Click here to load reader
Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETASSLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
Laurita Skapaitė
KINEZITERAPIJOS POVEIKIO ĮVERTINIMAS
PO KLUBO SĄNARIO ENDOPROTEZAVIMO
DĖL KOKSARTROZĖS
Magistro darbas
Darbo vadovas
Doc. A. Kimtys
KAUNAS, 2008
2
SANTRAUKA
Skapaitė L. Kineziterapijos poveikio įvertinimas po klubo sąnario endoprotezavimo dėl
koksartrozės; magistro baigiamasis darbas / mokslinis vadovas doc. A. Kimtys; Kauno medicinos
universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2008.
Darbo tikslas buvo įvertinti kineziterapijos poveikį asmenims po klubo sąnario
endoprotezavimo dėl koksartrozės antrame reabilitacijos etape.
Reabilitacijos kurso trukmė buvo 30 dienų.
Tyrime dalyvavo 21 vienos ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriaus pacientas po
klubo sąnario endoprotezavimo dėl koksartrozės. Tiriamąją grupę sudarė 2 vyrai (9%) ir 19 moterų
(91%), kurių amžius 50-70 metų.
Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes pagal amžių. Pirmojoje grupėje – 7 pacientai, kurių
amžius 50-65 metai (33%), antrojoje grupėje – 14 pacientų, kurių amžius 66-70 metų (67%).
Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 65,9 ± 6,09 metai. Pirmosios grupės pacientų amžiaus vidurkis
58,9 ± 5,96 metai, antrosios grupės pacientų amžiaus vidurkis 69,4 ± 1,01 metai.
Pacientai buvo tiriamai du kartus: pirmąjį – tik atvykus į Fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyrių, antrąjį kartą – prieš išvykstant pacientui iš šio skyriaus.
Kineziterapijos poveikiui vertinti buvo atliekami šie tyrimai ir testai: šlaunies raumenų jėga
vertinama naudojant Oxford skalę, judesių amplitudės klubo sąnaryje – goniometriniu metodu,
paciento mobilumas – pagal modifikuotą Keitel indeksą, skausmas - naudojant vizualinės analogijos
skausmo skalę, savarankiškumas– Barthel indeksu.
Šlaunies judesiuose dalyvaujančių raumenų jėga tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant
abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo(p
3
SUMMARY
Skapaitė L. Evaluation the effect of physiotherapy in patients after hip replacement because
of coxarthrosis; master final work / scientific supervisor doc. A. Kimtys; Kaunas University of
Medicine, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. – Kaunas, 2008.
The aim of the study was to evaluate the effect of physiotherapy in patients after hip
replacement in second stage of rehabilitation.
Duration of rehabilitation course was 30 days.
The study included a group of 21 patients from Rehabilitation department in one hospital
after hip replacement because of coxarthrosis.
Exploration shows, that more patients were women - 19 (91%), and men – 2 (9%).
The age of the patients in this group was from 50 to 70 years. The average age of them was
65,9 ± 6,09 years.
Patients was grouped according to age in two groups. In first group – 7 patients who‘s age
was from 50 to 65 years (33%) and in second group – 14 patients who‘s age was from 66 to 70 years
(67%). The average age of the patients in first group was 58,9 ± 5,96 years, in second group – 69,4 ±
1,01 years.
The effect of physiotherapy was performed using the Oxford scale, goniometry technique,
Keitel‘s index, Pain Visual Analog Scale, Barthel‘s index. We evaluated these indexes at two times –
before rehabilitation course and after rehabilitation course.
The muscle strength after rehabilitation course increased in both groups (p
4
TURINYS
ĮVADAS................................................................................................... .......................5
I. LITERATŪROS APŽVALGA............................................................. .................8
1.1. Klubo sąnario anatomija ir biomechanika......................................................8
1.2. Endoprotezuoto sąnario biomechanika..........................................................13
1.3. Endoprotezavimo operacija.............................................................................14
1.4. Koksartrozės etiologija ir patogenezė.............................................................18
1.5. Koksartrozės klinika.........................................................................................19
1.6. Koksartrozės klinikinės stadijos......................................................................20
1.7. Kineziterapija po klubo endoprotezavimo.................................... .................21
II. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS...............................................24
2.1. Tiriamoji imtis ir tiriamųjų kontingentas.......................................................24
2.2. Tyrimo metodika................................................................................................24
2.3. Tyrimo eiga.........................................................................................................26
III. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS................................................27
IŠVADOS.........................................................................................................................37
LITERATŪRA................................................................................................................38
PRIEDAI..........................................................................................................................40
5
ĮVADAS
Žmogus visais įmanomais būdais stengiasi stiprinti savo sveikatą, siekia tapti stiprus, veiklus,
ištvermingas. Jau seniai žinoma, kad pigiau išsaugoti sveikatą, nei gydyti lėtines, infekcines, ūmines
ligas, sukeltas žalingų žmogaus įpročių ar kenksmingų aplinkos sąlygų. Tačiau žmonės pamiršta
rūpintis sveikata, o susirgę ne visada gydosi. Ilgėjant gyvenimo trukmei, daugėja sergančiųjų
lėtinėmis su amžiumi susijusiomis ligomis. Šiuo metu yra plačiai paplitusios sąnarių ligos. Tai ne tik
medicininė problema, bet ir visos civilizuotos visuomenės gyvenimo būdo padarinys. Daug žmonių
kenčia nuo reumatoidinio artrito, podagros, deformuojančios artrozės, osteoporozės, stuburo
deformacijų. Jų gydymui reikia didelių finansinių išteklių, o jie ne pagal kišenę ne tik ligoniui, bet ir
valstybei. Kartais tenka net keletą metų laukti, kol valstybė išskiria lėšų operacijoms ar
brangesniems tyrimamas. Žmonės kenčia nuolatinį skausmą, didėja nervinė, emocinė įtampa,
vartojami vaistai nuo skausmo iššaukia pašalines ligas.
Atstatyti sutrikusią sąnario funkciją, sumažinti skausmus, atrasti efektyvius lėtinių sąnarių
ligų gydymo būdus buvo paskutinio šimtmečio ortopedų užduotis. Bandymai atlikti sąnario plastiką
panaudojant audinius – plačiąją fasciją, raumenis, sąnario kapsulę – pradėti XIX a. pabaigoje – XX
a. pradžioje. Šios operacijos buvo neefektyvios, todėl buvo ieškoma kitų būdų gydyti pažeistus
sąnarius. Bandyta panaudoti stiklą, plieną, plastiką sąnariniams paviršiams pakeisti, tačiau
didžiausias šuolis įvyko 1936 m., atradus kobalto chromo lydinį, kuris sėkmingai pradėtas naudoti
ortopedijoje. 1938 m. ortopedijoje pradėtas naudoti akrilas, iki tol naudotas stomatologijoje.
Bandymai atlikti sąnario plastiką, panaudojant greitai stingstantį akrilą, nepasiteisino. Tačiau buvo
pastebėtas akrilo gebėjimas fiksuoti metalą prie kaulo, taip prasidėjo šiuolaikinio kaulinio cemento
era. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Smith-Petersen 1948 m. pristatė paviršius pakeičiantį klubo endoprotezavimą, panaudojant
kobalto chromo lydinius. Tačiau ši metodika didelio pasisekimo neturėjo, nes ilgalaikiai rezultatai
nebuvo geri. Šiuo metu, patobulinus naudojamus implantus ir kaulinį cementą, ši metodika
pradedama vis plačiau taikyti. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Šiuolaikinio totalinio klubo sąnario endoprotezavimo pradininkas anglų ortopedas John
Charnely, 1961 m. panaudojęs cementuojamą šlaunikaulio stiebą bei kauliniu cementu fiksuojamą
plastikinį gūžduobės komponentą, aprašė gerus gydymo rezultatus po klubo sąnario
endoprotezavimo, kurie laikomi „auksiniu standartu“ iki šių dienų. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Stambiųjų sąnarių endoprotezavimas – viena iš sėkmingiausių operacijų ortopedijoje,
sumažinanti pažeisto sąnario skausmus, atstatanti jo funkciją. Pagrindinė priežastis, dėl kurios
6atliekamas sąnario endoprotezavimas – osteoartrozė. Pasaulyje per metus atliekama per 1 milijoną
kelio bei klubo sąnario operacijų, išsivysčiusiose šalyse – apie 150 klubo sąnario operacijų 100
tūkstančių gyventojų, kelio sąnario – apie 70 operacijų 100 tūkstančių gyventojų per metus.
Operacijų skaičius kasmet didėja. Lietuvoje per 2005 metus iš viso atlikta 4520 sąnarių
endoprotezavimo operacijų, 2003 m. buvo atlikta 4175 endoprotezavimo operacijų. Apie 120 sąnarių
endoprotezavimo operacijų 100 tūkstančių gyventojų per metus. Pastaruoju metu, tobulėjant
implantams ir operacinei technikai endoprotezavimo operacijos vis dažniau atliekamos jaunesniems,
darbingo amžiaus žmonėms. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Vien tik operacinis gydymas neužtikrina gero galutinio rezultato. Tinkama pooperacinė
reabilitacija padeda grąžinti ligoniui savarankiškumą, sumažinti hospitalizacijos trukmę bei
sumažinti gydymo išlaidas. Dėl tam tikrų klinikinių komplikacijų ir socialinių priežasčių dalis
ligonių negali iškart grįžti namo ir gyventi savarankiškai. (A. Kriščiūnas ir kt., 1995).
Aukšto ekonominio lygio šalyse vis didesnis dėmesys skiriamas ligonių reabilitacijai. Ji
organizuojama priklausomai nuo socialinių ir ekonominių sąlygų, sveikatos apsaugos sistemos,
socialinio draudimo, nacionalinių tradicijų. Kadangi didžioji dalis endoprotezuojamų ligonių yra
vyresnio amžiaus žmonės, tai jų reabilitacija po operacijos yra ilgas ir sudėtingas procesas. Labai
svarbią vietą visame reabilitacijos procese užima kineziterapija ir ligonio mokymas. Reabilitacijos
procese dalyvauja ne tik medicinos, bet ir socialinės rūpybos, kultūros, švietimo, teisinės įstaigos ir
organizacijos. Vis didesnis dėmesys reabilitacijai skiriamas ir Lietuvoje.
Lietuvoje kuriamos reabilitacijos sistemos pagrindiniai tikslai yra:
§ Sutrikusių biosocialinių funkcijų koregavimas
§ Pirminė, antrinė invalidumo profilaktika
§ Sergančiųjų ir neįgaliųjų integravimas į visuomenę. (A. Kriščiūnas ir kt. 2003).
Hipotezė: manau, kad pacientams po klubo sąnario endoprotezavimo dėl koksatrozės, taikant
kineziterapiją, padidės šlaunies judesiuose dalyvaujančių raumenų jėga, amplitudė, sumažės
skausmas, padidės mobilumas, pagerės pacientų savarankiškumas.
Darbo tikslas: įvertinti kineziterapijos poveikį asmenims po klubo sąnario endoprotezavimo
dėl koksartrozės antrame reabilitacijos etape.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti šlaunies, kurios klubo sąnarys buvo protezuotas, raumenų jėgą ir jos kitimą
kineziterapijos įtakoje jaunesniojo ir vyresniojo amžiaus pacientų grupėse.
