kes SNH.docx

8/18/2019 kes SNH.docx

1/12

LAPORAN KASUS

Pembimbing

Dr.Hexanto M.Sp.S

Disusun

MOHD FAHAMY BN MOHD NOR

!""#$""#%&'

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS. PANTI WILASA ‘DR CIPTO’, SEMARANG

OKTOBER 2012


2/12

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAFRS. PANTI WILASA ‘DR CIPTO’, SEMARANG

Nama : Mohd Fahamy bin Mohd Nor

Nim : 1120011269

Dr. Pembimbing / Penguji : Dr. Hexanto !".! #anda tangan

$$$$$$$$$$$..

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. %

&mur : 6' tahun

(eni) %e*amin : Perem"uan

!tatu) Per+a,inan : Meni+ah

Pendidi+an : -

Pe+erjaan : #ida+ be+erja

*amat : %arang anang !e*atan # 06/06 !emarang

Dira,at di ruang : *"ha 11

#angga* ma)u+ : 20 +tober 2012

PASIEN DATANG KE RS :

3!endiri / bi)a ja*an / tida+ bi)a ja*an / dengan a*at bantu

3Diba,a o*eh +e*uarga ya / tida+

3Diba,a o*eh orang *ain ya / tida+

II. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

namne)i) di 4D a**oanamne)i) dan autoanamne)i) "ada tangga* 20 +tober 2012 jam

15.00 4

1. Ke!"#$ !%#

!u*it bi7ara )eja+ 1 hari !M!

2. Ke!"#$ %#&'#"#$

%a+i +anan )u*it berja*an tangan +anan *ema) mu*ut merot "u)ing demam


3/12

(. R)*#+#% e$+#-)% e-#/#$ :

na+ "a)ien mengata+an "a)ien )u*it bi7ara )eja+ 1 hari !M!. Pa)ien juga )u*it

berja*an +arena +a+i +anan *ema). %e*uhan ter)ebut di)ertai dengan tangan +anan yang *ema)

mu*ut merot "u)ing dan demam )eja+ 1 hari !M!. i,ayat nyeri +e"a*a muntah dan

"ing)an di)ang+a*. % dan *an7ar.

. R)*#+#% e$+#-)% #"!!

Hi"erten)i : 8 Penya+it Paru : 8-

Diabete) me**itu) : 8- *ergi : 8-

!a+it jantung : 8- )ma : 8-

!tro+e : 8

3. R)*#+#% e$+#-)% -e!#/#

Hi"erten)i : 8 #rauma +e"a*a : 8-

Diabete) me**itu) : 8- !a+it +e"a*a )ebe*umnya : 8-

!a+it jantung : 8- !tro+e : 8

III. OBJEKTIF

1. S%#%! P/ee$

%eadaan umum : #am"a+ )a+it berat

%e)adaran : ;om"o) menti)

;! : ' ? 1'

#e+anan darah : 210 / 1@0 mmHg

Nadi : 100 x / menit regu*er

Perna"a)an : 15 x / menit

!uhu : @56 o; 8axi**er

%e"a*a : entu+ : normo7e"ha*i di)tribu)i rambut merata.

Mata : %onjungtiAa anemi) -/- !+*era i+teri+ -/- )e+ret -/- Pin"oint "u"i* -/-

Beher : #ida+ ada "embe)aran +e*enjar getah bening dan +e*enjar tiroid

(antung : unyi 4 dan 44 murni regu*er murmur 8- a**o" 8-

Paru-"aru : !uara naCa) Ae)i+u*er ,heeing 8-/- ron+i 8-/- retra+)i )e*aiga 8-/-

Perut : !u"e* nyeri te+an e"iga)trium 8- & 8 N


4/12

2. S%#%! P)-)-!

;ara ber"i+ir : - 4ngatan : -

Pera)aan hati : - %e7erda)an : -

#ing+ah *a+u : -

(. S%#%! Ne!/44)-!

A. Ke##

entu+ : normo7e"ha*i Nyeri te+an : -

!imetri) : Pu*)a)i : -

B. Le"e/

!i+a" tega+ : tida+ da"at dini*ai

Pergera+an : tida+ da"at dini*ai

%a+u +udu+ : 8-

C. Ne/5! K/#$)#)

Pe&e/)-##$ K#$#$ K)/)

