Dr NEDELJKO RODIĆDr ZORAN ĐOKIĆ

KINEZITERAPIJAKINESIOTHERAPY

1

PREDAVANJE 10LECTURE 10

DEFORMITETI KIČMENOG STUBA 1

2

10. DEFORMITETIKIČMENOG STUBA 1

TEMATSKE CELINE:

§ Kineziološka analiza pokreta glave i vrata(torticollis – krivi vrat; mialgični sindrom vrata).

§ Kineziološka analiza osnovnih pokreta trupa(kifoza).

3

DEFORMITETI KIČMENOG STUBA

§ KINEZIOLOŠKA ANALIZA POKRETA GLAVE I VRATA

§ Vrat, iako mali segment lokomotornog aparata čini 1/10 dužine tela, ima značajnu ulogu u funkciji cele kičme, a posebno pri pokretima glave.

§ Vrše se pokreti glave oko: sagitalne, frontalne i vertikalne osovine u sve tri ravni.

§ Fleksija glave u stojećem stavu vrši se pasivno pod uticajem sile zemljine teže.

4

Pokreti:

§ FLEKSIJA GLAVE.§ EKSTENZIJA I HIPEREKSTENZIJA GLAVE I VRATA.§ LATERALNA FLEKSIJA.§ ROTACIJA.

5

TORTICOLLIS – KRIVI VRAT

Uzroci nastanka

§ Postoji više različitih uzroka tortikolisa i prema njima tortikolis može da bude: urođen i stečen.

6

ETIOLOGIJA i vrste stečenog tortikolisa su različiti:

1. oftalmološki (zbog diplopija),2. dezmogeni (zbog ožiljaka na koži), 3. mišićni (usled kontrakture mišića vrata), 4. koštani (zbog anomalija vratnih pršljenova), 5. inflamatorni (zbog limfadenitisa), 6. kompenzatorni (kod skolioze), 7. neurološki (zbog poremećaja inervacije), 8. posturalni (usled lošeg držanja), 9. histerični (zbog psihičkog oboljenja), 10. traumatski (usled povrede), 11. reumatski (kod reumatoloških oboljenja) i 12. tuberkulozni (kod Potove bolesti).

7

KLINIČKA SLIKA§ Urođeni tortikolis - razlog ovoj pojavi je položaj be-

be u stomaku u poslednjim mesecima trudnoće.Druga mogućnost nastanka tortikolisa je porođajnatrauma. Do istezanja mišića vrata može da dođe akobebina glava prebrzo izađe, ili presporo pa je neop-hodno njeno izvlačenje i vrlo često kada se prvo ra-đa karlica pa tek onda glava. Tada dolazi do pucanjamišićnih vlakana zbog prevelikog istezanja mišićavrata što se ne vidi odmah. Posledica je hematom(oteklina) unutar mišića koji se stvori uglavnom utrećoj nedelji bebinog života i može da se vidi iopipa na vratu.

8

Osnovni znaci urođenog tortikolisa su: asimetrija lica ičela sa hipotrofijom na zahvaćenoj strani, što je naj-češce prisutno na samom rođenju, bezbolan tumefaktveličine lešnika u donjoj polovini m. sternocleidomasto-ideusa koji se javlja obično oko 2. nedelje, a spontanoiščezava posle 2. meseca po rođenju, vrpčasto skraćenjei zategnutost m. sternocleidomastoideusa koje kasnijenastaje i nagnutost glave na obolelu stranu sa potiljkomprema ramenu na zahvaćenoj strani, a lice okrenuto na-gore i na suprotnu stranu.

Kao posledica urođenog tortikolisa javlja se kompenza-torna skolioza sa konkavitetom na zahvaćenoj strani.

9

DIJAGNOZARadigrafskim pregledom vratne kičme utvrduje seprisustvo anomalija vratnih pršljenova (hemivertebra,unilateralna atlantookcipitalna fuzija, Klippel-Feilovsindrom).

U cilju diferencijalne dijagnoze različitih uzrokasekundarnog tortikolisa potrebni su odgovarajućidopunski dijagnostički i konsultativni pregledi.