72. Įvertinti šlaunies judesių amplitudės pokyčius kineziterapijos poveikyje jaunesniojo ir
vyresniojo amžiaus pacientų grupėse.
3. Įvertinti skausmo stiprumo pokyčius reabilitacijos metu jaunesniojo ir vyresniojo amžiaus
pacientų grupėse.
4. Įvertinti mobilumo pokyčius kineziterapijos poveikyje jaunesniojo ir vyresniojo amžiaus
pacientų grupėse.
5. Įvertinti savarankiškumo kitimą reabilitacijos metu jaunesniojo ir vyresniojo amžiaus
pacientų grupėse.
8
I. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Klubo sąnario anatomija ir biomechanika
Klubo sąnarys (lot. articulatio coxae) – tai rutulinis sąnarys, jungiantis koją su dubeniu (1
pav.). Jis prisitaikęs atraminei funkcijai, dideliam krūviui ir įvairiems judesiams. Sąnarį sudaro
dubenkaulis ir šlaunikaulis. Dubenkaulio šone yra gili, pusrutulio formos įduba – gūžduobė, į kurią
įsistato šlaunikaulio galva. Gūžduobė ir šlaunikaulio galva tarpusavyje kontaktuoja tik
pusmėnuliniame paviršiuje. (G. Česnys, 2002). Šis paviršius padengtas sąnarine kremzle, kuri
ploniausia vidiniame krašte (apie 1mm), o storesnė priekiniame krašte (iki 3mm). Gūžduobę užpildo
riebalinis audinys, apsuptas tepalinės plėvės, vadinamas gūžduobės pagalviu (iš jo išeina
šlaunikaulio galvos raištis). Gūžduobę pagilina gūžduobinė lūpa. Duobė su lūpa sudaro daugiau negu
pusrutulį. Šlaunikaulio galva yra išgaubta sąnario struktūra, sudaranti 2/3 taisyklingojo rutulio, jos
skersmuo apie 5cm. Šlaunikaulio galvutę dengianti kremzlė storiausia centrinėje dalyje (apie 3mm),
o plonėja periferijoje (iki 1mm). Kremzlės storis priklauso nuo sąnarį veikiančių jėgų. Klubo sąnarį
gaubia kapsulė – tvirtas, trumpas vamzdis, jungiantis gūžduobės kraštus su šlaunikaulio kaklu. Tai
viena tvirčiausių kapsulių pas žmogų. Jos įsitempimas ir atsipalaidavimas priklauso nuo to, kokioje
padėtyje yra klubo sąnarys. Kai žmogus stovi tiesiai – kapsulė įsitempusi, o sulenkus, atitraukus ir
rotavus koją į išorę – ji būna laisviausia. (S. Pavilionis, 1972).
1 pav. Klubo sąnarys
Šlaunikaulio kaklas sudaro kampą su jo kūnu frontalinėje plokštumoje ir polinkio kampą
skersinėje plokštumoje (priekinio posvyrio kampas). Suaugusių žmonių kampas tarp šlaunikaulio
9kaklo ir kūno yra apie 125o, bet gali svyruoti 90 – 135o. Jei kampas yra didesnis kaip 125o, tokia
klubo padėtis vadinama coxa valga (į šoną pakrypusi šlaunis); jei kampas mažesnis kaip 125o – coxa
vara (į vidų pakrypusi šlaunis). Suaugusių žmonių šlaunikaulio kaklo priekinio posvyrio kampas yra
apie 12o, bet jis labai kinta. Didesnis kaip 12o posvyris atidengia šlaunikaulio galvos dalį. Kad
šlaunikaulio galva išliktų gūžduobėje, einant koja sukama į vidų. Mažesnis kaip 12o posvyrio
kampas einant verčia koją sukti į išorę. Tokį kampo nukrypimą nuo normos dažniausiai turi vaikai,
augant jis sunormalėja. (K. Muckus, 2006).
Sąnarį sutvirtina ir stiprūs raiščiai:
2 pav. Klubo sąnario raiščiai
Ø Klubinis šlaunies raištis (lig. iliofemorale), yra stambiapluoštis, apie 6-8 cm ilgio,
apie 3 cm pločio, 0,5-1,5 cm storio. Jis vienas išlaiko iki 350 kilogramų svorio. Šis raištis iš priekio
jungia klubakaulį su šlaunikauliu (2 pav.). Tiesiai stovint jis įsitempia ir stabdo šlaunies tiesimą,
pritraukimą ir vidinę rotaciją.
Ø Sėdimasis šlaunies raištis (lig. ischiofemorale), sustiprina užpakalinę sąnario sieną.
Jis yra apie 7 cm ilgio, 1,2 cm pločio, 0,5 cm storio. Šis raištis stabdo šlaunies pritraukimą ir vidinę
rotaciją (2 pav.).
Ø Gaktinis šlaunies raištis (lig. pubofemorale), yra priekinėje – medialinėje sąnario
pusėje. Jis stabdo šlaunies atitraukimą ir išorinę rotaciją (2 pav.).
10Ø Žiedinė juosta (zona orbicularis), yra po išilginiais raiščiais ir žiedu juosia kapsulę
ties šlaunikaulio kaklelio viduriu. Ji sutvirtina kapsulę.
Ø Šlaunikaulio galvos raištis (ligamentum capitis femoris), yra sąnario viduje ir laiko
šlaunikaulio galvą prie gūžduobės dugno. Judesiams įtakos turi nedaug – varžo kraštutinį šlaunies
pritraukimą, išorinę rotaciją (2 pav.). (G. Česnys, 2002).
Judesiai, galimi klubo sąnaryje:
Šlaunis juda visomis trimis plokštumomis: sagitaline – lenkiama ir tiesiama, frontaline –
pritraukiama ir atitraukiama, skersine – sukama į vidų ir į išorę (K. Muckus, 2006).
Ø Apie frontalinę ašį sagitalioje plokštumoje, galimas:
§ Lenkimas (flexio) matuojant lenkimą, kai koja per kelio sąnarį yra ištiesta, amplitudė
siekia apie 80o, o koją sulenkus per kelio sąnarį – 120o, (3 pav.),
§ Tiesimas (extensio) – siekia vos 15o- 20o (3 pav.).
3 pav. Klubo sąnario lenkimas ir tiesimas
Ø Apie sagitalinę ašį frontalinėje plokštumoje, galimas:
§ Atitraukimas (abductio), kuris vidutiniškai siekia 45o, (4 pav.),
§ Pritraukimas (adductio), kuris siekia apie 15o- 20o (4 pav.).
11
4 pav. Klubo sąnario atitraukimas ir pritraukimas
Ø Apie vertikalią ašį skersinėje plokštumoje, galima:
§ Išorinė rotacija (supinatio), kuri siekia apie 35o - 45o, (5 pav.),
§ Vidinė rotacija (pronatio), kuri taip pat siekia 45o (5 pav.), (S. Hoppenfeld, 2001).
5 pav. Klubo sąnario vidinė ir išorinė rotacija
Klubo sąnarys leidžia apvedamąjį judesį, kai šlaunis aprašo kūgį, kurio pamatas elipsė.
Ištiestos kojos kūgis smailesnis, nes labai sumažėja lenkimo kampas.
Klubo sąnario judesiai, ypač sagitalinėje plokštumoje yra labai svarbūs ėjimui:
Ø Atramos fazė:
§ Atrama kulnu – šlaunies lenkimas apie 30o,
§ Pėdos pastatymas – šlaunies lenkimas apie 30o,
§ Atrama visa peda – šlaunies tiesimas 10o – 15o,
§ Kulno pakėlimas, atsispyrimas – šlaunies tiesimas apie 15o.
Ø Žingsnio fazė:
§ Užpakalinis žingsnis – šlaunies tiesimas apie 15o,
12§ Vidurinis žingsnis – šlaunies lenkimas apie 10o,
§ Priekinis žingsnis – šlaunies lenkimas apie 30o.
Klubo sąnario pritraukimas, atitraukimas, bei vidinė ir išorinė rotacija ėjimo metu svyruoja
apie 5o. (G. Krutulytė, 1999).
Raumenys, dalyvaujantys klubo sąnario judesiuose:
Ø Lenkėjai:
§ Klubinis juosmens raumuo (m.iliopsoas),
§ Plačiosios fascijos tempiamasis raumuo ( m.tensor fasciae latae ),
§ Tiesusis šlaunies raumuo (m.rectus femoris).
Ø Tiesėjai:
§ Didysis sėdmens raumuo (m.gluteus maximus),
§ Dvigalvis šlaunies raumuo (m.biceps femoris),
§ Pusgyslinis raumuo (m.semitendinosus),
§ Pusplėvinis raumuo (m.semimembranosus).
Ø Pritraukėjai:
§ Ilgasis pritraukiamasis (m.adductor longus),
§ Trumpasis pritraukiamasis (m.adductor brevis),
§ Didysis pritraukiamasis (m.adductor magnus),
§ Skiauterinis raumuo (m.pectineus),
§ Grakštusis raumuo (m.gracilis).
Ø Atitraukėjai:
§ Vidurinis sėdmens raumuo (m.gluteus medius),
§ Mažasis sėdmens raumuo (m.gluteus minimus).
Ø Vidinės rotacijos raumenys:
§ Vidurinis sėdmens raumuo (m.gluteus medius),
§ Mažasis sėdmens raumuo (m.gluteus minimus).
Ø Išorinės rotacijos raumenys:
§ Kriaušinis raumuo (m.piriformis),
§ Vidinis užtvaros raumuo (m.obturator internus),
§ Išorinis užtvaros raumuo (m.obturator externus),
§ Viršutinis dvyninis raumuo (m.gemellus superior),
§ Apatinis dvyninis raumuo (m.gemellus inferior),
13§ Kvadratinis šlaunies raumuo (m.quadratus femoris). ( F. P. Kendall, 2005).
1.2. Endoprotezuoto sąnario biomechanikaŠiuolaikinėje ortopedijoje gaminant šlaunikaulinius stiebus naudojami kobalto, chromo,
molibdeno lydiniai, titano lydiniai. Gūžduobių intarpų gamyboje naudojama polietileno junginiai,
keramika „Aliumina“, „Zirkonium“, kobalto, chromo, molibdeno lydiniai. Sprendžiama metalo
tvirtumo bei atsparumo ilgalaikiams krūviams, optimalaus endoprotezo dizaino, tvirtinimo bei
fiksacijos prie kaulo, judančių endoprotezo dalių trinties ir dėvėjimosi problemos. Stabili ir ilgalaikė
fiksacija, mažas polietileno dėvėjimosi dalelių kiekis bei organizmo reakcija į šias daleles vieni iš
svarbiausių veiksnių, nulemiančių endoprotezo ilgaamžiškumą. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Tvirtinant endoprotezo komponentus išryškėjo dvi pagrindinės kryptys: tvirtinami kauliniu
cementu, bei mechaninio tvirtinimo endoprotezai. Šios abi kryptys vystomos paraleliai ir šiandien
nėra duomenų, įrodančių endoprotezų išlikimo skirtumus. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Naudojami šie cementinio tvirtinimo šlaunikauliniai stiebai: matiniu, poliruotu, grublėtu
paviršiumi, bei dengti metilmetakrilinu, tačiau aiškių klinikinių duomenų, įrodančių vieno iš jų
pranašumą, nėra. Cementinio tvirtinimo dažniausiai naudojamos polietileno gūžduobės, taip pat
naudojami cementu tvirtinami metaliniai gūžduobės komponentai su polietileno ar keraminiais
intarpais. Becemenčio tvirtinimo endoprotezų gamyboje vis plačiau naudojami hydroksiapatinu
dengti protezo komponentai. Hydroksiapatinas tai natūrali organizmo medžiaga, kuri pagerina
osteointegraciją implantavus mechaninio tvirtinimo endoprotezą. (R. Juosponis ir kt., 2006).
