1

KLOKE GREP- FORTELLINGER FRA SYKEPLEIERE MED LEDERANSVAR

2 3

INNHOLD FORORD

Norsk Sykepleierforbund (NSF) har lang tradisjon for å prioritere ledelse og ledere i helsetjenesten. I 2004 vedtok Landsmøtet å rette et særskilt søkelys på behovet for en tydelig fagledelse. Gjennom ledersatsingen ”God på fag og ledelse”, har vi motivert og inspirert sykepleiere til å ta initiativ og kreve posisjoner der sykepleiefaglig- og ledelsesmessig kompetanse innebærer en positiv forskjell for pasientene.

Det er gjennomført regionale ledersamlinger og etablert grupper og nettverk. I tillegg har fl ere fylker avviklet lokale lederkonferanser med ulike tema.

Helsetjenesten trenger ledere som er personlig, faglig og ledelsesmessig kvalifi serte og kompe-tente. Sykepleierledere som er bevisst på sitt faglige ansvar er med på å myndiggjøre sykepleiere i forhold til faglig tydelighet og stolthet. De er premissleverandører for utøvelse og utvikling av syke-pleiefaget og har en sentral rolle for at helsetjenesten skal nå sine mål og drive sykepleie i forhold til god praksis.

I 2006 deltok over 300 sykepleiere på regionale ledersamlinger. En viktig del av samlingene var å bevisstgjøre, dele og refl ektere over gode eksempler på lederkompetanse for siden å kunne nyttig-gjøre denne innsikten i egen praksis.

I dette heftet har vi samlet et utvalg fortellinger og eksempler på kloke grep vi fi kk kjennskap til i forbindelse med ledersatsingen. Fortellingene er skrevet i samarbeid mellom den enkelte leder og prosjektleder Trulte Konsmo (GRUK/Kunnskapssenteret), som også har skrevet innledning og refl ek-sjoner knyttet til fortellingene. Navn, stilling og arbeidssted på øvrige bidragsytere er oppgitt på slutten av hver fortelling, med unntak av de stedene det har vært behov for å anonymisere av hensyn til pasienter, pårørende eller medarbeidere/arbeidssituasjon.

NSF vil takke alle som har bidratt til heftet. Sykepleiere i lederposisjoner har et mangfold av kunn-skap som her synliggjøres og deles med tanke på å lære av hverandre. Jeg håper fortellingene vil gi sykepleierledere inspirasjon og motivasjon til å videreutvikle sin lederkompetanse og ivareta utfordrende lederansvar i helsetjenesten.

Oslo, oktober 2007

Bente G. H. Slaatten

Forbundsleder

SideInnledning 4Praktisk kunnskap 4Kloke grep og fortellinger 4Vi lærer mest av situasjoner vi har lyktes med 4Allsidig lederkompetanse 5Kategorisering og utvalg 5

1. Betydning av sykepleiefaglig kompetanse 81.1 Sørger for at tjenestene ikke går på akkord med faglige etiske normer 8Trygghet og kjærlighet til siste slutt 9

1.2 Lar tjenestene gjennomsyres av omsorg og respekt for pasienter og pårørende 10”Takk til lindrende enhet for god omsorg og pleie” 11

1.3 Arbeider for å utvikle tilbud til den enkelte pasient og til grupper av pasienter 12Grunnpilarene fi kk bein å gå på 12

1.4 Er en sykepleiefaglig rollemodell 14Rehabilitering på sykehjem 14

1.5 Styrker det faglige nivået hos sine ansatte 15Anerkjennelse av hjemmehjelperne i en lærende organisasjon 16

1.6 Arbeider aktivt med arbeidsmiljøet for å forebygge skader og slitasje 17Ivareta faglig forsvarlighet i en omorganiseringsprosess 17

1.7 Skaper et godt samarbeid på tvers av faggrupper og enheter 18Hvert fagområde lyser som aldri før 18

1.8 Deltar i offentlige debatter om tjenestene 19Faglig og saklig åpenhet i debatten 20

Litteratur og lenker om sykepleie 20 2. Betydning av kompetanse i ledelse 222.1. Utvikler forpliktende visjon, verdier og mål 22Legevakten i Arendal - Tilstede med trygghet og kompetanse 23

2.2 Bygger relasjoner med enkeltpersoner, grupper og på tvers av organisasjoner 24Grensesprengende tjenester – sammen er vi dynamitt! 24

2.3 Deltar aktivt der beslutninger fattes 26Oppgjør med ostehøvelen 26

2.4 Praktiserer sosial og politisk kløkt 27Styrking av det forebyggende arbeidet i kommunen 28

Side 2.5 Utvikler medarbeidere ved å gi dem muligheter og oppmuntring 28Ta vare på ildsjelene! 29

2.6 Utfordrer akseptert tankegang og oppmuntrer til fl eksibilitet og innovasjon 30Studentposten er til alles beste 30

2.7 Avklarer og følger opp problemstillinger som ansatte kommer med 31Fra fravær til nærvær 32

2. 8. Viser gode administrative ferdigheter 32Fyrtårn for samhandling 33

Litteratur og lenker om ledelse 33

3. Betydningen av kunnskap om forbedring 343.1 Tar ansvar for kvaliteten 34Fra godt til bedre 35

3.2 Ser hele helsetjenestesystemet og dets kompleksitet 36Dobbeltdiagnoser krever fl eksibel samhandling 36

3.3 Legger til rette for forbedringsarbeid 38Forbedringer er mulig – selv om virkeligheten ikke er reell 39

3.4 Oppmuntrer til revurdering av prosesser og systemer 41Kontinuitet i hele forløpet for kvinner med brystkreft 42

3.5 Er pådriver for kartlegging, analyse og forbedring av prosesser 43Kontinuerlig overvåkning av fl yten på operasjonsavdelingen 43

3.6 Etablerer systemer for evaluering av tjenestene 45Målingene bidrar til å drive oss framover 45

3.7 Forbedrer tjenestene sammen med pasienter/brukere og pårørende 47Brukerne må være med på å styre utviklingen vår 47

3.8. Skaper en kultur som fremmer forbedringsarbeid 49Fra solospill til lagarbeid 49

Litteratur og lenker om forbedringsarbeid 51

4 5

I dette heft et deler sykepleiere med lederansvar fortel-linger og kloke grep, og synliggjør på denne måten sin praktiske kunnskap i forhold til ulike aspekter ved lederrollen. De som har bidratt med fortellingene arbeider på ulike ledernivåer i kommuner og sykehus. Fortellingene illustrerer et mangfold i lederes hverdag, og spenner fra historier om relativt enkle situasjoner til beskrivelser av kompliserte og langvarige prosesser. Felles for fortellingene er at de gjenspeiler betydningen av at sykepleiere med lederansvar innehar kompetanse i sykepleie, ledelse og forbedring. Til sammen gjør denne allsidige lederkompetansen dem i stand til å spille en nøkkelrolle i ledelse og forbedring på ulike nivå og områder innen helsetjenesten.

Hovedbudskapet i heft et formidles gjennom fortellin-gene og refl eksjoner knyttet til disse. For å sette disse inn i en teoretisk/begrepsmessig sammenheng innle-des heft et med en kort innføring i forhold til sentrale begreper som praktisk kunnskap, med spesielt fokus på kloke grep og fortellinger, Appreciative Inquiry og allsidig lederkompetanse, samt kort om prosessen som ligger bak utarbeidelsen av dette heft et.

PRAKTISK KUNNSKAP Praktisk kunnskap defi neres av Marit Kirkevold som ”..konkret og spesiell, subjektiv og historisk. Det vil si at kunnskapen er knyttet til bestemte opplevelser og hendelser og er forbundet med (innleiret i) disse opple-velsene. Det er, med andre ord, den personen som har opplevd situasjonene, som innehar kunnskapen.” (3, s 30)

Det er lange tradisjoner for å avdekke praktisk kunn-skap hos sykepleiere, mye takket være den amerikan-ske sykepleieforskeren Patricia Benner (1,2,4). I 1984 beskrev hun betydningen av å avdekke og systematisere sykepleieres praktiske kunnskap i boka From Novice to Expert. Gjennom omfattende studier av over 1200 kli-niske sykepleiere identifi serte hun ulike typer av prak-tisk kunnskap. Ved å analysere sykepleiernes praktiske kunnskap klassifi serte hun den i 7 kompetanseområder (domener) med til sammen 31 underpunkter.

Benner beskrev videre hvordan kompetanse utvikler seg gjennom fem nivåer; fra novise til ekspert. Ett av hen-nes hovedpoeng er at det er spesielt verdifullt å avdekke ekspertenes kompetanse. Hun hevder at den er på et høyere nivå enn teorier og prinsipper kan favne, fordi den også inneholder situasjonsforståelse og intuisjon. Bidragsyterne til heft et har variert bakgrunn både i forhold til formell og erfaringsbasert kunnskap og kom-petanse. De representer ulike nivåer av kompetanse, og

fortellingene i heft et er derfor ikke bare fra ledere på ekspertnivå.

KLOKE GREP OG FORTELLINGEREn type praktisk kunnskap som Benner har beskrevet er fortellinger (eller paradigmer); om spesielle, viktige erfaringer som står fram i bevisstheten fordi sykepleier-en lærte noe. Det er situasjoner som sykepleieren bruker til å sammenligne med, og som kan virke styrende i hennes praksis fordi hun gjenkjenner mønstre. Fortel-linger kan være nyttige i undervisning, og kan samtidig brukes til å illustrere og presentere ulike strategier, for eksempel innen veiledning eller ledelse.

Benner søkte etter eksempler som på en tydelig måte avdekket sykepleiernes kompetanse (1). Tilsvarende har lederne som bidrar i dette heft et blitt utfordret til å fortelle fra sine beste erfaringer hvor kompetanse i sykepleie, ledelse eller forbedringsarbeid var viktig. De ble også bedt om å fremheve de kloke grepene som gjorde at de lyktes. Benner beskriver tilnærmingsmåter (sets) som et område innen praktisk kunnskap (1). Hun skriver at tilnærmingsmåte er knyttet til sykepleierens forforståelse, som er en blanding av teorier, prinsipper og tidligere erfaringer. Dette er også tilfelle for ledernes kloke grep.

OM Å LÆRE AV SITUASJONER VI HAR LYKTES MED Forskning viser at vi lærer mer av situasjoner vi lykkes med enn av våre feil og mangler (5). Det skaper grobunn for at disse faktorene styrkes og bidrar til økt eff ektivi-tet, motivasjon og trivsel.

De fl este av fortellingene som presenteres her er samlet inn i forbindelse med regionale samlinger som ble avholdt som en del av NSFs ledersatsing i 2006. Der arbeidet deltakerne ut fra metoden Appreciative Inquiry (AI), som dreier seg om å undersøke og legge merke til det beste hos hverandre gjennom å stille spørsmål (5, 6, 7). AI har mange likhetstrekk med løsningsfokusert tilnærming (LØFT), og brukes i en rekke forskjellige sammenhenger rundt i verden. Eksempler er strategisk utvikling, konfl iktløsning, utviklingsarbeid, endrings-prosesser og evaluering (8). AI-metoden har røtter i organisasjonsutvikling og aksjonsforskning, og ble opprinnelig utviklet av David Cooperrider (7).

I organisasjonsutvikling som bygger på AI tar en utgangspunkt i det beste av den kunnskapen og de erfaringene som deltakerne allerede har på et utvalgt område. Deltakerne arbeider mye i grupper. Med ut-

INNLEDNING

gangspunkt i en intervjuguide gjør de parvise intervjuer av hverandre om sine beste erfaringer på det valgte om-rådet. Erfaringene utveksles og analyseres i gruppen, før de legges fram i plenum. Man identifi serer hvilke kloke grep og forutsetninger som er til stede når man lyktes, lager strategier for å gjøre mer av dette, og identifi serer de første skrittene for å få det til.

Figur 1: De ulike fasene i arbeid med AI

ALLSIDIG LEDERKOMPETANSE Forskning peker på at ledere i helsetjenesten bør ha en helhetlig kompetanse bestående av helsefaglig kompe-tanse, ledelseskompetanse og kompetanse i forbedrings-kunnskap, her omtalt med begrepet allsidig lederkom-petanse. Allsidig lederkompetanse beskrives av en av verdens fremste eksperter i forbedringsarbeid; ameri-kaneren Paul Plsek. Han har i samarbeid med National Health Service (NHS) laget et toårig utviklingsprogram for 58 toppledere med nøkkelroller i utviklingen av det britiske helsevesenet (9). Programmet defi nerer kunn-skap, ferdigheter og evner under hvert hovedområde. Desto større overlapping mellom sirklene, jo bedre er den totale lederkompetansen.

Figur 2: Områder i allsidig lederkompetanse i det britiske toppleder-programmet (9)

I forbindelse med NSFs ledersatsing ble det valgt å av-grense den helsefaglige kompetansen ved å fokusere på sykepleiefaglig kompetanse.

Sykepleiefaglig kompetanse krever at både teoretisk, praktisk og etisk kunnskap integreres gjennom en langvarig prosess hvor erfaring, refl eksjon og intuisjon virker sammen, gjøres relevant og anvendes til å løse oppgaver og utfordringer i konkrete situasjoner (3,4,10). I den grad en evner å møte ulike krav i situasjonen, innehar man den nødvendige kompetanse for å handle i situasjonen. Sykepleiere med lederansvar er rollemo-deller både i faglige, etiske og kommunikasjonsmessige sammenhenger. De har ansvar for å skape rammer og muligheter slik at den enkelte sykepleier identifi serer seg med sykepleiefagets normer og verdier, og opprett-holder og videreutvikler sin faglige kompetanse. Dette ansvaret gjelder også overfor andre profesjoner, dersom en sykepleier har lederansvar for fl ere faggrupper.

Ledelseskompetanse kan beskrives på svært mange måter. I forbindelse med topplederprogrammet til NHS valgte man den klassiske korte og konsise defi nisjonen, som kunsten å få ting gjort gjennom å gjøre det mulig for andre å utføre mer enn de selv kunne eller ville gjøre ellers (9, 11).

Forbedringskompetanse er evnen til å undersøke og forbedre arbeidsprosesser og systemer. Dette fagfeltet kjennetegnes ved å ha pasient/bruker i sentrum (mange vil påstå at det samme også gjelder de to andre områ-dene). Kunnskap om prosess og system, variasjon og målinger, arbeids- og endringspsykologi, samt erfa-ringskunnskap er sentralt (9, 12).

Essensen i en helhetlig lederkompetanse, her omtalt som allsidig lederkompetanse, ligger i synergien mel-lom de tre kompetanseområdene, slik at lederne kan ta de ulike i bruk etter behov. Å være kompetent betyr at man har evne til og løser oppgaver på en fl eksibel måte, avhengig av hva den enkelte situasjon krever (3, 9).Ved å utfordre ledere til å utnytte synergien i allsidig lederkompetanse er det et mål å styrke sykepleiere med lederansvar til å lede forbedringer helsetjenesten.

REGIONALE LEDERSAMLINGER - KATEGORISERING OG UTVALGDe regionale samlingene fokuserte på de ulike kom-petanseområdene i allsidig lederkompetanse, samt på synergien mellom de tre områdene. Fortellinger og kloke grep ble samlet inn i etterkant av hver samling. Materialet ble fortløpende kategorisert i tematiske underpunkter og publisert på NSFs hjemmesider.

Helsefagligkompetanse

Ledelses-kompetanse

Forbedrings-kompetanse

AI-modellen

1. Defi nisjonHva vil vi styrke

hos oss?

2. OppdagelseHvilke faktorer er til stede når vi fun-gerer aller best?

3. DrømHvordan vil organisasjonen se ut når disse faktorene er til stede en større

del av/hele tiden?

4. DesignHvordan bør struktur,

prosesserer og kultur være for

å skape organisa-sjonen vi drømmer

om?

5. RealiseringHvilke skritt må vi begynne med for å

komme i ønsket retning?

6 7

Under hvert av de tre kompetanseområdene er mate-rialet kategorisert i 8 underpunkter, som vist i fi gur 3. Inndelingen er inspirert av det britiske topplederpro-grammet (9), men er underveis bearbeidet/endret på grunn av forskjeller i forhold til målgruppe, metode, materialet og rammer.

Hvert underpunkt er illustrert med en fortelling. I til-legg til fortellinger som kom inn i forbindelse med de regionale samlingene, er noen av fortellingene skrevet av deltakere på et annet av NSF prosjekter i forbindelse med ledersatsingen. Det er også innhentet enkelte fortellinger fra ledere som ikke har deltatt på NSFs ledersatsing.

I utvelgelsen av fortellinger er det lagt vekt på at de skal være lærerike og inspirerende, samt illustrerende for det punktet de står under. Det er tatt med fortellinger som representerer ulike ledelsesnivåer fra ulike deler av helsetjenesten i alle deler av landet. Halvparten av fortellingene kommer fra henholdsvis kommuner og sykehus. Fokuset i tjenestene som beskrives representerer både det forebyggende, behandlende, rehabiliterende og det lindrende perspektivet. Noen av fortellingene beskriver hverdagssituasjoner, mens andre beskriver langvarige og kompliserte endringsprosesser.

Innholdet i mange av fortellingene har momenter som passer til å illustrere fl ere kompetanseområder og under-punkter. Dette viser synergien mellom de ulike område-ne, og synliggjøres her ved å henvise til historier i andre underpunkter som illustrerer relevante kloke grep.

Lederes sykepleiefaglige kompetanse viser seg ved at de> sørger for at tjenestene ikke går på akkord med faglige etiske normer> lar tjenestene gjennomsyres av omsorg og respekt for pasienter og pårørende> arbeider for å utvikle tilbud til den enkelte pasient og til grupper av pasienter> er en sykepleiefaglig rollemodell> styrker det faglige nivået hos sine ansatte> arbeider aktivt med arbeidsmiljøet for å forebygge skader og slitasje> skaper et godt samarbeid på tvers av faggrupper og enheter> deltar i off entlige debatter om tjenestene

Sykepleiernes kompetanse i ledelse viser seg ved at de > utvikler forpliktende visjon, verdier og mål> bygger relasjoner med enkeltpersoner, grupper og på tvers av organisasjoner> deltar aktivt der beslutninger fattes> praktiserer sosial og politisk kløkt> utvikler medarbeiderne ved å gi dem muligheter og oppmuntring> utfordrer akseptert tankegang og oppmuntrer til fl eksibilitet og innovasjon> avklarer og følger opp problemstillinger som ansatte kommer med> viser gode administrative ferdigheter

Ledernes kunnskap om forbedring viser seg ved at de> tar ansvar for kvaliteten> ser helheten og kompleksiteten i tjenestetilbudet> legger til rette for forbedringsarbeid> oppmuntrer til revurdering av prosesser og systemer> er pådriver for kartlegging, analyse og forbedring av prosesser> etablerer systemer for evaluering av tjenestene> forbedrer tjenestene sammen med pasienter/brukere og pårørende> skaper en kultur som fremmer forbedringsarbeid

Figur 3: Allsidig kompetanse hos sykepleiere med lederansvar

PRAKTISK KUNNSKAP1. Benner, Patricia. (1984) From Novice to Expert, Excellence and Power in Clinical Nursing Practice, Addison-Wesley Publishing Company, Menlo Park (CA) 2. Benner.P. og Wrubel,J. (1989) Th e Primacy of Caring: stress and coping in health and illness, Addison-Wesley Publishing Company, Menlo Park (CA)3. Kirkevold, Marit (1996) Vitenskap for praksis, Ad Notam Gyldendal, Oslo 4. Konsmo, Trulte (1995) En hatt med slør… Om om- sorgens betydning for sykepleien. En presentasjon av Benner og Wrubels teori, Tano Aschehoug, Oslo.

APPRECIATIVE INQUIRY5. Konsgbak, Henrik: ”Tanker fra et hyttefad… - en guide til at skabe positiv udvikling i din organisation” Dette er en lettlest og god artikkel som kan lastes ned på http://www.resonans.dk/tankerfraethyttefad.pdf 6. http://www.appreciativeinquiry.cwru.edu/ Dette er hjemmesiden til David Cooperrider7. http://sareptas.proweb.no/showpageasp?fi leId=667&id=69 Sareptas er et norsk konsulentbyrå med mye erfaring i AI8. http://helsedialog.no Program for samhandling i helsetjenesten som er utviklet av KS og Helse Sør gjennom å bruke AI.

ALLSIDIG LEDERKOMPETANSE9. Plsek, Paul (2002) Program for utvikling av ledere i den britiske helsetjenesten. Artikkelen er oversatt til norsk og kan lastes ned på www.gruk.no10. Norsk Sykepleierforbund (2005) Sykepleie – et selvstendig og allsidig fag11. Norsk Sykepleierforbund (2005) Sykepleier med lederansvar – god på fag og ledelse12. …Og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten, Sosial og helsedirektoratet, 2005. Strategien lastes ned på http://www.ogbedreskaldetbli.no/

LITTERATUR OG LENKER

Sykepleie-fagligkompetanse

Ledelses-kompetanse

Forbedrings-kompetanse

8 9

SYKEPLEIERE MED LEDERANSVAR BRUKER SIN SYKEPLEIEFAGLIGE KOMPETANSE VED AT DE:

> sørger for at tjenestene ikke går på akkord med faglige etiske normer> lar tjenestene gjennomsyres av omsorg og respekt for pasienter og pårørende> arbeider for å skape tilbud til den enkelte pasient og til grupper av pasienter> er en sykepleiefaglig rollemodell> styrker det faglige nivået hos sine ansatte> arbeider aktivt med arbeidsmiljøet for å forebygge skader og slitasje> skaper et godt samarbeid på tvers av faggrupper og enheter> deltar i offentlige debatter om tjenestene

Vi skal her se på kloke grep og fortellinger som omhandler betydningen av ledernes sykepleiefaglige kompetanse.

I forbindelse med renovering og nybygg av sykehjem, måtte alle beboere fl ytte ut i en periode på ca. 1 ½ år. Det midlertidige bygget som skulle brukes til sykehjem i dette tidsrommet lå 3-4 mil unna, noe som førte til at mulighe-tene for pårørende som ønsket å besøke sine jevnlig, ville bli betydelig redusert. Blant de mange som skulle fl yttes, var også en senil dement kvinne som hadde hatt syke-hjemsplass i vel 7 år: Hanna satt oppe i rullestol, men var fullt pleietrengende og måtte mates. Ektefellen Bendik kom på besøk hver dag i sin lille bil, men etter hvert begynte synet å svikte. Han var imidlertid fysisk sprek og kunne derfor gå hvis ingen andre muligheter bød seg.

Noen uker før fl yttingen skulle fi nne sted, ringte et fami-liemedlem og sa at Bendik ønsket å ta sin kjære Hanna hjem istedenfor at hun skulle fl ytte så langt vekk. Tanken på ikke å kunne komme på besøk hver dag de siste årene de hadde sammen ble for tung, og familien støttet opp om denne avgjørelsen. Hva mente så vi i pleie- og omsorg?

Min første spontane reaksjon var at ”dette går ikke”. Det sa jeg også til den som ringte, men jeg sa også at jeg ville drøft e det i min ledergruppe og så skulle vi gi rask tilba-kemelding. Det gikk vel et døgn før jeg hadde muligheter til å ta opp saken, og på den tida gikk jeg noen runder med meg selv. Hvorfor kunne vi ikke prøve? Vi hadde overbelegg på sykehjemmet og visste ikke riktig hvordan vi skulle få plass til alle. Nå hadde vi en mulighet for å redusere litt på presset inne, vel vitende om at vi forfl yttet et problem til hjemmesykepleien. Hvordan ville vi klare å ta hånd om den biten? Hvor mange besøk pr. dag, hvor-dan lage et system rundt Hanna som ville fungere og som familien og Bendik kunne stole på og føle trygghet ved?

Da jeg tok opp saken i ledergruppa, hadde jeg selv bestemt meg for at dette skulle vi forsøke! Det var en ut-fordring, vi kom til å bli satt på prøve, men det ville også kunne gi oss viktig erfaring. Reaksjonen i gruppa var et speilbilde av min egen. De ansatte hadde en del motfore-stillinger som måtte avklares, blant annet om det forelå en plan med egen turnus rundt Hanna og telefonnummer til nøkkelpersoner som kunne tilkalles døgnet rundt.

Skepsisen blant de ansatte var meget stor, men etter hvert som vi pratet om saken og la fram en plan som alle trodde på, ble holdningene snudd til det positive. De ansatte hadde lyst til å prøve, ”hvorfor ikke”? Og hvis det skulle vise seg å ikke fungere, så hadde vi i hvert fall oppfylt familiens ønske og gjort et tappert forsøk. Syke-hjemmet var jo der. Og hvor var forskjellen på den pleien Hanna trengte? Vi hadde alle hjelpemidler i hjemmet,

det var ingen grunn til å tro at det sykepleiefaglige ikke skulle kunne tas hånd om på en like god måte der som på et sykehjem. Hanna trengte godt stell, mat og drikke. Når forholdene blir lagt til rette, kunne jobben utføres hvor som helst, slik sett.