10

LEČENJE Fizikalnom terapijom, što znači vežbama, pozicioniranjem glave,parafinom i elektroforezom kalijum-jodida. Parafinom se zagreva mišić itako priprema za pasivno istezanje.

Primenjuje se kod većih skraćenja kada ne možemo da dobijemo punobim pokreta. Elektroforeza kalijum-jodida se primenjuje kada postojiotok na vratu i to je unošenje leka putem struje.

Nakon ovih procedura obavezno idu vežbe i to pasivne kada terapeutili roditelj isteže skraćeni mišić tako što naginje glavu na suprotnustranu. Ova vežba može da se izvodi u dva položaja, kada je beba naleđima ili na boku, što zavisi pre svega od uzrasta.

U prvim mesecima jednostavnije je da leži na leđima, ali kasnije kadapočne samostalno da se okreće da bi ste mogli istovremeno dafiksirate rame i nagnete glavu do drugog ramena, možete to izpoložaja na boku. Druga pasivna vežba je okretanje lica na istu stranuna kojoj je skraćeni mišić i to možete uspešno da sprovedete upoložaju na stomaku, tako što jednom rukom fiksirate rame a drugomspustite glavu tako da brada ide ka ramenu. Ovo je položaj u komebeba može i da spava što znači da se sve vreme skraćeni mišić isteže.

11

Pored pasivnog istezanja neophodno je beba aktivnojača drugu stranu vrata uz našu pomoć. Pomeranjemtrupa dovodimo je u položaj na boku kada ona trebada podigne glavu kao da hoće da se okrene na stomak.Ležeći položaj na stomaku sa osloncem na rukamaomogućava podizanje glave i gornjeg dela tela što jačamišiće vrata i leđa. Dok beba leži na stomaku, pokazuj-te joj omiljenu igračku i navodite je da okreće glavu nastranu na kojoj je skraćeni mišić.

U slučaju neuspeha fizikalne terapije ili kasno započe-tog lečenja indikovano je hirurško lečenje koje seobavlja dezinsercijom proksimalnog ili distalnog pripo-ja m. sternocleidomastoideusa, produženjem skraće-nog mišica "Z" plastikom ili potpunim odstranjenjemmišića.

Posle operacije sprovodi se kratkotrajna imobilizacijaŠancovom kragnom i potom nastavlja fizikalna terapi-ja.

12

Torticollis spastica § Reč je o nevoljnim kontrakcijama mišića vrata koje dovode do

produžene devijacije glave. Može se manifestovati toničnom,kloničnom ili kombinovanom devijacijom glave. Glava može dase okreće ili naginje na stranu. Kontrakcija se javlja povreme-no, sa različitim ritmom. Prolazno ispravljanje glave može sepostići blagim kontrapritiskom glave brade prstom.

§ Lečenje - najčešće se koriste benzodiazepini, antihlinergici,miotonolitici. Ukoliko medikamentozno lečenje nije uspešno,pribegava se hirurškom lečenju. Primenjuje se korekcija m.sternocleidomastoideusa, presecanje n. accessoriusa, prednjaili zadnja bilateralna cervikalna rizotomija ili talamotomija.

§ Dugotrajni neprirodni položaj glave nekada izaziva bol te suneophodni analgetici i fizikalna terapija, a nekada i psihotera-pija zbog socijalnih poremećaja do kojih dovodi bizaran polo-žaj glave. Povremeno nošenje plastične "kragne" može bitikorisno.

13

VEŽBE ZA TORTIKOLIS

Radi se o skraćenom mišiću na jednoj strani vratašto dovodi do naginjanja glave na istu stranu i okre-tanja lica na suprotnu.

Razlog ovoj pojavi je položaj bebe u stomaku u pos-lednjim mesecima trudnoće. Do istezanja mišićavrata može da dođe ako bebina glava prebrzo izađe,ili presporo pa je neophodno njeno izvlačenje i vrločesto kada se prvo rađa karlica pa tek onda glava.

Fizikalnom terapijom, što znači vežbama, pozicioni-ranjem glave, parafinom i elektroforezom kalijum-jodida.

14

IPasivne vežbe - terapeut ili roditelj isteže skraćeni mišićtako što naginje glavu na suprotnu stranu. Beba leži naboku, rukom joj fiksirate rame i nagnete glavu do drugogramena.

