ANAMNESIS ASMA BRONKIALE DAN ASMA KARDIALE

(SESAK NAFAS)

KELOMPOK 32

MUHAMAD REDZUAN BIN JOKIRAM

030.08.281

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

14 NOVEMBER 2011

Selamat pagi bapak, perkenalkan saya dokter muda Muhamad Redzuan bin Jokiram yang

bertugas hari ini. Silahkan duduk, Pak. Kita akan membuat tanya jawab sebentar mengenai

keluhan Bapak, ya. Tapi sebelum itu saya akan melengkapi identitas Bapak.

I. IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS ASMA BRONKIALE ASMA KARDIALE

Maaf dengan bapak siapa? Budi Budianto

Umurnya berapa Pak? 22 tahun 55 tahun

Bapak sudah menikah? Belum Sudah

Bapak sekarang tinggal

dimana?

Jalan tomang tinggi, no

38A, RT 12/RW10 ,

Tomang, Grogol Jakarta

barat

Jalan tawakal 4, No 18,

Grogol Jakarta Barat

Asalnya dari mana Pak? Dari jakarta Dari Jakarta

Pekerjaan Bapak apa? Saya mahasiswa Saya karyawan di suatu

perusahaan

II. KELUHAN UTAMA

Apa keluhan bapak yang

menyebabkan bapak datang

berjumpa saya?

Saya sesak nafas dok Saya sesak nafas dok

Sudah berapa lama bapak

mengalami hal yang seperti

ini?

Kira-kira 3 minggu yang

lalu

Kira-kira 2 bulan yang

lalu

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelum sesak napas seperti

sekarang ini, keadaan bapak

bagaimana?

Biasa-biasa saja dok ,

akhir-akhir ini saja saya

merasa sesak

Akir-akhir ini saya merasa

lebih cepat lelah dok,

aktivitas saya jadi terbatas

Sesak napasnya Tiba-tiba

atau Perlahan-lahan?

Sesak nafasnya mendadak

dok

Perlahan-lahan

Bapak ingat atau tidak,

kapan timbulnya sesak?

Sebelumnya bapak lagi buat

apa?

Ingat dok, biasanya sesak

selepas saya kemas kamar

dikontrakkan

Saat berbaring, selepas

beberapa jam tidur dan

saat beraktivitas berat

Apakah timbul bila berjalan

jauh atau naik tangga?

Tidak dok Iya dok

Apakah timbul sesudah

kegiatan fisik berat?

Tidak dok Iya dok

Kalau bapak lagi emosi atau

stress makin sesak atau

tidak?

Iya dok Tidak dok

Bapak tahu atau tidak

sesaknya saat tarik atau

buang napas?

Saat membuang napas

dok

Dua-duanya dok

Saat bernapas bapak ada

terdengar bunyi “mengii”

atau tidak?

Ada dok Tidak dok

Kalau istirahat sesak

napasnya hilang atau tidak

pak?

Tidak dok, sama saja Hilang dok.

Ada atau tidak faktor yang

memperberat atau

memperingan sesaknya

pak?

Kalau udaranya lagi

dingin makin sesak dok,

kalau hangat makin baik

Saat beraktivitas makin

sesak terus kalau lagi

tidur juga makin sesak,

tapi lebih ringan kalu

duduk

Bapak sering terbangun

atau tidak saat tidur di

malam hari?

Tidak dok Ya dok

Apa yang bapak lakukan

untuk meringankan

sesaknya?

- Saya duduk atau baring

menggunakan 3 bantal

Sesaknya mengganggu

aktivitas harian bapak atau

tidak?

Iya mengganggu dok,

sulit buat saya belajar

Iya dok, mengganggu

Apakah disertai batuk-

batuk?

Ada dok Ada dok selalunya waktu

malam

Apakah disertai sputum :

banyak? Berbuih?

Ada sputum dok, tapi

tidak berbuih

Ada sputum dok, berbuih

Dahaknya bagaimana?

berwarna apa?Mengandung

darah?

Kental warnanya putih Merah muda

Apakah disertai nyeri dada

kiri? Menjalar ke bagian

tubuh lain atau tidak pak?

Tidak dok Ya dok, rasa sakitnya

sampai ke ulu hati dengan

lengan kiri

Nyerinya seperti apa pak?

Menusuk atau ditindih?

- Seperti ada beban berat

didada saya dok

Dari saat pertama kali

timbul sampai sekarang

keluhannya semakin baik

Tidak dok, sama saja Makin memburuk dok

atau buruk?

Selain keluhan ini bapak

ada keluhan lain? Seperti

apa keluhannya?

