PowerPoint Presentation

STROKE NON HEMORAGIK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF NEUROLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIRSPBA BANDAR LAMPUNGCASE REPORTPembimbing:Dr. R.A Neilan Amroisa, M.Kes,Sp. SIDENTITASNama: Ny.SUmur: 57 tahunAlamat: Perum BKP, Bandar LampungAgama: IslamPekerjaan: PNSStatus: MenikahSuku Bangsa: LampungTanggal Masuk: 29 September 2015Di Rawat Ke: 1, dari Unit Gawat Darurat

2

ANAMNESISKeluhan Utama Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

Keluhan Tambahan Nyeri kepala, sulit berbicara dan sulit menelan

3

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSPBA dengan keluhan tangan dan kaki kiri pasien mendadak terasa lemas dan tidak bisa digerakkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul secara mendadak ketika pasien hendak bangun tidur. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat yang belum pernah dirasakan sebelumnya. Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati dan pasien mengaku sempat muntah 1 kali. Pasien juga mengeluh anggota tubuh sebelah kiri terasa seperti kesemutan. Pasien kesulitan untuk menoleh ke arah kiri. Pasien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan, penciuman maupun pendengaran. Pasien tidak mengalami kejang. Pasien mengalami gangguan dalam mengunyah dan menelan makanan maupun minuman. Pasien juga mengalami sulit bicara. Adanya demam disangkal. Pasien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK.4Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Ini merupakan kejadian pertama yang dialami pasien secara tiba-tiba tanpa ada keluhan sebelumnya. Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis yang terkontrol. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin kontrol, pasien hanya sesekali minum obat darah tinggi yang diberikan dari puskesmas. Pasien memiliki riwayat kolestrol tinggi yang tidak terkontrol. Riwayat penyakit jantung, kejang, asam urat dan penyakit yang lain disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasienAyah Pasien mempunyai riwayat DM

5Riwayat Sosial Ekonomi:Pasien tinggal dengan Suami dan anaknya, Pasien seorang Pegawai Negeri Sipil, dan berobat ke RSPBA ditanggung oleh BPJS. Kesan sosial ekonomi : Cukup

Riwayat KebiasaanPasien sering makan makanan yang berlemak dan bersantan6

Pemeriksaan fisik7

Status Present:Keadaan Umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: Compos MentisGCS: 15Vital SignTekanan Darah: 140/90 MmHgNadi: 96x/menitRespirasi : 24x/menitSuhu : 37,0 C8Status Generalis:Kepala:Bentuk: NormocephalRambut: Hitam bercampur putih uban, ikalMata: Sklera anikterik ka/ki, konjungtiva ananemis ka/ki,Telinga: Normotia ka/kiHidung: Normonasi, sekret dan deviasi tidak adaMulut: Bibir lembab, sianosis tidak ada.

Leher:Pembesaran KGB: Tidak ada pembesaranPembesaran Tiroid: Tidak ada pembesaranJVP: 52 cm H2O (normal)Trachea: Tidak ada deviasi9ThoraxCorInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi Batas kanan atas: ICS II linea parasternal dextraBatas kiri atas: ICS II linea parasternal sinistraBatas kanan bawah: ICS IV linea midclavicularis sinistra Auskultasi: BJ I dan II normal, murmur dan gallop (-)

PulmoInspeksi: Simetris kanan dan kiri, statis, dinamisPalpasi: Fremitus suara ka/ki samaPerkusi: Sonor kedua lapang paruAuskultasi: Suara napas vesikuler ka/ki10AbdomenInspeksi: DatarAuskultasi: Bising usus (+)Palpasi: Soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan regio epigastrium (+)Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.

EkstermitasSuperior: Akral hangat, edem (-), sianosis (-), ekstremitas superior sinistra sulit digerakkan.Inferior: Akral hangat, edem (-), sianosis (-),ekstremitas inferior sinistra sulit digerakkan.

