KOLOREKTALNIH METASTAZA - · PDF filesmrti zbog maligniteta (2). Oko 25% pacijenata sa ko-lorektalnim karcinomom u vreme postavljanja dijag- ... staza uradio je Catell 1940. godine

2010. 5 (9-16) UDK: 616.36-033.2-089.87

ISSN-1452-662X Struai rad

Aleksandar R. Karamarkovie, Krstina S. Doklestidi

RESEKCIJE JETRE U LEeENJUKOLOREKTALNIH METASTAZA

Satetak: Kolorektalne metastatske lezije jetrespadaju u najdegde sekundame tumore jetre. Uprkossavremenim terapijskim modalitetima, hirurgka resek-cija jetre predstavlja terapiju izbora za pacijente sa ko-lorektalnim metastazama.

Autori prikazuju rezultate hirurgkog laenja pri-stupom anatomskih i neanatomskih segmentnih resek-cija jetre. U ovoj studiji operativni pristup je podrazu-mevao J" laparotomiju, potom pregled jetre intraope-rativnim ultrazvukom (IOUS). Hepati6na venska out-flow" kontrola je izvedena ekstrahepatidno i svi paci-jenti su operisani u uslovima niskog CVP. Primenjenaje ishemi6na priprema jetre preconditioning", nakondega je transekcij a jetre uradena pomodu ultrasoni6nogdisektora (CUSA), pod inflow" vaskularnom kontro-lom tipa intermitentnog Pringl Manevra (15/5). Ukup-no je resecirano 330 metastatskih promena, kod 80 pa-cijenata. Udinjene su sledede resekcije jetre: 26 sekto-rektomija (desni posteriorni sektor S6, S7; levi lateral-ni sektor S2, S3), 16 monosegmentektomija (S2-S8).Kod 35% (28) pacijenata izvedene su velike hepatekto-mije, leva i desna hepatektomija i centralna resekcijajetre (S4, S5, S8). Kod 10 pacijenata (12,5%) udinjenesu neanatomske wedge" resekcije. Prosedno trajanjetransekcije jetre iznosilo je 50,84 min (u opsegu od16-170 min). Intraoperativno je zabelekn prosaangubitak krvi od 330±150 ml (140-1050 ml), sa intrao-perativnom transfuzijom krvi kod 35% (28) pacijenta,dok je postoperativno transfuzija krvi data kod ukupno20 (25%) pacijenta. Postoperativni mortalitet iznosioje 0%. Zabelekna je stopa specifidnih postoperativnihkomplikacija od 12,5%. Ukupna trogodignja stopa pre-2ivljavanja (Kaplan-Meier) iznosi 33,9%. Stopa reku-rentnih hepatidnih metastatskih promena tokom perio-da pradenja iznosila je 15% (12 pacijenata), zbog degaje kod 4 pacijenta u6injena re-resekcija. Solitame me-tastatske lezije jetre (p = 0,033) i unilobama lokalizaci-

1 Klinika za Urgentnu hirurgiju K1ini6kog centra Srbije, Beograd.

ja metastaza (p = 0,013) statistidki znadajno korelirajusa stopom preivljavanja.

Kljuene reek kolorektalne metastaze, resekcija jetre.

UVOD

Kolorektalne metastatske lezije jetre spadaju unajkgde sekundarane tumore jetre. Po ukstalosti u po-pulaciji pacijenata obolelih od maligih bolesti nalazese na tredem mestu u Velikoj Britaniji, sa 30.000 novihslu6ajeva i 13.000 smrtnih ishoda godignje (1). U SAD-ukolorektalne metastaze ostaju jedan od vodedih uzrokasmrti zbog maligniteta (2). Oko 25% pacijenata sa ko-lorektalnim karcinomom u vreme postavljanja dijag-noze ima prisustvo sekundamih depozita u jetri, a pre-ostalih 50% pacijenata de razviti metastaze unutar na-rednih pet godina (3).

Ledenje pacijenata sa kolorektalnim metastazamai danas predstavlja terapij ski izazov i podrazumevamultidisciplinarni pristup. Uprkos savremenim terapij-skim modalitetima, hirurgka resekcija predstavlja tera-piju izbora za pacijente sa kolorektalnim metastazamau jetri (1). Cilj hirurgkog ledenja je uklanjanje svih me-tastatskih tumora u jetri, a studije su pokazale petogo-dignje preivljavanje kod 25-60% operisanih pacijena-ta (4-8). Prvu resekciju jetre zbog kolorektalnih meta-staza uradio je Catell 1940. godine. Hepatektomija jemoguda zbog fenomena regeneracije jetre, tako da ne-ciroti6na jetra mote tolerisati resekciju do 80% paren-hima jetre (9).