Tidak dok Ada dok, kepala saya

sakit seperti berdenyut

Alasan pasien berobat Jadi saya akan simpulkan

sedikit ya pak. Bapak

datang dengan keluhan

sesak napas yang

mendadak dan hilang

timbul sejak 3 minggu

yang lalu disertai batuk

berdahak dan bunyi

“mengi” saat membuang

napas dan diperberat oleh

udara dingin

Jadi saya akan simpulkan

sedikit ya pak. Bapak

datang dengan keluhan

sesak napas yangtimbul

perlahan-lahan dan hilang

apabila istirahat sejak 2

bulan yang lalu disertai

nyeri kepala seperti

berdenyut dan diperberat

dengan posisi berbaring

dan lebih ringan dengan

posisi duduk

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Bapak pernah mengalami

keluhan yang sama

sebelumnya?

Pernah dok tapi sudah

lama, waktu kecil dulu

Tidak dok

Bapak pernah tidak rasa

gatal-gatal atau kemerahan

saat tersentuh benda atau

saat mengkonsumsi sesuatu

melalui mulut?atau bapak

Ada dok, saya sering

bersin dipagi hari

Tidak dok

sering gak bersin di pagi

hari?

Bapak pernah berobat untuk

keluhan sekarang?

Belum pernah dok Pernah dok tapi tidak

ingat diberi obat apa

Saat ini bapak ada

konsumsi sebarang jenis

obat rutin atau obat untuk

penyakit yang bapak

hidapi?

Tidak ada dok, saya cuma

batuk pilek tapi tidak

selalu

Ada dok tapi Cuma untuk

penyakit darah tinggi

saya.

Bapak pernah dirawat

dirumah sakit?

Tidak pernah Tidak pernah

Kalau ya, kapan dan kenapa

bapak dirawat?

Tidak pernah Tidak pernah

Waktu bapak masih anak-

anak, bapak ada menderita

apa-apa penyakit atau

tidak?

Ada dok, waktu kecil saya

pernah ada asma, tapi

sudah lama dok

Tidak dok

Maaf ya pak, bapak pernah

menghirup, makan, minum

atau ada kontak dengan

bahan beracun atau tidak?

Tidak pernah Tidak pernah

V. RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN

Bapak tinggal satu rumah

dengan siapa?

Saya kontrak sama 6

orang teman saya

Sama dua anak dan isteri

dok

Bapak berapa bersaudara? Saya anak ke 5 dari 7

bersaudara

Saya anak sulung dari 5

bersaudara

Pendidikan terakhir bapak? SMA dok Saya S1 ekonomi dok

Sekarang bapak

kerja/kuliah dimana?

Fakultas seni universitas

airlangga

Karyawan di perusahaan

swasta

Kalau bisa saya tau bapak Saya islam Saya islam

agamanya apa?

Maaf ya pak, bapak

merokok? Kalau ya,

Berapa seharinya?

Tidak dok Iya Cuma 3 hingga 4

batang satu hari dok

Bagaimana dengan

mengkonsumsi alkohol?

Tidak dok Tidak dok

Kalau zat terlarang ada

atau tidak pak?

Tidak dok Tidak dok

Bapak setiap hari

makannya apa aja? teratur

atau tidak? berapa kali

sehari

Makan nasi, daging dan

sayur, teratur 3 kali sehari

Makan nasi, daging dan

sayur, teratur 3 kali sehari

Sering olahraga atau tidak

pak?

Seminggu sekali dok Jarang dok kerna lagi

sibuk kerja, paling sebulan

sekali

Saat ini bapak punya beban

pikiran atau tidak?

Tidak ada dok Ada dok, isteri saya hamil

lagi dan saya mungkin

diancam PHK

Waktu bapak kecil dahulu,

imunisasi bapak

bagaimana? Masih ingat

tidak?

Ya dok Ya dok

Bapak ada atau tidak

situasi atau pengalaman

waktu kecil yang bapak

masih ingat sampai

sekarang?

Tidak ada dok Tidak ada dok

VI. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Orang tua dan saudara Masih, ayah dan ibu saya Ayah sudah meninggal,

bapak masih hidup? semua sehat ibu masih ada

Kalau sudah meninggal,

kapan meninggalnya dan

kenapa bapak?

- Ayah saya meninggal

kerna sakit jantung

Ada atau tidak ahli

keluarga atau orang

sekeliling bapak yang

mengalami keluhan yang

sama seperti bapak?

Tidak ada Tidak ada

Ada atau tidak ahli

keluarga atau orang

sekeliling bapak yang

mengalami penyakit yang

sudah lama atau yang boleh

berjangkit?

Ibu saya punya penyakit

asma

Ayah saya dulu ada sakit

darah tinggi

VII. TINJAUAN KELUHAN MENURUT SISTEM

1. UMUM

Sampai saat ini bapak ada

merasakan berat badan

bapak menurun atau tidak?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Keadaan badan bapak

sekarang lemah, letih atau

bagaimana?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak ada demam atau

tidak?

Tidak ada dok Tidak ada dok

2. KULIT

Kulit bapak pernah

berubah warna?

Tidak dok Tidak ada dok

Rambut bapak ada berubah

warna atau pernah mudah

rontok?