14 dager før den ”store fl yttedagen” ble Hanna skrevet ut til hjemmet etter over 7 år i institusjon. I hjemmet var alle hjelpemidler på plass; moderne hev/senkbar elektrisk sykeseng, rullestol, dusjstol, gåstol, terskel-utjevnere og heis. Det var nesten høytid over den stunden da ambu-lansen kjørte vedkommende hjem! I trange økonomiske tider med stort press på sykehjemsplasser og påfølgende bruk av overtid, var det ingen problemer med å få gehør oppover i systemet for at vi tok hjem en bruker. At det i neste omgang ville utløse de samme ekstrautgift ene – og vel så det, var ikke tema i denne fasen.

Som leder informerte jeg min overordnede om hvordan vi la opp systemet rundt Hanna og hennes familie. Først og fremst rundt Bendik som hele tiden var i hjemmet og som så sterkt ønsket å få ha Hanna hos seg der, i stedet for fl ere mil unna. Skulle vi i Norge i 2005 ikke få lov til å ta slike hensyn, prøve å oppfylle de siste ønskene til eldre mennesker som har levd sammen i 60 år? Jeg ble møtt med argumenter som at dette ble særbehandling, vi brukte for mye ressurser på ett enkelt tilfelle kontra alle de andre som også skulle ha hjelp. Ja, kanskje det, men hvor mange slike tilfeller og muligheter møter man gjennom et yrkesaktivt liv? Hvor mange pårørende har helse, mot og muligheter for å stille opp på denne måten? For i dette systemet vårt, selv om vi var der mange ganger pr. døgn, hvilte det et stort ansvar og mye tid alene på den ektefellen som så gjerne ville ha sin kjære hjemme hos seg til det siste. Skulle vi nekte dem det? Skulle vi ta med oss den ene parten langt unna og dermed frata den andre muligheten for å få gjøre sin del av oppgaven, være delaktig, være nær, få være sammen med, få hjelpe til? Dette var tanker jeg hadde og spørsmål jeg stilte meg selv før jeg snakket med noen om saken første gang. Dette måtte jeg fi nne svar på selv, som medmenneske og leder, for så å kunne stå overfor først og fremt mine ansatte, deretter mine overordnede og være sikker på at vi hadde gjort det rette.

Det var viktig å skape trygghet og forutsigbarhet, for pårørende og for de ansatte. De pårørende måtte stole på at vi kom når vi hadde sagt og at de til enhver tid kunne få kontakt med noen. Telefonnumrene lå i hjemmet sammen med pleieplan og rapport. De ansatte kunne benytte akkurat de samme numrene hvis de lurte på noe

1. BETYDNING AV SYKEPLEIEFAGLIG KOMPETANSE

Sykepleiere med lederansvar viser mot når de tar beslutninger som ivaretar det etiske og sykepleiefaglige ansvaret, til tross for stramme økonomiske rammer. Å bruke tjenestenes verdigrunnlag og faglige argumenter aktivt i diskusjoner og beslutninger, tydeliggjør faglige konsekvenser av økonomiske prioriteringer. Mange ledere beskriver seg som en buff er mellom faglige hold-ninger og økonomi, som arbeider for å ivareta helheten i faglig tenkning kontra stykkpris/økonomi. Fokuset deres er på mål og resultater, framfor dårlig økonomi og manglende ressurser. Dette ansvaret skal ivaretas både for grupper av pasienter og for den enkelte pasient.

Det er viktig at ledere framstår som tydelige og mo-dige i situasjoner hvor pasienters og pårørendes rett til medbestemmelse trues og viser tålmodighet i arbeidet med å sette pasienten i fokus. Respekt og omsorg for den enkelte pasient og deres pårørende er andre faglige og etiske normer som ledere utfordres til å ivareta, og kloke grep på dette området beskrives nærmere i det neste punktet.

Den første fortellingen handler om en leder i en kom-mune som ut fra sin sykepleiefaglige kompetanse valgte å prioritere behov og ønsker hos en dement pasient og hennes pårørende, framfor økonomiske hensyn.

1.1 SØRGER FOR AT TJENESTENE IKKE GÅR PÅ AKKORD MED FAGLIGE ETISKE NORMER

TRYGGHET OG KJÆRLIGHET TIL SISTE SLUTT

10 11

eller det oppstod uventede situasjoner.

Etter hvert krevde situasjonen mer tilstedeværelse, i perioder var det behov for fastvakt. Etter 8 måneder var det ugjenkallelig forbi. Hanna døde hjemme i sin egen stue, med sin kjære Bendik ved sin side og en av våre an-satte, som hadde vært der mye spesielt på slutten, diskré i bakgrunnen. Ingen kunne ha ønsket den situasjonen noe annerledes, den var faktisk like sterk og god for oss i hjemmesykepleien som for ektefellen som tok farvel. Da Hanna denne gangen forlot hjemmet i en sort bil, visste vi at den avgjørelsen vi hadde tatt var den eneste rette.

Hva var de kloke grepene i denne historien? Vi tok utfordringen med å organisere tilbudet ut fra familiens ønske, selv om det var en kontroversiell av-gjørelse. Vi lot faglige og etiske avgjørelser veie tyngst - tyngre enn de økonomiske. Det er viktig å ikke være redd for å fatte etiske, viktige beslutninger til tross for stramme rammer. Det er mennesker vi har med å gjøre! Denne erfaringen var fagetisk lærerik og ga oss mye på det medmenneskelige plan. Det er så lett å utvikle hver-dagsblindhet!

Før den endelige beslutningen ble tatt, var det nyttig å ta noen runder med meg selv og gjøre meg opp en me-ning jeg visste at jeg kunne stå for. Jeg forberedte saken godt, skisserte planen og informerte på en enkel, trygg og troverdig måte. Når man som leder vet hva man vil, kan man motivere sine ansatte og være en viktig rollemodell.

Omsorg og respekt for pasienter og pårørende er grunn-laget for all sykepleie. Det er viktig at ledere lytter og ikke går i forsvar, samt å få fram pasientene og pårøren-des forventninger til og opplevelser av tjenestene, for å ivareta det som er viktig for pasienter og pårørende.

En viktig oppgave for sykepleiere med lederansvar er å fange opp situasjoner hvor personalet oppfatter pasi-ent eller pårørende som såkalt vanskelige eller masete. En løsning på slike situasjoner kan være å utvikle en tiltaksplan sammen med pasienten som formidles til personalet, der målet er å skape en felles forståelse i per-sonalgruppa for situasjonen og skift e fokus fra vanske-lig pasient/pårørende til engasjert pasient /pårørende. Ledere er også opptatt av at pasientenes evne til egen-omsorg blir ivaretatt og at man ikke hjelper dem med ting de selv kan klare.

Ledere fremhever nødvendigheten av å vise respekt for den enkelte pasient, uavhengig av status og livssituasjon, slik det er beskrevet i de yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere. Dette er ekstra viktig når pasienten er dement, alvorlig syk eller i en annen spesielt sårbar tilstand. En leder illustrerte dette med et eksempel fra en akuttsituasjon med en pasient som var mistenkt for promillekjøring: For å ivareta pasientens integritet i forbindelse med at politiet ville ta promilletest i kor-ridoren, bestemte lederen at testen skulle tas i heisen på vei fra røntgen, skjermet for innsyn.

I fortellingen på neste side beskriver en leder hvordan hun arbeider for å styrke medarbeidernes kompetanse - fordi hun ser dette som nødvendig for at pasienter og pårørende skal oppleve omsorg og respekt.

1.2 LAR TJENESTENE GJENNOMSYRES AV OMSORG OG RESPEKT FOR PASIENTER OG PÅRØRENDE

Som leder for lindrende enhet, hjemmetjenesten og en PU-bolig er jeg opptatt av at omsorg og respekt må være gjennomgående for alt vi driver med. Alle de som skal jobbe her må ha evne til omsorg og respekt. Det innebæ-rer at man har selvinnsikt i egen væremåte og hvordan man virker på andre. Det er et viktig tema som jeg oft e setter på dagsorden, enten det er i møter med lederne un-der meg, de ansatte eller ferievikarer. Når man snakker om brukerne bør man alltid ha dette i fokus.

Omsorgen og respekt viser seg gjennom mange små ting; at man banker på døra, viser hvem man er, lytter til hva pasientene og de pårørende vil si og virkelig er til stede. Hendene og resten av kroppen kan signalisere uro og stress – eller ro og omsorg. Det viser seg også i mange praktiske ting; at man for eksempel vasker hendene før man begynner på en prosedyre eller et stell.

I hjemmetjenesten er de pårørende mer perifere, men på lindrende enhet er de pårørende nesten alltid til stede. Vi gir alle tilbud om samtaler. De får tilbud om mat og seng. De blir sett og hørt og vi gjør vårt beste for å svare på alle deres spørsmål. Etter at pasienten er død får de pårøren-de tilbud om etterlatt-samtaler og de er også velkomne innom ved behov.

God kompetanse i lindrende behandling er svært sentralt for alle de som arbeider ved lindrende enhet. Nesten alle våre sykepleiere har ulike videreutdanninger; lindrende behandling, onkologi, nevrologi eller eldreomsorg. En av hjelpepleierne har også videreutdanning i lindrende behandling og alle hjelpepleierne har lang erfaring og egnethet. Vi legger stor vekt på å få rett menneske på rett plass og rekruttere folk med evne til omsorg og genuin interesse. Normeringen er høyere der enn i andre deler av tjenesten, fordi vi ønsker å prioritere å gi et godt tilbud til de sykeste av de syke og deres pårørende. De ansatte på lindrende enhet har tilbud om veiledning hver 14. dag av en ekstern veileder. De har også en tverrfaglig samling hver tirsdag, hvor de tenner et lys for den som eventuelt er død siste uke og snakker om det de har gjort for denne og deres pårørende.

Vi jobber systematisk med å bygge opp kompetanse i omsorg ved livets slutt og spre den til resten av kommu-nen. Vi har ansatt en egen fagutviklingssykepleier som er en kapasitet på kunnskapsformidling. Hun har holdt kurs for alle ansatte i kommunens hjemmetjeneste og sykehjem.

Respekten vår blir oft e satt på prøve; folkene mine i hjem-metjenesten blir av og til skjelt ut. Vi snakker mye om hvordan vi bør forholde oss til det og bør gi tilbakemel-dinger på en ok måte. Det er viktig å ikke ta igjen med samme mynt. Det dreier seg oft est om brukere som er i en vanskelig livssituasjon. Jeg deltar på rapportene av og til, blant annet for å fange opp slike situasjoner. Vi tar inn eksterne veiledere i hjemmetjenesten ved behov for å bidra i slike situasjoner. Så langt har ikke de ansatte der tilbud om regelmessig veiledning, men vi jobber for å få dette til.

Vi vet at hjemmetjenesten vil gi oss de største utfordrin-gene framover. Vi har normert med at det alltid skal være to sykepleiere, eventuelt vernepleiere på jobb om kvelden og i helgene, samt ca fi re på dagene. Dette gjør at de kan støtte hverandre og gi bedre veiledning til de andre ansatte. Våre hjelpepleiere er kjempefl inke, men noen er unge og trenger en del oppfølging.

Verdigrunnlaget vårt er: Vi ser, hører hverandre og går veien sammen. Alle mennesker er gjensidig avhengig av hverandre, og vi må derfor legge til rette for at vi har noen å støtte oss mot enten vi er pasient, pårørende eller ansatt.

Jeg er opptatt av at respekt ikke blir en klisjé. Som leder må jeg oppføre meg så folk får respekt for meg. Da må jeg ta folk på alvor.

Gunn Hege Romnes, enhetsleder for lindrende enhet, hjemmetjenesten og PU-boligen, Skien kommune

”TAKK TIL LINDRENDE ENHET FOR GOD OMSORG OG PLEIE”

12 13

Å fange opp behov for spesielle tilbud for den enkelte pasient og deres pårørende er en sentral oppgave for mange ledere. Det er viktig å legge til rette for et godt forhold mellom pasient og pårørende, selv om det kan medføre nye utfordringer for personalet. Dette så vi et godt eksempel på i den første fortellingen.

I arbeidet med å skape individuelle tilbud er det viktig å kartlegge ressurser, samarbeide tett med andre yrkes-grupper og være åpen for utradisjonelle løsninger, som for eksempel å alliere seg med nærmiljø og nettverk.

Ledere bruker sin sykepleiefaglige kompetanse til å fange opp pasientgruppers behov for bedre eller nye tilbud, og arbeider for å omorganisere eller bygge opp nye tjenester. Det kan for eksempel dreie seg om å bygge opp lindrende enheter eller å dele opp store sykehjems-avdelinger i mindre enheter og lage skjermede enheter for demente.

Det er viktig at ledere lytter til pasienter og ansatte i for-hold til å defi nere disse behovene. Og å løft e dem opp-over i organisasjonen samt å bruke faglige argumenter for endringer. Å involvere de ansatte i slike prosesser har avgjørende betydning. Lederansvaret innebærer å skape tydelige strukturer i avdelingen, bedre utnyttelsen av sykepleiere og spesialsykepleieres kompetanse, samt legge til rette for tverrfaglig samhandling.

I den neste fortellingen skriver en sjefshelsesøster hvordan hun sammen med to kolleger tok signaler fra frustrerte adoptivforeldre på alvor og samarbeidet med foreldrene for å utforme et helhetlig oppfølgingstilbud ved adopsjon. Hun knytter arbeidet til de fi re grunn-pilarene i sykepleiefaglig ledelse; helhetsperspektiv, pasientens behov, ansvar for kvaliteten på sykepleien og kultur med fokus på læring (11).

Pasientens behovPerspektivet tar utgangspunkt i barn, unge og familiers møte med samfunnet og tjenesteapparatet. Det anerkjen-ner brukernes kunnskap om sin egen situasjon og rett til deltakelse / medvirkning.

Foreldre uttrykte misnøye med den oppfølgingen de fi kk av sine barn; både på helsestasjonen og i øvrig hjelpeap-parat, for eksempel på barneavdelingen på sykehuset. Vi inviterte foreldre med i en arbeidsgruppe for å se nærme-re på hva de ønsket og hva vi kunne tilby, og arrangerte felles kurs for foreldre og fagpersonale.

Ansvar for kvaliteten på sykepleienI vårt samfunn legges grunnlaget for barns trygghet og personlighet i familien og etter hvert også i nettverk, bar-nehage, skole og fritid. Allment forebyggende arbeid og tidlig avdekking av risikofaktorer i barns nære oppvekst-miljø inkluderes i perspektivet.

Gjennom to års utprøving og erfaringsinnhenting, har vi utviklet ”Veiviser” og ”Foreldreheft e”, som vi mener vil gi et helhetlig og faglig godt tilbud til adoptivforeldre fra adopsjonsprosessen starter og til barnet/ungdommen går ut videregående skole, med et klart helsefremmende og forebyggende perspektiv.

Kultur med fokus på læringPerspektivet bygger på en erkjennelse av at evnen til å utvikle og ta i bruk egne ressurser er en sentral faktor i personlig utvikling og for å bygge psykisk helse.

Som leder har jeg gitt rom for og utfordret kollegaer til skolering innenfor området adopsjon og adoptivbarn. Det har vært viktig å gi tid og oppmuntring til fagutvikling gjennom arbeidet med ”Veiviser” og ”Foreldreheft e”, og å være pådriver, motivator, koordinator og sekretær.Fokus har hele tiden vært mestring og empowerment; både hos det adopterte barnet, adoptivforeldrene og oss som fagfolk.

HelhetsperspektivetDette handler om å se barn og unge i en kontekst, dvs i sammenheng med deres familie, sosialt nettverk og nærmiljø. På tjenestenivå handler det om organisering av og samspill mellom berørte tjenester, og om kontinuitet, oversikt og tilgjengelighet til tjenestene. Oppfølgingspro-grammet peker på sammenhenger mellom forhold rundt fødsel, tidlig oppvekst og utfordringer barnet kan møte i sitt nye hjemland. Vår sykepleiefaglige kompetanse og helhetstenkning har vært vesentlig i dette arbeidet.

Vi så at dette var noe som manglet i landet som helhet, og jeg sørget gjennom min lederstilling i Landsgruppen for å søke prosjektmidler fra adopsjonsorganisasjonene og NSF. Dette har muliggjort at dokumentene ble sendt ut til alle kommuner i landet. Underveis har vi samar-beidet med en rekke brukere av tjenestene, fagmiljø og adopsjonsorganisasjoner. Stor etterspørsel etter heft ene fra hele landet og fra andre nordiske land, viser at vi har utviklet materiell som har vært savnet og som dekker et behov både blant fagfolk og foreldre.

Astrid Grydeland Ersvik, Kristiansund kommune/Landsgruppen av Helsesøstre NSF

1.3 ARBEIDER FOR Å UTVIKLE TILBUD TIL DEN ENKELTE PASIENT OG TIL GRUPPER AV PASIENTER

GRUNNPILARENE FIKK BEIN Å GÅ PÅ

Til daglig er jeg sjefh elsesøster og faglig koordinator ved helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Kristiansund kom-mune, en by med ca. 17.000 innbyggere, samt leder av NSFs Landsgruppe av helsesøstre, med vel 2500 medlem-mer.

På helsestasjonen ble vi for en del år tilbake kontaktet av foreldre som hadde adoptert barn og som ikke var fornøyde med det tilbudet helsestasjonen og barneav-delingen ved det lokale sykehuset ga. Vi inviterte disse foreldrene til et møte sammen med ansatte ved barne-avdelingen, og nedsatte en arbeidsgruppe som begynte å se på hva vi kunne gjøre bedre: Hva var det foreldrene opplevde behov for, både før og etter henting av barnet – og hvordan kunne vi imøtekomme disse ønskene? Vi arrangerte felles kurs for fagfolk og adoptivforeldre i hele fylket, og vi hadde samarbeidsmøter med barneavdelin-gen på sykehuset.

Parallelt begynte vi ved helsestasjonen å utvikle og doku-mentere vårt eget oppfølgingsprogram for adoptivbarn. Jeg fungerte som pådriver og sekretær for dette arbeidet, mens to kolleger fi kk hovedansvar for utforming og utprøving av opplegget. Over en to års periode utviklet vi en metodebok for oppfølging av adoptivbarn. Vi så også behovet for egen foreldreinformasjon, og utviklet derfor et foreldreheft e med med en rekke praktiske råd og infor-

masjon om det å bli adoptivforeldre.

Vi fi kk stor pågang fra hele landet etter materiellet. Un-derveis var jeg blitt leder i Landsgruppen av Helsesøstre (NSF LaH), og valgte via LaH å søke prosjektmidler hos NSF og adopsjonsorganisasjonene for å lage dette til en landsdekkende veiviser. LaH hadde året før laget en til-svarende ”Veiviser for skolehelsetjenesten i videregående skole”. Vår ”Veiviser for oppfølging av adoptivfamilien” og ”Foreldreheft e” har vært på høring i en rekke fag- og adopsjonsmiljø, før det ble trykket og distribuert til alle landets kommuner høsten 2006.

For meg har dette vært en ledererfaring hvor min syke-pleiefaglige - og ikke minst min helsesøsterkompetanse - har vært vesentlig. Arbeidet med dette har vært et lagarbeid hele tiden, og min lederkompetanse har vært nyttig for å drive prosjektet framover. Jeg har sørget for de nødvendige personellmessige og økonomiske rammer, og gitt tid og rom for utviklingsarbeid og kompetanseheving.

Jeg mener å ha benyttet meg av fi re viktige perspektiv i denne prosessen, som jeg også prøver å la være førende i min øvrige jobb som leder. Disse perspektivene kan jevnføres med de fi re grunnpilarene i den sykepleiefaglige ledelsen (NSF, 2005):

14 15

Ledere er opptatt av å være sykepleiefaglige rollemodel-ler gjennom sin væremåte. Å behandle både pasienter, pårørende og ansatte med respekt og omsorg i det dag-lige arbeidet er en viktig måte å være rollemodell på. Å gjøre eller være det man forteller til andre, gir en sterk signaleff ekt.

Ledere er også rollemodeller når de setter fag på dags-orden i avdelingen. Kloke grep i denne sammenheng er å være tilstede på rapporter eller møter og stille gode spørsmål for utvikling av sykepleiefaget. Ved å stimulere til dialog og refl eksjon om faglige spørsmål, synliggjør lederne at de har faget i fokus og er opptatt av å ligge i forkant av den faglige utviklingen.

Noen ledere fremhever også betydningen av å være til-stede i avdelingen for å kunne fange opp medarbeideres behov for hjelp og støtte i pasientsituasjoner. Graden av involvering varierer fra å overta ansvaret for en pasient

i en periode, til at lederen gir sykepleierne støtte og veiledning. Hensikten er både at pasientene skal få gode tjenester og at personalets kompetanse skal styrkes. Ledere har oft e lang erfaring med den aktuelle pasi-entgruppen og sørger for å holde seg faglig à jour. De kan bruke sin sykepleiefaglige kompetanse til å hjelpe pasient, pårørende og personalet i vanskelige situasjo-ner. I fortellingen Fra solospill til lagarbeid (3.8) brukte lederen sin lange erfaring fra arbeid med barn med spiseforstyrrelser til å delta i ukentlige møter sammen med foreldrene og primærsykepleieren. Dette kloke grepet ga henne mulighet til å dele egne kunnskaper og holdninger med primærsykepleierne, samtidig som hun styrket samarbeidet med foreldrene. I fortellingen under skriver en leder om hvordan hun hjalp sine medarbeidere i en vanskelig situasjon, slik at de etter hvert mestret oppgavene.

fi nne svarene. I dialogen med sykehuset måtte jeg være helt klar på hvilke muligheter vi på sykehjemmet hadde til å gi et faglig forsvarlig tilbud og at det var jeg som stod faglig ansvarlig for tilbudet når pasienten var hos oss.

Jeg opplever at personalet i dag står bedre rustet til å ta imot pasienter med dårlig allmenntilstand. De har sett at det nytter å stå på, selv om prosessen kan være lang og krevende. Personalet har fått mange tilbakemeldinger av både pårørende og fagfolk på at de gjorde en fantastisk jobb i forbindelse med omtalte pasient.

Elly Bech Andersen, Institusjonsleder, Gulskogen bo- og servicesenter, Drammen kommune

1.4 ER EN SYKEPLEIEFAGLIG ROLLEMODELL

Jeg arbeider som institusjonsleder på et sykehjem. Denne historien handler om rehabilitering av en alvorlig syk pa-sient, hvor min sykepleiefaglige formal- og erfaringskom-petanse - jeg har bl.a. videreutdanning i geriatri - var helt nødvendig for å kunne støtte og veilede personalet.

Pasienten hadde et langvarig sykehusopphold bak seg, hvorav de siste mange ukene var på intensiv. Personen ble betegnet som tilnærmet terminal ved overfl ytting, var klar og orientert om tilstanden. Han ønsket verken å leve eller dø, og ernæringssituasjonen var kritisk da maten stoppet opp i munnen selv om det ikke var svelgproble-mer. Mye av det lille vi fi kk pasienten til å spise kom opp igjen, og vi måtte være veldig kreative for å fi nne mat vedkommende hadde lyst på. Vi prøvde å motivere til en ernæringssonde, men pasienten skift et mening om denne fra dag til dag. Vi klarte ikke å få pasienten mobilisert, da tilstanden var dårlig og han ikke ønsket å komme ut av sengen.

Etter om lag to måneder ble både ernæringstilstanden og væskebalansen så kritisk at tilsynslegen igjen ba om innleggelse på sykehus. Etter få dager meldte sykehuset at pasienten var klar til å komme tilbake til oss. Jeg gikk da inn i en dialog for å få klarlagt hvilke overveielser man hadde gjort seg med hensyn til fremtidig mulighet for inntak av næring og væske. Sykepleieren jeg pratet med kunne ikke se det har vært vurdert noe rundt dette. Jeg

ba om at man før utskrivelsen diskuterte ernæringssonde og prøvde å motivere pasienten til dette, da jeg anså det som den eneste muligheten for at vi kunne gi et forsvarlig tilbud med hensyn til både næring og væske.

Pasienten kom til oss med sonde og fi kk samtidig litt van-lig kost som gjorde at tilstanden langsomt, men sikkert endret seg. Etter hvert spiste pasienten mer og mer vanlig kost ved siden av sondematen, og den fysiske tilstanden bedret seg så vi kunne begynne mobiliseringen. Vi klarte å unngå trykksår på tross av den dårlige ernæringssitua-sjon og mangel på mobilisering. Pasientens opphold hos oss varte i ca et halvt år, og på slutten var han en sosial ressurs for de øvrige beboere i avdelingen. Sonden ble fj ernet og pasienten gledet seg til å komme hjem til egen leilighet og lage sin yndlingsmat igjen.