Zahvaljujudi poznavanju funkcionalne (Couinau-da 1954. godine) i realne anatomije jetre (IOUS, Ma-kuuchi 1981. godine), postignut je ogroman napredaku savremenoj hirurgiji jetre i razvoj anatomskih resek-cija jetre bez kompromitovanja vaskularizacije i bili-jarne drenae preostalog parenhima jetre (9). Tehnieleinovacije u modemoj hirurgiji jetre su fokusirane nasmanjenje krvarenj a tokom transekcije jetre, jer su ma-sivno krvarenje i potreba za nadoknadom krvi putem

PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor

http://www.cvisiontech.com

10 Aleksandar R. Karamarkovid, Krstina S. Doldestid

transfuzije, dokazani prediktori poveeanog morbidite-ta i mortaliteta posebno kod ovih pacijenata (1, 10).

Uprkos napretku hirurgke tehnike, mnogi pacij en-ti sa hepatidnim metastazama nisu idealni kandidati zahirurgku resekciju (8). Faktori koji mogu da uti6u napostavljanje indikacije za hirurgku intervenciju su ana-tomska lokalizacija tumora jetre, funkcionalna rezervajetre, prisustvo komorbiditeta i ekstrahepatidnih meta-staza (8).

CILJ RADA

Namera autora je da se ovim radom istaknu mo-guenosti i zna6aj izvodenja hirurgkog le6enja kolorek-talih metastatskih tumora jetre tehnikom beskrvne"resekcije jetre uz izvodenje vaskulame ishemi6ne pri-preme jetre.

METOD RADA

Ovom prospektivnom studijom obuhvadeno je 80pacijenata sa kolorektalnim metastazama jetre koji suledeni hirurgkim pristupom anatomskih i neanatom-skih resekcija jetre, na Klinici za Urgentnu HirurgijuKlinidcog Centra Srbije, u periodu od avgusta 2007.godine do septembra 2009. godine.

U ovoj studiji bio je primenjen operativni pristupu vidu J" laparotomije, koja daje dobru ekspozicijucele jetre. Korigeen je konvencionalni pristup, premakome hepatektomija painje peljivom mobilizacijomlobusa jetre koji de biti resekovan (slika br. 1). Nakonmobilizacije, za pregled jetre korigdena je intraopera-tivna ultrasonografija (IOUS), naraito za preciznu lo-

kalizaciju tumora, utvrdivanje odnosa lezije i velikihkrvnih sudova i procenu resektabilnosti. Pored ekstra-hepati6ne vaskulame kontrole nad jetrenim venama, zakontrolu hepatidnog pedikla koristio se anteriorni i po-steriorni transhepati6ni pristup. Tokom transekcije je-tre primenjivan je Pringlov (Pringle) manevar po tipuintermitentne inflow" okluzije (oblik 15/5), uz prethod-nu ishemidnu pripremu jetre u trajanju od 10 minuta ra-di prevencije ogteeenja jetrenog parenhima tipa ishe-mija - reperfuzija. Pringlovim manevrom umanjivaose efekat krvarenja porekla arterije hepatike i portnevene. Za njegovo izvodenje korigeena je tehnika tour-niquet technique" zauzdavanjem hepatoduodenalnogligamenta sa 4 mm girokom trakom, sa obustavom do-toka krvi u jetru u trajanju od 15 minuta, nakon 6ega jesledio period protoka krvi od 5 minuta. Resekcij a jetreizvodena je pri sni2enom CVP (0-5 cm H20), u Tren-delenburgovom polo2aju od 15°. Linija resekcije naGlisonovoj kapsuli obeleavala se dijatermijom. Tran-sekcija parenhima jetre izvodena je pomodu ultraso-nidnog disektora CUSA (Cavitron Ultrasonic SurgicalAspirator). Princip ultrasoni6ne disekcije sa efektomkavitacije na vibrirajudem vrhu uredaja omogudavao jeprecizno odvajanje parenhima jetre, dok su strukture savisokim saddajem fibroznog tkiva, kao gto su 2u6nivodovi i krvni sudovi, sauvani. Nakon toga su bilio-vaskulame strukture zbrinjavane klipsevima, vaskular-nim gavom i vaskulamim staplerom (slika br. 2, 3,4).

Sinhrone metastaze su definisane kao metastatskelezije jetre otkrivene tokom prve godine od postavlja-nja dijagnoze kolorektalnog karcinoma. Metahronemetastaze su lezije koje su bile otkrivene nakon jedno-godignjeg pradenja pacijenta sa dijagnozom kolorek-talnog karcinoma. Prilikom PH analize preparata rese-ktovanog dela jetre sa lezijom, negativna margina (RO)je definisana kao mikroskopsko odsustvo malignih ee-lija, dok je mikroskopski pozitivna margina bila ona saprisustvom tumorskih delija (R1).

