KETEPATAN KODE ICD-10 PADA KASUS PERSALINAN PASIEN

RAWAT INAP TRIWULAN I DI RSUD PRAMBANAN

TAHUN 2016

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Disusun Oleh :

META AYUNINGTYAS

1313017

PROGRAM STUDI

REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2016

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti panjatkan kepada Allah SWT atas limpah rahmat,

hidayah, dan karunia-Nya sehingga Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Ketepatan

Kode ICD-10 Pada Kasus Persalinan Pasien Rawat Inap Triwulan I Di RSUD

Prambanan Tahun 2016” dapat terselesaikan dengan baik berkat bantuan dari

berbagai pihak.

Pada kesempatan ini peneliti menyampaikan terima kasih kepada berbagai

pihak yang telah membantu dan mendukung dalam menyelesaikan karya tulis

ilmiah ini:

1. Dr. Koeswanto Harjo, M.Kes sebagai Ketua STIKES Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta yang telah mendukung dalam pelaksanaan karya tulis ilmiah.

2. Sis Wuryanto, A.Md.Perkes, SKM, MPH sebagai Ketua Prodi D3 Rekam

Medis dan Informasi Kesehatan di STIKES Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta yang telah mendukung dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah.

3. Dwi Margawati, A.Md.,SKM sebagai pembimbing akademik yang telah

banyak meluangkan waktu, tenaga, pikiran dan telah membantu dalam

menyelesaikan karya tulis ilmiah.

4. Kori Puspita Ningsih, A.Md.,SKM sebagai koordinator karya tulis ilmiah.

5. Staf dan dosen-dosen STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah

mendukung dan melancarkan dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah.

6. drg. Isa Dharmawidjaja, M.Kes sebagai Direktur RSUD Prambanan yang telah

memberi izin dalam penelitian ini.

v

7. Nuzul Yudha, A.Md sebagai koordinator Rekam Medis RSUD Prambanan

8. Bapak dan Ibu tercinta yang selalu memberikan dukungan, semangat, dan

bantuan baik moral maupun spiritual.

9. Semua pihak yang telah menyumbangkan pemikiran dan motivasinya yang

tidak dapat disebutkan satu persatu.

Penulis menyadari bahwa karya ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan,

oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari pembaca sangat

diharapkan.

Yogyakarta, 01 Juli 2016

Penulis

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN……………….……………………………………ii

HALAMAN PERNYATAAN……………………………………………………iii

KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv

DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi

DAFTAR TABEL ................................................................................................ viii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. ix

DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................ x

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... xi

INTISARI .............................................................................................................. xii

ABSTRACT ......................................................................................................... xiii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .......................................................................................... 4

C. Batasan Masalah ............................................................................................ 4

D. Tujuan Penelitian ........................................................................................... 4

E. Manfaat Penelitian ......................................................................................... 5

F. Keaslian Penelitian ........................................................................................ 6

BAB II LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Teoritis .......................................................................................... 12

B. Landasan Teori ............................................................................................ 21

C. Kerangka Teori ............................................................................................ 22

BAB III METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian ......................................................................................... 23

B. Lokasi dan Waktu Penelitian ....................................................................... 23

C. Data dan Sumber Data ................................................................................. 23

D. Teknik Pengumpulan Data .......................................................................... 24

E. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data ......................................................... 27

vii

F. Metode Pengolahan dan Analisis Data ........................................................ 27

G. Urutan Analisis ............................................................................................ 28

H. Etika Penelitian ............................................................................................ 29

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Prambanan ................................................ 30

B. Hasil Pengamatan ........................................................................................ 32

C. Pembahasan ................................................................................................. 37

D. Keterbatasan ................................................................................................ 41

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan .................................................................................................. 42

B. Saran ............................................................................................................ 42

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

viii

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Prosentase Ketepatan kode ICD-10 Pada Kasus

Persalinan RSUD Prambanan...........................................................................32

Tabel 4.2 Prosentase Ketepatan Kode Kondisi Ibu dan Janin,

Metode Persalinan Pada Kategori F.................................................................33

ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Kerangka Teori....................................................................................22

Gambar 2 Bagan Struktur Organisasi RSUD Prambanan................................31

Gambar 3 Prosentase Ketepatan Kode ICD-10 Pada

Kasus Persalinan Pasien Rawat Inap Triwulan I RSUD Prambanan...............32

Gambar 4 Prosentase ketepatan kode kondisi ibu dan janin,

Metode Persalinan Pada Kriteria F...................................................................33

x

DAFTAR SINGKATAN

AVLOS : Average Length of Stay

BOR : bed occupancy rate

BTO : Bed Turn Over

DKP : Disproporsi Kepala Panggul

DRGs : Diagnosis-related groups

GDR : Gross Death Rate

ICD-10 : Intetrnational Statistical Classification of Disesases and Related

Health Problem Tenth Revision

IGD : Instalasi Gawat Darurat

IMC : Intermediate Care

ISK : Infeksi Saluran Kemih

KPD : Ketuban Pecah Dini

PEB : Pre Eklamsia Berat

Permenkes : Peraturan Menteri Kesehatan

PP : Plasenta Previa

RM : Rekam Medis

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

SC : Sectio Caesarean

STIKES : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

TOI : Turn Over Interval

WHO : World Health Organization

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Izin Penelitian

Lampiran 2 Informed Consent Pakar Coding

Lampiran 3 Informed Consent Responden

Lampiran 4 Pedoman Wawancara

Lampiran 5 Hasil Studi Dokumentasi Pasien Rawat Inap Triwulan I

Lampiran 6 Kegiatan Bimbingan KTI

xii

KETEPATAN KODE ICD-10 PADA KASUS PERSALINAN PASIEN

RAWAT INAP TRIWULAN I DI RSUD PRAMBANAN

TAHUN 2016

Oleh:

Meta Ayuningtyas1, Dwi Margawati

2

INTISARI

Latar Belakang: Pengodean diagnosis harus sesuai aturan ICD-10 atau

International Statistical Classification of Disesases and Related Health Problem.