Judančiuose polietileno ir metalo paviršiuose esanti trintis sąlygoja paviršių dėvėjimąsi,
dalelių išskyrimą į protezuoto klubo sąnario ertmę. Viena iš pagrindinių teorijų teigia, kad
išsiskyrusios dalelės sukelia organizmo reakciją: uždegimą bei osteolizę, o tai sąlygoja endoprotezo
komponentų išklibimą. Trintis tarp metalo ir polietileno sąlygoja polietileno dėvėjimąsį, didesnį
dalelių kiekį, tačiau polietilenas yra patvaresnis dužimui, lyginant su keramikiniais paviršiais.
Polietileno ir keramikinio paviršiaus trintis išskiria mažiau dalelių, lyginant su metalo – polietileno
paviršiais. Keramikinio paviršiaus su keraminiu sudaro ypatingai mažą dėvėjimosi produktų kiekį,
tačiau šie paviršiai yra mažiau atsparūs perkrovimams, todėl galimi komponentų skilimai. Metalinių
paviršių trintis beveik neišskiria biologiškai aktyvių dalelių, tačiau ryškiai padidina kobalto, chromo
jonų kiekį kraujyje. Manoma, kad ilgalaikis metalo jonų koncentracijos padidėjimas gali veikti
kancerogeniškai. Visi išvardinti komponentų deriniai naudojami endoprotezų gamyboje. (R.
Juosponis ir kt., 2006).
14Šiuo metu pastebima paviršius atnaujinančio endoprotezavimo skaičiaus augimas. Šios
operacijos metu pakeičiami tik pažeisto sąnario paviršiai, taip išsaugoma daugiau nuosavo kaulo, o
tai palengvina ateityje būsimas kartotines operacijas, jei įvyksta endoprotezo išklibimas. Šios
operacijos gali būti atliekamos pradinėse artrozės stadijose, kuomet nėra kaulinių defektų. (R.
Juosponis ir kt., 2006).
1.3. Endoprotezavimo operacijaTai ligos ar traumos pažeistų klubo sąnario dalių (klubo gūžduobės ir šlaunikaulio galvutės)
pakeitimas implantais. Dažniausiai juos pažeidžia tokios ligos, kaip (indikacijos
endoprotezavimui):
Ø Klubo sąnario artrozė (koksartrozė) – dažniausia indikacija endoprotezavimui ir
sudaro maždaug 67 – 92% visų endoprotezavimo operacijų. Pacientas ryžtasi operuotis tuomet, kai
yra ribojama galimybė atlikti kasdienę veiklą: apsimauti kojines, nusikirpti kojų pirštų nagus,
užsirišti batų raištelius, lipti laiptais, įlipti ir išlipti iš lovos, vonios ir visuomeninio transporto.
Ø Reumatoidinis poliartritas – dažniausiai dėl šios ligos tenka operuoti jauno, darbingo
amžiaus žmones, kuriems labai svarbi pooperacinė reabilitacija. Šios ligos atveju reikia žinoti,
kokius vaistus ir kiek laiko ligonis vartojo. Operacija šiuo atveju labiau reikalinga dėl pažeistos
atraminės kojos funkcijos, negu dėl skausmo.
Ø Ankilozuojantis spondilitas – tai sunki, luošinanti liga, kuri vystosi gana jauno
amžiaus pacientam, kuriems sutrinka kaulų mineralizacija ir deformuojasi proksimalinis šlaunikaulio
galas. Operacijos rizika didelė, tačiau tik taip galima pagerinti paciento gyvenimo kokybę.
Ø Šlaunikaulio kaklo lūžimai – jie daugiausai pasitaiko vyresniame amžiuje. Šiuo
atveju dažniausia atliekama vidinė osteosintezė. Atsižvelgiant į pacientų amžių ir dažną nesuaugimų
skaičių, osteosintezę pakeitė patobulėjusi endoprotezavimo technika.
Ø Onkologinės proksimalinio šlaunikaulio galo ligos – operacijai būtinas ilgesnio
stiebo protezas. Pašalinus ligos pažeistą gūžduobę ir šlaunikaulio dalį, atsistato atraminė kojos
funkcija, efektyviai pagerinanti likusį paciento gyvenimą, taip pat išvengiama paciento sveikatos
pablogėjimo. (A. Petrulis, 1997).
Klubo sąnario endoprotezavimas gali būti:
Ø Totalinis – kai pakeičiami abu sąnario komponentai – ir gūžduobė, ir šlaunikaulio
proksimalinis galas. Naudojami endoprotezo tvirtinimo būdai:
§ Cementinis endoprotezo tvirtinimo būdas - kai paruoštas kaulinis cementas
sušvirkščiamas i šlaunikaulio kanalą (6 pav.). Endoprotezai, fiksuojami kauliniu cementu, leidžia
15žmogui greičiau pradėti judėti tuoj po operacijos, jam mažiau skauda pooperacinės reabilitacijos
metu. Cementinio tvirtinimo endoprotezai tinkamesni vyresniems, mažiau judantiems, bei
osteoporoze sergantiems pacientams.
6 pav. Cementinis endoprotezo tvirtinimo būdas
§ Becementinis endoprotezo tvirtinimo būdas – kai endoprotezas tvirtinamas prie kaulo
jį įsukant ar įsriegiant (7 pav.). Naudojami dažniau jaunesnio amžiaus žmonėms. Po becementinio
endoprotezo tvirtinimo operacijos reikia palaukti, kol kaulas įaugs į porėtą metalo paviršių, todėl
pacientas dar ilgai gali jausti skausmą, jam gali tekti riboti fizinį krūvį ar tam tikrus judesius.
7 pav. Becementinis endoprotezo tvirtinimo būdas
§ Mišrūs – kai vienas iš komponentų fiksuojamas cementu, o kitas be jo.
Ø Subtotalinis (hemiartroplastika) – skiriasi nuo totalinio endoprotezavimo tuo, kad čia
gūžduobė nėra keičiama. Pakeičiama tik šlaunikaulio galva. (http://mrcas.mpe.ntu.edu.sg).
http://mrcas.mpe.ntu.edu.sg/
16Operacijos eiga:
1. Chirurgas padaro pjūvį per pakenktą sąnarį. Šlaunikaulio galva ir gūžduobė (atliekant
totalinį klubo sąnario endoprotezavimą), arba tik šlaunikaulio galva (atliekant subtotalinį klubo
sąnario endoprotezavimą) yra pašalinami. (8 pav.).
8 pav. Operacijos eiga
2. Po to šlaunikaulio galvutė ir stiebas yra įterpiami į šlaunikaulį. Polietilenas įterpiamas
gūžduobės vietoje. Sąnariniai komponentai pritvirtinami. Raumenys ir sausgyslės sugrąžinamos į
savo vietas ir žaizda užsiuvama. (9 pav.). (http://www.nlm.nih.gov).
9 pav. Operacijos eiga
Operuojant dažniausiai taikomas nuskausminimas į stuburo kanalą, todėl ligonis nejaučia
skausmo dubenyje ir abiejose kojose, išlieka sąmoningas. Jei jis nenori matyti ir girdėti kas vyksta
operacijos metu, anesteziologas skiria nedidelę dozę migdomųjų vaistų. (A. Vizgirda, 2005).
Po operacijos pacientui leidžiama lovoje truputi pajudėti. Kojos tvarstomos elastiniais
tvarsčšiais, fiksuojamos specialiomis pagalvėmis, palaikančiomis operuotą koją tinkamoje padėtyje.
Pacientui atliekama lašinė skysčių infuzija. Žaizdos drenas, sujungtas su vakuuminiu kraujo
rinktuvu, kabinamas operuotoje pusėje, o šlapimo rinktuvas – kitoje. (A. Vizgirda, 2005).
Pirmas tris dienas po operacijos gali būti jaučiamas stiprus skausmas. Tokį skausmą reikia
malšinti intraveniniais analgetikais, arba gali būti taikoma epidūrinė analgezija. (A. Vizgirda, 2005).
http://www.nlm.nih.gov/
17Praėjus trims dienoms po operacijos skausmas vis mažėja. Ramybėje pacientas skausmo gali
visai nejausti. Tačiau vaikštant, keičiant padėtį, skausmas atsiranda. Šiuo atveju gali padėti ir
geriamieji analgetikai. (http://www.nlm.nih.gov).
Klubo sąnario endoprotezavimo operaciją galima daryti priekiniu, lateraliniu ar užpakaliniu
pjūviu. Kiekvienas iš jų turi savo privalumų ir trūkumų. Dažniausiai naudojamas užpakalinis
(Moore) pjūvis. Dauguma atvejų po operacijos visiškai atstatomas kojos ilgis ir ašis, skausmas
išnyksta, arba labai susilpnėja, padidėja judesių amplitudė ir baigiant gydymą, pacientai gali
vaikščioti be papildomų atramos priemonių. (A. Petrulis, 1997).
Kontraindikacijos endoprotezavimui:
Ø Dekompensuotos kardiovaskulinės sistemos ligos.
Ø Dekompensuotos kvėpavimo sistemos ligos.
Ø Dekompensuotas cukrinis diabetas.
Ø Anemija, kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai.
Ø Bendras paciento išsekimas.
Ø Keturgalvio raumens paralyžius.
Ø Apatinių galūnių nervų ligos.
Ø Lėtinės infekcijos židiniai. (A. Petrulis, 1997).
Galimos komplikacijos:
Operacijos metu komplikacijos nedažnos. Revizinių operacijų metu komplikacijų skaičius
padidėja. Dažniausios yra šios:
Ø Kraujagyslių ir nervų sužalojimas. Magistralinės kraujagyslės sužalojamos gana
retai, tačiau gydytojas privalo tai pastebėti laiku, kad pacientas nenukraujuotų. Periferinių nervų
parezė įvyksta 0,25% pacientų po endoprotezavimo operacijos. Nervas pažeidžiamas pjaunant
priekiniu pjūviu; nervas suspaudžiamas kabliais, pjaunant užpakaliniu pjūviu; nervą suspaudžia
sukietėjęs cemantas; nervas pertempiamas prailginus sutrumpėjusią galūnę. Po operacijos nervą gali
spausti išsiliejęs kraujas į audinius (hematoma) arba ankstyvas protezo išnirimas.
Ø Šlaunikaulio lūžimas įvyksta pacientams, kurie serga osteoporoze, reumatoidiniu
poliartritu ir po ankstesnės klubo sąnario bei šlaunikaulio operacijos. Kartais šlaunikaulis
sulaužomas, bandant įkišti per didelį protezo stiebą arba ruošiant per didelį kanalą.
Ø Hipotonija ir riebalų embolija nėra dažna, tačiau ji gali baigtis mirtimi. (A. Petrulis,
1997).
http://www.nlm.nih.gov/
18Pooperacinės komplikacijos yra šios:
Ø Plaučių arterijos trombembolija – ji yra pagrindinė mirtingumo po endoprotezavimo
operacijos priežastis. Ją skatina: koaguliacinės sistemos aktyvumas, veninė stazė, senyvas pacientų
amžius.