Som leder var det viktig at jeg fra starten av støttet de ansatte, for at de ikke skulle gi opp i en situasjon hvor de oft e følte de tok ett skritt frem og to tilbake. Jeg var sammen med dem om å komme med ideer til hva vi kunne servere av mat. Etter at sonden var lagt ned, trakk jeg meg tilbake. Jeg så at personalet selv klarte å kjøre løpet med gradvis overgang til vanlig kost, planlegge mobilisering og gi pasienten tro på et liv hjemme etter å ha vært innlagt på sykehus og institusjon i nærmere ni måneder. Jeg var allikevel hele tiden tilgjengelig for spørs-mål, og min viktigste oppgave var å hjelpe dem til selv å

REHABILITERING PÅ SYKEHJEM

1.5 STYRKER DET FAGLIGE NIVÅET HOS SINE ANSATTE

Den faglige, teknologiske og samfunnsmessige utviklin-gen stiller stadige krav om å videreutvikle personalets kompetanse på nye områder. Sykepleiere med lederan-svar kan gjøre ulike kloke grep for å styrke det faglige nivået hos sine ansatte.

Et helt sentralt grep i dette er å lage opplæringsplaner med bakgrunn i en systematisk kartlegging av persona-lets behov og utfordringer i arbeidssituasjonen. Det er viktig å forankre opplæringsplanen i organisasjonen før den implementeres samt at den evalueres regelmessig. Ledere bør sørge for å sette av nok tid til opplæring i nye ferdigheter og benytte superbrukere i opplæringen av sine medarbeidere.

Å rekruttere sykepleiere med videreutdanninger/mas-tergrad i stillinger som fag- og forskningssykepleiere og bruke deres kompetanse aktivt, kan være et viktig bidrag til å heve det faglige nivået hos medarbeiderne. Det er videre sentralt å legge forholdene til rette for deltakelse på eksterne kurs og videreutdanninger.

Veiledning og rom for refl eksjon er nyttige virkemidler for å styrke fagkompetansen. Å legge forholdene til rette

for dette, enten det er i form av veiledningsgrupper eller andre former for faglig refl eksjon er en sentral lederop-pgave. Mange har gode erfaringer med å arbeide med holdninger på rapporter og fagmøter, oft e ved gjennom-gang av pasienthistorier. En leder på et sykehjem hvor det var få sykepleiere og uklare roller, hadde satt av tid på rapporten til å begrunne prosedyrer og tiltak.

Ledere er opptatt av å bruke de møtene eller treff -punktene som fi nnes for å stimulere til oppdatering og fagutvikling i det daglige arbeidet. Det er viktig å ha kunnskapsbasert praksis som målsetting, blant annet ved å ha tilgang på aktuell faglitteratur.

I en travel hverdag kan det være vanskelig å sette av tid til undervisning og veiledning. Noen steder har man lykkes med dette ved å legge inn en fagdag i turnusen. Dette har man fått til uten drift sendringer i avdelinger med helgebemanning.

Et klokt grep som mange ledere gjør er å få medarbei-derne til å undervise hverandre, noe som styrker både kompetansen og selvtilliten. Dette er temaet i den neste fortellingen.

16 17

Oslo kommune innførte høsten 2006 en ordning med brukervalg, det vil si en ordning hvor brukerne kan velge om de ønsker kommunale eller private hjemmehjelpstje-nester. Fram til da hadde Bydel Stovners hjemmetjenester vært en integrert tjeneste, hvor hjemmesykepleien og praktisk bistand jobbet side om side i samme gruppe. Ved innføringen av brukervalg ble hjemmesykepleien og praktisk bistand organisatorisk skilt.

For å kunne imøtekomme denne utfordringen var det viktig å sikre kunnskapen til alle våre hjemmehjelpere. Dette handler om både å kunne ha minst like god kunn-skap som de private leverandørene, samt sikre tilbudet etter at tjenestene praktisk bistand og hjemmesykepleie var organisatorisk skilt.

På bakgrunn av denne utfordringen ble det gjennomført et undervisningsopplegg etter modellen ”Lærende orga-nisasjon”, beskrevet av Peter Senge. En lærende organisa-sjon er en organisasjon som stiller spørsmål, overfører kunnskap og endrer atferd etter ny kunnskap. Dette er viktig for arbeidsplasser som er opptatt av å stadig være i utvikling, samt å ta i bruk den enkelte ansattes kompetanse. Ved å benytte denne metoden får man fl ere gevinster:> Anerkjennelse av den enkelte ansatte> En kvalitetsbevisst organisasjon> Et selvlærende opplæringssystem

Mange av hjemmetjenestens personale har vært ansatt i mange år. De har lang erfaring og har ervervet seg mye kunnskap. Dette gjelder både generell kunnskap og spesi-alkunnskap i for eksempel forfl ytning eller kosthold. Det var viktig å bruke alle de gode ressursene slik at de kunne undervise hverandre. Det ble laget et system der i alt 22 ansatte ga undervisning til 28 personer. De som under-viste i noe var selv med på å få undervisning i andre grupper. For å sikre at alle hadde nødvendig og oppdatert kunnskap, ble alle undervisningsopplegg gjennomgått på forhånd. All undervisning foregikk i smågrupper, med fl ere parallelle løp.

I tillegg til erfarne hjemmehjelpere brukte vi fl ere andre undervisere; fagkonsulent og koordinerende sykepleier i praktisk bistand, kostombud, forfl ytningsveiledere, erfarne hjelpepleiere og koordinator i demensomsorgen.

I opplæringsperioden var personalet i turnus, samt at det fortsatt var ferietid. Det ble derfor en utfordring å sikre at alle fi kk nødvendig kunnskap. I regi av vår opplærings-konsulent ble det laget et obligatorisk undervisningsopp-

legg. Det var avkryssing for fremmøte og alle i gruppen for praktisk bistand skulle delta. Som ”prikken over i-en” måtte alle også ha en praksisdag som ble evaluert av en kollega.

Hjemmehjelperne kan lett kjenne seg som nederste trinn på en rangstige. Dette skyldes nok at man ikke nødven-digvis verdsetter erfaring og uformell kunnskap like høyt som den formelle skolegangen. Undervisningsopplegget vårt har bidratt sterkt til å motvirke denne negative opp-levelsen. Hjemmehjelperne har fått ansvar og fått kjenne at de har mye kunnskap som tjenesten har behov for. Dette har derfor bidratt til å skape en stor entusiasme i en omstilling som ikke alle synes er like lystbetont. I enhver endring er det motstand og vi vant MYE på denne måten å organisere opplæringen på!

Etter at alle hadde gjennomført kursene, delte vi ut kurs-bevis som beskriver hva de har gjennomgått. Ingen fi kk kursbevis før alle temaer - også praksis - var sikret. Vi gjennomførte dette med servering av ”snacks og Mozell” - og pressen til stede. Det var en stolt gjeng som hadde fortjent ekstra oppmerksomhet.

Bydel Stovners hjemmetjeneste har erfart at dette har vært en nyttig prosess, og vi mener at våre kloke grep er overførbare til andre arbeidssteder.

Opplæringsprogrammet har gitt oss mange gevinster: Primærgevinsten har vært å sikre kunnskapen. Vi har også skapt stolte arbeidstakere. Programmet har også bidratt til at de har blitt langt bedre kjent. Hjemmehjel-pere kom fra fi re forskjellige grupper som ble samlet til èn. Opplæringsprogrammet brøt ned de barrierene som hadde vært mellom gruppene.

Mange spør oss hvordan vi har fått til dette i en travel hverdag. Vi la til rette, tok inn vikarer og hjalp hveran-dre! Det kostet litt ekstra innsats fra den enkelte arbeids-taker og ikke minst lederne, med dette fi kk man tilbake i form av fornøyde arbeidstakere. Ved å ha fl ere parallelle kurs, var det også lettere å fange opp alle.

Hjemmetjenesten planlegger nå et kurs for ufaglærte ekstravakter etter samme program. Her vil våre ansatte kun være i lærerrollen. I tillegg planlegges det nye opplæ-ringsprogrammer for andre yrkesgrupper i tjenesten etter modell av en lærende organisasjon.

Bente Bjerkebro, enhetsleder, Stovner bydel, Oslo kommune

ANERKJENNELSE AV HJEMMEHJELPERNE I EN LÆRENDE ORGANISASJON 1.6 ARBEIDER AKTIVT MED ARBEIDSMILJØET FOR Å FOREBYGGE SKADER OG SLITASJE

Sykepleiere med lederansvar kan arbeide på ulike måter med arbeidsmiljøet. Organisering av tjenesten kan være en viktig faktor for å redusere sykefraværet. Kloke grep kan være å lage små enheter på sykehjemmet eller å organisere hjemmetjenesten i arbeidslag. Begge disse tiltakene kan innebære at pasientene får betydelig færre ansatte å forholde seg til og omvendt, noe som kan være til alles beste.

Høyt sykefravær er et viktig signal om en fysisk og psykisk krevende arbeidssituasjon for medarbeiderne. Sykefravær kan også henge sammen med kulturen i av-delingen. I fortellingen Fra solospill til lagarbeid (punkt 3.8) beskriver en leder betydningen av å skape en kultur hvor sykepleierne arbeider sammen og støtter hveran-dre, og hvordan dette reduserte slitasje og sykefravær i sykepleiergruppa.

Mange ledere er opptatt av å ha tett oppfølging i forhold til situasjonen i avdelingen for å vurdere grad av stress / kaos og om det er nødvendig å gripe inn. Ledere beskriver at de selv tar i et tak i helt spesielle situasjoner, noe som både bidrar til at pasientene får nødvendig hjelp, reduserer stresset for de ansatte, og bidrar det til at lederne holder seg faglig oppdatert. En annen måte å styrke arbeidsmiljøet på er å gi tydelig uttrykk for at man verdsetter personalet sitt. Det er viktig med humor, samt fokus på positive faktorer og betydningen av det arbeidet medarbeiderne gjør. På steder med dårlig arbeidsmiljø og uformelle ledere, er det viktig at ledere kombinerer dette med å være tyde-lige og myndige.

For lav grunnbemanning skaper både et dårlig tilbud til pasientene og sliter på personalet. Fortellingen under handler om en leders arbeid for å gjøre noe med dette.

IVARETA FAGLIG FORSVARLIGHET I EN OMORGANISERINGSPROSESS

Jeg startet som avdelingssykepleier like etter at helsefore- takets styre hadde fattet vedtak om å slå sammen AMK, mottagelsen, intensiv, postoperativ og dagkirurgisk avdeling til en avdeling. Samtidig skulle man spare inn 8 sykepleierstillinger. Tanken var at alle sykepleiere nå skulle kunne arbeide på alle disse fagområdene. Opplæ-ringen skulle gis når det passet avdelingen, og ikke foregå på noen organisert måte. Nedskjæringen av stillinger trådde i kraft umiddelbart og medførte at opplæring ikke kunne gjennomføres. Jeg startet i stillingen da dette var et faktum og ble møtt av en gjeng med frustrerte, oppgitte og mange sykemeldte ansatte. Oppi alt dette skulle man fl ytte og slå sammen avdelingene til en avdeling! Her var det utfordringer nok i massevis.

Den tyngste jobben var å få de ansatte med på lag. Siden vedtaket var fattet måtte vi forsøke å få dette til. Det skal sies at de ansatte, tillitsvalgte og vernetjenesten febrilsk forsøkte å stoppe vedtaket med saklig dokumentasjon. Siden jeg selv hadde vært ansatt i seksjonen i 20 år var det ikke vanskelig for meg å forstå frustrasjonene. Men jeg hadde arbeidet som konserntillitsvalgt i ett år, slik at jeg ikke var direkte inne i avdelingen mens dette pågikk.

Som avdelingssykepleier så jeg snart at dette ikke kom til å kunne gå uten noen kloke grep! Avdelingssjefen og jeg var enige om å arbeide sammen for å få dette til å bli best

mulig. Jeg fi kk daglige tilbakemeldinger fra de ansatte om at de var for få på vakt. De fortalte om uforsvarlige situasjoner på grunn av dette, samt at de ikke hadde kompetanse til å ivareta arbeidsoppgaver som vi var satt til å utføre i vår avdeling. Ut fra disse tilbakemeldingene planla jeg umiddelbart en intern opplæringsplan. Jeg fi kk gehør fra sjefen om at dette måtte komme i organi-serte former, og at det faktisk måtte koste noe! Jeg lærte fort om den enkelte sykepleiers kompetanse, fordi de ga konstruktive tilbakemeldinger. Dette gjorde at jeg kunne fl ytte dem rundt i avdelingen på bakgrunn av deres kom-petanse, der vi trengte dem.

Mine kloke grep var at jeg sendte meldinger og varslet både muntlig og skrift lig til avdelingssjef, klinikksjef, tillitsvalgte, vernetjeneste og styre. I den sammenheng brukte jeg bevisst lov og avtaleverk. Jeg kontaktet HMS, og viste dem en arbeidsmiljøundersøkelse gjort av bedrift shelsetjenesten. Videre trakk jeg inn pålegg fra Helsetilsynet om AMK-bemanning. For øvrig gjorde vi et grundig arbeid i forhold til å dokumentere pleietyngde og belegg. Videre ble beredskapen vurdert og beskrevet i lys av forsvarlighet - spesielt overfor akutt kritiske syke mennesker.

Dette var en tung, spennende og utfordrende jobb. Det var mye gråt, mange høylydte diskusjoner og faktisk mye

18 19

sinne. Det har nå gått ett år og prosessen er på ingen må-ter ferdig. Vi har ennå mange utfordringer - for eksem-pel gjenstår fremdeles mye opplæring - men vi har fått tilbake våre 8 stillinger!

Avdelingssjefen og jeg har virkelig spilt på lag. Han fi kk trykk fra oven om at vi hele tiden måtte redusere enda mer. Jeg ga beskjed om at jeg ikke var villig til å sitte som leder dersom det ble gjennomført. Etter en lang prosess fi kk jeg lønn for strevet! Det ble opprettet to faste stil-linger som Fagledere på dagkirurgisk intensiv (DKI) og på AMK. De har ansvar for samarbeid med involverte avdelinger og leger. Videre utvikler de og oppdaterer

prosedyrer, får dem godkjent samt melder fra om svikt i systemer. De har fått hvert sitt ansvarsområde, jobber fulle stillinger på dagtid og har ikke personalansvar.

Og best av alt; jeg har fått en assisterende avdelings-sykepleier i 100 % stilling med arbeid hver 3.helg og fem stillinger til i turnus. Når vi nå starter med ny turnus i høst, kan vi legge frem en lovlig turnus. Mitt neste mål er å jobbe for arbeid hver tredje helg for alle. I dag jobber de tre helger på åtte uker.

Turid Gudim Aune, avdelingssykepleier, Kirkenes sykehus

De kloke grepene var: > Jeg startet med å lytte til gruppene. Jeg inviterte gruppene hver for seg og ba dem om å fortelle alt om sitt arbeid og hvilke utfordringer de hadde i hverdagen.

> Den største gruppen var ergo- og fysioterapeutene. De valgte en daglig koordinator som ulønnet tok på seg å samhandle med meg på vegne av gruppen. Koordinator skift er hvert år - slik at alle får smake på rollen.

> Jeg bad dem velge en plasstillitsvalgt - og det ble gjort, slik at de fi kk en stol i virksomhetenes medbestem- melsesutvalg.

> Gruppene fi kk også ansvar for å lage en kompetanse- plan for sin egen gruppe, som ble innvilget.

Alt dette bidro til at gruppene uten noen som helst pro-blemer er blitt innlemmet i den nye helsestasjonen. Vi er

den gruppa i virksomheten som har mest arbeidsglede og trivsel, hvis en ser på resultatene fra medarbeiderunder-søkelser.

Andre resultater er at brukerne ser på oss som en helhet-lig, tverrfaglig tjeneste som samhandler til brukerens beste. Kvaliteten har økt på grunn av geografi sk nærhet og vi har fl ere faglige treff punkter. Kvalitetsprosedyrer og kompetanseutvikling utvikles i fellesskap. Når man har felles mål og visjoner, så går en i samme retning. Det har blitt tydelig i vår tjeneste.

Redselen for å bli faglig ”grå” var ubegrunnet, hvert fagområde lyser som aldri før i fellesskapet. Vi trives godt sammen!

Sonia Wigenstam, fagkoordinator/ledende helsesøster, Tønsberg kommune

Ledere vet at det er nødvendig å samarbeide på tvers av skillelinjer for å skape en velfungerende helsetjeneste. De er opptatt av å utvikle et samarbeid med relevante aktører utover det som tradisjonelt betraktes som helse- og sosialtjenester. Dette blir illustrert i fortellingen Brukerne må være med på å styre utviklingen vår i punkt 3.7. Her trekkes både brukerorganisasjoner, politi, skole og prest inn i tilbudene ved lærings- og mestringssen-teret.

I situasjoner hvor det er uklare roller og eventuelle konfl ikter, er det mange ledere som har erfart at det er klokt å fokusere på arbeidsprosessen og ikke på perso-ner eller yrkesgrupper. Et nært beslektet, klokt grep er å

fokusere på pasientenes behov. Flere ledere trekker fram betydningen av å tenke helhet og problemløsning samt å arbeide for å utvikle felles holdninger og faglig tenk-ning, uavhengig av yrkesbakgrunn.

Felles tverrfaglige arenaer kan legge til rette for å skape et godt samarbeid. Hospitering er et annet klokt grep som kan bidra til å bedre samarbeidet mellom tjeneste-steder, samtidig som man legger til rette for målrettet læring.

En viktig faktor for å skape et godt samarbeid er å vise respekt og nysgjerrighet for andre faggruppers kompe-tanse. Fortellingen under er et godt eksempel på dette.

1.7 SKAPER ET GODT SAMARBEID PÅ TVERS AV FAGGRUPPER OG ENHETER

For snart tre år siden skulle vår kommune foreta en omorganisering. Alle virksomheter som arbeidet med hjelpetjenester for barn, skulle fl ytte sammen og arbeide tverrfaglig.

Det var barnevern, pedagogisk-psykologisk tjeneste, fritidsklubber, tiltak for funksjonshemmede og helsesta-sjon. Den sistnevnte var jeg leder for. Etter sammenslå-ingen ble jeg leder for den nye enheten og fi kk ansvar for barneergoterapeut, barne-skolefysioterapeuter, Home Start Familiekontakten (en frivillig organisasjon) og et familiehus som hadde vært underlagt barnevernstjenes-ten - i tillegg til helsesøstere, sekretærer og jordmødre fra

helsestasjonen.

- Hvordan fusjonere så smertefritt som mulig? tenkte jeg. Vi er jo ikke så fl eksible som ”reklamen” sier, når det kommer til stykket. Vi holder på vårt - vårt eget fag som vi er SÅ stolte over.

Jeg merket at de nye faggruppene i utgangspunket var meget skeptiske til å få en helsesøster som leder. ”Lytter hun til oss? Skjønner hun VÅRT faglige behov for kom-petanseutvikling og våre spesielle arbeidsavtaler etc ….?” Spørsmålene sto i øynene på dem.

HVERT FAGOMRÅDE LYSER SOM ALDRI FØR

Sykepleiere med lederansvar deltar i off entlige debatter om tjenestene både når det gjelder økonomiske rammer, kriser som oppstår og brukersaker. Ledere har lyktes i å bedre tjenestens økonomiske situasjon ved å fremme sa-ker overfor rådmenn, kommunaldirektør og politikere. Deres kloke grep har vært å presentere en systematisk identifi sering, kartlegging og dokumentasjon av totalsi-tuasjonen. Å trekke inn relevant lovverk kan også være klokt. Det er viktig å synliggjøre hvilke konsekvenser forslag til endringer vil få for pasienter og ansatte, samt faglig og økonomisk. Lederes sykepleiekompetanse er sentral i slike prosesser. For å gjøre situasjonen tydelig for politikerne, kan saksframstillingen levendegjøres med gode eksempler. Mange har erfart at det kan være nyttig å samarbeide med andre ledere og dokumentere den utviklingen som hadde skjedd i forhold til struktu-rer, faglige krav, samt lovendringer.

I forbindelse med et MRSA-utbrudd (gule stafylokok-ker) tok en leder tak i problemet og informerte via media. Hun innkalte til pressekonferanse og la også ut informasjon på internett for å sikre at informasjonen kom ut. Videre sørget hun for å få laget en egen brosjyre om MRSA-utbruddet. Lederen tok på denne måten den sykepleiefaglige ledelsen og ansvaret for å delta i den off entlige debatten i denne situasjonen.

Under forteller en kommunalsjef om sine kloke grep

i en off entlig debatt om en brukersak i et åpent møte i kommunestyret. Også denne saken dreier seg om MRSA-utbrudd.

1.8 DELTAR I OFFENTLIGE DEBATTER OM TJENESTENE

20 21

En sak fra et av kommunens sykehjem ble slått stort opp i media, både radio og tv. En pårørende hevdet at faren fi kk en behandling som var uverdig og at vedkommende som pårørende ikke ble hørt av sykehjemmets ledelse. Pasienten var isolert som følge av MRSA. Ordføreren ble intervjuet i media og uttalte at han ville be om en redegjørelse fra rådmannen i neste kommunestyremøte. Som kommunens øverste leder for helse- og sosialtjenesten ble jeg bedt om å gi denne orienteringen for kommunestyret, - i et åpent møte.

Før møtet forberedte jeg meg grundig. Jeg skaff et meg god informasjon om hva saken handlet om, både fra sykehjem-mets ledelse og kommunelegen. Jeg kontaktet Fylkeslegen for å få råd ift å håndtere taushetsplikten i tilknytning til å gi informasjon. Videre sjekket jeg med sentrale helse-myndigheter i forhold til retningslinjer for håndtering av pasienter med den aktuelle lidelse. Endelig sjekket jeg ut kommunens vedtak i den aktuelle saken og fant ut at ret-ten til klage ikke var benyttet.

Da jeg orienterte kommunestyret var jeg svært nøye med å balansere min informasjon i forhold til taushetsplikten (de opplysninger som er fremkommet i media er å betrakte som unntatt taushetsplikt), ettersom informasjonen ble gitt i åpent møte med presse tilstede. Jeg var også opptatt av å bruke et språk som var forståelig. Først ga jeg en redegjø-relse og en faglig begrunnelse for den behandling og omsorg vedkommende fi kk i sykehjemmet. Videre redegjorde jeg for retningslinjer fra sentrale helsemyndigheter som viste at vedkommende fi kk en behandling som var tilpasset vedkommendes helsetilstand. Dessuten orienterte jeg om saksgang og saksbehandlingsregler, inkludert brukers rett til å klage på vedtak og å få sin sak prøvet for overordna myndighet. Jeg uttrykte også forståelse og empati for de

pårørendes frustrasjon og at jeg ville ta initiativ til et møte med bruker og pårørende i nær framtid.

Politikerne var glade for orienteringen og konkluderte med at denne saken ikke hørte hjemme på politikernes bord. De uttrykte full tillit til den håndtering saken fi kk i kom-munens helse- og omsorgstjeneste og at det var der saken hørte hjemme. Med andre valgte de å legge saken ”død” fra politisk hold. Media hadde en kort oppfølging av saken i lokalradio, men det ble ingen videre debatt.

Saken ble senere fulgt opp med møte med bruker og pårørende.

Mine kloke grep var å:> Vise åpenhet innenfor taushetspliktens grenser.> Bruke gode rådgivere.> Legge stor vekt på de helse- og sykepleiefaglige vurderinger.> Bruke min fagkompetanse og erfaring.> Vise forståelse for bruker og pårørendes situasjon.

I håndtering av saken opplevde jeg god nytte av min faglige kompetanse og erfaring som sykepleier og helsesøster med lang fartstid. Min erfaring som leder innenfor helse- og sosialtjenesten var også nyttig, fordi håndtering av van-skelige saker oft e er noe en leder involveres i og har mye erfaring med. Jeg opplevde at den kunnskapen politikerne ble tilført gjennom min redegjørelse, resulterte i full tillit til tjenestens håndtering av saken. Jeg er svært glad for at de viste oss denne tilliten, slik at vi fi kk nødvendig ro til å behandle saken der den hører hjemme, nemlig i helse- og sosialtjenesten og ikke i media.

Kari Skive Stuvøy Kommunalsjef Hurum kommune

FAGLIG OG SAKLIG ÅPENHET I DEBATTEN

Benner, Patricia. (1984) From Novice to Expert, Excel-lence and Power in Clinical Nursing Practice, Addison-Wesley Publishing Company, Menlo Park (CA)

Benner.P. og Wrubel,J. (1989) Th e Primacy of Caring: stress and coping in health and illness, Addison-Wesley Publishing Company, Menlo Park (CA)

Kirkevold, Marit (1998) Sykepleieteorier - analyse og evaluering. Ad Notam Gyldendal, Oslo. - Boka beskri-ver den teoretiske utviklingen av sykepleiefaget, analy-serer et utvalg teorier og presenterer et analyseredskap til å vurdere og forstå teoretiske arbeider innen faget.