Sehingga petugas coder harus memiliki pengetahuan dalam menetapkan kode

diagnosis. Ketepatan pengodean sangat diperlukan karena sebagai bahan

pembuatan pelaporan

Tujuan Penelitian: Mengetahui prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus

persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan. Mengetahui

faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat

inap pada triwulan I di RSUD Prambanan.

Metode Penelitian: Deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Rancangan

penelitian yang digunakan adalah cross sectional. Sumber data yaitu sumber

primer dan sumber sekunder. Sumber primer terdiri dari petugas coding rawat

inap dan koordinator rekam medis. Sedangkan sumber sekunder terdiri dari SOP

coding dan 40 berkas rekam medis kasus persalinan pasien rawat inap triwulan I.

Metode pengambilan data yaitu wawancara, studi dokumentasi dan observasi.

Hasil Penelitian: Prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan belum

mencapai 100% karena petugas belum mencantumkan kode outcome of delivery,

petugas mengode DKP dengan O33.9, letak lintak dikode O32.1, SC elektif dan

SC dikode O82.1. Faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 kasus persalinan

yaitu pengoisian diagnosis belum terisi lengkap, dan belum pernah dilakukan

evaluasi atau audit coding.

Kesimpulan: Ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan masih kurang baik

dan faktor ketidaktepatan karena pengisian rekam medis terkait diagnosis kasus

persalinan belum lengkap dan belum dilaksanakan audit atau evaluasi coding.

Kata kunci: Kode ICD-10, coding, Persalinan, Rawat Inap

1Mahasiswa Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal

Achmad Yani Yogyakarta

2Dosen Pembimbing Karya Tulis Ilmiah Stikes Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta

xiii

ICD - 10 CODING PRECISION FOR MATERNITY INPATIENTS IN THE

FIRST QUARTER AT PRAMBANAN HOSPITAL IN 2016

Meta Ayuningtyas

1. Dwi Margawati

2

ABSTRACT

Background: Coding diagnosis should be according to the ICD-10 rules or the

International Statistical Classification of Disesases and Related Health Problems.

So the coding officer should have knowledge in establishing the diagnosis code.

The accuracy of coding is necessary because it is used as materials for reporting.

The Purpose of research : To identify the percentage of accuracy of ICD-10 in

maternity inpatients in the first quarter of 2016 in Prambanan hospital and to

know the causes of imprecision in ICD-10 codes in the case of maternity

inpatients in the first quarter in Prambanan hospital.

The method of research: Descriptive qualitative approach was used. The study

design used is cross sectional. The data source is the source of primary and

secondary sources. Primary sources consist of the inpatient coding clerk and the

coordinator of medical records. Secondary sources consist of SOP coding and

medical record files in 40 cases of maternity inpatients in the first quarter 2016.

The data collection methods are interviews, documentation and observation

studies.

The results: The percentage of accuracy of ICD-10 in maternity cases does not

reach 100%, because the officers do not enter the code in the outcome of delivery,

coding officer coded cephalopelvic disproportion with O33.9, breech presentation

with O32.1, Caesarean section and Elective Caesarean Section with O82.1.

Factors that cause inaccuracy in ICD-10 diagnosis of cases of labor are missing

diagnosis completion and the lack of an evaluation or coding audit.

Conclusion : The accuracy of ICD-10 coding in maternity cases are still not good,

and the reason for the innacuracy is that the filling of medical records related to

the diagnosis of cases of childbirth are imcomplete and have not undergone an

audit or coding evaluation.

Keywords: ICD-10 codes, coding, Childbirth, Hospitalization

¹ Diploma III Medical Records and Health Information student at Achmad Yani

College of Health Science Yogyakarta.

² Diploma III Medical Records and Health Information lecturer at Achmad Yani

College of Health Science Yogyakarta.

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 rumah sakit adalah

institusi pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan

pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Jadi rekam medis bagian

terpenting di rumah sakit. Menurut Undang-undang 44 tahun 2009 pasal 29

ayat (1) h Rumah sakit wajib menyelengarakan rekam medis.

Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas, anamnesa, diagnosis, pengobatan, tindakan, dan pelayanan

penunjang yang diberikan kepada pasien selama mendapat pelayananan di unit

rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat, serta catatan yang juga harus dijaga

kerahasiaannya dan merupakan sumber informasi tentang pasien yang datang

berobat ke rumah sakit (Ismainar,2015). Kelengkapan pengisian rekam medis

merupakan hal yang penting, karena didalam rekam medis mengandung

informasi khususnya diagnosis. Pengelolaan rekam medis membutuhkan

tenaga yang profesional. Salah satu bagian pengelolaan rekam medis adalah

pengodean atau coding.

Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf

atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data

(Hatta,2013). Ketepatan kode menjadi tanggung jawab petugas rekam medis.