Tidak dok Tidak ada

Kuku bapak bagaimana?

Pernah berubah?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Pernah tidak tubuh bapak

mengalami perdarahan

atau kemerahan mungkin

akibat terbentur atau

kecelakaan?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak ada tahi lalat?

Masih sama sampai

sekarang?

Tidak ada dok Tidak ada dok

3. KEPALA, MATA, TELINGA, HIDUNG, SINUS, MULUT DAN

TENGGOROKAN

Bapak pernah rasa

berpusing seperti

kamarnya berputar?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak pernah mengalami

trauma di kepala?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Rambut bapak pernah

rontok?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Penglihatan bapak

bagaimana? Terganggu?

Kalau ya, apanya yang

terganggu?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Pendengaran bapak Tidak ada dok Tidak ada dok

Terganggu? Kalau ya,

apanya yang terganggu?

Bapak ada rasa sakit pada

sekitar wajah?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak punya masalah pada

bagian disekitar mulut dan

didalamnya? Mungkin gigi

atau sariawan?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Ada rasa nyeri semasa

menelan?

Tidak ada dok Tidak ada dok

4. LEHER

Bapak pernah teraba massa

atau benjolan di sekitar

leher?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak ada rasa nyeri atau

susah digerakkan pada

bagian leher?

Tidak ada dok Tidak ada dok

5. BUAH DADA

Bapak pernah teraba massa

atau benjolan di sekitar

dada? Atau mungkin

pembesaran?

Tidak ada dok Tidak ada dok

6. PERNAFASAN

Sudah ditanyakan di riwayat penyakit sekarang

7. KARDIOVASKULER

Bapak ada rasa berdebar-

debar?

Tidak ada dok Tidak ada dok

8. GASTROINTESTINAL

Ada rasa nyeri perut pak?

Dibagian mana?

Tidak ada dok Ada dok di ulu hati

Nafsu makannya

bagaimana ?

Baik dok Baik dok

Bapak ada rasa mual,

muntah atau sakit saat

menelan? Kalau ada

muntah, muntahnya apa

aja?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Buang air besar bapak

lancer? Tinjanya biasa aja

atau berubah?

Lancar dok, minimal 1 x

sehari x lebih 3 kali

sehari

Lancar dok 1 kali sehari

9. SALURAN KEMIH

Bapak ada masalah buang

air kecil? Kalau ada apa

aja?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Warna urinnya apa pak? Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak sering kencing atau Tidak ada dok Tidak ada dok

biasa aja? Kalau sering,

kapan seringnya?

10. SISTEM REPRODUKSI PRIA

Bapak ada rasa nyeri atau

benjolan pada sekitar

kemaluan bapak dan

daerah lipat paha?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Pada saluran kencing

bapak ada keluar darah

atau nanah?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Disekitar daerah kemaluan

bapak ada kemerahan atau

apa kelainan kulit?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Maaf ya pak, bapak

pernah atau ada tertular

penyakit menular seksual

atau tidak?

Tidak ada dok Tidak ada dok

11. PUNGGUNG DAN EKSTREMITAS

Bapak ada rasa kaku atau

nyeri sendi atau ada

pembengkakan pada bagian

punggung?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak ada rasa kaku atau

nyeri sendi atau ada

pembengkakan pada kedua

tangan dan kaki?

Tidak ada dok Tidak ada dok

12. NEUROPSIKIATRI

Bapak pernah pingsan

sebelumnya?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak pernah kejang? Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak pernah merasa

lemah atau tremor di

mana-mana bagian tubuh?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Kaki dan tangan bapak

pernah tidak boleh

digerakkan?

Tidak ada dok Tidak ada dok

Bapak pernah merasa

cemas atau depressi?

Tidak ada dok Ada dok cemas saat

sesaknya kambuh

Bapak ada gangguan tidur

atau ingatan tidak

sebelumnya?

Tidak dok Ada dok, kalau tidur

beberapa jam langsung

terbangun kerna sesak

Kesimpulan dan penutup Saya rasa cukup tanya

jawab kita untuk hari ini,

berdasarkan tanya jawab

saya simpulkan bapak

mungkin menghidap

asma bronchial. Saya

akan melakukan

pemeriksaan fisik dan

saya sarankan bapak

untuk menjalani

beberapa pemeriksaan

penunjang untuk

memastikan diagnosis

asma brobkial pada

bapak, terima kasih

bapak, selamat pagi

Saya rasa cukup tanya

jawab kita untuk hari ini,

berdasarkan tanya jawab

saya simpulkan bapak

mungkin menghidap

asma kardial atau sesak

napas yang disebabkan

masalah jantung. . Saya

akan melakukan

pemeriksaan fisik dan

saya sarankan bapak

menjalani beberapa

pemeriksaan penunjang

untuk memastikan

diagnosis dan mencari

penyebab pasti bagi

keluhan yang bapak

alami, terima kasih

bapak, selamat pagi