KLINIČKE MANIFESTACIJE KOŽNE BORELIOZE

Prof.dr. SAJMA KRKIĆ-DAUTOVIĆ

-naša iskustva-

Uvod

• Lajmska borelioza je multisistemska infekcija koju izaziva spiroheta Borrelia burgdorferi.

• Bolest može zahvatiti svaki organ, a karakteriše je široki spektar kliničkih manifestacija, koje protiču u tri faze:

• Počinje eritematoznom promjenom na mjestu ugriza krpelja ( I stadijum),

• poslije napada zglobove i mišide, nervni sistem, srce, oko, limfne žlijezde ili druge organe u akutnom ili subakutnom obliku (II stadijum) i

• na kraju dovodi do hroničnih oštečenja inficiranih organa (III stadijum)

Uvod • Kožni oblik bolest, Erythema migrans, je

osnovni klinički marker lajmske bolesti koja protiče u akutnom ili subakutnom obliku.

• Recidivi se javljaju u 9% neliječenih ili neadekvatno liječenih bolesnika.

• Kasne klinička manifestacija kožne borelioze koje imaju hroničan tok su:

• Acrodermatis chronica atrophicans (ACA)

• Lymphadenosis benigna cutis (Lymphacytoma cutis )

• Scleroderma cirkumskripta ( Morphae),

• Lichen sclerosis et atrophicans

• Granuloma anulare Crvenilo se javlja 3 do 30 dana nakon ugriza vektora

Uvod

• Lajmsku bolest nazivaju "velikim imitatorom" bududi da njeni simptomi vrlo često podsjedaju na simptome drugih bolesti

• Zbog toga pacijente oboljele od hronične borelioze vrlo često, radi simptoma različitih organa, upuduju brojnim specijalistima koji im mogu dijagnosticirati raličite bolesti (fibromijalgije, sindrom hroničnog umora, multipla skleroza, parkinsonova bolest, sistemski lupusa i dr)

• Ipak u pozadini svega može ležati hronična infekcija borelijama.

• Borelije su rasprostranjene širom svijeta, ima ih više genotipova ali su za čovjeka patogena tri.

• Za čovjeka su patogene: B.burgdorferi sensu stricto, .B.afzeli i

B.garinii u Evropi a B.Burgdorferi u Americi.

• Prirodni rezervoari borelije su glodari, krupna divljač, posebno bjelorepi jeleni, crvene lisice i ptice, od domačih rogata stoka, psi i mačke.

• Glavni vektor za borelije je krpelj iz roda Ixodes, on je istovremeno prirodni rezervoar i izvor zaraze.

• Prenošenje borelija potvrđeno je i putem hematofagnih artropoda, insekata i komaraca.

• Borelije imaju kompleksnu građu.

• Borrelia Burgdorferi, sadrži preko stotinu polipeptida

• Samo neki od njih su važni za dijagnostiku jer potiču imuni odgovor

• Specificni za vrstu su Osp proteini ( A, B,C,D,E,F)

• To su proteini na koje se sintetišu antitijela kod oboljelih od LB .

• OspC je glavni površinski antigen koji borelija eksprimira u domacinu

• Kod čovjeka izaziva snažan imuni odgovor

• Sintetiše se rano u toku infekcije B. burgdorferi

• Prisutan je i u kasnoj fazi lajmske bolesti.

• Veoma je važan u imunodijagnostici

• Za nastanak imunog odgovora potrebno je:

• Dovoljna količina antigena na raspolaganju i

• Prisutne imuno-kompetentne delije

• Borelije imaju sposobnost da prikriju svoj antigen:

• Stvaraju biofilm (Površinu prekrivaju sluzi i Ag okrenu unutar delije)

• Antitijela se zbog tog sporo stvaraju

• Za nastanak specifičnih antitijela potrebno je čekati

• više nedjelja (IgM), ili mjeseci (IgG)

• Kod imunodeficitarnog delijskog odgovora po svemu mnogo više.

Borelija se mijenja u određenim uvjetima

dajući atipične i cistične forme

• Raznolikost podvrsta borelija doprinosi njenoj sposobnosti

• Da izbjegne uticaj antibiotika i imunološki odgovor domadina-

• Zato se govori o perzistentnoj infekciji borelijama i recidivirajudem toku-

• Recidivu bolesti doprinose: psihofizički stres,

• izloženost ekstremnoj hladnodi i toploti

• konzumacija šečera i alkohola

• Neophodno je znati da je E.M patognomoničan za boreliozu

• Nije potrebna serološka potvrda za dijagnozu za početak Th-

• Odgođena terapija i kratko davanje antibiotika povečavaju procenat recidiva

• E.M nije najčešča manifestacija rane lokalizirane infekcije-

• Češde su atipične forme bolesti.