Menurut Permenkes Nomor 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan

perekam medis sebagai ahli madya mempunyai kewenangan melaksanakan

2

sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan

kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar.

Pengodean diagnosis harus sesuai aturan ICD-10 atau International

Statistical Classification of Disesases and Related Health Problem. Sehingga

petugas coder harus memiliki pengetahuan dalam menetapkan kode

diagnosis. Menurut WHO(2010), Coding kasus persalinan terdiri kode kondisi

ibu (O00-O75), metode persalinan (O80-O84) dan outcome of delivery Z37.-.

Kode (O00-O75) dan kode (O80-O84) digunakan untuk laporan morbiditas

sedangkan kode Z37.- digunakan sebagai kode tambahan untuk mengetahui

hasil persalinan. Sehingga ketepatan pengodean sangat diperlukan karena

sebagai bahan pembuatan pelaporan.

Ketepatan data diagnosis sangat krusial dibidang manajemen data klinis,

penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan

dan pelayanan kesehatan (Hatta,2013). Ketepatan dalam pengodean akan

menghasilkan data yang berkualitas. Pengodean yang tepat membutuhkan

rekam medis yang lengkap dan jelas. Selain itu hasil pengodean diperlukan

dalam pengolahan statistik yaitu pembuatan laporan morbiditas, mortalitas,

menentukan 10 besar penyakit, serta coding juga digunakan untuk mengindeks

penyakit.

Kesalahan dalam pengodean atau salah menginput kode diagnosis dalam

komputer akan menghasilkan data yang tidak akurat, dan berdampak pada

pembuatan laporan rumah sakit yang tidak akurat, serta merugikan rumah

3

sakit maupun pasien secara finansial yaitu sistem pembayaran yang tidak

sesuai dengan tindakan yang diberikan.

RSUD Prambanan merupakan salah satu pusat pelayanan kesehatan yang

terletak di daerah prambanan dengan kelas tipe C yang lulus akreditasi KARS

tingkat paripurna. RSUD Prambanan mempunyai jumlah kunjungan 275

pasien per bulan di poli kandungan dengan jumlah kasus persalinan 80 pasien

pada triwulan I tahun 2016. Berdasarkan studi pendahuluan di RSUD

Prambanan pada tanggal 16 juni 2016 terdapat permasalahan yang menarik

untuk diteliti yaitu untuk kode kasus peralinan belum menggunakan kode

Z37.- atau outcome of delivery, sedangkan Z37.- digunakan untuk

mengidentifikasi hasil persalinan dan mengidentifikasi angka kematian bayi di

rumah sakit yang untuk pelaporan ke dinas kesehatan yaitu pada buku register

persalinan dan abortus yang direkapitulasi selama 3 bulan untuk laporan I

triwulan. Petugas masih ragu dalam menetapkan kode kondisi ibu yaitu O33

dan O65 sedangkan kode-kode tersebut digunakan untuk pelaporan morbiditas

apabila kode tersebut tidak tepat menyebabkan pelaporan kurang akurat.

Berdasarkan latar belakang di atas mendorong peneliti untuk melakukan

penelitian tentang “Bagaimana Ketepatan Kode ICD-10 Pada Kasus

Persalinan Pasien Rawat Inap Pada Triwulan I Di RSUD Prambanan?”.

4

B. Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam penelitian ini “Bagaimana Pengodean Kode ICD-

10 Pada Kasus Persalinan Pasien Rawat Inap Pada Triwulan I Di RSUD

Prambanan”

C. Batasan Masalah

Menurut buku Hatta(2013), kualitas pengodean terdiri dari beberapa

elemen yaitu:

1. Konsisten bila dikode petugas berbeda kode tetap sama (reliability)

2. Kode tepat sesuai diagnosis dan tindakan (validity)

3. Mencangkup semua diagnosis dan tindakan yang ada di rekam medis

(completeness)

4. Tepat waktu (timelines)

Dalam penelitian ini peneliti membatasi penelitian hanya pada elemen

(validity) kode tepat sesuai diagnosis dan ICD-10. Penelitian ini hanya

membahas tentang kasus persalinan dan tidak mencakup abortus dan nifas

yaitu:

1. Kondisi ibu dan Janin (O30.0-O75.9)

2. Metode persalinan (O80.0-O84.9)

3. Outcome delivery (Z37.0- Z37.9)

D. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat

inap pada triwulan I di RSUD Prambanan.

5

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan

pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan.

b. Mengetahui faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus

persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan.

E. Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

a. Sebagai ajang berpikir ilmiah, kreatif dan menambah pengetahuan di

bidang rekam medis, terutama dalam pengodean diagnosis.

b. Menambah pengalaman di bidang rekam medis sebelum terjun

dilapangan pekerjaan serta menerapkan ilmu yang diperoleh selama

kuliah.

2. Bagi Instansi Pendidikan

a. Dapat dijadikan masukan dalam pembelajaran di bidang rekam medis

dan untuk meningkatkan mutu pembelajaran.

b. Menambaha referensi perpustakaan STIKES Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta.

3. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan evaluasi rumah sakit dalam pelaksanaan pengodean

diagnosis dan untuk meningkatkan mutu pelayanan.

6

F. Keaslian Penelitian

1. Yulianawati. Arum Ika. (2011) dengan judul “Ketepatan Kode Diagnosis

Pemeriksaan Kehamilan dengan ICD-10 Di RSUD Muntilan Kabupaten

Magelang” Fakultas MIPA Universitas Gajah Mada Yogyakarta.