15

IIDruga pasivna vežba je okretanje lica na istu stranu nakojoj je skraćeni mišić i to se može uspešno da sprovede upoložaju na stomaku, tako što se jednom rukom fiksirarame a drugom spusti glava tako da brada ide ka ramenu.Ovo je položaj u kome beba može i da spava što znači dase sve vreme skraćeni mišić isteže.

16

IIIPored pasivnog istezanja neophodno je beba aktivno jačadrugu stranu vrata uz našu pomoć. Pomeranjem trupadovodimo je u položaj na boku kada ona treba da podigneglavu kao da hoće da se okrene na stomak.

17

IVLežeći položaj na stomaku sa osloncem na rukama omogu-ćava podizanje glave i gornjeg dela tela što jača mišićevrata i leđa. Dok beba leži na stomaku, pokazujte jojomiljenu igračku i navodite je da okreće glavu na stranu nakojoj je skraćeni mišić.

Kako znamo da je tortikolis izlečen?Ako se uspostavi puna pokretljivost glave, što znači da dete može da nagneglavu i da okrene lice bradom prema ramenu isto na obe strane i ako jeglava pravo u produžetku kičmenog stuba kada dete prohoda, može sesmatrati da je korekcija uspešna i da neće biti pomenutih posledica.

18

MIALGIČNI SINDROM VRATA§ Veliki broj mladih osoba – bol u predelu vrata (sindrom

oboljenja modernog čoveka i savremenog načina života).

§ Posledica HIPOKINEZIJE - dugo sedenje sa pognutomglavom, duge vožnje, prilikom naglih pokreta glavom…

19

LEČENJE

§ Otklanjanje osnovnih uzročnika (zavisi od stadijuma).

§ Ukoliko se često javlja u akutnom stadijumu – mirovanje i relaksacija.

§ Hronični stadijum – manuelna i podvodna masaža, aplikacija toplote i vežbe

20

VEŽBE – svakodnevne (u toku dana, pauze):

§ vežbe rotacije glave i vrata u ležećem položaju na leđima ili trbuhu,

§ vežbe aksijalne ekstenzije,§ vežbe fleksije i fleksije protiv otpora,§ vežbe ekstenzije i hiperekstenzije i ekstenzije protiv otpora,§ vežbe laterofleksije i laterofleksije protiv otpora,§ vežbe elevacije i depresije ramenog pojasa.

21

Bolovi u vratuSastavni deo života većine odraslih osoba, posebno onih kojina poslu sede ili dugo borave u nekom prinudnom položaju,posao u kancelariji, za računarom, studenti koji uče zastolom, ali i sportisti, čak ni fizički radnici nisu pošteđeni.Godišnje najmanje trećina stanovništva ima bol u vratu. Kodvećine je to po drugi put ili je bol već hroničan.

Uzroci bolovima

Retko su to neke ozbiljne bolesti kao infekcija ili karcinom,uglavnom je uzrok mehaničke prirode, odnosno oštećenjevratnih pršljenova ili međupršljenskih diskusa ali i nepravilnodržanje glave može da doprinese pojačanom bolu. Običnotraje dan-dva i to je razlog što se tome ne pridaje značaj.

22

Lekarska pomoć?§ Najbolje odmah kada se bol pojavi ali većina ljudi pokuša da to reši

lekovima, masažom, kiropraksom ili jednostavno trpe dok ne prođe.Interzitet bola nije kriterijum za odlazak kod lekara, ako se javi slabbol, skoro i da ga nema u vratu, ali se oseća jak bol u jednoj ruci ili uobe, obično se radi o diskus herniji pa disk pritiska na korenovenerava. Tada svakako treba odmah da odete kod lekara, ili ako sedesi da vam ispadaju predmeti iz ruke kao i ukoliko su bolovi jaki dane možete da obavljate uobičajene poslove. Bez obzira što ovakvastanja uglavnom ne zahtevaju nikakvu hitnu ni ozbiljnu intervencijupotreban je lekarski pregled.

