Kezdeti tapasztalatok a pandémiás zűrzavarban

Mészner Zsófia dr.Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat

Országos Gyermekegészségügyi IntézetFővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórháza

Védőoltási Szaktanácsadó

Amiről szó lesz….

• Rövid összegzés az influenza helyzetről

• Az influenza vakcinák összehasonlító elemzése– a leggyakoribb kérdések – hitek-tévhitek

• A zűrzavar háttere - szerintem….

During the period 13–20 November 2009

• very high pandemic activity was reported in Italy for the first time this season. Norway, the Republic of Moldova, the Russian Federation (Urals region) and Sweden also reported very high activity. Bulgaria, Denmark, Finland, Germany, Iceland, Ireland, Lithuania, Luxembourg, Poland, Portugal, the Russian Federation, Serbia, Turkey and Ukraine reported high pandemic activity during this period.

• 24 November 2009Influenza activity remains high and widespread across much of the European Region, especially in children aged 15 years and younger, according to reports from countries for the period 13 to 20 November 2009. The Norwegian Institute of Public Health has informed WHO of a mutation detected in three H1N1 viruses, and its significance is being assessed.

Influenza A(H1N1)v esetek a tünetek kezdetétől 2009 Szeptember 25-ig Magyarországon (N=244)

0

2

4

6

8

10

12

bete

gek

szám

a

ismeretlen

külföldön

Magyarországon

Influenza A(H1N1)v hazai esetek életkor szerint 2009 Szeptember 25-ig Magyarországon (N=245)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 1-2 3-5 6-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-

age

bete

gek

szám

a

Magyarországon

külföldön

ismeretlen

55% ffi,

43% nő

Influenza A(H1N1)v betegek leggyakoribb tünetei,2009. szept. 25., Magyarország (N=245)

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

láz (nem mérte)

hányás

hasmenés

egyéb

hőemelkedés

nátha

végtagfájdalom

fejfájás

torokfájás

láz (>38'C)

rossz közérzet, fáradékonyság

köhögés

betegek száma

A leggyakoribb tünetek A(H1N1) magyar betegekben 2009 Szeptember 25-ig (N=245)

MMWR August 28, 2009 / Vol. 58 / No. RR-10

Az influenza vakcinák összehasonlító elemzése

Nemcsak nálunk övezi gyanakvás az influenza oltásokat…

Az influenza vakcinák speciálisak..

• Szezonális fertőzés – évente kell új vakcina• Nincs idő és nincs is szükség

– az egyébként elvárható és kötelező klinikai vizsgálatsorra

– ez minimum 4-5 évet venne igénybe

• Minden gyártónak be kell mutatni az influenza vakcina „dossziét”– évente csak „strain switch” szükséges

– maga a technológia• kipróbált, tesztelt, rutinszerűen végzett• csak idén kellett két külön vakcina

– Világszerte csak pár tucat, korcsoportonként végzett • reaktogenitási• immunogenitási vizsgálat a elvárás

• Több, mint 10 éves utánkövetés, több, mint 20 millió beadott dózis…– Fluval AB = Fluval P – ami magát a vakcinát illeti….

Influenza Influenza szezonálisszezonális vakcinák vakcinák

– teljes (elölt) vírus vakcina• trivalens (Fluval AB) • 3 éves koron túl javasolt….

– „split” vakcinák• Begrivac• Fluarix • Vaxigrip

– alegység vakcinák • Influvac

– (élő, attenuált nasalis vakcinák – USA)• specifikus secretoros IgA

Prepandémiás – mock up - vakcinák

• A(H5N1)– Monovalens – egyetlen vírális HA

• teljes virion, split, • reverz genetika• élő vírus izolátumból

– ‘tojásalapú’• madárvírus, a csirke embryo nem bírja jól

– Szövetkultúra• Vero –Baxter, • kutya vesetumor sejtvonal – Novartis

– Adjuvált• Alfoszfát gél, MF59, SO3+oil in water

• Klinikai gyakorlatba sosem kerültek

A zűrzavar háttere – szerintem…

• A közhangulat mindent gyanakvással fogad, ami „felülről” jön• Oltási kampány kudarcokkal teli, ha az oltó orvosokat nem sikerül

mellé állítani– Nem voltak ilyen témájú konzultációk, csak elvétve

– GP orvosok alapú

• Az Omninvest vakcinákkal a gyermekorvosoknak /házi gyermekorvosoknak nem volt semmi tapasztalata– Nincs közlemény se magyar, se angol…

• A prepandémiás vakcinák új vakcinák – nem érvényes a hasított-teljes virion vakcina ellentét.