Penelitian Arum (2011) ini bertujuan mengkaji prosentase ketepatan

kode diagnosis pemeriksaan kehamilan dengan ICD-10. Mengetahui faktor

yang mempengaruhi ketidaktepatan kode diagnosis pemeriksan kehamilan

dan mengetahui dampak ketidaktepatan kode diagnosis pemeriksaan

kehamilan. Jenis penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif

dengan pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian adalah cross sectional

(pendekatan silang). Metode pengambilan data dengan wawancara,

observasi, dan studi dokumentasi.

Hasil penelitian Arum (2011) adalah berdasarkan analisis data

diperoleh prosentase ketepatan diagnosis pemeriksaan kehamilan di RSUD

Muntilan kabupaten magelang dengan ICD-10 kategori tepat 4 digit adalah

0%, kategori tepat 3 digit mencapai 21,4%, kategori tidak tepat mencapai

74,3% dan tidak dikode adalah 4,3%. Faktor yang menyebabkan

ketidaktepatan kode diagnosis pemeriksaan kehamilan di RSUD Muntilan

kabupaten magelang adalah karena sumber data penentuan kode diagnosis

bukan berkas rekam medis, tetapi sensus harian rawat jalan yang

menyebabkan penentuan kode diagnosis dilakukan tanpa pengajian ulang

terhadap berkas rekam medis. Faktor lain adalah pemahaman petugas

coding terhadap proses penentuan kode diagnosis masih kurang. Dampak

7

ketidaktepatan kode diagnosis pemeriksaan kehamilan di RSUD Muntilan

kabupaten magelang adalah pelaporan kode diagnosis menjadi tidak akurat

dan tidak valid.

Persamaan penelitian ini dengan penelitian Arum (2011) terletak pada

jenis penelitian, dan metode penelitian. Penelitian Arum (2011) jenis

penelitian menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan

kualitatif. Metode pengambilan data dengan wawancara, observasi, dan

studi dokumentasi.

Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Arum (2011) terletak pada

tujuan penelitian. Tujuan penelitian ini mengetahui prosedur pengodean

pada kasus persalinan, mengetahui prosentase ketepatan kode ICD-10

pada kasus persalinan pasien rawat inap triwulan I, mengetahui faktor

penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat

inap triwulan. Sedangkan penelitian Arum (2010) mengkaji prosentase

ketepatan kode diagnosis pemeriksaan kehamilan dengan ICD-10.

Mengetahui faktor yang mempengaruhi ketidaktepatan kode diagnosis

pemeriksan kehamilan dan mengetahui dampak ketidaktepatan kode

diagnosis pemeriksaan kehamilan.

2. Valensia. Brianne Restusa. (2013) dengan judul “Keakuratan Kode

Diagnosis Pada Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien Obstetri dan

Ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta”. Fakultas MIPA

Universitas Gajah Mada Yogyakarta.

8

Penelitian Brianne (2013) ini bertujuan mengetahui pelaksanaan

pengodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien obstetri

dan ginekologi, mengetahui prosentase keakuratan pengodean diagnosis

pada lembar ringkasan masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi, dan

mengetahui faktor-faktor penyebab ketidakakuratan pengodean diagnosis

pada lembar ringkasan masuk keluar pasien obstetri dan ginekologi.

Penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif dengan metode

pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian menggunakan rancangan

penelitian cross sectional. Metode pengambilan data dengan cara

observasi, studi dokumentasi dan wawancara. Subyek dalam penelitian ini

yaitu 2 petugas pengodean, 2 dokter spesialis obstetri dan ginekologi, dan

kepala instalasi rekam medis. Objek yang digunakan oleh peneliti adalah

berkas rekam medis rawat inap obstetri dan ginekologi tahun 2012

sebanyak 2243 berkas rekam medis, dan didapatkan sampel diperoleh

jumlah berkas rekam medis yang dijadikan sampel objek penelitian adalah

sebanyak 339 berkas.

Hasil penelitian Brianne (2013) adalah pelaksanaan pengodean

diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar pasien obstetri dan

ginekologi di instalasi rekam medis Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta

dilakukan oleh 2 orang petugas rekam medis dengan latar belakang

pendidikan diploma 3 rekam medis, dan latar pendidikan non rekam

medis, ke dua petugas pengodean pernah mengikuti pelatihan mengenai

pengodean dan manajemen rekam medis. Pelaksanaan pengodean di

9

Rumah Sakit Panti Rapih sudah terkomputerisasi mengunakan SIRS menu

pengodean, apabila kode tidak ditemukan di dalam data base SIRS menu

pengodean, maka pelaksanaan pengodean dilakukan secara manual sesuai

dengan langkah-langkah pengodean pada ICD-10 volum 2 kemudian

menambahkan kode tersebut ke dalam program. Hasil analisis keakuratan

pengodean diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar rawat inap

obstetri dan ginekologi, terdapat 44,56% kode yang sudah sesuai dengan

ICD-10. Faktor penyebab ketidakakuratan kode diagnosis pada lembar

ringkasan masuk dan keluar pasien obstetri dan ginekologi yaitu: faktor

manusia (SDM), update ICD-10, dan belum dilakukan evaluasi.

Persamaan penelitian ini dengan penelitian Brianne (2013) terletak

pada topik yaitu coding, dan jenis penelitian, dan metode penelitian.