Slika 1. Mobilizacija jetre, VCI i ekstrahepatienavaskularna kontrola na VHD Slika 2. Transekcija jetre



RESEKCIJE JETRE U LECENJU KOLOREKTALNIH METASTAZA 11

Slika 3. Ekstrahepatiena vaskularna kontrola- zbrinjavanje hepatiene vene staplerom

Slika 4. Ekstarahepatiena kontrola na VH i IPM

Intraoperativno su bili pradeni sledeei parametri: du-1ina trajanja transekcije jetre, operativni gubitak krvi iprimena transfuzije krvi (TSG). Postoperativna merenjasu izvr§ena u pogledu koli6ine postoperativne transfuzijekrvi (TSG u ml), a stepen ogteeenja jetre procenjivan je uodnosu na laboratorijske vrednosti funkcionalnih testovajetre (AST i ALT, bilirubin i protrombinsko vreme). Pm-denje postoperativnog toka kod pacijenata podrazumeva-lo je i registrovanje i le6enje komplikacija. Sve komplika-cija su rangirane od prvog do petog stepena, prema savre-menoj Klasifikaciji hirurgkih komplikacija iz 2004 (11).Analiziran je postoperativni mortalitet. Postoperativnekontrole su obavljene u tromese6nom intervalu tokom 24meseca, a potom na 6 meseci, tokom trogodi§njeg perio-da. Kontrole su podrazumevale obavezan UZ i CT pre-gled trbuha, biohemijske nalaze krvi i laboratorijskevrednosti tumorskih markera (CEA).

Podaci su analizirani pomodu Statistical Packagefor the Social Sciences - SPSS verzij a 11.5. Vrednostp < 0,05 uzeta je kao signifikantna.

REZULTATI

U periodu od avgusta 2007. godine do septembra2009. godine, zbog kolorektalnih metastaza jetre, hi-rurgki je laeno 80 pacijenata pristupom anatomskih ineanatomskih resekcija jetre. Prisustvo ekstrahepa-tidnih metastaza predstavljalo je kontraindikaciju zaresekciju jetre.

Prosana starost pacijenata bila je 60,4 godine, adistribucij a operisanih prema polu pokazala je vedu za-stupljenost mu§karaca (46 pacijenta, odnosno 57,5%).

U 75% sludajeva metastaze su vodile poreklo odkarcinoma kolona, dok je kod 20 pacijenata rektum bioprimamo ishodite. Najvedi broj primamih tumora pri-pada° je stadijumu T3 prema TNM klasifikaciji (tabelabr. 1).

KARAKTERISTIKE BROJ PROCENAT

BROJ METASTAZA

Solitarne 28 35%

Multiple 52 65%

DISTRIBUCUA METASTAZA

Unilateralne 38 47,50%

Bilateralne 42 52,50%

VELICINA METASTAZA

<_5 cm 68 85%

>_5 cm 12 15%

VREME DIJAGNOSTIKOVANJA

Sinhrone 8 10%

Metahrone 72 90%

LOKALIZACIJA PRIMARNOG TUMORA

Karcinom kolona 60 75%

Karcinom rektuma 20 25%

TNM

T1 4 5%

T2 20 25%

T3 40 50%

T4 16 20%

PREOPERATIVNA HEMIOTERAPIJA

36 45%

Tabela 1. Karakteristike kolorektalnih metastatskihlezija i primarnog tumora

Kod 65% pacijenta nadene su multiple metastaskelezije (52 pacijenta), sa sli6nom distribucijom u smisluunilobarne i bilobarne lokalizacije (tabela br. 1). U po-gledu veli6ine metastaza, kod 68 pacijenata dijametarlezije nije prelazio 5 cm. Kod 8 pacijenata detektovanesu sinhrone metastatske lezije, dok se kod 90% pacije-nata (72) radilo o metahronim promenama. Ukupno je



12 Aleksandar R. Karamarkovie, Krstina S. Doldestio

resecirano 330 metastatskih promena. Najvedi broj re-seciranih metastatskih promena kod jednog pacijentaiznosio je 12.

U hirurgkom ledenju (tabela br. 2) primenjene susledede segmentne resekcije jetre: 26 sektorektomija(desni posteriomi sektor S6, S7; levi lateralni sektorS2, S3), 16 monosegmentektomija (S2-S8). Kod 35%(28) pacijenta izvedene su velike hepatektomije, leva idesna hepatektomija i centralna resekcija jetre (S4, S5,S8), dija je distribucija prikazana u tabeli br 3. Poredanatomskih resekcija, kod 10 pacijenata (12,5%) udi-njene su neanatomske wedge" resekcije manjih povr-gnih ili multiplih lezija. Prosedno trajanje transekcijejetre iznosilo je 50,84 min (u opsegu od 16-170 min).Intraoperativno je zabeleten prosedan gubitak krvi od330 ± 150 ml (140-1050 ml), sa intraoperativnom tran-sfuzijom krvi kod 35% (28) pacijenata, dok je postope-rativno transfuzija krvi data kod ukupno 20 (25%) pa-cijenata.

RESEKCIJE JETRE BROJ PROCENAT

desna hepatektomija 12 15%

leva hepatektomija 14 17,50%

centralna resekcija jetre 6 7,50%

Sektorektomij e

desni posteriomi sektor 10 12,50%

levi lateralni sektor 16 20%

Monosegmentektomije 16 20%

Wedge resekcije 6 7,50%

Tabela 2. Resekcije jetre u leeenju kolorektalnihmetastatskih lezija

Postoperativne komplikacije ranigirane su premasavremenoj Klasifikaciji hirurgkih komplikacija iz2004. godine (11). Stopa specifidnih hirurgkih posto-perativnih komplikacija (bilijama fistula, apscesna ko-lekcija, krvarenje) iznosila je 12,5 % (10 pacijenata). Za-beletene komplikacije u ovoj seriji bile su do tredegstepena tetine prema Dindo-u i nisu zahtevale hirurgkoledenje niti relaparotomiju. Apscesne kolekcije regava-ne su perkutanom drenatom.