Ø Šlaunikaulio išnirimas – įvyksta dėl gūžduobės implanto padėties, sąnario
nestabilumo.
Ø Giliųjų venų trombozė.
Ø Ankstyva ir vėlyva infekcija – jei infekcija gili, protezas šalinamas ir tai sukelia
paciento invalidumą. Ankstyva infekcija – praėjus keletui dienų po operacijos, vėlyva – praėjus
keletui mėnesių ar metų po operacijos.
Ø Periartikulinė osifikacija – tai kaulinio audinio susidarymas aplink operuotą sąnarį.
Pacientas pradeda jausti apribotą klubo sąnario funkciją, skausmą.
Ø Protezo komponentų išklibimas – dažniausiai jis išklimba praėjus 5-10 metų po
implantacijos. Tačiau jis gali išklibti ir anksčiau, praėjus vos keliems mėnesiams po operacijos.
Ø Šlaunikaulio kūno arba protezo stiebo lūžimas – dažniausia įvyksta po traumų, arba
sergant osteoporoze. (A. Petrulis, 1997)
1.4. Koksartrozės etiologija ir patogenezėKoksartrozė – klubo sąnario liga, kuriai būdinga lėtinė eiga, progresuojantis skausmo
sindromas, šlubavimas, judesių amplitudės mažėjimas, kontraktūrų formavimasis, atraminės kojos
funkcijos mažėjimas. Šios ligos išsivystymą sąlygoja visas kompleksas priežasčių. Ji laikoma
civilizacijos liga. Koksartrozės pasekmė – šlaunikaulio galvos susidėvėjimas. (A. Petrulis, 1997).
Žmogui senstant, mažėja hialurono rūgšties molekulių molekulinis svoris, tai, žinoma, daro
didelę įtaką sąnario tepalų ir kremzlės elastingumui. Mažėja vandens kiekis, sąnariai nebegali būti
gerai apsaugoti nuo mechaninės perkrovos. Kadaise buvusi lygi it veidrodis kremzlė tampa šiurkšti.
Jei nevisiškai lygi kremzlė dar trinasi, gali atsiskirti jos mažos dalelės, kremzlė gali visiškai suirti.
Tokiu atveju judant kaulų galai trinasi vienas į kitą. Degeneracinis ir proliferacinis procesas paliečia
ne tik šlaunikaulio ir gūžduobės kremzlinį audinį, bet ir toliau nuo sąnarinių paviršių esančias kaulų
dalis. Sąnarinė kremzlė atrofuojasi, suminkštėja, o kai kada ir visiškai išnyksta. Subchondriniame
kaulo sluoksnyje atsiranda degeneracinės cistos. Susidaro įvairaus dydžio ir formos kraštinės
išaugos. Šlaunikaulio galva primena grybo formą. Šlaunikaulio kaklas būna suplotas ir sutrumpėjęs.
Sąnarinė kapsulė sustorėja, jos paslankumas sumažėja (A. Petrulis, 1997).
19Ligos priežastys nėra visiškai aiškios.
Yra skiriama:
Ø Pirminė, ideopatinė koksartrozė, būdingesnė vyresniems nei 60 metų amžiaus
žmonėms ir daug dažniau pasitaikanti moterims.
Ø Antrinė koksartrozė, kurios priežastys gali būti:
§ įvairios cheminės medžiagos,
§ klubo sąnario uždegimas,
§ aseptinė šlaunikaulio galvos nekrozė,
§ epifiziolizė,
§ osteochondropatija,
§ įgimtas šlaunikaulio galvos išnyrimas,
§ šlaunikaulio galvos panirimas,
§ gūžduobės displazija,
§ šlaunikaulio proksimalinio galo ir gūžduobės lūžimai,
§ padidėjęs kūno svoris,
§ sutrikusi medžiagų apykaita. (Donald A., Neumann).
1.5. Koksartrozės klinikaPradiniai ligos simptomai pasireiškia 30 – 40 metų amžiuje. Sunki, III laipsnio koksartrozės
stadija dažniausiai nustatoma 55 – 65 metų amžiuje. Tačiau įgimta ar trauminės kilmės koksartrozė
gali paliesti ir jauno, darbingo amžiaus žmones. (A. Petrulis, 1997).
Koksartrozės simptomai:
Skausmas. Ligos pradžioje skausmas būna nestiprus, atsiranda pradėjus žengti žingsnį.
Dažniausiai jis atsiranda vidiniame šlaunies paviršiuje, gali plisti į kelio sąnarį. Po kelių ligos metų
skausmas tampa intensyvus, vargina ne tik dieną, bet ir naktį, ramybėje.
Klubo sąnario judesių apribojimas. Pradžioje sumažėja ar visiškai išnyksta vidinė sąnario
rotacija, vėliau ekstenzija. Ligoniui labiausiai trukdo kojos atitraukimo sumažėjimas ar visiškas jo
išnykimas. Mažėjant judesių amplitudei didėja kontraktūrų formavimosi rizika.
Šlubavimas. Šlubuoti ligonis pradeda dėl atraminės kojos funkcijos sumažėjimo. Šlubavimas
dar labiau paryškėja atsiradus santykiniam ir funkciniam kojos sutrumpėjimui. Santykinis kojos
sutrumpėjimas gali būti sergant šlaunikaulio kaklo pseudoartroze, koksartroze, įgimtu klubo sąnario
išnyrimu ir kitomis klubo sąnario ligomis. Šis sutrumpėjimas taip pat galimas ligoniams, kuriems yra
20ryški adukcinė klubo sąnario kontraktūra ar klubo sąnario ankilozė adukcijos padėtyje. Tyrimo metu
ligonis guldomas ant plokščios kušetės. Abi kojos turi būti ištiestos. Dubuo neturi būti pasviręs į
vieną ar į kitą pusę. Atkreipiamas dėmesys į taisyklingą abiejų viršutinių klubo dyglių padėtį.
Nustatant santykinį kojos ilgį, matuojamas nuotolis nuo viršutinio priekinio dyglio iki vidinės
kulkšnies. Funkcinis kojos sutrumpėjimas nustatomas stovinčiam pacientui. Kai sveikas žmogus
stovi ant kieto pagrindo, į kurį remiasi abiejomis pėdomis, nuotolis nuo abiejų viršutinių priekinių
klubo dyglių iki grindų yra vienodas. Tada per kairiosios ir dešiniosios pusės viršutinius priekinius
klubo dyglius nutiesiama linija. Jeigu nėra funkcinio kojos sutrumpėjimo, ši linija yra lygiagreti
grindims. Esant funkciniam kojos sutrumpėjimui, keičiasi viršutinio priekinio klubo dyglio padėtis.
Taisyklinga dubens padėtis pasiekiama, po tiriamos kojos padu padedant papildomą atramą –
skirtingo aukščio lentelę. Lentelės aukštis priklauso nuo sutrumpėjimo dydžio. Tinka tokia lentelė,
kurią naudojant nuotolis nuo abiejų viršutinių priekinių klubo dyglių iki grindų tampa vienodas.
Didėjant klubo sąnario deformacijai, ligonis gali vaikščioti tik su lazdele ar ramentu. Jo darbingumas
mažėja, jis turi keisti profesiją.
Sergant degeneracine sąnarių liga (artroze), skausmas pasireiškia po fizinio krūvio, sąnariai
būna normalios temperatūros, nepatinę, čiuopiant neskausmingi. Skausmas dažniausiai sustiprėja
pradėjus judėti. (A. Petrulis, 1997).
1.6. Koksartrozės klinikinės stadijosYra skiriamos trys klinikinės koksartrozės stadijos:
Pirma stadija. Būdingi nemalonūs pojūčiai, nedidelio intensyvumo klubo sąnario skausmas,
linkęs įradijuoti į medialinį šlaunies paviršių, į kelio sąnario paviršių. Lenkiamieji klubo sąnario
judesiai geri, tik sumažėja ar visiškai išnyksta kojos ištiesimas, atsiranda nedidelis vidinio sukimo
ribotumas. Kai kada atsiranda minimali šlaunies raumenų atrofija. Klubo sąnario rentgenogramoje –
sąnariniai paviršiai kongruentiški, pastebimos degeneracinės cistos, kaulinės sklerozės zonos.
Antra stadija. Būdingas intensyvus skausmas ne tik vaikštant, bet ir ramybės metu. Nakties
metu skausmas išnyksta. Vaikštant atsiranda šlubčiojimas, nors vaikščioti ligonis dar gali ir be
papildomos atramos. Judesių amplitudė sumažėjusi. Nukenčia ir kojos atitraukimas. Pastebima ne tik
šlaunies, bet ir blauzdos raumenų atrofija. Klubo sąnario rentgenogramoje matyti grybo formos
šlaunikaulio galvos deformacija, kraštinės išaugos. Nedidelio diametro degeneracinės cistos apima
ne tik šlaunikaulio galvą bet ir gūžduobę. Sąnarinis plyšys susiaurėjęs, sąnarinių paviršių
kongruentiškumas suardytas.
21Trečioji stadija. Skausmas stiprus, nuolatinis. Vaikščioti sunku, dažnai naudojamasi lazdele
ar ramentu. Ryškios lenkimo, atitraukimo ir sukimo kontraktūros. Lenkimo judesiai minimalūs.
Akivaizdus santykinis ir funkcinis kojos sutrumpėjimas. Ryški šlaunies ir blauzdos raumenų atrofija.
Rentgenologiškai – didelė klubo sąnario deformacija, kraštinės išaugos, degeneracinės išaugos,
degeneracinės cistos, sąnarinių paviršių kongruentiškumas suardytas, sąnarinis plyšys susiaurejęs.
Ligos vystymosi greitis didele dalimi priklauso nuo jos atsiradimo priežasties, paveldėjimo,
kūno masės, gyvenimo sąlygų. Didelę įtaką daro mityba, gyvenimo būdas. (A. Petrulis, 1997).
1.7. Kineziterapija po klubo endoprotezavimoKineziterapija pradedama labai anksti – jau pirmą parą po operacijos. Endoprotezavimo
operacijos yra brangios, labai svarbu po jų išvengti komplikacijų, tokių, kaip endoprotezo išnirimas.
Svarbu užtikrinti paciento saugumą, apsaugoti jį nuo griuvimų (neleisti ligoniui vaikščioti
koridoriumi vienam, ypač pirmą parą po operacijos).
Po operacijos svarbu pragulų profilaktika, nes pacientas negali gulėti ant operuoto šono.
Todėl kineziterapeutų pareiga yra paaiškinti pacientui, kad jis turi vartytis lovoje, gulėti tiek ant
sveiko šono, tiek ant nugaros.
Jei statant pacientą jam svaigsta galva, reikia paaiškinti, kad tai laikina. Jei pacientas negali
stotis, reikia, kad bent pasėdėtų nuleistomis kojomis.
Jeigu pirmomis dienomis po operacijos pacientas jaučia operuotos kojos nutirpimą, vengiant
griuvimų jo nestatome. Laukiame, kol pacientas pradės normaliai jausti koją.
