6/8/15  

1  

KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA

Y HỌC THỰC CHỨNG

(Evidence Based Medicine)

ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH

Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG?

6/8/15  

2  

Hippocrates – Ông tổ của Y học hiện đại

•  Bệnh tật là do nguyên nhân có thể tìm hiểu được.

•  Bác bỏ những quan niệm sai lầm cho rằng bệnh gây nên do các sức mạnh siêu nhiên, do tội lỗi của con người hay do báng bổ thần thánh.

•  Thực hành y khoa trên cơ sở các quan sát và các nghiên cứu cơ thể con người.

•  “First do no harm”

Các môn khoa học cơ bản

•  Giải phẫu, sinh hoá, sinh lý, dược lý… phát triển

•  Góp phần giúp BS hiểu biết cơ chế bệnh sinh, thuốc… è giúp điều trị bệnh nhân hiệu quả hơn

•  Điều trị nhiều BN è BS có nhiều kinh nghiệm!

6/8/15  

3  

Kinh nghiệm là cần thiết Nhưng đã đủ chưa?

•  Kinh nghiệm chỉ trên một số BN, chưa thể khái quát cho cả cộng đồng.

•  Đáp ứng của cơ thể với thuốc ở mỗi BN khác nhau nên kinh nghiệm là không đủ để điều trị cho mọi BN. CHƯA  ĐỦ  !!!  

Mầm mống của Y học thực chứng

6/8/15  

4  

Y học thực chứng

•  Ra đời ≃ năm 1995

•  Dựa trên 3 yếu tố:

– Các bằng chứng y học tốt nhất

– Kinh nghiệm của BS

– Cách nhìn nhận và lựa chọn của BN

Quyết  định  lâm  sàng  

Mô hình y học thực chứng

Nghiêm  túc  

Chu  đáo,  tận  Anh  

Cẩn  thận  

6/8/15  

5  

Thực hành Y học thực chứng

•  Tìm  kiếm  2  –  3  câu  hỏi  cho  mỗi  bệnh  nhân  •  Tốn  15  –  90  giây  Am  bằng  chứng  •  Thay  đổi  1/3  quyết  định  lâm  sàng  

Dave Sackett

Xu hướng thực hành dựa trên bằng chứng

0  

2000  

4000  

6000  

8000  

10000  

12000  

14000  

16000  

18000  

20000  

1960   1970   1980   1990   2000   2010  

RCTs  

RCTs  published  over  the  last  50  years  

Source:  PubMed  data  for  "randomized  controlled  trial"[PublicaBon  Type]    

6/8/15  

6  

Các bước của Y học thực chứng

1.  Đặt câu hỏi (có thể trả lời được) dựa trên vấn đề lâm sàng

2.  Tìm kiếm bằng chứng 3.  Đánh giá mức độ bằng

chứng 4.  Áp dụng bằng chứng vào

lâm sàng 5.  Đánh giá hiệu quả

Arch  Dis  Child  2005;90:837–840.  doi:  10.1136/adc.2005.071761    

Quy trình Y học thực chứng

Đánh  giá  bằng  chứng  

Quyết  định  áp  dụng  lâm  sàng  dựa  trên  bằng  chứng  ]m  được  

Đánh  giá  Bệnh  nhân  

Đặt  câu  hỏi  có  thể  trả  lời  được  

Tìm  kiếm  Bằng  chứng  

Bệnh  nhân  mà  bạn    không  chắc  chắn    

chẩn  đoán,  điều  trị,    cên  lượng  

Hỏi  

Tìm  kiếm  Đánh  giá  Áp  dụng  

Đánh  giá  

6/8/15  

7  

Bước 1: Đặt câu hỏi dựa trên vấn đề lâm sàng

•  Một bước khó khăn –  Là một câu hỏi tường minh, trực tiếp –  Câu hỏi có thể trả lời được qua Y văn –  Yêu cầu có kỹ năng hỏi

•  Cấu trúc một câu hỏi tốt: câu hỏi PICO hoặc PIO –  P (Patient hoặc Problem) –  I (intervention) –  C (Comparison) –  O (Outcome)

Bước 2: Tìm kiếm bằng chứng

•  Các nguồn tìm kiếm: –  Sách giáo khoa, tạp chí chuyên ngành, luận văn /

luận án –  Ebooks –  Trang web / tạp chí chuyên ngành online

•  Lưu ý: –  Cần xem trang web / tạp chí chuyên ngành đó có đáng tin cậy không? (IF có lớn không?)

6/8/15  

8  

IF (Impact Factor)

IF =

Số lần các bài báo xuất bản trong 2 năm

trước đó được trích dẫn trong năm đó

Tổng số tất cả các bài báo được xuất bản

trong 2 năm trước đó

trong 1 năm

IF:  Hệ  số  ảnh  hưởng  của  một  tạp  chí  là  số  lượng  trích  dẫn  trung  bình  nhận  được  của  mỗi  bài  báo  đã  được  công  bố  trong  2  năm  trước  đó.  