Glavobolje u vezi sa problemima vrata?§ Pored migrenoznih i nekih drugih vidova glavobolja, česte su cerviko-

gene, odnosno one koje potiču od vrata. Mogu biti blage, srednje ilijake, obično boli jedna strana glave, ponekad su praćene mučninomali nikad povraćanjem što je karakteristično za migrenozne glavo-bolje. Uzrok su oštećeni diskusi i pršljenovi vratnog dela kičme doknapetost mišića pojačava intezitet bola. Do promena na diskusima ipršljenovima dolazi pri nekom padu ili saobraćajnoj nesreći kadadolazi do naglog pokreta glave, ali i tokom prirodnog procesastarenja kroz degenerativne promene.

23

Preventivno delovanje na ove promene?Najveće mogućnosti su u prevenciji lošeg držanja, dobru posturustičemo u detinjstvu, zato treba naučiti decu pravilnom držanjunaročito dok sede jer se pravilnim držanjem glave i vrata smanjujepritisak na diskove, pršljenove i meka tkiva. Pravilan sedeći položajpodrazumeva fiziološku zakrivljenost u krstima, neutralan položajvrata, ramena malo povijena u napred, brada paralelna sa podom.U ovom položaju mišići nisu opterećeni, ali kako nije moguće svevreme održavati ovaj položaj, neophodno je da mišići leđa i vratabudu jaki kako bi pomogli u održavanju položaja.

Jačanje mišića?Vežbe. Ukoliko je dijagnoza postavljena fizioterapeut će napravitiindividualan program vežbi nakon procene funkcionalnog statusa.U početku će raditi zajedno sa pacijentom, a onda će ga obučitikako bi on mogao da nastavi sa vežbanjem kod kuće. Ovo jeneophodno jer su ljudi skloni preterivanju, misle da je bolje akoodmah rade sve vežbe, iako je važnije da pravilno izvode vežbe, ane veliki broj puta, rade ih po svaku cenu izazivajući bolove, neprave pauze između pokreta što dovodi do premora, ne dišu priizvođenju pokreta ili dišu nepravilno.

24

Bavljenje sportom?

§ Iako se fizička aktivnost preporučuje za lečenje bolova u vratu, nekisportovi mogu da doprinesu pogoršanju stanja. Jedan od njih jebiciklizam gde glava ne sme da bude previše napred ali ni nazad.Igrači tenisa i skvoša prave snažne pokrete vratom pa je teško igratiako čuvate vrat.

§ Trčanje neće pogoršati stanje ako je ujednačeno, po mekoj podlozi iu adekvatnim patikama. Plivanje se uglavnom svima preporučuje, aliosobama sa bolom u vratu jedino će prijati leđni stil, jer svi ostalipredstavljaju veliki napor za mišiće vrata zbog položaja glave koji sezauzima iznad vode. Uz određene mere predostrožnosti i po pre-stanku bolova moguće je vraćanje svim aktivnostima kako sportsko-rekreativnim tako profesionalnim kao i aktivnostima svakodnevnogživota.

25

Vežbe za vratni deo kičme

IKretanje glavom u napred i u nazad. Vežbu ponovitidesetak puta.

26

IIKretanje ramenima što više u napred i što više u nazad(dok se ne sastave lopatice). Vežbu ponoviti desetak puta.

IIIKruženje ramenima u napred i u nazad. Vežbu ponoviti desetakputa.

27

IVPostaviti levu ruku iza glave, desnu šaku na levi obraz.Okretati glavu na levu stranu, desnom rukom pružati otpor.Vežbu ponoviti desetak puta na jednu i na drugu stranu.

28

KINEZIOLOŠKA ANALIZA OSNOVNIH POKRETA TRUPA

§ Uspravan stav – stalan uticaj sile zemljine teže kojadeluje u pravcu privlačenja (sabijanja) tela pršljenova.

§ Kičmeni stub – u sagitalnoj ravni – zakrivljenje u oblikudvostrukog slova “S”.

§ Sagitalne fiziološke krivine kičmenog stuba imaju zadatakda prihvate i raspodele težinu tela na manje komponente,tj. da je prenesu na veću površinu.

§ Pored ograničene pokretljivosti između pojedinih pršljenovapokretljivost kičme u celini je relativno velika, jer se onaponaša kao jedinstven višeosovinski zglob.