N. O6#7%4/)! 8N. I9

!ubje+tiC

bje+tiC: teh+o"i temba+au

Normo)mia

#ida+ di*a+u+an

Normo)mia

#ida+ di*a+u+an

N O%)-! 8N. II9

#ajam Peng*ihatan

Ba"angan Pandang

Me*ihat arna

#ida+ di*a+u+an

#ida+ di*a+u+an

#ida+ di*a+u+an

N. O77!4&4%4/)! 8N. III9

Pergera+an bo*a mata

!trabi)mu)

eC*e+) 7ahaya

Diameter Pu"i*entu+ "u"i*

Di"*o"ia

N

-

N

@mmu*at

-

N

-

N

@ mmu*at

-

N. T/47"e#/) 8N. I9

Pergera+an mata 8+eba,ah-tengah N N

N. T/)e&)$! 8N. 9

Membu+a mu*ut

Mengunyah

Menggigit

eC*e+) +ornea

!en)ibi*ita) mu+a

N

N

N

#ida+ di*a+u+an

N

N

N

N

#ida+ di*a+u+an

N


5/12

N. A'!7e$ 8N. I

Pergera+an mata +e *atera* N N

N. F#)#) 8II9

Mengerut dahi

Menutu" mata

Menyeringai

Men7u7ur+an bibir

Pera)aan *idah bagian de"an

!imetri)

!imetri)

P*i7a *abia*i) +anan *ebih datar dari +iri

8

#ida+ di*a+u+an

N. 5e%)'!474%"e#/) 8N. III9

Mendengar+an deti+ ar*oji

Mendengar+an )uara ge)e+ tangan

#e) eber

#e) inne

#ida+ di*a+u+an

#ida+ di*a+u+an

#ida+ di*a+u+an

#ida+ di*a+u+an

N. G44"#/)$e! 8N. I;9Po)i)i &Au*a

Pera)aan *idah bagian be*a+ang

)imetri)

#ida+ di*a+u+an

N. 5#! 8N. ;9

r7u) "harynx

!uara

i7ara

Mene*an

!imetri)

N

N

N

N. A77e4/)! 8N. ;I9

Mengang+at bahu

Mema*ing+an +e"a*a

#ida+ di*a+u+an

N

N.


6/12

!en)ibi*ita) K#$#$ K)/)

• #a+ti* )imetri)

• Nyeri )imetri)

• #hermi #ida+ di*a+u+an

• Bo+a*i)a)i )imetri)

eC*e+) K#$#$ K)/)

• eC*e+) +u*it "erut ata) #ida+ di*a+u+an

• eC*e+) +u*it "erut tengah #ida+ di*a+u+an

• eC*e+) +u*it "erut ba,ah #ida+ di*a+u+an

)). ANGGOTA GERAK ATAS

Motori+ K#$#$ K)/)

• Pergera+an terbata) norma*

• %e+uatan === '''

• #onu) i)otonu) i)otonu)

eC*e+) K#$#$ K)/)

• i7e") mening+at -

• #ri)e") mening+at -

eC*ex "ato*ogi)

• #rommer HoCCman -


• #a+ti* )imetri)

• Nyeri norma* norma*


• Bo+a*i)a)i #ida+ di*a+u+an

))). ANGGOTA GERAK BAWA<

Motori+ K#$#$ K)/)


%e+uatan @@@ '''

#onu) hi"ertonu) i)otonu)

eC*e+) K#$#$ K)/)

• eC*e+) "ate**a mening+at -

• eC*e+) a7hi**e) mening+at -

eC*e+) "ato*ogi)


7/12

• abin)+i -

• #e) *a)egue - -

• #e) +ernig - -


• #a+ti* )imetri)

• Nyeri norma* norma*


• Bo+a*i)a)i )imetri)

E. K44/)$#), GAIT, #$ Kee)&'#$#$

• ;ara berja*an : #ida+ di*a+u+an

• omberg te)t : #ida+ di*a+u+an

• Di)diado+o+inen)ia : #ida+ di*a+u+an

• Di)metria : #ida+ di*a+u+an

• ebound "henomenon 8!te,art Ho*me) : #ida+ di*a+u+an

F. Ge/#-#$=e/#-#$ #'$4/ K#$#$ K)/)

• #remor - -

• %horea - -

• Mio+*onu) - -

G. A#% 5ee%#%)5e

• Mi+)i : D;

• DeCe+a)i : -

• #$

L#'4/#%4/)!& 820?10?20129 :

a Pa+et Darah Beng+a"

Hb : 12.6 g/d*

Beu+o)it : 5.6x10@ / uB

DIFF COUNT

E4)$46) : 1.(0 @

a)oCi* : 0.2 G

NetroCi* : 61.=0 G


8/12

BimCo)it : 25.60 G

M4$4)% : .30 @

Hemato+rit : @9 G

: 90 CB

M;H : 29 "g

M;H; : @2 g/d*

LED 1 J#& : ( &&?J#&

LED 2 J#& : 3 &&?J#&

b %imia +*ini+

D! : 106 mg/d*

&ri7 7id : 6.@mg/d*

K4e%e/4 %4%# : 22&?

T/))e/)# : 202&?