Postoperativna adjuvantna hemioterapija (5-fluo-rouracilom i leukovorinom) primenjena je kod 10 paci-jenata, odnosno u sludajevima povedanog rizika za na-stanak rekurentnih metastaza (velidina metastaza 5

cm, pozitivna resekciona margina potvrdena patohisto-logkim nalazom). Stopa rekurentnih hepatidnih meta-statskih promena tokom perioda pradenja iznosila je15% (12 pacijenata), zbog dega je kod 4 pacijenta udi-njena re-re sekcij a.

Nije zabeleten mortalitet tokom prvih 30 postope-rativnih dana. Ukupna trogodignja stopa pretivljavanja

Faktor Statistika

starost (godine) < 65 / 65 Ns

pol 2enski / mulki Ns

broj metastaza solitama / multiple p = 0,033*

lokalizacija unilateralna / bilateralna P = 0,013*

veli6ina (cm) <5 cm/ 5 cm Ns

vreme

dijagnostikovanjas i nhrone / metahrone Ns

primami tumor Ca kolona / Ca rektuma Ns

TNM T1-2 / T3-4 Ns

Tabela 3. Prognostieki faktori od znaeaja za ukupnotrogoclOnje preNvljavanje

(Kaplan-Meier) iznosi 33,9%. Stopa rekurentnih hepa-tidnih metastatskih promena tokom perioda pradenjaiznosila je 15% (12 pacijenata), zbog dega je kod 4 pa-cijenta udinjena re-resekcija.

U tabeli br. 3 prikazani su parametri koji su stati-stidki analizirani kao prediktori pretivljavanja. Solitar-ne metastatske lezije jetre (p = 0,033) i unilobarana lo-kalizacija metastaza (p = 0,013) statistieli znadajnokoreliraju sa stopom pretivljavanja (tabela 3).

DISKUSIJA

Hirurgka resekcija i dalje predstavlja zlatni tera-pijski standard" u ledenju metastatske bolesti jetre, sanajvigim kurativnim potencijalom (5).

Sekundami metastatski depoziti kolorektanogkarcinoma u jetri imaju veliki prognostidki znadaj utretmanu osnovne bolesti, a neledene, hepatidne meta-staze imaju veoma logu prognozu (12, 13). Medu svimsavremenim terapij skim modalitetima, resekcija jetreje jedina terapijska opcija koja pruta moguenost izle-denja kod ovih pacijenata (1, 14). Brojne studije uka-zuju da period pretivljavanja kod neledenih metastat-skih promena u jetri iznosi 6-9 meseci (15). U studijikoju je objavio Scheele i saradnici, od 902 pacijenta sametastazama u jetri, kod kojih nije uradena resekcijajetre, samo je 21 pacijent pretiveo 3 godine i nije zabe-leen° petogodignje pretivljavanje. Kod pacijenatakod kojih je udinjena resekcija jetre stopa petogodi-gnjeg pretivljavanja iznosila je 40% (16).

Hirurgko uklanjanje svih metastaza u jetri, sa on-kologki distom marginom, danas je pradeno petogodi-gnjom stopom pretivljavanja u intervalu od 37-58%(17). Natalost, procenat resektabilnih lezija iznosi sve-ga 10-20% ali primena modemih hemioterapijskihprotokola mote rezultirati downstaging"-om meta-statskih tumora, uz znadajno poveeanje stope resekta-bilnosti (17-20).