Konsmo, Trulte (1995). En hatt med slør… Om omsor-gens betydning for sykepleien. En presentasjon av Ben-ner og Wrubels teori, Tano Aschehoug, Oslo

Kristoff ersen N.J. (1996) Generell sykepleie 1 Universi-tetsforlaget, Oslo - Kap 6. Her beskrives hovedtrekkene i Virginia Hendersons sykepleieteori og Dortea Orems sykepleieteori

www.helsebiblioteket.no - Dette er en nasjonal portal for kunnskap i helsetjenesten, med gratis tilgang til tidsskrift er og databaser fra hele verden.

LITTERATUR OG LENKER OM SYKEPLEIE

22 23

2. BETYDNING AV KOMPETANSE I LEDELSE

Legevakten i Arendal er et samarbeid mellom åtte kom-muner i Aust Agder og to kommuner i Telemark. Til sammen betjener vi en befolkning på om lag 85 000 mennesker. Det er ca 25 deltids ansatte sykepleiere og ca 60 leger i vaktordning som bemanner legevakten.

Målet for legevakta sier at vi skal ta oss av akutt sykdom, skader og forverring av sykdom hvor nødvendig under-søkelse og behandling, ut fra et en faglig vurdering, ikke kan vente til neste ordinære arbeidsdag. Målet har også en setning som sier at pasientene skal møtes med forstå-else, respekt og høfl ighet, og oppleve trygghet for at de får den hjelpen de trenger.

Det er ønskelig at alle ansatte skal ha en felles forståelse av målet, og vi ønsket å utarbeide en visjon som innehol-der våre viktigste grunnverdier og som skulle være felles for alle ansatte.

Vi startet våren 2003 med et tre dagers personalseminar i Ålborg, hvor nærmere 20 sykepleiere deltok. Seminaret vekslet mellom plenumsundervisning, gruppearbeid og presentasjoner i plenum. For å fi nne våre tre viktigste kjerneverdier i visjonen brukte vi verdihjulet, som er et visuelt hjelpemiddel for å tilnærme seg verdier i en orga-nisatorisk sammenheng.

Etter endt seminar hadde vi fi re forslag til visjon med oss hjem. Det ble så nedsatt en gruppe som skulle avgjøre hvilken visjon som skulle velges, og alle i personalgruppa hadde ansvar for å komme med eventuelle innspill før avgjørelsen falt. Visjonen ble: ”Legevakten i Arendal - Tilstede med trygghet og kompetanse”.

De utfordringene vi da sto overfor var å ta stilling til hva denne visjonen burde bety for oss i jobbhverdagen. Og hvordan skulle vi holde det varmt? Hvordan inkludere personalet som ikke var med på seminaret? Virkemidlene vi brukte var å fortelle om våre opplevelser, å henge opp plansjer fra Danmark på personalrommet og ha nye møter hvor dette var tema. Legegruppen ble nå koblet inn, først ved at overlegen deltok og deretter på allmøte for leger og sykepleiere.

Etter hvert ble det viktig å sette fokus på de grunnverdi-ene vi ble enige om var de viktigste å bygge vår visjon på. Flere enn de som var med i Danmark fi kk følelsen av å bli inkludert i visjonsarbeidet. Vi ble enige om hvilke kjerneverdier som visjonen bygger på: Trygghet, Omsorg og Respekt.

Prosessen videre ble å konkretisere både visjonen og ver-diene. Alle ansatte skulle bli enige om to konkrete delmål. Igjen brukte vi verdihjulet for å prioritere, og det som ble stående som de viktigste delmålene var å ivareta taus-hetsplikten og tilstrebe en kontinuerlig kompetanseheving blant sykepleierne. En gruppe fi kk i oppdrag å undersøke og prioritere undervisningsbehov.

Begge delmålene skulle hjelpe oss videre mot visjonen; ”Tilstede med trygghet og kompetanse”. Pasientene vil oppleve en større trygghet og en følelse av å bli tatt bedre vare på når taushetsplikten overholdes på en bedre måte. En oppgradering av den faglige kompetansen vil gi perso-nalet mer kunnskap og et bedre grunnlag for å kunne gi pasientene trygghet.

Verdi- og visjonsarbeidet har hatt stor betydning for kulturen og arbeidsmiljøet ved Legevakten i Arendal. Vi fi kk en felles plattform og en dypere forståelse for hvor viktig det er å være klar over hvilke verdier vi bygger vår virksomhet på. Jeg tror med sikkerhet alle sykepleierne føler at hver enkelt er en del av denne visjonen, og ”har den i panna”. Det var noe alle var felles om å bygge opp, og noe vi kunne være stolte av sammen.

Vi er blitt bedre kjent og tryggere på hverandre. De felles sosiale opplevelsene er meget viktige når vi er tilbake i hverdagen. Romsligheten for hverandres væremåte og respekten for hverandres meninger er økt. Det kan virke som om de tidligere grupperingene i personalet ikke er så fremtredende lenger.

Vi setter nye delmål med jevne mellomrom, samtidig som vi jobber med de gamle. Vi har hatt arbeidsmiljø som tema ved fl ere anledninger, og visjonen og verdiene gjør det enklere å ha nettopp det som tema.

Eva Moe, oversykepleier, Legevakta i Arendal kommune

SYKEPLEIERNES KOMPETANSE I LEDELSE VISER SEG VED AT DE

> utvikler forpliktende visjon, verdier og mål> bygger relasjoner med enkeltpersoner, grupper og på tvers av organisasjoner> deltar aktivt der beslutninger fattes> praktiserer sosial og politisk kløkt> utvikler medarbeiderne ved å gi dem muligheter og oppmuntring> utfordrer akseptert tankegang og oppmuntrer til fl eksibilitet og innovasjon> avklarer og følger opp problemstillinger som ansatte kommer med> viser gode administrative ferdigheter

Ledere er opptatt av å skape en felles visjon og tydelig-gjøre grunnleggende verdier og mål for tjenesten de leder. Pasientfokus er en kjerneverdi i deres arbeid. Det er viktig at alle ansatte er involvert og delaktig i denne type prosesser, at de selv identifi serer seg med visjonen og viser engasjement, forpliktelse og utholdenhet. Dette kommer godt fram både i fortellingene Grensesprengen-de samarbeid – sammen er vi dynamitt i punkt 2.2. og Brukerne må være med på å styre utviklingen vår i punkt 3.7. Her beskriver toppledere ved to lokalsykehus sitt systematiske og langsiktige arbeid for å nå visjonen om å utvikle helhetlige tilbud for befolkningen. En sentral ferdighet som leder er å være i stand til å kommuni-sere i hvilken retning organisasjonen bør utvikles med troverdighet og klarhet til ulike grupper, enten det er brukerne av tjenestene, de ansatte, samarbeidspartnere eller politikere. Slike ledere viser mot, styrke og fasthet, samtidig som de preges av ydmykhet.

En leder i helsetjenesten i en kommune beskriver et klokt grep for å involvere medarbeiderne i utviklingen av visjon for alle institusjonene i kommunen: Hun inviterte medarbeiderne til å delta på en idémyldring for å få fram deres kunnskap og motivasjon. Hun ba dem beskrive hvordan de ønsket at deres institusjon og alle de andre institusjonene i kommunen skulle være om fem år. Det var klokt å fokusere på alle institusjonene, og dette illustrerer at dyktige ledere tenker i systemer.

Det er sentralt at ledere er opptatt av å etterleve og synliggjøre organisasjonens verdier, enten det er i situasjoner med pasienter eller ansatte. Forpliktelsen i forhold til verdiene gjelder i alle situasjoner de deler med ansatte – også i lunsjen og på julebordet.

I den neste fortellingen beskrives et arbeid med å utvikle visjon, verdigrunnlag og mål, samt hvordan organisa-sjonen hele tiden arbeider med å etterleve dette.

2.1 UTVIKLER FORPLIKTENDE VISJON, VERDIER OG MÅL

LEGEVAKTEN I ARENDAL - TILSTEDE MED TRYGGHET OG KOMPETANSE

24 25

Kompetente ledere vet at gode relasjoner til andre er nøkkelen til å få ting gjort. De investerer derfor mye tid og kreft er i forhold til relasjonsbygging. Disse lederne arbeider aktivt for å gjøre noe hyggelig sammen med personalet sitt og baker det inn i de sammenhenger det er mulig, for eksempel i forbindelse med konferanser eller turer ut av avdelingen.

De setter den enkelte medarbeider i fokus – ser, hører og verdsetter vedkommende. En slik anerkjennende til-nærming er også nødvendig for å skape et godt samar-beid mellom ulike enheter eller på tvers av faggruppene. Dette, kombinert med gode strukturer for å ivareta de ulike yrkesgruppenes interesser og særpreg, er kloke grep i fortellingen Hvert fagområde lyser som aldri før under punkt 1.7.

Ledere som ønsker å få noen til å støtte en sak de bren-ner for, har stor grad av bevissthet i forhold til hva de vil oppnå, og forbereder seg ut fra hvilken målgruppe de henvender seg til.

Når det skjer endinger i en organisasjon, blir behovet for å skape en vi-følelse ekstra sterkt. I slike prosesser er det viktig at lederne involverer sine ansatte, gir dem god informasjon, tar dem på alvor, bruker tid til diskusjoner og jobber for at de skal få et eierforhold til det som skjer. Dette illustreres i fortellingen Fyrtårn for samhandling under punkt 2.8.

I en kommune hvor to av tre soner hadde et overfor-bruk, fortalte en leder at hennes kloke grep var å be de to sonene om å utarbeide fl ere felles forslag til tiltak. Hun var opptatt av å se hele sykepleie- og omsorgstje-

nesten under ett og sørge for at de ikke motarbeidet hverandre.

Omorganisering av tjenestene har mange steder ført til at ledere har fått et betydelig større ansvar, og noen føler seg lite kvalifi sert til alle de nye oppgavene. Mange har nytte av å danne nettverk med andre ledere, for å styrke og støtte hverandre.

En av de største utfordringene helsetjenestene står overfor er å skape bedre samhandling på tvers av orga-nisatoriske skillelinjer internt og med aktører utenfor organisasjonen. I fortellingen Brukerne må være med på å styre utviklingen vår under 3.7, beskriver en toppleder ved et lokalsykehus fl ere eksempler på nytten av å sette brukere og de ulike aktørene i og utenfor helsetjenesten rundt samme bord for å utvikle et helhetlig tjeneste-tilbud: ”Det utløser en kreativitet og et engasjement som er mye større og bedre enn hvis vi skulle gjøre det alene.” Ydmykhet, anerkjennelse og åpenhet er noen av de kloke grepene som preger denne lederens tilnærming til de organisasjoner han samhandler med – inkludert brukerorganisasjoner.

En sentral ferdighet er å se verdien av å bygge relasjoner utover egen organisasjon, slik den neste fortellingen viser. Her beskriver lederen hvordan hun og hennes kol-legaer har arbeidet med sine nettverk både i kommunen, i spesialisthelsetjenesten, i forhold til byråkratiet og det politiske systemet, og fått alle disse aktørene til å se nytten av å samarbeide om et distriktsmedisinsk senter. Fortellingen illustrerer også hvordan lederne tilpasset budskapet sitt til de målgruppene de snakket med.

2.2 BYGGER RELASJONER MED ENKELTPERSONER, GRUPPER OG PÅ TVERS AV ORGANISASJONER helsetjenester i vår region. Vi så behovet for å opprette et distriktsmedisinsk senter (DMS). Vår visjon var at pasienter ikke skulle reise langt for behandling av lidelser og oppfølging av kroniske tilstander. Tjenestene skulle ha høy kvalitet og oppleves som helhetlige og kordinerteDet å få til et slikt senter krevde både administrativt og politisk arbeid. Vi skrev utredninger, politisk saksfram-legg og søknader om midler til prosjektet der det kunne være mulig at det fantes penger. Vi fi kk fl ere avslag, før vi til slutt fi kk fi nansiert åtte måneders drift . Når en er overbevist om at saken er god, skal en ikke ta et nei for et nei, men forbedre søknaden og prøve på nytt! Vi argu-menterte i søknadene ut fra det politikerne hadde bestilt - og det som helseforetakene har som målsettinger. Her er stikkord som samhandling mellom spesialisthelsetjenes-ten og kommunehelsetjenesten, og behovet for å lære av hverandre slik at helsepersonell på begge nivå kan gjøre en bedre jobb for pasientene. Videre brukte vi statistikk for å dokumentere hva vi ville ha spart hvis pasienter fi kk utført undersøkelser og behandling lokalt fremfor å måtte reise til Universitetssykehuset i Nord-Norge. Kroni-kergruppene er satsingsområde, og vi foreslo derfor tiltak for disse gruppene - det er mye som kan gjøres!

Vi har skapt et aktivt og utfordrende arbeidsmiljø som gjør det lettere å rekruttere og beholde personell. Vi er fl ere engasjerte sykepleiere som har brukt kunnskap og lang erfaring og gått i bresjen for å få til tjenester nært der folk bor. Vi har hatt tro på å skaff e oss kunnskap for å klare oss sjøl, og gjennom tverrfaglig innsats har vi fått til en utvikling til beste for pasientene.

Prosjektet startet høsten 2004 og vi har allerede fått til mye: Et eksempel er et teleortopediprosjekt, det er på plass ei digital røntgenavdeling som betjenes av radio-grafer fra UNN og som bor her ei uke og tar planlagte undersøkelser og med bakvakter for øyeblikkelig hjelp. Vi har også nylig åpnet en behandlingsenhet for hudlidelser.Nord-Troms Studiesenter og DMS Nord–Troms i samar-beid med Høgskolen i Tromsø ga høsten 2006 et videre-utdanningstilbud med samlinger i regionen innen rus og psykisk helse med 15 studiepoeng. Høsten 2007 gjen-nomfører vi et nytt studium i geriatri og alderspsykiatri. Fylkesmannen i Troms har støttet tilbudene. Videre deltar vi i et nasjonalt prosjekt om terapeutiske hager for aldersdemente, og alle kommunene i Nord-Troms har nå laget fi ne hager som brukes mye av pasientene og gir dem en ny tilværelse.

Gjennom en felles søknad har kommunene fått 1 million til kompetanseheving og samarbeid innen lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. Dette vil bedre tilbudet til denne gruppen pasienter i deres hjemmemiljø

og kompetansen har overføringsverdi til andre pasi-entgrupper. Vi har også opprettet et lungenettverk med sykepleiere fra fi re kommuner i Nord-Troms. De har fått opplæring fra Universitetssykehuset i Nord-Norge. Med-virkning fra brukere og pårørende er et viktig hovedfokus i dette nettverket.

For å få til alt dette har vi gjort mange kloke grep:> Å bruke nettverk og bli kjent i byråkratiet og det politiske systemet er avgjørende for å nå fram. I denne sammenheng er det viktig å lese politiske og faglige dokumenter som trekker linjer for helse- tjenesten og henvise til disse i argumentasjonen.

> Å bruke nettverk i kommunene det gjelder, få ressurs- personer til å bli overbevist om at dette er noe som vi klarer best sammen. Vi er få, men sammen kan vi utvikle og gi gode tjenester til våre innbyggere!

> Opprette faggrupper, tilby hospitering på aktuelle avdelinger i spesialisthelsetjenesten og stimulere til fagutvikling. Kommunikasjon mellom sykehus og kommunene samt kommunene imellom for utveksling av kunnskap og erfaringer. Alle kommunene har ikke den samme kompetanse og her kan vi bruke hverandre.

> Å bruke nettverk i spesialisthelsetjenesten. Etter at vi kartla det manglende tilbudet, ba vi om møter med aktuelle avdelinger for samhandling.

> Å bruke ny teknologi og de mulighetene som ligger i det. Her har det vært nyttig å samhandle med Nasjonalt senter for telemedisin.

Geografi en og befolkningsgrunnlaget vårt har vært utfordrende for å kunne tilby gode og tilgjengelige helse- tjenester. Befolkningen er veldig takknemlig for at vi har lyktes i denne utviklingen, slik at de slipper å bruke tid og kreft er på å reise til Tromsø. Telemedisin har gitt oss muligheter til å få støtte på faglige vurderinger som er nødvendig for å kunne arbeide desentralisert. Ved å bygge relasjoner på tvers av yrkesgrupper, kommune-grenser og sykehus, får vi utnyttet og styrket hverandres faglige kompetanse og evne til samarbeid. Utviklingen gir oss stadig nye muligheter – som vi skal ta!

Herbjørg K. Fagertun, Prosjektleder Distriktsmedisinsk senter Nord–Troms

Vi er fl ere sykepleiere – pionerer - som i 1977 ble ansatt på Helsesenteret Sonjatun i Nordreisa kommune med 4000 innbyggere. Visjonen for bygging av helsesenteret var å samle alle helse- og sosialtjenester under samme tak. Det var få ansatte i de forskjellige faggruppene og viktig med en felles dør til tjenestene. Tverrfaglig samar-beid og samhandling ble nøkkelen. Tjenestene besto av fødestue, sykestue, sykehjem, hjemmesykepleie, helsesta-sjon, sosialtjenesten, trygdekontor, tannklinikk, fysikalsk avdeling, legekontor, apotek og logoped. Noen av tjene-stene, som for eksempel fødestuen, dekket tjenester i fi re kommuner. Her ble det utviklet en modell for svanger-skaps- og fødselsomsorg i 1978 som senere er brukt i fl ere

kommuner i landet. Etter hvert ble det utviklet et område -geriatrisk team for de fi re kommunene. Det ble videre opprettet Tyngdepunkt for afasi og Tyngdepunkt for stemme som gir tilbud til Troms og Finnmark fylke. De fi re kom-munene, Kvænangen, Nordreisa, Skjervøy og Kåfj ord har de lengste reiseveier i landet til nærmeste sykehus som er Universitetssykehuset i Tromsø, med henholdsvis 314 km, 250 km, 240 km og 170 km. Til sammen bor det 11 500 innbyggere i regionen.

Med bakgrunn i våre gode erfaringer med tverrfaglig samarbeid på tvers av ulike nivåer i helsetjenesten, kom-muner og andre etater, ønsket vi å få til fl ere spesialist-

GRENSESPRENGENDE TJENESTER – SAMMEN ER VI DYNAMITT!

26 27

Det er viktig at sykepleiere med lederansvar er off ensive og deltar aktivt der hvor beslutninger fattes. Ledere som har lyktes med å bevare eller øke grunnbemanningen har gjort ulike kloke grep: Oft est bygger de deres argu-mentasjon på lov- og avtaleverk, samt dokumentasjon med tall og eksempler på hva styrkingen av sykepleie- faglig kompetanse vil bety for tilbudet til pasientene. Det er viktig å legge opp til en turnus som tåler sykdom blant personalet, og å spille på lag med tillitsvalgte, verneombud og pårørende. Off ensive ledere møter også opp i politiske møter, råd og utvalg for å fremme sine saker.

I fortellingen Styrking av det forebyggende arbeidet i kommunen (pkt 2.4) beskriver en ledende helsesøster hvordan hun som nyansatt skaff et til veie relevant statistikk og lagde konsekvensutredninger, før hun

oppsøkte rådmannsavdelingen og politikere. Gjennom sin saklige og systematiske innsats fi kk hun styrket det forebyggende arbeidet i kommunen med 5-6 årsverk.

Aktiv bruk av ledekompetanse innebærer å se behovet for å bygge opp nye tiltak og å ha pågangsmot nok til å ikke gi seg før visjonen blir virkeliggjort. Det er viktig å begrunne sine forslag både faglig, økonomisk og poli-tisk, slik vi så i den forrige historien.

I fortellingen under møter vi en modig og sterk leder i kommunehelsetjenesten som var lei av hele tiden å spare fra et allerede marginalt budsjett. Hun oppsøkte ordfører og rådmann med en detaljert dokumentasjon av situasjonen, konsekvensutredninger og henvisninger til lovverket. Hun viste også mot ved å frasi seg ansvaret hvis situasjonen ikke ble bedret.

2.3 DELTAR AKTIVT DER BESLUTNINGER FATTES for tidlig på dette tidspunkt å involvere politikerne bredt, men sa seg villig til å si noe om saken allerede nå. Ordfører på sin side takket for et spenstig forslag og ville involvere politikerne for å diskutere ideene før neste års budsjett skulle legges.

Det ble ” funnet” 800.000. kroner av fondsmidler for å av-hjelpe den situasjonen vi var kommet i. Flere politikere har tatt kontakt for å gi tilbakemelding om at dette er spen-nende innspill, som kanskje løser noe av problematikken med at vi fortsatt vil ha for lite penger til å drive på samme måte som i dag. Resultat så langt er at pleie- og omsorgs-planen for de neste fi re årene ble omarbeidet med tanke på færre institusjonsplasser til fordel for økt hjemmetje-nester. Våren 2007 stengte vi 11 sykehjemsplasser og fl yttet seks årsverk ut i hjemmetjenesten. Det politiske vedtaket inneholder en forsikring om at de vil følge med på det som skjer og vil fi nne fondsmidler til gjenåpning av plassene dersom vi signaliserer at stenginga er uforsvarlig i forhold til brukerne, eller at det blir dyrere å gi hjelp hjemme. Så langt har beslutningen vært uproblematisk.

Vi ønsker å bruke tida fornuft ig mens plassene er stengt og har fått aksept for at det kjøres politisk sak i forbindelse med budsjett og økonomiplanprosess, slik at plassene oppgraderes for å møte framtidas behov. Neste år er det lagt inn to millioner kroner i investeringsbudsjettet til å oppgradere de stengte plassene (sykehjemmet er fra 1984) slik at vi i større grad kan møte behovene med bla. mer medisinsk behandling i sykehjem (jfr. St. melding 25) slik at ikke alle pasientene må innom sykehuset for intravenøs behandling eller liknende. I tillegg skal vi bygge om til mindre enheter for demente.

Nylig fi kk vi status som undervisningssykehjem i Nord Trøndelag. Dette gir oss muligheter til et løft innen eldre-omsorgen - med forskning og utviklingsarbeid. Jeg gleder meg til å få lov til å drive utviklingsarbeid der på heltid!

Tone Haugan, Virksomhetsleder Øra pleie- og omsorgs-distrikt, Verdal kommune

Jeg er leder av et pleie- og omsorgsdistrikt med ca 250 ansatte. Vi yter hjemmetjenester, institusjonstjenester, døgntjenester i avlastningsbolig, dagtilbud for eldre og funksjonshemmede, sentralkjøkken og vaskeri for å nevne noe. I tillegg tildeler vi omsorgslønn, brukerstyrte assis-tenter, støttekontakter, trygghetsalarmer… Kort sagt er det en omfattende virksomhet vi driver, med svært mange dyktige medarbeidere på alle nivå. På tross av at vi har store budsjettrammer (ca. 66 millioner), er det vanskelig å få det til å strekke til. Stadig nye oppgaver tillegges uten at penger følger med. Over år har vi eff ektivisert med og uten ostehøvel. Statistikk har vist at pleie- og omsorg i vår kommune har brukt lite penger i forhold til sammenlign-bare kommuner. Vi fi kk stadig forespørsel fra andre om hvordan vi klarer det, hvordan det er mulig. Likevel blir vi stadig presset til ”å redusere kun prosenter, som må være mulig med så store budsjett.”

Kommunen har tatt bort de såkalte aldersheimsplassene og gjennom dette redusert antall institusjonsplasser med nærmere 20 over en 10-års periode. Dette har naturlig nok skapt et stort press på gjenværende sykeheimsplasser. Fra 2006 fi kk vi - takket være fl ere statlige overføringer - mulighet til å opprette et nytt omsorgsnivå, ved å døgn-bemanne nybygde trygghetsboliger. Dette gir et godt tilbud for personer som trenger tryggheten som tilstedeværende personell kan gi, men som ikke har behov for sykeheims-plass.

Etter nok en beskjed om å spare uten at reduksjoner skulle gå utover brukerne, tok vi initiativ til å få en diskusjon om fremtidens pleie- og omsorgstjenester i kommunen. Vi kunne ikke lenger akseptere at vi hver måned og hvert kvartal skulle bruke mye energi på å lete etter nye ”osteski-ver” som skulle fj ernes fra et allerede marginalt budsjett. Nok er nok!

I den videre prosessen gjorde vi mange kloke grep:Vi inviterte oss selv til ordfører og rådmann i forkant av at ny budsjettsak skulle opp i kommunestyre, der pleie- og omsorg i løpet av året skulle redusere med 1, 5- 2 millioner. Her ba vi om å få diskutere en svært ”kontroversiell” måte å handtere fremtidens pleie- og omsorgstjenester på, med færre institusjonsplasser og mer hjemmetjeneste ut fra våre positive erfaringer med trygghetsboligene. Vi laget en detaljert beskrivelse av situasjonen, ikke minst hvilke oppgaver vi har fått, uten at penger er med. Videre laget vi en detaljert oversikt over hva vi måtte gjøre for å få de ønskede økonomiske eff ektene, og hvilke konsekvenser det ville gi. Vi henviste bevisst til hvilket lovverk vi ikke lenger ville kunne oppfylle ved å fj erne tilbudene. Vi stilte spørs-mål ved hvem som ville være ansvarlig, dersom vedtakene ble gjort da jeg/vi som virksomhetsledere ikke uten videre kunne ta det ansvaret. Til slutt ba vi om at våre beskri-velser ble lagt ut til politikerne som et grunnlag for videre diskusjon.