• Már nemcsak az influenza vakcinákról van szó..• Új lendületet kapott az oltásokat általában ellenzők mozgalma is• A kommunikáció, mint olyan…

Önök kérdezték….

Ajánlja-e 1-3 éves kor között az oltást az egészséges gyerekeknek is? Biztonságos-e a vakcina ebben a korcsoportban? Körülbelül

hány gyereket oltottak be eddig ebből a korcsoportból?

• Igen, ajánlom - a fertőzés szempontjából ugyanis kiemelten magas kockázati csoportnak számítanak !

• A vakcina minden eddigi tapasztalat szerint biztonságos ebben a korcsoportban is, mivel nem várható lényeges eltérés a 3-4 és az 1-2 évesek között.

• A lényegesen több antigént tartalmazó szezonális influenza vakcinákkal már a korábbi években is oltottunk 3 évesnél fiatalabbakat, a Fluval P pedig kb. 7x kevesebb antigént tartalmaz, valószínűleg ezzel függhet össze, hogy jól tolerálható és igen kevés, átmeneti oltási reakciót látni.

• A vakcina élő vírust nem tartalmaz.• Néhány hónap múlva, a szezon végén fogjuk megtudni, hány

gyereket sikerült beoltani ebben a korcsoportban - minden Európai országban most tesszük az első lépéseket, ezért pontos adatot jelenleg nem lehet tudni sehol, csak annyit, hogy mindegyik engedélyezett vakcinánál a GCP (Good Clinical Practice) elveinek megfelelően előírt létszámú páciens oltásai megtörténtek

Várható-e, hogy 1-3 éves kor között erősebbek lesznek a mellékhatások? Melyek a leggyakoribb mellékhatások, mikor

jelentkeznek és mennyi ideig tartanak?

• Az oltást követően várható mellékhatások valójában úgynevezett oltási reakciók - vagyis a védőoltás beadása után nem sokkal, az immunizáció jeleként számítani lehet a beadás helyén, duzzanatra, fájdalomra bőrpírra, ami átmeneti, minden beavatkozás nélkül is 2-3 napon belül eltűnő jelenség. Nem várható, hogy gyakoribb legyen 1-3 évesekben, mint idősebbekben.

• Érdemes más tűt használni az oltóanyag felszívására és másikat a beadására, a helyi reakciók így is csökkenthetők. Általános tünetként a láz és a hőemelkedés igen.-igen ritka, esetleg múló rossz közérzet, gyomor-bél panaszok adódhatnak.

• A fájdalomra panaszkodó kisgyereknek paracetamol (pl. Panadol, Rubophen) vagy ibuprofen (Nurofen) adható, ám a borogatás felesleges és nem is javít.

• Az oltó orvos feladata eldönteni, hogy szóba jöhet-e a fellépő tünet/panasz és az oltás között ok-okozati kapcsolat, vagy nem. Attól ugyanis, hogy valaki védőoltást kapott influenza ellen, még kialakulhat bármikor más betegsége is - pl. torokgyulladása, stb. - aminek az oltáshoz semmi köze, mégha időben annak beadása után is alakult ki!

Mi a helyzet akkor, ha valaki akkor fertőződik meg élő vírussal, amikor már be van oltva, de még nem alakult ki az immunválasz az oltásra (tehát mondjuk néhány

nappal, egy héttel az oltás után)?

• Ez esetben sem jár rosszabbul, mintha nem kapott volna védőoltást

• Arra számíthat, hogy a kialakulóban lévő immunitása enyhébb lefolyású betegséghez segíti hozzá.