RESEKCIJE JETRE U LEC'ENJU KOLOREKTALNIH METASTAZA 13

Hirurgku resekciju jetre treba primeniti uvek kadaje to tehnidki moguee, uz pogtovanje osnovnih kriteri-juma, kao gto su: velidina, broj, lokalizacija promena,odsustvo ekstrahepatidnih metastaza, opgte stanje pa-cijenta i rezidualna hepatidna funkcionalna rezerva (5,17). Kurativna resekcija jetre podrazumeva uklanjanjemetastatskih promena u celini sa radikalnom resekcio-nom marginom (RO), uz otuvanje funkcionalne rezer-ve jetre. Anatomske segmentne resekcije jetre nalazesve veal primenu, narotito u sludajevima veeeg brojalezija lokalizovanih u razliditim segmentima jetre, kaoi zbog potrebe za oduvanjem funkcionalne hepatidnerezerve. Atipidne neanatomske resekcije, iako su neka-da neophodne, mogu da nose rizik od pojave lokalnogrecidiva, kao i povigenu stopu operativnih i postopera-tivnih komplikacija (21). Resekciju metastaza u jetrine treba primenjivati u sludajevima ekstrahepatidnemetastatske bolesti, kao i u prisustvu recidiva na mestuprimarnog kolorektanog tumora (21). Relativne kon-traindikacije ukljuduju tumore kod kojih je resekcijatehnidki tegka i rizidna, usled zahvatenosti VCI, hilusajetre i konfluensa hepatidnih vena, te je i potencijalnakurativnost eventualne resekcione procedure veoma li-mitirana (21). Sa druge strane pitanje broja metastaza ujetri ne predstavlja uslov za resekciju ukoliko se moteispogtovati onkologki princip resekcije (22) i saduvatifunkcionalni kapacitet preostale jetre (1). Resekciju jemogude izvesti i kod multiplih metastaza uni i bilobar-ne lokalizacije, sa odeldvanim dobrim reultatima (8).Podetkom osamdesetih godina dvadesetog veka, u hi-rurgku praksu su pored velikih klasidnih resekcij a j etre,uvedene i anatomske segmentno orijentisane resekcije,bazirane na funkcionalnoj" - segmentnoj anatomijijetre (Couinaud) (23, 24). Napredak u razumevanju in-trahepatidne anatomije kao i unapredenje hirurgke teh-nike i radiografske tehnologije, olakgao je segment-no-orijentisani pristup resekcijama jetre. Anatomskiorijentisane segmentne resekcije jetre u zavisnosti odbroja i lokalizacije reseciranih segmenata terminologlcisu oznadene kao mono, bi i polisegmentektomije, mul-tiple segmentektomije, sektorektomije i sekcionekto-mije (9) (slika br. 5). Novi pristupi biliovaskularnimstrukturama (intrahepatitni anteriomi i posteriori)omogudavaju izolaciju svakog segmenta iii sektora saishemidnom demarkacijom i jasnim prikazivanjemgranitnih planova za resekciju (25). Ovaj koncept pod-razumeva resekciju izolovanog segmenta iii vige seg-menata kao i multiple segmentektomije u razliditim de-lovima jetre, a u zavisnosti od lokalizacije i ekstenziv-nosti patologkog procesa.

Scheele navodi da su primami i metastatski tumo-ri jetre u ranoj fazi jasno definisani u jednom segmen-tu, te stoga segmentno orijentisani resekcioni pristupomogueava eksciziju parenhima distalno od indeksa

Slika 5. Bisegmentektomija - vaskularnakontrola pedikla

tumora, odnosno delova u kojima je visoka incidencavaskularnih mikrometastaza (24, 26). Onkologku su-periomost anatomskih segmentnih resekcija u odnosuna atipidne (wedge") resekcije potvrduju svojim re-zultatima i Makudi (Makuchi), Xarnagin (Jarnagin), DiMateo (De Matteo), Ridel (Redaelli) (23, 27, 28, 29).Istovremeno, ovakav pristup omogueava maksimalnuprezervaciju funkcionalnog parenhima sa smanjenimrizikom od postoperativne insuficijencije jetre, dime suznadajno progirene indikacije za resekciju (multiple,bilobarne promene, ogtedena jetra, starosna dob) (22,29). Znatajne fiziologke posledice ekstenzivnih resek-cija jetre sa redukcijom funkcionalne rezerve jetre, do-vele su do promocije neanatomskih resekcija za manjetumore jetre (Brown 1988), ali pokazalo se da je resek-ciona margina kod ovih resekcija desto insuficijentna.Neke studije su pokazale da je histologkim ispitiva-njem nadena pozitivna margina u 35% sludajeva wed-ge resekcija. Cak i sa primenom intraoperativnog ultra-zvuka, 14% neanatomskih resekcija bile su klasifiko-vane kao ne radikalne, sa kratkorodnim pretivljava-njem (28, 29). U kontrastu sa ovim, u studiji sa kolo-rektalnim meta, negativna margina dak ogranitena nadetiri milimetra ili manje, bila je povezana sa 37% pe-togodignjim pretivljavanjem. Nema signifikantne raz-like u poredenju sa resekcijama sa girim marginama(Scheele 2000). Zbog svega toga, hirurgko ledenje ma-lignih tumora jetre treba da garantuje distu marginu i daistovremeno maksimalno saduva preostali zdravi pa-renhim, a anatomske segmentne resekcije mogu ispu-niti oba ova zahteva (25, 26, 28).

U ovoj studiji, hirurgko ledenje je bilo standardi-zovano za sve pacijente u pogledu operativnog pristu-pa (J" laparotomija) i pregleda jetre intraoperativnimultrazvukom (IOUS). Hepatidna venska outflow"kontrola je izvedena ekstrahepatidno i svi pacijenti su



14 Aleksandar R. Karamarkovid, Krstina S. Doldestid

operisani u uslovima niskog CVP (do 5 cm H2O). Preresekcije jetre uradena je ishemi6na priprema jetrepreconditioning", nakon dega je sledila transekcij a je-tre pomodu ultrasoni6nog disektora (CUSA), pod in-flow" vaskularnom kontrolom tipa IntermitentnogPringl Manevra (15/5). Zbog postizanja 6iste onkolo-gke margin i oduvanja funkcionalnog kapaciteta rezi-dualne jetre, prioritet su nam bile anatomske resekcijejetre. U skladu sa ovim ngelom, u preoperativnoj pri-premi korigeene su savremene radiologke metode(MSCT i NMR) radi precizne lokalizacije patologkogsupstrata u jetri, procene resektabilnosti i velidine pre-ostalog parenhima. Rezultati ove studije sa 92,5% iz-vedenih anatomskih resekcija upravo pokazuju da jenavedeni cilj autora ostvaren i u korelaciji je sa nave-denim podacima iz objavljenih studija.