7


9/12

I$6#/- !# ) 6/4$%# -)/), e!#) %e//)%4/+ #. 7e/e'/) #$%e/)4/ -)/)

I$6#/- ) #$)# '##) -)/) +#$ &e/!#-#$ %e//)%4/+ #. 7e/e'/) &e)# -)/)

87e$%/# '/#$7"9

I$6#/- # ) 4'! #/)e%4=477))%# -)/) )e/%#) 64-# #%/4"+ 7e/e'/)

/e)4$ %e/e'!% #$ 5e$%/)-!4&e#) 5e$%/)-e #%e/#) -)/) -4/$! 4%e/)4/

T#- %#&#- e/#/#"#$, SOL, !!$ #&'#/#$ e$)$-#%#$ )$%/#7/#$)#

## CT 7#$ -e## %#$# -4$%/# ##% )$)

F4%4 %"4/#- AP 8)$)/#) -!/#$9 820?10?20129

;or : a"e+) jantung berge)er +e *atero7auda*

: +a*)iCi+a)i ar7u) aorta

Pu*mo : 7ora+an "aru "adat

: ta+ tam"a+ ber7a+ "ada +edua *a"angan "aru

DiaCragma : hemidiaCragma +anan )etinggi 7o)ta 5 "o)terior

!inu) 7o)toCreni7u) : %anan +iri *an7i"

Ke#$ : !e- -#/)4&e#) 8L9

K#)6)-#) #/7! #4/%#

T#- %#&#- -e#)$#$ ## !&4

I. RINGKASAN

A. S!'>e-%)6

!eorang ,anita beru)ia 6' tahun diba,a o*eh +e*uarga +e 4D ! Panti i*a)a Dr ;i"to

dengan +e*uhan )u*it bi7ara )eja+ 1 hari !M!. Pa)ien juga )u*it berja*an +arena +a+i +anan

*ema). %e*uhan ter)ebut di)ertai dengan tangan +anan yang *ema) mu*ut merot "u)ing dan

demam )eja+ 1 hari !M!. i,ayat nyeri +e"a*a muntah dan "ing)an di)ang+a*. % dan

*an7ar. i,ayat te+anan darah tinggi 8 "ernah menderita )tro+e )eja+ tahun 2010 dan

ri,ayat )tro+e da*am +e*uarga yaitu "ada adi+ *a+i-*a+i "a)ien.

B. O'>e-%)6

#9 S%#%! e$e/#)

• %eadaan umum : #am"a+ )a+it berat

• %e)adaran : 7om"o) menti)

• ;! : 'M6

• #e+anan darah : 210 / 1@0 mmHg

• Nadi : 100 x / menit regu*er


10/12

• Perna"a)an : 15 x / menit

• !uhu : @56 o; 8axi**er

• Mata : eC*e+) 7ahaya /

'9 S%#%! $e!/44)

Ne/5! -/#$)#)

N. Fa)ia*i) 8>44

Menyeringai: P*i7a *abia*i) +anan *ebih datar dari +iri

N. Hi"og*o)u) 8I44

Po)i)i )tati) *idah: deAia)i +e +anan

A$4%# e/#- #%#

Motori+ K#$#$ K)/)


• %e+uatan === '''• #onu) i)otonu) i)otonu)

eC*e+) K#$#$ K)/)

• i7e") mening+at -

• #ri)e") mening+at -

eC*ex "ato*ogi)

• #rommer HoCCman -

A$4%# e/#- '#*#"Motori+ K#$#$ K)/)

• Pergera+an terbata) -

%e+uatan @@@ '''

#onu) hi"ertonu) i)otonu)

eC*e+) K#$#$ K)/)

• eC*e+) "ate**a mening+at -

• eC*ex 7hi**e) mening+at -

eC*e+) "ato*ogi)

• abin)+i -

C. L#'4/#%4/)!& 820?10?20129 :

a Pa+et Darah Beng+a"

B


11/12

#rig*i)erida : 202mg/d*

7


12/12

DF# M!BH

No. Ma)a*ah a+tiC #angga*

1. !tro+e Non-Hemoragi+ 20/10/2012

2 Di)artria 20/10/2012

@. Hi"erten)i )tage 2 20/10/2012

=. Di)*i"idemia 20/10/2012

I. PENATALAKSANAAN

N4$ &e)-#&e$%4#

2 na)a* @ *iter/menit

4nCu) inger )ering 20 tete)/menit

'. Me)-#&e$%4#o ;P 1x1

o ;ardi)an 'mg 1x1

o ;ho*e)"ar 10mg 1x1

o emCibroi* @00mg 1x1

o Pamo* '00mg @x1

o ;ho*inar i.A 1x'00mg

o Neurotam i.A 1x@g

II. P/4$4)

d Aitam : Ma*am

d )anationam : Ma*am

d Cung)ionam : Ma*am

Documents

kes SNH.docx