/Kota

5 Surat keterangan tidak pernah

sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah


6 Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang

menjatuhkan putusan, bagi bakal

Kealpaan Ringan/Alasan

Politik*)

174

calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan

(culpa levis) atau alasan politik

7 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani

pidana dalam penjara:



b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum tetap

c. surat keterangan dari

kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara

8 Salinan putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun



9 Dalam hal bakal Calon adalah

Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling

singkat 5 (lima) tahun sebelum

175

jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba

dan kejahatan seksual terhadap anak

a. Bukti telah mengemukakan

kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar

lokal atau nasional

b. surat keterangan yang

menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan

sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai

tingkatannya.

c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga

permasyarakatan


bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan,

dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan


e. putusan pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap

10 Surat keterangan dari pengadilan

negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang

menyatakan bahwa:

176


pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum

tetap


perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang

merugikan keuangan negara


Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya

12 Surat tanda terima penyerahan

laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi

Pemberantasan Korupsi

13 Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau

pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal

calon

14 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar

sebagai wajib pajak

a. Fotokopi kartu Nomor Pokok

177

Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon

b. Tanda terima penyampaian

Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak

Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima)

tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak


15 Surat keputusan pemberhentian


Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat

Walikota


17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda

Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

18 Naskah visi, misi dan program

Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka

Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon

19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota,

dan/atau Kecamatan

20 Foto terbaru

178


b. Pas Foto Hitam Putih ukuran

4x6 cm sebanyak 4 lembar


d. Softcopy Foto sebagaimana

huruf a, huruf b, dan huruf c

Keterangan


NO JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN

KET

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK MEMENUHI

SYARAT

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Surat keterangan kemampuan

jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika

4 Keputusan pemberhentian dari

pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi,

KPUKabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota

5 Surat keterangan tidak pernah

sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah

berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah

179


6 Surat keterangan dipidana karena

kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan

putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang

menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana

penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik

Kealpaan

Ringan/Alasan Politik*)

7 Bagi Bakal Calon dengan status

terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:



b. Salinan putusan pengadilan

yang telah berkekuatan hukum tetap

c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana

tidak menjalani pidana dalam penjara


telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah

180

selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun




Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling

singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan

mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap

anak



lokal atau nasional

b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon

yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai

tingkatannya.





181

kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon

mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau

cuti menjelang bebas


10 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya

meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:

a. tidak sedang dicabut hak

pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap



tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara


Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari

Kepolisian sesuai tingkatannya

12 Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi

Pemberantasan Korupsi


182

putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum

tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah


14 Dokumen yang dikeluarkan oleh

Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak




Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal

calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon

menjadi wajib pajak





Walikota

16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

Elektronik


183


18 Naskah visi, misi dan program

Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka



dan/atau Kecamatan

20 Foto terbaru



4x6 cm sebanyak 4 lemba

c. Foto calon ukuran 10.2 cm x

15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar


Keterangan

................................., ...........................20 .......


Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon*) Ketua/Anggota KPU Provinsi/Ketua Pokja Pencalonan*)

(...............................................................................) (...............................................................................) Keterangan:

*) Pilih salah satu

184

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN

PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di……………………, KPU Provinsi .................................

telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan

calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat atas nama :

1. Calon Gubernur :

..................................................................................................................


.....................................................................................................................

Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut

dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing

rangkapditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi. Berita Acara disusun masing-masing:

1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;





1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :


MODEL BA.HP

PERBAIKAN-KWK

185

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR.

Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen perbaikan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

atas :

Nama Bakal Calon Gubernur : …………………………………………………………………….

Nama Bakal Calon Wakil Gubernur: ……………………………………………………………

sebagai berikut :


NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI SYARAT


1 Model B.4 KWK-Parpol

2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya

dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran


1 Model B.3 KWK-Perseorangan

LAMPIRAN

MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK

186

B. SYARAT CALON

1. CALON GUBERNUR

NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHANDOKUNEN

KET

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI SYARAT

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas

penyalahgunaan narkotika


adalah Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas

Kabupaten/Kota


putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah


6 Surat keterangan dipidana karena

kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang

menjatuhkan putusan, bagi bakal

Kealpaan

Ringan/Alasan Politik*)

187

calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik

7 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani

pidana dalam penjara:



b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum

tetap

c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak



telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya

paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar



Mantan Terpidana yangtelah selesai menjalani pidana penjara tetapi

belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan

terpidana bandar narkoba dan

188

kejahatan seksual terhadap anak




menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang

berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya.

c. surat keterangan telah selesai

menjalani pidana penjara dari kepala lembaga

permasyarakatan

d. surat keterangan telah selesai

menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau

cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan,

dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau

cuti menjelang bebas


10 Surat keterangan dari pengadilan

negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:

a. tidak sedang dicabut hak

pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah

189

mempunyai kekuatan hukum tetap

b. tidak sedang memiliki

tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara

badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang


11 Surat keterangan catatan kepolisian


perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya


laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi

13 Surat keterangan tidak sedang

dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah


14 Dokumen yang dikeluarkan oleh

Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar

sebagai wajib pajak




190

Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak

Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima)

tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak

c. Tanda bukti tidak mempunyai

tunggakan pajak

15 Surat keputusan pemberhentian


Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur,

penjabat Bupati atau penjabat Walikota


17 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat

Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang

18 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka


19 Daftar nama Tim Kampanye tingkat

Provinsi, Kabupaten/Kota, dan/atau Kecamatan

20 Foto terbaru



191

4x6 cm sebanyak 4 lemba




Keterangan


NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUNEN

KET

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI SYARAT

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas

penyalahgunaan narkotika


adalah Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas

Kabupaten/Kota



pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

6 Surat keterangan dipidana karena Kealpaan Ringan/

192

kealpaan ringan (culpa levis) atau

alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari

pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal

calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis)

atau alasan politik

Alasan Politik*)