Penelitian Brianne (2013) Penelitian ini menggunakan penelitian deskriptif

dengan metode pendekatan kualitatif. Metode pengambilan data dengan

cara observasi, studi dokumentasi dan wawancara.

Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Brianne (2013) terletak

pada objek penelitian. Penelitian ini objek penelitian menggunakan berkas

rekam medis pasien rawat jalan kasus persalinan pasien rawat inap

Triwulan I Tahun 2016. Sedangkan penelitian Brianne (2013) objek

penelitian menggunakan berkas rekam medis rawat inap obstetri dan

ginekologi tahun 2012 sebanyak 2243 berkas rekam medis, dan didapatkan

sampel diperoleh jumlah berkas rekam medis yang dijadikan sampel objek

penelitian adalah sebanyak 339 berkas.

10

3. Ardiana. Puspita Diah (2013) dengan judul “Analisis Ketepatan Kode

Diagnosis dan Tindakan Kasus Persalinan Dengan Penyulit Pasien

Jampersal Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten”. Fakultas MIPA

Universitas Gajah Mada Yogyakarta.

Penelitian Puspita (2013) ini bertujuan memberikan gambaran

mengenai proses pengodean serta prosentase ketepatan diagnosis kasus

persalinan dengan penyulit serta prosentase kesesuaian baik diagnosis

maupun kode diagnosis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.

Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif dengan

pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian ini menggunakan pendekatan

fenomenologi. Subyek pada penelitian ini adalah petugas coding rawat

inap, sedangkan objek penelitian ini adalah berkas rekam medis rawat inap

persalinan dengan penyulit. Teknik pengambilan data: observasi,

wawancara dan studi dokumentasi.

Hasil penelitian Puspita (2013) adalah kesesuaian diagnosis antara

rawat jalan dan rawat inap mencapai 100%. Pelaksanaan pengodean di

RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten sudah sesuai dengan SPO yang ada

dengan menggunakan ICD-10, ICD-9CM serta “buku pintar”, tingkat

ketepatan kode untuk rawat jalan mencapai 58,06%, untuk rawat inap

yaitu tindakan 94,23%, metode melahirkan 86,36%, penyulit 62,71% serta

outcome delivery 11,36%, prosentase kesesuaian kode antara rekam medis

rawat inap dengan lembar INA CBG’s mencapai 77,06% untuk tindakan,

70,45% untuk metode melahirkan dan 51,72% untuk penyulit.

11

Persamaan penelitian ini dengan penelitian Puspita (2013) terletak

pada metode penelitian dan teknik pengambilan data. Penelitian Puspita

(2013) menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan

kualitatif. Teknik pengambilan data: observasi, wawancara, dan studi

dokumentasi.

Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Puspita (2013) yaitu tujuan

penelitian. Penelitian ini bertujuan Mengetahui ketepatan kode ICD-10

pada kasus persalinan pasien rawat inap pada triwulan I di RSUD

Prambanan. Sedangkan penelitian Puspita (2013) bertujuan memberikan

gambaran mengenai proses pengodean serta prosentase ketepatan

diagnosis kasus persalinan dengan penyulit serta prosentase kesesuaian

baik diagnosis maupun kode diagnosis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Klaten.

30

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Prambanan

1. Sejarah RSUD Prambanan

Rumah sakit umum daerah prambanan terletak di Jl. Prambanan

Piyungan Km.7 Dusun Delegan, Desa Sumberharjo, Kecamatan

Prambanan Kabupaten Sleman. Rumah sakit umum Daerah Prambanan

berdiri pada akhir tahun 2009 berdasarkan surat ijin Bupati Sleman

Nomor: 503/2316/DKS/2009 tentang izin penyelenggraan sementara

Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan. Kemudian diperkuat dengan

terbitnya peraturan daerah kabupaten sleman Nomor 9 Tahun 2009 tentang

Organisasi Perangkat Daerah Pemerintahan Kabupaten Sleman.

2. Struktur Organisasi RSUD Prambanan

Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan merupakan lembaga

organisasi pelayanan kesehatan dipimpin oleh Direktur (Esselon III)

dengan tiga pejabat struktural, yaitu Kepala Sub. Bagian Tata Usaha,

kepala seksi pelayanan medis dan keperawatan, dan kepala seksi

pelayanan penunjang dan sarana pelayanan kesehatan.

Struktur Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan sesuai Peraturan

Bupati Sleman Nomor 49 Tahun 2009 tentang Uraian Tugas, Fungsi, dan

Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan adalah :

31

Gambar 2 Bagan Struktur Organisasi RSUD Prambanan

Sumber: Profil RSUD Prambanan tahun 2015

3. Visi dan Misi RSUD Prambanan

a. Visi

Visi merupakan tujuan jangka panjang yang akan dicapai oleh RSUD

Prambanan adalah ”Menjadi Rumah Sakit Pilihan Masyarakat”.

b. Misi

Untuk mewujudkan visi yang telah dirumuskan tersebut, maka telah

pula dirumuskan empat pernyataan misi RSUD Prambanan yaitu:

1) Memberikan Pelayanan Kesehatan secara paripurna sesuai standar;

2) Meningkatkan profesionalisme petugas;

3) Mewujudkan manajemen kinerja yang akuntabel;

4) Menyediakan sarana dan prasarana yang memadai.