Vi ble svært positivt mottatt. Rådmannen mente det var

OPPGJØR MED OSTEHØVELEN

En sentral lederferdighet er å bruke sin sosiale kløkt for å få med personalet sitt både i forhold til beslutninger om tjenestens utvikling og i håndtering av enkeltsaker. Det er viktig å innse betydningen av å trå varsomt og ikke endre for mye på kort tid. Kloke grep for å få med personalet i endringsprosesser er medarbeidersamtaler, fokus på tjenestens verdigrunnlag og visjoner, samt tydeliggjøring av ansvar.

Et eksempel på hvordan en leder bruker sin kløkt for å få personalet med på en kontroversiell beslutning, ble vist i fortellingen Trygghet og kjærlighet til siste slutt, punkt 1.1. Lederens kloke grep var å først selv overveie saken grundig, forberede den godt, skissere planen og informere personalet på en enkel, trygg og troverdig måte.

Ledere vet at kunsten ved å få ting gjort er å sette andre i stand til å gjøre mer enn de ellers kunne eller ville gjøre. Samtidig ser de viktigheten av å hjelpe andre fram og å la dem ta æren for det.

Mange ledere er svært opptatt av den sosiale og politiske sammenhengen tjenestene er i, og de forholder seg til andre ledere og maktpersoner på en strategisk og klok måte. De vet hvem de skal trekke inn, og når de skal fremme en sak. Et eksempel på dette er at en leder for pleie- og omsorgstjenesten involverte kommunalsjefen

for å få veiledning til sine ledere. Det førte til at det ble engasjert veiledere fra andre kommunale virksomheten som f. eks skole og barnehage. Det har igjen økt kunn-skapen om etatens tjenester ute i andre enheter, i tillegg til at det har ført til en større forståelse for de utfordring-ene tjenesten i utgangspunktet strevde med.

Lederen i fortellingen under brukte data fra blant annet statistisk sentralbyrå for å forstå og dokumentere sam-menhengen mellom satsning på forebyggende arbeid og store problemer blant ungdom i kommunen. Deretter brukte hun politisk kløkt ved å vise maktpersoner og politikere at deres manglede satsning på forebyggende arbeid betydde økte kostnader til ”brannslukning”.

2.4 PRAKTISERER SOSIAL OG POLITISK KLØKT

28 29

Jeg fi kk tilbud om stilling som ledende helsesøster i Tønsberg kommune i 2001. Før jeg tiltrådte stillingen forberedte jeg meg ved å abonnere på lokalavisa, sjek-ket kommunenes nettsted og skaff et fram kommunens grunndata via Statistisk Sentralbyrå (www.ssb.no). Dette var gode kilder til å få kjennskap om hva som rørte seg i kommunen og få kartlagt helse- og personalsituasjonen i kommunen.

Det var ikke bare munter lesing, da det viste seg at det var storbyproblematikk i forhold til rus/vold og ekstreme tall vedrørende behov for barnevernstjeneste. Det hadde en ikke trodd om denne pene, gamle og stolte byen! Kom-munen hadde - og har - mange gode tiltak for barn og unge; fritidsklubber, kor, fl ott bibliotek med stor barneav-deling, fl ere andre kultur og fritidstilbud, mange sports-klubber, barneteatervirksomhet og ikke noe byområde som er ekstra belastet.

Spørsmålet jeg stilte meg var; - Hvorfor er det så mange sosialklienter/barnevernstiltak som koster store summer? Jo, det primærforebyggende helsetilbudet, jordmor- og helsesøstertjenesten var utrolig underbemannet - langt under gjennomsnittet i Norge.

Blant det første jeg gjorde da jeg tiltrådte var å oppsøke rådmannsavdelingen, ved kommunaldirektør, for å spørre om hvem som hadde bestemt at forebygging skal nedprioriteres og at man isteden skal bruke masse ressur-

ser på brannslukkingstiltak? Var det administrasjon eller politikerne? Kommunaldirektøren ble svar skyldig.

Deretter ba jeg om å få møte politikerne og viste dem samme tall med konsekvensutredning.Jeg stilte de samme spørsmålene - og de hadde heller ikke noe svar der og da.

Etter dette har jeg fått 5-6 årsverk av diverse forebyg-gende kategorier som jordmor/helsesøster/psykiatrisk sykepleier. Den virksomheten jeg leder har blitt totalt omorganisert til en hensiktsmessig tverrfaglig avdeling. Nå begynner det å hjelpe og det er gøy å arbeide i Tøns-berg kommune!

Stikkord av de kloke grepene:> systematisk identifi sering, kartlegging og doku- mentasjon av totalsituasjonen> analyse av situasjonen ved hjelp av kunnskaper om forebyggende helsearbeid> myndiggjøring av rette personer> strategi> relasjonsbygging> utholdenhet> mot til å møte i det off entlige rom og være tydelig på betydningen av forebyggende helsearbeid.

Sonia Wigenstam, Ledende helsesøster, Tønsberg kommune

STYRKING AV DET FOREBYGGENDE ARBEIDET I KOMMUNEN

Hensikten med følgende tiltak var å heve det generelle faglige nivået hos sykepleiergruppa i avdelingen. Dette var en erkjennelse av at avdelingen over tid hadde mistet kompetansepersoner og at vi måtte leve med at personal-gruppa ikke ville være like stabil i fortsettelsen som tidli-gere. Gjennomtrekket av sykepleiere så ut til å fortsette. De fl este ble ikke mer enn 5 – 6 år i avdelingen.

Min rolle ble å fi nne ildsjeler som var faglig oppdatert og brennende interessert i fagutvikling. Denne gruppa ble bestående av fi re personer med god gjennomslagskraft i miljøet.

Gruppa fi kk noen dager hvor de satte seg sammen med meg og konkretiserte målene for fagutviklingsplanen. Hvor er behovet størst? Hva har vi mest igjen for å sette inn ressurser på? Hva er det vi vil bli best på? Hvem er våre største pasientgrupper? Hvor lang skal planperioden være? Osv. Etter en videre prosess på om lag tre måneder ble det ferdigstilt en fagplan for de nærmeste tre årene. Den hadde fokus på spesielle emner i et halvt år av gangen. I løpet av tre år ville alle sykepleierne ha vært igjennom et opplæ-ringsprogram som ville løft e alle opp på et minimum av fagkunnskap på de viktigste områdene i avdelingen vår.

Min rolle som leder ble å legge til rette for at gruppa kunne arbeide uforstyrret og konsentrert de første dagene de skulle begynne å arbeide med planen. Motivasjon ble viktig, men arbeidet gikk nærmest av seg selv. Lederen i gruppa tok et stort ansvar. Prosessen i forkant med å avdekke at vi faktisk hadde et problem i avdelingen med å holde sykepleierne faglig à jour var kanskje enda viktigere.

Alle ansatte fi kk sin egen perm med de seks fagområdene beskrevet og en konkret plan med datoer for når under-visningen skulle foregå. Undervisere ble fremskaff et både eksternt og internt. Fire fagdager + fi re avdelingsmøter (kveldstid) og ca 60 ”morgenmøter” per år danner are-naer for undervisningen. Planen ble meget godt mottatt av personalet.

Som avdelingssykepleier var jeg kun konsultativt medlem av gruppa. Min oppgave ble å stille de rette spørsmålene og være kritisk på godt og ondt. De økonomiske rammene var svært begrenset, slik at det var nødvendig å legge opp til en plan som ikke var kostnadsdrivende.

Fagutviklingsplanen har ført til fl ere positive ting i avdelingen:> Det er lettere å rekruttere sykepleiere til avdelingen, samtidig som det er lettere å beholde dem over tid.> Gjennomsnittlig fagnivå er hevet opp på et ”minste felles multiplum”, ut fra tanken om at ingen er sterkere enn det svakeste ledd. > Større fokus på pasienten og pårørende.> Alle nyansatte vet hva de går til. I løpet av tre år er du ”utlært”. > Motivasjonen for å jobbe i avdelingen har økt.> Prosessen førte til opprettelsen av egen fagutviklings- sykepleier i avdelingen.> Planen var også en medvirkende årsak til at vi ble foreslått som kandidat til Arbeidsmiljøprisen for 2006 i Sykehuset Innlandet.

De kloke grepene var å:> Analysere og erkjenne de faktiske forhold i egen avdeling.> Benytte ildsjeler i det videre arbeidet ble en ubetinget suksess.> Legge til rette for kontinuerlig arbeid med planen, inkludert å sette av tid til planlegging og gjennomføring.> Gi ildsjelene påfyll/påskjønnelser i form av kurs, hospiteringer på andre avdelinger og besøk på andre institusjoner. > Benytte en mulighet til å tilgodese gruppemedlem- mene med litt ekstra lønn.

Rolf Skavern, avdelingssykepleier i akuttmottaket på Sykehuset Innlandet, Elverum.

TA VARE PÅ ILDSJELENE!

Det er viktig at ledere tar hensyn til at de er avhengig av alles innsats for at visjon og mål skal nås. Å gi medar-beidere muligheter og oppmuntring er grunnleggende for å nå en ønsket utvikling. Det er viktig å bruke tid til å legge til rette for utvikling og vekst, for eksempel gjennom å endre turnuser og bemanningsplaner for at ansatte skal kunne delta i utviklingsarbeid.

I utviklingssamtaler fokuserer ledere på ressurser til den ansatte og jobber aktivt med å forsterke de positive egenskapene. Ledere bør være tydelige og forutsigbare, og lyttende til ideer og tanker som medarbeiderne har. Gjennom å involvere medarbeiderne i ulike utfordrin-ger, kan den enkeltes ressurser brukes til det beste for fellesskapet slik at mål kan nås.

En leder på en intensivavdeling opplevde personalet sitt

som svært passive. For å engasjere dem utnevnte hun alle som superbrukere innenfor hvert sitt område og lot dem få hospitere og gå på kurs. De fi kk ansvaret for un-dervisning og veiledning innenfor sitt område, samt å gjennomgå utstyret hvert år. Trivselen og fagligheten på avdelingen har økt, og bekreft er at dette var kloke grep.

Målrettet arbeid for å styrke teamet er en viktig leder-oppgave. Flere forteller om at de som ledere har kommet til en enhet som ikke har fungert, og at de gjennom å arbeide for å gjøre andre gode har lykkes med å snu den negative utviklingen. I slike situasjoner er det klokt å forsøke å få med seg alle, og ikke bare de som framstår som de sterkeste eller mest motiverte.

Flere ledere har fortalt at medarbeidere som virket slitne eller misfornøyde, blomstret opp etter at de fi kk faglig

2.5 UTVIKLER MEDARBEIDERE VED Å GI DEM MULIGHETER OG OPPMUNTRING

påfyll eller mulighet til å arbeide med utviklingsarbeid.

Ledere ser betydningen av å være rause og opptatt av at de ansatte skal ha det bra på jobb. Videre erkjenner de at det har stor betydning å se og anerkjenne personalet sitt, og at eff ekten er ekstra sterk hvis dette relateres til en gitt innsats og gjøres i påhør av pasienter og pårø-

rende. De berømmer initiativ og ærlige forsøk - også i situasjoner som ikke ble så vellykket.

Det er viktig å løft e fram medarbeidere som ønsker å bidra til utviklingsarbeid. Dette er temaet i den neste fortellingen.

30 31

Det er viktig at ledere stiller kritiske spørsmål ved dagens praksis og utfordrer andre til å tenke over hvorfor ting må være slik de er i dag. Toleransen bør være liten for utsagn som ”slik har vi alltid gjort det hos oss”. En leder uttrykte det slik: ”Forestillingen om at vi i spesialisthelsetjenesten skal drive terapi av høy rang er en utfordring for oss. Det er viktig at vi tilpasser oss brukernes og samfunnets behov til å utvikle et helhet-lig tilbud. Vi må slutte å tro at vi alltid sitter på de rette svarene.”

Å samarbeide med motiverte medarbeidere for å få til endringer er et klokt grep som ledere oft e bruker i ulike sammenhenger. På denne måten vil de som er imot end-ringer kunne oppleve at de blir hørt og at deres syns-punkter også kan bli ivaretatt på en eller annen måte.

Ledere peker på at situasjoner ikke trenger å være enten eller – men kan romme løsninger som ivaretar fl ere hensyn. Den neste fortellingen handler om hvordan en travel medisinsk post ble utviklet til beste for pasienter, ansatte og studenter.

2.6 UTFORDRER AKSEPTERT TANKEGANG OG OPPMUNTRER TIL FLEKSIBILITET OG INNOVASJON

Jeg er avdelingsoversykepleier på en medisinsk avdeling ved Sykehuset på Lillehammer. Jeg er opptatt av å skape et godt læringsmiljø både for studenter og ansatte - noe som kan være en stor utfordring i en aktiv sengepost.

Gjennom et samarbeidsprosjekt mellom medisinsk av-deling ved Sykehuset på Gjøvik og Høgskolen i Oppland hadde jeg hørt om en såkalt ”studentpost”. Jeg syntes det hørtes interessant ut og fi kk tilsendt prosjektrappor-ten. En lærer fra høgskolen kom og ga en grundig og god informasjon til alle sykepleieledere her ved sykehuset. Da ble vi helt sikre på at dette skulle vi også innføre!

Som sykepleiefaglig leder tok jeg det opp med ledelsen, og de var bare positive. Den største utfordringen var å få med seg personalet. Det krevde en del reorganisering og en ny måte å tenke undervisning og veiledning på, hvis avdelingen skulle få 10-12 studenter på samme tid. Avdelingssykepleier var en nøkkelperson i forarbeidet og hun utførte en fl ott jobb med å informere og involvere personalet sitt. Vi brukte personalmøter, delte ut skrift lig informasjon og hadde egne undervisningsdager hvor en lærer fra høgskolen la fram de gode erfaringene fra Gjøvik.

Jeg måtte også få overbevist ledelsen om at for å lykkes måtte det ansettes en studentansvarlig sykepleier i 60 % stilling. Det fi kk vi lov til og en fl ott sykepleier ble tilsatt. Hennes hovedoppgave var å være bindeledd mellom høgskolen og avdelingssykepleier. Jeg ba henne også om å lede en halvtimes refl eksjon hver dag i lunsjen. Temaer kunne være hvordan personalet møtte studentene, hvilket ansvar de hadde, hvordan man stiller spørsmål og ikke bare gir råd osv. Vi tar også opp pasientsituasjoner og brukte dette til å se på hva slags kompetanse vi måtte ha

i de enkelte situasjonene. Det var en del motstand mot å bruke lunsjen i starten, men etter hvert fi kk de mange gode erfaringer og aha-opplevelser, og hele personal-gruppa deltar nå på disse refl eksjonene. Vi har fortsatt refl eksjonshalvtimer en eller to ganger i uka.

Sykehuset Innlandet HF har sin visjon og virksomhetsidé. Divisjon Indremedisin har igjen sine mål og utviklings-planer. De legger vekt på utvikling av kvalitet og fag, og jeg så klart at en studentpost ville bidra til dette. Med bakgrunn i de overordende visjoner, mål og planer lager vi våre egne mål. Det var viktig å sette seg mål som per-sonalet opplevde som sine egne, slik at den enkelte fi kk et eierforhold til hva en skal strekke seg etter og jobbe mot. Høgskolen bidro også i prosessen. Målene dreide seg om at studentposten skulle være til beste både for pasienter, personalet og studentene.

Som leder var jeg opptatt av å være synlig for avdelingen ved å delta på enkelte refl eksjonshalvtimer, personalmø-ter og samarbeidsmøter mellom høyskolen og avdelingen. Min rolle var å holde fast i målene og sørge for at proses-sen utviklet seg i takt med disse.

Jeg har erfart at det gjelder å være utholdene ved innfø-ring av noe nytt og ikke minst ha en god dialog med de berørte fra første dag. Vi startet i januar 05 ganske så spente, og vi er fortsatt helt sikre på at dette er en god måte å jobbe på hvor alle drar fordeler. De ansattes kom-petanse blir svært tydelig i en studentpost både når det gjelder hva de er gode til og hvor de trenger påfyll. Ut fra deres tilbakemeldinger har vi laget en kompetanseplan som er utgangspunktet for våre undervisningsdager. Vi opplever faglig vekst i egen avdelingen.

STUDENTPOSTEN ER TIL ALLES BESTE

Vi mottar studenter fra alle nivåer i utdanningen og dette gjør at vi hele tiden må være bevisste på å justere våre opplegg og forventninger ut fra mål for studentkullet og den enkelte student. Dette utfordrer oss til å arbeide fl eksibelt. Studentene er i avdelingen kun noen uker, og så kommer det nye. Vi har organisert posten slik at de to gruppene i posten veksler på å ta imot studenter. Dette gir dem små studentfrie pusterom innimellom og er en god ordning.

Vi har gjennomført evalueringer med spørreskjemaer som tydelig viser at både studenter, personalet og høgsko-len er fornøyde. Legene stiller seg også positive til denne endringen. Vi har erfart at studenter som har hatt sin praksis i studentposten opplever overgangen til sykeplei-errollen mindre smertefull. De har ikke behov for så lang opplæringsperiode, og de føler seg raskere trygge i sin utøvelse av sykepleie. Studentene ønsker seg til student-posten fordi det oppleves som en annerledes praksispe-riode. De har også hørt fra andre at det er mye å lære her.

Vi ønsker å fortsette med ordningen med noen små jus-teringer. Nå er det fl ere av postene mine som ønsker å bli

studentpost – og det forteller noe om hvor positivt dette oppleves. Modellen vår er også nylig spredd til kirurgisk avdeling, og jeg har vært en pådriver i deres oppstart.

Mine kloke grep var:> At jeg grep tak i andres ideer og erfaringer med studentpost.> At utviklingen ble forankret i virksomhetens visjon og mål og hos toppledelsen.> At personalet var delaktige i hele endringsprosessen.> At jeg var entusiastisk og utholdende i arbeidet med å få det til.> At vi utviklet mål som viser at samarbeid er til beste både for ansatte, pasienter og studenter. Disse ble utviklet i tett samarbeid med medarbeiderne og høgskolen.> At vi har organisert posten slik at personalet har korte studentfrie perioder innimellom. > At vi ansatte en egen sykepleier til å være bindeledd mellom skole og avdelingssykepleier.> At ordningen er evaluert og blir justert ut fra det.

Sigfrid S. Stendahl, Avdelingsoversykepleier divisjon indremedisin, Sykehuset innlandet HF, Lillehammer

Ledere bør være åpne for problemstillinger og tilbake-meldinger som ansatte kommer med, og ta hensyn til disse. Det er viktig å ikke se på seg selv som allvitere, men framheve betydningen av en åpen, lydhør og ærlig dialog. Andre kloke grep er knyttet til løsningsfokus og å håndtere kompromiss på en hensiktsmessig måte.

En frustrasjon som mange ledere får tilbakemeldinger om er knyttet til turnusen. En leder i kommunehelse- tjenesten fi kk signaler om at det var feil fordeling av sykepleiere i hjemmesykepleien og på sykehjemmet i forhold til turnusen. Dette hadde ført til fl ere langtids-sykemeldinger. Lederen ba derfor om et møte med NSF og hele sykepleiegruppa for å fi nne en felles løsning. De kom frem til at sykepleierne skulle ha tilsyn med både hjemmesykepleien og sykehjemmet. Det kloke grepet var her at frustrasjonen ble løst i fellesskap og dette førte til en ordning alle kunne leve med.

Et velkjent problem er knyttet til de mange små stil-lingsbrøkene i helsetjenesten. Dette gjør det vanskelig for de ansatte å leve av stillingen sin, det skaper kamp om ledige vakter og innebærer mye arbeid for ledere. Det har derfor vært satt i gang prosjekter fl ere steder for å øke stillingsbrøken til minimum 50 %. En leder løste denne

utfordringen på et sykehjem ved å ta midler fra budsjet-tet for variabel lønn. De ekstra vaktene ble fordelt utover i turnusen og spesielt på vakter der man erfaringsmessig oft e trengte vikarer. Unntaksvis brukes de også på andre avdelinger enn de vanligvis arbeider. Dette har skapt en situasjon hvor alle er vinnere: De ansatte har fått en mer forutsigbar hverdag og arbeidsmiljøet har blitt bedre. Beboerne opplever større kontinuitet og får tilbud om fl ere aktiviteter. Lederne har også fått frigjort tid som de før brukte til å administrere ekstravakter.

Lederansvar innebærer å legge til rette for at personalet kan gjøre en god jobb og utnytte ressursene på en god måte. Gode systemer og tilstrekkelig med utstyr og hjelpemidler er viktige nøkler i denne sammenhengen. En annen problemstilling ledere kan bli stilt overfor er at ansatte klager over kollegaer. En leder som erfarte dette gjorde fl ere kloke grep: Hun innkalte de sykepleierne det gjaldt til samtaler hvor de fi kk tilbakemeldinger på hva de mestret og ikke. Videre laget hun oversikter over hva sykepleierne måtte mestre på posten og sørget for at de meste erfarne sykepleierne på posten skulle følge dem opp. Disse skulle skrive logg om sine observasjoner og gi sykepleierne tilbakemeldinger daglig. Lederen tilrettela turnusen for at dette skulle være mulig.

2.7 AVKLARER OG FØLGER OPP PROBLEMSTILLINGER SOM ANSATTE KOMMER MED

32 33

Under kan du lese en klok, liten historie som forteller om en leder som snudde fokuset fra sykefravær til å

bevisstgjøre og forsterke de faktorene som bidro til at de kom på jobb.

Hjemmetjenesten hadde svært høyt sykefravær og ble derfor valgt ut til å delta i et prosjekt med andre tjenester. Prosjektet var ledet av bedrift shelsetjenesten og trygde-kontoret. Lederen for hjemmetjenesten valgte å se positivt på å være ”versting” og nedsatte en gruppe som utarbei-det klare mål og involverte de ansatte. I prosjektet fi kk de hjelp til å snu fokuset fra at de hadde 12 % fravær til at de hadde 88 % nærvær. De delte alle de ansatte i grupper som diskuterte årsaker til nærvær. Dette førte til en viktig bevisstgjøring og forsterkning. Gode kollegaer var en viktig grunn til å komme på jobb. Men hva var det? Hva gjør man når man er en god kollega? Hvordan oppleves det? Man jobbet ut fra AI (appreciative inquiry) og IA (inkluderende arbeidsliv). De har også brukt et kortspill som bedrift shelsetjenesten formidlet til dem. Spillet in-volverer alle ansatte i å snakke om prioriteringer og hva som er viktig. Spillet spesiallages til den enkelte organisa-sjon blant annet ut fra hvilke verdier organisasjonen har (www.sareptas.no). Dette spillet videreutviklet de selv med

å lage nye kort hvor deres egne påstander ble bygget inn. Det var et klokt grep av lederen at hun bestemte og prio-riterte at de skulle bruke tid på dette spillet. Hun sørget for at de leide inn vikarer så alle skulle få delta. Dette har bidratt til at alle har lært seg å fokusere på ønsket atferd. De har også laget et fast punkt på personalmøtet - månedens ros - hvor man roser hverandre og utdyper det betydningsfulle i det kollegaen har gjort.

Som leder for hjemmetjenesten har jeg bidratt til å spre denne tenkningen til andre ledere i kommunen. Blant annet har jeg tatt opp at man bare har prosedyre for Nærvær ved fravær; og at dette er et negativt fokus. Sykefraværet er nå synkende, men vi har en stor utfor-dring med at en stor andel av de ansatte har kroniske sykdommer.

Aud Johansen, leder for hjemmetjenesten i Harstad kommune

FRA FRAVÆR TIL NÆRVÆR

Innsparinger og omorganiseringer i kommunehelse-tjenesten har mange steder skapt en fl at struktur med færre ledere. Dette utfordrer lederne til å delegere opp-gaver. Et klokt grep her kan være å delegere faglige opp-gaver til en person på hver enhet, og ta disse personene ut av turnusen. Disse personene blir også mer tilgjenge-lig for de øvrige medarbeiderne.

Ledelse av møter er en viktig del av leders arbeid. Kloke grep for å få møtene til å fungere er å ha klare mål for hvilke behov møtet skal fylle og legge opp til en møte- struktur som i størst mulig grad kan ivareta dette. Fortellingen Forbedring er mulig - selv om virkeligheten ikke er ideell i punkt 3.3. illustrerer dette og hvordan lederen arbeidet med prosessforbedring for å lage gode behandlingsmøter. Noen ledere er opptatt av å sørge for et positivt fokus, slik at alle går fra møter med følelsen av å lykkes. Et klokt grep for å få til dette er å avslutte møtet med at alle forteller en kort, positiv hendelse som har skjedd siden sist. Fokus blir da på ting den enkelte lykkes med og vissheten om at de jobber bra. Dette be-visstgjør og forsterker det positive i organisasjonen.