Patinimas yra normalus reiškinys po operacijos ir gali tęstis iki šešių mėnesių. Galima uždėti
ledo paketą (kas dvi valandas po 15 minučių), koją laikyti pakėlus. Jei patinimas tęsiasi ilgiau, reikia
pasikonsultuoti su gydytoju.
Kineziterapijos tikslai:
Ø Trombembolijų profilaktika.
Ø Kvėpavimo sistemos komplikacijų profilaktika.
Ø Vertikalizacija.
Ø Palaikyti ir didinti operuoto sąnario paslankumą.
Ø Kontraktūrų profilaktika.
Ø Stiprinti klubo sąnario judesiuose dalyvaujančių raumenų jėgą.
Ø Didinti paciento mobilumą.
Ø Apmokyti lipti laiptais.
Ø Atstatyti buitinius įgūdžius.
22Ø Bendras paciento organizmo stiprinimas.
Ø Vaikščiojimas be papildomų atramos priemonių.
Pratimų parinkimas, tempas, gydymo trukmė priklauso nuo paciento ligos, fizinio pajėgumo,
endoprotezavimo tipo, kaulo būklės, komplikacijų. Reikia stengtis nepertempti, neperkrauti
raumenų, taip pat reikia vengti ir per mažo krūvio. Geriausi rezultatai pasiekiami per pirmus tris
mėnesius.
Kineziterapija yra neskausminga procedūra, nes judesių kiekį ir apimtį pacientas pasirenka
pats. Raumenų apkrovimas ir pratimų sudėtingumas turi augti didėjant jėgoms ir galimybei judėti.
Gydymo sėkmė priklauso nuo paciento aktyvaus darbo atliekant pratimus ir iniciatyvos.
Vilniaus universiteto ligoninės „Santariškių klinikos“ Fizinės medicinos ir reabilitacijos
centre buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 20 žmonių po klubo sąnario endoprotezavimo. Darbo
tikslas buvo įvertinti kineziterapijos priemonių efektyvumą po klubo sąnario endoprotezavimo. Šių
žmonių amžiaus vidurkis buvo 63,8 metų. Pirmą kartą jie buvo tirti atvykus į Fizinės medicinos ir
reabilitacijos centrą, antrą kartą – po 32 dienų reabilitacijos kurso. Buvo vertinama klubo sąnario
judesių amplitudė – goniometru, kojų raumenų jėga – Lovett‘o metodu, tiriamųjų lokomocija.
Šiems pacientams buvo sudarytos individualizuotos kineziterapijos priemonių programos,
atitinkančios jų fizines ir funkcines galias. Reabilitacijos programoje buvo įtrauktos bendro poveikio
priemonės, stiprinančios deguonies transportavimo sistemas ir apskritai visą organizmą.
Po klubo sąnario endoprotezavimo, taikant kineziterapijos programą, statistiškai patikimai
pagerėjo tiriamųjų kojų raumenų jėga, judesių amplitudė. Po reabilitacijos kurso žymiai pagerėjo
lokomocija. (R. Dadelienė ir kt. 2001).
Fiziniai pratimai pradedami pirmą dieną po operacijos ir krūvis pamažu didinamas.
Ligoninėje daromi pratimai gulint ant nugaros ir stovint. Vėliau, jau reabilitacijos įstaigoje, galima
mankštintis sėdint, gulint ant pilvo, šono.
Ant operuotos pusės galima gultis kai sugyja žaizda, išimami siūlai.
Vaikščioti pradedama antrą dieną po operacijos, iš dalies remiant operuotą koją ir
naudojantis dviem ramentais ar specialia vaikštyne, kurios aukštis reguliuojamas pagal paciento ūgį.
Žmogus turi stovėti tiesiai, krūtine užsigulęs vaikštynę. Taikant kineziterapiją po klubo sąnario
endoprotezavimo operacijos, labai svarbu žinoti aktyvinimo terminus, ir tai, ką galima atlikti ir ko
reikėtų vengti.
Siekiant pagreitinti reabilitaciją, tikslinga kineziterapiją pradėti dar prieš klubo sąnario
endoprotezavimo operaciją ir supažindinti pacientą su būsimomis judėjimo problemomis,
atsirandančiomis po operacijos. Dar prieš operaciją reikia mokyti taisyklingų gulėjimo padėčių,
23taisyklingo atsikėlimo iš gulimos padėties, sėdėjimo, ėjimo su ramentais. Tada ligoniui bus daug
lengviau išvengti daugelio nepatogumų po operacijos, greičiau atgauti prarastas judėjimo galias. Dar
prieš operaciją būtina supažindinti su būsiančiomis procedūromis, tarp jų ir su kineziterapija, kaip
reabilitacijos dalimi. (R. Dadelienė ir kt. 2001).
Kai pooperacinis randas sugyja, skiriama kineziterapija vandenyje (mokoma eiti, lavinama
pusiausvyra, laikysena, bendra ištvermė). Taip pat galime atlikti masažą. Pirmomis dienomis
masažuojame sveikąją galūnę, o praėjus penkioms dienoms - protezuotą galūnę (vengti pooperacinės
žaizdos vietos).
Taip pat taikomas gydymas padėtimi. Pacientams reikia nuolat priminti, kad gulint ant
nugaros ar šono būtina tarp kojų laikyti pagalvėlę ar volelį. Vengti kojų kryžiavimo. Taip pat, kad
nesėstų ant žemos, minkštos sėdynės, netupėtų, nes po tokių operacijų lenkti koją per klubo sąnarį
daugiau nei iki 90 laipsnių neleidžiama.
Pratimai, atliekami po klubo sąnario endoprotezavimo operacijos:
Ø Kvėpavimo pratimai. Atliekant šiuos pratimus gerėja krūtinės ląstos ekskursija,
stiprėja kvėpavime dalyvaujantys raumenys, didėja diafragmos paslankumas, gerėja plaučių
ventiliacija, medžiagų apykaita, širdies ir kraujagyslių sistemos veikla.
Ø Izometriniai pratimai. Šie pratimai naudojami siekiant atpalaiduoti raumenis,
pagerinti kraujotaką, sumažinti raumenų skausmą ir įtempimą, juos stiprinti. Taip pat šie pratimai
stabdo raumenų atrofiją, gerina sąnarių stabilumą.
Ø Aktyvūs pratimai. Atliekant šiuos pratimus sumažėja kontraktūrų susidarymo
galimybė, palaikomas raumenų elastingumas, gerėja kraujotaka, sąnario skysčio judėjimas, sąnarinių
kremzlių mityba, sumažėja skausmas, greitėja gyjimo procesas.
Ø Atsipalaidavimo pratimai. Šie pratimai mažina vidaus organų lygiųjų raumenų
tonusą, pagerėja medžiagų apykaita. Atsipalaidavimo pratimai taikomi tada, kai reikia sumažinti
bendrą fizinį krūvį, norint atstatyti judesių koordinaciją, sunormalizuoti raumenų tonusą. (1 priedas).
24
II. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS
2.1. Tiriamoji imtis ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimas buvo atliekamas vienos ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje.
Tyrime dalyvavo pacientai po klubo sąnario endoprotezavimo dėl koksartrozės, kurie nesirgo
gretutinėmis nervų sistemos, sisteminėmis jungiamojo audinio ir kitomis ligomis, sutrikdančiomis
mobilumą. Tiriamąją grupę sudarė vyrai ir moterys, kurių amžius 50-70 metų.
Tyrimui atlikti buvo gautas Bioetikos komisijos leidimas (5 priedas).
Pacientai buvo tiriami paaiškinus jiems tyrimo tikslą ir gavus sutikimą naudoti gautą
informaciją.
2.2. Tyrimo metodika
Pildoma anketa, kurioje įrašoma pacientų populiacinės charakteristikos (lytis, amžius),
endoprotezo tvirtinimo tipas, funkcijos įvertinimo duomenys.
Atliekami šie tyrimai ir testai:
1. šlaunies raumenų jėga vertinama naudojant Oxford skalę,
2. judesių amplitudės klubo sąnaryje – goniometriniu metodu,
3. skausmas - naudojant vizualinės analogijos skausmo skalę,
4. paciento mobilumas – pagal modifikuotą Keitel indeksą,
5. savarankiškumas – Barthel indeksu.
Kojų raumenų grupių jėgos matavimas. Matuojama šlaunies lenkėjų, tiesėjų ir atitraukėjų
jėga. Raumenų jėgai matuoti naudojama Oxford skalė:
5 balai - pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir stiprų pasipriešinimą.
4 balai - pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas ir nedidelį pasipriešinimą.
3 balai - pilna judesio amplitudė nugalint gravitacijos jėgas.
2 balai - pilna judesio amplitudė pašalinus gravitacijos jėgų veikimą.
1 balas - nėra judesio tik raumens susitraukimas.
0 balų - nėra raumens susitraukimo. (http://www.vhct.org/case1599/initial.htm).
Šlaunies judesių amplitudės matavimas: Judesių amplitudės matavimas yra vienas iš
pagrindinių kriterijų vertinant žmogaus judėjimo funkciją. Atliekant matavimus svarbu naudoti
http://www.vhct.org/case1599/initial.htm
25vienodą metodiką, kurios pagrindas yra pradinė padėtis. Yra priimtina, kad pradinė padėtis - tai
anatominė padėtis. Laikoma, kad šioje padėtyje yra 0o. Tiriamasis savarankiškai atlieka judesius
klubo sąnaryje. Judesių amplitudei matuoti yra naudojamas goniometras. Šiuo atveju buvo
matuojama šlaunies lenkimas, tiesimas ir atitraukimas.
Skausmo stiprumo vertinimas. Skausmas vertinamas naudojant vizualinę analoginę
skausmo skalę (VAS), pasitelkiant skausmo liniuotę – matuoklį. Tiriamųjų prašoma įvertint skausmo
stiprumo pojūtį (intensyvumą), lyginant su pačiu stipriausiu skausmu, kokį kada nors yra patyrę,
skalėje nuo 0 iki 10: skausmo nėra - 0 balų, silpnas skausmas - 1, 2 arba 3 balai, vidutinis skausmas
– 4 arba 5 balai, stiprus skausmas – 6, 7 arba 8 balai, nepakeliamas skausmas – 9 ar 10 balų (A.
Ščiupokas, 2006), (2 priedas).
Paciento mobilumo įvertinimui naudojamas funkcinis judėjimo testas. Modifikuotu Keitel
indeksu vertinama arba viršutinių, arba apatinių galūnių funkcija. Šiuo atveju, vertinama apatinių
galūnių funkcija. Maksimalus apatinių galūnių modifikuotas Keitel indeksas – 45 balai. (A.
Kriščiūnas ir kt. 2003). (3 priedas).
Savarankiškumo įvertinimas: savarankiškumo įvertinimui naudojamas Barthel indeksas.
Barthel indeksas - tai žmogaus galimybių matas, įvertinantis jo sugebėjimą savarankiškai veikti bei
apsitarnauti. Indeksas pirmiausia padeda įvertinti savarankiškumą ir judrumą. Vertingas šis indeksas
ir tuo, kad nurodo, kiek reikia padėti ligoniui, kad jis laiku galėtų atlikti tam tikrą veiksmą.
Aukščiausias balas parodo didžiausią savarankiškumą. Balas 0 - visišką bejėgiškumą. Rezultatas gali
būti vertinamas tik vienu iš nurodytų balų. Rezultatai pagal balus yra suskirstyti į kategorijas ir
įvertinti taip:
0 – 20 - visiškai priklausomas
21 - 61 - beveik visiškai priklausomas
62 – 90 - vidutiniškai priklausomas
91 – 99 - šiek tiek priklausomas
100 - savarankiškas (4 priedas).