Cilj rada

• Cilj rada je bio da se istraži učestalost i klinički oblici kožne borelioze na našem materijalu, prikažu naši atipični slučajevi, te skrene pažnja na važnost kliničkog prepoznavanja bolesti..

Materijal i metode

• Urađeno je retrospektivno istraživanje istorija bolesti monitoriranih i ambulantno liječenih bolesnika u ordinaciji infektologa u petogodišnjem periodu od

15.03.2013-15.03.2018.

• Dijagnoza bolesti postavljena je na temelju anamnestičko-epidemioloških podataka, kliničke slike i toka bolesti, seroloških nalaza te na temelju odgovora na ex-yuvantibus terapiju.

Rezultati rada

• U istraživanom periodu u ordinaciji infektologa pregledano je 978 bolesnika .Od tog broja 74 (7,58%) je bilo sa simptomima borelioze.Odnos M:Ž= 40:34.

• Sa multiorganskom simptomatologijom bila su 58 pacijenta, od toga je 27 imalo i kožne promjene.

• Zahvačenost samo kože imalo je 17 (21,7%) , a multiorganske promjene uz zahvačenost kože imalo je 31 (39,7%) pacijenta.

• Prosječna starost obololjelih samo sa kožnom boreliozom bila je 35.42. godina.

• Najmladji pacijent je imao 2,3 , a najstariji 72 godin . Ovdje je odnos M:Ž=8:9 .

• Subakutni tok bolesti imalo je 12 pacijenata.

• Prosječno vrijeme od početka manifestacije bolesti do uspostavljanja dijagnoze i početka terapije bilo je 6,8 nedjelja.

• Hronični tok bolesti nadjen je kod petoro pacijenata, a prosječno vrijeme od dijagnostike i početka terapije bilo je 3,4 godine.

PRIKAZ SLUČAJA

Slučaj 1 • 15-godišnja učenica gimnazije na morskoj plaži

zadobila ugriz nepoznatog insekta u glutealnoj regiji. 11. 08.16. • Svrbež i šetajude crvenilo se proširili nakon 20 dana na prepone, labije, kosmati dio glave ostalo tijelo. • Poslije češanja urtike različitih oblika i veličine. • Dermatolog: Pantexol krema, Lordes, Kalcijum, Dexamethason amp.Efekat slab i kratkotrajan

• Serologija na borelije uradjena 3,5 mjeeca kasnije • Nalaz ELISA na borelije: IgM-At =21 ( N<18), IgG=negativan Immunoblot IgM-At+ u sekvenci Osp 17C+ , IgG-At negativna • ( majka hronična borelioza 12 godina) • Th. uključen Doxicyclin 2x100 mg • Krajem trede nedjelje samoincijativno isključena terapija iako

je svrbež i osip bio manji i slabijeg intenziteta (zbog uzimanja homeopatskih kuglica i trava).

• Doxicyclin nastavljen nakon 2 nedelje do ukupno 6 nedjelja (prema kliničkoj slici)

Slučaj 2 • Radnik na benziskoj pumpi, 32 godine, opazio crvenilo na desnoj vilici veličine 1x2 cm, bez simptoma, koje se širilo na desni obraz, potom na gornji dio vrata. • Nakon 2 mjeseca upučen dermatologu; • Th.Afloderm i Paxoderm kreme, bez efekta • Infektolog nakon 3 mjeseca: Th Doxicyclin 2x100 mg • Nakon 3 nedjelje nestalo crvenilo. • Pojavilo se za 6 dana ponovo u istom obimu zbog stresa

(smrt djeda) • Uključen Amoxicillin 9 dana; crvenilo se širilo, • Nastavljen Doksicyclin 12 dana ( ponovni stres- smrt bake), nije bilo znakova povlačenja, te • uključen Ceftriaxon 1x2 gr. i.v. tokom 27 dana prema kliničkom nalazu na kontrolama