Mange ledere bruker mye tid til å administrere turnuser og skaff e ekstravakter for å få hjulene til å gå rundt. På dette området gjøres det mange kloke grep, og stikk-ord er medvirkning, tillit, ansvarliggjøring og mot til å slippe andre til. Lederne legger vekt på å plukke ut personer med rett kompetanse i forhold til de ulike oppgaver og temaer.

Rekruttering av nok kompetent personell er en annen administrativ utfordring. En leder på et sykehus i ut-kant-Norge erfarte at selv om alle stillingene ble besatt om sommeren, forsvant mange ansatte i løpet av høsten i permisjoner med mer - og at det da var umulig å rekruttere sykepleiere. Hennes erfaring var at hun må ta sjanser på å ansette for mange i visshet om at det ordnet seg. Dette er et modig og klokt grep, fordi slik overbook-ing lønner seg på sikt i forhold til å bruke vikarbyråer. Omorganiseringer medfører oft e at enheter blir slått sammen. For å enes om arbeidsrutiner og andre prak-tiske utfordringer er det klokt å nedsette arbeidsgruppe hvor ledere har overoppsyn med arbeidet uten å blande seg med detaljene. Dette er temaet i den neste fortel-lingen.

2.8 VISER GODE ADMINISTRATIVE FERDIGHETER

Kommunen hadde nylig bygd nytt omsorgssenter hvor pasienter og ansatte fra to mindre institusjoner - fra hver sin ytterkant av kommunen - skulle fl ytte inn. Lederen sto overfor to sentrale problemstillinger: Hvordan skape et felles eierskapsholdning til den nye arbeidsplassen blant de tilsatte? Og hvordan få til et godt samarbeid og samhold mellom tilsatte i den ”nye” utvidede personalgruppa?

Det var tidlig klart at det var veldig viktig å få med seg alle de tilsatte i avdelingen i planleggingen å gjennom-føringen av drift en av den nye institusjonen. Etter å ha vurdert situasjonen - over noe tid - ble følgende strategi-plan iverksatt:

Det ble plukket ut sentrale ” fyrtårn” i personalgruppen uavhengig av stilling og fagkompetanse. Disse ” fyrtår-nene” fi kk knyttet til seg en liten personalgruppe på 6 – 8 personer, hvorav halvparten kom fra den ene insti-tusjonen og de resterende fra den andre. Alle tilsatte ble

tilknyttet en gruppe og så langt det var mulig kom de i den gruppen de hadde mest interesse av å være i.

Gruppene fi kk spesielle oppgaver de skulle ha ansvaret for; generell møblering, utsmykking, fl yttedagen, lager/lo-gistikk, kjøkkenplanlegging, kafeteriadrift , møblering av pasientrommene m.m. I den grad gruppene hadde behov for økonomiske midler fi kk de en ramme å forholde seg til. Det ble avsatt nødvendig tid til gruppemøter i arbeids- tiden, og hvis noen hadde fri den dagen fi kk de mulighe-ten til å ta denne tiden ut i lønn eller avspasering.

Tidspunktet for igangsettingen av strategiplanen var om lag seks måneder før den nye institusjonen ble tatt i bruk. Gruppene arbeidet meget godt sammen og skapte en fellesskapssituasjon og et eierforhold til sin nye arbeids-plass som fortsatt eksisterer. Grepet med å involvere alle de tilsatte i utviklingen av det nye omsorgssenteret har i ettertid blitt karakterisert som meget vellykket.

FYRTÅRN FOR SAMHANDLING

Orvik, Arne (2004) Organisatorisk kompetanse – i sykepleie og helsefaglig samarbeid. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag

Rogers EM (1983) Diff usion of innovations. (3rd ed.) New York: Free Press: Her beskriver Rogers hvor for-skjellige vi er i møte med endringer.

Sveiby, K.E. og Risling, A (1987) Kunnskapsbedrift en – århundrets største lederutfordring? Oslo: Cappelen

Sørensen, Erik E. (2006) Sygeplejefaglig ledelse – en empirisk undersøgelse af samspil mellem ledelse og fag-lighed i ledende sygeplejerskers praksis i dansk sygehus-væsen, Aarhus Universitet: Ph.d.-afh andling

Ett av satsningsområdene i vår nasjonale kvalitets-strategi er å styrke organisasjon og ledelse. En arbeids-gruppe har kommet med anbefalinger på dette området, som kan lastes ned på http://www.ogbedreskaldetbli.no/237/5_SHdir_SFK_Styrke_Ledelse.pdf

LITTERATUR OG LENKER OM LEDELSE

34 35

3. BETYDNINGEN AV KUNNSKAP OM FORBEDRING

LEDERNES KUNNSKAP OM FORBEDRING VISER SEG VED AT DE

> tar ansvar for kvaliteten> ser helheten og kompleksiteten i tjenestetilbudet> legger til rette for forbedringsarbeid> oppmuntrer til revurdering av prosesser og systemer> er pådriver for kartlegging, analyse og forbedring av prosesser> etablerer systemer for evaluering av tjenestene> forbedrer tjenestene sammen med pasienter/brukere og pårørende> skaper en kultur som fremmer forbedringsarbeid

God ledelse er en forutsetning for å oppnå kvalitet i helsetjenesten. Fortellinger viser at sykepleiere med lederansvar tar ansvar for å ivareta ulike dimensjoner ved kvaliteten: De arbeider for at tjenestene skal være virkningsfulle, trygge og sikre, blant annet gjennom å styrke kompetansen hos sine medarbeidere og utvikle en kultur hvor man lærer av feil. De involverer brukerne og gir dem innfl ytelse i utviklingen av tjenestene, noe vi kommer inn på i 3.7. Lederne har også fortalt om kloke grep for at tjenestene skal være samordnet og preget av kontinuitet. Ressursutnyttelse er et annet aspekt ved kvalitet hvor sykepleiere med lederansvar gjør kloke grep, blant annet gjennom å sørge for å redusere vente-tid og utnytte personalets kompetanse best mulig.

I sitt arbeid med å forbedre kvaliteten gjør lederne kloke grep ved å forankre forbedringsarbeidet i overordnet ledelse og involvere de ansatte, slik at de får et eierfor-hold til endringsprosessene.

I den neste fortellingen framhever lederen nytten av å ha en enkel metode som fungerer i arbeidet med å drive kontinuerlig forbedring av avdelingen. Hun viser tålmo-dighet og evne til å holde samme fokus over lang tid, og setter av god tid til kvalitetsarbeid på alle avdelingsmøter.

3.1 TAR ANSVAR FOR KVALITETEN

Etter to år som avdelingssykepleier på en medisinsk sen-gepost så jeg behovet for å samle troppene og utarbeide felles mål for avdelingen. Vi var 40 damer som opplevde at vi hadde et godt arbeidsmiljø, vi gjorde en god jobb med pasientene, men det var en del frustrasjon over noen ting vi ikke fi kk til. På en medisinsk post er tingene oft e litt uforutsigbare, fordi vi hele tiden mottar mange nye pasienter. Alle var enige om at vi hadde det veldig travelt og at dette gjorde det vanskelig å få til endringer.

Som leder trengte jeg hjelp til å komme videre. Jeg kon-taktet derfor en foreleser jeg hadde hørt på et lederkurs, som hadde inspirert meg veldig.

Vi ble enige om at hun skulle lede to avdelingsmøter og at det skulle være møteplikt. Mellom møtene skulle assiste-rende avdelingssykepleier og jeg få veiledning i våre roller, og vi skulle bearbeide det materialet som ble utarbeidet på møtene.

Foreleseren holdt en inspirerende og motiverende innled-ning med eksempler som de fl este kjente seg igjen i. Så begynte arbeidsprosessen i grupper. Alle skulle skrive ned punkter om ”Hva er bra?” og ”Hva kan bli bedre?” på vår arbeidsplass. Alle punktene ble skrevet ned på store fl ipoverark og hengt opp på veggen.

Til neste møte fi kk assisterende avdelingssykepleier og jeg i oppgave å sortere alle punktene og sette dem i system, med kommentarer fra oss som ledere hvor vi antydet mål og tidsantydninger på dette. Vi sorterte alt ut fra seks hovedpunkter:> utnyttelse av ressurser > primærsykepleie > kommunikasjon og samarbeid > orden og rutiner > fagutvikling og kompetanse > diverse

På bakgrunn av dette utviklet vi et forslag til arbeidsplan ut fra de seks punktene: > Hva har vi å bygge på? > Hva kan bli bedre? > Forslag til langsiktige og kortsiktige mål med tidsfastsettelse.> Hvilke ressurser vi mente var realistisk å prioritere på de ulike områdene.

På neste møte ble arbeidsplanen gjennomgått, og det ble gjennomført en avstemning av hvilke punkter de ansatte mente var viktigst å gripe fatt i. Dette ble gjort ved at

hovedpunktene ble skrevet ned på hvert sitt ark og lagt utover på et bord. De ansatte lagde seks lapper hver, nummerert fra en til seks, og la lappene prioritert etter de områdene de mente var viktigst. Dermed fi kk de ansatte være med på å bestemme hva vi skulle ta fatt på først, og for vår del ble det primærsykepleie og kommunikasjon/samarbeid. Dette var i tråd med de føringene assisteren-de avdelingssykepleier og jeg hadde blitt enige om.

På de to valgte områdene brukte vi samme metode og stilte spørsmålene ”Hva er bra?” og ”Hva kan bli bedre?” På bakgrunn av dette utarbeidet vi målsettinger og la planer for hvordan vi skulle nå disse.

Det som ble viktig videre var å følge opp at vi gjorde det vi var blitt enige om. På hvert avdelingsmøte ble hand-lingsplanene tatt fram, og vi diskuterte hvilke punkter vi måtte bli bedre på. Dokumentene var også gode å vise til når en rutine begynte å skli litt ut.

Etter dette begynte vi å bruke denne arbeidsformen på alle avdelingsmøter. En time på møtene ble satt av til forbedringsarbeid, og en time til generell informasjon og andre aktuelle saker.

Metoden er enkel og gir oss et godt verktøy å jobbe videre med. Den tar utgangspunkt i det som er bra og positivt i avdelingen, og kan brukes på alle områder. De ansatte får bestemme hvilke områder som er viktigst å gripe fatt i, samtidig som leder legger klare føringer.

De kloke grepene våre har vært at arbeidet er forankret i ledelsen, at de ansatte har et eierforhold til endringspro-sessene og at de blir lyttet til når det gjelder hva som er viktig og hva vi vil oppnå med endringene. Dessuten er det viktig å ha en enkel metode som fungerer i arbeidet med å drive kontinuerlig forbedring av avdelingen, kom-binert med tålmodighet og evne til å holde samme fokus over lang tid.

Hege Sognar Haugen, avdelingsoversykepleier, medisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet

FRA GODT TIL BEDRE

36 37

ring, blant annet gjennom individuelle planer, inkludert kriseplaner.

Det er etablert faste samarbeidsmøter to ganger i halvåret mellom DPS Skien, ambulant team, og rehabili-teringsavdelingen. Her beslutter vi hvordan vi skal sam-arbeide rundt konkrete pasienter som skal skrives ut. Vi har også sammen laget en prosedyre for utskrivning, som nå prøves ut før den forhåpentligvis skal brukes som mal overfor alle våre DPSer. Prosedyren tok utgangspunkt i fl ytskjemaene på min avdeling og operasjonaliserer dette.Denne felles prosedyren vil bidra til å trygge de ansatte overfor denne pasientgruppa, og kvalitetssikre trekant-samarbeidet.

Rusproblematikk spiller en stadig større rolle i pasi-entenes problemspekter. Gjennom å samarbeide med kommunens rusteam og spesialisthelsetjenestens eget team for legemiddelassistert rehabilitering, forventes en økt kompetanse som vil bli betydningsfull i den delen av behandlingskjeden som jeg har ansvaret for.

Det har blitt stadig mer tydelig for meg gjennom arbeidet med prosessforbedring at det er et stort gap mellom det vi kan og det vi faktisk gjør. Jeg tror vi er for lite oppmerk-somme på at alt henger sammen i en kjede og at systeme-ne er gjensidig avhengig av hverandre. Trekanten er ment å illustrere at dette er en dynamisk prosess.

Gjøres det en endring i en del av systemet, får det kon-sekvenser i en annen del av systemet. Når pasientens til-stand forverres, må vi sette inn mer ressurser fra tjenes-tene for å forebygge innleggelse. For å skape en helhetlig og god tjeneste må vi sørge for at ressursene og innsatsene fra alle parter alltid er i balanse. Når det går galt er det viktig å analysere årsakene til svikten.

Jeg har erfart at vi skaper betydelig merarbeid for oss selv og gir vonde opplevelser for pasientene, når vi lar ar-beidsprosesser leve sitt eget liv. Det skaper misforståelser og feil når systemene jobber ut fra tilfeldigheter.

Hans Kjeldsen, tidligere seksjonsleder, Seksjon for psy-kiatrisk rehabilitering, Sykehuset Telemark HF (Arbei-der nå som fagkonsulent i LAR, Telemark)

Den komplekse helheten i helsetjenesten er viktig å ta hensyn til for å lykkes med å skape varige endringer. Kloke grep er å identifi sere samspillet mellom struktur, prosesser og kulturelle mønstre i stadig større deler av systemet. Et annet klokt grep er å legge til rette for at de ulike tjenestetilbudene involveres når det foretas endringer. Ledergrupper arbeider derfor med å utvikle felles målsetting og strategi, samt tydelighet og god styring.

I fortellingen beskriver seksjonslederen for en psy-kiatrisk klinikk hvordan han arbeider på to plan for å skape helhetlige tjenester: Han forbedrer behandlings-forløpet for pasientene inne i avdelingen i samarbeid med medarbeiderne sine. Samtidig legger han forhol-dene til rette for et samarbeid med kommune og DPS for å forbedre samhandlingen. Et budskap hos denne engasjerte lederen er at ledere må være oppmerksomme på sammenhengen i tjenestetilbudet og at systemene er gjensidig avhengig av hverandre.

3.2 SER HELHETEN OG KOMPLEKSITETEN I TJENESTETILBUDET

Ved psykiatrisk klinikk har det i fl ere år vært satt fokus på fl ytproblematikken. I særlig grad har det vært rettet et fokus på strømmen av pasienter gjennom de fylkes-dekkende sykehusenhetene.

Alle pasienter har krav på en bolig, og dette er kommune-nes ansvar i følge Opptrappingsplanen for psykisk helse. Psykiatrisk klinikk hadde inntil utgangen av 2005 fl ere titalls pasienter som ikke hadde annet botilbud enn det som kunne tilbys gjennom langtidsopphold ved fl ere av enhetene på sykehuset. Ulike prosesser ble iverksatt for å gjennomføre et utfl yttingsarbeid opp mot pasientenes hjemkommuner og det ble ansatt en prosjektleder i 50% stilling. Utfl yttingen skulle frigjøre sårt trengte plasser til aktiv behandling.

Samtidig har man styrket ressurstilgangen til de distrikts-psykiatriske tjenestene, spesielt gjennom utvidet bruk av polikliniske tjenester og opprettelse av allmennpsykia-triske døgnavdelinger. Det ble utviklet samarbeidsavtaler med kommunene og såkalte samsone-kontrakter som skrift lig forpliktet 1. og 2.linjetjenesten til å gi et målret-tet og helhetlig tilbud til pasienter som fl yttet inn i egne boliger. Sentralt i dette arbeidet er individuelle planer.Med dette bakteppet skulle en tenke at alle forhold lå til rette for vellykkede pasientforløp. Så enkelt er det dess-verre ikke.

En av pasientgruppene som setter det helhetlig tjeneste-apparat på prøve er pasienter med multiple diagnoser, dvs. hvor psykiske lidelse i kombinasjon med alvorlig rusproblematikk gjør en vellykket tilbakeføring vanskelig. Vi ser at disse pasientene utgjør fl ertallet av ”svingdørs-problematikken” og utgjør ”proppene” i systemet.

Dette var utgangspunktet for mitt valg av forbedringsom-råde i forbindelse med at jeg som en del av NSFs leder-

satsning fi kk tilbud om opplæring i prosessforbedring. I samarbeid med assisterende klinikkdirektør ble dette meislet ut og forankret i klinikkledelsen.

Målsetningen var å forbedre det helhetlige tjenestetilbu-det og unngå unødige innleggelser. For å lykkes med dette har jeg arbeidet på to plan. For det første har jeg og mine enhetsledere på to rehabiliteringsenheter ved klinikken kartlagt hele behandlingsforløpet inne på våre avdelin-ger i fl ytskjemaer. Dette var et nyttig utgangspunkt for forbedring av prosessen. Medarbeiderne har også blitt involvert i forbedringsarbeidet. De fl este tiltak er nå gjennomført på enheten. Selv om vi ikke er ferdige, ser vi allerede at det er blitt et større fokus på å kvalitetssikre diagnoser og utredninger. Dette arbeidet har vist seg å gi bedre kartlegging av funksjonsnivå og risiko, og på denne måten har det vært lettere å samarbeide om planlegging med aktuelle samarbeidende instanser.

For det andre har jeg arbeidet med å legge forholdene til rette for å bedre samarbeidet mellom linjene for denne gruppen. Flytskjemaene fra avdelingen vår har vært presentert for toppledelsen, enhetsleder i den kommunale hjemmetjenesten og leder for rusteamet i Skien kommu-ne, samt for leder av ambulant tjeneste ved DPS Skien. Vi hadde en dialogkonferanse hvor samarbeidet mellom sykehuset og kommunen ble problematisert gjennom eksempler på godt og dårlig samarbeid. Alle innså at til-budet denne gruppen får ikke er godt nok. Vi hadde også et gruppearbeid hvor vi drøft et forslag til forbedringer. Det ble opprettet en felles arbeidsgruppe for kommunen og sykehuset, med ulike undergrupper.

Vi er nå i gang med å revidere samarbeidsavtalen mel-lom DPSet og Skien kommune og den skal gjelde for samarbeidet mellom Skien kommune og hele klinikken. Det er også undergrupper som jobber med ansvarsavkla-

DOBBELTDIAGNOSER KREVER FLEKSIBEL SAMHANDLING

Kommunens ressurser/innsats

Sykehusets og DPSets ressurser/innsats

Pasientens ressurser/innsats

38 39

Ledere gjør kloke grep ved å forankre forbedrings-arbeidet på alle nivåer. For å lykkes bør også andre faggrupper involveres. Det er av stor betydning å støtte medarbeiderne aktivt i forbedringsarbeidet, blant annet gjennom veiledning og tilrettelegging.

For å stimulere medarbeidere til å drive forbedringsar-beid, har noen gode erfaringer med å utarbeide kon-trakter med gjensidig forpliktelser mellom leder og medarbeider. Ledere er opptatt av å Ta vare på ildsjelene og utnytte deres ressurser i utviklingsar-beidet, slik det beskrives i punkt 2.5. Fortellinger har beskrevet hvordan lederne legger til rette for kontinu-erlig utviklingsarbeid ved å sette av tid til planlegging og gjennomføring. De vet at det er medarbeiderne som må gjennomføre endringene og at deres involvering i forbedringsarbeidet derfor er nødvendig for å lykkes. Kloke grep for å involvere hele personalgruppa er å

legge til rette for at alle kan delta på møter, ved å leie inn ekstra ressurser eller reise bort. Ledere fokuserer på forbedringsarbeid på ulike møter/arenaer, som perso-nalmøter og i medarbeidersamtaler.

Vi har lest om betydningen av at lederen velger enkle, prosessorienterte metoder hvor en legger vekt på erfaringskunnskap. Humor, kreativitet og gruppe-ledere med veilederkompetanse kan bidra til dette.

Lederen i neste fortelling arbeider i en sykehusavdeling med stor turnover i den tverrfaglige ledergruppa. Dette gjør forbedringsarbeidet vanskeligere, men erfaringen hennes er imidlertid at det nytter likevel. Et av hennes kloke grep var å kartlegge tilfredsheten hos alle med-arbeiderne på det valgte forbedringsområdet og bruke dette som utgangspunkt for å velge tiltak.

3.3 LEGGER TIL RETTE FOR FORBEDRINGSARBEID

Systematisk kvalitetsforbedring er et satsningsområde ved Aker Universitetssykehus HF. I regi av NSFs ledersatsing ble det høsten 2005 satt i gang ett års opplæring i pro-sessforbedring for sykepleiere med lederansvar, hvor jeg var en av de fem på Aker som fi kk tilbud om å delta. Jeg arbeider som avdelingssykepleier ved et åpent rehabilite-ringsavsnitt, Klinikk for psykisk helse.

Vi har som mål å arbeide kontinuerlig med forbedring av tilbudet til pasientene og tilrettelegge drift en etter gjeldende lover og myndighetskrav. Vi arbeider med våre verdier og holdninger og ønsker at pasientene skal være medvirkende i behandlingen som eksperter på egne liv.Før forbedringsarbeidet startet brukte vi tid i personal-møter og ellers til å informere om metoden og verktøyene. Noen av sykepleierne i avsnittet har fokus på og interesse for forbedringsarbeid. Disse var viktige ressurspersoner og bidro positivt i diskusjonen og arbeidet med motstan-den mot endringer.

I vårt faglige arbeid og møtestruktur er behandlingsmøtet

– en time hver mandag - en viktig arena. Hver pasient arbeider sammen med et tverrfaglig team, som har an-svar for behandlingsplanen og gjennomføringen av den. Det er viktig at behandlingsplanen er forankret i hele per-sonalgruppen – både for pasientenes og personalets skyld. Forskjellige møter ivaretar ulike funksjoner. Behandlings-møtet har pasienten, forståelsen av pasientens situasjon og behandlingen i fokus. Det har lenge vært diskusjon om hvordan møtet skal gjennomføres: Antall møter i uka, struktur, innhold, møteledelse, tidsbruk for fremlegg, fokus og pasientmedvirkning.

Vi valgte derfor behandlingsmøtet som område for forbed- ring, og startet arbeidet med å tegne fl ytdiagram i felleskap. Det var stor enighet om at vi ønsket å beholde elementene i møtet, men at det var for stor variasjon i gjennomføring og innhold. Vi hengte fl ytdiagrammet opp på veggen og utfor-dret alle til å henge opp gule klistrelapper med spørsmål eller forslag til endringer innen en bestemt tidsfrist. Spørsmål og uklarheter er satt inn som skyer, mens forslag til forbedrin-ger er markert som snakkebobler.

FORBEDRINGER ER MULIG - SELV OM VIRKELIGHETEN IKKE ER IDEELL

g

2.Hvilken pasient?

1.Behandlingsmøte starter

4.Behandlingsmøte

mandager 10.30-11.30.

5.Lege, psykolog

anamnese

3.Miniteamet

deltar

6.Kontakt info om

Pleieplan/miljøterapi

observasjoner

8.Diskusjon

9.Konklusjon

Pasient/pårørende og

nettverk ”ute” er aldri

invitert. Bør de det?

Bør vi ha fastere

struktur i møtet?

Hvor godt

planlagt er

møtet

Tilfeldig hvilken

pasient som

tas opp når?

Fast møteledelse?

Hvem

oppsummerer?

Forslag om å sette av

tid/rom til

fysioterapeut/ergoterapeut.

Holder vi møtetida?

Trenger vi flere

behandlingsmøter i

uka?

Møtet

preges av

hvem som

deltar.

Ligger

beslutningsmyndigheten

hos miniteamet eller

behandlingsmøtet? Eller

i morgenmøtet?

Hva er behandling ved

avdelingen?

Fagfokus i beh.møte?

Savner møter med

evaluering etter

utskrivelse.

Ønske om mer

styring fra

lederteam om

hvem som skal

tas opp.

Forberedt når

møtet er

planlagt i god

tid.

Må hele

miniteamet

delta?

Hvorfor melder ikke

miniteam fra om

behov for

behandlingsmøte?

Hva er målet for

møtet? Bør vi ha

mal for innhold og

struktur?

Savner tid til

konklusjon.

Skal spesielle

inviteres? Skal alle

perifere delta?

Kunne det

av og til

være nyttig

med ”ikke

vitende

posisjon”?

7.Fysio-,ergoterap.sosionom,

Michael, andre aktuelle.

Hvordan er

dette i

miniteam?

Hvem følger

opp hva?

”Andre ” kan

melde

behov for

beh.møte!

Bruker vi journal,

dok./pleieplaner

under møtet?

