Kombinovaná trombolýza: úspěšnost rekanalizace a klinický

outcomeMUDr. Kateřina Axmanová

MUDr. Daniel VáclavíkDoc. MUDr. Roman Herzig, Ph.D.Prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc.

Úvod

• Rychlost rekanalizace mozkové tepny u pacientů s akutním mozkovým infarktem je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů.

• Cílem bylo zhodnotit úspěšnost rekanalizace a výsledný klinický stav u pacietnů s akutní CMP na podkladě okluze ACM léčených kombinací i. v. trombolýzy a intrakraniální angioplastiky.

POSTUP

obdržení informovaného souhlasu i. v. trombolýza 0,6 mg / kg … 15 % bolus,

zbytek v 30minutové infúzi provedení AG i během infúze podání 0,3 mg / kg i. a. trombolýzy,

maximálně 24 mg (dle intervenčního protokolu), 2 - 5 mg bolus, poté 10 ml / hod, maximálně 2 hodiny

Kombinace i. v. trombolýza + intervence

• Pacient do 3 hodin – podání systémové trombolýzy dle protokolu

• Monitorace klinického stavu a dle možnosti i transkraniální UZ

• Při přetrvávání okluze nebo klinického deficitu beze změn, při podezření na okluzi ACM, AB - kontrolní CT mozku po i. v. trombolýze

• Při CT bez krvácení nebo rozsáhlé ischemie provést:• Intervenční výkon (CPTA) - kraniální angioplastika s

cílem co nejrychlejšího otevření cévy• Angiografie prováděna i během systémové trombolýzy

• Od ledna 2003 do července 2007 bylo systémovou trombolýzou léčeno 94 pacientů.

• U 27 z nich byla diagnostikována okluze M1 nebo M2 úseku pomocí PAG nebo UZ.

• U 9 z těchto pacientů (bez zlepšení po i. v. trombolýze) byla provedena i intrakraniální angioplastika.

Pacient Pohlaví Věk NIHSS Okluze Rekanalizace

VSTUP 24 HOD 7 -10 DNÍ

1 M 76 11 4 0 M2 úplná

2 Ž 25 7 6 2 M1 úplná

3 Ž 62 11 9 9 M1 částečná

4 Ž 67 18 16 10 M1 částečná

5 M 68 18 18 7 M1 částečná

6 M 70 8 2 13 M1 úplná/reokluze

7 Ž 62 14 14 12 M1 žádná

8 M 67 17 17 16 M1 žádná

9 M 60 21 exitus exitus M2 žádná

• Celkově bylo dosaženo rekanalizace (bez reokluze) u 5 (56 %) pacientů a výrazného zlepšení neurologického deficitu (> 4 body) u 4 (44 %) pacientů

• Bez rekanalizace – bez zlepšení v NIHSS

Kazuistika

Pacient 2

• Přijat pro centrální lézi n. VII. vlevo s částečnou parézou pohledu doprava a centrální levostrannou hemiparézou

• Vstupní NIHSS 7 bodů

Vstupní CT

Vstupní CT

Uzávěr ACM na konci M1 úseku

Uzávěr ACM na konci M1 úseku

Rekanalizace ACM se zavedeným vodičem

Nástěnný embolus v oblasti před větvením

Průtok v ACM se stenózou

Kontrolní CT po 24 hodinách

Krevní objem vpravo zachován

Pacient 2

• Klinický stav zlepšen, NIHSS 6 bodů

• Při propuštění ( po 7 dnech) NIHSS 2 body

Kompletní rekanalizace ACM vpravo

Kompletní rekanalizace ACM vpravo

Závěr

• Dle výsledků pilotní studie by mohla kombinace i. v. trombolýzy a kraniální angioplastiky být metodou zvyšující pravděpodobnost rekanalizace okluze ACM a dosažení zlepšení neurologického deficitu.

Děkuji za pozornost