11Pemeriksaan Neurologi12

13Saraf KranialKanan / KiriN. Olfactorius ( N.I)Daya Penciuman Hidung: NormosmiaN. Opticus (N.II)Tajam Penglihatan: 6/6 ODSLapang Penglihatan: Tidak ada penyempitan lapang pandangTes Warna dan Fundus Oculi: Tidak dilakukanN. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Trigeminus (III,IV,V)Kelopak MataPtosis : Tidak AdaEndopthalmus: Tidak AdaEksopthalmus: Tidak AdaPupilDiameter: 3mm/3mmBentuk: BulatIsokor/anisokor: IsokorPosisi: Ditengah ,simetrisRefleks Cahaya langsung: +/+Refleks Cahaya tidak langsung: +/+Gerakan Bola MataMedial: +/+Lateral: +/+Superior: +/+Inferior: +/+Obliqus, superior: +/+Obliqus, Inferior: +/+Refleks pupil akomodasi: +/+Reflex pupil konvergensi: +/+14N. Trigeminus (N. V)SensibilitasRamus Oftalmikus: NormalRamus Maksilaris: NormalRamus Mandibularis: NormalMotorikM. Masseter: NormalM. Temporalis: NormalM. Ptergoideus: NormalReflekReflek Kornea: +/+Reflek bersin: +/+15N. Fascialis (N.VII)Inspeksi wajah sewaktuDiam: SimetrisTertawa: SimetrisMeringis: SimetrisBersiul: SimetrisMenutup mata: SimetrisMengerutkan dahi: SimetrisMenutup mata kuat-kuat: SimetrisMengembangkan pipi: SimetrisSensorikPengecapan 2/3 lidah: Tidak dilakukanN. Acusticus (N. VIII)N. CochlearisKetajaman pendengaran: NormalTinitus: Tidak AdaN. VestibularisTes Vertigo : Tidak dilakukanNistagmus : Tidak dilakukan16N. Glossopharyngeus ( N.IX) dan N. Vagus (X)Suara bindeng/nasal:Tidak adaPosisi Uvula: DitengahPalatum Mole: SimetrisArcus Palatoglossus: SimetrisArcus Pharyngeus: SimetrisReflek batuk: Tidak dilakukanReflek muntah: Tidak dilakukanPeristaltik usus: AdaBradikardi: Tidak adaTakikardi: Tidak adaN. Accesorius (N.XI)M. Sternocleidomastoideus: + / +M. Trapezius: + / -N. Hipoglossus (N.XII)Atropi: Tidak adaFasikulasi: Tidak adaDeviasi: Tidak ada17Sistem MotorikSuperior ka/kiInferior ka/kiGerakSimetrisSimetrisKekuatan Otot 5/51/1KlonusNormalNormalAtropiTidak adaTidak adaRefleks FisiologisBisep +/+Patella +/+Triceps +/+Achiles +/+TonusNormalNormal18Tanda Perangsangan Selaput OtakKaku Kuduk: -Kernig Test: -Lassegue Test: -Brudzinsky I: -Brudzinsky II: -19Reflek PatologisKanan/kiriHoffman Tromner:-/-Babinsky:-/-Chaddock:-/-Oppeinheim:-/-Schaefer:-/-Gordon:-/-Gonda:-/-SensibilitasEksteroseptif/ rasa permukaan superior/inferior:Rasa nyeri: +/Rasa raba: +/Rasa suhu panas: +/Rasa suhu dingin: +/Propioseptif/rasa dalamRasa sikap: baikRasa getar: baikRasa nyeri dalam: baikFungsi kortikal untuk sensibilitasAsteriognosis: baikGrafognosis: baikKoordinasiTes tunjuk hidung: baikTes pronasi supinasi: baik20Susunan Saraf OtonomMiksi: baik dan lancarDefekasi: baikFungsi luhurFungsi bahasa: baikFungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi: baikTes TambahanTes Lasseque: -Tes Braggard: -Tes Siccard: -Tes Patrick: -21Tes TambahanTes Lasseque: -Tes Braggard: -Tes Siccard: -Tes Patrick: -ResumeWanita 57 tahun dengan keluhan Tangan dan kaki kiri mendadak terasa lemas dan tidak bisa digerakkan dan kadang terasa seperti kesemutan. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala hebat, nyeri ulu hati. Pasien mengaku sempat muntah 1 kali. Pasien mengeluhkan adanya penurunan rasa raba pada anggota tubuh sebelah kiri. Pasien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan, penciuman maupun pendengaran. Pasien tidak mengalami kejang. Pasien mengalami gangguan dalam mengunyah dan menelan makanan maupun minuman. Pasien juga mengalami sulit bicara. Adanya demam disangkal. Pasien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK. Os memiliki riwayat DM terkontrol, riwayat kolestrol tinggi dan hipertensi.

2223

Keadaan Umum: Tampak sakit SedangKesadaran : Compos MentisGCS: E4V5M6 = 15Tekanan darah: 140/90 mmHgNadi: 96x/menitPernapasan: 24x/menitSuhu: 37,0 CDIAGNOSISKlinis: Hemiparese Sinistra + ChepalgiaTopis: Suspek infark serebri a/r kapsula interna kiriEtiologi: Suspek Stroke Non HemoragikFaktor resiko: HipertensiHiperlipidemia

DIAGNOSIS BANDINGTIA ( Trancient Iskemik Attack) Stroke Haemorragic

24

UmumTirah Baring

Dietetik : peroralMakanan lunak

Medikamentosa

RehabilitatifFisioterapi25Terapi dari dokter spesialis sarafInfus RL 20 tts/mnt Mecobalamin 500 g 1x1 tabletCiticoline 250 mg 1 ampul/ 12 jam

Terapi dari dokter spesialis penyakit dalamSimvastatin 40 mg 1x1 tabletInsulin 0-0-8Mucogard syrup 500mg/5 ml 3x2 sendok makan

Pemeriksaan PenunjangCek Darah LengkapGula darah sewaktuEKGCT Scan

26PROGNOSIS

Quo ad Vitam = Dubia ad bonam Quo ad Fungsionam = Dubia ad malamQuo ad sanationam = Dubia ad malam 2728