Medicine  (overall)  

hlp://impacmactor.weebly.com  

6/8/15  

9  

Các phương tiện tìm kiếm

Bước 3: Đánh giá mức độ bằng chứng

•  Bằng chứng tốt: – Thiết kế nghiên cứu tốt – Phương pháp xử lý số liệu tốt – Được đưa vào khuyến cáo điều trị của các

Hội có uy tín

6/8/15  

10  

Các loại thiết kế nghiên cứu

•  Báo cáo ca bệnh, loạt bệnh •  Nghiên cứu bệnh chứng •  Nghiên cứu thuần tập •  Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối

chứng •  Tổng quan hệ thống •  Nghiên cứu meta-analysis

Mức độ bằng chứng dựa theo thiết kế nghiên cứu

NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN

META-ANALYSIS

6/8/15  

11  

Các thuật toán thống cơ

Mức độ bằng chứng lâm sàng

•  Bằng chứng A: số liệu dựa trên nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng hoặc nghiên cứu meta-analysis

•  Bằng chứng B: số liệu dựa trên 1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên

•  Bằng chứng C: dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, dựa trên các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu sổ bộ.

6/8/15  

12  

Mức độ chỉ định

•  Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ è Nên áp dụng

•  Loại IIa: Lợi ích >> Nguy cơ è Có thể áp dụng

•  Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ è Có thể cân nhắc áp dụng

•  Loại III: Không có lợi ích hoặc Có hại è Chống chỉ định

Levels of Evidence for Therapy Question

Level  of  Evidence   Type  of  Study  

1a   SystemaBc  reviews  of  randomized  controlled  trials  (RCTs)  

1b   Individual  RCTs  with  narrow  confidence  interval  2a   SystemaBc  reviews  of  cohort  studies  2b   Individual  cohort  studies  and  low-­‐quality  RCTs  3a   SystemaBc  reviews  of  case-­‐control  studies  3b   Case-­‐control  studies  4   Case  series  and  poor  quality  cohort  and  case-­‐control  

studies  5   Expert  opinion  

25  Levels  of  evidence  (2001).  Centre  for  Evidence  Based  Medicine.  Retrieved  26  Aug  2008  from    hlp://www.cebm.net/index.aspx?o=1025  

 Acquire  

6/8/15  

13  

Bước 4: Áp dụng lâm sàng

•  Sau khi xem xét đầy đủ các bằng chứng •  Thảo luận với bệnh nhân / gia đình BN: – Lợi ích và nguy cơ – Chi phí và hiệu quả

•  Lưu ý: cần xem xét sự sẵn sàng của phương pháp điều trị tuỳ từng cơ sở y tế

Bước 5: Đánh giá hiệu quả

•  Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian: ngắn hạn, trung hạn, dài hạn

•  Cần cải thiện gì trong 4 bước ở trên •  Cá thể hoá điều trị

6/8/15  

14  

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim

Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử IA

Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử

IA

Lợi tiểu kháng aldosteron được khuyến cáo sử dụng ở các BN suy tim EF ≤ 35% có khó thở trên lâm sàng (NYHA II – NYHA IV), kết hợp với ƯCMC và chẹn beta giao cảm để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử

IA

Sử dụng thường quy Aminodarone ở BN không có rối thất không được chỉ định IIIA

European  Heart  Journal  (2012),  33,  1787  -­‐  1847  

VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG

•  Có lợi cho cả Thầy thuốc và Bệnh nhân •  Thầy thuốc:

–  Không ngừng cập nhật kiến thức Y học –  Đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin cậy của thông tin Y học

•  Bệnh nhân: –  Bệnh nhân là trung tâm của Y học –  Chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều trị è

chủ động lựa chọn phương pháp trị liệu

•  Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người cung cấp dịch vụ - Khách hàng

6/8/15  

15  

Một số khái niệm khác

•  Evidence-Based Medicine (EBM): Y học dựa trên bằng chứng

•  Evidence-Based Practice (EBP): Thực hành dựa trên bằng chứng

•  Evidence-Based Clinical Practice (EBCP): Thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng

•  Evidence-Based Health Care (EBHC): Chăm sóc sức khoẻ dựa trên bằng chứng

•  Evidence-Based Nursing (EBN): Điều dưỡng dựa trên bằng chứng

EBP (Thực hành dựa trên bằng chứng:

1.  Đánh giá Bệnh nhân 2.  Đặt câu hỏi 3.  Yêu cầu bằng chứng 4.  Tìm kiếm bằng chứng 5.  Áp dụng: tư vấn

người bệnh (from Introduction to Evidence

Based Practice tutorial)

EBM  (Y  học  thực  chứng):  1.  Đặt  câu  hỏi  2.  Tìm  bằng  chứng  3.  Đánh  giá  bằng  chứng  4.  Quyết  định  áp  dụng  5.  Đánh  giá  kết  quả  (from  Centre  for  Evidence  Based  Medicine  

www.cebm.net)  

6/8/15  

16  

KẾT LUẬN

•  Y học thực chứng là một phương pháp mới giúp người Thầy thuốc không ngừng trau dồi kiến thức để áp dụng tốt trong thực hành Y học.

•  Áp dụng các bước của Y học thực chứng trong phân tích tình huống lâm sàng sẽ mang lại lợi ích cho Người bệnh.