Kliničke smjernice temeljene ili ne temeljene na dokazima ...aaz.hr/resources/vijesti/71/2.4.Klinicke smjernice temeljene ili ne... · morfin efervete morfin -tablete probijajuća

25.4.2012.

1

Kliničke smjernice temeljene ili ne temeljene na dokazima

(primjer hrvatskih smjernica za liječenje boli)

Vanja Giljača, dr. med.Klinika za internu medicinuZavod za gastroenterologiju

Klinički bolnički centar Rijeka

Josipa Meštrović Špoljar, mag. oec.Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i

socijalnoj skrbi, Zagreb

Smjernice u medicini

25.4.2012.

2

Smjernice u medicini

Dokazi u medicini

Primarni dokazi Skundarni dokazi Tercijarni dokazi

Originalno znanstveno istraživanje

Okupljanje i grupno

interpretiranje originalnih radova

Preporuke proizašle iz primarnih i

sekundarnih dokaza

Tufts University Evidence-Based Medicine Education, Tufts University, 2008.Richard Glickman-Simon, 2004.

Prikaz slučajaDeskriptivne studije

Observacijske studijeRandomizirane studije

Stručna mišljenjaZbirni pregledi

Sistematski preglediSintetizirane analize

(meta-analize)

Kliničke smjernice

25.4.2012.

3

Razine dokaza

Overviews of reviews

‘Medicina temeljena na dokazima je savjesno, jasno i pažljivo primjenjivanje najboljih aktualnih

dokaza u donošenju odluka o liječenju individualnih bolesnika.

Prakticiranje medicine temeljene na dokazima znači integraciju osobne kliničke stručnosti s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz

sistematskih istraživanja.’

Sackett DL et al. Evidence based medicine: what is it and it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2.

25.4.2012.

4











25.4.2012.

5











25.4.2012.

6






Sackett DL et al. Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2.

Savjesnost kliničara

Aktualni dokazi

Najbolji dostupni dokazi

Individualnost bolesnika

Kliničko prosuđivanje

a dokazima je savjesno,vanje najboljih aktualnihu odluka o liječenjuh bolesnika.

temeljene na dokazimane kliničke stručnosti skliničkim dokazima izistraživanja.’

‘Medicina temeljena njasno i pažljivo primjenji

dokaza u donošenjindividualni

Prakticiranje medicineznači integraciju osobnajboljim dostupnim

sistematskih

25.4.2012.

7

T ½ = 5.8 godina

Ažuriranje @ 3 godine

Pilot:Smjernice za liječenje karcinomske boli odraslih

Hrvatsko društvo za liječenje boliSiječanj 2012.

http://www.hdlb.org/novosti/smjernice-za-liječenje-karcinomske-boli-

odraslih/

Procjena boli

Opći principi liječenja karcinomske boli

Opće preporuke za liječenje karcinomske boli

Neopioidni lijekovi

Antikonvulzivi i antidepresivi

Ketamin

Opioidni lijekovi

Izbor opioidnog lijeka

Cilj

Odrediti valjanost hrvatskih kliničkih smjernica u odnosu na raspoložive dokaze u dostupnoj

literaturi.

25.4.2012.

8

Metode

Intervencije za liječenje karcinomske boli odraslih

Pretraživanje literature

Identifikacija RCT-a i Cochrane meta-analiza

Usporedba referenci

Usporedba preporuka

Shekelle P, et al. When should clinical guidelines be updated? BMJ 2001;323:155-7.

Struktura HR smjernica

Sadržaj HR smjernica

Metode

Pretraživanje literature

Strategija pretraživanja (PubMed MEDLINE):#1 Search cancer pain[Title/Abstract]

#2 Search ((((((opioid*[Title/Abstract]) OR morphin*[Title/Abstract])

OR nsaid*[Title/Abstract]) OR paracetamol*[Title/Abstract]) OR

ketamin*[Title/Abstract]) OR codein*[Title/Abstract]) OR

tramadol[Title/Abstract]

#3 (#1) AND (#2)

Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled

Trial, Controlled Clinical Trial, English, All Adult

25.4.2012.

9

Metode

Identifikacija radova i ekstrakcija podataka o intervencijama

DeduplikacijaČitanje naslova i abstracta

Isključivanje neodgovarajućih referenciEkstrakcija podataka o učinkovitosti

intervencije/komparatora iz RCT-a/meta-analiza

Metode

Razine preporuka uspoređene s dostupnom literaturom

25.4.2012.

10

Rezultati

Pretraživanje bez filtera

(2066 referenci)

310 referenciFilter

105 referenciRCT

53 referenceRaspoloživo

17 pay-per-view35 nedostupno(Med. fakultet u

Zagrebu, 10.4.12.)

Rezultati

Komparativne studije (meta-analizeRCT, kohortne ili case-

control)9 (smjernice) vs. 53 (RCT/meta-

analize)

5 od 34 preporuka imaju razinu preporuke

25.4.2012.

11

Rezultati

Paracetamol i NSAIL


Literatura oskudna

Smjernice u skladu s dokazima

Caraceni, A., E. Zecca, et al. (2004). "Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group." J Clin Oncol 22(14): 2909-2917.