26
2.3. Tyrimo eiga
Pacientai iki operacijos ir po operacijos ligoninės traumatologijos skyriuje gulėjo septynias
dienas, po to buvo perkelti į Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyrių.
Pacientai buvo tiriamai du kartus: pirmąjį – tik atvykus į Fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyrių, antrąjį kartą – prieš išvykstant pacientui iš šio skyriaus.
Reabilitacijos kurso trukmė buvo 30 dienų.
Visiems tyrime dalyvaujantiems pacientams buvo taikoma kineziterapija. Kineziterapijos
užsiėmimai vyko du kartus per dieną, darbo dienomis. Procedūros buvo individualios, užsiėmimų
trukmė 30 minučių. Taip pat pacientams buvo taikoma ergoterapija, fizioterapija, esant poreikiui
skiriamos psichologo, socialinio darbuotojo konsultacijos.
Reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje tyrime dalyvaujantiems pacientams buvo pildoma
anketa, matuojama raumenų jėga, judesių amplitudė, skausmas vertinamas VAS skale, mobilumas -
Keitel indeksu, savarankiškumas - Barthel indeksu.
Viso kineziterapijos kurso metu pacientams buvo skiriami izometriniai pratimai, aktyvūs
pratimai visoms raumenų grupėms, atsipalaidavimo, kvėpavimo pratimai, operuotos kojos masažas.
Nuo trečios reabilitacijos savaitės buvo skiriama velotreniruotė, dozuotas ėjimas, lipimas laiptais.
(10 pav.).
Izometriniai pratimai, aktyvūs pratimai visoms raumenų grupėms, atsipalaidavimo pratimai, kvėpavimo pratimai, operuotos kojos masažas.
Pirma savaitė Antra savaitė Trečia savaitė Ketvirta savaitė
Pirmas tyrimas Antras tyrimas
Velotreniruotė, dozuotas ėjimas, lipimas laiptais
10 pav. Kineziterapijos po klubo sąnario endoprotezavimo schema
27
III. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Prieš pradedant tyrimą buvo nuspręsta, kad tiriamųjų kontingentą sudarys pacientai iki 70
metų. Ištirta 21 vienos ligoninės Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriaus pacientas po klubo
sąnario endoprotezavimo dėl koksartrozės.
Pacientus suskirsčiau į dvi grupes pagal amžių. Pirmojoje grupėje – 7 pacientai, kurių amžius
iki 65 metų (33%), antrojoje grupėje – 14 pacientų, kurių amžius 66-70 metų (67%). (11 pav.).
Pacientų pasiskirstymas pagal amžių
33%
67%
I grupė 50-65 metai II grupė 66-70 metų
11 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių
Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 65,9 ± 6,09 metai. Jauniausiam pacientui 50 metų,
vyriausiam 70 metų.
Pirmosios grupės pacientų amžiaus vidurkis 58,9 ± 5,96 metai, antrosios grupės pacientų
amžiaus vidurkis 69,4 ± 1,01 metai.
Panašus tiriamųjų amžiaus vidurkis (62,6 metai) buvo ir Ashraf A. Ragab atlikto tyrimo
duomenimis. Tyrime dalyvavo pacientai po klubo sąnario endoprotezavimo. Tačiau skirtingai, nei
mūsų atliktame tyrime, čia jauniausiam pacientui buvo 39 metai, vyriausiam 84 metai. ( Ashraf A.
Ragab ir kt., 1999).
28Mūsų tyrime dalyvavo 19 moterų (91%) ir 2 vyrai (9%). (12 pav.). Panašius duomenis apie
vyrų ir moterų, kuriems atliktas klubo sąnario endoprotezavimas, santykį, literatūroje pateikia ir kiti
autoriai. (R. Blazarėnaitė ir kt., 2004, http://www.ncbi.nlm.nih.gov).
Pacientų pasiskirstymas pagal lytį
91%
9%
Moterys Vyrai
12 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį
Pagal klubo sąnario endoprotezo tvirtinimo tipą 18 pacientų (86%) su cementiniu
endoprotezo tvirtinimo būdu ir 3 pacientai (14%) su becementiniu endoprotezo tvirtinimo būdu. (13
pav.). Cementinis endoprotezo tvirtinimo būdas - kai paruoštas kaulinis cementas sušvirkščiamas i
šlaunikaulio kanalą. Endoprotezai, fiksuojami kauliniu cementu, leidžia žmogui greičiau pradėti
judėti tuoj po operacijos, jam mažiau skauda pooperacinės reabilitacijos metu. Cementinio tvirtinimo
protezai tinkamesni vyresniems, mažiau judantiems, bei osteoporoze sergantiems pacientams.
Becementinis endoprotezo tvirtinimo budas – kai endoprotezas tvirtinamas prie kaulo jį įsukant ar
įsriegiant. Naudojami dažniau jaunesnio amžiaus žmonėms. Po becementinio endoprotezo tvirtinimo
operacijos reikia palaukti, kol kaulas įaugs į porėtą metalo paviršių, todėl pacientas gali ilgiau jausti
skausmą, jam gali tekti riboti fizinį krūvį ar tam tikrus judesius. (http://mrcas.mpe.ntu.edu.sg).
R. L. Wixon tyrime dalyvavo 144 pacientai po klubo sąnario endoprotezavimo. Iš jų 52
pacientai su cementiniu, 65 pacientai su becementiniu ir 27 pacientai su mišriu endoprotezo
tvirtinimo būdu. (R. L. Wixon ir kt., 1999). Literatūroje tokio didelio skirtumo tarp cementinio ir
becementinio endoprotezo tvirtinimo būdo naudojimo dažnio nėra.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/http://mrcas.mpe.ntu.edu.sg/
29
Pacientų pasiskirstymas pagal endoprotezotvirtinimo tipą
86%
14%
Cementinis protezas Becementinis protezas
13 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal endoprotezo tvirtinimo tipą
Kineziterapijos poveikiui įvertinti mes matavome šlaunies, kurios klubo sąnarys protezuotas,
raumenų jėgą, judesių amplitudę, taip pat vertinome skausmo stiprumą, pacientų mobilumą,
savarankiškumą reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje.
Pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies lenkime dalyvaujančių raumenų
mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,9 ± 0,38 balai. Antrojoje pacientų
grupėje mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,6 ± 0,48 balai. Gautų rodiklių
vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies lenkime dalyvaujančių raumenų
mažiausia jėga buvo 3 balai, didžiausia – 4 balai, vidurkis – 3,6 ± 0,54 balai. Antrojoje pacientų
grupėje mažiausia jėga buvo 3 balai, didžiausia – 4 balai, vidurkis – 3,6 ± 0,48 balai. Gautų rodiklių
vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Šlaunies lenkime dalyvaujančių raumenų jėga tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant
abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p
30Panašų tyrimą atliko ir Strom H. Jo tyrime dalyvavo 36 pacientai po klubo sąnario
endoprotezavimo. Pacientai buvo tiriami du kartus – pirmąjį prieš pradedant reabilitacijos kursą ir
antrąjį – po reabilitacijos kurso. Atlikus antrąjį tyrimą paaiškėjo, kad šlaunies judesiuose
dalyvaujančių raumenų jėga statistiškai patikimai padidėjo. (Strom H. ir kt., 2006).
Šlaunies tiesime dalyvaujančių raumenų pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje
mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,6 ± 0,54 balai. Antrojoje pacientų
grupėje mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,3 ± 0,47 balai. Gautų rodiklių
vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies tiesime dalyvaujančių raumenų
mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 4 balai, vidurkis – 3,3 ± 0,76 balai. Antrojoje pacientų
grupėje mažiausia jėga buvo 3 balai, didžiausia – 4 balai, vidurkis – 3,3 ± 0,47 balai. Gautų rodiklių
vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Šlaunies tiesime dalyvaujančių raumenų jėga tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant
abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p
31Šlaunies atitraukime dalyvaujančių raumenų pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje
mažiausia jėga buvo 1 balas, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,3 ± 0,76 balai. Antrojoje pacientų
grupėje mažiausia jėga buvo 1 balas, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,0 ± 0,39 balai. Gautų rodiklių
vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje šlaunies atitraukime dalyvaujančių raumenų
mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,7 ± 0,49 balai. Antrojoje pacientų
grupėje mažiausia jėga buvo 2 balai, didžiausia – 3 balai, vidurkis – 2,8 ± 0,43 balai. Gautų rodiklių
vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Šlaunies atitraukime dalyvaujančių raumenų jėga tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant
abiejose grupėse statistiškai patikimai padidėjo (p
32amplitudė buvo nežymiai mažesnė negu jaunesniojo amžiaus pacientų grupėje, bet skirtumas buvo
statistiškai nepatikimas (p
33
0
2
4
6
8
10
Šlau
nies
ties
imas
laip
snia
is
I grupė 5.7 8.1
II grupė 3.7 6.5
Atvykus Išvykstant
p
34M. P. Murray tyrime dalyvavo 83 pacientai po klubo sąnario endoprotezavimo. Paaiškėjo,
kad po reabilitacijos kurso žymiai padidėjo judesių amplitudė ir kiti funkciniai rodikliai. (M. P.
Murray ir kt., 1999).
Skausmo stiprumo pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo
3 balai, didžiausias – 7 balai, vidurkis – 4,9 ± 1,35 balai. Antroje pacientų grupėje mažiausias
rodiklis buvo 3 balai, didžiausias – 7 balai, vidurkis – 5,2 ± 1,31 balas. Gautų rodiklių vidurkių
skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Skausmo stiprumo antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo
2 balai, didžiausias – 5 balai, vidurkis – 3,4 ± 1,27 balas. Antroje pacientų grupėje mažiausias
rodiklis buvo 2 balai, didžiausias – 4 balai, vidurkis – 2,9 ± 0,83 balai. Gautų rodiklių vidurkių
skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Skausmo stiprumas tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai
patikimai sumažėjo (p
35Modifikuoto Keitel indekso pirmojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias
rodiklis buvo 8 balai, didžiausias – 14 balų, vidurkis – 11,9 ± 2,27 balai. Antroje pacientų grupėje
mažiausias rodiklis buvo 6 balai, didžiausias – 14 balų, vidurkis – 10,4 ± 2,47 balai. Gautų rodiklių
vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Modifikuoto Keitel indekso antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias
rodiklis buvo 10 balų, didžiausias – 24 balai, vidurkis – 16,3 ± 4,65 balai. Antroje pacientų grupėje
mažiausias rodiklis buvo 9 balai, didžiausias – 20 balų, vidurkis – 14,7 ± 3,34 balai. Gautų rodiklių
vidurkių skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Modifikuotas Keitel indeksas tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse
statistiškai patikimai padidėjo (p
36Barthel indekso antrojo tyrimo metu pirmojoje pacientų grupėje mažiausias rodiklis buvo 65
balai, didžiausias – 100 balų, vidurkis – 82,9 ± 12,54 balai. Antroje pacientų grupėje mažiausias
rodiklis buvo 50 balų, didžiausias – 90 balų, vidurkis – 75,0 ± 9,61 balas. Gautų rodiklių vidurkių
skirtumai tarp pirmosios ir antrosios grupės buvo statistiškai nereikšmingi.