Slučaj 2 b Slučaj 2 c

Slučaj 3

•Kod 2,5 godišnjeg dječaka početkom maja 2016.god. javile su se kožne promjene na podlakticama obje ruke: • Prvo se javilo crvenilo i otok, potom istog dana izbili mjehuridi ispunjeni tekučinom, koji su se sasušili za nekoliko dana •Osim svrbeža nema drugih simptoma. •Th ordinarijusa : Xiclav 7 dana, plus Cefalexin 7 dana uz Flonidan i Bivacin mast, promjene su se povukle •Godinu dana bez simptoma, •U junu 2017.g.ponovljene iste kožne promjene, samo slabijeg intenziteta i manje veličine. •Dana 11.06.17. uradjena ELISA na B.b.IgM-At=62,4 (N<18) IgG-At-negativan . • (majka i otac imaju hroničnu boreliozu). •Uključena Th. Amoxicyllin na koji se za nekoliko dana aktivira šetajude crvenilo po koži trupa i iza vrata- veličine dlana, na licu kao ogrebotine, te na ušnim školjkama.. •Dijete je još na intermitentnoj terapiji. Crvenilo se rijetko javlja i veličine je zrna graška. Svebež kože je minimalan

Slučaj 3 b

• Djevojčica 8 godina starosti

• Kožne promjene stare četiri mjeseca

• Nema podataka o ugrizu krpelja

Slučaj 3 c Muškarac starosti 20 godina Kožne promjene stare pet mjeseci Nema podataka o ugrizu krpelja

Slučaj 3c Izgled promjena nakon 4 sedmice terapije

Slučaj broj 4

•Penzionerku, 64 godine, boravedi 2015. u Sj.Karolini (SAD) ugrizao je krpelj za desnu natkoljenicu. •Nakon 10 dana javilo se crvenilo veličine zrna kafe sa mjehurom,nakon kog je ostala rupa , sa svrbežom i crvenilomi nekoliko mjeseci uz povremene glavobolje i bolove u koljenima.

•Nakon 4 mjeseca javila se dermatologu u Sarajevu. •Th: Doxicyclin 3 nedjelje . Kako se crvenilo nije povuklo preporučen Azex 1x1 tokom 5 dana uz Diprogentmast, Alerix, Calcijum, Synopen i Dexamethason amp, nakon čega se • počelo javljati šetajuže crvenilo uz svrbež po koži leđa, nogu i ruku.

•Terapija je ponovljena, poslije koje se rijetko javljaju kožne promjene po trupu i rukama, ali na nogama su stalne od aprila 2017.godine.

•Borelioza je potvrđena serološki. (IgM.At=0,170, IgG-At=4013 U/l –KCU 2015.) Trenutno je pod antibio- terapijom

Slučaj 4b – prije terapije

Slučaj 4b – poslije terapije

Slučaj 4c – prije terapije

Slučaj 4d – prije terapije

HRONIČNA MULTISISTEMSKA BORELIOZA SA KOŽNIM PROMJENAMA

Slučaj 1 •Pacijentica stara 30 godina, •bolesna od 2015 god •Promjene počele crvenilom i otokom skočnih i koljenih zglobova zbog čega je dva puta liječena na Reumatologiji

Slučaj 2 Pacijent muškarac, 35 godina-borelioza potvđena serološki Bolestan 3 godine sa polisimptomatskim tegobama

Slučaj 3 Dječak star 8 godina, bolestan več četiri godine-serološki potvrđena borelioza (Arminlab-Ausburg)

Slučaj 4

Muškarac, star 34 godine- serološki potvrđena borelioza

Zahvaćena koža, zglobovi, mišići, periferni nervi

Terapija

• Terapija provedena individualno prema dužini trajanja bolesti prije terapije, rasprostranjenosti kožnih promjena, zahvadenosti organa i stanju pacijenta kod prvog pregleda

• Terapija kod multiorganske borelioze sa kožnim promjenama provodila se u početku i.v. Ceftriaxon-om (6 do 8 nedelja), nakon toga nastavljala se Claritromycinom ili Doxycyclinom (prvo permanentno, a potom intermitentno minimalno 6 mjeseci)

• Kod recidiva bolesti terapija je ponavljana, ovisno o broju recidiva, težini tegoba i brzini oporavka, te je kod pojedinih slučajeva terapija trajala i više od godinu dana.

• Uz antibiotike ordinirani probiotici, inhibitori protonske pumpe, vitamini B, C,D u velikim dozama, Zn ,Se, Mg, te blagi sedativi tipa Lexiliuma i Persena

Zaključak

• Kožna borelioza dijagnosticira se u našoj sredini u 7% slučajeva u odnosu na ostale zarazne bolesti.

• Recidivi kod subakutne forme bolesti javljali su se u 33,4% slučajeva liječene borelioze.

• Glavni razlozi recidiva:

1. neadekvatna dužina terapije,

2. ponovni ugrizi krpelja,

3. psihofizički stres

• Dijagnostika hroničnih oblika kožne borelioze je teška, zbog kliničkog neprepoznavanja u slučajevima odsustva podataka o ugrizu krpelja/ insekta ili boravka u endemičnom području.

HVALA NA PAŽNJI