Lehet-e szempont a 3 év alatti gyerekek oltásánál, hogy jár-e a gyerek közösségbe vagy

sem?

• Ez lehet szempont éppen az oltás mellett

• Ám az otthon nevelt, pl. 2 éves gyerek is fertőződhet a testvéreitől, a szüleitől, ha kimegy a játszótérre, stb.

• Egészen tavaszig nem tartható ő se búra alatt - jobb inkább az oltást választani neki is.

Az 1-3 évesek egyébként is több védőoltást kapnak/kaphatnak, ebben az összefüggésben nem

jelent-e problémát egy újabb oltás?

A védőoltások NEM gyengítik az immunrendszert

• Sok vakcina – és az immunrendszer „túlterhelése”– Az első életévben naponta

találkoznak több száz vírussal, baktériummal

– kialakulnak a normálflórák – bakteriális antigének millióival

– Az étkezés…..– A környezet…

                                                                                                 

                                                                                    

Endogenous antigens are those being produced within cells of the body. Examples include proteins from replicating viruses, proteins from intracellular bacteria, and tumor antigens.

A fiatal csecsemőkor túl fiatalok az oltásokra Mindent a maga idejében…..

• Anyai ellenanyagok kb. fél éves korra tünnek el.

• Számos fertőzésre van esély már csecsemőkortól:– szamárköhögés

– Hib, pneumococcus, meningococcus

– tetanusz

– diftéria

– rotavírus hasmenés

– influenza

Az egyes vakcinák antigéntartalma Vakcina 1960 1980 2000-2009

Feketehimlő 200 - -

Diftéria 1 1 1

Tetanusz 1 1 1

Pertusszisz Kb. 3000 Kb. 3000 2-5 (aP)

Polio 15 15 15

Kanyaró - 9 10

Mumpsz - 10 9

Rubeola - 5 5

Hib - - 2

Varicella - - 69

PCV-7 - - 8

Hepatitis B - - 1

total Kb. 3217 Kb. 3041 123-126

Javasolja-e, hogy az 1-3 évesek a szezonális influenzavírusok ellen is megkapják most a

védőoltást?

• Igen, én pl. a saját családomban minden ilyen korút is beoltottam a szezonális influenza ellen is.

• Különösen a 6-12 hónaposok oltása fontos– Ha rizikó csoportba tartoznak,mindenképpen

• Itt előny a hasított vakcina– Fluarix– Vaxigrip junior– Begrivac

Immunológusok szerint a szülés után már hiába kap az anya oltást, ez már nem védi a babát, mert a tejből nem szívódnak fel az influenza elleni antitestek a baba vérébe. Mit javasol a szülés előtt álló kismamáknak? Akár két héttel a szülés előtt is érdemes még beadatni a védőltást abból a célból is, hogy a kismama mellett a

baba is nyerjen védelmet?

• Biztosan nem egészen ezt mondták az immunológusok!

• Természetesen a még a szülés előtt adott védőoltással lehet sikeresebben ellenanyagokat átadni a magzatnak, ám azért, ha sokkal csekélyebb mértékben is, de a szoptatás alatt is kiválasztódhat valamennyi immunanyag, ami az anyatejbe jutva némi védelmet adhat.

• Azonban elméleti megfontolások alapján az a valószínű, hogy a terhesség utolsó harmadában adott védőoltástól sokkal több hatékonyság várható.

Igaz, hogy csak kórházban kaphat Fluval P oltást aki tojásallergiás?

• NEM!!!

• Fluval P <0,1 mikrogram/dosi ovalbumint tartalmaz– Új, biológiai tisztítási módszer

• KONSZENZUS: 1,2 mikrogram ovalbumin tartalom mellett a tojásallergiások is biztonsággal olthatók

• NEM Kell kórházi háttér

• Az anaphylaxia extrém ritka, évtizedek óta egyetlen ilyen eset sem volt Magyarországon…

Mi a jó választás a közvetlenül szülés előtt lévő nőknek, ahol a baba már nem nyerhet

védettséget? Oltassák magukat a szülés előtt, vagy már csak a szülés után?