32

B. Hasil Pengamatan

1. Prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat

inap pada triwulan I di RSUD Prambanan

Berdasarkan hasil studi dokumentasi ketepatan kode ICD-10 pada

kasus persalinan dikelompokkan ke dalam beberapa kategori yaitu

kategori A sampai F dengan sampel 40 berkas rekam medis pasien rawat

inap triwulan I, yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

Tabel 4.1 Prosentase Ketepatan kode ICD-10 Pada Kasus Persalinan

RSUD Prambanan

Kategori Jumlah Prosentase

A 0 0%

B 9 22,5%

C 0 0%

D 7 17,5%

E 10 25%

F 14 35%

Total 40 100%

Sumber: Data Primer Di Instalasi Rekam Medis

22,5%17,5%

35%

25%

0%0%0%

10%

20%

30%

40%

A B C D E F

A

B

C

D

E

F

Gambar 3 Prosentase Ketepatan Kode ICD-10 Pada Kasus Persalinan

Pasien Rawat Inap Triwulan I RSUD Prambanan

33

Berdasarkan gambar 3 prosentase tertinggi pada kriteria F yaitu 35%

kriteria F merupakan kriteria yang tidak termasuk dalam kriteria A sampai

kriteria E. Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada berkas rekam medis

kriteria F memiliki prosentase tertinggi disebabkan ketepatan kode hanya

pada metode persalinan. Hasil analisis lebih mendalam untuk kategori F

dapat dilihat pada tabel 4.2 dan gambar 4 tentang prosentase ketepatan

kode kondisi ibu dan janin serta metode persalinan pada kategori F.

Tabel 4.2 Prosentase Ketepatan Kode Kondisi Ibu dan Janin, Metode

Persalinan Pada Kategori F

Kriteria Jumlah Prosentase

I Kondisi tidak tepat 3 karakter 0 0%

II Kondisi tidak tepat 4 karakter 19 57,57%

III Kondisi tidak tepat sama sekali

tetapi metode persalinan tepat 4

karakter

9 27,27%

IV Kondisi ibu dan janin tidak tepat

sama sekali tetapi metode

persalinan tepat 3 karakter

5 15,15%

0%

57,57%

15,15%

27,27%

I

II

III

IV

Gambar 4 Prosentase ketepatan kode kondisi ibu dan janin, Metode

Persalinan Pada Kriteria F

Sedangkan prosentase terendah pada gambar 4 terdapat pada kategori A

dan C. Kategori A dan C merupakan kriteria dengan kondisi ibu dan janin,

34

metode persalinan dan outcome of delivery terkode tepat 4 karakter.

Berdasarkan hasil studi dokumentasi petugas belum mengode outcome of

deliver atau Z37.-.

Menurut petugas coding rawat inap, petugas belum mengode outcome

of delivery atau Z37.- karena pada RMK (lembar ringkasan masuk keluar)

tidak tertulis diagnosis. Berikut merupakan kutipan wawancara dengan

responden:

Berdasarkan hasil studi dokumentasi dalam pengkodean, petugas

mengode diagnosis disproporsi kepala panggul (DKP) dengan dilakukan

tindakan dengan kode O33.9. Diagnosi letak lintang dengan dilakukan

tindakan dengan kode O32.1 dan gemelli preskep presbobo dengan

dilakukan tindakan dengan kode O30.0 serta petugas mengode SC elektif

atau SC dengan kode O82.1

Menurut petugas coding rawat inap dalam menentukan kode metode

persalinan petugas hanya melihat pada lembar ringkasan keluar. Berikut

kutipan wawancara dengan responden:

“Kalo itu aku sesuai dari dokter dek, kan dokter tulis e sc e (SC

Emergency) ato sc biasa to, dari itu ringkasan masuk keluar kan ada to

dek, dari itu aja sih”.

Responden

“Karena di RMK (Ringkasan Masuk Keluar) nya belum tertulis”.

Responden

35

Sedangkan menurut koordinator rekam medis, dalam menentukan kode

metode persalinan petugas melihat lembar resume, serta melihat pada

lembar lain seperti RMK(ringkasan masuk keluar), dan catatan dokter.

Berikut kutipan wawancara dengan triangulasi:

Berdasarkan hasil pengamatan dalam pengodean kasus persalinan,

petugas menetapkan lead term kemudian mencari diagnosis tersebut

dengan menggunakan ICD-10 elektronik. Petugas juga melihat lembar lain

seperti catatan dokter, lembar resume. Setelah mendapatkan kode

terkadang petugas merujuk pada volume 1.

2. Faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien

rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan.

Dalam penelitian ini peneliti melakukan wawancara kepada petugas

coding rawat inap dan melakukan triangulasi kepada koordinator rekam

medis, berikut ini merupakan faktor penyebab ketidaktepatan:

a. Dokter

Berdasarkan hasil pengamatan masih ditemukan rekam medis yang

belum terisi lengkap seperti diagnosis pada lembar ringkasan masuk

keluar dan ketidaklengkapan pengisian pada lembar persalinan.

Menurut petugas coding rawat inap, di RSUD Prambanan Faktor

ketidaklengkapan disebabkan beban kerja dari bangsal banyak,

“Di resume nya biasanya untuk, ya untuk dasar kita koding biasanya

diresume nya kalo gak jelas liat dilembar lain biasanya rmk (ringksan

masuk keluar), catatan dokter instruksinya kan ada”.

Triangulasi

36

kebutuhan kerja, tidak semua dokter selalu ada di RSUD Prambanan.