Tehniele inovacije u modernoj hirurgiji jetre sufokusirane na smanjenje krvarenja tokom transekcije,jer su masivno krvarenje i potreba za nadoknadom krviputem transfuzije, povezane sa povedanim morbidite-tom i mortalitetom, kao i sa logim dugoranim isho-dom i manjim praivljavanjem (10, 30). Rezultati ovestudije su pokazali prihvatljiv prosedan intraoperativnigubitak krvi (330 ± 150 ml) kod operisanih pacijenatau ovoj studiji u komparaciji sa podacima iz dostupne li-terature (10, 31).

Uprkos heterogenim podacima iz literature o bro-ju pacijenata koji nakon hepatektomije primaju tran-sfuziju krvi, najdegee se pominje da je broj do 30% pa-cijenata skoro rutinski i u velikim centrima (10). Dobi-jeni podaci iz ove studije sugerigu na jo§ uvek velikibroj pacijenta koji intaoperativno dobijaju transfuzijukrv, gto nije u korelaciji sa zabeleenim operativnimkrvarenjem, to zahteva dalju analizu.

Pojava rekurentnih intahepatidnih tumora nakonresekcije jetre javlja se dominantno u toku prve dve go-dine, a nedavne studije su objavile stopu rekurentnebolesti od 12-20% (2). Studije koje su komparirale po-j avu rekurentnih lezija jetre, izmedu pacijenata tretira-nih radiofrekventnom ablacijom i onih kod kojih je iz-vedena resekcija jetre, navode bolje rezultate nakon re-sekcionih procedura (3, 5).

Procenat mogueih re-resekcija iznosi oko 20%, sa5-godi3njim preivljavanjem oko 40% (21, 24).

Faktori od zna6aj a za prognozu bolesti i prediktoripreivljavanja nakon resekcije obuhvataju biologkeosobine metastaza i performanse odabrane terapijskestrategije (hemioterapija, hirurgka resekcija, radiofre-kventna ablacija) (2). Broj metastaza (5 i vise pru2ajulimitiranu gansu za 5-godignje preivljavanje) i velidi-na metastatskih promena imaju uticaja na preivljava-nje, pri demu je ishod logiji u sludajevima kada dijame-tar lezije prelazi 5 cm, mada to ne isklju6uje hirurgkitretman i izle6enje (20). Radikalna resekciona margina

(5-10 mm), predstavlja najvatniji preduslov za kura-tivnost resekcije i realno vedu gansu za dude prenvlja-vanj e (5). Histologka grada i stadijum primamog tumo-ra imaju uticaj na preivljavanje. Slobodni interval na-kon uklanjanja primamog tumora do pojave metastaza(< 12 meseci) takode ima prognosti6ki zna6aj, kao ipreoperativni nivo CEA (> 200 ng/mL) (20).

U ovoj seriji, analizom prediktora preivljavanja(tabela br. 3) nadeno je da solitame metastatske lezijejetre (p = 0,033) i unilobarana lokalizacij a metastaza (p= 0,013) statistidki znadajno koreliraju sa stopom pre-2ivljavanja. Ukupna 3-godignja stopa preivljavanjaod 33,9%, prema nagem migljenju je zadovoljavajuea,iako donekle zaostaje za svetskim rezultatima.

Nage iskustvo i postoperativni rezultati potvrdujuda anatomske segmentne resekcije jetre predstavljajubezbednu hirurgku proceduru, efikasnu u onkologkomsmislu. Ovaj pristup je naraito primenjiv u resekcijimultiplih bilobamih lezija (112, FI3 stadijum).

Problem u ledenju kolorektalne metastatske bole-sti jetre predstavlja adekvatno pradenje pacijenata na-kon primame operacije. Pacijenti koje smo lien operi-sali zbog kolorektalnog karcinoma i potom redovnokontrolisali na gest meseci (ultrazvuk, tumorski marke-ri, po potrebi kolonoskopija i CT) bili su u boljoj prog-nostidkoj kategoriji u momentu resekcije jetre zbogmetastatskih lezija, u odnosu na grupu pacijenata kojase neredovno kontrolisala, odnosno na pacijente kojisu nam dolazili nakon primame operacije u drugimustanovama.

Primena intraoperativnog ultrazvuka, odr2avanjeniskog CVP-a tokom resekcije, intermitentni parcijalnicirkulatomi arest, ishemidni preconditioning", savre-mene tehnike disekcije parenhima jetre (ultrasonienadisekcija) omogueili su da anatomski orijentisane seg-mentne resekcije jetre, a posebno anatomski orijentisa-ne segmentne resekcije, predstavljaju bezbednu i on-kologld efikasnu operativnu proceduru (28, 30, 31).