• Minden mértékadó nemzetközi ajánlás azt hangsúlyozza, hogy a terhesség alatti oltások a fontosabbak, nem a szülés utániak!

• Ami nem jelenti azt, hogy a szülés utániak feleslegesek volnának azoknak, akik korábban nem lettek beoltva...

A szülés után lévő nők mikor oltathatják be magukat legkorábban?

• Mivel a vakcina nem tartalmaz élő kórokozót, ez a védőoltást tekintve mindegy, minél hamarabb.

• Ez az én gyermekinfektológus véleményem, persze, a szülészorvosoknak lehet ettől eltérő véleménye is..

Ha a kismama időben beoltatta magát, a megszületendő magzat meddig lesz védett?

• Általánosságban elmondható, hogy az anyai ellenanyagok körülbelül 4-6 hónapig vannak jelen a megszületett csecsemőben

• Ezért igyekszünk az életkor szerint adandó védőoltásokkal is fél éves korra minél alaposabban védeni a megelőzhető fertőzések ellen a csecsemőket, hiszen fél éves koron túl már csak magukra számíthatnak.

Mi a helyzet azokkal a csecsemőkkel, akik 1 éves kor alattiak? A magyar vakcinát csak ekkor kaphatják meg. Egyébként javasolja az oltást ilyen fiatalon is, tehát egy

éves korban?

• Nem örültem annak, hogy a másik három Európában forgalmazott vakcinával ellentétben a magyar vakcina csak 1 éves kortól kapott engedélyt, mivel érdemi tapasztalata (ez fel is van tüntetve mindegyik alkalmazási előiratában )egyik másik vakcinagyártónak sincs még ebben a korcsoportban. A csecsemők védelmét így egyértelműen az őket körülvevő családtagok védettségére kell alapozzuk - tehát mindenkinek oltva kell lenni, hogy őket óvjuk!!

• Igen, egyébként javaslom az 1 évesek és az 1-3 évesek oltását mind a pandémiás, mind a szezonális influenza ellen, ahogy a többi megelőzhető fertőzés ellen is. Szent meggyőződésem, hogy mindent meg kell tennünk, amit csak lehet, hogy ne betegedjenek meg.

Fluval P adása után hány nappal lehet műtétet végezni? Együtt adás más vakcinákkal?

• Van Módszertani ajánlás Oltások és műtétek ütemezéséről:– Vitális indikációval mindegy– Elektív kis műtét végezhető egy héttel utána (minimum 72 óra)– Elektív nagy műtét két hétre

• Elvileg nincs különbség egyéb inaktivált vakcinák szabályainál!!– Én egy időben oltom a szezonálist és a pandémiást

• Intervallum iskolai oltásoknál– Logisztika miatt– Fluval P védelmében

Elérhető lesz esetleg külföldi vakcina Magyarországon, amelyek már 6 hónapos kortól

is adhatók?

• Minden eddigi jel szerint ebben a szezonban nem.

• Ha mégis változna a helyzet - azokkal sincs semmivel sem több csecsemőkori tapasztalat egyelőre - lehet, persze, hogy idővel lesz....

Mi a helyzet azokkal az anyukákkal, akik szoptatás alatt kapják el a vírust? Mi a

teendőjük? Szoptathatnak?

• Először is szoptatás alatt is lehet oltani, sőt ajánlott is.

• Aki pedig szoptatás alatt betegszik meg, annak is ajánlott, ha képes rá, a szoptatás folytatása amellett, hogy szükséges telefonon mielőbb konzultálnia a háziorvossal annak érdekében, hogy kaphasson vírusellenes kezelést.

• A csecsemő ugyanis szintén fertőződhetett már mielőtt még az anya tünetei megjelentek, így az anya fertőzése során termelődő ellenanyagoktól némi segítségre számíthat.