29

Pokreti:§ frontalna osovina – antefleksija i retrofleksija,§ sagitalna osovina – laterofleskija,§ uzdužna osovina – rotacija trupa u levu i desnu stranu.

30

Struktura grudne kičme

31

KIFOZA§ je naziv za nepravilnost koja se ispoljava kao pojačana

fiziološka zakrivljenost grudne kičme u sagitalnojravnini s konveksitetom prema natrag.

§ Kifoze s obzirom na etiopatogenezu delimo na:ú POSTURALNEú SCHEUERMANOVE KIFOZEú KONGENITALNEú KIFOZE IZAZVANE PARALIZOMú POST-TRAUMATSKE KIFOZEú POST-OPERATIVNE KIFOZEú DEGENERATIVNE KIFOZEú …

32

Prema etiologiji dve osnovne grupe:§ urođene i§ stečene.

Tri kritična perioda za nastanak stečenih kifoza:

1. DOBA USPRAVLJANJA DETETA.2. DOBA POLASKA DETETA U ŠKOLU.3. PERIOD PUBERTETA.

Stečene kifoze mogu se podeliti u dve grupe:

§ funkcionalne i§ strukturalne.

33

KLINIČKA SLIKA KIFOZE

LOKALIZACIJA :

1. VISOKE TORAKALNE KIFOZE2. UMERENE KIFOZE.3. NISKE KIFOZE.

Kategorizacija – MOE:

1. Najblaži oblici kifoze.2. Promene na telima pršljenova.3. Fiksirane kifoze.

34

POSTURALNE KIFOZE

§ Ova nepravilnost naziva se OKRUGLA LEĐA.§ Nastaje kao posledica insuficijencije mišićno-ligamentornog sistema u

uslovima ubrzanog rasta.§ Nastaju kao rezultat nepravilnog telesnog držanja koje može nastati

zbog uticaja različitih egzogenih faktora (stres, umor, neprikladnaopterećenja i sl.).

§ Često su povezane s lordotičnim nepravilnim držanjem.§ Novija istraživanja (Tribastone, 1992) ukazuju da patološki procesi na

kičmi se razvijaju upravo na mestu najveće fiziološke zakrivljenosti(grudna krivina put natrag).

§ Jako je važno rano dijagnostikovati posutralnu insificijenciju koja dovodido nastajanja posturalnih kifotičnih držanja.

§ Kineziterapijskim postupcima i opštim telesnim vežbanjem ovaj tipkifoze se može ispraviti te na taj način onemogučiti progrediranje inastanak većih zakrivljenosti.

35

Kineziterapijski postupci kod posturalnih kifoza

§ Simetrične vežbe radi mobilizacije cele kičme.

§ Vežbe jačanja dubokih mišića leđa.

§ Vežbe jačanja površinskih mišića leđa (grudno-vratnog dela kičme).

§ Vežbe jačanja trbušnih mišića.

§ Vežbe istezanja prsnih mišića.

§ Vežbe u bazenu.

36

SCHEUERMANOVE KIFOZE

§ Nastaje u detinjstvu, oko 11. godine života.

§ Oko 1% dece u tom dobu dobije ovaj tip kifoze.

§ Nastaje podjednako u oba pola.

§ Normalni ugao zakrivljenosti kifotične kompo-nente je 25-30 .

§ Kifotično držanje se podrazumeva do 40 .

§ Kod Scheuermanove kifoze ugao zakrivljenostije veći od 45 .

37

§ Scheuermanova kifoza se deli u četiri stadijuma.ú Male promene na telu grudnih pršljenova.ú Strukturalne promene na pršljenu sa znacima nekroze u epifizama.ú Daljnje napredovanje promene strukture pršljena (sužavanje inter-

vertebralnog prostora…).ú Osifikacija susednih grudnih pršljenova.

38

§ Znakovi Scheuermanove kifoze:ú Bol u leđima.ú Pojačana zakrivljenost kičme u sagitalnoj ravnini.ú Nastajanje lordotičnog držanja.ú Kod velikih zakrivljenosti (preko 100 ) – bol u prsima, kratki

dah, brzi zamor.