Berikut merupakan kutipan wawancara dengan responden:

Menurut koordinator rekam medis, faktor ketidaklengkapan

pengisian diagnosis adalah kesibukan dokter dan yang mempunyai

tanggung jawab dalam mengisi rekam medis adalah dokter. Berikut

merupakan kutipan wawancara dengan triangulasi:

b. Belum dilaksanakan evaluasi/audit coding

Berdasarkan hasil wawancara, petugas coding rawat inap

menyarankan untuk menanyakan kepada koordinator rekam medis.

Berikut kutipan wawancara dengan responden:

“Ya itu perlunya kerja sama ya dek ya, dari semua petugas medis e,

mungkin saling mengingatkan gitu. Faktor ketidaklengkapan

mungkin beban kerja dari bangsal banyak, beban kerja terus

kebutuhan kerja, terus mungkin dokternya juga tidak setiap hari

praktek to dek”. Responden

“Kalo itu kan yang sebenernya kan yang harus menulis kan dokter

dek, jadi ya mungkin. Gak menyalahkan sih mungkin kesibukan

dokter utamanya, dia cuman nulis saja karna kesibukan sih

biasanya kesibukan dari dokter yang harus nya menulis, mungkin

kesibukan sih, faktor kesibukan”.

Triangulasi

“Maksudnya dek? Coba sama pak.......(koordinator rekam medis)”

Responden

37

Menurut koordinator rekam medis, di RSUD Prambanan belum

pernah dilaksanakan evaluasi/audit coding baik dari rumah sakit

maupun dari luar. Berikut kutipan wawancara dengan triangulasi:

C. Pembahasan

1. Prosentase ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat

inap pada triwulan I di RSUD Prambanan

Menurut WHO(2010), Kehamilan, persalinan dan masa nifas pada

ICD-10 terdapat pada BAB XV (O00-O99) yang menjelaskan tentang

kondisi ibu dan metode persalinan dan masa nifas. Kode diagnosis pada

kasus persalinan terdiri dari 3(tiga) yaitu

a. Kondisi Ibu dan Janin tepat sesuai 4 karakter (O30.0-O75.9)

b. Metode Persalinan tepat sesuai 4 karakter (O80.0-O84.9)

c. Outcome of Delivery tepat sesuai 4 karakter (Z37.0-Z37.9)

Menurut WHO(2010), Kode outcome of delivery ini untuk digunakan

sebagai kode tambahan untuk mengidentifikasi hasil persalinan dari rekam

medis ibu.

Berdasarkan Gambar 4 kriteria F memiliki prosentase tertinggi karena

kode kondisi ibu dan janin tidak tepat sampai karakter ke 4 dan metode

persalinan hanya tepat sampai karakter ke 3.

“Dari luar apa dari dalem (rumah sakit pramaban)? Belum pernah

(dilakukan evaluasi)”.

Triangulasi

38

Contoh diagnosis: Letak lintang G2 P1 A0 hamil 40 minggu dengan kode

O32.2

SC elektif dengan kode O82.1

Kode letak lintang seharusnya dikode dengan O64.1 karena diketahui saat

akan persalinan dan dilakukan tindakan, SC Elektif seharusnya dengan

kode O82.0

Berdasarkan hasil studi dokumentasi analisis ketidaktepatan kode yaitu

sebagai berikut:

a. Petugas mengode disproporsi kepala panggul (DKP) dengan dilakukan

tindakan dengan kode O33.9 sedangkan menurut WHO(2010) DKP

dengan dilakukan tindakan dikode dengan O65.4 karena kondisi ibu

atau komplikasi yang diketahui saat akan persalinan. Sedangkan O33

perawatan ibu untuk disproporsi yang diketahui atau diduga, sebagai

alasan untuk observasi sebelum persalinan dimulai. Seharusnya

petugas mengode diagnosis DKP dengan O65.4

b. Petugas mengode letak lintang dengan dilakukan tindakan dengan

kode O32.1 sedangkan menurut WHO(2010) letak lintang dengan

tindakan dikode O64.1 karena kondisi ibu atau komplikasi yang

diketahui saat akan persalinan. Sedangkan O32 perawatan ibu untuk

malpresentasi janin yang diketahui atau diduga sebagai alasan untuk

observasi sebelum persalinan dimulai. Seharusnya petugas mengode

diagnosis letak lintang dengan O64.1

39

c. Petugas mengode gemelli preskep presbo dengan tindakan di kode

O30.0 sedangkan menurut WHO (2010) gemelli preskep presbo

dilakukan tindakan di kode dengan O64.5 karena kondisi ibu atau

komplikasi yang diketauhui saat akan persalinan. Sedangkan O30

kehamilan kembar. Seharusnya petugas mengode diagnosis gemeli

preskep presbo dengan O65.4

d. Petugas mengode SC elektif atau SC dengan kode O82.1. sedangkan

menurut WHO(2010) SC elektif dikode dengan O82.0 dan SC dikode

dengan O82.9. sedangkan O82.1 SC emergency. Seharusnya petugas

mengode diagnosis SC elektif dengan O82.0 dan SC dengan O82.9

Berdasarkan hasil pengamatan dalam pengodean kasus persalinan,

petugas menetapkan lead term kemudian mencari diagnosis tersebut

dengan menggunakan ICD-10 elektronik. Petugas juga melihat lembar lain

seperti catatan dokter, lembar resume. Setelah mendapatkan kode

terkadang petugas merujuk pada volume 1. Sedangkan menurut

WHO(2010) prosedur pengodean yaitu memverivikasi kesesuaian nomor

kode yang dipilih dengan melihat daftar tabular (tabular list) dan

memperhatikan kode tiga karakter di index dengan sedikit di posisi

keempat berarti bahwa ada karakter keempat yang ditemukan dalam

volume 1.