RCT gabapentin placebo neuropatska bol Intervencija

Keskinbora, K., A. F. Pekel, et al. (2007). "Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain: a randomized open trial." J Pain Symptom Manage 34(2): 183-189.

RCTgabapentin+ opioid

opioid probijajuća bol Intervencija

Rezultati

Antikonvulzivi i antidepresivi


2 RCT1 neuropatska bol1 probijajuća bol

0 citirano u smjernicama

4 preporuke – razina A


25.4.2012.

12

Lauretti, G. R., J. M. Gomes, et al. (1999). "Low doses of epidural ketamine or neostigmine, but not midazolam, improve morphine analgesia in epidural terminal cancer pain therapy." J Clin Anesth 11(8): 663-668.

RCTmorfin + ketamin ili neostigmin

morfin kronična bol Intervencija

Rezultati

Ketamin

0 od 1 preporuke ima razinu preporuke

1 RCT – kronična bol0 citirano

1 preporuka – razina A


Rezultati

Opioidni lijekovi

1 od 15 preporuka ima razinu preporuke

35 RCT14 kronična bol

15 probijajuća bol3 citirane u smjernicama

25.4.2012.

13

Cundiff, D., K. McCarthy, et al. (1989). "Evaluation of a cancer pain model for the testing of long-acting analgesics. The effect of MS Contin in a double-blind, randomized crossover design." Cancer 63(11 Suppl): 2355-2359.

RCTmorfin sa 12 satnom primjenom

morfin sa 4 satnom primjenom

kronična bol nema razlike

Hagen, N. A., M. Thirlwell, et al. (2005). "Efficacy, safety, and steady-state pharmacokinetics of once-a-day controlled-release morphine (MS ContinXL) in cancer pain." J Pain Symptom Manage 29(1):

RCTmorfin- jedan puta dnevno

morfin- dva puta dnevno

kronična bol Intervencija

Ridgway, D., M. Sopata, et al. (2010). "Clinical efficacy and safety of once-daily dosing of a novel, prolonged-release oral morphine tablet compared with twice-daily dosing of a standard controlled-release morphine tablet in patients with cancer pain: a randomized, double-blind, exploratory crossover study." J Pain Symptom Manage 39(4): 712-720.

RCTmorfin- dva puta dnevno

morfin- jedan puta dnevno

kronična bol nema razlike

Rezultati

Opioidni lijekovi

Jaki opioidi 1x1/d bolji od 2x1/d u kroničnoj boli

Dokazi kontradiktorni

Rezultati

Opioidni lijekovi

Jaki opioid prvi izbor u umjerenoj boli

A

Marinangeli, F., A. Ciccozzi, et al. (2004). "Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial." J Pain Symptom Manage 27(5): 409-416.

RCT jaki opioid u prvoj fazislabi opioidi u prvoj fazi

umjerena bol Intervencija

25.4.2012.

14

Fallon, M., C. Reale, et al. (2011). "Efficacy and safety of fentanyl pectin nasal spray compared with immediate-release morphine sulfate tablets in the treatment of breakthrough cancer pain: a multicenter, randomized, controlled, double-blind, double-dummy multiple-crossover study." J Support Oncol 9(6): 224-231.

RCTfentanil sprej+ placebo kapsule

morfin tablete+ placebo sprej

probijajuća bol Intervencija

Fitzgibbon, D., D. Morgan, et al. (2003). "Initial pharmacokinetic, safety and efficacy evaluation of nasal morphine gluconate for breakthrough pain in cancer patients." Pain 106(3): 309-315.

Paralelne grupe

morfin- nasalna primjena

morfin- oralna primjena

probijajuća bol Intervencija

Rezultati

Opioidni lijekovi

Fentanil i morfin nazalni sprej bolji od tableta za probijajuću

bol

A

Rezultati

Opioidni lijekovi

Morfin efervete bolje od tableta za probijajuću bol

B

Freye, E., J. V. Levy, et al. (2007). "Effervescent morphine results in faster relief of breakthrough pain in patients compared to immediate release morphine sulfate tablet." Pain Pract 7(4): 324-331.

paralelne grupe

morfin efervete morfin- tablete probijajuća bol Intervencija

25.4.2012.

15

Rezultati

Opioidni lijekovi


2 preporuke – razina A1 preporuka – razina B

Zaključak

Smjernice su u skladu s dokazima iz dostupne literature

Razine preporuka nedostaju u više terapijskih skupina

Nedostaju relevantne reference

25.4.2012.

16

Prednosti

Opsežna pretraga literature

Evaluacija pojedinih komponenti smjernica

Relevantni znanstveni i klinički dokazi

Metodologija opisana

Opsežna pretraga literatureLimitirana dostupnost literature

Nedostaci

Klinička stručnost

Ograničenost podataka

25.4.2012.

17

25.4.2012.

18

HVALA...

Documents

Kliničke smjernice temeljene ili ne temeljene na dokazima ...aaz.hr/resources/vijesti/71/2.4.Klinicke smjernice temeljene ili ne... · morfin efervete morfin -tablete probijajuća