§ Uzroci nastajanja Scheuermanove kifoze:ú Nepoznati.ú Genetski – neka istraživanja su dokazala da ovaj tip kifoze se

prenosi u porodici.ú Dječja osteoporoza – neka istraživanja su povezala nedo-

statak koštane mase u detinjstvu (dječja osteoporoza) s nas-tankom ovog tipa kifoze.

39

§ Dijagnoza Scheuermanove kifoze:ú Rentgenski snimak (X-ray) – 45 i više.ú CT snimak – (computed tomography).ú MRI – magnetska rezonanca (magnetic resonance imaging).

40

§ Lečenje Scheuermanove kifoze:ú Nošenje steznika (Milwaukee) preporučljivo je pre završetka

koštane zrelosti (do 14 godine), za krivine do 75 .ú Operativni zahvat kod krivina većih od 75 :  Ugradnja šipke.  Presek ligamenta.  Vađenje diska.  Umetak između pršljena.

41

§ Kineziterapijski postupci kod Scheuermanove kifoze:

ú Sve aktivne ježbe kao i kod posturalnih kifoza uz upotrebuMilwakuee steznika.

ú Aerobne vežbe pozitivno djeluju na funkciju srca i pluća.

42

OSTALE KIFOZE

§ KONGENITALNEú Nastaju kao posledica nepotpunog razvoja koštanog sisitema do

rođenja, kao npr. nepotpuno formiranje kičme i sl.

§ KIFOZE IZAZVANE PARALIZOMú Mogu biti izazvana cerebralnom paralizom, mišićnom distrofijom i sl.

§ POST-TRAUMATSKE KIFOZEú Nastaju zbog povrede kičme.

§ POST-OPERATIVNE KIFOZEú Nastaju kao posledica neuspele operacije kičme zbog nekog drugog

problema.

§ DEGENERATIVNE KIFOZEú Zbog nastanka degenerativnih bolesti kao što je ankilozantni spondi-

litis i sl.

43

DORSUM KYPHOTICUM, DORSUM CURVATUM – OKRUGLA LEĐA

§ Leđa s konveksitetom u grudnom delu prema natrag.

ETIOLOGIJA

§ Genetska sklonost. § Spoljnji činioci: neizgrađene navike i posturalni refleksi

pravilnog držanja, školska torba, školski nameštaj, umor. § Pojedina profesionalna zanimanja i dr. § Rahitis.

44

KLINIČKA SLIKA § Veća ili manja povijenost ramena.§ Isturena glava napred.§ Skraćenje prsnih mišića, što pojačava konveksitet leđa prema nazad.§ Krilaste lopatice unatrag (simetrično ili asimetrično razmaknute).§§ Infatilni oblik ako se ne tretira može preći u juvenilni oblik dece pre

puberteta.§§ Prisutan je i u žena i starijih osoba.§§ Kod teškog rada ili čestog nepravilnog držanja (pognutost za vreme

sedenja) ova nepravilnost s vremenom može preći u POGRBLJENIPOLOŽAJ KIČME.

45

KINEZITERAPIJSKI POSTUPCI KOD OKRUGLIH LEĐA

§ Naglasak na pasivne i aktivne vežbe istezanja kičme.§ Vežbe s jednim od ekstenzora koji rasterećuju kičmu i isteže

kontrahovanu muskulaturu grudi.§ Vežbe disanja – respiratorna gimnastika.§ Vežbe u vodi, leđno plivanje.

46

SCAPULAE ALLATE – KRILASTE LOPATICE§ Udaljene medijalne strane lopatica od koštane linije kičme.

ETIOLOGIJA

§ Nasleđe morfološkog tipa.§ Uznapredovala bolest upale pluća koja prouzrokuje smanje-

ni respiratorni kapacitet.§ Hipotonični su sledeći mišići: m. trapezius, m. rhomboidei

koji neučvršćuju lopatice uz grudni koš.

47

P I T A N J A ?

48

HVALA NA PAŽNJI !

49

10. DEFORMITETIKIČMENOG STUBA 1

TEMATSKE CELINE:

§ Kineziološka analiza pokreta glave i vrata(torticollis – krivi vrat; mialgični sindrom vrata).

§ Kineziološka analiza osnovnih pokreta trupa(kifoza).

50

PREDAVANJE 10LECTURE 10

DEFORMITETI KIČMENOG STUBA 1

51