Dari penjelasan di atas dapat disimpulkan di RSUD Prambanan untuk

pengodean untuk kasus persalinan, petugas hanya mengode diagnosis

kondisi ibu dan janin serta metode persalinan. Dan belum mengode

40

outcome of delivery. Sedangkan menurut WHO(2010) coding kasus

persalinan terdiri dari kondisi ibu dan janin, metode persalinan dan

outcome of delivery. Ketepatan kode-kode tersebut sangat penting karena

digunakan dalam pembuatan laporan morbiditas dan mortalitas. Selain itu

kode outcome of delivery juga digunakan untuk mengetahui angka

kelahiran dan kematian bayi di rumah sakit.

2. Faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien

rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan

a. Dokter

Menurut Hatta(2013), Penetapan diagnosis seseorang pasien

merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis)

yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada

dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai arahan yang

ada pada buku ICD-10.

Menurut Hatta(2013) Pengodean yang akurat diperlukan rekam

medis pasien yang lengkap. Rekam medis harus memuat dokumen

yang akan dikode, seperti RM1, lembar operasi, dan resume pasien

keluar.

Berdasarkan hasil pengamatan di RSUD Prambanan masih

ditemukan rekam medis yang belum terisi lengkap seperti diagnosis

pada lembar ringkasan masuk keluar dan ketidaklengkapan pada

lembar persalinan. Faktor ketidaklengkapan disebabkan beban kerja

41

dari bangsal banyak, kebutuhan kerja, tidak semua dokter selalu ada di

RSUD Prambanan.

b. Belum dilaksanakan evaluasi/audit coding

Menurut Hatta(2013), audit pengodean diagnosis adalah proses

pemeriksaan pendokumentasian rekam medis untuk memastikan

bahwa proses pengodean dan hasil pengodean diagnosis yang

dihasilkan adalah akurat, presisi dan tepat waktu sesuai dengan aturan,

ketentuan, kebijakan dan perundang-undangan yang berlaku.

Di RSUD Prambanan hasil pengodean dari petugas coding belum

pernah dilaksanakan evaluasi/audit coding baik dari dalam maupun

dari luar rumah sakit.

D. Keterbatasan

Peneliti tidak dapat melakukan wawancara dengan dokter karena

kesibukan dokter.

42

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Ketepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien rawat inap pada

triwulan I di RSUD Prambanan masih kurang baik, karena dari ketiga

kriteria kode yang harus ada pada kode persalinan belum satupun tepat dan

lengkap karena petugas tidak mengikuti prosedur dalam pengodean.

2. Faktor penyebab ketidaktepatan kode ICD-10 pada kasus persalinan pasien

rawat inap pada triwulan I di RSUD Prambanan yaitu pengisian rekam

medis terkait diagnosis kasus persalinan oleh dokter masih belum lengkap,

dan belum pernah dilaksanakan evaluasi atau audit coding.

B. Saran

1. Sebaiknya petugas mengikuti prosedur dalam pengodean khususnya

mengcroscek ulang hasil kode yang sudah ditemukan pada ICD-10

Volume 1 untuk memastikan ketepatan kodenya.

2. Sebaiknya petugas mengkonfirmasi kepada dokter apabila terdapat rekam

medis yang belum lengkap khususnya diagnosis yang terkait persalinan

dan sebaiknya dilaksankan evaluasi atau audit coding.

DAFTAR PUSTAKA

Abdelhak, M. Grostik, S.Hanken, M.A. (2001). Health Information of A Strategic

Resource 2 nd Edition. Stunders: Philadelphia

Arum, Ika Yulianawati. (2011). Ketepatan Kode Diagnosis Pemeriksaan

Kehamilan dengan ICD-10 Di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang.

Fakultas MIPA Universitas Gajah Mada (tidak dipublikasikan).

Brianne, Restusa Valensia. (2013). Keakurtan Kode Diagnosis Pada Lembar

Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien Obstetri dan Ginekologi Rumah

Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Fakultas MIPA Universitas Gajah Mada

Yogyakarta (tidak dipublikasikan).

Dorland, Newman. (2011). Kamus Saku Kedokteran DORLAND. Jakarta:ECG

Medical Publisher

Hatta, Gemala. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Disarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia

Ismainar, Hetty. (2015). Administrasi Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Deepublish

Moleong, J.Lexy. (2013). Metode Penelitian Kualitatif. Bandung: Remaja

Rosdakarya Offset

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam

Medis

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan

Pekerjaan Perekam Medis

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis

Sistem Indonesia Case Base Group (INA-CBG’s)

Puspita, Diah Ardiana. (2013). Analisis Ketepatan Kode Diagnosis dan Tindakan

Kasus Persalinan dengan Penyulit Pasien Jampersal Di RSUP Dr.

Soeradji Tirtonegoro Klaten. Fakultas MIPA Universitas Gajah Mada

Yogyakarta (tidak dipublikasikan).

Sugiyono. (2015). Memahami Penelitian Kesehatan. Bandung: Alfabeta

Swarjana, I Ketut. (2013). Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta. CV

Andi Offset

Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

WHO. (2010). Intetnational Statistical Classification Of Diseases and Relathed

Health Problem Tenth Revision. Genewa: World Health Organization