ZAKLJUCAK

Resekcije jetre zbog kolorektalnih metastatskihpromena, predstavljaju jedinu terapijsku opciju kojapru2a gansu za preivljavanje kod preko treeine pacije-nata sa potencijalno resektabilnim lezijama. Anatom-ske resekcije jetre predstavljaju bezbednu, efikasnu iradikalnu hirurgku proceduru u ledenju kolorektalnihmetastatskih promena. Posebno je znadajno da ovajpristup omogueava uldanjanje multiplih, bilobamih pro-mena uz maksimalnu prezervaciju normalnog funkcio-nalnog parenhima jetre. Na paetku novog mileniju-ma, u paleti modemih terapijskih opcija, hirurgija i da-lje ostaje zlatni standard" u le6enju kolorektalnih me-tastatskih promena u jetri.



RESEKCIJE JETRE U LEC'ENJU KOLOREKTALNIH METASTAZA 15

Summary

LIVER RESECTIONS IN THE TREATMENT OF COLORECTAL METASTASES

Aleksandar R. Karamarkovic, Krstina S. Doklestici1 - Clinic of Emergency Surgery, Clinical Center of Serbia, Belgrade

Metastatic colorectal liver lesions are the mostcommon secondary tumors of the liver. Despite mod-em treatment modalities, surgical liver resection is thetreatment of choice for patients with colorectal meta-stases.

The authors present the results of surgical treat-ment with anatomical and nonanatomical access of seg-mental liver resections. In this study, operative appro-ach included the "r' laparotomy, followed by intraope-rative ultrasound examination of the liver (IOUSA).Hepatic venous "outflow" control is derived extrahe-paticly and all patients were operated under conditionsof low CVP. " Preconditioning" ischemic preparationof liver was applied, after which the liver transectionwas performed by using an ultrasonic dissector (Cusa),under the "inflow" vascular control type of intermit-tent Pringle Manevra (15/5). Total of 330 was resectedmetastases, in 80 patients. Following hepatic resectionwere made: 26 sectionectomies (right posterior sector,S6, S7, left lateral sector S2, S3), 16 monosegmentec-

LITERATURA

1. Morris EJ, Forman D, Thomas JD, Quirke P, Taylor EF,Fairley L, Cornier B, Poston G. Surgical management and out-comes of colorectal cancer liver metastases Br J Surg. 2010 Jul;97 (7) : 1110-8.

2. Schiffman S C. Bower. Brown R E et al.: Hepatectomyis Superior to Thermal Ablation for Patients with a Solitary Co-lorectal Liver Metastasis. J Gastrointest Surg 2010 Sep.

3. Siperstein, A. E., Berber, E., Ballem, N., and Parikh, R.T.Survival after radiofrequency ablation of colorectal liver me-tastases: 10-year experience. Ann. Surg. 246: 559-565,2007.

4. Biasco, G., Derenzini, E., Grazi, G., Ercolani, G., Rava-ioli, M., Pantaleo, M. A., and Brandi, G. Treatment of hepaticmetastases from colorectal cancer: many doubts, some certainti-es. Cancer Treat. Rev. 32 : 214-228,2006.

5. Abdalla, E. K., Vauthey, J. N., Ellis, L. M., Ellis, V., Pol-lock, R., Broglio, K. R., Hess, K., and Curley, S. A. Recurrenceand outcomes following hepatic resection, radiofrequency abla-tion, and combined resection/ablation for colorectal liver meta-stases. Ann. Surg. 239 : 818-825,2004.

6. Oshowo, A., Gillams, A., Harrison, E., Lees, W. R., andTaylor, I. Comparison of resection and radiofrequency ablationfor treatment of solitary colorectal liver metastases. Br. J. Surg.90 : 1240-1243,2003.

7. Aloia, T. A., Vauthey, J. N., Loyer, E. M., Ribero, D.,Pawlik, T. M., Wei, S. H., Curley, S. A., Zorzi, D., and Abdalla,E. K. Solitary colorectal liver metastasis: resection determinesoutcome. Arch. Surg. 141 : 460-466,2006.

tomies (S2-S8). In 35% (28) patients were performedmajor hepatectomies, left and right hepatectomy andcentral liver resection (S4, S5, S8). In 10 patients(12.5%) nonanatomic "wedge" resections were made.The average duration of the liver transection amountedto 50.84 min (range from 16-170 min). Intraoperati-vely was recorded the average blood loss of 330 ± 150ml (140-1050 ml), with intraoperative blood transfu-sion in 35% (28) patients, while the postoperative tran-sfusion of blood was given in a total of 20 (25%) pati-ents. Postoperative mortality was 0%. The reported ra-te of specific postoperative complications was 12.5%.The total three-year survival rate (Kaplan-Meier) was33.9%. The rate of recurrent hepatic metastases duringfollow-up period was 15% (12 patients), which is whythe 4 patients underwent re-resection. Solitary meta-static liver lesions (p = 0.033) and unilobar localiza-tion of metastases (p = 0.013) significantly correlatedwith the rate of survival.

Key words: colorectal metastases, liver resection.