40 41

Rapporten om forbedringsarbeidet som var gjennom-ført ved Akuttpost 4A på Blakstad Sykehus var et godt hjelpemiddel i arbeidet (Prosessforbedring på Blakstad sykehus, Rapport nr 2 – 2004, www.gruk.no). For å komme raskere videre, valgte jeg å ta utgangspunkt i målformulering for behandlingsmøtet ved 4A: ”Å danne oss en tverrfaglig felles forståelse av pasienten, gjennom tverrfaglig drøft ing av behandlingsopplegget som skal danne grunnlag for utarbeidelse av en behandlingsplan i samarbeid med pasienten.”

I møter med hele personalgruppen ble vi enige om at denne formuleringen var dekkende for vårt fokus og mål, og at den samsvarte med fl ytdiagrammet vårt.For å involvere hele personalgruppen i forbedringsar-

beidet, utviklet jeg et skjema hvor de skulle vurdere sin tilfredshet ift 13 spørsmål. Jeg regnet gjennomsnittskår på alle spørsmålene og vi brukte dette som grunnlag for drøft ing for å beslutte hvilke deler av møtet vi skulle velge å forbedre. Dette var for oss et klokt grep!

Personalet var minst fornøyd med pasientmedvirkning og forberedelse av behandlingsmøtet, og vi har derfor innført følgende tiltak: Avdelingssykepleier har ansvar for å lage en oversikt over når hver enkelt pasient skal tas opp på møtet. Både for pasienter og personal er det viktig med forutsigbarhet. I tillegg bestemte vi oss for å innføre møter med pasienten både før og etter behandlingsmøtet, og laget sjekklister for disse møtene som ser slik ut:

Det neste området vi forbedret var strukturen for behandlingsmøtene. Vi så behov for å lage tre typer av struktur; for møter like etter innkomst, underveis i oppholdet og ved utskrivelsen. Vi utarbeidet diff erensi-erte maler for disse ulike behandlingsmøtene. Jeg følger opp endringene gjennom samtaler og møter med med-arbeidere og pasienter, og har valgt å ikke gjøre skrift lige evalueringer på grunn av travelheten i avdelingen.

Under hele prosessen har vi observert endringer i positiv retning mot målet vårt, også før vi offi sielt har iverksatt de nye tiltakene. Det ser ut til at fokuset på behovet for forbedring har hatt en eff ekt i seg selv. Vi mener at vi har nådd vårt mål, og at forbedingsarbeidet i tillegg har økt bevisstheten omkring menneskesyn, holdninger og valg av teorier og metoder.

Forbedringsarbeidet ble forankret i lederteamet ved avsnittet, som består av overlege, psykolog og avdelingssy-kepleier. På grunn av stor turnover av leger og psykologer har imidlertid ansvar for ledelse og framdrift ligget hos meg. En mer stabil ledergruppe ville ha ivaretatt tverr-fagligheten på en bedre måte, og gitt rom for diskusjon og refl eksjon før forslagene ble lagt fram for den øvrige personalgruppen. Virkeligheten hos oss er som den er. Min erfaring er at det er mulig å få til forbedringer likevel – til glede for pasienter og ansatte.

Vi har nå fulgt de nye malene og retningslinjene i et halvt år. Jeg observerer at for– og ettermøter holdes og at overlegen leder behandlingsmøtene, i tråd med de utarbeidede malene. Overlegen og jeg er enige om at forbedringene har medført at pasientene er delaktige i for- og ettermøter, slik at deres rettigheter ivaretas. Alle yrkesgruppene har blitt mer aktive, samt at beslutnin-gen nå tas på et mer systematisk grunnlag. I høst skal vi evaluere tiltakene og jeg vil da stille personalet de samme 13 spørsmål som før prosjektet startet.

Prosjektet har gjort det tydelig for oss at vi har behov for å bedre kvaliteten på fl ere områder og at det er både engasjerende og nyttig å bruke prosessforbedring som metode. For meg ser det også ut til at et slikt prosjekt har positive konsekvenser for det miljøterapeutiske arbeidet i avsnittet, selv om ikke dette var noe uttalt mål.

Avdelingssykepleier Aud Myreng, Klinikk for psykisk helse, Avd. for psykosebehandlingRehab 2, Aker Universitetssykehus

BEHANDLINGSMØTE REHAB.- FOR- og ETTERMØTENavn på pasient:Navn på lege/psykolog:Navn på primærkontakt:Navn på sekundærkontakt:Hvem har gjennomført møtet før beh.møte:……………………… og etter beh.møtet:………………...………

FORMØTE Ja Nei Ikke aktuelt1. Er pasienten informert om innholdet i behandlingsmøtet? 2. Har pasienten blitt spurt om hva hun/han vil vi skal ta opp? 3. Er pasienten informert om hva miniteamet ønsker å ta opp? 4. Er det innhentet samtykke til å be om epikrise fra tidligere kontakt med helsevesenet?/ Er det innhentet slik informasjon? 5. Er det innhentet samtykke til nødvendig samarbeid med DPS og kommunehelsetjenesten? Er det etablert kontakt? 6. Har pasienten ansvarsgruppe og individuell plan? 7. Er det gjort kartlegging av familie? 8. Har pasienten barn? 9. Er aktuelle samarbeidspartnere (for eksempel ergoterapi, Cafe’ Årstidene) invitert til møtet? 10. Er det avklart hvem som skriver referat? 11. Er det avklart hvem som oppsummerer ved møtets avslutning?

ETTERMØTE Ja Nei Ikke aktuelt1. Har pasienten fått informasjon fra møtet? 2. Er behandlingsplanen gjennomgått med pasienten? 3. Hvordan opplevde pasienten det å medvirke i arbeidet med sin egen behandlingsplan? Dokumenter i Dips.

Flere av fortellingene i dette heft et illustrerer at ledere er opptatt av å se helheten i pasientenes forløp og fi nne fl eksible løsninger for å ivareta dem. Et eksempel på det beskrives i Målingene bidrar til å drive oss framover (punkt 3.6): Ledelsen gjorde et klokt grep ved å opprette en preoperativ poliklinikk, for å unngå at pasienter blir strøket av operasjonsprogrammet fordi de ikke er medi-sinsk klargjort. Tiltaket har også redusert ventetiden for pasientene. Lederen som skriver om at Dobbeltdiagnoser krever fl ek-sibel samhandling (punkt 3.2) var opptatt av å utfordre ledere på tvers av systemer til å samarbeide om prosess-forbedring.

I fortellingen under oppmuntret lederen til revurdering av den tradisjonelle måten å organisere arbeidet på hvor man kun arbeider på en bestemt enhet. Hennes kloke grep var også å arbeide med holdninger om å sette pasientene i sentrum, samtidig som lederen sørget for at hele avdelingen opplevde et systematisk kunnskapsløft .

3.4 OPPMUNTRER TIL REVURDERING AV PROSESSER OG SYSTEMER

42 43

Jeg arbeider som avdelingssykepleier ved en kirurgisk avdeling og tilhørende poliklinikk ved Sykehuset Tele-mark HF. Vår spesialitet er behandling av brystkreft og sykdommer i skjoldbruskkjertel (struma). Jeg er opptatt av at pasientene får et kvalitativt godt tilbud, både når det gjelder pleie og informasjon, samtidig som jeg ønsker å gi de mest erfarne sykepleiere utfordrende oppgaver slik at jeg beholder dem i avdelingen.

I 1999 ble Telemark med i programmet for Mammogra-fi screening, som styres av Det Nasjonale Kreft registeret. I dette programmet oppretter man tverrfaglige team rundt pasienten som består av radiolog, radiograf, kirurg og patolog, samt sykepleier. Jeg fi kk vite at det skulle lyses ut en stilling for en sykepleier som skulle delta i dette tverr-faglige teamet. Dette tenkte jeg ville være en gylden sjanse til å skape et helhetlig forløp for pasientene samtidig som det var en fl ott utfordring for de mest erfarne sykeplei-erne i min avdeling, som jo har lang erfaring med denne pasientgruppa. Jeg kontaktet derfor ledelsen på avdeling for mammografi og ba om at stillingen ble internt utlyst hos oss.

Det er nå 4-5 sykepleiere som arbeider dels i avdelingen og ved mammografi en. De følger opp pasientene gjennom utredningsfasen, behandlingsfasen og postoperativt på poliklinikken. Pasientene kan kontakte sykepleieren sin ved behov. Alle våre brystkreft pasienter får en kontakt-sykepleier som sørger for kontinuiteten på denne måten, ikke bare de som deltar i screeningsprogrammet.

Screeningsprogrammet hadde utviklet manualer som be-skrev kvalitetskriteriene for tjenesten for alle yrkesgrup-pene - unntatt sykepleierne. Da vi oppdaget dette, tok vi kontakt med Kreft registeret og i samarbeid med tre andre brystdiagnostiske sentre utarbeidet vi deretter kvalitets-manualen for sykepleie.

Vi har målt tilfredsheten hos pasientene to ganger og do-kumentert at pasientene er veldig fornøyde med ordnin-gen. Opplegget sikrer at pasientene får god informasjon og blir godt ivaretatt i en vanskelig situasjon. De framhe-ver at det er trygt å kjenne sykepleieren sin, at de har til-lit til sykepleierne og at det er godt å slippe å forholde seg til stadig nye. 25% oppgir at de kontakter sin sykepleier mellom innleggelsene og 70% oppgir at de opplever det som trygt at de har denne muligheten, enten de bruker den eller ikke.

Sykepleierne er også tilfredse med ordningen. De setter pris på den ekstra utfordringen som den kontinuerlige

kontakten med pasienten innebærer for dem. Videre framhever de betydningen av å delta i et tverrfaglig team, hvor de lærer om andres arbeidsmåter og bidrar til å utvikle en felles kultur.

For å få til denne ordningen, måtte vi tilpasse turnusen. De involverte sykepleierne går litt færre nattevakter og helger. Det var et puslespill å få dette til. Den stør-ste utfordringen har imidlertid vært å skape aksept og fl eksibilitet fra alle de andre i avdelingen for at noen sy-kepleiere skulle arbeide på denne måten. Det er alltid en utfordring å ha eksperter i avdelingen; å kunne utnytte deres kompetanse og stimulere dem til å bli i avdelingen, samtidig som man lager et godt team hvor alle føler seg ivaretatt.

For å få det til har vi gitt systematisk undervisning til alle ansatte i avdelingen, slik at alle har opplevd et kunn-skapsløft . Samtidig har vi jobbet med holdninger om å sette pasienten i sentrum. Resultatene fra målingene av pasienttilfredshet bidrar til å bekreft e betydningen av dette.

Etableringen av et fast tverrfaglig team gjennom scree-ningsprogrammet har blitt en etablert praksis i hele landet for brystkreft pasienter og har vist seg vellykket. Jeg mener imidlertid at vår modell med pasientansvarlig sykepleier i hele forløpet for kreft pasienten, burde bli tatt i bruk også for pasienter med andre typer kreft .

De kloke grepene i vår historie er at vi opprettet pasien-tansvarlig sykepleier som følger kvinner med brystkreft gjennom hele forløpet. Videre var det viktig at vi kontak-tet Kreft registeret for å bidra til å utvikle kvalitetsmanual for sykepleie til kreft pasienter. Måling av pasientenes tilfredshet brukes til å motivere personalet til å beholde denne ordningen. Sykepleiere på ekspertnivå gis ekstra utfordringer ved å få jobbe på tvers av mammografi en-heten, sengepost og poliklinikk. Dette bidrar til å skape et godt samarbeid preget av kontinuitet på tvers av enhe-tene, god utnyttelse av kompetanse og faglig stimulering til å bli i avdelingen.

For å bevare et godt miljø i avdelingen har det vært viktig å trekke hele personalgruppa med i kunnskapsløft et.

Rosemarie Ditlefsen, avdelingssykepleier Kirurgisk avdeling G, Sykehuset Telemark HF

KONTINUITET I HELE FORLØPET FOR KVINNER MED BRYSTKREFT

Vi har sett at det er en viktig lederoppgave å synliggjøre prosesser, slik at man kan refl ektere over dem og gjøre nødvendige forbedringer. Hensikten med å forbedre prosessene kan for eksempel være å sikre at pasientene får et faglig forsvarlig tilbud som gir minst mulig risiko for feil. I fortellingen Dobbeltdiagnoser i komplekse sys-temer (se punkt 3.2), leste vi at arbeid med å kartlegge, analysere og forbedre pasientenes forløp i avdelingen hadde bidratt til å kvalitetssikre diagnoser og utrednin-ger. Resultatet var en bedre kartlegging av funksjons-nivå og risiko, noe som igjen var viktig for å planlegge utskrivelsen i samarbeid med andre tjenestetilbud.

I fortellingen Forbedringer er mulig – selv om virkelighe-ten ikke er ideell (3.3), har man forbedret et tverrfaglig behandlingsmøte i en psykiatrisk avdeling og samtidig arbeidet for å styrke pasientenes medvirkning i egen behandling. Her så vi også hvor nyttig det var å bruke fl ytskjema for å skape en felles oversikt og analysere

handlinger, tenkning og holdninger i forhold til den prosessen man forbedrer.

I fortellingen Målinger bidrar til å drive oss framover (punkt 3.6), viser lederen hvordan de bruker ulike verk-tøy til å analysere årsaker til problemet.

Ledere tilpasser forbedringsmetoden til sin kontekst og de ressursene som er tilgjengelige. Selv om virkeligheten for mange sykepleiere med lederansvar oft e er preget av stor turbulens og mangel på fagfolk, viser fortellingene at det nytter å drive med forbedringsarbeid hvis man er målbevisst og ser etter muligheter og ikke begrensninger.

Fortellingene viser at prosessforbedring er egnet til å forbedre kvaliteten på ulike måter. I den neste fortellin-gen er målet å bedre fl yten i pasientforløpet for å utnytte ressursene og redusere ventetiden for pasienter.

3.5 ER PÅDRIVER FOR KARTLEGGING, ANALYSE OG FORBEDRING AV PROSESSER

Som seksjonsleder for operasjon og anestesi leder jeg tre pågående prosjekter som alle dreier seg om å bedre fl yten på operasjonsstuene.

Det ene prosjektet dreier seg om innføring av elektronisk dataverktøy for planlegging av alle operasjonspasienter, Infomedix operasjonsplan SPISS. Dette verktøyet har elektronisk innmelding (preoperativ melding) av opera-sjonspasienten, samt elektronisk operasjonsprogram og tidsregistrering under den enkelte operasjon. Verktøyet ble tatt i bruk for noen spesialiteter våren 2006 - og for gastropasienter november 2006.

Det andre prosjektet dreier seg om å bedre utnyttelsen av den totale operasjonsressursen for planlagte operasjoner og øyeblikkelig hjelp på dagtid.

I tillegg har jeg deltatt på den delen av NSFs ledersats-ning som dreier seg om å lære prosessforbedring som et verktøy for ledere. I forbindelse med det siste prosjektet har jeg alliert meg med to operasjonssykepleiere med spesialområde gastrokirurgi og en anestesisykepleier med generell anestesikompetanse. Vi valgte å se på pasientfl y-ten for pasienter med diagnose innen gastrokirurgi. Be-grunnelsen for å se spesielt på denne pasientgruppen var at det var her vi oft est både så og fi kk tilbakemeldinger i forhold til forsinkelser, strykninger og bytte i oppsatt rek-

kefølge. I tillegg ble oft e sykepleierne med spesialområde gastrokirurgi fl yttet over til andre typer operasjoner, fordi de regnes som spesielt dyktige og kan brukes til det meste.

Vi tegnet fl ytskjema og identifi serte ulike fl askehalser. Deretter satte vi følgende mål for forbedringsarbeidet:Bedre fl yten av gastropasienter fra preoperativ melding er mottatt i operasjonsavdelingen til pasienten er ferdig operert og overført til postoperativ/intensiv avdeling.

Delmål:1. Sikre riktig 1. pasient på operasjonsprogrammet.2. Pasientrettet arbeid skal være i gang på seks av åtte operasjonsstuer kl. 0800.3. Redusere strykninger på elektivt operasjonsprogram.4. Redusere tiden mellom operasjonene.5. Sikre riktig spesialkompetanse hos operasjons- sykepleier i assistansen.

Med utgangspunkt i de fl askehalsene som ble identifi -sert i fl ytdiagrammet, har vi utarbeidet et skjema for å kartlegge omfanget av problemet. 26 pasienter over fi re uker som var 1. og 2. pasient på operasjonsprogrammet ble registrert en periode i september – oktober.

Resultatet av kartleggingsdataene er vurdert opp mot hoved- og delmålene.

KONTINUERLIG OVERVÅKNING AV FLYTEN PÅ OPERASJONSAVDELINGEN

44 45

Det er utregnet prosentvis avvik fra full måloppnåelse: > Sikre riktig 1. pasient på operasjonsprogram - 7,5 % avvik. Pasientrettet arbeid skal være i gang på seks av åtte operasjonsstuer kl. 0800 – 11% avvik.

> Redusere strykning på elektivt operasjonsprogram - nedgang fra 6.8 % i 2005 til 4,7 % i 2006.

> Redusere tid mellom operasjoner – usikkert resultat, disse dataene vil synliggjøres ved nytt dataverktøy.

> Sikre riktig spesialkompetanse hos operasjons- sykepleier – det har ikke vært gjennomført analyse eller målinger av dette. Det har vært økt fokus på at det til enhver tid skal sikres spesialkompetanse på fagfeltet, og dette har ført til at man nå bare unntaks- vis fl ytter sykepleiere med denne kompetansen til andre operasjoner.

Innføring av elektronisk dataverktøy for planlegging av operasjonspasientene og registrering under operasjonene gir oss et nyttig verktøy. Verktøyet viser framdrift en i alle operasjonsstuer på skjermer som er tilgjengelig for alt personell. Dette bidrar til å synliggjøre om programmet holdes, og gir kontinuerlig og viktig tilbakemelding til personalet. Det gir dem informasjon om når planlagte operasjoner på programmet sannsynligvis vil starte, slik at de kan være klare på riktig tidspunkt. Sengepostene bruker oversikten til å informere pasientene sine om når de skal ned til operasjonsstuen. Vi har erfart at antallet telefoner fra sengepostene for å vite når pasientene skal ned er betydelig redusert.

Vi planlegger å hente ut dataene fra det elektroniske dataverktøyet, framstille disse på en tidsakse og analysere dem ved hjelp av statistisk prosesskontroll.

Etter å ha arbeidet aktivt med det elektroniske verktøyet, kan vi allerede etter en kort periode se en positiv tendens ift å sikre riktig 1. pasient på operasjonsprogrammet. Som i alle endringsprosesser har vi hatt startproblemer når et nytt elektronisk verktøy skal læres, men det begyn-ner å gå seg til. Jeg bruker målingene som utgangspunkt for utallige samtaler for å bedre bruken av verktøyet for å nå målene. Jeg snakker også mye med personalet om resultatene av målingene; roser dem når det går bra og diskuterer mulige forbedringstiltak når målingene avdek-ker avvik eller forsinkelser.

Bildet viser operasjonsprogrammet for en dag og hvordan dette er blitt gjennomført på de ulike operasjonsstuene. Det fremgår om oppstarttid er i samsvar med planlagt oppstarttid. Ved å aktivere den enkelte pasients ”ope-

rasjonsrute” kan en blant annet lese om planlagt tid er i samsvar med forbrukt tid.

Planen er at Sykehuset Telemark HF skal innføre en oppfølgingsplan som inneholder statistikkverktøy. Dette vil gi oss mulighet for å analysere aktiviteten på alle operasjonsstuer.

For at vi skal nå våre mål er det viktig at alt personale som har ansvar i forhold til forberedelse og klargjøring av pasient til operasjon har kunnskap om helheten i pasientforløpet, og har sett betydningen av egen innsats for en god fl yt. Derfor har vi gjennomført tre åpne dager hvert halvår, hvor personell fra de kliniske avdelingene hospiterer inne i operasjonsavdelingen.

Målingene har vist at mangel på/samtidighetskonfl ikt for anestesileger i oppstart på dagens operasjonsprogram fører til forsinkelser. Dette vil vi se nærmere på sammen med klinikkoverlegen, som har ansvaret for organisering og ledelse for anestesilegene.

Det er stor kompleksitet og svært mange faktorer som påvirker en god fl yt. Arbeidet med å bedre fl yten er godt i gang, men vi har fortsatt et stykke vei å gå. Personlig mener jeg at resultatet oft e avhenger av ledernes evne til å holde problemet varmt lenge nok, slik at hele perso-nalet blir delaktige. Jeg har stor tro på at vi skal klare det framover, blant annet ved hjelp av de kontinuerlige målingene.

Magnhild Tveita, seksjonsleder operasjon/anestesi, Sykehuset Telemark HF

Ledere dokumenterer og evaluerer eff ekten av forbed- ringsarbeidet med objektive data og fakta. Det er nyttig med kunnskaper i statistikk for å skille reelle endringer fra tilfeldig variasjon. Siden alt ikke kan måles kvantita-tivt, bruker ledere også kvalitative metoder.

Fortellingen under punkt 3.3. viser hvordan man kan utvikle et program og måle i hvilken grad dette følges opp i en sjekkliste. Ved å legge resultatene etter hver-andre i et linjediagram, kan man følge utviklingen og vurdere om nivået er godt nok (se fi gur s.46). Målingene kan vise hvilke tiltak som oft e blir glemt og om varia-sjonen mellom de ulike pasientene er akseptabel. Det er et klokt grep å gi hele medarbeidergruppen en systema-tisk tilbakemelding på resultatet av målingene, slik at de sammen kan diskutere hvordan de vil løse de utfordrin-gene som målingene avdekker.

I tjenestene fi nnes det allerede svært mange data som kan være nyttige å hente fram i forbindelse med forbe-dringsarbeid. Disse kan brukes blant annet til å måle

omfanget av et problem som man vil vurdere å arbeide systematisk med å forbedre, slik at man sikrer at inn-satsen settes inn på det viktigste området. Dataene er også nyttige som utgangsdata for å vurdere eff ekten av tiltakene man prøver ut. Fortellingen om Kontinuerlig overvåkning av fl yten på operasjonsavdelingene (3.3), viser at både lederen og alle involverte parter får kontinuerlig oversikt over fl yten gjennom implementering av et elektronisk dataverktøy. Dette avdekker både når det fungerer og ikke, og er et svært nyttig utgangspunkt for kontinuerlig forbedring av fl yten. Ved å analysere dataene med statistisk prosess- kontroll (SPC) vil de kunne dokumentere forbedringer.

I Målinger bidrar til å drive oss framover har lederen gjort målinger før og etter at forbedringstiltakene ble iverksatt. Ved å analysere disse med SPC kan hun følge med på hvordan gjennomsnittet og variasjonene ut-vikler seg.

3.6 ETABLERER SYSTEMER FOR EVALUERING AV TJENESTENE

På operasjonsavdelingen ved Aker Universitetssykehus hadde man sett at det var høye tall for strykninger av elektive pasienter. Dette skyltes i stor grad at de ikke var medisinsk klargjort før de ble satt opp til operasjon. Det ble derfor bestemt at man skulle opprette en preoperativ poliklinikk, hvor alle elektive pasienter skulle klargjøres 1-2 uker før planlagt operasjon, slik at man kunne unngå strykninger.

Da jeg fi kk tilbud om å lære prosessforbedring i forbin-delse med NSFs ledersatsning, var vi i startgropa med å planlegge det nye tilbudet. Jeg valgte derfor å fokusere på å lage en ny fl yt for preoperative forberedelser og godkjenning til operasjon for elektive pasienter. I tillegg til å redusere antall strykninger, var målet med forbe-

dringsarbeidet å forbedre og sikre et godt og forutsigbart pasientforløp før operasjon, samt å få ned liggetiden ved å starte opp med ”sammedagskirurgi”. Pasientene kan møte på sykehuset samme dag som de skal opereres, i stedet for å legges inn dagen før. Jeg har ledet prosjektet vekselvis med en anestesilege. Vi har vært i dialog med personalet gjennom hele prosjektet for å fange opp ting vi kan forbedre. De har vært viktige samarbeidspartnere og gitt oss god og konstruktiv tilbakemelding.

Etter oppstart av poliklinikken så vi at pasientene fi kk mye ventetid for å komme igjennom dagens program. Vi målte den faktiske ventetiden 20 pasienter tilbrakte på preoperativ poliklinikk. Vi analyserte mulige årsaker til venting, og tegnet dem inn i et fi skebensdiagram:

MÅLINGENE BIDRAR TIL Å DRIVE OSS FRAMOVER

Pasient vurdert til operasjon Pasient godkjent

Blodpr. Svar? Venter på kirurg Venter på anestesilege

Venter på journalskriving Venter på beskrivelse av EKG

Mangler kardiologisk/med. tilsyn

Mangler journaler/papirer

ÅRSAKER TIL AT PASIENTENE VENTER

46 47

Resultatene fra målingene ble presentert på møter med alle involverte, inkludert samarbeidende avdelinger som f eks. laboratoriet og medisinsk avdeling. I tillegg måtte vi ha møte med DIPS forvaltningen for å få den elektroniske pasientjournalen til å spille på lag med drift en. Disse møtene var meget nyttige og gjorde at vi fi kk gjensi-dig forståelse og ønske om å få dette til.