Barthel indeksas tarp tyrimo atvykus ir tyrimo išvykstant abiejose grupėse statistiškai
patikimai padidėjo (p
37
IŠVADOS
1. Šlaunies judesiuose dalyvaujančių raumenų jėga ir jaunesniojo, ir vyresniojo amžiaus
grupių pacientams po kineziterapijos kurso statistiškai patikimai buvo didesnė negu prieš jį, tačiau
statistiškai reikšmingo šlaunies raumenų jėgos skirtumo tarp skirtingo amžiaus pacientų grupių
nebuvo abiejų tyrimų metu.
2. Šlaunies judesių amplitudės ir jaunesniojo, ir vyresniojo amžiaus grupių pacientams po
kineziterapijos kurso statistiškai patikimai buvo didesnės negu prieš jį, tačiau statistiškai reikšmingo
šlaunies judesių amplitudės skirtumo tarp skirtingo amžiaus pacientų grupių nebuvo abiejų tyrimų
metu.
3. Po reabilitacijos abiejų amžiaus grupių pacientams statistiškai patikimai buvo mažesnis
skausmo stiprumas operuoto sąnario srityje, tačiau statistiškai reikšmingo skausmo stiprumo
skirtumo tarp vyresniojo ir jaunesniojo amžiaus grupių nebuvo abiejų tyrimų metu.
4. Po kineziterapijos abiejų amžiaus grupių pacientams statistiškai patikimai buvo didesnis
Keitel indeksas – pagerėjo pacientų mobilumas, tačiau statistiškai reikšmingo pacientų mobilumo
skirtumo tarp vyresniojo ir jaunesniojo amžiaus grupių nebuvo abiejų tyrimų metu.
5. Po reabilitacijos abiejų amžiaus grupių pacientams statistiškai patikimai buvo didesnis
Barthel indeksas – pagerėjo pacientų savarankiškumas, tačiau statistiškai reikšmingo pacientų
savarankiškumo skirtumo tarp vyresniojo ir jaunesniojo amžiaus grupių nebuvo abiejų tyrimų metu.
38
LITERATŪRA
1. Ashraf A. Ragab, Matthew J. Kraay, Victor M. Goldberg – „Clinical and radiographic outcomes
of total hip arthroplasty with insertion of an anatomically designed femoral component without
cement for the treatment of primary osteoarthritis“. The Journal of Bone and Joint Surgery. (1999m).
2. Česnys G. – „Žmogaus osteologija“ (2002m). 92 psl.
3. Dadelienė R., Jamontaitė J., Cirtautas A. – „Kineziterapijos efektyvumo įvertinimas po klubo
sąnario endoprotezavimo“. Sveikatos mokslai 2001.1 11-12 psl.
4. Donald A., Neumann – In Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundation for Physical
Rehabilitation. Mosby (2002m), 389-433 psl.
5. Frihagen F., Nordsletten L., Madsen J. E. – „Hemiarthroplasty or internal fixation for
intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial“. The Journal of Bone
and Joint Surgery. (2007m).
6. Frost KL., Bertocci GE., Wassinger CA., Munin MC., Burdett RG., Fitzgerald SG., - “Isometric
performance following total hip arthroplasty and rehabilitation”. (2006m).
7. Hoppenfeld S. – „Physical examination of the spine and extremities“ (2001). 133-170 psl.
8. Juosponis R., Tarasevičius Š., Kalesinskas R.J., - „Klubo ir kelio sąnario endoprotezavimas:
istorija, dabartinė padėtis ir vystymosi perspektyvos. Minimaliai invazinis sąnarių
endoprotezavimas“. Sveikatos mokslai 2006. 6, 517-518 psl.
9. Kendall F. P., McCreary Kendall E., Provance P. G., Rodgers M., Ramani W. A. - „Muscles
testing and function“ (2005m). 177-233 psl.
10. Kriščiūnas A., Kimtys A., Juocevičius A., – „Sergančių vidaus ligomis kineziterapija“ (1995m.)
11. Kriščiūnas A., Samėnienė J., Gradauskienė D. M., Petrulienė Z. – „Sergančiųjų jungiamojo
audinio ir skeleto raumenų sistemos ligomis reabilitacija“ Medicina (2003m) 39 tomas, nr 5. 511 –
518 psl.
12. Krutulytė K., – „Kineziterapija“ (1999m). 67-72 psl.
13. Lawrence D. Dorr, Aditya V. Maheshwari, William T. Long, Zhinian Wan, Leigh Ellen Sirianni
– „Early pain relief and function after posterior minimally invasive and conventional total hip
arthroplasty“ . The Journal of Bone and Joint Surgery. (2007m).
14. Muckus K., - „Biomechanikos pagrindai“ (2006m). 142 – 143 psl.
15. Murray M. P., Brewer B. J., Gore D. R., Zeuge R. C. – „Kinesiology after McKnee – Farrar total
hip replacement“. The Journal of Bone and Joint Surgery. (1999m).
16. Pavilionis S. – „Žmogaus anatomija“ (1972m).
3917. Petrulis A. – „Ortopedija. Ortopedinės kojų ligos“ (1997m). 3, 19, 75-78 psl.
18. Strom H., Huss K., Larsson S. – „Unrestricted weight bearing and intensive physiotherapy after
uncemented total hip arthroplasty“. (2006m).
19. Ščiupokas A. – „Skausmo klinikinis vertinimas medicinoje“. Konferencija „Stuburinio skausmo
diagnostikos ir gydymo aktualijos“ (2006m).
20. Unlu E., Eksioglu E., Aydog E., Aydog ST., Atay G. – „The effect of exercise on hip muscle
strength, gait speed and cadence in patients with total hip arthroplasty: a randomized controlled
study“. (2007m).
21. Vizgirda A. – „Klubo sąnario endoprotezavimas“. Sveikata 2005.2. 12, 37 psl.
22. Wilk M., Franzuk B. – „ Evaluating changes in the range of movementin the hip joint in patients
with degenerative changes, before and after total hip replacement“. (2004m).
23. Wixson R. L., Stulberg S. D., Mehlhoff M. – “Total hip replacement with cemented, uncemented
and hybrid prostheses. A comparison of clinical and radiographic results ar two to four years”. The
Journal of Bone and Joint Surgery. (1999m).
24. http://orthoinfo.aaos.org/booklet/view_exercise.cfm?Thread_ID=20&topcategory=Hip
25. http://www.aori.org/thr/thrwhat.html
26. http://www.wmt.com/Patients/hip/replacement.asp
27. http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/orthopaedics/hipexer.cfm
28. http://mrcas.mpe.ntu.edu.sg/research/art/total_hip_replacement.htm
29. http://www.emedicine.com/radio/topic830.htm
30. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002975.htm
31. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100006_4.htm
32. http://www.vhct.org/case1599/initial.htm
33. http://sena.sam.lt/lt/sam/teisine-informacija/ta-pilnas/?strid=79402
http://orthoinfo.aaos.org/booklet/view_exercise.cfm?Thread_ID=20&topcategory=Hiphttp://www.aori.org/thr/thrwhat.htmlhttp://www.wmt.com/Patients/hip/replacement.asphttp://www.healthsystem.virginia.edu/internet/orthopaedics/hipexer.cfmhttp://mrcas.mpe.ntu.edu.sg/research/art/total_hip_replacement.htmhttp://www.emedicine.com/radio/topic830.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002975.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100006_4.htmhttp://www.vhct.org/case1599/initial.htmhttp://sena.sam.lt/lt/sam/teisine-informacija/ta-pilnas/?strid=79402
40
PRIEDAI
411 PRIEDAS
Pratimai, atliekami po klubo sąnario endoprotezavimoPratimai, stiprinantys šlaunies lenkėjus:
§ Raumenų tempimas: gulint ant nugaros lenkti pėdas į save, įtempti raumenis ir lėtai
skaičiuoti iki trijų. Atsipalaiduoti. (1 pav.).
§ Pacientas guli ant nugaros, po pakinkliu padėtas volelis. Lėtai kelti koją per kelio sąnarį, kol
išsities, nuleisti, atsipalaiduoti. Pratimą atlikti ir kita koja. (7 pav.).
§ Gulint ant nugaros. Kojos tiesios, lėtai slystant kulnu lenkti koją per kelį link sėdmenų,
ištiesti, atsipalaiduoti. Pratimą atlikti ir kita koja. (2 pav.).
§ Sėdint ant kušetės ar kėdės su paaukštinimu, lėtai ištiesti koją per kelį, suskaičiuoti iki
penkių. Lėtai nuleisti koją ir lenkti per kelį tiek, kiek galima, suskaičiuoti iki penkių,
atsipalaiduoti. Pratimą atlikti ir kita koja. (8 pav.).
§ Stovint prie sienelės, ar laikantis kėdės atlošo lėtai lenkti operuotą koją per kelio ir klubo
sąnarius (kaip lipant laiptais). (9 pav.).
Pratimai, stiprinantys šlaunies tiesėjus:
§ Pacientas guli ant nugaros, rankos nuleistos, kojos sulenktos per kelius. Atsirėmus pečiais,
rankomis ir kojomis pakelti dubenį, po to nuleisti, atsipalaiduoti.
§ Gulint ant nugaros, kojos per kelius ištiestos. Spausti kelius prie kušetės, įtempti šlaunų
raumenis, suskaičiuoti iki penkių, atsipalaiduoti. (4 pav.).
§ Pacientas guli ant nugaros, kojos per kelius ištiestos. Įtempti abiejų pusių sėdmenų raumenis
kartu, suskaičiuoti iki penkių, atsipalaiduoti. (5 pav.).
§ Pacientas stovi prie sienelės, ar laikosi kėdės atlošo. Operuotą koją tiesia atgal per klubo
sąnarį. (10 pav.).
Pratimai, stiprinantys šlaunies atitraukėjus:
§ Pacientas guli ant nugaros. Rankos nuleistos prie šonų, pėdas lenkti į save, įtempti operuotos
kojos raumenis ir patraukti koją į šalį, sugrąžinti ją atgal, atsipalaiduoti. Pratimą atlikti kita koja.
(3 pav.).
§ Pacientas stovi prie sienelės, ar laikosi kėdės atlošo. Opruotą koją atitraukia į šoną ir
sugrąžina ją atgal. (11 pav.).
Kineziterapijos procedūros metu atliekami ir bendrai stiprinantys paciento organizmą
pratimai, atsipalaidavimo, kvėpavimo pratimai:
§ Gulint ant nugaros. Kojos sulenktos per kelius, rankos ant krūtinės. Įkvėpiama per nosį taip,
kad pasikeltų krūtinė. Iškvepiama per burną, krūtinė grįžta į pradinę padėtį.
42§ Gulint ant nugaros ištiesti rankas virš galvos, kojos tiesios. Tempti rankas ir kojas penkias
sekundes, atsipalaiduoti.
§ Pacientas guli ant nugaros, kojos sulenktos per kelius, rankos ant pilvo. Įkvėpti per nosį taip,
kad pasikeltų pilvas. Iškvėpti per burną, pilvas grįžta į pradinę padėtį.
§ Pacientas guli ant nugaros, kojos sulenktos per kelius. Įkvėpiant per nosį rankas atitraukia į
šali, iškvėpiant per burną apkabina save.