7 Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara:



lokal atau nasional

b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

c. surat keterangan dari

kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam

penjara

8 Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya

paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan

bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak

193

9 Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yangtelah selesai

menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5

(lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan

terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak




menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku

kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai

tingkatannya.





kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan


e. putusan pengadilan yang telah

194

berkekuatan hukum tetap

10 Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang

menyatakan bahwa:



b. tidak sedang memiliki

tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara

badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang


11 Surat keterangan catatan kepolisian


perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya


laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi

13 Surat keterangan tidak sedang

dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah


195

14 Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat

calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak



b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan

Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal

calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak

calon menjadi wajib pajak




sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota

16 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

Elektronik



18 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada


196

ditandatangani Pasangan Calon


dan/atau Kecamatan

20 Foto terbaru


b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lemba

c. Foto calon ukuran 10.2 cm x

15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar



Keterangan

................................., ...........................20 .......

Yang Menyerahkan Yang Menerima Tim Bakal Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon*) Ketua/Anggota KPU Provinsi/Ketua Pokja Pencalonan*)

(...............................................................................) (...............................................................................)

Keterangan: *) Pilih salah satu

197

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

Kelurahan/Desa : Kabupaten/Kota :


Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama :

2. NIK :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat :

5. RT/RW :

6. Tempat Lahir :

7. Tanggal Lahir :


dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sikarela mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur


1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Sebagai bukti dukungan Pasangan Calon Perseorangan, dalam Surat Pernyataan dukungan ini saya lmapirkan Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan catatan sipil.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya mengingkari pernyataan dukungan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkan

secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau undang-Undang Hukum Pidana.

............................., ......................20 .......


(......................................................)

MODEL B.1-KWK

PERSEORANGAN

198

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERBAIKAN PASANGAN CALON


NO NAMA NIK JENIS

KELAMIN

ALAMAT RT/

RW

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

BELUM/

SUDAH/PERNAH

KAWIN (B,S,P)

TTD/CAP

JEMPOL KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MODEL B.1-KWK

PERSEORANGAN

KOLEKTIF

199

NO

NAMA NIK JENIS

KELAMIN ALAMAT

RT/

RW

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

BELUM/

SUDAH/

PERNAH

KAWIN

(B,S,P)

TTD/

CAP

JEMPOL

KET

200

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat atas nama:

1. Calon Gubernur :

....................................................................................................................


....................................................................................................................

Surat pernyataan dukungan ini dilampiri Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan yang diterbitkan

oleh dinas kependudukan dan catatan sipil.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari

ditemukan ketidak benaran atau kami mengingkari pernyataan dukungan ini, kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana.

201

REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PERBAIKAN BAKAL PASANGAN

CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR

Rekapitulasi jumlah dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018,

atas nama :

1. Calon Gubernur :

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

dengan rincian data sebagai berikut :

1. Jumlah pemilih di Provinsi/Kabupaten/Kota*) sebanyak ..................... orang;

2. Jumlah Kabupaten/Kota/Kecamatan*) sebanyak ......................... Kabupaten/Kota/Kecamatan*);

3. Jumlah minimal dukungan dan sebaran berdasarkan Keputusan KPU

Provinsi/Kabupaten/Kecamatan*);

4. Jumlah dukungan bakal pasnagan calon perseorangan yang memenuhi syarat

berdasarkan Hasil Pleno Rekapitulasi Penghitungan Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota*) sesuai dengan BA.8-

KWK Perseorangan/BA.7-KWK Perseorangan*) sebanyak .................... orang;

5. Jumlah minimal dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang harus dipenuhi pada saat perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan

sebanyak ................. orang, yang merupakan 2 (dua) kali lipat dari jumlah kekurangan dukungan.

6. Jumlah seluruh dukungan perbaikan Bakal Pasangan Calon Perseorangan ............. orang (..................%);

7. Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan tersebar di ................. Kabupaten/Kota/Kecamatan*) atau setara dengan (................%)

MODEL B.2-KWK

PERSEORANGAN

PERBAIKAN

202

Tabel Rekapitulasi Jumlah Dukungan Perbaikan

Bakal Pasangan Calon Perseorangan

No Nama Kabupaten/Kota

(diisi hanya unuk Pilgub)

Nama

Kecamatan

Nama

Keluarahan/Desa

Jumlah

Dukungan

1 2 3 4 5

1. .................................... 1. ............... 1. ................... ........ orang

2. ................... ........ orang

3. dst ................ ........ orang

2. ............... 1. ................... ........ orang

2. ................... ........ orang

3. dst ................ ........ orang

3. ............... 1. ................... ........ orang

2. ................... ........ orang

3. dst ................ ........ orang

2. ............................... dst 1. ............... 1. ................... ........ orang

2. ................... ........ orang

3. dst ................ ........ orang

2. ............... 1. ................... ........ orang

2. ................... ........ orang

3. dst ................ ........ orang

3. ............... 1. ................... ........ orang

2. ................... ........ orang

3. dst ................ ........ orang

Demikian Rekapitulasi dukungan perbaikan ini disusun untuk digunakan


....................., ..............................

203

Bakal calon gubernur bakal calon wakil gubernur

(...................................) (.......................................)

Keterangan:


204

Documents

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA BARAT HASIL SCAN.pdf · Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Bekasi ... Provinsi Jawa Barat Nomor 130/PL.02.3- ... Kabupaten/Kota di Provinsi