Vi iverksatte følgende tiltak for å korte ned tiden:Vi forbedret rutinene for bestilling av blodprøver slik at laboratoriet kunne prioritere de prøvene det hastet mest med.

Vi sørget for at kun unormale EKGer ble sendt til medi-sinsk avdeling for beskrivelse. Dette førte til at arbeids-presset på hjertemedisin ble mindre.

Deretter gjorde vi nye målinger som vi la inn i Epidata Analysis slik at vi kunne analysere dem med statistisk prosesskontroll (SPC). Diagrammet under viser at den gjennomsnittlige ventetiden har gått ned med ca 28 minutter, og at variasjonen har blitt mindre. Dette er vi relativt fornøyde med, men vi vil prøve å analysere hva som nå er fl askehalsen, og sette inn nye tiltak der det er mulig.

To avdelinger har startet opp på preoperativ poliklinikk, men kun den ene avdelingen har brukt poliklinikken på den planlagte måten. Denne avdelingen har fått redusert antall strykninger.

Det arbeides stadig med å fi npusse fl yten både for en la-vere strykprosent, og for å korte ned tiden som pasientene er i preoperativ poliklinikk.

Avdelingen bruker også muligheten de har fått til å inn-kalle pasienter til sammedagskirurgi, og planlegger å øke andelen elektive pasienter til sammedagskirurgi til 40 % i 2007. Det har imidlertid vært noen problemer i denne gruppen, spesielt i forhold til å ha fersk nok screening til

operasjonen. Nye pasientforløp krever en nitidig oppføl-ging for at alt skal gå som planlagt.

Den andre avdelingen har ikke maktet å benytte det planlagte forløpet til mer enn ca 20 % av pasientene. Dette har ført til at de fl este pasientene først blir klargjort den dagen de kommer til innleggelse, og dermed har an-tallet strykninger ikke gått noe ned for denne avdelingen. De har heller ikke startet opp med sammedagskirurgi. Vi har lagt fram resultatene for dem, og de kommer sannsynligvis til å endre bruken av poliklinikken til den tiltenkte måten.

Prosjektet vil gå videre og to nye avdelinger skal lage sine løp igjennom preoperativ poliklinikk. Vi vil fortsette å ha fokus på om vi oppnår lavere strykprosent, og vi skal også måle den faktiske tiden pasientene er i poliklinikken igjen om ca et halvt år.

Jeg tror også det er vesentlig at vi fortsetter å registrere om fl yten og prosessen er slik vi har ment den skal være.

Marie Hylen Klippenberg, ledende spesialsykepleier, Anestesiavdelingen, Aker Universitetssykehus.

EpiData Analysis Graph

Mean: 169.74 UCL: 334.51 LCL: 4.96 | Mean: 141.90 UCL: 254.95 LCL: 28.85

v1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 37 38 39

350

300

250

200

150

100

50

0

En viktig nøkkel til å utvikle gode tjenester er å gjøre dette i nært samarbeid med pasienter/brukere og pårørende. Ved å lytte til deres forventninger, syns-punkter og erfaringer, kan ledere bruke dette aktivt for å utvikle tjenestene. En vanlig måte å gjøre dette på er å ta utgangspunkt i brukerundersøkelser. Andre metoder er bruk av fokusgrupper eller å lage treff punkter hvor de kan gi tilbakemeldinger. Det fi nnes også eksempler på at representanter for brukere og pårørende er inkludert i ledergruppa, og at dette åpner opp for et samarbeid som oppleves svært trygt og positivt for alle.

På sykehjem er oft e svært få beboere i stand til å sitte i brukerråd og dele synspunkter på hva som bør gjøres bedre. Noen sykehjem har derfor gjort et klokt grep ved å defi nere både beboere, pårørende og de frivillige som brukere. Dette legger grunnlaget for at de sammen lager et godt tilbud.

For å legge til rette for det viktige arbeidet brukeror-ganisasjoner og brukerråd gjør er det et klokt grep å gi dem egne lokaler.

I fortellingen Grunnpilarene fi kk ben å gå på (1.3) var det adoptivforeldrenes frustrasjon som var utgangs-punktet for at en gruppe helsesøstere utviklet oppfølg- ingsprogram og et forelderheft e. Dette ble laget i samar-beid med foreldrene og har blant annet vært på høring i ulike adopsjonsfora. Det var et klokt grep å anerkjenne og bygge på foreldrenes erfaringskunnskap.

Vi skal nå møte en leder som forteller om en rekke kloke grep de har gjort i ulike sammenhenger for å styrke pasientene og involvere dem i utviklingen av tjenestene.

3.7 FORBEDRER TJENESTENE SAMMEN MED PASIENTER/BRUKERE OG PÅRØRENDE

For at Blefj ell sykehus HF skal være et godt lokalsykehus som tilfredsstiller behovene til lokalbefolkningen og våre samarbeidspartnere, er det viktig å jobbe systematisk med å involvere brukerne i utviklingen av tjenestene. Jeg arbeider som assisterende direktør og skal kort beskrive hvordan vi har jobbet med dette på ulike måter i utvik-lingen av psykiatrisk klinikk i Blefj ell sykehus HF. Gjen-nom et prosjekt vi har kalt Blefj ell sykehus 2012, har vi utarbeidet mål og handlingsplaner for utvikling av vårt totale tjenestetilbud de nærmeste årene. I utarbeidelsen av prosjektet har vi benyttet dialogkonferanser, møter med politisk og administrativ ledelse med våre samarbeidskom-muner og en aktiv medvirkning fra ulike brukerorganisa-sjoner. Gjennom egne styrevedtak skal vi nå i gang med å prioritere og utvikle tjenestetilbudet innen psykisk helse på en slik måte at vi fortsatt skal være førstevalget og et foretrukket tilbud både av våre brukere og samarbeids-partnere.

På den siste Passopp brukerundersøkelsen fi kk Notodden og Seljord DPS den beste skåren på landsbasis. Dette ser vi som et resultatet av at vi siden 2003 har arbeidet med å forbedre tilbudet på bakgrunn av systematiske undersøkel-ser av brukernes tilfredshet. Spørreskjemaene ble utviklet i forbindelse med et prosjekt og er utformet både i forhold til dagbehandling, døgnbehandling og poliklinikk. Alle som blir utskrevet blir spurt om å svare på skjemaene. Svarene legges inn fortløpende og blir gjennomgått av fagledel-sen ved hver seksjon 3-4 ganger i året. Fra høsten av vil

svarene og tilbakemeldingene bli gjennomgått i egne møter med våre brukerrepresentanter. Målingene har blant an-net vist oss behovet for å forbedre informasjonen. Vi har derfor laget en sjekkliste for å sikre at de får informasjon om ulike ting, og utviklet ulike typer informasjonsmateriell om behandlingstilbudet vårt, rettigheter, bivirkninger av medisiner mm. Brukerne var heller ikke tilfredse med egen medvirkning i behandling. De er nå med på evaluering/statusgjennomgang av sitt behandlingstilbud. Vi har også blitt utfordret på å ha systematiske oppfølgingsmøter med pasientene etter utskrivning og ser at dette er nyttig.

Resultatene fra Passopp-undersøkelsen inspirerer oss i det videre arbeidet. Det er viktig at vi i ledergruppa sørger for at målingene fortsetter og vi har nylig vedtatt at vi skal innføre disse målingene på vårt DPS i Kongsberg også. Det er videre søkt om prosjektmidler for å utvikle et tilsvarende skjema for barne- og ungdomspsykiatrien, hvor involve-ring av foreldrene er viktig. Vi har også et mål om å lage en veileder for brukermedvirkning i lokalsykehus. Veilederen er tenkt brukt for helsepersonell, og vil beskrive metoder for aktiv brukermedvirkning i utvikling av tjenestetilbud. I denne forbindelse har en av våre ansatte nettopp fullført et masterstudie om brukermedvirkning, og en annen ansatt har startet sin mastergrad innen samme felt. Den kompetansen de har opparbeidet ønsker vi å dra nytte av, slik at vi forhåpentligvis kan utarbeide en veileder som er funksjonell og målrettet.

BRUKERNE MÅ VÆRE MED PÅ Å STYRE UTVIKLINGEN VÅR

VENTETID FOR GASTROPASIENTER FØR OG ETTER TILTAKI CHART

48 49

Vi har et aktivt brukerutvalg i Blefj ell sykehus, hvor direktøren og jeg også møter. Brukerutvalget har møter 6 – 7 ganger i året. Her diskuteres saker på et overordnet nivå. Brukerrepresentanter skal være med i utvikling av strategiarbeidet for klinikken framover og de er også med i alle kvalitetsutvalg ved sykehuset.

For å styrke brukermedvirkning på tjenestenivå har vi sett behov for å koble ressursgrupper av brukere inn i hvert DPS og Barne- og ungdomspsykiatrien (BUP). Alle fylkeslag i de ulike brukerorganisasjonene er invitert til å delta. Vi har hatt oppstartmøter og planlegger videre møter med dem 3-4 ganger i året. Ressursgruppene skal delta i prosjekter eller komme med høringsuttalelser. De vil for eksempel vurdere skjemaene for å se om vi spør om det som er viktig for å undersøke brukertilfredshet. Vi ønsker også at de skal delta i utviklingen av informasjon til befolkningen.

For at vi skal kunne trekke brukerne systematisk inn i alle våre utviklingsprosesser, ser vi behovet for systematisk opp-læring av brukerrepresentanter. De ansatte har samtidig et behov for å lære om hva brukerrepresentanter kan bidra til og hvordan vi kan trekke disse med i utviklingen av tjenes-tene. Vi vil derfor utvikle et kurs for brukerrepresentanter og et annet kurs for de ansatte i samarbeid med bruker-organisasjonene og Lærings- og mestringssenteret (LMS) vårt. LMS har allerede utviklet 13-14 ulike kurstilbud for brukere og pårørende, og alle er utviklet i samarbeid med brukere. På kursene blir brukernes erfaringer og kunn-skap sidestilt med fagpersonalts kunnskap. Etter ønske fra brukerorganisasjonene har man i noen av kursene trukket inn prest, politi og skole, der disse er viktige aktører for å lage et helhetlig tilbud.

Brukernes erfaringer har også vært sentrale i prosjektet Brobyggeren, hvor vi arbeider med å lage et helhetlig tilbud i samarbeid med to arbeidsmarkedsbedrift er, NAV og psy-kisk helsevern i Notodden kommune. To erfarne brukere deltok med sine fortellinger om hvordan de hadde opplevd rundgangen mellom systemene. Dette ble illustrert ved at vi tegnet fl ytskjemaer mens de snakket. Mangelen på kon-tinuitet og informasjon, samt behovet for forbedring ble ty-delig for alle. Behovet for å bli bedre kjent med hverandres tjenester var åpenbart. Deretter brukte vi fl ytskjemaer for å tegne hvordan vi ønsker at kontakten og samarbeidet bør være. Vi har nå laget konkrete avtaler om hvem som skal yte hva, hvor og når. Det er etablert faste samarbeidsare-naer hvor vi blant annet leter etter gode løsninger på saker om rehabilitering av sykemeldte og hvordan vi kan tilpasse arbeidssituasjoner for den enkelte. Dette er en felles arena hvor vi er opptatt av å spille hverandre gode til brukernes beste.

Brukerne er forskjellige og ikke alle har nytte av samtale-terapi. En gruppe dårlige pasienter utfordret oss til å gjøre noe annet og i Kilden-prosjektet jobber de med kunst og uttrykksterapi. Tilbudet er utviklet i et samarbeid mellom brukere, terapeuter ved DPSet, kunstnere og det psykiske helsevernet i Notodden kommune. Prosjektet drives i Telemarksgalleriets lokaler og mellom 25 – 30 brukere er aktivt med i tilbudet. De har startet selvhjelpsgrupper som jobber med sosial tilpasning, de har snekkergruppe og malergruppe. Det dreier seg om brukere som tidligere falt ut av alle tilbud. Endelig opplever de å lykkes og får utvikle seg sammen med andre. De har utstilling hver høst. To tid-ligere brukere får lønn for å være veiledere. Det er rørende og sterkt å se hvordan de har vokst! Vi har søkt midler for å utvikle prosjektet videre med 25-30 nye brukere.

Disse prosjektene viser nytteverdien av å sette brukere og de ulike aktørene i og utenfor helsetjenesten rundt samme bord for å utvikle et helhetlig tjenestetilbud. Det utløser en kreativitet og et engasjement som er mye større og bedre enn hvis vi skulle gjort det alene.

Forestillingen om at vi i spesialisthelsetjenesten skal drive terapi av høy rang er en utfordring for oss. Det er viktig at vi tilpasser oss brukernes og samfunnets behov når vi utvikler et helhetlig tilbud. Vi må slutte å tro at vi alltid sitter på de rette svarene.

Framover vet vi at det er viktig å styrke primærhelsetjenes-ten. Vi må se hverandre som likeverdige parter hvor alle - også brukerne - har viktige bidrag. Vi har nylig laget sam-arbeidsavtaler med alle kommunene. Sentralt i avtalen er et vedtak om at brukerne, kommuner og spesialisthelsetje-nesten er tre likeverdige parter. Avtalene er underskrevet av lederen av brukerutvalget, og hvor direktør og rådmann har skrevet under for oss og kommunene. På denne måten har vi sikret en nødvendig forankring som danner grunn-lag for å etablere faste og forpliktende samarbeidsarenaer.

Vi har gjennom fl ere år sett nytteverdien av å involvere brukerne i utvikling og tilpasning av våre tilbud. Gjennom målbevisst arbeid i nært samarbeid med våre bruker-representanter ønsker vi å prøve ut og utvikle nye tilbud og arenaer for felles læring og erfaringsutveksling. Vi tror at dette er den rette veien å gå for å kunne gi et helhetlig tilbud tilpasset brukerens behov, med en kvalitet og faglig standard som tilfredsstiller forventninger og krav. Fort-satt gjenstår mye, men vi har startet en prosess som vi ser gevinsten av og som gir oss inspirasjon til å arbeide videre.

Ivar Dahl, ass direktør på Blefj ell sykehus

Ledere er opptatt av kulturens betydning. De gjør kloke grep for å utvikle en kultur som understøtter forbe-dringsarbeid. Ett viktig trekk ved en slik kultur er at man er opptatt av å lære av situasjoner hvor en selv eller andre har lykkes, slik vi så i fortellingen Fra godt til bedre (punkt 3.1). Feil som gjøres kan være en like viktig kilde til læring, men det forutsetter at man klarer å skape en kultur hvor det er trygt å melde feil. Kloke grep for å lykkes med dette er å gi anerkjennelse til medarbeidere når de melder feil og at man fokuserer på systemet og ikke på enkeltpersoner.

En kultur som preges av gode relasjoner skaper energi og gir innovative ideer for utviklingsarbeidet. I for-tellingen Hvert fagområde lyser som aldri før (punkt 1.7) beskriver lederen hvordan hun har arbeidet for å skape relasjoner som er preget av gjensidig respekt; dyp forståelse for hverandre, felles handlemåte hvor de ulike faggruppene arbeider og lærer sammen, samt at de har utviklet felles mål og verdier. Hennes kloke grep var å møte de andre yrkesgruppene med ydmykhet og respekt, samt lage systemer som sikret deres medbe-stemmelse.

Det er klokt og modig å gå nye veier for å bedre tilbudet til pasientene. I Kontinuitet i forløpet til kvinner med brystkreft (punkt 3.4) leste vi om hvordan lederen la til rette for at disse kvinnene fi kk oppfølging av de mest erfarne sykepleierne på tvers av avdelingene. En av hen-nes største utfordringer var å skape en kultur som så be-tydningen av å sette pasienten i sentrum, og dette lyktes hun med gjennom systematisk arbeid med holdninger, samt målinger av pasientenes tilfredshet. Videre sørget hun for at alle ansatte fi kk systematisk undervisning, slik at alle opplevde et kunnskapsløft .

Et annet viktig grep for å utvikle en kultur for forbed- ring, er å Ta vare på ildsjelene (punkt 2.5). Ledere som gjør dette, sørger for at disse får nødvendig tid og kunnskap, samt støtter dem moralsk og belønner deres innsats.

I denne siste fortellingen skal vi møte en leder som har gjennomført en kulturell snuoperasjon i avdelingen sin. Hennes kloke grep har hevet kvaliteten på tilbudet til pasienter og pårørende, samtidig som det har økt trivse-len og redusert sykefraværet for sykepleiergruppa.

3.8 SKAPER EN KULTUR SOM FREMMER FORBEDRINGSARBEID

På Barneklinikken har vi nesten alltid innlagt en eller to jenter mellom 12-17 år med veldig alvorlige spiseforstyr-relser. Disse jentene er langt ned både fysisk og psykisk, og foreldrene er her derfor døgnet rundt. Vi erfarte tidligere to typer problemer knyttet til denne lille gruppen: Det ene var at disse jentene oft e satte personalet og foreldrene opp mot hverandre, og at det dermed var vanskelig å holde styr på prosessen. Jentene må ha faste rammer for å bli trygge, og da må de voksne i miljøet stå sammen. Det andre vi slet med var at vi hadde en kultur hvor mange følte at primær-sykepleieren skulle ha ansvaret for å gjøre den anorektiske pasienten frisk alene. En etter en av sykepleierne kjørte seg i grøft a.

For tre år siden gjorde jeg et klokt grep som har fått stor betydning for utvikling av kulturen i avdelingen. Vi inn-førte en times ukentlige samtaler hvor foreldrene, primær-sykepleier og jeg deltok. Hensikten var å ha en planlagt møteplass hvor alle parter kunne ta opp det man hadde på hjertet. Samtalene handler om hvordan vi kan forstå og støtte hverandre i dagliglivet, og sette grenser sammen. Dette er oft e en stor utfordring for foreldre til kronisk syke barn. Vi forsøker å gjøre foreldrene mest mulig kompetente i

den vanskelige situasjonen de er i. De kjenner ungene sine best. Vi har en liten bit, men det er viktig at foreldrene føler at de eier situasjonen. Det er et viktig mål at vi bygger gode allianser med foreldrene. Hvis vi skal klare å hjelpe et barn med spiseforstyrrelser, er vi avhengige av et godt samarbeid med foreldrene. Dette føler jeg at vi nå klarer. Møtene gjør det lettere å ta opp ting man ikke ellers sier noe om. Dialogen blir mer direkte - begge veier. Foreldrene gir uttrykk for at de setter stor pris på møtene. Jeg vet hva som rører seg hos foreldrene og hvordan de opplever oss som hjelpere. På slutten av oppholdet er det som regel nok å møtes hver annen uke.

Det er også enighet om at dette har hatt stor betydning for at sykepleiegruppa har utviklet en kultur hvor alle kan komme med innspill og hvor vi står sammen og følger lojalt opp det vi har bestemt. Primærsykepleierens ansvar for å skrive pleieplaner har blitt tydelig og alle følger opp det som står der. Vi har utviklet et miljø med høy faglig kompetanse, hvor man lærer av og støtter hverandre. Det er ikke lenger vanskelig å tørre å snakke med foreldrene. Vi er enige om betydningen av den jevnlige, åpne kommuni-kasjonen med foreldrene. Sykepleiefaget synliggjøres, fordi vi får forklart hvordan vi vurderer situasjonen og får gitt

FRA SOLOSPILL TIL LAGARBEID

50 51

informasjon om hvorfor vi gjør det vi gjør. Arbeidssitua-sjonen oppleves trygg og god.

Som leder står jeg sammen med primærsykepleierne i det vanskelige arbeidet de gjør. Vi deler hverandres kunnskap. Jeg har svært lang erfaring med denne pasientgruppa, og gjennom disse møtene blir mine holdninger og kunnskaper tydeliggjort. Som leder er det deilig å ha et lite fagfelt som jeg er god på. Samtidig får jeg en god forståelse for primær-sykepleiernes kompetanse. Jeg kan også ta enkelte typer beslutninger i møtet med foreldrene; for eksempel når de kan få avlastning slik at de kan ta fri. De fl este beslutnin-ger tas imidlertid i de ukentlige, tverrfaglige møtene. Der forteller vi hva vi har kommet fram til på våre møter. På de tverrfaglige møtene legges planer for den neste uka; hvor-dan og hva de skal spise, aktiviteter, blodprøver, skole med mer. Foreldrene er med på disse møtene også, men vi har et formøte uten dem for at vi skal kunne diskutere oss fram til en felles faglig forståelse. Foreldersamtalene gir større forståelse og innsikt i situasjonen.

Dette er en type utvikling som ikke koster noe annet enn planlegging. Vi har etter hvert begynt med ukentlige forel-dresamtaler til andre pasientgrupper som lever store deler av livet sitt her i avdelingen; for eksempel unger med andre typer store ernæringsproblemer. Jeg har ikke tid til å være med på disse samtalene, men her deltar ledende spesial-sykepleier eller fagutviklingssykepleier.

På grunn av omorganisering har jeg nettopp også blitt leder for den posten som behandler barn med kreft . Jeg planlegger å begynne med lignende samtaler der, fordi disse foreldrene per i dag ikke har noe tilbud om organisert kommunikasjon i forhold til mestring av dagliglivet med de ansatte på posten.

Det har alt å si at man har en god kultur i avdelingen som preges av respekt for foreldrene og hverandre, og at man samarbeider mot felles mål. Etter at vi utviklet en slik kultur, synes vi at vi får til og tåler mer. Behandlingskjeden er ikke sterkere enn det svakeste ledd, så det er avgjørende at vi gjør hverandre gode. Vi er enige om at en viktig grunn til lavere sykefravær og turnover, er at vi har lært så mye av å stå sammen i forhold til gruppen med spiseforstyrrel-ser. Vår kultur med tydelig ansvar, forankret behandlings-plan og lojalitet til denne har også spredd seg til de andre pasientgruppene i avdelingen.

Seksjonssjef Kari Maria Dahl, Barneklinikken, Ullevål universitetssykehus, Oslo

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helse og sosi-altjenesten … og bedre skal det bli!, Sosial- og helsedi-rektoratet, (2005). www.ogbedreskaldetbli.no På dette nettstedet ligger både strategien og beskrivelser av ulike metoder og verktøy som er nyttige i forbedringsarbeid.

Capra, F (2002) Th e hidden Connections: Intergrating the Biological, Cognetive and Social Dimentions of Life into a Science of Sustainability, New York: Doubleday. Her beskrives at komplekse systemer består av struktu-rer, prosesser og mønstre. Dersom vi ønsker grunnleg-gende forandringer i komplekse systemer, må vi vurdere forbindelsene mellom og forandringer i alle tre.

National Healthcare Service (NHS) i England har gjen-nom forskning utviklet et verktøy som identifi serer de viktigste faktorer som fremmer varige forbedringer. 200 eksperter på forbedring har vektet de ti faktorene i for-hold til hverandre. Det anbefales å kartlegge i hvilken grad faktorene er ivaretatt både før, under og etter for-bedringsarbeidet, for å sikre at man lykkes i å få varige forbedringer. Verktøyet kan lastes ned på www.gruk.no , les også mer om verktøyet på www.institute.nhs.uk

National Healthcare Service (NHS) i England har også utviklet en serie med heft er for ledere om forbedrings-arbeid: Improvement Leaders̀ Guide. www.institute.nhs.uk

Plsek, Paul og Garret, Sarah (2005) Kartlegging av kulturelle mønstre i organisasjonen. Utforskning av de underliggende faktorer som øker eller hindrer transfor-masjon av systemer. Artikkelen beskriver hvordan man kan kartlegge og forbedre kulturelle mønstre ift relasjo-ner, beslutninger, makt, konfl ikter og læring. Oversatt av GRUK og tilgjengelig på www.gruk.no

Plsek, P., Bevan, H. og Mahler, L. (NHS); Selvevalu-ering av organisasjonens kultur ift utvikling. Dette er et enklere verktøy enn det over for å vurdere og forbedre kulturen. Verktøyet er oversatt og kan lastes ned på www.gruk.no

Jönkøping fylke i Sverige høster stor anerkjennelse fra hele verden for sitt systematiske forbedringsarbeid, som har gjort dem til ledende i kvalitetsutvikling. Deres nettsted anbefales: http://www.qulturum.se

http://www.ihi.org/ihi Institute for Healthcare Impro-vement er en amerikansk organisasjon som er ledene innen forbedringsarbeid.

LITTERATUR OG LENKER OM FORBEDRINGSARBEID

Design: Radar Reklam

e og Rådgivning AS Foto: Cf W

esenberg, Scanpix Creatve (s 27 og 38) Produksjon: Ressurs AS O

pplag: 5.000 Utgitt: oktober 2007

NORSK SYKEPLEIERFORBUNDTollbugt. 22Postboks 456 Sentrum, 0104 OsloTelefon: 22 04 33 04Telefaks: 22 04 32 40E-post: post@sykepleierforbundet.noInternett: www.sykepleierforbundet.no