§ Sėdint ant kušetės, ar kėdės su paaukštinimu, pacientas įkvėpia per nosį, o iškvėpiant per
burną taria raidę „ž“.
Sudėtingi pratimai, kurie atliekami gydymo pabaigoje, norint atstatyti raumenų jėgą,
ištvermę, atliekami su pasipriešinimu (pvz: naudojant elastinę juostą). (12-14 pav.).
(http://orthoinfo.aaos.org, http://www.healthsystem.virginia.edu).
1 pav. 2 pav. 3 pav.
4 pav. 5 pav. 6 pav.
7 pav. 8 pav.
http://orthoinfo.aaos.org/booklet/view_exercise.cfm?Thread_ID=20&topcategory=Hiphttp://www.healthsystem.virginia.edu/
43
9 pav. 10 pav. 11 pav.
12 pav. 13 pav. 14 pav.
Patarimai pacientui. Draudžiamos padėtys ir judesiai
§ Gulint ant nugaros ir šono būtina laikyti tarp kojų pagalvėlę ar volelį. Vengti kojų
kryžiavimo. Pagalvę naudoti ne mažiau kaip šešias savaites. (15 pav., 26 pav.).
§ Stovėti tvirtai, abiem kojomis, kulnai suglausti, pėdos praskiros, arba kojos pečių plotyje.
Vengti staigaus pasisukimo. (24 pav.).
§ Einant sukamasi pro sveiką pusę.
§ Vengti ilgesnio stovėjimo, nes stovint didėja apkrovimas klubo sąnariui.
§ Apie tris mėnesius sėdėti galima tik aukščiau pakeltoje sėdynėje, pageidautina ne minkštai.
Sėdint kojos turi būti stačiu kampu kūno atžvilgiu. Negalima sėdėti ant kėdės įstrižai, užkelti
koją ant kojos, tupėti. (25-26 pav.).
44§ Nenešti nieko sunkaus (ne daugiau dviejų kilogramų). Nešulį laikyti prieš save ar
neoperuotoje pusėje, prisispaudus prie kūno.
Tualeto sėdynės aukštis turi būti 50-60cm nuo grindų, kad sėdint kojos būtų sulenktos 90o
kampu. Sėdynei paaukštinti, naudojamas paaukštinimas. (25 pav.).
§ Kojas plauti dubenyje, sėdint ant patvarios kėdės, taburetės. Šluostytis ilgu rankšluosčiu.
Vonios dugnas ar dušo grindys turi būti neslidžios.
§ Kad apsirengti būtų lengviau, reikia naudoti dvi lazdeles, kurių ilgis turėtų būti apie 40 cm,
su prie jų pritvirtintais spaustukais. Avalynė turėtu būti nesuvarstoma, be kulnų.
§ Taisyklingai įlipti ir išlipti iš lovos (keliamasi per operuotą pusę. Ligonis gulasi remdamasis
sveika koja). (16-17 pav.).
§ Lipant laiptais į viršų pirmiausia statoma sveika koja. Lipant žemyn, pirmiausia nuleidžiama
operuota koja. (23 pav.).
§ Automobilyje sėsti į priekinę atstumtą sėdynę. Turėti pagalvėlę paaukštinimui. Sėsti į sėdynę
atbulomis, tada pasislinkti, šiek tiek sulenkti kelius ir klubus, kad būtų galima pėdas įkelti į
automobilį. Išlipant daryti taip pat, tik slinktis pirmyn.
§ Jei endoprotezas tvirtinamas becementiniu būdu – pradžioje reikia naudotis ramentais,
palaipsniui perkeliant svorį ant operuotos kojos, po 12 savaičių galima vaikščioti be pagalbinių
priemonių. O jei endoprotezavimas atliktas su cementu, arba mišriai – be pagalbinių priemonių
vaikščioti galima jau po 4-6 savaičių. (18-22 pav.).
§ Elastinių kojinių arba bintų naudojimas po klubo sąnario endoprotezavimo padeda išvengti
trombų formavimosi šlaunies, blauzdos giliose venose. Bintuojama nuo pat kojos pirštų iki
šlaunies vidurinio trečdalio. Gydytojai pataria bintuoti kojas šešias savaites.
§ Pajutus stiprų skausmą ir kaitimą operuotoje kojoje, staigų skausmą krūtinėje, kvėpavimo
sutrikimus – kreiptis į gydytoją.(http://orthoinfo.aaos.org, http://www.healthsystem.virginia.edu).
http://orthoinfo.aaos.org/booklet/view_exercise.cfm?Thread_ID=20&topcategory=Hiphttp://www.healthsystem.virginia.edu/
45
15 pav.
16 pav. 17 pav.
18 pav. 19 pav.
24 pav.
20 pav. 21 pav.
46
22 pav. 23 pav.
24 pav. 25 pav. 26 pav.
472 PRIEDAS
Skausmo vizualinės analogijos skalė
(A. Ščiupokas, 2006).
483 PRIEDAS
Funkcinis judėjimo testas (W. Keitel et al., 1971)
Užduotis Įvertinimas Max
balų
kiekis
(dešinė)
Max
balų
kiekis
(kairė)
1. Atsisėsti lovoje iš
gulimos padėties
6 – atliekama su ištiestomis rankomis
5 – atliekama su ištiestomis rankomis, bet
sunkiai
4 – remiantis rankomis
2 – su pagalba
0 - neatliekama
6
2. Gulint ant nugaros
plačiai praskėsti kojas
2 – 50cm ir daugiau
1 – mažiau 50cm
0 – mažiau 20cm
2
3. Atsistoti nuo kušetės 6 – atliekama su ištiestomis rankomis
5 – atliekama su ištiestomis rankomis, bet
sunkiai
4 – remiantis rankomis
2 – su pagalba
0 – neatliekama
6
4. Stovėti ant pirštų
galiukų (15s)
2 – atliekama
1 – mažiau, nei 15s
0 - neatliekama
2
5. Stovėti ant kulnų
(15s)
2 – atliekama
1 – mažiau, nei 15s
0 - neatliekama
2
6. Atsitūpti pilnai 2 – atliekama
1 – atliekama sunkiai
0 – neatliekama
2
497. Išorinė klubo sąnario
rotacija. Vienos kojos
kulną pastatyti ant kitos
kojos. Pėdų ašies
kampas virš 90 laipsnių
2 – atliekama
1 – kampas tik 90 laipsnių
0 - neatliekama
2 2
8. Stovėti ant vienos
kojos
2 – atliekama
1 – mažiau, nei 15s
0 - neatliekama
2 2
9. Sulenkti koją per
kelio sąnarį ir užkelti
pėdą ant kėdės.
2 – atliekama
1 – koja atitraukiama nuo grindų
0 – koja neatitraukiama nuo grindų
2 2
10. Stovėti 1m atstumu
nuo kėdės, pakelti
ištiestą koją ir padėti
ant kėdės.
2 – atliekama
1 – koja atitraukiama nuo grindų
0 – koja neatitraukiama nuo grindų
2 2
11. Vaikščiojimas per
koridorių (30m)
6 – 20s
5 – 20s, bet sunkiai
4 – 25s
3 – 30s
2 – 40s
1 – keli mostai su pagalba ar be jos
6
12. Kėlimasis laiptais.
10 laiptų aukštyn ir 10
laiptų žemyn.
3 – 7s nesilaikant už turėklų
2 – iki 14s pasilaikant
1 – daugiau nei 14s, arba tik keli laiptukai
0 - neatliekama
3
Modifikuotu Keitelio indeksu vertinama arba viršutinių, arba apatinių galūnių funkcija.
Šiuo atveju, buvo vertinama apatinių galūnių funkcija. Apatinių galūnių modifikuotas Keitelio
indeksas maksimalus – 45 balai.
(A. Kriščiūnas ir kt. 2003).
504 PRIEDAS
Barthel indeksas
I VALGYMAS 10 balų Savarankiškai pavalgo nuo stalo, padėklo,naudoja pagalbinius prietaisus ir pats galiužsidėti, smulkinti maistą, pasinaudotidruska, užsitepti sviestą.
5 balai Mažoka pagalba reikalinga, neužsitepssviesto, nepasibarstys pipirų.
0 balų Visai nepavalgys pats.II JUDĖJIMAS
(nuo invalido vežimėlioir atgal)
15 balų Savarankiškai atlieka visus veiksmus,saugiai persikelia, gali nuspausti stabdžius.
10 balų Reikalinga minimali pagalba. Priminti, kaddarytų arba prižiūrėti.
5 balai Kai pats gali atsisėsti lovoje, o lipant įvežimėlį reikia padėti.
0 balų Neatlieka nieko.III ASMENINIS
TUALETAS5 balai Kai gali apsiprausti rankas, išsivalyti dantis,
apsiskusti. Moterys – kosmetika.0 balų Jei to neatlieka.
IV PASINAUDOJIMASTUALETU
10 balų Kada gali pats atsisėsti, užsisegti ir atsisegtirūbus, pasinaudoti tualetiniu popieriumi. Jeireikia pagalbos gali naudotis strypu. Galipasinaudoti basonu, bet pasiimti turi pats.
5 balai Jei kartais reikalinga pagalba.0 balų Jei neatlieka nieko.
V MAUDYMASIS 5 balai Ligonis gali naudotis vonia ar dušu. Privaloviską atlikti pats.
VI VAIKŠČIOJIMASLYGIU PAVIRŠIUMI
15 balų Ligonis be pagalbos gali nueiti 50m. Galinaudotis įtvarais, bet ne atrama su ratukais.Įtvarus privalo užsidėti ir nusiimti pats.
10 balų Kada gali nueiti iki 50m, bet negali užsidėtiįtvarų.
VIa JUDĖJIMASVEŽIMĖLIU
5 balai Važimėliu važiuoja 50m.
VII UŽLIPIMAS BEINULIPIMASLAIPTAIS
10 balų Be pagalbos ir priežiūros gali nulipti, galinaudotis lazda, ją turi nešti pats.
5 balai Kai reikalinga pagalba.VIII APSIRENGIMAS IR
NUSIRENGIMAS10 balų Ligonis gali apsirengti ir nusirengti, batų
raišteliai.5 balai Kai reikalinga pagalba, bet mažiausiai pusę
veiksmų turi atlikti pats.IX ŽARNYNO
FUNKCINĖKONTROLĖ
10 balų Kai gali kontroliuoti žarnyno veiklą.
5 balai Reikalinga pagalba naudojant žvakutes,
http://sena.sam.lt/lt/sam/teisine-informacija/ta-pilnas/?strid=79402
51darant klizmas.
0 balų Visai nėra kontrolės.X ŠLAPIMO PŪSLĖS
KONTROLĖ10 balų Kada ligonis pats kontroliuoja ir dieną ir
naktį.5 balai Kada yra sfinkterių nelaikymas.
Rezultatai: nuo 0 iki 20 – visiškai priklausomas pacientas, nuo 21 iki 61 – beveik visiškai priklausomas, nuo 62 iki 90 – vidutiniškai priklausomas, nuo 91 iki 99 – šiek tiek priklausomas, 100 – savarankiškas.(http://sena.sam.lt/lt/sam/teisine-informacija/ta-pilnas/?strid=79402).
II. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMASII. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS2.1. Tiriamoji imtis ir tiriamųjų kontingentas2.2. Tyrimo metodika