• Ha pedig a csecsemő is megbetegedne, vírusellenes kezelése a házi gyermekorvossal egyeztetetten, annak útmutatása alapján történhet

Ha nem lehet egy évnél fiatalabbakat oltani, akkor miért lehet kismamákat (bennük a magzatokkal)? Ez nem

károsíthatja a magzatot?

• Minden ilyen helyzetben a kockázat/haszon egyedi mérlegelése kell döntsön. Jelenleg arra van adat, hogy a terhesség alatti anyai kockázat 6-8-10-szerese pandémiás influenza alatt annak, mintha ugyanaz a nő nem volna várandós. A halálozás is kiemelten magas ebben a csoportban - ezért szól minden nemzetközi és haza ajánlás is egyértelműen az oltás mellett.

• Egyetlen terhest sem szabad lebeszélni az oltásról!!!

• Az influenza elleni oltásokra vonatkozóan nincs olyan adat, ami akár az anyára, akár a magzatra nézve bármilyen ártalomra utalna. A szezonális influenzát illetően is évek óta van ajánlás a második-harmadik trimeszterben történő oltásokra.

Javasolja-e az oltást az első trimeszterben?• Nincs nő, aki szívesen venne be gyógyszert vagy kérne védőoltást

a terhessége első, legérzékenyebb korszakában.

• A jelen világjárványban azonban a terhesek kiemelt kockázata miatt egyértelmű ajánlás olvasható mind a WHO, mind a CDC, mind a E-CDC, mind a hazai szakmai ajánlások, közlemények a terhesség terminusától független oltások fontosságára és szükségességére.

• Mivel az egyedi döntés joga továbbra is fennáll, egyetlen terhest sem szabad a védőoltásról lebeszélni, ám azoknak, akik ezt mégis a későbbi, második-harmadik trimeszter idejére szeretnék időzíteni, megdelelő segítséget kell nyújtani a lázas betegség esetén szükséges vírusellenes kezelés módjáról és eszközeiről.

• Aki még nem terhes, de tervezi, előbb kérjen védőoltást!!

Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak

www.infovac.hu

A szociális távolságtartás

…..

ECDC: „Situation is challenging but managable”

www.origo.hu

H1N1-vakcinát loptak egy nagycenki patikából

MTI2009. 11. 06., 15:54

Fog ez menni, már lopják is……

A diagnózis megállapítása - nehézkes

• Klinikai tüneteken alapuló– Nem specifikus

• A láztalan, enyhétől az életet veszélyeztetőig

– A virológiai diagnosztika • Gyorsteszt nem elég megbízható (kb.40 % +)• Vírus tenyésztés minimum 48 óra

– Antivirális kezelés ≤ 48 órán belül előnyös

• WHO esetdefiníció:– Gyanus eset: klinikai gyanú +láz (ILI)– Igazolt eset: A(H1N1) kimutatás

Az influenza antiviráliskezelése

• Neuraminidase gátlók– Zanamivir: Relenza (GSK) - intratracheális

– Oseltamivir: Tamiflu (Roche)- orális • 2x75 mg/tabl, 5 napig,

• 2x30-45-60 mg(<15; 15-23;23-40 ttkg)12 mg/ml szuszpenzió)

• Ha a közösségben influenza vírus mutatható ki

• A kezelés akkor hatékony, ha az első tünetek megjelenése után két napon belül elkezdik a kezelést

• Felnőtteknek és gyermekeknek (≥ 1 év)– Csecsemőkorban is adható!!!

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Tünetek Tünetek súlyosságasúlyossága

súlyosságsúlyosság

Első adagElső adag

Hatékonyság- oseltamivir (Tamiflu)

Tünetek Tünetek súlyosságasúlyossága

Első adagElső adag

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hatékonyság- oseltamivir (Tamiflu)

A kezelés korlátai

• Az oseltamivir, a zanamivir és a az amantadine– kizárólag orális /inhalációs gyógyszerforma– a 3 potenciális influenza vírus eltérően érzékeny– költségesek– az állami „stratégiai készletek” felszabadítása időszerű lenne

• A célzott terápia– a diagnosztikai nehézségek miatt kétséges

• Az intenzív ellátás volumene….