8. Fong, Y., Fortner, J., Sun, R. L., Brennan, M. F., andBlumgart, L. H. Clinical score for predicting recurrence afterhepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of1001 consecutive cases. Ann. Surg. 230: 309-318,1999.

9. Rutkauskas S, Gedrimas V, Pundzius J, Barauskas G,Basevicius A. Clinical and anatomical basis for the classifica-tion of the structural parts of liver. Medicina (Kaunas) 2006; 42(2) : 98-106.

10. Kooby DA, Stockman J, Ben-Porat L, Gonen M, JarnaginWR, DeMatteo RP, et al. Influence of transfusions on perioperativeand long-term outcome in patients following hepatic resection forcolorectal metastases. Ann Surg 2003 Jun; 237 (6) : 860-9.

11. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification ofsurgical complications: a new proposal with evaluation in a co-hort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004Aug; 240 (2) : 205-13.

12. Scheele J, Stangl R, Altendorf-Hofmann A: Hepaticmetastases from colorectal carcinoma: Impact of surgical resec-tion on the natural history. Br. J. Surg. 1990; 77 : 1241-1246.

13. Patel NH, Jindal RM: The role of Chemoembolizationin the Treatment of colorectal hepatic metastases. Hepato-Ga-stroenterology. 2001; 48 : 448-452.

14. McLoughlin JM, Jensen EH, Malafa M. Resection ofcolorectal liver metastases. Cancer Control 2006; 13 : 32-41.

15. Blumgart LH. Surgery of the liver and biliary tract. Ed-inburgh: Churchill Livingstone; 2003.

16. Scheele J, Stangl R, Atendorf-Hofmann A, Paul M: Re-section of colorectal liver metastases. World J. Surg. 1995; 19 :59-71.



16 Aleksandar R. Karamarkovie, Krstina S. Doldestio

17. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, et al. Extensionof the frontiers of surgical indications in the treatment of livermetastases from colorectal cancer: long-term results. Ann Surg2000; 231 : 487-99.

18. Rees M, John TG: Current status of surgery in colorec-tal metastases to the liver. Hepato-Gatroenterology. 2001; 48 :341-344.

19. Bismuth H, Adam R, Levi F. et al: Resection of nonre-sectable liver metastases from colorectal cancer after neoadju-vant chemotherapy. Ann. Surg. 1996; 224: 509-522.

20. Chong G, Cunnigham D. Improving long-time outco-mes for patients with liver metastases from colorectal cancer. JClin Oncol 2005; 23 : 9063-6.

21. Poston G.: The argument for liver resection on colorec-tal liver metastases. Hepato-Gastroenerology. 2001; 48;345-346.

22. Kokudo N, Mild Y, Sugai S, et al. Genetic and histolo-gical assessment of surgical margins in resected liver metastasesfrom colorectal carcinoma: minimum surgical margins for suc-cessful resection. Arch Surg 2002; 137: 833-40.

23. Makuchi M, Sugawara Y: Progres in surgery for hepa-tocellular carcinoma. Nippon Geka Zassshi. 2000; 101 (12) :865-868.

24. Scheele J, Stangl R: Segment orientated anatomical li-ver resections. In: Blumgart L. H.(ed.) Surgery of the liver ad bi-liary tract. Edinburgh, London, UK: Churchill Livingstone,1994; 1557-1578.

25. Heriot AG, Karawia ND: A Rewiew of techniques forliver resection. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2002; 84 (6): 371-380.

26. Scheele J: Anatomical and atypical liver resections.Chirurg. 2001; 72 (2) : 113-124.

27. Billingsley KG, Jarnagin WR, Fong Y, Blumgart LH:Segment oriented hepatic resection in the management of ma-lignant neoplasms of the liver. J. Am. Coll. Surg. 1998; 187 (5) :471-481.

28. De Matteo RP, Palese C, Jarnagin WR, Sun RL, Blum-gait LH, Fong Y: Anatomic segmental hepatic resection is supe-rior to wedge resection as an oncologic operation for colorectalliver metastases. J. Gastrointest. Surg. 2000; 4 (2) : 178-184.

29. Redaelli CA, Wagner M, Krahenbuhl L, Gloor B,Schilling MK, Dufour JF, Buchler MW: Liver surgery in the eraof tissue preserving resections: Early and late outcome in pati-ents with primary and secondary hepatic tumors. World J. Surg.2002; 26 (9) : 568-574.

30. Poon RT, Fan ST, Lo CM, Liu CL, Lam CM, YuenWK, et al. Improving perioperative outcome expands the role ofhepatectomy in management of benign and malignant hepatobi-liary diseases: analysis of 1222 consecutive patients from a pro-spective database. Ann Surg 2004 Oct; 240 (4) : 698-708.

31. Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H, McCormack L,Clavien PA. How should transection of the liver be performed?:a prospective randomized study in 100 consecutive patients:comparing four different transection strategies. Ann Surg 2005Dec; 242 (6) : 814-22, discussion.



Documents

KOLOREKTALNIH METASTAZA - · PDF filesmrti zbog maligniteta (2). Oko 25% pacijenata sa ko-lorektalnim karcinomom u vreme postavljanja dijag- ... staza uradio je Catell 1940. godine